PSICOLOGIA

ANAMNESE
ATENDIMENTO ADULTO
Data:__/__/__
Informaes fornecidas por:_________________________________________________
Entrevista realizada por:____________________________________________________
A. Identificao
Nome:____________________________________________________________________
Sexo:

( ) Masculino

( ) Feminino

Cor: ___________________________
Idade: __________________________ Data de nascimento:_________________________
Estado civil:

( ) Solteiro

( ) Casado

( ) Amaziado

( ) Separado

( ) Desquitado

( ) Vivo

Vida conjugal:

Idade com que se casou____________ Tempo de unio___________

Filhos:

( ) Sim

( ) No

Quantos_____________

Netos:

( ) Sim

( ) No

Quantos_____________

Naturalidade (cidade onde nasceu)_____________________________________________

( ) Zona urbana

( ) Zona rural

Estado:____________________

Procedncia (cidade onde reside)_______________________________________________

( ) Zona urbana

( ) Zona rural

Estado:____________________

H quanto voc reside nessa cidade_____________________________________________

Voc atualmente mora
( ) com seus pais

( ) com seus irmos

( ) sozinho

( ) com seu cnjuge

( ) com amigos

( ) com outros parentes

( ) outro (especificar)___________________
Nmero de pessoas que residem na casa:_______
Nmero de pessoas que contribuem para o sustento da casa:__________
Religio:

( ) catlica

( ) evanglica

( ) protestante

( ) esprita

( ) judaica

( ) muulmana

( ) sem religio

( ) outra (especificar)_____________________

Praticante:

( ) Sim

( ) No

B. Fonte e motivo de encaminhamento

1) Como voc ficou sabendo sobre nosso atendimento?_____________________________
2) Algum sugeriu a voc procurar um psiclogo ou voc que resolveu fazer isso?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
C. Motivo da consulta
3)

Por

que

voc

est

aqui

hoje?

que

levou

voc

procurar

ajuda?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4)

Desde

quando

voc

nota

que

est

com

esse

problema?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5)

Em

quais

situaes

essa

problemtica

ocorre?

Onde?

Com

quem?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6) Voc sente que est diferente do modo como voc era antes? De que maneira?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7) Voc est se sentindo melhor agora do que quando procurou atendimento inicialmente
ou

seu

problema

est

em

uma

fase

mais

difcil?

Em

que

aspectos?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8) O que voc considera que seriam as possveis causas dessa problemtica? O que estava
acontecendo na sua vida quando esses problemas surgiram? A que fatores voc atribui
essas

dificuldades?

(Investigar

fatores

pessoais,

familiares,

sociais

ambientais)________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9)

Dentre

essas

dificuldades,

que

mais

incomoda

voc

no

momento?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10)

Que

tipo

de

ajuda

voc

espera

receber

aqui?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11) De modo geral, como as pessoas (amigos, familiares, cnjuge) reagem s suas
dificuldades? As pessoas o apiam, so indiferentes ou sequer sabem das suas dificuldades?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
D. Outras queixas
12) Alm dessas dificuldades, h mais alguma coisa preocupando voc no momento?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13) Devido a essas dificuldades ou problemas, ou por qualquer outro motivo, voc alguma
vez teve vontade de morrer ou pensou em se matar?

( ) Sim

( ) No

Se o sujeito responder negativamente, prosseguir com o item E. Se o sujeito responder

afirmativamente, prosseguir com as perguntas subseqentes.
14) Quantas vezes? Com que freqncia?
15) Por que motivo?
16) De que forma?
17) Quando isso ocorreu?
18) Como voc lidou com esses pensamentos?
19) Como essas idias esto atualmente? Voc tem pensado ultimamente em se matar?
20) Voc alguma vez j tentou se matar ou fez algo que poderia t-lo matado?
Se o sujeito responder negativamente, prosseguir com o item E. Se o sujeito responder
afirmativamente, prosseguir com as perguntas subseqentes.
21) Quantas vezes?
22) De que forma?
23) O que levou voc a fazer isso?
24) Voc planejou ou tentou de repente?
25) Quando foi a ltima tentativa?
26) Voc chegou a ficar desacordado?
27) Como voc foi salvo?
28) Voc necessitou de internao? Onde e por quanto tempo?
29) Voc foi encaminhado para algum tratamento mdico aps a internao?
E. Tratamentos prvios

30)Voc j fez ou est fazendo algum atendimento com psiclogo ou psiquiatra?

