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1.

1 INTRODUCCION
Dada la gran amplitud del tema, se opt por revisar
una serie de materias especficas que son de
ocurrencia frecuente en el peri operatorio de
los pacientes.
Definicin y conceptos generales:
Estmago lleno.
Reflujo gastro-esofgico.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Asma bronquial.
Enfermedad bronquial obstructiva crnica.
Tratamientos anticoagulantes.
Hipertensin arterial.
Enfermedad coronaria.
Tratamiento corticoidal
1.2 METODOLOGIA
El trabajo fue realizado por dos miembros del
Servicio de Anestesiologa y consisti en una
exhaustiva revisin de la literatura publicada
en Internet, con nfasis en las direcciones elec-
trnicas que presentan informacin basada en
evidencias y aquellas dedicadas a la elaboracin
de guas clnicas. Entre stas ltimas, se busc
especialmente las que informarn de las refe-
rencias y fuentes que fundamentan sus guas.
En el presente documento, se expone los resultados
de la revisin de cada tema en particular, para
cada caso se informa de la calidad del material
encontrado y se sugiere la gua que pudiese
adoptar el Servicio de Anestesiologa.
1.3 RESULTADOS GENERALES
Sobre medicina la web contiene mucha informacin,
sin embargo, aquella basada en evidencia es
comparativamente escasa. De esta ltima,
aquella que detalla la calidad de cada una de
sus aseveraciones es ms escasa aun.
Para anestesiologa, la informacin basada en evi-
dencias y la cantidad de guas clnicas halladas
es restringida. La mayora no informa de las
fuentes que las sustentan.
Respecto del tema Evaluacin pre-anestsica la
informacin basada en evidencia es muy escasa.
Las guas clnicas, por su parte, contienen re-
comendaciones generales y raramente abordan
temas especficos como los que fueron objeto
de esta revisin.
Gran parte de la informacin que se detalla a
continuacin logr ser obtenida en literatura
de otras especialidades mdicas, especialmente
medicina interna, neumologa, gastroenterologa
y cardiologa; por ello, el enfoque no era dirigido
a la evaluacin preanestsica y su incorporacin
en este texto es una extrapolacin que, ante la
ausencia de informacin especfica, puede servir
para la elaboracin de las guas del servicio.
Como ya se seal, en la exposicin de cada tema
se refiere el origen de la informacin.
2.1 INTRODUCCION
Todo paciente adulto y peditrico que se deba realizar
una ciruga, debe tener una evaluacin
preanestsica que incluya historia y examen
fsico, para asegurar un correcto enfoque de la
anestesia en l.
Esto permite discriminar entre los pacientes, solicitar
los exmenes adecuados y prevenir las suspensiones
y retrasos de anestesia por una evaluacin tarda.
Anestesiologa Evaluacin preanestsica
GUIA DE EVALUACION
PREOPERATORIA
02
INTRODUCCION
01
01
2.2 DEFINICION
Proceso de conocimiento previo a la realizacin del
acto anestsico para procedimientos quirrgicos
u otros.
2.3 RESPONSABLE
Servicio de Anestesia.
2.4 PROCEDIMIENTO
El paciente deber completar cuestionarios de sa-
lud que deben intentar obtener informacin
acerca de:
Enfermedades que afecten el perioperatorio.
Terapias que afecten el perioperatorio.
Asistir con stos a la evaluacin, que se realizar
entre treinta y tres das antes de la ciruga, e
incluir:
Historia y examen fsico
Comunicar los resultados a pabelln
Determinar si el paciente es de alto riesgo
Explicar las caractersticas de la anestesia al
paciente
Formular planes anestsicos y perioperatorios
2.5 TIEMPO DE EJECUCION DE VISITA PREANESTESICA
Se plantean tres opciones:
Das previos
Da previo o mismo da
Mismo da
Criterios de seleccin:
Complejidad de la ciruga (alta, media y baja).
Grado de patologas previas (leve y grave).
2.6 RECOMENDACION
Visita preanestsica debe ser efectuada el da previo
a la ciruga en pacientes sometidos a grandes
cirugas o en aquellos que tienen una patologa
mdica grave. En el resto de los pacientes puede
ser ejecutada el mismo da de la ciruga.
2.7 SEGUIMIENTO CONTROL Y DERIVACION
Si al paciente se le han solicitado exmenes, stos
deben ser evaluados posteriormente y actuar
en consecuencia.
2.8 IMPLEMENTACION
Reuniones clnicas y copias a los involucrados.
Fomentar la costumbre de los servicios clnicos
atendidos por la unidad, de solicitar intercon-
sultas en los pacientes de mayor riesgo, emitien-
do memorandos para tal efecto.
Identificar en la tabla de operaciones los pa-
cientes que sern sometidos a cirugas mayores,
para ser vistos el da previo.
Desarrollar un formulario de fcil manejo para
realizar la visita preanestsica; se sugiere el
reverso de una hoja de Anestesia.
2.9 INDICADORES
Nmero de pacientes con evaluacin preanestsica.
Nmero de suspensiones por evaluacin insuficiente.
2.10 REGISTRO
Al momento de abandonar la sala de recuperacin
la auxiliar a cargo del enfermo deber dejar
constancia en un libro, si en la hoja de anestesia
se haba realizado la visita preanestsica o no.
En el evento de suspensin por evaluacin insufi-
ciente, ste debe ser registrado en un cuaderno
especial detallndose claramente el motivo por
el cual esto sucede.
A la luz de la literatura actual, las recomendaciones
clsicas de ayuno se han modificado. Las actuales
se describen a continuacin:
Lquidos claros ......... 2 horas
(agua, jugos de fruta sin pulpa, t, caf, bebidas
carbonatadas)
Leche materna ......... 4 horas
Leche de frmula ......... 6 horas
Slidos ......... 8 horas
NORMAS DE AYUNO
PREOPERATORIAS
03
02
La evidencia actual recomienda indicarles a los
pacientes que van a ser sometidos a ciruga
electiva o que cursan un trabajo de parto, la
ingesta de lquidos claros hasta dos horas antes
del acto quirrgico, puesto que:
Promueve el vaci ami ento gstri co.
Disminuye el contenido gstrico.
No altera el pH gstrico.
Mejora el confort del paciente disminuyendo
la ansiedad
Atena la sed
Disminuye el riesgo de hipoglicemia
Slo estn indicados en pacientes de riesgo de
aspiracin de contenido gstrico.
Antagonistas H2 y Metoclopramida si son
administrados por lo menos dos horas antes
de la ciruga. El resultado es mejor cuando
se prescriben juntos.
Si se dispone de menos de dos hora,s pero
ms de una hora, administrar citrato de
sodio 30 ml va oral.
Se consideran pacientes de riesgo:
Ciruga de urgencia
Va area difcil
Compromiso de conciencia
Patologa gastro-intestinal
Obesidad mrbida
Trauma
Cesrea
Una va area puede ser difcil para manejar con
mascarilla, para intubacin endotraqueal o
ambas. Se define va area difcil para ventilar
con mascarilla, cuando el anestesilogo es inca-
paz de ventilar con mascarilla aunque emplee
dispositivos de va area superior y protrusin
de la mandbula.
Se define va area difcil para intubacin endo-
traqueal cuando el anestesilogo es incapaz de
intubar la trquea utilizando laringoscopia
directa.
La va area difcil para ventilar con mascarilla no
necesariamente es difcil para intubar y viceversa.
El grado de dificultad tiene rango de fcil a
imposible y es parcialmente dependiente del
operador y el equipo empleado.
La dificultad para intubar puede provenir de:
A. Posicin correcta
El paciente debera estar en supina en posicin
de olfateo con el cuello flectado leve a
moderadamente sobre el trax y extendido
sobre la articulacin atlanto-occipital, para
lograr alineamiento de los ejes oral, farngeo
y larngeo.
La elevacin de la cabeza con almohada de
alrededor de 10 cms. bajo el occipucio con
los hombros permaneciendo sobre la mesa
permite alinear los ejes farngeo y larngeo
En esta posicin se obtiene la menor distancia
entre incisivos y apertura larngea y la menor
obstruccin por la lengua.
B. Alteraciones anatmicas que deben buscarse
con examen fsico dirigido
Relacin de incisivos superiores e inferiores
en oclusin normal: la presencia de incisivos
superiores protruyentes o la prdida de den-
tadura alertan a posible dificultad de intuba-
cin.
Apertura bucal: una apertura de por lo menos
dos traveses de dedo (3 cms) entre los incisivos
superi ores e i nferi ores es deseabl e.
La forma del paladar: muy arqueado o muy
estrecho se asocia a dificultad intubacin.
La visibilidad de la vula: la clasificacin de
Mallampati relaciona tamao de lengua con
tamao farngeo. Se efecta al paciente sen-
tado, cabeza en posicin neutra, apertura
bucal mxima y protrusin mxima de la
lengua.
GUIAS DE FARMACO
PROFILAXIS DE LA ACIDEZ
04
GUIAS PARA EL EXAMEN
DE LA VIA AEREA DIFICIL
05
03
Clase I: se visualiza paladar blando, fauces,
vula y pilares anteriores y posteriores.
Clase II: visualizacin paladar blando, fauces y
vula.
Clase III: visualizacin paladar blando y base
de la vula.
Clase IV: no se ve completamente el paladar
blando.
Las clases III y IV se asocian a dificultad de intubacin.
La distancia tiromentoniana se mide desde la lnea
media del mentn hasta la muesca tiroidea, con
el cuello totalmente extendido. Si la distancia
es inferior a tres traveses de dedo (menos de 6
cms. en adultos) el eje larngeo forma un ngulo
ms agudo con el farngeo, dificultando el
alineamiento.
La presencia de cuello corto y/o grueso se asocia
a dificultad de intubacin.
Rango movilidad de cabeza y cuel l o.
C. Grados de visin laringoscpica
Se clasifica en cuatro grados
Grado I: se visualiza toda la apertura larngea.
Grado II: se visualiza slo la porcin posterior
de la apertura larngea.
Grado III: se visualiza slo la epiglotis.
Grado IV: slo se visualiza el paladar blando.
BIBLIOGRAFIA
1.Bellhouse, C. P., Dore, C. Criteria for estimating
likelihood of difficulty of endotracheal intubation
with the Macintosh laryngoscope. Anaesth
Intensive Care 1988 aug;16 (3): 329-337.
2. El-Ganzouri, Abdel R., MD, McCarthy, Robert J.,
PharmD, Tuman, Kenneth J. MD, Tanck, Erik N.,
MD, Ivankovich, Anthony D., MD. Preoperative
airway assessment: predictive value of a
multivariate risk index. Anesth Analg 1996
Jun;82(6):1197-1204.
3. Rose, D. Keith, MD, FRCPC, Cohen, Marsha M.,
MD, FRCPC. The airway: problems and predictions
in 18,500 patients. Can J Anaesth 1994 May; 41(5
Pt 1): 372-383.
4. Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D., Desai,
S.P., Waraksa, B., Freiberger, D., Liu, P.L. A clinical
sign to predict difficult tracheal intubation: a
prospective study. Can Anaesth Soc J 1985 Jul;
32 (4):429-434.
5. Institute for Clinical Systems Improvement; 2003.
AUTORES
Dr. Jaime Altamirano Q.
Dr. David Castro C.
FECHA DE ELABORACION
Abril del 2005
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Grados de Visin Laringoscpica
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
04
El uso de anestesia regional puede evitar los riesgos
del estomago lleno; no obstante, todo mero
intento de iniciar una anestesia regional puede
convertirse en una situacin que requiera
intubacin orotraqueal.
La instalacin de una sonda gstrica puede servir
para reducir el volumen del contenido estomacal,
pero no es confiable para vaciarlo y no sirve de
nada para remover material particulado. La
Metoclopramida estimula el vaciamiento gstri-
co, pero su efecto es retardado.
Los inhibidores H2 de la Histamina suben el pH
gstrico, pero requieren una a dos horas para
alcanzar su mximo efecto. La Metoclopramida
y los inhibidores H2 de la Histamina dados en
el preoperatorio pueden servir para el final de
la operacin. Si en alguna circunstancia se hace
necesario ventilar a un paciente con estmago
lleno, ello puede hacerse manteniendo la
maniobra de Sellick.
Ref. N 1: Guas de Anestesia
Walter Reed Army Medical Center (no informa ao
ni referencias).
Tcnicas de manejo de la va area para prevenir la
aspiracin de contenido gstrico pueden ser: la
intubacin de secuencia rpida y la intubacin
vigil.
Las condiciones que pueden afectar el vaciamiento
gstrico incluyen el embarazo, obesidad, diabetes,
hernia hiatal, reflujo gastro-esofgico, leo,
obstruccin intestinal, emergencia y nutricin
enteral.
En paciente sano y electivo la literatura apoya la
eficacia de los prokinticos para reducir el
volumen del contenido gstrico en el
perioperatorio; es equvoca respecto a su efecto
sobre la acidez del estmago; es insuficiente
respecto a su utilidad para reducir la frecuencia
de aspiracin. El equipo de trabajo y los
consultores de la A.S.A. son equvocos respecto
a recomendar el uso rutinario de prokinticos
para reducir la frecuencia de aspiracin.
En paciente sano y electivo la literatura apoya la
eficiencia de los inhibidores H2 de la Histamina
y de los inhibidores de la bomba de protones
para reducir tanto el volumen como la acidez
del estmago en el perioperatorio; es insuficiente
respecto a la utilidad de reducir la acidez para
disminuir la frecuencia de aspiracin, es silente
en cuanto a analizar frmacos especficos y es
insuficiente respecto al efecto de haber reducido
la acidez en la morbimortalidad de los pacientes
que aspiraron.
La A.S.A. sugiere que, si se han se usar anticidos,
ellos deben ser no particulados.
En paciente sano y electivo la evidencia sugiere (sin
significacin estadstica) que el Droperidol y
Ondansetron reducen la frecuencia de nuseas
y vmitos en el perioperatorio, pero es
insuficiente para saber si acaso ello disminuye
la frecuencia de aspiracin.
En paciente sano y electivo la evidencia apoya que
el uso de agentes mltiples sirve para reducir el
volumen y la acidez del estmago, pero es
equvoca respecto a que ello sea mejor que el
uso de agente nico y es silente respecto a la
utilidad de agentes mltiples para reducir la
frecuencia de aspiracin.
Ref. N 2: Practice guidelines for preoperative fasting
and the use of pharmacologic agents to reduce
the risk of pulmonary aspiration. Application
to healthy patients undergoing elective proce-
dures.
A Report of the A.S.A.; Task Force; Evidence based
guidelines.
1.1 GUIA SUGERIDA
A. Considerar como paciente con estmago lleno
a todo aquel que tenga las siguientes
caractersticas:
No haber cumplido las normas de ayuno
preoperatorio
05
CONCEPTOS GENERALES
ESTOMAGO LLENO
01
Anestesiologa Evaluacin preanestsica
Embarazo de cual qui er duraci n
Ileo paraltico o mecnico
Emergencia y/o trauma, independientemente
del ayuno
Presencia de dos o ms de los siguientes
factores: obesidad, diabetes, RGE, hernia
hiatal
B. En lo posible, elegir anestesia regional.
C. Administrar un prokintico y un anticido
parenteral lo ms precozmente posible.
D. Si las circunstancias lo permiten, usar una
sonda gstrica antes de la induccin.
E. Manejar la va area con tcnica de intubacin
rpida o con intubacin vigil.
F. Si es necesario ventilar antes de la intubacin,
hacerl o con mani obra de Sel l i ck.
G. No elegir mscara larngea.
El reflujo gastroesofgico retarda el vaciamiento
gstrico.
La evaluacin preanestsica debe incluir la
averiguacin de la posibilidad de reflujo gastro-
esofgico.
En pacientes sanos y electivos, la evidencia apoya
la eficiencia de los prokinticos para reducir el
volumen del estmago, la eficiencia de los
inhibidores H2 de la Histamina y de los
inhibidores de la bomba de protones para
reducir tanto el volumen como la acidez del
estmago.
La evidencia tambin apoya la eficiencia del uso
de agentes mltiples para reducir el volumen
y acidez del estmago, pero no concluye que
agentes mltiples sean ms efectivo que agentes
nicos. Ninguna evidencia apoya que la
disminucin del volumen y/o acidez del
estmago reduzca la frecuencia de aspiracin
de contenido gstrico.
Ref. N 2 La Metoclopramida y los inhibidores H2
de la Histamina tienen efecto retardado, pero
dados en el preoperatorio pueden servir para
el final de la operacin.
2.1. GUIA SUGERIDA
A. Averiguar en la evaluacin preanestsica la
posibilidad de reflujo gastroesofgico.
B. Administrar precozmente un prokintico y
un anticido parenteral y continuarlos en el
postoperatorio, no necesariamente para
prevenir la aspiracin de contenido gstrico,
sino como tratamiento del reflujo en s mismo.
Los obesos adultos tienen mayor riesgo de hi-
pertensin arterial; enfermedad coronaria,
hipertrofia ventricular izquierda, hipertensin
pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha;
diabetes mellitus, apnea del sueo, reflujo
gastroesofgico, artritis, enfermedad pulmonar
y enfermedad tromboemblica.
La obesidad mrbida, hoy es mejor denominada
obesidad clnicamente severa y se la considera
tal en los siguientes casos:
ndice de masa corporal mayor a 40.
ndice de masa corporal mayor a 35 ms
comorbilidad significativa.
El objetivo de la evaluacin preoperatoria es
identificar los factores de riesgo.
El estudi o de l aboratori o debe i ncl ui r:
Hemograma
Perfil bioqumico
Pruebas de funcin heptica
Pruebas de coagulacin
Orina completa
ECG
No existe evidencia de la utilidad de los gases
arteriales en forma rutinaria, se recomiendan
slo cuando la patologa agregada lo hace
recomendable.
El riesgo de hacer eventos cardiovasculares
perioperatorios se considera:
Bajo: si tiene 0 o 1 factor de riesgo agregado.
Medio: si tiene 2 o 3 factores de riesgo
agregado.
Alto: si tienen ms de 3 factores de riesgo
agregado.
Los pacientes con bajo riesgo cardiovascular
se deben tratar con bloqueadores y no
OBESIDAD
06
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
02
03
requieren ms estudio cardiovascular.
Los pacientes con medio o alto riesgo cardio-
vascular requieren estudio cardiovascular no
invasivo antes de cualquier procedimiento.
Se recomienda evaluar los accesos venosos y
arteriales y advertir al paciente de la posibil-
idad de realizar monitorizacin invasiva.
Se recomienda el uso de presin arterial
invasiva en los pacientes super obesos (aque-
llos con IMC mayor de 60); ante la coexistencia
de patologa cardiopulmonar y cuando el
mango de PA no invasivo no d una medicin
confiable.
Se recomienda la instalacin de catter venoso
central cuando los accesos venosos sean
difciles, pensando tanto en el intra como en
el post operatorio.
Se recomienda el uso de sonda vesical para
toma ciruga mayor.
Se recomienda el uso de antibiticos
profilcticos 30 minutos antes de la induccin
pues los obesos tienen mayor riesgo de
infeccin de herida operatoria.
La obesidad es un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de enfermedad tromboem-
blica.
Debe iniciarse profilaxis de ETE antes de la ciruga
y mantenerla en el post operatorio hasta que
el paciente recupere totalmente su movilidad.
La Heparina no fraccionada y la Enoxaparina han
demostrado su utilidad en la prevencin de la
ETE, pero no existe evidencia suficiente que
muestre mayor utilidad de una de ellas.
Un estudio entre los miembros de la Sociedad de
Ciruga Baritrica de USA mostr que el 50%
de los profesionales usa Heparina no fracciona-
da; el 33% usa compresin neumtica y el 13%
usa Heparinas de bajo peso molecular.
Los autores de la revisin usan 5000 U de Heparina
no fraccionada en la induccin anestsica, y
Enoxaparina 30 mg s.c. cada 12 horas en el
post operatorio, asociadas a compresin neu-
mtica intra y post operatoria.
Los pacientes obesos mrbidos deben ser evaluados
y manejados en forma multidisciplinaria en el
pre, intra y post operatorio.
Ref. Farshad Abir; Robert Bell, Universidad de Yale,
Revisin de Medline, Critical Care Medicine,
2004; vol. 32 N4, suppl.
3.1 GUIA SUGERIDA
A. Que los pacientes obesos mrbidos sean
evaluados por cirujano, internista y aneste-
sista en el preoperatorio.
B. En la evaluacin pera nestsica enfatizar
especialmentela determinacin de comorbil-
idad, accesos venosos y arteriales y caracters-
ticas de la va area.
