Mircoles, 14 de agosto de 2013

Clase 3

1 Dr. Sebastin Torrealba / Esteban Pardo Tania Rodriguez


PREPARACIONES BIOLGICAS EN PILARES DENTARIOS VITALES

Preparaciones biolgicas vitales
El objetivo es poder conocer y resguardarse a la hora de un tallado y tomar en cuenta que existe
vitalidad., por lo tanto nuestro objetivo es:
Reconstruir aquellos dientes que hayan sido mutilados y necesiten una
restauracin protsica fija, como una corona.
Para realizarlo debemos tener en cuenta la planificacin previa como cadena de procedimientos
para lograr el xito frente a cualquier tratamiento, por lo tanto, antes de preparar un pilar
dentario, es fundamental tener claro la posicin tridimensional que va a tener esta corona, porque
se har una preparacin biolgica que como ya definimos es una reduccin volumtrica
intencionada, intencionalmente desgastaremos tejido dentario y debemos tener especial cuidado
porque esta vital, por lo tanto vamos a hacerlos en los dientes donde debe ejecutarse la
preparacin, en virtud del volumen dentario a reconstruir, o sea, dependiendo del tipo o la
cantidad de volumen de diente que yo tenga de diente, va a ser la reduccin o mi tallado, por lo
tanto como puedo programar o planificar.
Caso clnico: se hizo un modelo de un paciente con los bordes
incisales que estn desgastados, esta dispareja la gua anterior,
sabiendo el alto de incisivo central superior es de
aproximadamente 12mm cmo lo planificamos? Recuerdan
que yo en algn momento les hable del encerado diagnostico?
Es as como nosotros podemos definir previamente el volumen
que vamos a reconstruir y con esto podemos planificar y
preparar nuestro tallado cosa muy importante, nuevamente, en
piezas vitales, por lo tanto definimos la ubicacin de la corona
dentaria en los 3 sentidos del espacio para esto, procedo a
reconstruir protsicamente las piezas dentarias determinadas
en donde yo ya haba planificado a priori donde iban a ir los
bordes incisales, la discrepancia que iba a tener con el lateral, el
largo, etc. y en base a eso podemos hacer el tallado porque ya
tenemos en la cabeza la restauracin protsica que vamos a
hacer, entonces una preparacin biologa es:


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Reduccin volumtrica intencional y controlada
del elemento biolgico que buscar generar el
espacio necesario para reconstruir
artificialmente un diente mediante un elemento
protsico, lo importante es que esta
preparacin ser en un pilar que va a mantener
la integridad pulpar.
Preparacin biol gica en dientes vi tales
Indicaciones:
Dientes extensamente restaurados: al momento de eliminar las restauraciones
necesitamos reconstruir a travs de prtesis fija.
Dientes en mal posicin leve
Dientes con alteracin del color: por indicacin esttica
Dientes diastemados: donde necesito cerrar algn tipo de grandes espacios entre los
dientes, ms grandes que para un composite proximal.
Dientes desgastados: atricionados muy comn en pacientes bruxmanos como el paciente
del caso clnico que se desgasto los bordes incisales y necesitamos reconstruir mediante
prtesis fija porque habr pacientes en los que un simple borde incisal de composite
dependiendo del paciente (nuevamente detectado en el examen y diagnostico) no van a
servir.
Dientes con lesin de caries moderadas: no tan extensas porque el diente est vital
Caso clnico: Se corrigi la mal posicin paciente con mordida cruzada, el incisivo esta por
lingual de los inferiores y aqu est totalmente atricionado por lo tanto no hay funcionalidad y
si yo reconstruy con resina, va a volar, el paciente fue lo suficientemente fuerte para destruir
el esmalte entonces una restauracin as no iba a ser longeva; entonces se hacen los tallados
de preparacin biolgica, tomando en cuenta que yo ya planifique el largo de la corona y una
vez hecho eso puedo darme cuenta que el borde incisal de la preparacin coincide con el del
diente ya desgastado por lo tanto yo ya no necesito reducir ms en incisal, si fuera una pieza
integra yo tendra que desgastar, pero como ya est desgastado es un indicacin de prtesis
fija, por lo tanto los tallados fueron vitales yo no necesite desvitalizados y quedan as, de
canino a canino tallados vitales para lograr despus reconstruirlo a travs de prtesis y
devolver lo que necesitamos los bordes incisales, las guas y la funcionalidad.

