Introduo

O filsofo renascentista francs Michel de Montaigne foi um crtico feroz da

medicina do seu tempo. Em um de seus famosos ensaios ele ataca
particularmente as freqentes mudanas que ocorriam nesta rea: pois eles
no mudam apenas uma receita mas, pelo que me dizem, toda a organizao
do corpo da medicina, acusando de ignorncia e de logro os que a
professaram at eles
1
. Esta caracterstica, j apontada como uma falha na
medicina do passado, representa hoje uma de suas grandes qualidades.
Diferente do que era comumente observado na poca de Montaigne, as
mudanas na rea mdica das ltimas dcadas representam verdadeiros
avanos.
Na rea oftalmolgica, a identificao de agentes etiolgicos, a descoberta
de novos antibiticos e anti-inflamatrios, assim como um maior
conhecimento da epidemiologia e dos processos fisiopatolgicos envolvidos
nas afeces do olho e seus anexos, auxiliaram em muito o manejo de
inmeras doenas.
Este captulo aborda os quadros infecciosos da conjuntiva, e est divido nos
seguintes tpicos: conjuntivites bacterianas, conjuntivites virais, conjuntivites
neonatais e infeces oculares causada pela Chlamydia.
Conjuntivite Bacteriana
O olho possui uma srie de mecanismos de defesa, inatos e adquiridos, para
a sua proteo. Em certas situaes porm estas barreiras podem ser
suplantadas por diversos microorganismos, originando um quadro de
infeco ocular.
2

A infeco bacteriana da conjuntiva uma vez instalada, de acordo com a sua
apresentao e evoluo clnica, pode ser classificada em aguda, hiperaguda
e crnica.
2

Conjuntivite Aguda
A conjuntivite bacteriana aguda geralmente se apresenta com hiperemia
conjuntival, associada a secreo e lacrimejamento ocular. Comumente o
quadro se inicia de forma unilateral, acometendo rapidamente o olho
contralateral. Comprometimento corneano, na forma de epiteliopatia puntata,
tambm pode fazer parte do quadro clnico.
2

As bactrias mais comumente associadas ao quadro incluem Staphylococcus
aureus, Staphylococcus coagulase negativo, S. pneumoniae e Haemophilus
influenzae, sendo estes dois ltimos patgenos mais freqentes em crianas.

2

As conjuntivites bacterianas agudas normalmente so auto-limitadas,
durando entre 7 e 10 dias. O uso de antibiticos porm acelera a resoluo
do quadro
3
. Apesar da utilidade da realizao de culturas com antibiogramas
para orientar o tratamento, em geral bons resultados so alcanados com um
tratamento emprico. Nestes casos deve-se optar por uma antibitico tpico
de amplo espectro, com cobertura adequada para bactrias gram-positivas
3,4
como as fluorquinolonas de terceira ou quarta gerao ou trimetropina-
polimixina
4
.
Conjuntivites causadas pelo H. influenzae podem cursar com uma evoluo
mais grave, podendo estar associadas a epidemias e a manifestaes
sistmicas ou extra-oculares, como febre, infeco respiratria, otite mdia,
meningite e artrite sptica. Nestes casos uma terapia sistmica indicada
5
.
Na presena de uma resposta insatisfatria ao tratamento, este deve ser
interrompido e exames laboratoriais devem ser realizados ou repetidos para
orientar mudanas no tratamento.
Conjuntivite hiperaguda
O termo conjuntivite hiperaguda diz respeito a quadros caracterizados por
incio abrupto e grande quantidade de secreo ocular. Os pacientes
costumam apresentar hiperemia e quemose conjuntival, edema palpebral, dor
ocular e linfadenopatia preauricular. Os dois agentes etiolgicos, em ordem
de importncia, mais comumente associados com a conjuntivite hiperaguda
so a Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis.
2,4

Infeco ocular por N. gonorrhoeae mais comum em neonatos e adultos
jovens sexualmente ativos
6
. Em neonatos a contaminao ocorre durante a
passagem pelo canal do parto, enquanto em adultos a forma mais comum de
contaminao ocorre atravs do contato com os olhos, de mos
contaminadas por urina ou secrees genitais
6
.
O potencial patognico da N. gonorrhoeae est relacionado sua capacidade
de aderir e penetrar no epitlio corneano ntegro. O envolvimento corneano,
quando presente, se caracteriza por ulcerao perifrica, que pode progredir
de forma circunferencial ou em direo a regio central, podendo evoluir para
perfurao ocular e endoftalmite. Tambm so comuns a presena de
infiltrados subepiteliais ou estromais, e um edema difuso da superfcie
corneana.
7,8