C. En los obesos mrbidos contar de rutina con
hemograma, perfil bioqumico, funcin hep-
tica, pruebas de coagulacin, orina completa
y ECG.
D. En los obesos mrbidos indicar una dosis
profilctica para paciente de alto riesgo de
una Heparina de bajo peso molecular 12
horas antes de la operacin.
La mayora de los pacientes que mueren por asma
tienen previamente asma crnica severa, pero
tambin mueren por un ataque grave pacientes
que tenan un asma leve o moderada.
Muchas de las muertes ocurren en asmticos crni-
cos mal evaluados o mal tratados; frecuen-
temente por exceso de agonistas 2; tambin
algunos casos se asocian al uso de bloqueo o
sedacin muy pesada.
En muchos casos de muerte, en el centro clnico
existan pautas de manejo, pero eran subutiliza-
das.
Una pequea proporcin de asmticos son alrgicos
a AINES.
Deben considerarse factores de riesgo de muerte
por asma, la asociacin de un factor del primer
grupo ms uno de segundo grupo de los
siguientes:
Primer grupo
Ataque previo con riesgo vital.
Ventilacin mecnica previa.
Hospitalizacin previa por asma.
Requerimiento de tres o ms tipos de drogas
para mantenerse estable.
Uso pesado de agonistas 2.
07
ASMA
04
Consulta frecuente por asma en servicio de
urgencia en el ltimo ao.
Segundo grupo
No seguir las indicaciones mdicas.
No acudir a los controles.
Alta administrativa de una hospitalizacin.
Negar hechos.
Enfermedad mental.
Uso de tranquilizantes mayores.
Adiccin a drogas o alcohol.
Obesidad.
Dificultad de aprendizaje.
Dificultades laborales.
Dificultades econmicas.
Aislamiento social.
Stress en la vida privada.
En los asmticos severos es conveniente conversar
con un familiar cercano el plan de accin.
El 90% de los ataques que requieren hospitaliza-
cin se desarrollan gradualmente en un lapso
de aproximadamente 6 horas.
4.1. SEVERIDAD DE UN ATAQUE
A. Cercano a fatal
Aumento de la PaCO2.
VM con alta PVA.
B. Riesgo vital
Peak expiratory flow (PEF) < 33 con bradicardia.
SpO2< 92 con arritmia.
paO2 60 con hipotension.
paCO2 normal con agotamiento.
Murmullo vesicular disminuido con confusin.
Cianosis con coma.
Respi raci n superfi ci al si n esfuerzo.
C. Severa
PEF 33 50.
FR 25.
FC 110.
Imposibilidad de completar frases en una
respiracin.
4.2. MODO DE EVALUACION
Anamnesis.
Examen fsico (examen pulmonar)
Medir PEF y compararlo con el mejor del
mismo enfermo (cuando existe el dato) o con
el terico.
Medir SpO2.
Gases arteriales slo si la SpO2 92 o si hay
otros factores que l o recomi enden.
RX torax de rutina no se justifica.
4.3. TRATAMIENTO
Oxgeno en concentracin suficiente para
tener SpO2 92, los retenedores de CO2 que
respiran por hipoxemia son muy pocos.
Agonistas 2. Usarlos nebulizados es igual a
intravenosos, se recomienda nebulizarlos, en
altas dosis, en oxgeno. No existe diferencia
significativa entre Salbutamol y Terbutalina.
Corticoides. Usarlos siempre en un ataque,
usarlos lo ms precozmente posible (mejora
el outcome). En comprimidos son igualmente
efectivos que iv. Prednisona oral 40 mgs. al
da o Hidrocortisona iv 400 mgs. al da.
Bromuro de Ipatropio. Al asociarlo a los agonistas
mejora mucho el efecto. Se recomienda
agregar 0,5 mgs. de Ipatropio a cada nebulizacin
de agonista 2.
Sulfato de magnesio puede ser efectivo cuando
las otras drogas no lo han logrado y en los
casos casi fatales. Se sugiere el uso de dosis
nica de 1 a 2 gr iv.
Aminofilina. Su efecto es impredecible y puede
ser peligroso. Podra usarse.
Otros. Anticolinrgicos, antibiticos, antagonistas
de leucotrienos y helios no han demostrado
utilidad.
Ref.British guideline on the management of
Asthma; Section 6: Management of acute
Asthma. 2004.
Son determinantes del riesgo:
El tipo de ciruga y la duracin de la ciruga.
La fisiopatologa es fundamentalmente la
inflamacin crnica con exacerbaciones de la
mucosa de los bronquolos. La terapia va
dirigida a tratar la inflamacin.
El paciente ambulatorio se beneficia del espe-
ctro total de medicamentos para el asma.
En el paciente crtico el objetivo es prevenir
las crisis y si ocurren, tratarlas.
Si un paciente llega tomando Teofilina es con-
08
veniente mantenerla estando atento a
eventuales signos de toxicidad.
Ref.: Assesment and management of patients with
pulmonary disease.
Revisin de 56 referencias de la literatura.
Critical Care Medicine 2004, Vol 32, N 4 (suppl).
4.4 GUIA SUGERIDA
Evaluar en la consulta anestsica ambulatoria, previo
a la operacin, a todo paciente en el que el cirujano
detecte el antecedente de asma bronquial.
Optimizar en la consulta anestsica la terapia del
enfermo, teniendo presente que la primera lnea
de tratamiento son los corticoides inhalatorios, en
la segunda se usan el bromuro de ipatropio y los
antihistamnicos y que los agonistas 2 se prefieren
para el tratamiento de las crisis, mientras que la
Aminofilina es recomendable mantenerla cuando
el paciente ya la est tomando.
En la evaluacin preanestsica intrahospitalaria
del da de la operacin:
Preguntar a todos los pacientes (asmticos y no
asmticos) por el antecedente de alergias.
En los alrgicos en tratamiento y en los asmticos
en tratamiento preguntar cundo recibieron sus
ltimas dosis y si corresponde, admi nistrar antes
de la induccin las dosis faltantes.
En todo asmtico verificar los signos clnicos de
obstruccin bronquial para, tratarla y eventual-
mente modificar el momento operatorio.en
tratamiento preguntar cundo recibieron sus
ltimas dosis y si corresponde, administrar antes
de la induccin las dosis faltantes.
En todo asmtico verificar los signos clnicos de
obstruccin bronquial para tratarla y eventual-
mente modificar el momento operatorio.
Enfisema pulmonar, bronquitis crnica, tabaquismo,
apnea obstructiva del sueo.
Habitualmente estos pacientes requieren optimiza-
cin preoperatoria con bastante anticipacin
para alcanzar a hacer exmenes de laboratorio,
iniciar, modificar y evaluar tratamientos. Se
debe definir metas realistas para la optimizacin
en cada paciente concreto.
El enfisema pulmonar puede tener agregado un com-
ponente inflamatorio. En el enfisema pulmonar
y en la bronquitis crnica el tratamiento va dirigi-
do a disminuir el componente de inflamacin
aguda, tratar el broncoespasmo existente y pre-
venir uno nuevo.
Entre el 80 y 90% de los pacientes con apnea del
sueo no estn diagnosticados. Cuando se
sospecha la posibilidad es muy til conversar
con e/la compaero/a de sueo.
La espirometra est cuestionada; es mejor el examen
clnico asociado a RX de trax. En estos pacientes
es til la secuencia de RX de trax para
diferenciar la patologa crnica de la aguda.
La asociacin de examen fsico, laboratorio de
qumica bsica y gases arteriales es til para
diferenciar la patologa crnica de la aguda,
especialmente cuando se puede comparar con
valores basales. En estos pacientes, el ECG puede
evidenciar la presencia de fibrilacin o flutter
auricular, lo que aumenta 8 veces la mortalidad.
El tipo de terapia ms aceptado es la inhalatoria.
Los corticoides son tiles en la patologa
obstructiva. Se recomienda el uso de agonistas
2 en el tratamiento profilctico. Si un paciente
llega usando Teofilina es conveniente mantenerla
estando atento a eventuales signos de toxicidad.
Los bloqueadores producen obstruccin bronquial
en un bajo porcentaje de los enfermos.
Si un paciente con obstruccin bronquial tiene alto
riesgo de enfermedad coronaria y si su obstruccin
es reversible puede usarse bloqueadores car-
dioselectivos como Metoprolol
En los pacientes fumadores la abstinencia de tabaco
por al menos 8 a 12 semanas disminuye la
morbilidad perioperatoria. La abstinencia por
menos de 4 semanas puede aumentar la morbi
lidad.
La evaluacin de diferentes tcnica de KNTR no
muestra resultados concluyentes, pero son am-
pliamente utilizadas. La terapia respiratoria
mltiple es til, incluyendo oxgenoterapia,
frmacoterapia, espirometra incentivada y KNTR.
Ref.Assesment and management of patients with
pulmonary disease.
Revisin de 56 referencias de la literatura
Critical Care Medicine, 2004, Vol 32, N 4 (suppl).
5.1.GUIA SUGERIDA
Evaluar en la consulta anestsica ambulatoria, con
PATOLOGIA PULMONAR
CRNICA
09
05
la mayor anticipacin posible, a todo paciente con
patologa respiratoria crnica.
Procurar obtener secuencias de exmenes de labo-
ratorio que ayuden a diferenciar la patologa
crnica de los fenmenos agudos sobre agrega-
dos; especialmente secuencias de RX de trax.
En todo paciente que vaya a ser sometido a ciruga
mayor contar con una Rx de trax y un ECG
reciente.
Definir para cada paciente una meta realista de
optimizacin. Cuando se sospeche que un pa-
ciente tenga apnea de sueo, es conveniente
confirmarlo con el/la compaero/a de sueo.
En el enfisema pulmonar y en la bronquitis crnica
dirigir la optimizacin a tratar y prevenir el
fenmeno inflamatorio y el broncoespasmo.
El tratamiento farmacolgico considera el uso de
corticoides y broncodilatadores tipo 2. La va
de administracin ms aceptada es la inhalatoria.
La Teofilina es recomendable slo mantenerla
cuando el paci ente l l ega tomndol a.
La terapia respiratoria mltiple beneficia a estos
pacientes. Considera el uso de frmaco terapia
y KNTR preoperatorio.
Es recomendable hospitalizar a la mayora de estos
pacientes un da antes de la operacin para
chequear sus condiciones generales, descartar
fenmenos agudos y programar la tcnica
anestsica y cuidados post operatorios.
El da del ingreso, es recomendable realizar, en la
pieza del paciente, las acciones enume-radas en
el prrafo anterior.
La hiperglicemia es un fenmeno que ocurre con
frecuencia en pacientes de UTI; tanto en diabti-
cos como en pacientes sin historia de diabetes.
En estos ltimos, se debera a la accin de las
hormonas de stress y a las citokinas infla-
matorias.
En UTI, en los pacientes con infarto del miocardio
y en pacientes sometidos a ciruga cardiaca, el
manejo agresivo de la glicemia con insulina
mejora el outcome a corto y largo plazo, sin
consecuencias excesivas por hipoglicemia. El
nivel de glicemia ptimo no est establecido.
La euglicemia es cada vez ms aceptada como
importante en los pacientes crticos. Sigue siendo
poco claro acaso la euglicemia disminuye la
morbilidad y sobrevida en los pacientes en
general.
Aunque la informacin sobre outcome no es
concluyente, en los pacientes con TEC o AVE se
recomienda manejar estrictamente la glicemia
mantenindola bajo 150 180 mg/dl. La mayora
de los diabticos mayores de 65 aos tiene
enfermedad coronaria.
En los diabticos, la hipertensin arterial se
correlaciona con el desarrollo de nefropata
progresiva; en ellos se recomienda mantener la
PA bajo 130/80.
En los diabticos, una creatininemia sobre 1.5 mg/dl
se asocia con aumento lineal de morbi y
mortal i dad de causa cardi ovascul ar.
En el momento del diagnstico de una diabetes
mellitus, el 50% de los pacientes tiene ya dao
significativo de rganos.
Hay gran silencio de guas clnicas codifi-cadas y
aceptadas que ayuden al manejo peri operatorio.
Se recomienda suspender los hipoglice miantes
orales 24 horas antes de la operacin. Se re-
comienda usar la insulina en infusin continua,
especialmente en los pacientes crticos, pues en
ellos la absorcin subcutnea es impredecible.
Los diabticos, por su neuropata pueden
tener gastroparesia; puede ser til en ellos el
uso de prokinticos y anticidos.
Ref. Perioperative diabetic and hyperglicemic man-
agement issues. Revisin de literatura selec-
cionada, opinin de expertos y prctica comn.
Departamento de Anestesia y Medicina, Univer-
sidad de Wisconsin. Critical Care Medicine 2004,
Vol 32, N 4 (suppl).
No existe evidencia que gue la terapia para manejar
la glicemia en el intra-operatorio.
La Conferencia de expertos de la American Associ-
ation of Clinical Endocrinologists, ao 2003,
recomienda manejar con insulina a los siguientes
pacientes:
Intra-operatorio de pacientes crticos
Trabajo de parto
Despus de altas dosis de gluco-corticoides.
La misma conferencia recomienda usar los siguien-
tes lmites de glicemia, tanto para pacientes
diabticos como no diabticos:
Pacientes crticos bajo 110 mg/dl
Pacientes no crticos preprandial, bajo
110 mg/dl; siempre
bajo 180 mg/dl
DIABETES MELLITUS
10
06
Trabajo de parto bajo 100 mg/dl
Perioperatorio en general bajo 110 mg/dl.
La misma conferencia recomienda manejar el
peri operatori o si empre con i nsul i na.
Ref. Glycemic control during the perioperative
period; How sweet is too sweet?
Departamento de Anestesiologa, Clnica Mayo.
ASA News letter, Agosto 2004, Vol 68.
6.1. GUIA SUGERIDA
Es deseable que todo paciente diabtico sea
evaluado en la consulta anestsica ambulatoria
antes de la operacin. Se recomienda evaluar en
todos ellos su glicemia, ECG y funcin renal.
Se debe optimizar en ellos el manejo de la
glicemia y la presin arterial.
Se si gue recomendando i ndi carl es que
suspendan los hipoglicemiantes orales 24 horas
antes de la operacin.
Es recomendable indicarles que coman una
comida liviana ocho horas antes de la operacin.
Es deseable que los pacientes tratados con
hipoglicemiantes orales se ingresen a primera
hora de la maana del da de la operacin, que
al ingreso se les tome un hemoglucotest y que
se avise el resultado al servicio de anestesia.
Es deseable que a los pacientes en tratamiento
con insulina lenta y que sern sometidos a
intervenciones menores, se les indique mantener,
hasta el da operatorio incluido, su esquema de
insulina, comer liviano ocho horas antes de la
operacin, ingresar a primera hora, que se les
realice al ingreso un hemoglucotest y que se
informe el resultado al servicio de anestesia.
A los pacientes en tratamiento con insulina lenta
que sern a sometidos a ciruga mediana o
mayor, es deseable indicarles que se hospitalicen
el da previo a la ciruga, que al ingreso se les
tome un hemoglucotest y que se informe del
ingreso y del resultado al endocrinlogo para
que se haga cargo del manejo de la diabetes del
paci ent e durant e l a hos pi t al i zaci n.
El da operatorio todos los pacientes deberan
tener un hemoglucotest bajo 180mg/dl para
operarse. En los tratados con hipoglicemiantes
orales bastar el HGT de ingreso; en los tratados
con insulina debera ser de mximo seis horas
preoperatorias.
En los pacientes sometidos a ciruga mediana y
mayor que en el perioperatorio inmediato re-
quieran manejo de la glicemia se recomendar
el uso de insulina cristalina.
Toda paciente diabtica embarazada, ya sea con
diabetes mellitas I o II o gestacional, debera
ser manejada desde las 30 semanas por un endo-
crinlogo. Al momento de su ingreso, en cual-
quier momento que ello ocurra, se le tomar una
glicemia y se avisar al endo-crinlogo para que
se haga cargo del manejo de la diabetes durante
la hospitalizacin.
7.1. INTRODUCCION
Las complicaciones cardiacas son frecuentes en el
perioperatorio y se deben a mltiples factores.
Es por ello que es de vital importancia hacer
una correcta evaluacin de los pacientes para
determinar el riesgo que corren de tener un
evento cardiovascular al ser operados, y tomar
las medidas del caso.
7.2. DIAGNOSTICO
Se realiza un examen dirigido en la evaluacin
preoperatoria de acuerdo a la pauta de la
ACC/AHA.
Si el paciente presenta alto riesgo se debe derivar
a cardi ol og a para mayor eval uaci n.
ENFERMEDAD CORONARIA
SEGUIMIENTO, CONTROL
Y DERIVACION
11
07
08
12
ALGORITMO
09
Subsequent care
dictated by findings and
treatment results
Step 1
Step 6
Step 8
Step 7
Step 8
Invasive testing
Noninvasive testing
Surgical risk
Funtional capacity
Clinical predictors
Invasive testing
Noninvasive testing
Surgical risk
Funtional capacity
Clinical predictors
Need for
noncardiac surgery
Operating
room
Postoperative risk
stratification and
risk factor management
Medical management
and risk factor
modification
Inmediate clinical predictors
Poor
( < 4 MET)s
Moderate or
excellent
( > 4 METs)
High
surgical risk
procedure
Intermediate
surgical risk
procedure
Noninvasive
testing
High risk
Consider
coronary angiography
Low risk
Subsequent care *
dictated by findings
and treatment results
Minor or no clinical
predictors
Moderate
or
excellent
(< 4 METs)
Poor
(<4 METs)
High surgical
risk
Procedure
Intermediate
or low
surgical risk
procedure
Noninvasive
testing
High risk
Low risk
Consider
coronary
angiography
Subsequent care*
dictated by findings
and treatment
results
Operating
room
Postoperative risk
stratification and
risk factor
reduction
Operating
room
Postoperative risk
stratification and risk
factor reduction
Low
surgical risk
procedure
Emergency
Step 2
Step 3
Step 5
Urgent or selective
surgery
Coronary revascularitation
within 5 yr
Recent coronary
evaluation
yes
yes
yes
surgery
Recurrent
symtoms
or signs?
Recent coronary
angiogram or stress test?
Favorable result and
no change in
symptoms
Operating
room
Minor or no
clinical predictors
Inmediate clinical
predictors
Go to
step 6
Go to
step 7
Consider delay
or cancel noncardiac
surgery
Consider coronary
angiography
no
Unfavorable result of
change in symptoms
no
Major or no
clinical predictors
Step 4
Clinical
predictors
no
Major clinical predictors **
- Unstable coronary syndromes
- Decompensated CHF
- Significant arrhythmias
- Severe valvular disease
Intermediate clinical
predictors '86
- Mild angina pectoris
- Prior MI
- Compensated or prior CHF
- Diabetes mellitus
- Renal insufficiency
Minor clinical predictors '87
- Advanced age
- Abnormal ECG
- Rhythm other than sinus
- Low functional capacity
- History of stroke
- Uncontrolled systemic
hypertension
IMPLEMENTACION
Reuniones clnicas y copias a los involucrados.
BIBLIOGRAFIA
ACC/AHA Guideline Update for Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
SurgeryExecutive Summary.
10.1. WARFARINA
Los anticoagulantes orales se deben suspender previo
a la ciruga con el fin de reestablecer la normal-
idad en la cascada de la coagulacin, para ello
se debe buscar un INR de 1,2 a 1,5. Se sugiere
la siguiente tabla como una gua de manejo.
Ant i coagul at i on t herapy suppl ement
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
Anticoagulant therapy supplement. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI); 2003 Nov. 54 p. [107 references].
10.2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Si un paciente se encuentra en tratamiento con
HBPM no se debe realizar un procedimiento
anestsico hasta al menos doce horas despus
de la ltima dosis de HBPM.
Ant i coagul at i on t herapy suppl ement
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
Anticoagulant therapy supplement. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI); 2003 Nov. 54 p. [107 references].
10.3. ACIDO ACETILSALICILICO
Este frmaco es indicado por patologa coronaria
en dosis de 100 mgs. diarios y es tomado adems
por otros pacientes automedicados. Su efecto
es alterar en forma irreversible la funcin plaque-
taria y as alterar el proceso que se vive en el
accidente de placa. Pero as tambin altera la
formacin de cogulo aumentando los tiempos
de sangra, por lo que se recomienda suspender
el uso de este medicamento al menos por una
semana, ya que este es el tiempo en que se
recambia la mayora de las plaquetas.
