Restauracao Dentoalveolar Imediata Pos-Exodontia Com Implante Platform Switching e Enxertia

O universo cientco da nova Implantodontia
V. 6 - N
o
5 - Set/Out/2009 ISSN 1678-6661
Restaurao dentoalveolar imediata ps-exodontia
com implante platform switching e enxertia
Jos Carlos Martins da Rosa, Darcymar Martins da Rosa,
Carla Mnica Zardo, Aridene Cristina Prtile
de Oliveira Rosa, Luigi Canullo
Relato de Caso Clnico
7496 - Separata- J C Martins Ros549 549 23/03/2010 12:30:59
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Caderno Cientco Relato de Caso Clnico
REVISTA IMPLANTNEWS 2009;6(5):551-8
Restaurao dentoalveolar imediata ps-exodontia
com implante platform switching e enxertia
Immediate Dentoalveolar Restoration postextraction with platform
switching implant placement and bone grafting a clinical case
Jos Carlos Martins da Rosa*
Darcymar Martins da Rosa**
Carla Mnica Zardo***
Aridene Cristina Prtile de Oliveira Rosa****
Luigi Canullo*****
* Mestre em Prtese - So Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Especialista em Periodontia/Prtese - APCD - Bauru/SP.
** Especialista em Prtese - PUCRS - Porto Alegre/RS; Especialista em Implantodontia - PUCCamp - Campinas/SP.
*** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - HRAC-USP - Bauru/SP; Mestranda em Implantodontia - So Leopoldo Mandic - Campinas/SP.
**** Especialista em Implantodontia - So Leopoldo Mandic - Campinas/SP.
***** Departamento de Ortodontia - Universidade de Bonn, Alemanha.
Resumo
Este artigo descreve o procedimento de restaurao imediata ps-exodontia em alvolo com-
prometido na regio do incisivo central superior. Foi realizada a instalao de um implante
associada ao enxerto de lmina ssea da tuberosidade da maxila para a recuperao do defeito
sseo. O posicionamento adequado do implante, a insero da lmina ssea no defeito alveolar
at o nvel da plataforma do implante, a plataforma switching e o perl de emergncia da
coroa provisria, promovendo um espao para permitir a acomodao do tecido mole, foram
os critrios utilizados que permitiram o sucesso deste caso clnico. Este procedimento promoveu
a recuperao da estrutura anatmica dentoalveolar perdida em um nico procedimento, sem
retalho, com a manuteno do contorno da margem gengival e esttica satisfatria.
unitermos - Enxerto sseo; Tuberosidade da maxila; Carga imediata; Alvolo comprometido;
Plataforma switching.
ABSTRACT
This paper describes the procedure of immediate restoration in a compromised fresh extraction
socket in the region of upper central incisors. An implant was inserted, together with a bone
sliver graft from the maxillary tuberosity, in order to restore the bone defect. The criteria that
enabled success in this clinical case were the adequacy of implant positioning; the insertion
of a bone sliver into the socket defect, to the level of the implant platform; the platform
switching; and the emergence prole of the provisional crown, which promoted space for the
soft tissue to be accommodated. This procedure promoted recovery of the lost dentoalveolar
anatomical structure in a single procedure, without a ap, while maintaining the gingival
prole and satisfactory esthetics.
Key Words - Bone graft; Maxillary tuberosity; Immediate implant loading; Fresh extraction
sockets; Platform switching.
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Rosa JCM Rosa DM Zardo CM Rosa ACPO Canullo L
Introduo
A possibilidade da restaurao imediata do implante, da
manuteno da arquitetura ssea e gengival e da reduo do
tempo de tratamento so os fatores que preconizam a tcnica
da carga imediata ps-exodontia
1-4
.
Um implante instalado em alvolo fresco geralmente
apresenta defeitos peri-implantares no tempo da cirurgia. Estes
defeitos tm formas e dimenses variadas. Tem sido sugerida a
aplicao de mtodos de reconstruo ssea (regenerao teci-
dual guiada e materiais de enxertia) juntamente com a instalao
do implante para assegurar a formao ssea em pequenos
defeitos peri-implantares
5
. Todavia, nos alvolos comprometi-
dos, a possibilidade de reconstruo alveolar atravs de enxertia
e restaurao imediata, num nico tempo cirrgico, pouparia
o paciente da necessidade de diversos procedimentos como
enxerto sseo e/ou gengival, cirurgia do componente prottico
ou abutment e etapas de condicionamento do tecido mole peri-
implantar, podendo, algumas vezes, minimizar o risco esttico
durante a realizao destes procedimentos
6
.
O objetivo deste artigo foi descrever a sequncia de proce-
dimentos utilizados para a restaurao dentoalveolar imediata na
regio de um incisivo central superior, por meio de enxerto de
lmina ssea removida da tuberosidade da maxila.