( ) Sim

( ) No

Se o sujeito responder negativamente, prosseguir com o item F. Se o sujeito responder

afirmativamente, prosseguir com as perguntas subseqentes.
31)

Por

qual

motivo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32) Que idade voc tinha quando procurou esse tipo de ajuda pela primeira vez?
_________________________________________________________________________
33)

Por

quanto

tempo

voc

esteve

em

atendimento?

Onde?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34)

Voc

tomou

medicao

nesse

perodo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
35)

Voc

ainda

faz

algum

acompanhamento?

De

que

tipo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
36)

Qual

resultado,

na

sua

opinio,

desse

atendimento?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
F. Hospitalizao psiquitrica
38) Voc alguma vez j esteve internado em um hospital psiquitrico ou enfermaria
psiquitrica?

( ) Sim

( ) No

Se o sujeito responder negativamente, prosseguir com o item G. Se o sujeito responder

afirmativamente, prosseguir com as perguntas subseqentes.
39)

Onde,

por

que

por

quantas

vezes

voc

foi

internado?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
40) A internao foi voluntria ou involuntria? __________________________________
41) Qual o tempo total de internao para cada vez que voc foi internado?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
G. Histria familiar
42) Como era e como est atualmente seu relacionamento com seus pais (ou figuras
substitutas)?

Como

voc

foi

educado

por

eles?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
43) Como eles se relacionam? Eles brigavam ou brigam muito? Eles alguma vez chegaram
a

se

agredir

verbal

ou

fisicamente?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
44)

com

seus

irmos,

como

seu

relacionamento?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
45) E com seus filhos? (Se for o caso)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

46)

Em

que

lugares

voc

sua

famlia

moraram?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
47)

Voc

gosta

do

lugar

onde

voc

mora

agora?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
48) J houve algum falecimento na sua famlia? Qual foi a causa da morte?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
49) H casos de pessoas na sua famlia que tm ou j tiveram problemas nervosos ou
mentais? E outros tipos de problemas de comportamento (como uso de drogas,
comportamento

anti-social,

desvios

sexuais)?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
H. Histria pessoal
50) Fale um pouco sobre a sua infncia. O que mais marcou esse perodo para voc? Voc
passou

por

algum

tipo

de

problema

grave?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
51) Fale um pouco sobre a sua adolescncia. O que mais marcou esse perodo para voc?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52)

Voc

passou

por

algum

tipo

de

problema

grave?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
I. Socializao
52) Voc acha que atualmente tem facilidade para fazer amizades? E antes?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
53) Voc tem tido problemas com as pessoas com as quais voc convive?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
54)

que

fatores

voc

atribui

esses

problemas?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

J. Escolaridade
Escolaridade:

( ) analfabeto

( ) ensino bsico

( ) ensino superior

( ) ps-graduao

( ) COMPLETO

( ) INCOMPLETO

( ) ensino mdio

55) Com que idade voc foi escola pela primeira vez? Como foi sua adaptao escola?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
56)

Voc

passou

por

algum

problema

grave

na

escola?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
57) Como eram os seus relacionamentos na escola (com colegas, professores e demais
pessoas)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se o sujeito interrompeu os estudos antes de conclu-los:
58)

Por

qu

voc

parou

de

estudar?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
K. Trabalho
59) Com que idade voc comeou a trabalhar? O que voc fazia? Como foi sua adaptao
ao

trabalho?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

60) Voc trabalha atualmente? Onde? O que voc faz? H quanto tempo voc est nesse
trabalho?

Voc

tem

carteira

de

trabalho

assinada?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
61) Voc j passou por algum problema grave nesse trabalho ou em outros anteriores?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
62) Como so os seus relacionamentos nesse trabalho e como eram em outros anteriores?
(com colegas, chefes/supervisores e demais pessoas).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
63) Voc j esteve por algum perodo sem trabalhar? Por qu? Por quanto tempo? Quando
isso

ocorreu?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
64) Voc est satisfeito com o tipo de trabalho que realiza atualmente? Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
65)

Voc

tem

passado

por

dificuldades

financeiras

ultimamente?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
L. Vida afetiva
66) Como voc caracteriza seus relacionamentos afetivos anteriores? (Curtos, longos,
estveis ou no? Como eram?)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
67) Como voc avalia o seu relacionamento afetivo atual? Esse relacionamento tem
correspondido

suas

expectativas?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

68) Voc j passou por algum problema grave nos seus relacionamentos afetivos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
69)

Como

voc

caracteriza

avalia

sua

vida

sexual?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
M. Condio de sade
70)

Como

voc

avalia

sua

condio

de

sade

fsica?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
71)

Como

voc

avalia

sua

condio

de

sade

mental?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
72) Voc tem algum defeito fsico que o incomoda? Voc tem alguma preocupao com a
sua

sade

ou

aparncia

fsica

que

incomoda?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
73)

Voc

tem

alguma

doena

crnica?