MEDICAMENTOS DE USO
FRECUENTE
13
10
Da
Cinco das antes
Cuatro das antes
Tres das antes
Dos das antes
Un da antes
Da del
procedimiento
1er da posterior
2 da posterior
3er da posterior
Warfarina
ltima dosis si objetivo
es INR=3,0
ltima dosis si objetivo
es INR=2,5
-
-
-
Reiniciar
Dosis Regular
Dosis Regular
Dosis Regular
INR
Controlar si no se ha
hecho en 15 das
Controlar si no se ha
hecho en 15 das
-
-
Controlar.
Vit K si INR>1,5
Segn indicacin del
cirujano
Diario si es necesario
Diario si es necesario
Diario hasta INR mnimo
aceptable por un da
HBPM o
Heparina teraputica
Iniciar despus de
suspender Warfarina
Iniciar despus de
suspender Warfarina
Dosis AM y PM
Dosis AM y PM
Ultima dosis al menos
18 antes del procedimiento
Iniciar 12 horas despus
del procedimiento
Seguir segn necesidad
Seguir segn necesidad
Continuar hasta INR
mnimo aceptable por 2 das
10.4. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
Estos frmacos se dividen en dos grupos, uno com-
puesto por Nifedipino y Nicardipino, cuyo efecto
ms importante es la vasodilatacin, y el segundo
grupo compuesto por Verapamilo y Diltiazem
que producen mayor bradicardia y disminucin
del inotropismo.
En ambos casos se recomienda mantener el trata-
miento hasta el da de la ciruga, ya que de
suspenderse pueden presentar efecto rebote,
pero tomando las precauciones de los efectos
de cada uno, que pueden ser potenciados por
la anestesia.
Referencias
1. How to handle cardiovascular treatments during
general anesthesia? Samain E, Marty J. Ann
Cardiol Angeiol (Paris). 1999 Nov; 48(9-10):624-
9.
2. Calcium inhibitors and anesthesia, Adnet P,
Krivosic-Horber R. Ann Fr Anesth Reanim. 1988;
7(6):494-505.
3. Problems posed by calcium antagonists and
anesthesia: pharmacology, interactions,
indications. Lehot JJ, Durand PG, Arvieux CC,
Boulieu R. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1993 Oct;
42(8):431-7.
10. 5. IECA Y BLOQUEADORES DE AT II
Diversos trabajos muestran una mayor incidencia
y gravedad de episodios de hipotensin en
pacientes que reciben IECA y bloqueadores de
Angiotensina II (BAT), por lo que recomiendan
su suspensin el da de la ciruga, pero su manu-
tencin hasta el da previo.
Referencias
1. Should the angiotensin II antagonists be discon-
tinued before surgery? Bertrand M, Godet G,
Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P.
Anesth Anal g. 2001 Jan; 92(1): 26-30.
2. Anesthetic consequences of hemodynamic effects
of angiotensin converting enzyme inhibitors.
Colson P. Ann Fr Anesth Reanim. 1992; 11(4):446-
53.
3. Hemodynamic effects of anesthesia in patients
chronically treated with angiotensin-converting
enzyme inhibitors. Colson P, Saussine M, Seguin
JR, Cuchet D, Chaptal PA, Roquefeuil B. Anesth
Analg. 1992 Jun; 74(6):805-8
3. Treating anesthesia-induced hypotension by
angiotensin II in patients chronically treated
with angiotensin-converting enzyme inhibitors.
Eyraud D, Mouren S, Teugels K, Bertrand M, Coriat
P. Anesth Analg. 1998 Feb; 86(2):259-63.
4. Angiotensin-converting enzyme inhibitors: mech-
anisms of action and implications in anesthesia
practice. Behnia R, Molteni A, Igic R.Curr Pharm
Des. 2003;9(9):763-76.
10.6. BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS
Existen mltiples estudios que muestran los efectos
benficos de los bloqueadores administrados
en forma aguda previo a la ciruga, pero el
anlisis de la literatura revela que no existira
este efecto protector en el tratamiento crnico
con bloqueadores. Sin embargo, la recomen-
dacin es continuarlos hasta el da de la ciruga,
ya que si no se presenta un efecto rebote luego
de la suspensin.
Referencias
1. Effect of chronic -blockade on peri-operative
outcome in patients undergoing non-cardiac
surgery: an analysis of observational and case
control studies. Giles JW, Sear JW, Foex P.
Anaesthesi a. 2004 Jun; 59 (6): 574-83.
2. -blockers and reduction of cardiac events in
noncardiac surgery: scientific review. Auerbach
AD, Goldman L. JAMA. 2002 Mar 20; 287
(11):1435-44.
3. The effect of bisoprolol on perioperative mortality
and myocardial infarction in high-risk patients
undergoing vascular surgery. Dutch Echocardio-
graphic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group. Poldermans D,
Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL,
Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna
C, Roelandt JR, van Urk H. N Engl J Med. 1999
Dec 9; 341(24):1789-94.
4. Peri-operative -blockade and haemodynamic
optimisation in patients with coronary artery
disease and decreasing exercise capacity pre-
senting for major noncardiac surgery. Biccard
BM. Anaesthesia. 2004 Jan; 59 (1):60-8.
5. Bisoprolol reduces cardiac death and myo-cardial
infarction in high-risk patients as long as two
years after successful major vascular surgery.
14
Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR,
Paelinck B, van de Ven LL, Scheffer MG, Trocino
G, Vigna C, Baars HF, van Urk H, Roelandt JR;
Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation
Applying Stress Echocardiography Study Group.
Eur Heart J. 2001 aug; 22 (15):1353-8.
10.7. CORTICOIDES
Los corticoides que se indican por otros motivos,
luego de administraciones prolongadas, producen
una supresin de la glndula supra rrenal, por
lo que sta no es capaz de entregar cortisol en
situaciones de estrs. Por ello frente a una ciruga
mayor se debe suplementar.
Hidrocortisona 100 mgs. cada 12 horas desde el
momento de la ciruga y por al menos 24 horas,
segn evolucin clnica. En el caso de un
procedimiento poco invasivo se recomienda
administrar 100 mgs. de Hidrocortisona por una
vez.
15
La anestesia peditrica se caracteriza por un alto
nivel de ansiedad del nio y de los padres. Ellos
esperan que los cuidados del nio sean realizados
en un hospital, o departamento de un hospital
que tenga una infraestructura que cumpla con
los estndares mnimos reconocidos. Es impor-
tante establecer que todo staff, mdico, enfermera
y paramdico, debiera ser entrenado en servicios
peditricos y debiera tener experiencia suficiente
para mantener su destreza clnica.
A. Descubrir o desenmascarar una enfermedad que
puede afectar la evolucin perioperatoria.
B. Verificar y evaluar el estado de una enfermedad
conocida y de su (s) terapia (s).
C. Formular una plan de cuidado perioperatorio.
Generalmente los exmenes preoperatorios son
solicitados por los cirujanos, sin un fundamento
clnico, como una batera de exmenes de
rutina, lo que lleva a que en muchos pacientes
asintomticos y con bajo riesgo de presentar
anomalas clnicamente significativas se gaste
intilmente y con una bajsima probabilidad de
detectar una patologa, incluso, con riesgos
potenciales al tratar falsos positivos.
Se debe considerar adems que el cuidado perio-
peratorio ha cambiado en los ltimos diez aos.
Antes los pacientes se hospitalizaban con ante-
rioridad; hoy, una parte importante de los
pacientes ingresa el mismo da de la operacin;
de hecho el 70 % de las cirugas son ambulatorias
en Estados Unidos. Todo esto significa que el
tiempo para realizar la evaluacin preoperatoria
est minimizado y, por lo tanto, se debe realizar
con anticipacin, para evitar riesgos de suspen-
siones de ltima hora y el retardo en el recambio
de pacientes en pabelln.
En conclusin, es imposible hablar de exmenes
preoperatorios en el 2005 sin referirse a una
clnica de evaluacin preanestsica. Esta es un
fenmeno nuevo para nosotros los anestesil-
ogos, pero por qu tenerla? Para que un anes-
tesilogo decida si corresponde pedir exmenes
de laboratorio u otras evaluaciones pero con un
fundamento clnico y en forma anticipada, de
manera que el da de la operacin el paciente
llegue directamente a hospitalizarse . Roizen
sugiere realizar esta evaluacin al menos siete
das antes de la ciruga, (N Engl J Med 2000;
342:204-205).
Si no es posible crear una clnica, se debe crear
otras vas de evaluacin preoperatoria, (encuestas
telefnicas , quiz, entrenar a los cirujanos,
enfermeras ); en Estados Unidos es una enfermera
quien filtra los pacientes aosos o los someti-
dos a gran ciruga para as ser evaluados por un
anestesilogo. La disminucin en la soli- citud
de exmenes intiles ocurre tambin a travs
de estas vas.
Hay que recordar que todo examen que se pida
por inocuo y barato que sea debe tener un
beneficio en trminos de contribuir a un mejor
manejo perioperatorio; Fischer demostr un
87% de reduccin en las suspensiones con una
clnica preoperatoria, Pollard demostr una
disminucin en los costos en relacin a un
acortamiento de la estada hospitalaria.
Anamnesis y examen fsico indican la necesidad
de pedir un examen.
Si existe evidencia epidemiolgica para incluir a un
paciente en un grupo de alto riesgo puede crear
la necesidad de pedir un examen; por ejemplo
hombre mayor de 45 aos sano y electrocardio-
grama.
La edad es otro factor a considerar, especialmente
la edad fisiolgica; (aumentada por tabaquismo,
obesidad y diabetes, disminuida por la prctica
continua de ejercicio fsico e ingesta diaria de
bajas dosis de alcohol). No existe una definicin
Anestesiologa Exmenes preoperatorios
ENTONCES A QUIENES Y QUE
EXAMENES PEDIR?
01
OBJETIVOS
01
02
precisa de quin es un paciente aoso o geritrico,
la poblacin geritrica se caracteriza justamente
por su heterogeneidad; en forma estadstica se
define como la poblacin > 64 aos. Es un
factor de riesgo de morbilidad y mortalidad
independiente en el mbito cardiovascular y
otras enfermedades. Considerar adems la
evolucin en las tcnicas quirrgicas, con la
introduccin de tcnicas laparoscpicas y video
asistidas que hacen operables a pacientes que
antes no.
Magnitud de la ciruga; (anestesia local, ciruga
menor). Se ha sugerido que en ciruga de catarata
y otros procedimientos menores no sera nece-
sario ms que la entrevista preoperatoria, (N
engl j med 2000; 342:168) en pacientes bien
tratados y estables. Otro estudio retrospectivo,
(Mayo clin proc, 1997; 72:505), en 1044 pacientes
sometidos a ciruga sin exmenes preoperatorios,
no hubo muertes ni morbilidad mayor perio-
peratoria
Task force ; (Anesthesiology 2002,96:2) recomienda
no pedir exmenes de rutina.
Electrocardiograma: no existe trabajo cientfico
que justifique una edad mnima para solicitarlo
per se. Sin embargo, la probabilidad de tener
un ECG alterado es significativamente mayor
en > 60 aos, (Gold: arch intern med 1992;
152:301), esta relacin no es sorprendente si se
considera la correlacin fuerte entre edad
avanzada y enfermedad cardiovascular, especial-
mente la enfermedad coronaria. Sugerencias de
la ACC/AHA (American College of Cardiology /
American Heart Association).
hombres asintomtico > 45 aos.
mujeres asintomticas >55 aos.
pacientes asintomtico sometidos a proce-
dimientos quirrgicos altamente invasivos.
En presencia de factores de riesgo cardiovasculares
como: diabetes, hipertensin, hipercolester-
olemia, insuficiencia renal, AVE (accidente vas-
cular enceflico), mala capacidad funcional.
Historia compatible con enfermedad cardiovascular;
(angina, infarto, cardiopata congnita, marca-
paso), examen fsico que demuestre; soplos
cardiacos, arritmias, disnea.
Evaluacin cardiolgica (test cardiolgico invasivo,
no invasivo y provocatorio): de acuerdo a factores
de riesgo ya descritos. Lo anterior es una com-
binacin de lo sugerido por la ACC/AHA, (revisado
el 2001), asa Task force 2002 y evidence-based
practice of anesthesiology.
Exmenes y evaluacin respiratoria: no deben ser
solicitados a pacientes clnicamente normales
que van a ciruga no pulmonar.
Si en pacientes con enfermedad pulmonar cono-
cida, asa Task force, sin embargo. no los re-
comienda en cuadros compensados y estables,
considerando periodo desde la ltima evaluacin.
En pacientes sometidos a ciruga pulmonar
Recordar que espirometra no es buena para
clasificar el riesgo de los pacientes (pobre cor-
relacin entre vef 1 postoperatorio predecido y
medido)
Hipercapnia ya no se considera marcador de
inoperabilidad.
VO2 (consumo de oxgeno) < 10 ml/kg/min es
marcador de inoperabilidad, (100 % de mortal-
idad).
Hematocrito y hemoglobina: no pedirlo en pa-
cientes sometidos a cirugas electivas sin prob-
abilidad de sangramiento significativos. Solici-
tarlos en todos los recin nacidos, tanto de
trmino como prematuros que se presenten a
ciruga.
Hemoglobina basal es predictora de transfusin
en cirugas con hemorragias significativas. He-
moglobina basal tambin sirve de gua cuando
se planifica realizar tcnicas de hemodilucin.
Estudios de coagulacin: desrdenes hemo- rragp-
aros, disfuncin heptica y renal, tipo y magnitud
de ciruga, terapia anticoagulante. No se sugiere
pedir exmenes de coagulacin slo para efec-
tuar anestesia regional.
Perfil bioqumico:(Na, K, glucosa, funcin heptica
y renal) indicado en desrdenes endocrinos,
ciertas terapias preoperatorias, riesgo de disfun-
cin renal y heptica.
Urinalisis: sntomas del tracto urinario, proced-
imientos urolgicos.
Test de embarazo: en toda mujer en edad frtil
(asa Task force 2002), o al menos debe ofrecerse
la posibilidad de realizarlo.
< 15 aos que menstren; realizarlo slo si la
historia es sugerente de embarazo o no conclusiva.
15 aos menopausia; ofrecer la posibilidad de
realizarlo, excepto en histerectomizadas.
El da de la ciruga: test de orina
Dentro de los seis das previos a la ciruga: test de
sangre.
02
En la literatura se recomienda dar seis meses de
validez para los exmenes, excepto que exista
un cambio en la historia clnica del paciente o
que el resultado de stos produzca un cambio
en la tcnica anestsica.
Estas guas son sugerencias y no deben ser tomadas
como dogmas; van variando en el tiempo de
acuerdo a la evolucin del conocimiento mdico,
en un rea en que an no existe gnosis cientfica
suficiente para desarrollar un modelo basado
en la evidencia, debe predominar el criterio
clnico.
Reuniones clnicas.
Entrega de copias de las guas a los profesionales
encargados de la evaluacin preoperatoria y a
los cirujanos de la clnica.
La evaluacin de la adherencia ser prospectiva
revisando indicadores centinela como por ejemplo:
% de pacientes con solicitud de radiografa
de trax, hematocrito, ECG, y pruebas de
coagulacin.
El impacto sobre la poblacin se determinar
en base al anlisis del porcentaje de suspensin
de ciruga electiva y gasto en exmenes
preoperatorios.
BIBLIOGRAFIA
1. Lundberg G : The usefulness of preoperative
laboratory screening. Jama 1985; 253: 3576-
3581.
2. Oconnor M: Preoperative laboratory testing of
children undergoing elective surgery. Anesthesia
& Analgesia, 70, 176 180, 1990.
3. Roizen M: What is necessary for preoperative
patient assessment?. Asa refresher courses in
anesthesia. 1995; 23: 189 202.
4. Narr B : Outcomes of patients with no laboratory
assessment before anesthesia and a surgical
procedure. Mayo clinic proc 1997; 72:505 509.
5. Black A: Medical assessment of the paediatric
patient. Br J Anaesth. 1999; 83: 3 15
6. Schein O: The valueof routine preoperative medical
testing before cataract surgery. N engl j med
2000; 342: 168-175.
7. Roizen M: More preoperative assessment by
physicians and less by laboratory test. N engl j
med 2000; 342 : 2004-205.
8. Webster N: The anaesthetist as perioperative
physician (editorial): Anaesthesia, 2000,
55:839- 840.
9. American Society of Anesthesiologists task force
on preanesthetic evaluation. Anesthesiology 2002;
96:485-496.
10. Garca-Miguel F J: Preoperative assessment;
Lancet 2003; 362: 1749- 1757.
11. Roizen M: Preoperative laboratory test-
ing:necessary or overkill?: Can J Anaesth 2004;
51:r13.
12. Lynne R: Preoperative evaluation of pediatric
surgical patients with multisystem consider-
ations; Anesth Analg 2004; 99:1058-1069.
13. Halaszynski T: Optimizing postoperative outcomes
with effcient preoperative assessment and man-
agement; Crit care med 2004:32; s76- s85.
14. Evidence- based practice of anesthesiology. Lee
A. Flescher 2004. Elsevier inc. 0-7216-9409-8.
AUTORES
Dr. Dagoberto Ojeda D.
Dr. Julio Valenzuela C.
FECHA DE ELABORACION
Abril del 2005
MEDIOS DE DIFUSION
03
04
1.1. DEFINICION
Prdida de conciencia inducida por drogas, durante
la cual el paciente no puede ser despertado ni
con estmulos dolorosos. La habilidad para
mantener la funcin respiratoria independiente
est alterada. Los pacientes a menudo requieren
asistencia para mantener la va area permeable,
y la ventilacin a presin positiva puede ser
requerida, a causa de la depresin de la venti-
lacin espontnea o depresin de la funcin
neuromuscular inducida por drogas. La funcin
cardiovascular puede ser alterada.
Por medio de la administracin de frmacos se
i nduce di versos grados de anal gesi a.
1. 2 CARACTERI STI CAS DEL PROBLEMA
La estimacin cuantitativa de cunto impacta el
manejo anestsico en la morbimortalidad peri-
operatoria es limitada. La mortalidad asociada
a la anestesia se ha estimado en 0.05 y 10 por
10.000 anestesias administradas. La incidencia
de muerte en las primeras 24 horas fue de 8.8
por 10.000 anestesias, y postoperatorio de 0.5
por 10.000 anestesias.
Entre los factores de riesgo independientes, dados
por el manejo anestsico se incluyen:
A. En el preoperatorio el chequeo del equipo con
lista de chequeo y protocolo de chequeo, dis-
minuye el riesgo (riesgo relativo 0.64), documen-
tacin del chequeo del equipo (riesgo relativo
0.61).
B. En el manejo anestsico intraoperatorio se
encontr que el riesgo se reduce si hay
disponibilidad presencial permanente de un
anestesilogo (riesgo relativo de 0.45). Al
final de la ciruga, la reversin del efecto de
los relajantes musculares y la combinacin
de relajantes musculares y opiceos (riesgo
relativo 0.1 y 0.29 respectivamente).
C. En el postoperatorio inmediato disminuye el
riesgo administrar medicamentos para el
dolor que no hacerlo, particularmente si son
administrados por va epidural e intramuscular,
en oposi ci n a l a v a endovenosa.
Las principales causas de mortalidad asociada a
anestesia fueron los problemas ventilatorios
(45.4%), eventos relacionados a la medicacin
usada (27.3%), aspiracin pulmonar (18.2%) e
hidratacin excesiva (9.1%).
1.3. OBJETIVO
El objetivo de esta gua es mejorar la calidad y la
eficiencia de la administracin de anestesia
general, estimular la evaluacin de las prcticas
individuales y reducir la incidencia y gravedad
de las complicaciones relacionadas a ella. Este
objetivo incluye, pero no est limitado a, la
reduccin de riesgos, la utilizacin de drogas
con costos contenidos, aumento de la satisfac-
cin del paciente, evitar las demoras y suspen-
siones y minimizar la morbimortalidad periop-
eratoria.
La gua de anestesia general en el adulto se aplica
a todo paciente mayor de 15 aos que requiere
anestesia general, independiente de la condicin
mdica, el tipo de procedimiento o ciruga,
situacin electiva o de emergencia, a la cual
ser sometido en un pabelln quirrgico.
Esta gua no se aplica a la anestesia general de
pacientes peditricos, obsttricos ni anestesia
general fuera de pabelln quirrgico.
Esta gua est proyectada para ser usada por mdicos
especialistas en anestesiologa, con ttulo
universitario o reconocimiento por CONACEM
(Comisin Nacional de Certificacin Mdica).