A identificao de diplococos gram-negativos intracelulares ou a identificao
do gonococo na cultura da secreo conjuntival ajudam a reforar a suspeita
diagnostica. O tratamento da conjuntivite hiperaguda orientado de acordo
com as caractersticas do agente causador
7
. Devido a emergncia de cepas
resistentes a penicilina, como esquema teraputico recomenda-se a
utilizao de uma cefalosporina de terceira gerao via intramuscular,
associada a eritromicina ou penicilina tpicas, a cada 2 horas. Tambm
recomendada a irrigao e limpeza freqente dos olhos para a retirada da
secreo da superfcie ocular. As quinolonas ou a spectinomicina
representam opes de tratamento, principalmente em pacientes alrgicos a
penicilina.
2,4

Mais de 30% dos pacientes com conjuntivite hiperaguda gonococica
encontram-se infectados por Chlamydia. Por conta disso tambm
recomendado a pesquisa e o tratamento para esta condio frente a um caso
de conjuntivite gonoccica.
7

Conjuntivite crnica
Conjuntivite crnica definida como uma conjuntivite com durao maior que
3 semanas
4
. Os sinais e sintomas incluem hiperemia conjuntival, secreo
ocular, e a presena de papilas e folculos. Relatos de tratamentos anteriores
ineficazes e recorrncias tambm so comuns.
2

Os principais agentes associados com o desenvolvimento de conjutivite
crnica so S. aureus e Mo. Lacunata, mas outros microorganismos tambm
podem estar envolvidos como Proteus mirabilis, Escherichia coli , Klebsiela
pneumonieae e Serratia marcescens
9
.
Durante a investigao diagnstica, as conjuntivites bacterianas crnicas
devem ser diferenciadas de outros quadros que podem cursar com
manifestaes semelhantes. Deve-se realizar uma investigao buscando
identificar uso de medicaes ou cosmticos nos olhos ou regio peri-ocular,
e devem ser afastadas anormalidades das plpebras e das vias lacrimais.
A conjuntivite crnica causada pelo S. aureus, o agente mais comumente
isolado na prtica clnica, pode ser secundria a uma infeco direta da
conjuntiva ou a ao de exotoxinas produzidas pelos microorganismos
2,10
. A
presena de epiteliotatia puntata, ceratoconjuntivite flictenular e lceras
corneanas marginais podem ser resultantes da reao imunolgica
desencadeada por estas exotoxinas. Comprometimento da borda palpebral
tambm um achado comum
4
.
Apesar de outras bactrias gram-negativas tambm estarem associadas
blefaroconjuntivite angular crnica, este quadro uma manifestao tpica da
Mo. Lacunata
2,11
.
O tratamento da conjuntivite crnica envolve o uso adequado de antibiticos
tpicos e higiene palpebral, e, de acordo com o quadro clnico, a utilizao de
corticoesterides tpicos e antibioticoterapia sistmica.
2

Conjuntivite viral
A conjuntivite viral um quadro clnico muito comum na prtica clnica,
representando uma importante causa de consulta ao oftalmologista
12
.
As conjuntivites virais costumam se apresentar com um incio agudo,
inicilamente unilateral, mas logo acometendo o olho contralateral, associado
a hiperemia conjuntival, lacrimejamento e secreo aquosa, e sensao de
corpo estranho ocular.
12

Apesar das manifestaes clnicas auxiliarem na diferenciao entre
conjuntivites virais e bacterianas, estas manifestaes no so especficas, e
a diferenciao nem sempre possvel na prtica.
13

O contgio ocorre atravs do contato com pessoas ou instrumentos
contaminados, e o tratamento da conjuntivite viral em grande parte
sintomtico, incluindo compressas frias, lubrificantes e descongestionantes
tpicos
12
.
Os adenovirus, inicialmente identificados em adenides de crianas
assintomticas em 1953
14
, alm da conjuntivite, so responsveis por
inmeras infeces em seres humanos. Em relao aos quadros oculares,
diversas formas de infeco podem ocorrer, sendo as mais comuns a febre
faringoconjuntival, a ceratoconjuntivite epidmica e a conjuntivite
hemorrgica.
12