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Contraindicaciones
Cmaras pulpares amplias: sobre todo en dientes jvenes sobretodo en incisivos
superiores porque la cmara es tan grande que si es que yo planifique algn tallado se
puede llegar a desvitalizar el diente
Dientes bajo el plano oclusal: la altura OC es muy pequea por lo que al reducirla estara
llegando a cmara pulpar
Caries profundas: dependiendo del grado debemos indicar endodoncia
Dientes extensamente destruidos: cuando ya no hay vitalidad casi
Dientes en mal posicin severa: es importante porque las mal posiciones leves se pueden
corregir pero las severas no porque podramos llegar a cmara pulpar con el desgaste.
Ejemplos:
Radiografa de pieza con una restauracin pero cercana cmara pulpar, si yo hago los tallados voy
a llegar pulpa y la pieza no se va a mantener vital.
Caries muy extensa: debe estar en la planificacin el tratamiento previo.
Si yo quiero llevar a posicin a travs de prtesis fija que muchas veces se hace en vez de la
ortodoncia, poder llevar a plano un molar significa que yo al tallar voy a pasar a llevar los cuernos
pulpares por lo que no los podre mantener vital por lo que es una contraindicacin cuando al mal
posicin sea tan severa, se puede hacer pero no en dientes vitales hay que indicar endodoncia
Objetivo de la preparacin biolgica en la pieza vital
Conservar la mayor cantidad del complejo pulpodentinario.
Para lograrlo debemos hacer slo los desgastes que sean estrictamente necesarios, debemos ser
siempre conservadores entonces de qu depende la profundidad del desgaste?
Depende del tipo de la restauracin con la que se va a rehabilitar.
Esttica
Material de restauracin
Edad del paciente
Y todo esto nuevamente va en estrecha relacin con la planificacin.
Ejemplos: si yo tengo una pieza que es muy oscura yo necesitar hacer mayor desgaste para poder
generar con un mayor opaco un mejor color dentario con respecto a homologo.
Ejemplo: Si tengo restauracin con diferentes materiales tambin los desgastes sern distintos
Coronal metal entera
Corona cermica
Corona con ncleo fortalecido
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Por lo tanto va depender de la restauracin con la que vamos a rehabilitar y esta a su vez y la
planificacin y las condiciones del paciente
Tipos de coronas:
Metlicas: se ocupan poco, y cuando se ocupan es en
molares, piezas posteriores donde no se ve
afectada la esttica, 2 tipos de metales:
o No nobles (Ni-Cr): grosores para el metal son entre
0,3 - 0,5mm, cuando estoy hablando de una
prtesis fija 0,3 es suficiente, ahora si estamos en
una prtesis fija plural necesito un grosor mayor
0,5
o Nobles (Oro, Ag-Pd): necesito mayor profundidad
de desgaste porque la resistencia mnima del
material esta 0,5 0,7mm.
Entonces ya tenemos que tener en cuenta en la planificacin si es que vamos a usar un metal en
una pieza vital ojala sea lo que menos me provoque desgastes, entonces estara pensando en un
metal no noble a no ser que el paciente tenga algn tipo de alergia a los metales (nquel) pero esto
va dentro del examen.
Ncleo fortalecido: los ms tpicos son los ncleos de
almina o ncleos de circonio donde cada uno tendr
diferentes caractersticas, por lo tanto diferentes grosores
mnimos, pero todo oscila entre 1,5 1,7mm. Son los mal
llamados libres de metal porque son xidos, los de
almina que son ms estticos pero menos resistentes y
los de circonio que es ms blanco, ms tiza, igualmente
logra mejor esttica que una metal cermica menor que
una almina, pero mucho ms resistentes, entonces ah
estoy de nuevo en la planificacin Cul hara? Todo
dependiendo del tipo de paciente.

Metal cermicas: las clsicas, se ocupan muchsimo.
o Metal 0,3 0,5mm.
o Cermicos: 1mm pero hay uno Opaco 0,2mm, es
aquella capa que se coloca encima de la estructura
metlica para poder general la opacidad y
camuflar el metal y poder a travs de la cermica
lograr la esttica que necesitamos.
o En total:
V= 1,5 1,7mm si o si porque se ve la
esttica comprometida.

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Pero Entonces que ocurre con los pacientes en los que estamos tratando pacientes con piezas
vitales que no tienen la esttica afectada por palatino o lingual?
Tengo la posibilidad de dejar esa parte en metal y puedo planificar
un desgaste mucho menor en P= 0,3 0,5mm, porque existen
coronas donde aqu por ejemplo todo esa parte es metal y de ah
hacia arriba parte la cermica. Hay coronas en que la parte palatina
cervical hay un collar metlico y la porcelana parte de ah, no desde
donde termina la terminacin biolgica, eso se llama collarete
palatino, pero eso ya me da la facilidad de desgastar un poquitito
menos.
Instrumental de desgaste dentari o
Piedras de diamante:
Agujas cilndrica y troncocnica de diferentes granos que se ven en el vstago por el color.
forma de baln de rugby
Se utiliza grano verde y azul
Debemos saber cunto miden para saber cunto voy a profundizar la piedra en virtud del
desgaste planificado por mi restauracin y correspondiente a tal paciente, esa es la cadena.
Granulometra de las piedras
Tenemos:
Amarillo: ultra fino para acabado pulir
Rojo fino
Azul y vede mediano: los ms usados
Negro grano grueso: no lo usaremos en of porque estaremos desgatando piezas vitales
No usamos el negro porque:
Existe Relacin directa entre los diferentes granos de las piedras de diamante y
la temperatura de respuesta en la cmara pulpar durante la preparacin
dentaria con una turbina de alta velocidad.
Friccin de la piedra con el diente genera un aumento de temperatura.
Piedras de diamante de grano grueso causan aumento de temperatura dentro de la
cmara pulpar que aquellas de grano menos abrasivo.
La disipacin del calor generado se realiza con spray de agua.
El fresado debe ser intermitente no ms all de 5 segundos, debemos tener siempre en
cuenta que estamos en una pieza vital a la que ya al desgastarla la estamos injuriando