Anestesiologa Anestesia general adulto
INTRODUCCION
01
01
2.1 EQUIPOS
Se entiende que existe la dotacin de infraestructura
y equipamiento anestsico destinado al cuidado
de los pacientes.
Las instalaciones y equipamientos anestsicos re-
quieren la revisin y mantencin peridica mn-
imas deseables por el personal calificado y deben
ser auditadas por las compaas ante la direccin
mdica.
A. Red de gases medicinales
Recomendaciones
Deben ajustarse a la norma chilena que regula
las caractersticas propias de los gases y de
su distribucin (Instituto Nacional de
Normalizacin).
Las conexiones a las mquinas de anestesia
deben ser especficas. Exclusivas y excluyentes
para cada gas.
La red de gases debe haber sido verificada,
con analizador de oxgeno, al menos una vez
en cada una de las salidas de oxgeno cuando
se pone en funcionamiento la primera vez y
cada vez que se requieran reparaciones o
extensiones de la red.
La red debe contar con los sistemas de reserva,
alarmas, vlvulas de corte y cajas de seguridad
recomendadas en la norma chilena de
construccin de redes de gases medicinales.
Frente a la cada de la presin de oxgeno,
las vlvulas de corte deben cerrar el resto de
los gases medicinales y debe activarse la
alarma auditiva del recinto de pabelln.
Debe existir respaldo de oxgeno con balones
y bolsa autoinflable en cada recinto de
pabelln.
B. Equipamiento anestsico. Sistema anestsico
(mquina de anestesia)
Recomendaciones
La mquina de anestesia es un dispositivo que
administra una mezcla conocida de gases
medicinales, oxgeno y gases anestsicos, y
que cuenta con sistemas de seguridad mnimos.
Sistema de administracin proporcional de
gases. Impide administracin de mezclas
hipxicas. Asegura 25% de oxgeno. Debe
existir alarma luminosa y auditiva de mezcla
hipxica con fraccin inspirada mnima de
18%.
Oxmetro en lnea. Verifica la concentracin
administrada de oxgeno.
Alarma de falla de oxgeno. Todas las mquinas
deben tener alarma audible, no manipulable,
de f a l l a de s umi ni s t r o de ox ge no.
Debe existir sistema que impida la adminis-
tracin de oxidonitroso y aire cuando cae la
presin de oxgeno.
Toda mquina debe tener una conexin de
oxgeno adicional para un baln de reserva,
con manmetro y sistema de PIN indexo. Su
respectiva llave tiene que estar fijada al
cilindro. Debe haber vlvulas unidireccionales
que permitan la evacuacin de gases a la
atmsfera.
Flujmetros:
Son sistemas de control de flujo, graduados
en litros por minuto, que deben estar visibles,
contar con iluminacin propia y estar prote-
gidos. Se recomienda que tenga un cdigo
de color o smbolo qumico del gas. En caso
de cerrar el flujo de oxgeno, deben cerrarse
los otros gases. La perilla de ajuste del flujo
metro de xgeno debe ser diferenciadle al tacto.
Es recomendable que el flujo metro de oxgeno
provea un flujo mnimo de 150 ml/min, al
mome nt o de e nc e nde r l a mqui na.
Vaporizadores:
Administran anestsicos inhalatorios espec-
ficos. Deben estar instalados entre la salida
de gases y la salida del paso rpido de oxgeno.
Nunca dentro del circuito respiratorio. Deben
ser termo y flujo compensados. El control de
la concentracin ser por diales o perillas
calibrados. Las marcas deben indicar volumen
por ciento y la posicin cerrada. Debe existir
un mecanismo de exclusin que impida abrir
ms de un vaporizador.
C. Ventilador
Recomendaciones
Dispositivo que permite la ventilacin a
presin positiva con distintas modalidades
de ciclado, presin y volumen, y activado por
va elctrica o neumtica. Debe contar con
monitoreo y visualizacin de la presin de
va area, oxgeno inspirado y volmenes
administrados. Adems de alarma de baja
presin de oxgeno.
Debe tener un sistema de fijacin de la rel-
acin inspiracin-espiracin, la frecuencia y
el volumen corriente o el volumen minuto.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
02
02
Los componentes deben ser libres de ltex y
contar con una batera de respaldo.
D. Sistema de succin
Sistema de vaco central o accionado por
bomba.
2.2. Sistema de seguridad de los pacientes
Recomendaciones
En el pabelln quirrgico debe estar presente
un mdico anestesilogo durante el proceso
de conduccin de toda anestesia general.
Debido a los rpidos cambios del estado del
paciente durante la anestesia, el mdico
anestesilogo debe vigilarlo y proporcionarle
atencin en forma continua. El mdico anes-
tesilogo no debe efectuar procedimientos
anestsicos simultneos, salvo en situaciones
de emergencia.
Durante los procedimientos anestsicos se
debe monitorizar la oxigenacin, ventilacin,
la circulacin y la temperatura de los pacientes.
A. Oxigenacin
Objetivo
Proporcionar una concentracin adecuada
de oxgeno en el gas inspirado y/o sangre
durante todo el proceso anestsico.
Mtodo
Gas inspirado: durante toda administra-cin
de anestesia general, utilizando una mquina
de anestesia, debe medirse la concentracin
de oxgeno en el sistema ventilatorio, mediante
un analizador de oxgeno provisto de una
alarma sensible a bajas concentraciones.
Oxigenacin de la sangre: durante todo proceso
anestsico debe utilizarse un mtodo cuan-
titativo de valoracin de la oxigenacin
como la oximetra de pulso. Una adecuada
iluminacin y exposicin del paciente son
necesarias para valorar su coloracin.
B. Ventilacin
Objetivo
Asegurar una ventilacin adecuada del pa-
ciente durante todo el proceso anestsico.
Mtodo
A todo paciente que recibe anestesia general
se le debe evaluar continuamente la ventila-
cin. Debera vigilarse cuantitativamente el
contenido de C02 y o el volumen del gas es-
pirado. Se consideran tiles los signos clnicos
cualitativos como la excursin torxico, la
observacin de la bolsa reservorio y la auscul-
t a c i n de l os r ui dos r e s pi r a t or i os .
Al efectuar la intubacin traqueal u otro
mtodo alternativo, debe verificarse su correcta
colocacin mediante la valoracin clnica e
identificacin del C02 espirado. Debe ser anal-
izado en forma continua el C02 de fin de es-
piracin, mediante un mtodo cuantitativo,
como Capnografa, desde que es colocado el
tubo endotraqueal hasta la extubacin o hasta
que se produzca la transferencia a un sector
de cui dados postoperatori o i ntensi vo.
Cuando la ventilacin es controlada por un
ventilador mecnico debe existir un dispositivo
que, en forma continua, detecte la descon-
exin de alguno de los componentes del
sistema respiratorio. El dispositivo debe tener
una seal audible cuando exceda su umbral
de alarma.
Debe existir un mtodo para evaluar perma-
nentemente la presin de la va area, cual-
quiera sea la modalidad de la ventilacin.
C. Circulacin
Objetivo
Controlar la funcin circulatoria del paciente
durante todo el proceso anestsi co.
Mtodo
A todo paciente bajo el cuidado de un mdico
anestesilogo se le debe controlar, en forma
continua, la actividad elctrica cardiaca medi-
ante un electrocardiograma continuo.
En todo paciente en que se le realiza un proceso
anestsico se debe determinar y valorar la
presin arterial y la frecuencia cardiaca, cuando
menos, cada 5 minutos, con un sistema no
invasivo de medicin.
En situaciones clnicas que as lo ameriten, se
proceder a monitorizacin invasiva, de acuerdo
a condicin del paciente y al tipo y magnitud
de la ciruga.
D. Temperatura corporal
Objetivo
Controlar la temperatura corporal durante
todo el proceso anestsico.
Mtodo
Cuando se desean, esperan o sospechan
cambios en la temperatura corporal, sta
debe ser medida en forma continua. Debe
disponerse de control electrnico de la
03
temperatura cada vez que se requiera
hipotermia menor a 35C.
E. Relajacin muscular
Objetivo
Controlar la relajacin neuromuscular
durante todo el proceso anestsico.
Mtodo
Debe existir un mtodo para evaluar el
grado de bloqueo neuromuscular, siendo
recomendable contar con un estimulador de
nervio perifrico.
3.1. EVALUACION PREANESTESICA
El mdico anestesilogo debe evaluar al paciente
antes de toda anestesia general y documentar
los hallazgos en la historia clnica. Dicha docu-
mentacin puede ser obviada en los casos de
emergencia. La valoracin del riesgo anestsico
asociado con la condicin mdica del paciente,
terapia, tratamiento alternativo, ciruga y otros
procedimientos, y de opciones de la tcnica
anestsica, son componentes esenciales de la
prctica anestsica.
Los beneficios pueden incluir, pero no ser limitados
a, la seguridad de los cuidados peri operatorios,
utilizacin ptima de recursos, mejores resultados
y satisfaccin del paciente.
La evaluacin del paciente debe incluir:
Eval uaci n de l os regi stros mdi cos.
Entrevista del paciente.
Examen fsico.
Exmenes preoperatorios.
Inter consultas.
Medicacin preoperatorio
3.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
La anestesia es un procedimiento mdico que permite
realizar una operacin quirrgica sin dolor. Todo
acto anestsico con lleva siempre un riesgo
menor asumible que justifica su uso generalizado,
pero tambin es evidente que es un procedimien-
to capaz de originar lesiones agudas, secuelas
crnicas, complicaciones anestsicas graves e
incluso la muerte; todas ellas en relacin con el
estado de salud previo, edad, tipo, complejidad
y duracin de la intervencin quirrgica, as
como consecuencia de reacciones alrgicas a
medicamentos u otros factores imprevisibles.
De cualquier forma si ocurriera una complicacin,
todos los medios tcnicos y profesionales estn
disponibles para intentar solucionarlos.
3.3. AYUNO PREOPERATORIO
El objetivo del ayuno preoperatorio es prevenir y
reducir la gravedad de complicaciones relaciona-
das a la aspiracin pulmonar de contenido
gstrico, insuficiencia respiratoria y morbimor-
talidad asociada. La poblacin es limitada a
pacientes adultos sanos que se sometern a
procedimientos electivos.
Recomendaciones:
Lquidos claros: agua, jugo de frutas sin pulpa,
bebidas carbonatadas, t y caf. Se excluye el
alcohol. El volumen del lquido ingerido es menos
importante que el tipo de lquido ingerido;
ayuno de 2 horas.
Leche materna: ayuno de 4 horas.
Leche de frmula y no humana: ayuno de 6 horas.
Comidas livianas: tostadas y lquidos claros; ayuno
de 6 horas.
Comidas grasas. frituras, comidas grasas o carne;
ayuno de 8 o ms horas. Las frituras y las comidas
grasas pueden prolongar el tiempo de vaciamien-
to gstrico. La cantidad y el tipo de comida
ingerida debe considerarse en el ayuno cuando
se ha i ngeri do este ti po de comi da.
3.4. AGENTES FARMACOLOGICOS
No se recomienda el uso rutinario preoperatorio de
frmacos que bloquean la secrecin gstrica
para disminuir los riesgos de aspiracin pulmonar
en pacientes que no tienen riesgo aumentado
de aspi raci n de conteni do gstri co.
Anticidos. No se recomienda el uso rutinario pre-
operatorio de frmacos anticidos. Slo se debe
ser usar anticidos no particulados en casos
seleccionados.
Antiemticos: no se recomienda el uso de antiemti-
cos preoperatorios, como Droperidol y On-
dansetrn, para disminuir los riesgos de aspiracin
pulmonar en pacientes que no tienen riesgo
aumentado de aspi raci n pul monar.
Anti col i nrgi cos. no se recomi enda.
04
PREOPERATORIO
03
3.5. VIA AEREA DIFICIL
A. Definicin
Situacin clnica en la cual un anestesilogo
convencionalmente entrenado, experimenta
dificultad en la ventilacin, con mscara
facial, de la va area superior, dificultad con
la intubacin traqueal o ambos.
B. Descripcin
La dificultad puede ser de los siguientes aspectos:
Dificultad en la ventilacin con mascarilla
facial. No es posible entregar adecuada ven-
tilacin, ya sea por sello inadecuado, escape
excesivo de gas, o excesiva resistencia al
ingreso o egreso de gas. Los signos de la
inadecuada ventilacin son: ausencia o ina-
decuado movimiento del trax, ausencia o
inadecuados ruidos respiratorios, signos aus-
cultatorios de obstruccin grave, cianosis,
distensin gstrica, saturacin de oxgeno
en disminucin o inadecuada, CO2 espirado
ausente o inadecuado, cambios hemodinmi-
cos asociados a hipoxemia e hipercapnia,
como, hipertensin, taquicardia y arritmia.
Dificultad con la laringoscopa: no es posible
visualizar porcin alguna de las cuerdas vo-
cales, despus de mltiples intentos con el
laringoscopio convencional.
Dificultad en la intubacin traqueal: la intu-
bacin traqueal requiere mltiples intentos,
en la presencia o ausencia de patologa
traqueal.
Intubacin fallida: falla la colocacin de un
tubo endotraqueal, despus de mltiples
intentos.
C. Recomendaciones:
Evaluacin de la va area: historia mdica
y descripcin de dificultad en intubacin en
anestesias previas, aumentan la deteccin de
va area difcil.
Examen fsico:
debe enfocarse a detectar caractersticas fsicas
que puedan indicar una va area difcil:
- Longitud de los incisivos superiores.
- Relacin entre los incisivos superiores e
inferiores durante la oclusin normal de la
mandbula.
- Relacin de los incisivos superiores e infe-
riores durante la protusin voluntaria de
la mandbula.
- Distancia nter incisivos.
- Visibilidad de la vula.
- Forma del paladar.
- Compliance del espacio mandibular.
- Distancia tiromentoniana.
- Largo del cuello.
- Grosor del cuello.
- Rango de movilidad de la cabeza y el cuello.
- Evaluacin adicional: guiada por historia y
examen fsico.
Preparacin bsica para el manejo de la va
area difcil:
- Informar al paciente de la va area difcil.
- Disponer de al menos una persona que
pueda asistir al manejo de la va area
difcil.
- Preoxigenacin con mascarilla facial previo
a la induccin de anestesia general.
Disponer de una unidad porttil de va area
difcil que contenga:
- Hojas de laringoscopio de distintos tamaos
y formas. Puede incluir laringoscopio ptico
rgido.
- Tubos traqueales de distintos tamaos,
ordenados.
- Gu as de t ubos : conduct ores ,
intercambiadores de tubo, frceps, para
manipular el extremo distal del tubo.
- Mscaras larngeas de varios tamaos. Puede
incluir mscara larngea Fastrach y la
mscara larngea Proseal.
- Equipo de intubacin de fibra ptica flexible.
- Equi po de i ntubaci n retrgrada.
- Al menos un sistema de va area de
emergencia no invasiva.
- Equipo de va area de emergencia invasiva.
- Detector de CO2 espirado.
Estrategia de intubacin para la va area
difcil:
Se recomienda tener una estrategia
previamente determinada frente a este
probl ema, resumi do en al gori tmos.
- La intubacin vigil aumenta el xito de la
intubacin y disminuye resultados adversos.
- Ventilacin adecuada con mascarilla facial:
- Hojas de laringoscopio rgido de diseo y
tamao alternativo.
- Intubacin guiada por fibra ptica.
- Conductor de tubo.
- Conductor luminoso.
- Intubacin retrgrada.
- Mscara larngea. Disminuye los resultados
adversos relacionados a la va area difcil.
05
Ventilacin inadecuada despus de la induccin.
No se puede intubar. Disminuyen los resultados
adversos relacionados a la va area:
- Mscara larngea.
- Broncoscopio rgido para intubacin difcil.
- Combitubo.
- Ventilacin jet transtraqueal.
- Confirmacin de la intubacin traqueal:
- Capnografa disminuye los resultados adversos.
Oxgeno suplementario:
Previo a la induccin y post extubacin dis-
minuye los resultados adversos.
Estrategia para la extubacin de la va area
difcil:
Paciente totalmente despierto, administracin
de oxgeno suplementario post extubacin.
Cuidados posteriores:
Registro del evento, resultado y estrategia de
instalacin de va area artificial, disminuye los
resultados adversos.
3.6. INDUCCION Y MANTENCION DE LA ANESTESIA
GENERAL
Cada lugar donde se administra anestesia general
debe disponer del tratamiento especfico (Dantro-
leno) de una crisis de hipertermia maligna y
soporte de personal adecuado, al menos para el
tratamiento inicial.
A. Frmacos inductores
Propofol: slo debe cargarse al momento del
uso. Se recomienda su uso en la induccin en
pacientes con historia documentada de nuseas
y vmitos o en pacientes que se sometern a
cirugas con alta incidencia de nuseas y
vmitos postoperatorias (ciruga laparoscpica,
ciruga de ojo). Considere el uso del Propofol
dentro de los 30 minutos finales de la ciruga,
para aumentar el efecto antiemtico en el
post operatorio. Se fundamenta en las
propiedades antiemticas que evitaran el
disconfort del paciente, uso de frmacos adi-
cionales y prolongacin de la estada en la
Uni dad de Recuperaci n Anestsi ca.
Tiopental: podra utilizarse como inductor
anestsico en cirugas de ms de 2 horas de
duracin, ya que el efecto antiemtico aso-
ciado a la induccin con Propofol ya no es
efectivo. Considerar infusin de Propofol al
final de la ciruga.
Etomidato: considerar para casos de trans-
plante que requieren induccin de secuencia
rpida (corazn, rin y pulmn). Puede
considerar el uso cuando se requiere un
plano profundo de anestesia concomitante-
mente con la mantencin de la presin de
perfusin. Se fundamenta en la gravedad
de los pacientes.
B. Fluidos
Suero fisiolgico o Ringer lactato seguida por
concentrado de glbulos rojos, son indicados
para todos los fluidos de mantencin en pa-
belln.
Coloides: puede considerarse su uso en caso de
Hemorragia masiva que compromete la vida.
Alto riesgo de desarrollar aumento de la
permeabilidad endotelial (bypass cardio-
pulmonar, ciruga de trasplante, ciruga vascular
mayor y ciruga intracraneal).
Fundamento:
En humanos no hay datos que demuestren
que alguna solucin particular (coloides, cris-
taloides) sea mejor que otra en trminos de
resultados. Es intil dar pequeas cantidades
de coloides, en algunas circunstancias; can-
tidades pequeas (menos de un litro) no pro-
ducen ningn cambio en la presin coloido
onctica.
Para evitar la hipoperfusin tisular es necesario
aportar, cualquiera de las soluciones elegidas,
en forma rpida con un apropiado nivel de
monitorizacin. Se requiere menos volumen
de coloides que de cristaloides para obtener
el mismo nivel de expansin de volumen in-
travascular. Usar bolsas de presin inflables
para infundir cristaloides rpidamente con el
fin de equipararse a las prdidas.
C. Relajantes musculares
Se recomienda el uso de relajantes musculares
de vida media intermedia.
Succinilcolina: se recomienda su uso en
induccin de secuencia rpida y en el trata-
miento del laringoespasmo. Sus contraindi-
caciones absolutas son: hipertermia maligna,
distrofia muscular, deficiencia de seudo-
colinesterasa, hiperkalemia, accidente por
aplastamiento, quemados de ms de 24 horas,
lesin medular de ms de 24 horas, trauma
ocular con ojo abierto y mucositis.
Rocuronio: uso en induccin de secuencia
rpida, slo cuando la Succinilcolina est
contraindicada. En cirugas de ms de 90
06
minutos, slo cuando el control de la frecuen-
cia cardiaca es altamente recomendado.
D. Opioides y Benzodiazepinas
Fentanyl: se recomienda su uso en todos los
casos de anestesia general.
Remifentanil: tiene un perfil farmacocintico
caracterizado por un rpido equilibrio con el
compartimiento central, fcil titulacin, vida
media de trmino corta, independiente de la
duracin de la infusin. Consecuentemente
se esperara que el Remifentanil exhibiera un
suave comienzo de efectos opiceos, con una
rpida recuperacin y mnimo efecto residual.
Estara recomendado para pacientes que re-
quieren estabilidad cardiovascular, cirugas
con alta liberacin de catecolaminas (ciruga
de laringe y traquea) y anestesia endovenosa
total (TIVA).
E. Agentes inhalotorios
Existe limitada informacin disponible en
muchos aspectos de los agentes inhalatorios,
tanto como evidencia disponible en la liter-
atura, en aspectos de recuperacin, evaluacin
de costos y de medicin de utilizacin de
estos agentes.