Febre Faringoconjuntival
A febre faringoconjuntival, geralmente causada pela infeco por adenovirus
sorotipo 3, 4 e 7, se caracteriza pela presena de conjuntivite, faringite e
febre. Linfadenopatia preauricular um achado freqente, e a crnea pode
ser acometida na forma de uma epiteliopatia puntata. O quadro evolui para
cura espontnea em cerca de duas semanas.
2,4,12

Ceratoconjuntivite Epidmica
Adenovirus sorotipos 8,19 e 37 so os principais responsveis pela
ceratoconjuntivite epidmica. Apesar da descrio da doena ter ocrrido em
1889
15
, apenas em 1955 os adenovirus foram identificados como a causa
desta doena
16
.
Ainda que os pacientes possam apresentar sinais de acometimento do trato
respiratrio, os sinais oculares predominam. Os sintomas incluem uma
reao folicular associada a desconforto ocular, fotofobia , hiperemia e
quemose conjuntival, secreo aquosa e edema palpebral. O envolvimento
corneano varivel e inclui uma epiteiopatia puntata difusa na primeira
semana da doena, e a presena de opacidades subepiteliais, geralmente a
partir da segunda semana da infeco. Estas opacidades, capazes de
comprometer a acuidade visual, podem persistir por meses ou evoluir para
resoluo espontnea.
2

Conjuntivite Aguda Hemorrgica
A conjuntivite hemorrgica geralmente causada por picornavirus, como os
enterovirus e coxsackie, mas tambm pode ser provocada por adenovirus.
Trata-se de quadro altamente contagioso, geralmente ocorrendo em
epidemias. O quadro costuma se apresentar agudamente com hiperemia e
hemorragia conjuntival, quemose, edema palpebral, fotofobia e dor ocular. O
quadro usualmente evolui para cura em 7 a 10 dias
17,18
.
Sintomas neurolgicos com tempo de recuperao varivel, incluindo
paralisia de nervos cranianos, j foram relatados em casos de infeco por
enterovirus
17,18
.

Conjuntivite por Herpes simplex
Conjuntivite por herpesvirus pode ocorrer com a infeco primria ou durante
uma recorrncia
12
.
Infeces primrias geralmente ocorrem entre 1 e 5 anos de idade , enquanto
os casos decorrentes de recorrncia so mais comuns em adultos
12
. O
Herpes simples 1 o agente mais comum. A transmisso do vrus ocorre
durante contato com uma pessoa com leso ativa. Manifestaes tpicas
incluem uma conjuntivite folicular associada a irritao ocular, secreo
aquosa e linfadenopatia preauricular. Um sinal que pode auxiliar no
diagnstico a presena de vesculas nas plpebras, ceratite e
gengivoestomatite
4
.
Acometimento corneano tpico, com a presena de lcera dendrtica est
presente em at 50% dos pacientes
12
.
Acredita-se que entre 1,4% a 7% das conjuntivites foliculares sem
acometimento corneano sejam causados por vrus herpes simples
19
, e o
diagnstico diferencial com outras causas de conjuntivite pode ser difcil,
particularmente em crianas. Casos duvidosos podem exigir a realizao de
cultura ou pesquisa de antgenos.
20

O quadro pode evoluir para cura espontnea, mas o tratamento da
conjuntivite por herpesvirus pode exigir o uso de antivirais tpicos,
principalmente na presena de acometimento corneano. O uso de
corticoesterides deve ser evitado
4,12
.


Ophthalmia Neonatal
O termo ophthalmia neonatorum foi originalmente utilizado para a descrio
de conjuntivite purulenta causada pela Neisseria gonorrhea , em neonatos.
Atualmente porem esse termo habitualmente aplicado como sinnimo de
conjuntivite neonatal, sendo utilizado para descrever qualquer tipo de
conjutivite que ocorra nas primeiras quatro semanas aps o nascimento.
21

possvel dividir a conjuntivite neonatal de acordo com a sua etiologia, em
conjuntivites de origem infecciosa e conjuntivites no-infecciosas, e como
alguns agentes infecciosos podem causar quadros graves, a identificao
precisa e precoce do agente causal essencial.
2