Paciente de 47 anos, sexo feminino, compareceu clnica
Rosa Odontologia (Caxias do Sul/RS) com sintomatologia dolorosa
na regio de incisivo central superior. Ao exame clnico foram
observadas as seguintes caractersticas: linha do sorriso alta,
defeito sseo vestibular apresentando 12 mm de profundidade
sondagem na regio do incisivo central superior direito e presena
de fstula (Figura 1). O bitipo gengival era delgado apresentando
estreita faixa de mucosa ceratinizada.
O exame radiogrco do dente comprometido revelou as
seguintes caractersticas: endodontia, ncleo metlico fundido
curto, coroa metalocermica, espessamento da lmina dura e ra-
refao ssea periapical. Presena de altura ssea acima do pice
radicular em torno de 7 mm. A rea doadora da tuberosidade
da maxila apresentava boa disponibilidade ssea. O tratamento
proposto foi a exodontia do dente envolvido e a restaurao
dentoalveolar num nico procedimento.
Foram prescritas as seguintes medicaes: amoxicilina
500 mg, tomando uma cpsula a cada oito horas, iniciando
cinco dias antes do procedimento, devido presena de fstula
e continuando por mais sete dias; dexametasona 4 mg, adminis-
trando 8 mg uma hora antes do procedimento e 4 mg ao dia por
mais dois dias e paracetamol 750 mg, tomando um comprimido
uma hora antes do procedimento e a cada seis horas enquanto
houver dor.
Aps cinco dias de antibioticoterapia observou-se o de-
saparecimento da fstula. Foi realizada anestesia inltrativa de
mepivacana a 2%, com norepinefrina, no fundo do vestbulo
e na regio palatina do dente envolvido. Com o uso de uma
microlmina foi feita uma inciso sulcular em torno do dente
comprometido e foi realizada uma exodontia criteriosa atravs
de um peritomo, visando a integridade das paredes sseas
remanescentes. O alvolo foi curetado para a remoo do
tecido de granulao e restos de tecido conjuntivo periodontal
(Figura 2).
Foi instalado um implante Amplied (Exopro | P-I Brnemark
Philosophy) 4,3 mm x 13 mm com dupla conexo interna (cnica
para o assentamento de componentes e hexagonal para o posi-
cionamento de componentes e instalao do implante), Figura 3,
apresentando platform switching no dimetro total equivalente
a 0,8 mm na verso Soft Amplied (0,4 mm contados a partir do
ange do implante at a emergncia do pilar). O implante teve
um travamento apical de 50 Ncm e estabeleceu uma distncia
de 3 mm da plataforma do implante margem gengival. Por
Figuras 1a e 1b
Situao clnica e radiogrca
apresentando fstula na regio
do incisivo central direito
e perfurao radicular.
A
B
553 553
Caderno Cientco
meio de um guia cirrgico, as brocas foram orientadas usando
a parede palatina para o preparo do leito sseo
1
, garantindo o
suporte sseo adequado para instalar o implante na posio
tridimensional ideal (Figura 4).
Imediatamente aps a instalao do implante, por meio
de uma sondagem, foi avaliada a forma do defeito peri-im-
plantar para quanticar a necessidade de enxertia (Figura 5).
Em seguida, um pilar Soft Amplied de titnio foi instalado e
Figuras 2a e 2b
Exodontia atraumtica e curetagem da leso apical.
Figura 3
Implante Amplied com dupla conexo
interna, cnica para o assentamento
de componentes e hexagonal para o
posicionamento de componentes e
instalao do implante.
Figuras 4a e 4b
Preparo do leito sseo e instalao de implante Amplied (Exopro | P-I
Brnemark Philosophy) estabelecendo uma distncia de 3 mm da plata-
forma do implante a margem gengival.
Figuras 5a e 5b
Sondagem mostrando a necessidade da restaurao alveolar.
A
B
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B
A
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avaliado radiogracamente (Figura 6). Aps o ajuste oclusal e
a opacicao do componente metlico, com resina opaca, foi
confeccionada a coroa provisria atravs do uso de uma faceta
esttica previamente preparada. No provisrio foi estabelecido o
perl de emergncia ideal, sem compresso dos tecidos moles e
com espao livre suciente para permitir uma acomodao dos
mesmos, promovendo uma margem de tecido gengival mais
espessa e estvel.
A coroa provisria foi instalada temporariamente para
avaliao radiogrca e realizao do alvio oclusal em cntrica,
habitual e nos movimentos excursivos (Figura 7). Em seguida, a
coroa provisria foi removida para acabamento e polimento e para
a realizao da etapa de reconstruo do defeito sseo alveolar.