Contina el uso de Isofluorano como agente
inhalatorio primario para todo paciente hos-
pitalizado.
Despus de chequear flujos en el circuito
anestsico y asegurar el funcionamiento del
monitor de O2 en lnea, se recomienda utilizar
flujos de gases frescos mnimos que no causen
activacin de la alarma de baja concentracin
de O2. No debiera requerirse un flujo de gas
fresco mayor de 1 litro por minuto (0.6 l/min
de N2O y 0.4 L/min de O2)
Una reduccin de flujo de gases frescos resulta
en un considerable ahorro de anestsicos
voltiles. Un gas menos soluble, como el
Desflurane sera ms econmico en flujos
bajos debido a que el equilibrio ocurre ms
rpidamente que con otras drogas estndares
como el Isoflurane. Adems este flujo puede
ser usado en la mayora de la mquinas de
anestesias sin miedo de comprometer al pa-
ciente, an cuando la concentracin del
agente inhalatorio pueda ser medida.
Los pacientes anestesiados con Desflurano
tienen una recuperacin ms precoz de las
funciones cognitivas, al compararlos con
pacientes anestesiados con Isoflurano o Pro-
pofol. Esto no se relaciona con tiempos meno-
res de recuperacin o altas ms precoces.
3.7. CUIDADOS POSTANESTESICOS
Son el conjunto de actividades que se emprenden
para manejar al paciente, a continuacin de la
finalizacin del procedimiento quirrgico y la con-
comitante anestesia.
A. Valoracin y monitorizacin del paciente
En todo paciente se debe valorar y monitorizar
los aspectos siguientes. Esto detecta precoz-
mente complicaciones y disminuye los resulta-
dos adversos relacionados al post operatorio.
Funcin respiratoria:
Frecuencia respiratoria, la permeabilidad de
la va area y la valoracin y monitorizacin
con oximetra de pulso. Este monitor se
asocia a deteccin precoz de hipoxemia.
Funcin cardiovascular:
La monitorizacin rutinaria del pulso y la
presin arterial, y en casos seleccionados,
electrocardiogrfico disminuye los resultados
adversos.
Funcin neuromuscular:
Mediante examen fsico y, en casos
seleccionados, con estimulador de nervio
perifrico.
Estatus mental:
Mediante sistemas de puntaje disminuye
los resultados adversos.
Temperatura:
Su monitorizacin en forma rutinaria
detecta complicaciones y disminuye los
resultados adversos.
Dolor:
Su valoracin continua disminuye los
resultadosadversos y mejora la satisfaccin
del paciente.
Nuseas y vmitos:
Se debe valorar peridicamente en el post
operatorio.
Lquidos:
La valoracin rutinaria del estado de
hidratacin disminuye los resultados
adversos.
Diuresis y dbito urinario:
Rutinariamente.
Drenajes y sangrado:
Rutinariamente, detecta complicaciones y
disminuye resultados adversos.
07
B. Tratamiento durante el cuidado post
operatorio
Profi l axi s de nuseas y vmi tos:
Aumenta el confort y satisfaccin del pa-
ciente y disminuye el tiempo de alta.
Agentes antiemticos: antagonistas 5-HT3,
Droperidol, Dexametasona o Metocloprami-
da.
Agentes mltiples cuando est indicado.
Oxgeno suplementario:
Rutinariamente disminuye la incidencia de
hipoxemia.
Normalizacin de la temperatura del pa-
ciente:
Los sistemas de calentamiento de inyeccin
de aire caliente normalizan la temperatura
del paciente, disminuyen los escalofros y
disminuyen el tiempo de permanencia en
la Unidad de Recuperacin Anestsica.
Agentes farmacolgicos para la dismi-
nucin de los escalofros:
La Meperidina disminuye la incidencia y
gravedad de los escalofros y mejora el
confort y la satisfaccin del paciente.
Antagonistas de los efectos sedantes, an-
al gsi cos y rel aj antes muscul ares.
Antagonistas de las Benzodiazepinas:
Flumazenil no debe usarse rutinariamente,
pero debe administrarse en casos seleccio-
nados de depresin respiratoria y sedacin.
Una vez usado el antagonista, el paciente
debe observarse un tiempo suficientemente
largo como para asegurar que la depresin
no vuelva a ocurrir.
Antagonista de los Opiceos:
Naloxona no debe administrarse en forma
rutinaria, pero s en casos seleccionados
de depresin respiratoria. El antagonismo
agudo de los efectos opiceos puede producir
dolor, hipertensin, taquicardia y edema
pulmonar.
Reversin de los Relajantes Musculares:
Se deben administrar antagonistas espe-
cficos para revertir el bloqueo neuromus-
cular residual. Se recomienda Neostigmina.
C. Protocolo de alta
Se recomienda establecer un protocolo con
criterios de alta. Alta por anestesilogo a
cargo de la Unidad de Recuperacin.
3.8. REGISTROS
En la ficha clnica debe quedar un registro de
la evaluacin preoperatoria, protocolo anestsico
donde exista un registro temporal de los
parmetros medidos durante la administracin
de la anestesia, as como de los medicamentos
utilizados y las vas de administracin. Debe
existir una hoja de registro de la valoracin y
monitorizacin del paciente en el postoperatorio.
4.1. INDUCTORES
Propofol: 2,5 a 3 mg/kg
Tiopental: 3 a 5 mg/kg
Etomidato: 0,2 a 0,6 mg/kg
4.2 RELAJANTES MUSCULARES
Atracurio: 0,5 mg/kg
Rocuronio: 0,6 mg/kg
Succinilcolina: 1 mg/kg
4.3. ANALGESICOS
Ketoprofeno: 2 mg/kg
Ketorolaco: 0,7 a 1 mg/kg
4.4. ANTAGONISTAS
Neostigmina: 0,04 mg/kg
Naloxona: 0,4 a 2 mg
Flumazenil: 0,2 a o,6 mg
Dar a conocer en las reuniones clnicas del servicio
de anestesiologa los contenidos de esta gua y
distribuir una copia de este documento a todos
los mdicos anestesilogos.
08
LISTADO DE DROGAS
ANESTESICAS
04
ESTRATEGIAS DE
IMPLEMENTACION Y
DIFUSION
05
Porcentaje de pacientes con evaluacin pre-
anestsica previo a una ciruga.
Porcentaje de pacientes con temperatura axilar
entre 36 y 37C al ingresar a la Unidad de Recu-
peracin Anestsica.
Porcentaje de pacientes con dolor (EVA > a 3)
al ingresar a la Unidad de Recuperacin Anestsica.
Incidencia de paro cardiorrespiratorio asociado
a anestesia general en el adulto.
BIBLIOGRAFIA
1. M. Sesmurbous, el al. Impact of anesthesia
management characteristics on severe morbidity
and mortality. Anesthesiology, 2005; 102: 257-
68.
2. Braz. L, et al. Cardiac arrest during anesthesia
at a terciary teaching hospital: prospective survey
from 1996-2002. Rev. Bras. Anesthesiology,
Nov/Dec 2004; 54, 6: 755-768.
3. Steven L. Dain. Anesthesia standards for facilities
and equipment. Can. J. Anesthesia 2001; 48: 41-
47.
4. Lubarsky D. The successful implementation of
pharmaceutical practice guidelines. Analysis of
associ ated outcome and cost savi ngs.
Anesthesiology 1997; 86:1145-50.
5. A.S.A Task Force on preanesthesia evaluation.
practice advisory for preanesthesia evaluation.
Anesthesiology 2002; 96:485-90.
6. A.S.A Task Force on preoperative fasting and the
use of pharmacologic agents to reduce the risk
of pulmonary aspiration. Anesthesiology, 1999;
30:86-92.
7. A.S.A. Task Force on management of the difficult
airway. Practice guidelines for management of
the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:1267-
77.
8. A.S.A. Task Force on postanesthetic care. Practice
guidelines for postanesthetic care. Anesthesiology
2002; 96:742-52.
9. Beers, Richard A. et al. A comparison of the cost-
effectiveness of Remifentanil versus Fen-tanyl
as an adyuvant to general anesthesia for
outpatient gynecology Surgery. Ambulatory
Anesthesia Dic. 2000; 91: 1420-.
10. Cotter. Anesthesia 1991; 46: 1009-12.
11. Ghouri A. F. et al: Recovery profile after
desflurane- nitrous oxide versus isoflurane-
nitrous oxide in outpatients. Anesthesiology
1991; 74: 419-4.
12. Van Hemelrijck J. et al: Use of desflurane for
outpatient anesthesia: a comparison with pro-
pofol and and nitrous oxide in outpatients.
Anesthesi ol ogy 1991; 75: 197-203.
AUTORES
Dra. Patricia Panace V.
Dra. Mara Luz Rubio V.
FECHA DE ELABORACION
Abril del 2005
INDICADORES
09
06
La anestesia peditrica se caracteriza por un alto
nivel de ansiedad del nio y de los padres. Ellos
esperan que los cuidados del nio sean realizados
en un hospital, o departamento de un hospital
que tenga una infraestructura que cumpla con
los estndares mnimos reconocidos. Es impor-
tante establecer que todo staff, mdico, enfer
mera y paramdico, debiera ser entrenado en
servicios peditricos y debiera tener experiencia
suficiente para mantener su destreza clnica.
1. 1. CARACTERI STI CAS DEL PROBLEMA
Los pacientes peditricos son un grupo de edad
disperso, que incluye neonatos (recin nacidos
hasta 44 semanas postconcepcional), lactantes
(hasta los 2 aos) y nios (hasta los 14 aos 11
meses), con sus propias caractersticas fisiolgicas
y requerimientos de cuidados anestsicos. La
mortalidad estara relacionada al estatus del
anestesilogo responsable y al nivel de entre-
namiento peditrico del personal en pabelln
quirrgico.
La incidencia de paro cardaco relacionado a anes-
tesia general en nios menores de 12 aos es
de 4.7 por 10.000 anestesias. Esto es tres veces
mayor que en adulto cuya tasa es de 1.4 por
10.000 anestesias.
La incidencia de complicaciones mayores relaciona-
das a anestesia general es de 7 por 10.000
anestesias. En menores de 12 meses es de 43
por 10.000 y en nios mayores es de 5 por
10.000 anestesias.
1. 2 OBJETIVO
El objetivo de esta gua es mejorar la calidad y la
eficiencia en la administracin de la anestesia
general peditrica, reducir el nmero de suspen-
siones no programadas de las cirugas, disminuir
las posibles complicaciones y optimizar el manejo
del dolor postoperatorio.
La poblacin a la que se aplica esta gua son los
pacientes peditricos: neonatos, lactantes y
nios. Se excluye a los adultos y a las pacientes
obsttricas.
Esta gua se aplica para ser usada por mdicos
especialistas en anestesiologa, con ttulo uni-
versitario o reconocimiento por CONACEM. Se
recomienda que los neonatos y lactantes menores
de 6 meses sean anestesiados por un anestesil-
ogo con una prctica regular en pediatra.
2.1. EQUIPOS
Lo referente a la infraestructura de pabelln y
equipamiento anestsico se cumple estricta-
mente lo recomendado en la gua de anestesia
general para adultos.
En lo particular referente a los sistemas de admi
nistracin de anestesia no existe una recomen-
dacin.
2.2. SISTEMA DE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
Son aplicables las recomendaciones establecidas en
la gua de anestesia general en el adulto.
En la monitorizacin intraoperatoria la medicin
continua de la temperatura central (esofgica
o rectal) es mandataria ya que la termorregu-
lacin se altera en el perioperatorio, con la
poblacin peditrica particularmente en riesgo.
La evidencia demuestra que la hipotermia es en la
mayora de los casos deletrea, siendo asociada
con un aumento del consumo de oxgeno y
escalofros, con una disminucin en la funcin
plaquetaria y consecuente prdida de sangre,
Anestesiologa Anestesia general
en pediatra
INTRODUCCION
01
01
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
GUIA
02
con riesgo de infeccin de las heridas quirrgicas
y con alteracin del metabolismo de drogas. La
mantencin de la normotermia se puede realizar
con una variedad de aparatos de calentamiento,
de los cuales, el inyector de aire caliente es el
ms efectivo. En el caso de los neonatos se
recomienda el uso de cuna radiante para lograr
este objetivo.
2.3. EVALUACION PREOPERATORIA
La preparacin sicolgica de la familia y el nio es
un factor importante. La informacin preoper-
atoria en forma de folletos, videos o consulta
telefnica ha demostrado que disminuye la
ansiedad, responde preguntas y evita cancela-
ciones. Hay evidencia que explicar el riesgo de
la anestesia a los padres produce una mayor
comprensin de la situacin, sin elevar los niveles
de ansiedad o influenciar su decisin para pro-
ceder con la ciruga propuesta.
2.4. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA
PEDIATRICA
El proceso por el cual el consentimiento para la
ciruga en nios fue obtenido debe ser docu-
mentado e incluye aspectos de discusin espe-
cficos como el mtodo de induccin propuesta,
bloqueos regionales (incluyendo caudales), uso
de supositorios, transfusin sangunea y moni-
toreo invasor cuando proceda.
2.5. EVALUACION PREANESTESIA
El mdico anestesilogo debe evaluar al paciente
antes de toda anestesia general. Esta debe incluir
los siguientes aspectos:
Historia de la enfermedad actual
Historia mdica pasada
A. Pulmonares
Se debe diferenciar los sntomas agudos, como
coriza y tos, de los sntomas crnicos relacionados
a una enfermedad subyacente, como rinitis
alrgica (coriza clara) y asma (tos).
Si los sntomas son leves, como tos no productiva,
estornudos o leve congestin nasal, la ciruga
podra proceder para aquellos en los que se
realiza una anestesia regional o anestesia general
sin intubacin tra-queal. Sin embargo, aquellos
pacientes, especialmente nios menores de 1
ao de edad quienes requieren intubacin
traqueal para anestesia y adems tengan factores
de riesgo respiratorio, como asma y enfermedad
pulmonar crnica, se beneficiaran de una poster-
gacin de 2 a 4 semanas.
Pacientes con sntomas graves, tales como fiebre
(mayor a 38 C), decaimiento, tos productiva,
escalofros o roncus debe considerarse postergar
la ciruga electiva por 4 a 6 semanas.
La ciruga de emergencia obliga a un manejo juicioso
de la va area y procede independiente de la
presencia o ausencia de sntomas respiratorios.
B. Ex - prematuros
El riesgo de apnea postoperatoria es de 1%
en los recin nacidos de edad post-
concepcional mayor de 54 semanas. Se
recomienda postergar la ciruga electiva hasta
esta edad postconcepcional.
Frmacos.
Alergias.
Anestesias previas:
Investigar sobre antecedentes de hipertermia
maligna con el fin de planificar una anestesia
segura para este paciente. Se debe disponer
de un protocolo preestablecido de la preven-
cin y tratamiento de esta enfermedad. As
como de la droga especfica Dantrolen en
cantidad suficiente para el tratamiento com-
pleto.
Historia familiar:
Entre los antecedentes familiares buscar
hipertermia maligna.
Examen fsico.
Evaluacin de laboratorio pertinente:
Determinacin de la hemoglobina, pruebas de
coagulacin.
2.6. AYUNO PREOPERATORIO
El ayuno preoperatorio adecuado disminuye el riesgo
de regurgitacin del contenido del estmago
en la induccin de la anestesia; debe ser ba-
lanceado contra el riesgo de un ayuno prolon-
gado que deriva en hipoglicemia, deshidratacin
y disconfort del paciente. Se recomienda no
prolongar excesivamente los tiempos de ayuno
preoperatorio.
Lactantes y nios
Lquidos claros: 2 horas previas a la induccin
anestsica.
Leche materna: 4 horas previas a la induccin
anestsica.
02
Leche de frmula o comida slida: 6 horas
previas a la induccin anestsica.
Comidas grasas: 8 horas previas a la induccin
anestsica.
Para neonato
Leche materna: 4 horas previas a la induccin
anestsica.
Agua: 2 horas previas a la induccin anestsica.
Leche de frmula: 6 horas previas a la induccin
anestsica.
2.7 PREMEDICACION
Se recomienda para los nios en edad preescolar;
reduce la incidencia de llanto y forcejeo en la
induccin de la anestesia. La premedicacin
disminuye las alteraciones conductuales post
hospital. Se recomienda Midazolam oral 0.5 a
0.75 mg/Kg oral 30 a 60 min. previos a la induc-
cin anestsica.
No se recomienda premedicacin con sedantes en
neonatos ni lactantes.
Se recomienda el uso de anestesia tpica antes de
la induccin endovenosa, excepto en neonatos.
2.8 INDUCCION Y MANTENCION DE LA ANESTESIA
GENERAL
A. Presencia de los padres en la induccin
No ha sido probado que sea beneficioso para
el nio la presencia de los padres en la induc-
cin, sin embargo, varios estudios han mos-
trado que la mayora de los padres prefieren
estar presentes con la creencia que ellos son
de alguna ayuda al nio y al anestesilogo.
B. Tipo de induccin
No hay evidencia que la induccin inhalatoria
sea superior a la induccin endovenosa. La
mayora de los anestesilogos realiza induccin
inhalatoria en los casos de ciruga electiva en
lactantes, preescolar y escolares pequeos. En
los pberes y adolescentes la mayora de los
anestesilogos realizan induccin endovenosa.
En neonatos se recomienda induccin en-
dovenosa, as como en la ciruga de urgencia.
C. Frmacos inductores
Agentes inhalatorios
Existe vasta experiencia mundial con el uso
de Sevoflurano en nios. El ser poco lipo-
soluble y tener menos efecto istropo neg-
ativo hacen que este frmaco sea re-
comendado como agente seguro en induc-
cin inhalatoria. Existe poca investigacin
con respecto al Desflurano en induccin
anestsica, dada su alta incidencia de lar-
ingoespasmo, sin embargo, su uso se re-
comienda como agente en la mantencin
anestsica de cirugas largas. En nios, el
uso de agentes de accin corta puede llevar
al delirio del despertar y simular dolor,
angustia de separacin y hambre. El nivel
de ansiedad en el preoperatorio puede
influir en el despertar anestsico. El trata-
miento de ste puede llevar a prolongar
los tiempos de alta de la Unidad de Recu-
peracin Anestsica. Sevoflurano y Desflu-
rano se han asociado a este fenmeno con
una incidencia de 40%.
Propofol
Es ms rpido en clereance y redistribucin
al compararlo al Tiopental, lo que hace que
sea recomendado para su uso en cirugas
cortas. Requiere mayores dosis en lactantes
y nios pequeos. Los pacientes peditricos
requieren concentraciones plasmticas ms
altas que los adultos para similares efectos.
Es ms eficaz en deprimir los reflejos farngeos
y larngeos que el Tiopental, razn por la cual
se recomienda para intubacin traqueal,
insercin de mscara larngea y fibrobron-
coscopa.
D. Relajantes musculares
Se recomienda los relajantes musculares de
vida media intermedia, como Atracurio y
Rocuronio.
E. Succinilcolina
El consenso entre los anestesilogos peditricos
es no usarla de rutina. Se mantiene la re-
comendacin de usarla cuando los riesgos de
no asegurar la va area son mayores a los
efectos adversos de su uso, como induccin
de secuencia rpida durante una va area de
emergencia y el tratamiento de laringoespasmo.
F. Analgsicos
Se recomienda el uso de Paracetamol en dosis
anal gsi cas adecuadas segn edad:
Dosis de carga: 25 a 40 mg/Kg/dosis, Parace-
tamol va oral. 35 a 40 mg/Kg/dosis 60 minu-
03
tos previos a la induccin anestsica, Paraceta-
mol va rectal en la induccin anestsica.
Dosis de mantencin: 80 mg/Kg/da en 4 dosis,
tanto Paracetamol rectal como oral.
F. Anestsicos locales
El metabolismo de estas drogas depende de
la citocromo p450 que es inmadura en el
neonato. Ropivacana tiene un amplio rango
teraputico, sobre todo en el neonato, con
menor cardiotoxicidad que la Bupivacana.
Adems produce bloqueo sensitivo con menor
bloqueo motor. Se recomienda este anestsico
local en los bloqueos perifricos, peridural,
caudal y anestesia local peditricos.
G. Opiceos
Estas drogas son de suma importancia en la
anestesia peditrica, tanto como coinductores,
adyuvantes de la anestesia, analgesia post-
operatoria y sedacin.
2.9. ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL EN NIOS
Estas tcnicas son superiores en trminos de calidad
y duracin de la anestesia, seguridad, respuesta
al stress, menos sedacin y efectos adversos, en
comparacin con la analgesia opicea. Se re-
comienda realizarlas siempre que sea posible,
de acuerdo a la ciruga.