Conjuntivite gonoccica
H pouco mais que um sculo atrs, estimativas indicavam que, nas
instituies para crianas cegas, de 20 a 70% dos casos de cegueira eram
secundrios a ophthalmia neonatal.
22

Em 1881, Crede, descreveu o uso de nitrato de prata a 2% como profilaxia
para a oftalmia neonatal gonoccica. Com o uso do nitrato de prata observou-
se uma reduo da incidncia da ophthalmia neonatal de 7,8% para 0,17%.
23
.
Uma vez que o tratamento de infeces oculares com antibiticos apenas
tornou-se disponvel na dcada de 40 , a utilizao do nitrato de prata
representou um grande avano, tendo se tornado um tratamento mandatrio
na maioria dos pases europeus e da Amrica do Norte, na primeira metade
do sculo 20.
22

A infeco gonoccica costuma apresentar uma rpida progresso. Ela
normalmente se apresenta nas primeiras 24-48 horas, como uma conjuntivite
purulenta com grande quantidade de secreo, associada a edema papebral
e quemose. A capacidade da N. gonorrhoeae em penetrar no epitlio
corneano ntegro pode levar a quadros mais graves, com ulcerao e
perfurao ocular.
2

Devido a sua gravidade, costuma-se recomendar que conjuntivites neonatais
agudas devam ser tratadas como conjuntivites gonoccicas at que exames
de cultura estejam disponneis, quando a conduta poder ser alterada de
acordo com os resultados obtidos. A realizao de cultura em agar chocolate
ou Thayer-Martin, ou a visualizao de diplococos gram-negativos
intracelulares no esfregao conjuntival, permitem a identificao da N.
gonorrhoeae .
2,12

O tratamento da conjuntivite neonatal gonoccica envolve a irrigao ocular
com o objetivo de retirar a secreo ocular, a utilizao de eritromicina tpica,
e a utilizao de penicilina G intravenosa ou cefalosporina de terceira
gerao intra-muscular, sendo esta ltima opo a mais indicada devido a
resistncia bacteriana a penicilina.
2,4,12

Considerando que o uso do nitrato de prata costuma ser acompanhado de
uma conjuntivite qumica, associada a dor e comprometimento da acuidade
visual, que podem interferir no estabelecimento do vnculo entre o recm
nascido e a me, que o seu uso no previne todos os casos de conjuntivite
gonoccica, e que atualmente h outras opes para a profilaxia, apesar do
seu inegvel valor, muitos questionamentos j foram feitos sobre a utilizao
do nitrato de prata para profilaxia da ophthalmia neonatal nos dias de hoje.
23,24

Apesar da dependncia do perfil scio-economico e do nvel dos servios de
sade disponveis, de forma geral recomenda-se a pesquisa para infeco
gonoccica durante as consultas do pr-natal. A utilizao da profilaxia para
conjuntivite gonoccica com o nitrato de prata a 2%, tetraciclina a 1% ou
eritromicina a 0,5%, continua sendo uma prtica recomendada, ao menos em
regies nas quais a avaliao pr-natal no pode ser feita de forma
satisfatria
22
. Como opo para a realizao desta profilaxia tambm j foi
demonstrada a utilidade da soluo de iodopovidona a 2,5% na preveno da
ophthalmia neonatal .
26

Conjuntivite de incluso neonatal
Os sintomas da conjuntivite de incluso neonatal usualmente aparecem
tardiamente quando comparados com a conjuntivite gonoccica, entre 5 e 12
dias aps o nascimento
27-29
. Em casos com ruptura prematura de
membranas porem os sintomas podem estar presentes j no dia do
nascimento
30
.
O quadro clnico da conjuntivite de incluso neonatal varia de quadros
praticamente assintomticos, a uma conjuntivite purulenta severa. Hipertrofia
papilar na conjuntiva tarsal superior caracterstica. A presena de sinais de
trachoma, como a formao de pannus ou cicatrizao conjuntival so raros,
e a reao folicular clssica tambm no ocorre no primeiro ms de vida,
devido a ausncia de clulas de linfides nos tecidos oculares dos neonatos.
31
Em geral as manifestaes so menos intensas que as observadas na
conjuntivite gonoccica.
A conjuntivite de incluso neonatal geralmente auto-limitada, mas casos
no tratados podem persistir por at 12 meses
31
.
Neonatos de mes infectadas por Chlamydia possuem 30 a 40% de chance
de desenvolver conjuntivite, e 10 a 20% de chance de desenvolverem
pneumonia.
32-34