Para a anestesia da regio doadora foi inltrada mepivacana
a 2%, com nor-epinefrina, no fundo do vestbulo e na poro
palatina da tuberosidade da maxila. Foi realizada uma inciso do
centro do rebordo da tuberosidade maxilar at a face distal do
ltimo molar. Aps o descolamento do tecido mole, um cinzel
reto foi utilizado para a remoo da lmina ssea (Figura 8).
Com o auxlio de alveoltomos, o enxerto sseo foi manipula-
do para reproduzir a forma do defeito alveolar. Aps, a lmina ssea
foi inserida criteriosamente at o nvel da plataforma do implante,
Figuras 6a e 6b
Instalao e avaliao
radiogrca do abutment
com plataforma switching.
Figuras 7a a 7c
Confeco da coroa provisria antes do procedimento de enxertia evitan-
do a contaminao do enxerto pela manipulao destes materiais.
com a cortical voltada para vestibular, buscando a estabilizao pri-
mria do enxerto (Figura 9). Em seguida, foi feita a compactao de
osso medular, coletado da regio doadora, entre a poro interna
da lmina ssea e a superfcie vestibular do implante, garantindo
a estabilizao nal do enxerto (Figura 10).
A coroa provisria foi instalada sobre o implante (Figura
11) com torque de 20 Ncm no parafuso de xao. Aps, foi
realizada a sutura, atravs de pontos simples e o 6-0, na regio
doadora. Posteriormente, foi realizado o vedamento temporrio
do orifcio palatino do provisrio.
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Figuras 8a a 8e
Avaliao radiogrca da tuberosidade
maxilar, remoo da lmina ssea
corticomedular atravs de cinzel reto e
tomada radiogrca aps a sua remoo.
Figuras 9a e 9b
Insero da lmina ssea corticomedular
para correo do defeito alveolar.
O paciente foi orientado a ter uma dieta macia, no utilizar
os dentes anteriores durante o perodo de osseointegrao e
fazer aplicao tpica de clorexidine 0,12% trs vezes ao dia,
durante dez dias. Foi monitorado clinicamente a cada dois dias,
nas duas primeiras semanas e a cada quinze dias, nos primeiros
meses (Figuras 12 e 13).
Aps um perodo de dois meses de osseointegrao foi
realizada uma tomograa para avaliao da parede ssea ves-
tibular e confeccionadas novas prteses unitrias temporrias,
tanto sobre o implante, quanto sobre os dentes vizinhos. O
resultado esttico satisfatrio aps 100 dias de monitoramento,
foi determinado pelo restabelecimento da arquitetura dos tecidos
de suporte dental e pela forma anatmica das coroas denitivas
(Figuras 14 e 15).
A
B
C
D
E
A
B
556
Figuras 10a e 10b
Correo do defeito sseo alveolar atravs
da condensao de osso medular entre a lmina ssea
previamente inserida e a superfcie do implante.
Figuras 11a e 11b
Avaliao clnica
e radiogrca na
instalao da coroa
temporria.
Figura 12
Controle ps-operatrio de nove dias.
Figuras 13a a 13d
Controle ps-operatrio
de 45 dias.
A
B
A
B
A
B
C
D
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Discusso
Diversos autores
7-8
tm obtido elevados ndices de sucesso na
restaurao imediata de implantes ps-exodontia. A estabilidade
primria, que est associada ao design do implante, quantidade
e qualidade ssea e tcnica cirrgica utilizada, o fator mais
importante na indicao da funo imediata do implante
1-4
.
Em situaes de carga imediata ps-exodontia em alvolo
ntegro, o implante deve ser instalado na parede palatina do
alvolo devido a maior ancoragem ssea. Este posicionamento
est diretamente relacionado ao dimetro do implante e a em-
bocadura do alvolo. A quantidade de espao remanescente ir
denir a necessidade ou no de preenchimento com osso parti-
culado, preferencialmente autgeno, por apresentar os melhores
resultados no que diz respeito cicatrizao ssea
5
.
Os implantes de formato cnico so os mais indicados para
receber carga imediata, adaptam-se melhor ao alvolo, aumen-
tam a estabilidade inicial e possibilitam melhora na dissipao
das cargas oclusais
1
.
As alteraes biolgicas que ocorrem quando o implante
colocado precocemente em funo so de grande importncia na
reparao ssea
9
. Uma estimulao precoce de baixa intensidade
aumenta o uxo sanguneo local e a osteognese de contato,
acelerando o processo da reparao no implante
9
e no enxerto
sseo
10
.