2. 10. DOLOR
La evidencia en la prctica peditrica indica que el
alivio del dolor post operatorio es costo efectivo
y beneficioso. Su evaluacin debe hacerse con
escalas adecuadas para la edad de cada nio.
2.11. POSTOPERATORIO
Todo paciente peditrico debe ingresar a la Unidad
de Recuperacin anestsica despus de una
anestesia general, donde se debe monitorizar
su funcin respiratoria, cardiaca, mental, tem-
peratura y dolor.
Dar a conocer en las reuniones clnicas de los
mdicos anestesilogos el contenido de esta
gua clnica y distribuir una copia de este docu-
mento a todos los mdicos anestesilogos de
esta clnica.
Porcentaje de nios con consentimiento infor-
mado de sus padres previo a la ciruga.
Porcentaje de nios con temperatura axilar
entre 36 y 37 C al ingresar a la Unidad de
Recuperacin Anestsica.
Incidencia de paro cardiorrespiratorio asociado
a anestesia general en menores de 15 aos en
Clnica Dvila.
BIBLIOGRAFIA
1. American Academy of Pediatrics. Section on
Anesthesiology. Pediatrics, 1996; 98; 502-508.
2. Aono J, Ueda W, Mamiya K, et al: Greater incidence
of delirium during recovery from sevoflurane
anesthesia in preschool boys. Anesthesiology
1997; 87:1298300.
3. Cravero J, Surgenor S, Whalen K: Emergence
agitation in paediatric patients after sevoflurane
anaesthesia and no surgery: a comparison with
halothane. Paediatr Anaesth 2000; 10:41924.
4. Cravero JP, Beach M, Dodge CP, et al: Emergence
characteristics of sevoflurane compared to
halothane in pediatric patients undergoing
bilateral pressure equalization tube insertion. J
Clin Anesth 2000; 12:397401.
5. Davis PJ, Cohen IT, McGowan Jr, FX et al: Recovery
characteristics of desflurane vs. halothane for
maintenance of anesthesia in pediatric
ambulatory patients. Anesthesiology 1994;
80:293302.
6. Reichter C: Beyond halothane: an update on
pediatric anesthesia pharmacology. Can. J.
Anesth. 2003; 50 (6): R1-R4.
INDICADORES
04
ESTRATEGIAS DE
IMPLEMENTACION Y DIFUSION
03
04
7. Goddard JM, et al. Postoperative pain in children.
Combining audit and a clinical nurse specialist
to improve management. Anaesthesia 1996; 51:
588-91.
8. Anderson BJ, et al. What we dont know about
paracetamol in children. Paediatric Anesthesia
1998; 8: 451-56.
AUTORES
Dra. Patricia Panace V.
Dra. Mara Luz Rubio V.
FECHA ELABORACION
Abril del 2005
05
1. 1. CARACTERI STI CAS DEL PROBLEMA
La incidencia de parto por operacin cesrea es de
25%. Las indicaciones ms frecuentes son:
cesrea previa 35%, distocia 14%, presentacin
de nalgas 12%, sufrimiento fetal 9% y otras
causas 30%.
Todo hospital que tenga servicio de obstetricia
debe tener la capacidad de comenzar una ope
racin cesrea dentro de 30 minutos. En los
hospitales especializados y con residencia ob-
sttrica y anestsica, estos tiempos pueden
disminuir hasta en un 50%. Hay escenarios
(rotura uterina, prolapso de cordn umbilical)
en los cuales el tiempo es un factor primordial
en el resultado neonatal. Un intervalo desde la
desaceleracin de los latidos cardiacos fetales
hasta el nacimiento, mayor a 18 minutos, se
asocia a malos resultados neurolgicos del neo-
nato.
La mortalidad de la operacin cesrea, con anestesia
general, es de 32.3 muertes por milln, y con
anestesia regional es de 2 por milln. La dife
rencia en la mortalidad est dada por compro-
miso del sistema respiratorio:
Intubacin difcil: la embarazada tiene diez veces
mayor incidencia de intubacin difcil que la
poblacin general.
Hipoxemia: dada la fisiologa de la embarazada.
Aspiracin de contenido gstrico: estmago lleno.
Bajo adiestramiento en la intubacin de parturi-
entas.
1.2. OBJETIVO
El objetivo de esta gua es mejorar la calidad y la
eficiencia en la administracin de anestesia
general en las pacientes sometidas a anestesia
general para operacin cesrea y disminuir las
complicaciones asociadas a la madre, al feto y
al neonato.
La poblacin a la que se aplica esta gua son las
pacientes obsttricas sometidas a operacin
cesrea que requieren anestesia general.
Esta gua se aplica para ser usada por los mdicos
especialistas en anestesiologa, con ttulo uni-
versitario o reconocimiento por CONACEM.
2.1.LA OPERACION CESAREA PUEDE DARSE EN
TRES CIRCUNSTANCIAS
Operacin cesrea electiva:
Es una situacin en que hay contraindicacin mdica
de causa materna o fetal para el parto por va
vaginal, sin que el factor tiempo sea un factor
a considerar.
Operacin cesrea de urgencia:
Es una situacin en la cual el feto debe nacer antes
de mayor deterioro, como el caso de desacelera-
ciones variables con pronta recuperacin.
Operacin cesrea de emergencia:
Es una situacin en la cual el tiempo es lo esencial,
como prolapso de cordn umbilical con frecuen-
cia cardiaca fetal lenta o rotura uterina.
2.2 INDICACIONES DE OPERACION CESAREA
Operacin cesrea de emergencia.
Rechazo de anestesia general.
Coagulopata.
Infeccin local activa.
Tipo de anestesia: la literatura indica que los
anestsicos generales pueden ser administrados
con menores tiempos entre la induccin de la
anestesia y parto, en comparacin con anestesia
Anestesiologa Anestesia general en
operacin cesarea
01
OBJETIVOS
01
DIAGNOSTICO
02
TRATAMIENTO
03
regional, pero el resultado neonatal y materno es
mejor con anestesia regional. En la ciruga de
emergencia el factor de riesgo se relaciona con
la va area. La principal causa de mortalidad
materna es no poder intubar la traquea. La
recomendacin es anestesia regional, incluso
para la cesrea de urgencia en la que el tiempo
no es un factor primordial.
Se recomienda induccin precoz de anestesia peri-
dural en toda paciente en trabajo de parto, y
principalmente en pacientes de alto riesgo de
va area difcil, lo que evitara la necesidad de
anestesia general en caso de requerir una cesrea
de emergencia.
3.1 EVALUACION PREANESTESICA
A. Historia y examen fsico:
Reduce las complicaciones maternas, fetales
y neonatales.
B. Evaluacin de la va area:
Examen externo de cabeza y cuello: micro-
gnatia, dificultad en la movilidad del cuello.
Visualizacin de la vula.
Relacin tamao de la lengua y la cavidad
oral.
C. Exmenes preoperatorios:
Grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Reducen
las complicaciones maternas, fetales y neo-
natales.
D. Registro de latidos cardiofetales peri
anestsicos:
Reduce las complicaciones fetales y neona-
tales.
3.2 AYUNO PREOPERATORIO
A. Situacin electiva:
Lquidos claros 2 horas.
Comi das l i vi anas o l eche 6 horas.
Comidas grasas 8 horas.
No obstante lo anterior, siempre la paciente
embarazada debe ser considerada estmago
lleno.
B. Trabajo de parto que no progresa:
Hay que considerar que la ingesta oral de lqui-
dos claros durante el trabajo de parto mejora
el confort y satisfaccin de la paciente y no
aumenta las complicaciones maternas. La in-
gesta de slidos durante el trabajo aumenta
las complicaciones maternas.
C. Situacin de emergencia:
No se considera el ayuno preoperatorio.
3.3. ANESTESIA GENERAL PARA OPERACION
CESAREA
Chequeo mquina anestesia. Preparar equipo
de resucitacin, drogas y sistema de infusin
rpida de fluidos.
Traslado al pabelln con desplazamiento uterino
a la izquierda.
Establecer va venosa perifrica de grueso
calibre.
Monitorizacin rutinaria incluyendo mango
de presin arterial, electrocardiograma y
oxmetro de pulso. Monitorizacin invasiva
segn se requiera.
Administrar oxgeno va mscara facial.
Induccin de secuencia rpida.
Desplazar el tero a la izquierda, para evitar
el sndrome de hipotensin supina Induccin.
En las dosis comnmente usadas los inductores
tienen poco efecto en los resultados neona-
tales. Todos los inductores son adecuados:
Tiopental (< 7 mg/Kg), Propofol (2.5 mg/Kg),
Etomidato (0.25-0.3 mg/Kg), Ketamina (1-1.5
mg/Kg).
Compresi n del cart l ago Cri coi des.
Relajante muscular: Succinilcolina. No se re-
comienda precurarizacin.
Intubacin orotraqueal con un tubo 6.5 a 7.0.
Se infla el cuff.
Confirmacin con Capnografa de intubacin
correcta.
Se suelta maniobra de compresin del cartlago
Cricoides.
Se procede a operacin cesrea.
La mantencin de la anestesia se realiza con
un agente inhalatorio potente a 0,5 Mac. Ms
O2 y N2O al 50%.
Opiceos: una vez ligado el cordn umbilical.
Administracin de Fentanyl y aumentar a 70%
el N2O y mantener la concentracin bajo 0,5
Mac para evitar la relajacin uterina.
Extubacin: paci ente despi erta total -
mente.Traslado a la Unidad de Recuperacin
Postanestsica. Se debe monitorizar la funcin
respiratoria, cardiovascular, mental, dolor, tem-
peratura y puerperio inmediato: retraccin ute-
rina y sangrado.
02
Intubacin fallida
Ventilar con mscara
Exitoso
Sin sufrimiento fetal
Despertar a la madre
Realizar anestesia
regional (en algoritmo)
Complete la
ciruga
Sufrimiento fetal
Complete la ciruga
Imposible
Inserte LMA
Exitoso
No exitoso
Cricotirotoma,
combitubo, fibra ptica
Complete la ciruga
Completar ciruga
03
FLUJOGRAMA
04
Dar a conocer en las reuniones clnicas de los
mdicos anestesilogos el contenido de esta gua
clnica y distribuir una copia de este documento a
los mdicos anestesilogos de la clnica.
Incidencia de episodios de desaturacin (Sat
Hb menor de 90%) tras la induccin de una anestesia
general para cesrea.
BIBLIOGRAFIA
1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of
Canada. Attendance at labour and delivery
Guidelines for Obstetrical Care. May 2000.
2. Endler G. C. et al: Anesthesia related maternal
mortality in Michigan, 1972-1984. Am. J. Obstet
Gynecol 1988; 159-187.
3. Hawkins J. L. et al: Anesthesia related deaths
during obstetric delivery in the United States
1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277.
4. Leung A. S. et al: Uterine rupture after previous
cesarean del i very: Maternal and fetal
consequences. Am J Obstet. Gynecol 1993;
169:945-50.
AUTORES
Dra. Patricia Panace V.
Dra. Mara Luz Rubio V.
FECHA DE ELABORACION
Abril de 2005
ESTRATEGIAS DE
IMPLEMENTACION Y DIFUSION
5
INDICADORES
6
04
1.1 OBJETIVO
Las guas clnicas no constituyen una norma, sino
un marco de referencia. Es imposible considerar
todas las variables biomdicas y de disponibilidad
de medios y oportunidades que puedan afectar
una determinada toma de decisin para un curso
de accin, pudiendo ste ser distinto al re-
comendado por las guas clnicas. Sin embargo,
cuando el contexto general se enmarca en lo
que denominamos prctica habitual, es deseable
atenerse a ellas, con el propsito de estandarizar
las acciones mdicas de acuerdo a la informacin
clnica disponible avalada por la experiencia
publicada y las recomendaciones de expertos,
permitiendo comparar y mejorar los resultados
locales.
1.2 MEDICOS USUARIOS DE LA GUIA
Mdicos anestesilogos del servicio de anes-
tesiologa y pabelln central de Clnica Dvila,
mdicos anestesilogos externos al servicio que
realicen anestesia regional en pabellones de
Clnica Dvila.
1.3 PACIENTES
Las anestesias raqudea y epidural son tcnicas de
bloqueo neuroaxial central con mltiples apli-
caciones en pacientes de ciruga, obstetricia, y
alivio del dolor. La inyeccin nica o por catter
puede utilizarse como anestesia, como analgesia
adyuvante a la anestesia general, como analgesia
post operatoria en procedimientos que afecten
las extremidades inferiores, perin, pelvis, abdo-
men o trax, o como alivio del dolor crnico.
La anestesia epidural permite mantener anestesia
continua despus de instalar el catter permi-
tiendo procedimientos de mayor duracin, y
extenderse en el periodo post operatorio para
el mantenimiento de la analgesia.
Usos especficos
En forma general, estas tcnicas de bloqueo regional
estn indicadas como anestesia para ciruga de
extremidades inferiores, de cadera, ciruga
urolgica, ginecolgica, coloproctolgca, vas-
cular, ciruga de pared abdominal y abdomen,
entre otras.
En obstetricia las distintas variantes de analgesia
regional permiten el alivio del dolor en el trabajo
de parto, as como la asistencia del parto normal,
asistido por instrumentos o mediante operacin
cesrea.
Bajas concentraciones de anestsicos locales, opio-
ides, o la combinacin de ambos, son efectivos
en el control post operatorio del dolor en
pacientes sometidos a procedimientos abdomi-
nales o torcicos. La analgesia epidural ha
demostrado minimizar los efectos de la ciruga
sobre la reserva cardiopulmonar, permite la
movilizacin precoz, reduce el riesgo de trombosis
venosa profunda, y permite la colaboracin con
la fisioterapia respiratoria, previniendo infec-
ciones pulmonares.
En el trauma torcico con fracturas costales o del
esternn, la analgesia mejora la funcin respi-
ratoria permitiendo que el paciente ventile
apropiadamente, tosa y colabore con la fisioter-
apia, y puede reducir la necesidad de asistencia
ventilatoria mecnica.
3.1. TECNICA
Todo bloqueo regional central debe realizarse en
Anestesiologa
Anestesia raqudea y
epidural
01
OBJETIVOS
01
DIAGNOSTICO
02
TRATAMIENTO
03
un rea de trabajo equipada para el manejo de la
va area y reanimacin. Debe de disponer de
facilidades para la monitorizacin de presin
arterial y frecuencia cardiaca. Antes de realizar
el bloqueo, se debe revisar todo el equipo y se
debe contar obligatoriamente con un acceso
vascular.
Se debe preparar la piel con alcohol. La espalda se
viste con paos estriles, y el operador debe re-
alizar una tcnica estril completa, incluyendo
gorro, mascarilla y guantes. Los kits de anes-
tesia regional estn disponibles en paquetes es-
triles. Todos los elementos y drogas utilizados
en la tcnica deben ser estriles, de un solo uso
y desechables. El bloqueo se puede realizar con
el paciente sentado o en decbito lateral, y con
la asistencia de un colaborador que proporcione
los elementos necesarios para la anestesia region-
al, y otro que vigile y sostenga al paciente.
3.2. POSICION DEL PACIENTE
Es responsabilidad del anestesilogo y del cirujano
posicionar correctamente al paciente sometido
a un bloqueo regional central. La compresin
prolongada de puntos de apoyo y la traccin de
las estructuras nerviosas, asociadas a otras vari-
ables clnicas como hipotensin, anemia, shock,
hipotermia, etc. pueden determinar dficit neu-
rolgicos post operatorios transitorios o perma-
nentes que se deben prevenir.
3.3. CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Rechazo del paciente a la tcnica.
Coagulopata
La instalacin del trocar raqudeo o epidural,
o del catter peridural, puede causar sangrado
traumtico en el espacio epidural y la
formacin de un gran hematoma que
comprima la mdula espinal.
Terapia anticoagulante
Ver mas adelante.
Infeccin de la piel en el sitio de inyeccin,
pudiendo determinar complicaciones como
meningitis o absceso peridural.
Elevacin de la presin intracraneana
La puncin dural en un paciente con PIC
elevada puede precipitar una herniacin del
tronco enceflico.
Hipovolemia
El bloqueo simptico producido por la anestesia
regional, en combinacin con hipovolemia no
corregida, puede ocasionar un profundo colapso
circulatorio.
Relativas
Paciente no colaborador
Puede ser imposible posicionarlo correcta-
mente, o puede ser incapaz de mantener
la posicin para realizar la tcnica en forma
segura.
Alteraciones neurolgicas preexistentes,
como la esclerosis mltiple, ya que un nuevo
sntoma neurolgico puede ser atribuido a
la tcnica anestsica.
Estados de gasto cardaco fijo. i.e. estenosis
artica, cardiomiopata obstructiva hiper-
trfica y estenosis mitral.
Alteraciones anatmicas de la columna
vertebral puede hacer tcnicamente im-
posible el procedimiento.
3.4. ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULANTES
La anticoagulacin completa con Warfarina o
Heparina estndar es una contraindicacin
absoluta al bloqueo regional.
La anticoagulacin parcial con Heparina de bajo peso
molecular (HBPM) o bajas dosis de Warfarina
(INR<1.5) es una contraindicacin relativa.
Bajas dosis de Heparina estndar, 5.000 U bd s/c
no se asocia a un aumento del riesgo de
hematoma peridural. Se debe esperar cuatro
horas despus de la dosis antes de realizar la
tcnica. Una nueva dosis no se debe administrar
hasta una hora despus de la anestesia. Esta
indicacin tambin se aplica al retiro del catter
epidural.
HBPM (< 40 mgs. Enoxaparin y Delteparin): permitir
doce horas de intervalo entre su administracin
y la tcnica regional; esto se aplica tambin al
retiro del catter epidural. Los AINEs (incluyendo
AAS) no aumentan el riesgo de hematoma epidural.
La anticoagulacin intraoperatoria usando 5.000
unidades i/v de Heparina luego de la anestesia
epidural/espinal parece segura, pero requiere
observacin cuidadosa en el post operatorio. La
puncin hemorrgica o sangre en el catter es
controvertida. Algunos equipos retardan la ciruga
por doce horas, otros (si la coagulacin preoper-
atoria era normal) retrasan el bolo i/v de Heparina
por una hora.
Drogas fibrinolticas y trombolticas: evitar tcnicas
regionales por 24 horas y monitorizar la coagulacin
02
previo a la anestesia. Trombocitopenia: la anestesia
regional est relativamente contraindicada en
recuentos plaquetarios bajo 100.000/mm3.
Se debe sospechar un hematoma epidural en
pacientes que refieran dolor lumbar severo luego
de varias horas despus de un bloqueo neuroaxial,
o con dficit neurolgico prolongado o anormal
(incluyendo prdida sensorial, parestesias, debilidad
muscular y alteraciones del control vesical o del
tono del esfnter anal). Se requiere un alto ndice
de sospecha, e nterconsulta neuroquirrgica
para descompresin del hematoma.
Consentimiento informado
Se debe proporcionar una explicacin razonable de
las opciones disponibles de manejo anestsico,
ventajas, desventajas y posibles complicaciones.
Independientemente de la tcnica elegida, siem-
pre se debe obtener consentimiento para anes-
tesia general. El paciente debe firmar la hoja
de consentimiento incluida en la historia clnica.
3.5. ANESTESIA REGIONAL Y AYUNO
Para la anestesia regional electiva en adultos se
aplican las mismas exigencias de ayuno preop-
eratorio que para la anestesia general.
3.6. ANESTESIA REGIONAL Y MONITORIZACION
De acuerdo a las recomendaciones de la Asociacin
Americana de Anestesiologa, toda anestesia debe
mantenerse vigilada por un anestesilogo, que
debe permanecer en el pabelln mientras dure el
procedimiento.
Durante la anestesia, se debe evaluar continuamente
la oxigenacin, ventilacin, circulacin y temper-
atura del paciente. Adems de la observacin
clnica directa, se debe monitorizar la frecuencia
respiratoria, oximetra de pulso, frecuencia car-
diaca, presin arterial al menos cada cinco minu-
tos, electrocardiografa continua, y temperatura
del paciente.
A. Complicaciones y efectos colaterales
La anestesia regional puede presentar serias
complicaciones, siempre debe haber disponibil-
idad de facilidades para reanimacin cada vez
que se realice un bloqueo regional.
B. Hipotensin
Es el efecto colateral ms frecuente, especial-
mente en la embarazada, y debe corregirse
rpidamente usando fluidos y vasopresores.
El primer signo de presentacin de la hipo-
tensin a menudo son las nuseas, las que
pueden ocurrir incluso antes que se haya
detectado cambios en la presin arterial.