Se

sim:

Qual?

Quando

surgiu?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
74) Voc j teve alguma doena mais grave? Se sim: Qual? Quando surgiu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
75)Voc j passou por alguma cirurgia? Se sim: De que tipo? Por qu? Quando?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
76) Voc j sofreu algum acidente? Se sim: De que tipo? Quando? Voc ficou com
seqelas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
77) Voc est usando algum remdio para perder peso, dormir, ficar acordado ou melhorar
seu

humor?

Esse

remdio

foi

indicado

por

um

mdico?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
N. Uso de substncias psicoativas
78) Voc fuma? Se sim: Quanto por dia? Com que idade comeou? Alguma vez voc teve
complicaes fsicas por causa disso? Voc j ficou algum tempo sem fumar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
79) Voc consomia bebidas alcolicas? Se sim: Com que freqncia? Com que idade
comeou? Quanto voc bebe de cada vez? Qual bebida voc mais consome? Voc j
chegou a ficar embriagado? Quando isso ocorreu? Voc j teve problemas por causa da
bebida?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
80) Voc fazia uso de drogas? Se sim: Com que idade comeou? Com que freqncia usa?
Quanto voc usava de cada vez? Qual droga voc mais usava? Voc j teve algum tipo de
problema por causa das drogas? Quando isso ocorreu? Se no: Voc j fez, alguma vez,
uso

de

drogas?

Quantas

vezes?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O. Alimentao
81)

Voc j sentiu alguma dificuldade relacionada alimentao durante a sua vida?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

82) Alguma vez voc teve perda de apetite acentuada (ficou vrios dias sem vontade de
comer), compulso alimentar (comeu em quantidade muito excessiva) ou utilizou mtodos
purgativos (forou o vmito ou consumiu laxantes depois de comer demais)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
P. Sono
83) Voc j sentiu alguma dificuldade relacionada ao sono durante sua vida? Alguma vez
voc teve insnia inicial (tinha dificuldade para pegar no sono), insnia terminal (acordava
muito antes da hora), sono intermitente (acordava vrias vezes durante a noite), sono
agitado (se mexia muito durante a noite), bruxismo (rangia os dentes) ou terror noturno
(tinha

pesadelos

assustadores)?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Q. Estressores psicossociais
84) Agora vou fazer algumas perguntas e voc deve responder apenas sim ou no.
Quero saber se voc j passou por algumas destas situaes no ltimo ano. Por favor,
responda mesmo se voc j falou sobre isso antes.
( ) morte do cnjuge
( ) separao
( ) casamento
( ) morte de algum da famlia
( ) gravidez
( ) doena grave na famlia
( ) acrscimo ou diminuio do nmero de pessoas morando na casa
( ) nascimento na famlia
( ) mudana de casa
( ) mudana de escola
( ) reconciliao matrimonial
( ) aposentadoria
( ) perda do emprego
( ) mudana de trabalho
( ) dificuldades com a chefia
( ) acidentes
( ) perdas financeiras
( ) dificuldades sexuais
( ) problemas de sade
( ) oscilao no peso
( ) morte de um amigo
( ) dvidas
( ) mudana de hbitos pessoais
( ) mudana de atividades recreativas

( ) mudana de atividades religiosas

( ) mudana de atividades sociais
( ) construo de casa
R. Esclarecimentos
85) Depois de tudo o que conversamos, tem mais alguma coisa que voc considera
importante

dizer

aqui?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
86)

Voc

quer

perguntar

alguma

coisa?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
S. Exclusivo do profissional (apreciaes subjetivas frente a esses aspectos)
87) Nvel scio-econmico-cultural (inferior mdio, mdio, mdio superior, superior)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
88) Observaes ou demais informaes (como por exemplo, percepo, capacidade de
verbalizao,

timidez,

outros

tipos

de

leitura)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

____________________________________________________
Nome e registro do profissional responsvel
Em nome da Instituio (se houver)_______________________