A presena de infeco local um fator importante na
avaliao do risco esttico do tratamento. Este risco ser maior
quando associado infeco aguda com supurao e edema
local, exigindo uma terapia efetiva para o controle da mesma,
podendo resultar em perda adicional de tecidos periodontais,
esteticamente importantes, devido possvel contrao dos mes-
mos e necessitar de tcnicas cirrgicas para restaurar a anatomia
do alvolo, contraindicando a carga imediata do implante. Para
minimizar o risco de complicao esttica, a infeco local, quer
seja crnica ou aguda, deve ser tratada antes da instalao do
implante
11-12
.
Geralmente, a morfologia do alvolo comprometido, ime-
diatamente aps a exodontia, apresenta maior envolvimento da
cortical ssea vestibular devido sua menor espessura e menor
vascularizao.
A tuberosidade da maxila uma rea doadora de excelente
escolha para pequenas reconstrues. Apresenta quantidade
limitada de osso disponvel para enxertia, baixa densidade ssea
e diculdade de acesso cirrgico. Como vantagens, temos o ex-
celente ps-operatrio e a facilidade de remoo e adaptao do
enxerto na regio receptora devido sua maleabilidade ssea.
Um estudo realizado em humanos indica que o

peristeo
da maxila e da mandbula e o osso medular da maxila podem
efetivamente servir como um seguro recurso intrabucal de clulas
osteoprogenitoras
13
.
Sabendo-se que o padro de vascularizao considerado
vital para o sucesso do enxerto sseo e que o osso esponjoso
libera fatores de crescimento para o leito receptor
14
, o enxerto
proveniente da tuberosidade da maxila, por sua caracterstica
trabecular, tem alta capacidade de revascularizao e deve ser
manipulado rapidamente, visando a menor exposio do enxerto
para a manuteno das clulas viveis. A sobrevivncia de clulas
do enxerto est relacionada ecincia da tcnica cirrgica e ao
tempo de transferncia do enxerto rea receptora
15
.
A estabilizao e o ntimo contato do enxerto sseo ao
Figuras 15a e 15b
Confeco de coroas unitrias denitivas sobre o implante e
sobre os dentes vizinhos estabelecendo a harmonia esttica.
Figura 14
Imagem tomogrca para avaliao da
parede ssea vestibular aps 65 dias
da restaurao dentoalveolar imediata.
A
B
558
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leito receptor facilita o processo de revascularizao e favorece
a incorporao precoce do enxerto ao leito vascular do hospe-
deiro
15-17
.
Logo aps a instalao do implante e a restaurao den-
toalveolar, forma-se um cogulo e uma rede de brina que
preenchem os espaos remanescentes entre o implante e o
osso enxertado. Com o passar do tempo e com a estimulao
de baixa intensidade, a resistncia mecnica da rea enxertada
tende a aumentar
10,17
.
Aps dois meses do perodo de osseointegrao, atravs de
tomograa computadorizada, foi vericada a presena de uma
parede ssea vestibular mais espessa devido ancoragem palatina
do implante e a enxertia da lmina ssea. Em consequncia da
maior espessura da crista ssea vestibular, associada ao compo-
nente platform switching e ao perl de emergncia da coroa pro-
ttica, obteve-se maior volume de tecido mole, proporcionando
melhora e estabilidade do contorno da margem gengival.
De acordo com a literatura
18-19
, o conceito de plataforma
switching evita a reabsoro siolgica da crista ssea devido
ao estabelecimento do espao biolgico. Neste relato clnico, a
presena de uma inclinao interna da plataforma do implante
Amplied (Exopro | P-I Brnemark Philosophy) e a signicante
diferena entre os dimetros da plataforma do implante e do
abutment induziram a preservao do tecido sseo e o cresci-
mento do tecido mole.
Neste relato de caso clnico, o implante instalado em alvolo
fresco comprometido, simultaneamente com a enxertia de lmina
ssea da tuberosidade da maxila e com a estimulao precoce
de baixa intensidade, permitiram o restabelecimento da esttica
atravs da restaurao dentoalveolar em um nico procedimento,
baseado no controle clnico de 100 dias.
Concluso
O posicionamento da lmina ssea at o nvel da plataforma
do implante, sugerindo a formao de uma tbua ssea vestibu-
lar com altura e espessura adequadas, associada plataforma
switching e o perl de emergncia da prtese, foram os fatores
importantes para a estabilizao da margem gengival. Este pro-
tocolo necessita de acompanhamento em longo prazo, todavia,
o resultado obtido aps 100 dias satisfatrio e promissor.
Recebido em: abr/2009
Aprovado em: ago/2009
Agradecimentos:
Agradecimentos ao colega doutor Marcos Alexandre Fadanelli e a prottica Marins Guisso.
Endereo para correspondncia:
Carla Mnica Zardo
carlazardo@hotmail.com

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