C. Bloqueo regional muy alto
Se puede presentar con hipotensin, bradicar-
dia, nuseas, prdida sensitiva torcica alta o
incluso cervical, dificultad para respirar debido
al bloqueo de los nervios de los msculos
intercostales. Estos sntomas pueden ser muy
estresantes para el paciente y en casos severos
pueden requerir induccin de la anestesia
general asegurando la va area, mientras se
corrige la hipotensin. La dificultad para
hablar y para tragar son signos que el bloqueo
se est haciendo muy alto y que debe ser
manejado como una emergencia.
3.7. Anestesia espinal total
Por la inyeccin inadvertida de una dosis epidural
en forma subaracnodea, o una dosis espinal
elevada. El resultado es una profunda hipoten-
sin, apnea, inconciencia y pupilas dilatadas
como consecuencia de la accin del anestsico
local en el SNC. La utilizacin de una dosis de
prueba puede ayudar a prevenir este evento,
pero se ha descrito casos en que un catter
epidural que inicialmente pareca correctamente
situado, subsecuentemente origina una espinal
total.
Manejo de la anestesia espinal total
Va Area. Asegurar la va area y admi-
nistrar oxgeno al 100%.
Ventilacin. Ventilar por mscara facial e
intubar.
Circulacin. Tratar con volumen intravenoso
y vasopresores.
Continuar ventilando hasta que el bloqueo
descienda.
A medida que el bloqueo desaparece el paciente
recupera la conciencia, luego la ventilacin y
finalmente, el movimiento de brazos y piernas.
Considerar sedacin cuando el paciente vaya
recobrando la conciencia.
03
3.8. TOXICIDAD DE LOS ANESTESICOS LOCALES
Puede suceder como resultado de una excesiva dosis
de anestsico local en el espacio peridural o
cuando se inyecta directamente en un vaso
sanguneo. Esto es especialmente posible cuando
un catter epidural es inadvertidamente inser-
tado en una de las muchas venas epidurales. El
tratamiento debe ser de soporte, mediante el
uso de sedantes/ anticonvulsivantes (Tiopental,
Diazepam) si es necesario, y resucitacin car-
diopulmonar si se requiere
A. Cefalea post puncin dural
Por puncin accidental de la duramadre que
se reconoce habitualmente por inmediata
salida de LCR por el trocar epidural. Esta
complicacin ocurre en 1-2% de los bloqueos
epidurales. O luego de una puncin espinal,
en menos del 1% cuando se utiliza un trcar
punta de lpiz. Determina alta incidencia de
cefalea muy severa, tpicamente frontal,
exacerbada por el movimiento o la posicin
sentada, asociada a fotofobia, nuseas y
vmitos, y alivio relativo en el decbito. Los
pacientes jvenes, especialmente las
obsttricas, son ms susceptibles que los
mayores. En primera instancia estn indicadas
medidas bsicas como analgsicos, cafena,
reposo en cama, hidratacin y reevaluacin.
Cuando la cefalea es severa, o no responde
a las medidas conservadoras, se puede utilizar
un parche de sangre epidural para tratar la
cefalea. Este procedimiento es efectivo en
aproximadamente un 90% de los casos. Si
no lo es, el parche de sangre se puede repetir,
y el xito aumenta a un 96%. El parche de
sangre estar indicado ante el diagnstico
clnico de cefalea post puncin dural, de
severidad suficiente como para ser discapa
citante, y que no cede al manejo conservador.
Estar contraindicado cuando aparezcan
signos neurolgicos no relacionados, enfer-
medad neurolgica activa, sepsis localizada
en el rea lumbar, sepsis general y al-
teraciones de la coagulacin.
B. Hematoma epidural
Es una complicacin infrecuente, pero poten-
cialmente catastrfica de la anestesia regional.
El espacio epidural est lleno de una rica red
de plexos venosos y la puncin de estas venas
con sangramiento hacia el espacio epidural
limitado, puede determinar el rpido desarrollo
de un hematoma que puede comprimir la
mdula espinal dandola y ocasionado para-
plejia. Por ello, las alteraciones de la coagulacin
o la terapia anticoagulante con Heparina o
anticoagulantes orales son una contra-
indicacin absoluta para la anestesia regional
central.
C. Infeccin
Si no se observa una estricta asepsia durante
el bloqueo se pueden introducir micro-
organismos patgenos al SNC. Los patgenos
ms comunes son el Staphylococcus aureus
y el Streptococo. Se ha descrito meningitis,
as como absceso epidural. Adems de los
sntomas de compresin de la mdula espinal,
el paciente puede exhibir signos de infeccin
como fiebre y elevacin del recuento
leucositario, marcadores de infeccin activa
y signos menngeos. Se requiere un alto ndice
de sospecha para el diagnstico temprano, la
confirmacin por puncin lumbar de una
meningitis, y la descompresin quirrgica de
un absceso epidural sin demora.
D. Bloqueo fallido
Una falsa prdida de resistencia durante la
ejecucin del bloqueo puede llevar a la
instalacin del catter epidural en un rea
distinta al espacio epidural, con falla de la
tcnica. En ocasiones puede haber bloqueos
segmentarios por razones no del todo aclara-
das, pero que se asume son resultado de
variaciones anatmicas del espacio peridural,
de tal forma que el anestsico local falla en
distribuirse en el espacio. El resultado es que
algunas races nerviosas no son alcanzadas
por el anestsico local, dejando dermatomas
de estos nervios sin anestesia. En tales casos
se puede repetir el bloqueo regional, com-
plementarlo con otro tipo de bloqueo, o
cambiar la tcnica a anestesia general.
E. Registro
El registro anestsico intraoperatorio debe
incluir la revisin de la mquina de anestesia
y otros equipos, reevaluacin del paciente
antes de la ciruga, revisin de nuevos
exmenes de laboratorio, revisin del con-
sentimiento informado, descripcin de la
tcnica anestsica, monitorizacin, proced-
imientos, volmenes y medicamentos admin-
istrados, tiempo y curso de eventos rele-
vantes, complicaciones, y condicin del
04
Consciente, hemodinamia estable,
saturacin normal, sin complicacin
quirrgica
No: estabilizar en pabelln S: a unidad de recuperacin
Complicacin anestsica
Bloqueo persistente
S: evaluacin por anestesilogo
No: alta a sala de hospitalizacin
Complicacin quirrgica
Interconsulta
Resuelve: alta a sala de hospitalizacin
Complicaciones mdicas
Interconsulta
No resuelve: UCI, intermedio, coronaria
No resuelve: a pabelln
Resuelve: a sala de hospitalizacin
paciente al final del procedimiento.
Recuperacin y post operatorio
Todo paciente sometido a un bloqueo neuroaxial
central para ciruga debe ser entregado por el
anestesilogo a cargo a la enfermera responsable
de la unidad de recuperacin.
En este lugar se mantendr la monitorizacin de
frecuencia respiratoria, oximetra de pulso,
frecuencia cardiaca y electrocardiografa, y
presin arterial.
Se deben pesquisar complicaciones propias de la
anestesia regional como hipotensin, bradicardia,
bloqueos prolongados, retencin urinaria, etc.
En caso de presentarse estas u otras complica-
ciones post operatorias (i.e. nuseas, dolor,
hemorragia, etc.) se debe notificar al anestesil-
ogo a cargo de la unidad y al anestesilogo
tratante.
Una vez que el bloqueo regional se ha revertido
(Bromage I-II) y el paciente se encuentra estable,
podr ser referido la sala de hospitalizacin
previa autorizacin del anestesilogo a cargo
de la unidad de recuperacin.
05
SEGUIMIENTO, CONTROL
Y DERIVACION
04
Para implementar y difundir esta gua es necesaria
su discusin y actualizacin en reuniones clnicas
del servicio de anestesiologa, en forma peridica,
considerando la aparicin de nueva informacin
y avances en el rea. Una vez aceptadas, cada
miembro del servicio debe recibir un ejemplar
de ellas. Adems, estas guas deben estar publi-
cadas y disponibles para consulta en pabellones
centrales y en pabellones de maternidad.
Tambin podrn acceder a ellas anestesilogos
externos a nuestro servicio que realicen tcnicas
de anestesia regional en Clnica Dvila. Podr
difundirse contenidos incluidos en estas guas
clnicas, en los aspectos que competan a su rol
de colaboradores de las tcnicas de anestesia
regional, a personal no mdico como enfermeras,
matronas y auxiliares tcnicos.
Para permitir evaluar y auditar la adhesin a las
guas, todos los procedimientos de bloqueos
regionales deben ser registrados en la hoja de
anestesia y en el sistema informtico de la clnica.
El servicio de anestesiologa debe crear re-gistros
especficos para pesquisar incidentes adversos
y complicaciones relacionadas con tcnicas de
anestesia regional. El servicio de anestesiologa
debe publicar en forma peridica estadsticas
de los procedimientos realizados, sus resultados
y complicaciones, y compararlos con estndares
locales e internacionales.
BIBLIOGRAFIA
1. Bromage PR. Continuous Epidural Analgesia. In
"Epidural Analgesia" Bromage PR (ed) W.B.
Saunders 1978 p. 237-8.
2. Epidural Anaesthesia. Dr. Leon Visser, Dept. of
Anesthesiology, University of Michigan Medical
Center, Ann Arbor, Michigan, USA. Issue 13 (2001)
Article 11: Page 1 of 4.
3. Horlocken TT, et al: Preoperative antiplatelet
therapy does not increase the risk of spinal
hematoma associated with regional anesthesia.
Anesth Analg 1995; 80:303-9.
4. Horlocken TT, Heit JA. Low molecular weight
heparin: biochemistry, pharmacology, perioper-
ative prophylaxis regimens and guidelines for
regional anaesthetic management. Anesth Analg
1997; 85: 874-885.
5. James R. Hebl, M.D. Youre not as clean as you
think! The role of asepsis in reducing infectious
complications related to regional anesthesia.
Department of Anesthesiology Mayo Clinic and
Foundation Rochester, Minnesota, USA. Accepted
January 23, 2003.
6. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation
before and after elective surgery. NEJM 1997;
336(21):1506-1511.
7. Spencer L et al: Epidural anesthesia and analgesia
their role in postoperative outcome. Anesthesi-
ology 82; 6:1474-1506.
8. Vandermeulen EP et al: Anticoagulant and Spinal-
Epidural Anesthesia. Anesth Analg 1994; 79:1165-
77.
AUTOR
Dr. Germn Zegers M.
FECHA DE ELABORACION
Mayo del 2005
06
IMPLEMENTACION Y DIFUSION
05
INDICADORES DE ADHERENCIA E
IMPACTO
06
1.1 DEFINICION Y CARACTERISTICAS DEL
PROBLEMA DE SALUD
La anestesia regional es la tcnica de eleccin en
el trabajo de parto y en la operacin cesrea.
Bsicamente se trata de bloqueos neuroaxiales
subaracnodeos y epidurales, o de la combinacin
de ellos.
1.2 OBJETIVO
El objetivo general de la gua es establecer la dis-
ponibilidad de la anestesia regional y las condi-
ciones en las que se realizar de manera ade-
cuada y oportuna para las pacientes que ingresan
a la Maternidad de la Clnica Dvila.
El dolor en el trabajo de parto y la necesidad de
contar con anestesia quirrgica para la opera-
cin cesrea son los elementos diagnsticos que
motivan el desarrollo de estas guas. A su vez,
la indicacin de la anestesia regional en la
parturienta es la presencia de dolor en el trabajo
de parto que por s solo basta para iniciar la
analgesia. Con respecto a la evaluacin pre-
anestsica, en su mayora se trata de mujeres
sanas embarazadas y no se solicita ningn exa-
men y se descartan aquellas que tengan con-
traindicacin absoluta; adems en el embarazo
normal hay un estado de hipercoagubilidad
normal que ofrece ci erta protecci n.
3.1. LA ANALGESIA EN EL TRABAJO DE PARTO Y
LA ANESTESIA QUIRURGICA PARA LA OPERACION
CESAREA TI ENE DISTI NTOS ENFOQUES
TERAPEUTICOS
Analgesia sistmica con opioides para el trabajo de
parto.
Anestesia general para la operacin cesrea.
Psicoprofilaxis para el trabajo de parto.
Medicina alternativa (acupuntura, yoga, etc.).
Anestesia regional peridural, subaracnodea y sus
combinaciones.
3.2 OPERACION CESAREA
De todas estas alternativas, la evidencia disponible
favorece la anestesia regional en el caso de la
operacin cesrea con 17 veces menos riesgo
vital. (Anesthesiology 1997; 86 277-84).
La anestesia general presenta problemas desde el
punto de vista del manejo de la va area de la
embarazada.
Con respecto al uso de anestesia epidural o espinal
o la combinacin de ambas. La evidencia dis-
ponible favorece la anestesia neuroaxial sub-
aracnidea por su mayor confiabilidad y mejor
relacin en el costo beneficio del uso de pabe
llones... (Anesth Analg 1995; 80:709-712).
La anestesia epidural tiene un porcentaje elevado
de insatisfaccin en la calidad del bloqueo de
10 a 50%.
La anestesia combinada est indicada en el caso de
uso de bajas dosis de anestsicos locales como
mecanismo de seguridad. (Anesth Analg 2004
98:491-496), o cuando se presuma una inter-
vencin de larga duracin (ej. histerectoma
obsttrica), o cardiopata materna concomitante
que requiera titular las dosis de anestsico local
para evitar colapso cardiovascular.
Anestesiologa Anestesia regional
obstetricia
OBJETIVOS
01
DIAGNOSTICO
02
TRATAMIENTO
03
01
3.3 ANALGESIA EN EL TRABAJO DE PARTO
En el caso del tipo de bloqueo neuroaxial para el
trabajo de parto la evidencia disponible es ms
controversial. En el caso de la anestesia combi-
nada espinal epidural hay evidencia que apoya
una mayor velocidad de dilatacin en el primer
perodo del trabajo de parto. (Anesthesiology
1999; 91:920-25), pero no hay evidencia que
sta disminuya la distocia en comparacin con
la epidural convencional; sin embargo, hay
consenso en el uso de mezclas de anestsicos
locales diluidos con opioides liposolubles. (NEJM
348; 4 319-332.) En la Clnica Dvila los anestsi-
cos locales ms usados son Bupivacana 0.5%
isobrica, Bupivacana 0,75% hiperbrica,
Lidocana 2% isobrica, Lidocana 5% hiperbri-
ca, Ropivacana y Levobupivacana. Los opioides
usados en el neuroeje son Fentanilo y Morfina
fundamentalmente. Siendo el Fentanilo liposol-
uble y la morfina hidrosoluble.
En la Clnica Dvila este tipo de procedimientos se
realizan en la sala de preparto que cuenta con
las condiciones de implementacin de oxgeno
central y aspiracin que le permiten ser un lugar
donde se puede realizar reanimacin cardiopul-
monar. Las camas quirrgicas permiten ser
adaptadas para la realizacin del procedimiento
anestsico y de reanimacin. Se cuenta con
carros de paro adecuadamente implementados
y de fcil acceso. Las tcnicas se realizan en
condiciones de asepsia y antisepsia adecuadas
con uso de mascarilla y guantes estriles.
La Maternidad de la Clnica Dvila cuenta asimismo
con 4 pabellones quirrgicos implementados
con mquinas de anestesia totalmente operativas.
La anestesia quirrgica se realiza en estos pa-
bellones con estrictas medidas de asepsia y
antisepsia. La monitorizacin en preparto con-
sidera la medicin del PA en forma continua y
la monitorizacin en pabelln es EKG, SPO2, PA,
Capnografa.
Las tcnicas de realizacin son algo distintas de
acuerdo a la formacin de los operadores (ej.
prueba de resistencia en la epidural uso o no
uso de la tcnica de analgesia combinada espinal
epidural). La evidencia actual no ha logrado
demostrar la superioridad de una tcnica sobre
otra. Sin embargo, existen reportes que favore-
ceran algn mtodo sobre el otro (prueba de
resistencia con suero; ver A change in resistence
in UK.) En el contexto de la medicina basada en
la evidencia, lo nico demostrado es una menor
latencia en el inicio de la analgesia con la tcnica
combinada todo el resto no ha demostrado
ningn beneficio.
El equipo con el que se trabaja es desechable en
su totalidad y cuenta con adecuados controles
de calidad.
3.4. COSTO BENEFICIO
Con relacin al costo beneficio de la anestesia
regional neuroaxial, debemos destacar que las
complicaciones neurolgicas son escasas: 6 en
10.000 pacientes. (Regional Anesthesia and Pain
Medicine 25 2000 p83-98). Siendo la principal
la cefalea post puncin dural por frecuencia (70
a 80% luego de puncin dural con trcar grueso
de peridural thouy 16 o 18) con una frecuencia
de ocurrencia de alrededor de 1-2% en Clnica
Dvila (comunicacin personal) y de menos de
1% en el caso de anestesia espinal subaracnodea
con trocar 27 o 25 punta de lpiz. Esta compli-
cacin tiene mltiples enfoques teraputicos
partiendo por la prevencin; ej., prueba de
resistencia con suero salino 0,6% v/s prueba de
resistencia con aire 1%, tcnica meticulosa, uso
de agujas atraumticas punta de lpiz 25 o 27
en el caso de espinales subaracnodeas experi-
encia del facultativo, etc. El tratamiento propi-
amente tal, parte del uso de analgsicos antiin-
f l amat or i os no es t eroi dal es ( ai nes )
vasocontrictores orales, como la cafena hidrat-
acin parenteral y termina con uno o ms par
ches de sangre autloga epidurales. Todos estos
esquemas teraputicos son aplicados en Clnica
Dvila por los mdicos anestesilogos, quienes
estn capacitados para diagnosticar y tratar esta
complicacin como parte de su formacin.
El uso de la anestesia general en el caso de la
anestesia para la cesrea estara desaconsejado
cuando se pueda evitar.
La complicacin ms frecuente de los bloqueos
regionales es la hipotensin arterial materna y
su tratamiento pasa primero por la prevencin
donde la hidratacin previa es bsica y el
desplazamiento del tero hacia lateral con la
paciente en decbito. Hay trabajos que apoyan
el uso de coloides del tipo almidones.
Ultimamente se ha puesto en duda la utilidad de
la Efedrina por empeoramiento del status cido
base fetal y algn tmido reporte que favorecera
el uso de la Fenilnefrina en el manejo de la
hipotensin arterial materna. (Anest-Analg 1996;
82:288-293). Existe bastante controversia en rol
distociador de la anestesia neuroaxial en el
trabajo de parto. Esto ha sido investigado re-
cientemente con resultados que favorecen su
02
uso precoz (NEJM; 352:7 feb 2005).
Las contraindicaciones para la anestesia regional
en el contexto obsttrico son bsicamente:
Rechazo de la paciente.
Infeccin en el sitio de puncin.
Coagulopata clnicamente demostrada.
Hipovolemia con compromiso hemodinmico.
Enfermedad neurol gi ca subyacente.
La clnica cuenta con un equipo de anestesilogos
capacitados para realizar estos procedimientos;
existe adems un equipo de manejo de dolor
con la capacidad de coordinar el manejo post-
operatorio y derivar en caso de eventuales
complicaciones. La indicacin de la anestesia es
de responsabilidad del equipo obsttrico y la
realizacin de sta es por el equipo de anest-
esilogos quien decide las dosis y la tcnica.
4.1 SEGUIMIENTO
Se crearn los siguientes indicadores de
seguimiento:
Porcentaje de anestesia general para operacin
cesrea.
Tasa de fracaso de anestesia regional.
Porcentaje de cesreas con analgesia epidural
para trabajo de parto.
Tasa de complicaciones derivadas del uso de
anestesia regional.
Tasa de parto instrumental en la presencia de
anestesia analgesia regional.
4.2 CONTROL
El control estar basado en el seguimiento y anlisis
de los indicadores.
4.3 DERIVACION
Se realizar en el caso de tener complicaciones en
el contexto de anestesia regional a las instancias
organizadas de la clnica: UPC, Neurologa,
Hematologa, etc.
El manejo de la analgesia en el trabajo de parto y
la anestesia en el caso de intervencin cesrea
est a cargo de un anestesilogo de permanencia
en la maternidad de la clnica; eventualmente
apoyado por un segundo o tercer mdico anes-
tesilogo.
Esta gua ser revisada y discutida en reunin
clnica y ser entregada a todos los interesados para
su implementacin.