Exames laboratoriais so muito teis no diagnstico da conjuntivite por
Chlamydia, e a imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais
provavelmente a tcnica mais utlizada.
31

O tratamento da conjuntivite por Chlamydia inlcui o uso de eritromicina tpica
e sistmica na dose de 50mg/kg em quatro doses dirias, por 2 semanas. O
uso de medicao sistmica objetiva a erradicao da colonizao
respiratria pela Chlamydia. Caso uma resposta completa no seja
alcanada, um segundo curso da mesma terapia pode ser realizada.
Recomenda-se tambm o tratamento da me e dos parceiros sexuais com
tetraciclina ou eritromicina, 500mg quatro vezes ao dia, durante 7 dias.
4

Outras infeces bacterianas
Alm da conjuntivite gonoccica e da conjuntivite de incluso neonatal, o
recm nascido pode adquirir uma serie de outras infeces durante a sua
passagem pelo canal de parto, incluindo Streptococcus spp., Staphylococcus
spp., Escherichia coli e Haemophilus spp.
35

Tipicamente essas infeces se apresentam 2 a 7 dias aps o nascimento, e
se manifestam com hiperemia conjuntival, secreo purulenta, quemose e
edema palpebral.
2,4

Exames laboratoriais podem auxiliar a identificar o agente e guiar a terapia.
Para as bactrias gram-positivas recomenda-se o uso de eritromicina 0,5%
tpica, quatro vezes ao dia. Para as bactrias gram-negativas geralmente
opta-se pelo uso de aminoglicosdeos tpicos.
Infeces Virais
Infeces virais so raras em recm nascidos, mas podem representar
quadros graves. 4
Infeces pelo herpes simples tipo 2, mais comuns que as causadas pelo tipo
1, em geral aparecem nas primeiras semanas de vida, como uma
conjuntivite. O quadro pode evoluir para uma ceratite ou ceratouvete
herptica.
36

O diagnstico pode ser confirmado pela identificao de incluses
eosinoflicas intranucleares visualizadas no esfregao conjuntival, cultura, ou
imunoensaios com anticorpos monoclonais. O tratamento pode ser feito com
a utilizao de acyclovir tpico 5 vezes ao dia. Na presena de manifestaes
extra-oculares, recomendada terapia sistmica.
4



Conjuntivite por Chlamydia
Tracoma
O tracoma uma ceratoconjuntivite crnica resultante da infeco ocular pela
Chlamydia trachomatis. Esta doena assola a humanidade desde a
antiguidade, e ainda hoje representa uma importante causa de cegueira no
mundo.
37

Descries claras com referncia ao tracoma foram encontradas nos papiros
egpcios de Ebers, datados de 1.500 AC. Alm da civilizao egpcia,
descries sobre o tracoma tambm foram encontradas em textos mdicos
antigos da Grcia, China, Roma e Arbia.
37,38

No inicio do sculo 18 o trachoma, ou oftalmia Egpcia, como era conhecido
na poca, foi trazido para a Europa por tropas militares que retornavam das
guerras Napolenicas no Egito, tornando-se rapidamente um problema de
sade pblica
37
.
A natureza contagiosa da doena foi reconhecida muito antes do seu agente
causador, e nos EUA, a preocupao com o tracoma era to grande que os
imigrantes eram avaliados quanto presena de sinais do tracoma, e na
presena de sinais sugestivos da doena eles eram enviados novamente ao
local de origem.
38

H cerca de 100 anos a maioria dos pases desenvolvidos possua
programas especficos para controle do tracoma. Entretanto, a melhoria das
condies de vida e da higiene levou ao desaparecimento quase completo da
doena nestes pases. Em muitas regies do mundo porm, o tracoma ainda
um problema de grande magnitude, representando uma importante causa
de cegueira.
37