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Evidencia cientfica: Temperatura y dao pulpar
En un estudio con animales donde se hicieron tallados y un 15% de las pulpas se necrosaron con
un aumento de temperatura de 5-6. En este aumento de la temperatura influye el tiempo que
estuvimos desgastando a la pieza dentaria por el contacto con la fresa, la refrigeracin y la calidad
del instrumento, las fresas deben ser nuevas es un protocolo de tallado en piezas vitales de los
contrario se Debe cambiar las fresas porque estas no corten y generan calor mediante la friccin y
el roce, las pulpas terminan necrticas con un aumento de 11, es decir, si tenemos 36 en el
cuerpo y ms encima cuando llegamos a una temperatura de 47 y adems fresamos sin
refrigeracin por vamos a quemar la pulpa; por lo tanto los primero signos de dao pulpar se
producen con una aumente de entre 5 y 7 de aumento temperatura en la cmara pulpar teniendo
como lmite critico los fibroblastos 41C.
Forma de las piedras: nos ayudara a lograr el desgaste que vamos a requerir
Cilndricas de punta redondeada se prefiere comenzar con esta.
Fresas torpedo
Fresas ms puntiagudas para biseles.
Troncocnicas de extremo redondeado
Tipo aguja: para descontactar espacios proximales, debe lo ms fina posible
Pelota de rugby
Por qu prefiero una cilndrica a una troncocnica?
Porque la troncocnica ya tiene una convergencia, si somos experimentados y tallamos
totalmente paralelo podemos darle una adecuada convergencia oclusal, pero si a la
convergencia de la fresa yo el agrego doblar la mano por la inexperiencia, vamos a terminar
con ms convergencia de la necesaria
Cuidados operatorios
Se debe tener un control radiogrfico preliminar.
Grano piedra segn objetivo operatorio: grano fino para pulir y al empezar uno ms
mediano
Instrumental de desgaste nuevo.
Debe haber bloqueo anestsico: se exponen los tbulos dentanarios que son sumamente
sensible.
Refrigeracin abundante: ayuda a que se mantenga la vitalidad pulpar, de los contrario
aumenta la temperatura y producimos necrosis
Refrigeracin en Spray: muy importante y que esta refrigeracin que llegue a la piedra
Desgaste intermitente: no se puede estar pegado a la pieza dentaria no ms all de 5 seg.





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Paso a paso de la preparaci n biolgica.
La configuracin geomtrica del elemento biolgico debe otorgarle el valor de
anclaje al elemento mecnico.
Debemos confeccionar una Llave de silicona para ir viendo la profundidad de los desgastes que
vayamos haciendo, porque si desgastamos ms de la cuenta, ms nos estamos acercando a la
cmara pulpar y ms expondremos los tbulos dentinarios y de mayor dimetro(mientras ms
cercanos a la pulpa los tbulos dentinarios tienen un mayor dimetro).
Se debe utilizar banda matriz metlica para proteger a las piezas vecinas.
Fundamentos del tallado del elemento biolgico
Preservar la estructura dentaria
Retencin y estabilidad
Perfeccin marginal
Solidez estructural: lo justo y necesario para que sea slido para tener mayor tejido
dentario
Salud periodontal

1. En un primer tiempo operatorio: desgaste
borde incisal. Con fresa troncocnica de 2mm
(dimetro conocido) y comenzamos con los
bordes incisales realizamos surcos guas o
testigos de orientacin, lo cuales al yo saber el
dimetro de la fresa sabr cuanto estoy
desgastando, 2mm es lo que yo necesito para
poder darle a la restauracin suficiente
resistencia por lo solidez estructural del
material y esttica
Clearance: espacio que hay entre la pieza dentaria y el antagonista.
Por ejemplo si yo tengo una preparacin biolgica de un molar inferior ya tallado, el clearance es
el espacio entre la preparacin biolgica y la cspide del antagonista.
Hay 2 tipos de clearance esttico y dinmico
Clearance esttico: MIC
Dinmico en guas excursivas entonces se deben mantener estos 2mm en todo el trayecto
que recorre la prtesis