Em 1996 a OMS estabeleceu a Alliance for the Global Elimination of Blinding
Trachoma by the year 2020 (GET 2020), e recomendou a implementao da
estratgia SAFE nas reas endmicas para o tracoma . SAFE um acrnimo
para quatro intervenes : surgery to correct distorted upper eyelids of
patients with advanced disease, antibiotic treatment for the infection, facial
cleanliness to reduce transmission, and environmental change to increase
access to clean water and improve sanitation.
O objetivo destas aes reduzir o reservatrio e a transmisso da infeco
nas comunidades e limitar as conseqncias do tracoma, fazendo com que o
tracoma represente no mais um problema real, e sim apenas mais um
capitulo na histria.
Epidemiologia
Apesar de ter desaparecido de determinadas reas, o tracoma ainda
prevalente em muitas regies da frica, no sudoeste da sia e na ndia. Alm
destas regies, comunidades aborgenes da Austrlia, e determinadas reas
da Amrica Central e da Amrica do Sul tambm so afetadas.
39

Mesmo nas reas endmicas, o tracoma tende a ocorrer particularmente nas
reas menos desenvolvidas e sem suprimento adequado de gua e
saneamento bsico.
39

O tracoma uma doena infecciosa, e geralmente ocorre envolvendo grupos
localizados dentro de uma comunidade. Como a transmisso da doena
ocorre atravs do contato com secreo ocular contaminada, ela pode
ocorrer atravs do compartilhamento de roupas ou toalhas, e a poor facial
cleanliness pode representar um fator importante na transmisso entre os
membros de uma famlia ou comunidade.
37-39

Em todo o mundo, cerca de 84 milhes de pessoas tem tracoma ativo,
enquanto 6 a 7 milhes apresentam triquiase, e 1 a 3 milhes esto cegos
devido ao tracoma. H uma dcada acreditava-se que o numero de cegos
pelo tracoma era de 7 milhes. Esta reduo pode estar relacionada tanto
com a melhoria das condies socioeconmicas, quanto com a obteno de
dados mais precisos ou com a implementao da estratgia SAFE
37
.
Um episdio isolado de infeco provoca um quadro auto-limitado de
conjuntivite por Chlamydia. Episdios repetidos, durante a infncia, provocam
inflamao recorrente que resulta na cicatrizao conjuntival e triquase
37
.
A endemicidade da doena na comunidade determina a distribuio dos
sinais do tracoma por faixa etria. Em reas hiperendemicas, doena ativa
observada em at 90% dos pr-escolares. A prevalncia da doena ativa
diminui com a idade, alcanando menos de 5% na populao adulta. J a
prevalncia da cicatriz conjuntival caminha em sentido inverso, podendo ser
observada em at 90% da populao adulta.
39

Ainda que as taxas da doena ativa sejam muito semelhantes quando
comparadas por sexo, as seqelas tardias do tracoma so mais comuns no
sexo feminino.
39

A ausncia ou a baixa incidncia da doena ativa em crianas representa um
bom indicador do controle ou erradicao do trachoma em determinada
regio, ainda que as complicaes tardias do tracoma, como a triquiase e a
cegueira secundria a opacidades corneanas, ainda continuem a ser um
problema nessas reas.
39


Agente Etiologico
O agente causador do trachoma foi inicialmente identificado em 1907, atravs
da observao de incluses citoplasmticas em clulas epiteliais da
conjuntiva de crianas com trachoma
40
. Apenas meio sculo mais tarde
porm foi possvel o isolamento da Chlamyda tracomatis
41
e o
preenchimento dos postulados de Koch, atravs da inoculao da C.
trachomatis em olhos de voluntrios cegos
42
.
A C. trachomatis, uma bactria gram-negativa de vida intracelular obrigatria,
.uma das trs espcies de Chlamydia que acomete os seres humanos. Os
sorotipos A, B, Ba e C geralmente acometem o epitlio da superfcie ocular,
enquanto os sorotipos D-K afetam principalmente o epitlio do trato genital.
Com a exceo das cepas causadoras do linfogranulama venreo, a C.
trachomatis permanece localizada nas superfcies epiteliais.
38

O isolamento do C. trachomatis em cultura representou um grande avano,
pois tornou-se claro que o agente etiolgico era uma bactria, e no um
vrus, e por conta disso susceptvel ao tratamento com antibiticos.
43

Aps a sua identificao, o C. trachomatis j teve o seu genoma
seqenciado. Foi observado que as cepas causadoras do trachoma
apresentam delees ou mutaes em regies que codificam genes para
sntese do triptofano.
38


Manifestaes Clnicas
O trachoma ativo se caracteriza por uma conjuntivite folicular crnica
bilateral. Apesar de sintomas sistmicos em geral estarem ausentes, os
pacientes podem apresentar aumento do linfonodo preauricular.
Nos quadros mais intensos, o espessamento da conjuntiva causado pela
inflamao obscurece os vasos tarsais profundos. O aparecimento de
folculos limbais e neovascularizao leva ao aparecimento de pannus
corneano, e a resoluo desses folculos resultam nas fossetas de Hebert,
um sinal patognomonico do trachoma.
38

A populao de indivduos com trachoma ativo formada principalmente por
crianas. Infeces repetidas geralmente so acompanhadas por cicatrizao
conjuntival, que pode levar a triquiase e ao entrpio.
39

A perda visual no trachoma conseqncia da leso corneana. Esta leso
decorrente de mltiplos mecanismos. As leses dos orifcios das glndulas
de meibomio ou dos ductos lacrimais podem levar ao desenvolvimento do
olho seco, e a leso direta da triquiase na superfcie corneana facilita a
ocorrncia de infeces secundrias. Todos estes fatores resultam no
desenvolvimento de opacidades corneanas irreversveis.
37

A OMS simplificou a classificao do trachoma (tabela 1), como objetivo de
facilitar a avaliao da prevalncia do trachoma em determinada populao.
O trachoma classificado de acordo com a presena ou ausncia de 5 sinais
clnicos . Para a classificao cada um dos olhos deve ser avaliado
individualmente, em um ambiente iluminado e com o auxlio de uma lupa
binocular de 2,5x. Os sinais dever ser claramente identificados para serem
considerados presentes.
37

WHO simplified grading system
Trachomatous infl ammation follicular (TF) - Five or more follicles of >05 mm on upper tarsal conjunctiva
Trachomatous infl ammation intense (TI ) - Inflammatory thickening obscuring more than half the normal deep tarsal vessels
Trachomatous conjunctival scarring (TS) - Presence of easily visible scars in the tarsal conjunctiva
Trachomatous trichiasis (TT) - At least one eyelash rubbing on the eyeball or evidence of recent removal of in-turned eyelashes
Corneal opacity (CO) - easily visible corneal opacity over the pupil
Table 1: WHO simplified grading system
Como j mencionado, este sistema de classificao foi desenvolvido como
parte de um programa para o controle do trachoma para uso populacional, e
no para a utilizao isolada para avaliao ou diagnstico de um paciente
atendido em uma clnica ou unidade de sade. Nesta situao todo o quadro
clnico deve ser considerado, alm da prevalncia do trachoma na regio, e
da realizao de exames laboratoriais de acordo com a necessidade.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico do trachoma em geral clnico, mas em determinadas
situaes testes laboratoriais podem ser necessrios.
A identificao dos cistos de incluso citoplasmticos em raspado de clulas
do epitlio conjuntival com a colorao Giemsa, como realizado em 1907,
pode ser utilizada para identificao do C. trachomatis
40
. Essa tcnica porm
foi superada pela utilizao de anticorpos monoclonais fluorescentes, que
permitiu o aprimoramento dos mtodos de avaliao de amostras citolgicas
conjuntivais.
44

A cultura do C. trachomatis tambm pode ser utilizada para a confirmao
diagnstica. Apesar de limitaes em relao dificuldade e tempo
necessrio para a sua execuo, a cultura apresenta uma espeficidade de
quase 100%, e ainda o nico teste que permite a identificao do
organismo vivo, e possibilita a realizao de testes para avaliao do padro
de resistncia antibitica.
37

H tambm as tcnicas de amplificao de cidos nuclicos, que apesar de
precisos no apresentam uma boa correlao clinica, como o PCR
45
, e os
exames sorolgicos, que apresentam valor diagnstico limitado, sendo mais
utilizados para pesquisas epidemiolgicas
37
.
Tratamento
O controle do trachoma envolve intervenes coletivas, e no apenas aes
individuais e cuidados mdicos especficos. A estratgia recomendada pela
OMS, denominada SAFE, objetiva o tratamento cirrgico dos casos
avanados, a utilizao de antibiticos e o controle de fators de risco
associados ao trachoma. Uma vez identificada uma rea endmica para
trachoma, a prioridade inicial deve visar a diminuio do risco perda visual
em indivduos com triquiase. A secunda etapa envolve o controle de doena
ativa e da transmisso da C. trachomatis atravs do uso de antibiticos. O
controle dos fatores de risco completa as intervenes a serem
implementadas objetivando o controle e a erradicao do trachoma.
38

Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico do entrpio e da triquiase fundamental para limitar
as seqelas provocadas pelo trachoma. A rotao tarsal, o procedimento
geralmente recomendado nesta situao, costuma alcanar bons
resultados
46,47
.
Tratamento clnico
A terapia medicamentosa inicialmente utilizada no tratamento do trachoma
foram as sulfonamidas. A presena de efeitos colaterais porem limitou a sua
utilizao
48
. A utilizao de tetraciclina tpica por 6 semanas tambm
mostrou ser efetiva no tratamento do trachoma, mas o desconforto e a
dificuldade na adeso ao tratamento, particularmente em crianas, limitam a
sua efetividade.
43

Um grande avano em relao ao tratamento do trachoma foi a constatao
que uma dose nica de azitromicina (20mg/kg) to eficaz quanto a
utilizao de tetracilcina por 6 semanas. A utilizao da azitromicina oferece
o beneficio adicional de tratar os reservatrios extra oculares de infeco por
Chlamydia.
49

Atualmente o tratamento com uma dose anual recomendado, mas uma
maior freqncia no tratamento pode ser adotada em reas hiperendemicas.
Estudos recentes demonstraram que crianas menores que 5 anos
apresentam maior carga de Chlamydia ocular, e que mesmo as crianas
menores de 1 ano representam um reservatrio importante da infeco. Esta
informao importante pois em muitos programas de tratamento do
trachoma, no oferecido tratamento antibitico para crianas menores de 1
ano.
37

A azitromicina representa um grande avano e um componente
fundamental da estratgia SAFE. No entanto, o uso ideal deste antibitico em
reas com diferentes prevalncias do trachoma ainda precisa ser
estabelecido, assim como um cuidado especial em relao emergncia de
cepas resistentes.
Conjuntivite de incluso do adulto
A conjuntivite de incluso uma doena culo-genital resultante da infeco
pela C. trachomatis sorotipos D-K.
50

O reservatrio do agente est localizado no trato genital de indivduos
sexualmente ativos, e a contaminao ocular pode ocorrer por contato do
olho de forma direta ou indireta com secrees contaminadas, ou
excepcionalmente atravs da transmisso direta de olho a olho
51
. A
transmisso atravs de superfcies inertes contaminadas tambm j foi
descrita.
52

O tempo de incubao varia de 2 a 19 dias, e a apresentao clnica da
conjuntivite de incluso se caracteriza por uma conjuntivite folicular crnica,
inicialmente unilateral e acompanhada de secreo purulenta, hiperemia
conjuntival e hipertrofia papilar. Aumento do linfonodo pr-auricular no lado
acometido tambm um achado comum. O acometimento do olho contra
lateral costuma ser uma manifestao tardia.
50

O acometimento da crnea pode ocorrer em at 85% dos casos durante o
curso da doena. Pode-se observar uma ceratite ponteada superficial,
infiltrados subepiteliais ou micropannus superior.
50,53

Nos casos no tratados cursam com um quadro crnico remitente, com
desaparecimento da hiperemia conjuntival, mas persistncia dos folculos e
papilas conjuntivais.
50

O diagnstico baseado no quadro clnico associado ao resultado de
exames complementares. Tcnicas incluindo a anlise de amostras de
clulas conjuntivais, como a identificao de corpos de incluso basoflicos
intracitoplasmticos nas clulas epiteliais, a realizao de cultura, tcnicas
imunoenzimticas (ELISA), a utilizao de anticorpos fluorescentes
monoclonais contra protenas da membrana externa da Chlamydia, ou
tcnicas de PCR, auxiliam a confirmar a suspeita clnica. Exames sorolgicos
para titulao de IgG contra a Chlamydia tambm podem ser utilizados.
50

Por tratar-se de uma doena oculo-genital, uma terapia sistmica, incluindo
todos os parceiros sexuais, indispensvel para o sucesso do tratamento
assim como para evitar a reinfeco
54
. Tambm prudente realizar pesquisa
para outras doenas sexualmente transmissveis.
Os tratamentos recomendados incluem a utilizao de tetraciclina 500mg
quatro vezes ao dia, doxiciclina 100mg duas vezes ao dia, ou eritromicina
500mg quatro vezes ao dia, durante 3 semanas.
54,55


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