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2. En un segundo tiempo: operatorio se trabaja en la cara vestibular.
La anatoma de las caras dentarias tiene 2 inclinaciones bsicas una en el primer tercio cervical y
despus una inclinacin hacia palatino por lo tanto lo que debemos hacer es seguirlas.
Se hacen desgastes en 2 planos
Primero realizando surcos guas, que luego uno para lograr el desgaste
Lo importante es que se llega a nivel supragingival 1mm al comienzo porque siempre voy a estar
arreglando la preparacin y luego lo dejamos yuxtagingival.

Siguiendo el mismo contorno de la cara vestibular de la pieza dentaria,
Primero desgasto el eje tercio cervical que va paralelo al eje axial de la
pieza dentaria.
En un tercer tiempo operatorio se va a la cara palatina, igualmente en 2
ejes.
Se utiliza una fresa en forma de baln tipo de rugby. Porque en la cara
palatina tenemos una convexidad, recuerdan el cngulo, la convexidad
sobre el cngulo hacia el borde incisal? Para lograr eso utilizamos esta
fresa.
Esto es lo que les deca si por ejemplo en una piza 6 que no tiene
mayor compromiso esttico puede terminar con un desgaste de 0,5
y que aqu vaya solamente metal, todo depende de la pieza dentaria
y que tan joven sea.
Se desgasta el primer tercio, con una inclinacin paralela al eje del
diente, por lo tanto paralelo tambin al primer tercio cervical que
desgastamos en vestibular. Para Luego desgastar con la fresa de
rugby, seguir la concavidad palatina.
Cundo voy a elegir metal a desgastarlo?
Por la vitalidad de la pieza dentaria
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Oclusin de la pieza dentaria, si yo veo que el paciente tiene una oclusin muy cerrada
(determinado dentro del diagnstico) yo preferira hacer las guas en metal porque evito que si el
paciente tiene parafunciones, desgaste la porcelana que es dura pero frgil
Cuarto tiempo operatorio: utilizamos una fresa tipo aguja
Siempre se aslan las piezas vecinas, en donde se desgasta el espacio
proximal, vamos a unir la terminacin cervical desde vestibular hacia
palatino, respetando la anatoma de la papila interdental y nos
quedara una pestaita que podemos remover con instrumental duro,
dejando el espacio suficiente para que con una fresa cilndrica o
troncocnica pueda darle la terminacin cervical a nivel de las caras
proximales es este punto es donde se puede lograr la convergencia y juego con mi valor de anclaje
mi retencin y estabilidad que estn en directa relacin con la COT(la inclinacin de las paredes
mesial y distal) y ahora le damos la terminacin cervical en chamfer de circunferencia con una
fresa cilndrica o tronco cnica de extremo redondeado sumamente marcado y supragingival, me
interesa proteger el periodonto.
Quinto tiempo operatorio: Terminacin y
pulido,
En donde se repasa la terminacin, los
bordes, con fresas de menor grado y se deja
la perfeccin marginal necesaria para que el
laboratorio reproduzca a travs de un
modelo y sobre esto se configura nuestra
prtesis fija.
Preservacin de la estructura dentaria vs
solidez estructural. Es aqu donde se debe
comenzar a hacer el balance entre estos dos
puntos, entre lo que desgastemos y el
material restaurador.
Resumen
Cara vestibular, siguiendo el contorno del tallado se desgasta 1.5mm de profundidad
Chamfer: 1,5mm es chamfer profundo
Borde incisal: clearance de 2mm
Cara palatina a nivel superior del cngulo puedo estar entre 0,5 o 1mm dependiendo de lo
planificado. Pero lo general siempre es 1,5 porque solo hacia tercio cervical necesito un
desgaste de 0.5mm porque podra colocar metal entonces es un chamfer simple.
Cuidado siempre hacer una transicin entre la cara vestibular y la palatina haciendo un
promedio a nivel proximal donde la profundidad es de 0,8 y 1mm
Siempre la terminacin palatina supragingival porque no se compromete la esttica y promueve la
salud periodontal
Hacia vestibular se va a yuxtagingival (ya que no se entra al surco).
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Cul es la ventaja de una terminacin Supragingival hay mayor acceso al a placa que puede
eliminar?
Siempre que la esttica este comprometida debemos hacer una yuxtagingival
Cmo se llama cuando yo entro al surco? Intracrevicular.
Perfeccin marginal se delimita claramente lo que est tallado de lo que no.
Retencin y estabilidad
Eje longitudinal mayor
Eje de insercin y remocin
Convergencia oclusal total
Altura de la preparacin
Relacin alto-ancho