Todos los procedimientos anestsicos son registrados
y auditables en forma de documento y como
dato informtico. La tasa de anestesia regional
en el trabajo de parto y cesrea es cercana al
ptimo, existiendo muy pocas excepciones a
esta regla.
Los indicadores mencionados con respecto al control
y seguimiento y son:
Porcentaje de operacin cesrea con anestesia
general.
Tasa de fracaso de anestesia regional.
Porcentaje de operacin cesrea con analgesia
epidural para trabajo de parto.
Tasa de complicaciones de anestesia analgesia
en trabajo de parto y operacin cesrea.
Tasa de parto instrumental en la presencia de
analgesia epidural para el trabajo de parto
BIBLIOGRAFIA
1. Anesthesiology, 1997; 86 277-84.
2. Anest-Analg. 1995; 80:709-712.
SEGUIMIENTO, CONTROL
Y DERIVACION
FLUJOGRAMAS Y ALGORITMOS
03
04
05
ESTRATEGIAS DE
IMPLEMENTACION Y DIFUSION
06
INDICADORES
07
3. Anest-Analg.2004 98:491-496.
4. Anesthesiology, 1999; 91:920-25.
5. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 25 2000
p83-98.
6. Anest-Analg. 1996; 82:288-293
7. NEJM, 352:7 Feb. 2005.
8. Evidence-Based practice of Anesthesiology. Lee
A. Fleisher.
9. A change in resistance? A survey of epidural
practice amongst obstetric anesthetists. T.K.
Howell. Anesthesia 1998; 53 pages 238-243.
10. Dural taps revisited A 20 years survey from
Birmingham Maternity Hospital. P.C. STRIDE
and G:M:COOPER Anaesthesia, 1993 volume 48
pages 247-255.
AUTORES
Dr. Carlos Alarcn B.
FECHA DE ELABORACION
Abril del 2005
04
Se calcula que un 65-70% de la ciruga electiva en
EEUU se realiza en forma ambulatoria. En Chile,
no existen cifras exactas, sin embargo, sta se
ha incrementado enormemente en los ltimos
aos, sin llegar eso s, a las cifras estadounidenses.
En Clnica Dvila la ciruga ambulatoria consti-
tuye entre el 25 30% de la ciruga electiva.
Objetivo
Desarrollar, controlar y optimizar la ciruga
ambulatoria en Clnica Dvila.
Poblacin a la que se aplica
Esta gua se aplica a todos los pacientes que se
someten a ciruga electiva en calidad de ambu-
latoria en Clnica Dvila.
Profesionales a los que est dirigida
Esta gua esta dirigida a todos los profesionales
y personal paramdico que participa en la ciruga
ambulatoria; estos son: cirujanos, traumatlogos,
oftalmlogos, gineco-obstetras, anestesilogos,
enfermeras, matronas, tcnicos de enfermera,
personal de pabelln y personal de recuperacin.
Los pilares para el xito de la ciruga ambulatoria
son la apropiada seleccin de los pacientes y
del tipo de ciruga, y la adecuada organizacin
del sistema de control del pre, intra y post ope-
ratorio.
2.1 ELECCION DE PACIENTE
Cuando se decida la fecha y hora de la interven-
cin, el paciente deber presentarse en el centro
de ciruga ambulatoria para realizar una entrevista
con la enfermera dedicada a este procedimiento
(la encuesta tambin podr ser realizada telefni-
camente). El objetivo de esta entrevista es:
Conocer la realidad socio-econmica y cultural
del paciente y su acompaante.
Explicar al paciente el tipo de ciruga a la cual
ser sometido.
Realizar una evaluacin preoperatoria del
estado fisiolgico del paciente y clasificacin
ASA siguiendo las guas de evaluacin del
servicio de anestesia Clnica Dvila. De ser
necesario, la enfermera derivar al paciente
a una entrevista con el medico anestesilogo.
Son candidatos para esta ciruga todos los pa-
cientes ASA I y ASAII. Los ASA III debern ser
evaluados por un anestesilogo previo a la
ciruga.
A continuacin se describir algunas situaciones
relevantes y que deben ser tomadas en cuenta:
A. Edad
La edad no tiene mayor influencia en el
aumento de la morbilidad, o en el reingreso
post alta en la ciruga ambulatoria. Slo
presentan en el intraoperatorio una mayor
incidencia de alteraciones hemo- dinmicas.
Sin embargo, se ha visto que puede ser
relevante en las edades extremas de la vida
(prematuros y pacientes > 85 aos), donde
algunos estudios la muestran como predic-
tor por s sola de un aumento de la rehos-
pitalizacin y de la morbimortalidad en la
ciruga ambulatoria.
B. Hipertensin
No hay evidencia consistente de que la HT
Anestesiologa Ciruga ambulatoria
INTRODUCCION
01
GUIA
02
01
sea predictiva de efectos adversos post
operatorios. Los estudios indican que slo se
producen cambios hemodinmicas en el intra
operatorio.
C. Hiperreactidad de la va area
EBOC: aumenta el doble el riesgo de neumonia
en el post operatorio.
Asmticos: tienen aumento de las complica-
ciones post operatorias respiratorias, pero
generalmente stas son menores. Los asmti-
cos asintomticos tienen igual incidencia de
complicaciones respiratorias que la poblacin
normal; los sintomticos tienen el doble.
D. Cardiopata coronaria
La ciruga ambulatoria no se asocia con
aumento de la morbilidad cardiaca. Despus
de un evento coronario agudo la ciruga debe
realizarse no antes de seis semanas post
infarto.
E. Apnea del sueo
La literatura no es capaz de negar o afirmar la
seguridad de la ciruga ambulatoria en estos
pacientes. Sin embargo, s ha demostrado mayores
complicaciones peri operatorias: tienen mayor
incidencia de intubacin difcil, mayores com-
plicaciones en las unidades de recuperacin
(hipertensin, arritmias, desaturaciones, ob-
struccin de va area, muerte sbita post
anestesia general). Por lo anteriormente expues-
to, este tipo de pacientes no son candidatos
seguros para la ciruga ambulatoria, y slo
podrn optar a esta modalidad los pacientes
susceptibles a anestesia regional o local, y a
cirugas que cursen con escaso dolor post op-
eratorio. En ellos debe evitarse el uso de opi-
ceos en el intra y post operatorio.
F. Diabetes mellitus
La diabetes no es un predictor independiente
de complicaciones perioperatorias en la ciruga
ambulatoria: manejo de los pacientes con
diabetes es el recomendado en las guas de
evaluacin preoperatorio.
G. Obesidad mrbida
Obesidad se define como el exceso de peso
corporal > 20% del peso ideal. Obesidad
mrbida se define como el peso corporal >
doble del peso normal.
Talla (cms) -100 en hombre (-105 en
mujeres): peso ideal en Kgs.
Otra definicin:
Indice de masa corporal (IMC)
IMC: peso ( Kg.) /talla al cuadrado ( Mt)
Sobrepeso: IMC 25-30
Obeso: IMC> 30
Obesidad mrbida: IMC>35
Los obesos tienen un aumento del riesgo de
eventos respiratorios intraoperatorios
(dificultad de intubar, desaturacion).
Tambin tienen aumento del riesgo de com-
plicaciones respiratorias post operatorias : a
pesar de esto, no tienen aumento del riesgo
de readmisin post ciruga ambulatoria .
Los obesos pueden ser sometidos a ciruga
ambulatoria si el riesgo mayor de eventos
respiratorios es manejado adecuadamente.
H. Ex-prematuro
Un 25% de estos pacientes hacen cuadros de
apnea post operatoria. La importancia de la
apnea es inversamente proporcional a la edad
gestacional y a la edad post conceptual. En
pacientes con edad post conceptual > 60
semanas slo se desarrolla apnea en menos
del 5%. La apnea est fuertemente asociada
a hematocrito < 30%. Si el prematuro no
presenta apnea en la unidad de recuperacin
y el Hto es > 30, y la EPC es > 60, el riesgo
de desarrollar apnea es < 0.05%.
El tiempo que debe permanecer el paciente
en la unidad de recuperacin monitorizado
es de seis a ocho horas .
La tcnica de anestesia (general o regional,
espinal o caudal) no ha mostrado diferencias
en el porcentaje de apneas entre una tcnica
y otra.
I. Nios con infeccin respiratoria alta
Se ha visto (en grandes estudios de cohorte)
una asociacin entre IRA y el aumento de
eventos respiratorios perioperatorios. La
mayora de estos eventos son transitorios y
poco importantes. La intubacin endotraqueal
aumenta el riesgo de eventos respiratorios
perioperatorios en estos nios. El tiempo
necesario para disminuir el riesgo respiratorio
despus de un cuadro de IRA es de cuatro
semanas.
02
J. Hipertermia maligna
No existe evidencia en pacientes susceptibles
a hipertermia maligna, por lo que el grado de
evidencia es slo de reporte de casos y opinin
de expertos. El antecedente de ser susceptible
a la hipertermia maligna no contraindica la
ciruga ambulatoria. Se debe usar anestesia
sin drogas que gatillen el cuadro (la incidencia
de HM en estas condiciones es <1%). La Aso-
ciacin de Hipertermia Maligna de EEUU dice
que los pacientes susceptibles de HM pueden
ser dados de alta despus de cinco horas de
observacin, y que el hecho de elevar tempe-
ratura en el post operatorio no significa que
se inicia el cuadro de hipertermia. A pesar de
esto, en estos casos se recomienda la hospi-
talizacin para monitoreo y observacin.
2.2 TIPO DE CIRUGIA
Es factible de realizar en forma ambulatoria,
cualquier ciruga excepto:
Cirugas abiertas de trax, abdomen y pelvis
(en estas hacen excepcin la mini laparotomas
para cirugas minimamente invasivas como
Pomeroy).
Cirugas que requieran manejos difciles o
especiales de dolor agudo en el post operatorio.
Cirugas con grandes cambios hemodinmicas,
o posibilidades de prdidas sanguneas > 10%
de la volemia.
2.3 ANESTESIA GENERAL EN CIRUGIA
AMBULATORIA
A. Anestesia inhalatoria v/s anestesia
endovenosa
Guas formales para eleccin de la tcnica
anestsica en ciruga ambulatoria no existen,
debido a que entre los distintos agentes ac-
tualmente en uso, las diferencias son margin-
ales en los tiempos de despertar y de recuper-
acin de los parmetros motores y psquicos,
por lo que no se ha logrado demostrar la
superioridad de uno sobre otro.
La tcnica anestsica TIVA v/s Propofol de
induccin + mantencin con anestsicos
inhalatorios, juega un rol menor (o ninguno)
en la morbimortalidad de los pacientes
someti dos a ci rug a ambul atori a.
Anestesia inhalatoria con induccin de Pro-
pofol y mantencin de Desfluorano o Sevo
fluorano tiene tiempos de despertar menores
que con mantencin de Propofol. La man-
tencin con Desfluorano tiene tiempos de
despertar menores que con Sevofluorano.
La anestesia endovenosa tiene menor inci-
dencias de nuseas en el post operatorio, y
un menor uso de drogas antiemticas (es-
pecialmente en las seis primeras horas del
post operatorio).
Es recomendable el uso de Propofol de man-
tencin en pacientes con muy alto riesgo
de vmitos en el post operatorio.
Remifentanyl: la actividad funcional se logra
ms rpidamente que en anestesias basadas
en Fentanyl. Sin embargo, en cirugas dolo-
rosas donde el dolor es manejado con opi-
ceos, el Remifentanyl no tiene ventajas sobre
el uso de Fentanyl.
B. Anestesia espinal
Actualmente el uso de catter intratecales
de calibre 27 y menores tipo punta de la
punta de lpiz ha disminuido importante-
mente la cefalea post puncin dural (<1%),
lo que ha permitido el uso de esta tcnica en
la anestesia para ciruga ambulatoria. La
anestesia intratecal produce menor incidencia
de nuseas, vmitos y dolor en el post ope
ratorio.
C. Anestesias regionales
Las tcnicas de anestesia regionales como
son los plexos son de amplio uso en la ciruga
ambulatoria, tienen menores tiempos de alta,
menos dolor, nuseas y vmitos. Para el mo-
mento del alta no es necesaria la recuperacin
motora del miembro anestesiado. Pero se
debe instruir claramente al paciente y los
familiares que el miembro no tiene sensibil-
idad por lo que debe mantenerse muy prote-
gido (frulas y etc.).
La recuperacin de los pacientes sometidos a
ciruga ambulatoria, se divide clsicamente en
tres estadios:
03
RECUPERACION
03
3.1. TEMPRANA (FASE 1)
Desde la discontinuacin de la anestesia hasta que
el paciente recupera los reflejos protectores de
la va area y la funcin motora. Esta fase se
realiza en las unidades de recuperacin. Los
criterios de alta de esta unidad esn dados por
el puntaje del test de Alderete modificado. Con
puntajes de 9 o > se traslada a la unidad de
pre-alta (Tabla n 1).
3.2. INTERMEDIA (FASE 2)
El uso de nuevas drogas anestsicas, como el Des-
fluorano, logran escalas de Alderete 9 o > en el
pabelln, por lo que estos pacientes podran
pasar directamente a salas de prealta (fast-
tracking). Para realizar el fast-trackin se ha
incorporado a la escala de Alderete la medicin
de dolor y nuseas, y slo los pacientes con
puntajes > 12 pueden ser dirigidos directamente
a la sala de prealta (Tabla n 2).
3.3. TARDIA (FASE 3)
Fase de alta de los pacientes a su domicilio y ocurre
mientras los pacientes estn en su hogar. Estos
pacientes deben cumplir con criterios adecuados
para el alta segura. Se miden cinco parmetros;
signos vitales, deambulacin, nuseas y vmitos,
y sangrado quirrgico. Cada signo tiene un valor
de 0,1 o 2, Los pacientes con puntuacin de 9
o > estn en condiciones de alta hospitalaria
(Tabla n 3).
La necesidad de alimentar a los pacientes antes del
alta se ha demostrado absolutamente
innecesaria. Estos deben comer cuando tengan
hambre y beber cuando tengan sed
La necesidad de orinar antes del alta tampoco se
considera obligatoria en la mayora de los pa-
cientes. Slo en pacientes sometidos a anestesia
espinal y en ciruga urolgica se debe cumplir
con la norma de orinar antes del alta. Al resto
de los pacientes se debe dar instrucciones de
volver al hospital si no orinan en las siguientes
ocho horas post alta.
La anestesia espinal tiene menos nuseas y vmitos,
menos dolor post operatorio y por ende recu-
peracin y tiempos de alta ms cortos. Los
criterios de alta de los pacientes sometidos a
anestesia espinal de la sala de recuperacin son:
ausencia de hipotensin ortosttica y de la
unidad de prealta a la casa incluyen recuperacin
sensitiva, motora y autonmica completa, junto
con una puntuacin de 9 o > de PADSS.
Antes del alta, se debe dar indicaciones completas
en forma verbal y por escrito a los pacientes y
sus familiares de todos los aspectos en el post
operatorio (incluidos telfonos de llamada en
caso de complicaciones). Se debe llamar al
paciente a las 24 horas de haber sido operado.
La anestesia ambulatoria es extremadamente segura,
con morbilidad mayor y mortalidad extremada-
mente rara. Estudios muestran que el riesgo de
mortalidad 30 das despus de la ciruga es
1:11273. La incidencia de infarto miocrdico,
AVE y embolia pulmonar fue extremadamente
baja, incluso menor de lo esperado para el grupo
de la misma edad no sometido a ciruga ambu-
latoria. Sin embargo, las complicaciones menores
son relativamente comunes y producen retardos
en el alta, readmisin hospitalaria y algn grado
de disconformidad con el sistema
La readmisin hospitalaria es un parmetro impor-
tante, y en la mayora de los centros es un
promedio del 1%. La principal causa es el san-
grado; otras causas son el dolor, las nuseas y
los vmitos.
A. Dolor
Es la complicacin ms frecuente de la ciruga
ambulatoria. Un inadecuado tratamiento del
dolor es inhumano, pero un uso excesivo de
opiceos puede derivar en aumento de nu-
seas y/o vmitos. Sin embargo, un dolor severo
puede por s solo ser responsable de la apar-
icin de nuseas y vmitos. El dolor ser
tratado siguiendo las normas de manejo del
dolor agudo, siendo lo ms recomendado:
opi ceos + anestesi a l ocal AI NE.
B. Nuseas y vmitos
Su aparicin se traduce en retardos del mo-
mento del alta, readmisin hospitalaria no
planificada. La real incidencia de nuseas no
aparece en la unidad de recuperacin, y puede
no aparecer hasta que el paciente es dado
de alta y se traslada a su casa. Ms del 35%
de los pacientes que presentan nuseas en
COMPLICACIONES POST ALTA
DE LA CIRUGIA AMBULATORIA
04
04
su domicilio, no la presentaban al momento
del alta.
Para disminuir la incidencia de este sntoma
se sugiere:
Propofol: es el agente inductor ms utilizado
en la ciruga ambulatoria, se ha asociado
su uso con menos nuseas y vmitos que
otros inductores endovenosos, por lo que
se ha sugerido que el Propofol tiene efectos
antiemticos (los trabajos prospectivos no
lo han demostrado).
Oxido nitroso: su rol es poco claro. Existen
cuatro meta-anlisis que muestran una
disminucin de nuseas y vmitos al retirar
el xido nitroso de la anestesia. Otros
estudios no logran demostrar una
disminucin de la aparicin de nuseas al
retirar el xido nitroso.
Relajantes musculares: el uso de Neostig-
mina para revertir el uso de los relajantes
musculares, produce un aumento de las
nuseas y vmitos, posiblemente debido a
los efectos gastrointestinales de la droga.
4.1. TRATAMIENTO PROFILACTICO
Est indicado en pacientes de alto riesgo de
desarrollar nuseas y/o vmitos:
Pacientes con antecedentes de haber
presentado nuseas en cirugas anteriores.
Mujeres sometidas a ciruga ginecolgica.
Nios con ciruga de estrabismo.
Tratamiento profilctico: existe fuerte evidencia
que apoya la eficiencia de el uso de dosis bajas
de Droperidol (0.625 y 1.25 mgs) y Ondasentron
(1 a 4 mgs) en la prevencin y tratamiento de
nuseas y vmitos. Tambin existe evidencia
que la combinacin de ambas drogas es ms
efectiva en la prevencin y tratamiento que
cada una por s sola.
Evaluacin preoperatorio realizada por
enfermera antes de la ciruga (mayor del 95%). Se
realizar la medicin mensualmente.
% de rehospitalizaciones: (< 1%). Se medir
mensualmente.
Control telefnico a las 24 horas: (> 95%). Se
medir mensualmente.
Suspensiones el da de la ciruga: (< 3%). Se
medir mensualmente.
INDICADORES
05
05
Tabla n 1
Test de Alderete modificado
Actividad
(Movimientos voluntarios, o por respuesta a rdenes)
4 extremidades
2 extremidades
0 extremidades
Respiracin
Capaz de respiraciones amplias y capaz de
toser
Disnea, movimientos respiratorios cortos
Apnea
Circulacin
PA +/- 20mm del basal
PA +/- 20-50 mm del basal
PA +/- 50 mm del basal
Conciencia
Completamente despierto
Responde al llamado
No responde al llamado
Saturacin de oxgeno
Mantiene saturacin Ox >92% con aire
ambiental
Requiere suplemento de Ox para mantener
saturacin >90%
Saturacin < 90% a pesar de aporte Ox
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
06
Criterio
Nivel de conciencia
Despierto y orientado
Despierta con estimulacin verbal
Despierta con estmulo tctil
Actividad fsica
Mueve todas las extremidades
Movimientos leves de extremidades
Sin movimiento de extremidades
Estabilidad hemodinmica
PA +- 15% basal
PA +/- 30% basal
PA +/- 50% basal
Estabilidad respiratoria
Frecuencia respiratoria 10.20 / min.,
capaz de respiraciones profundas
Taquipnea con buena tos
Disnea con dificultad de toser
Saturacin de oxgeno
>90% con aire ambiental
>90% con suplemento de Ox
< 90% con suplemento Ox.
Dolor post operatorio
Sin dolor
Dolor moderado a severo que se
controla con analgsico endovenoso
Dolor severo incontrolable
Nuseas post operatorias
Sin nuseas, sin vmitos
Vmitos que se controlan con
antiemticos
Nuseas y vmitos moderado a severo
rebelde a tratamiento
Puntaje
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Tabla n 2 Tabla n 3
Puntaje
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
2
1
0
Criterio
Signos vitales
PA y pulso dentro de 20% del los valores basales
PA y pulso entre 20-40% de los valores basales
PA y pulso > 40% de valores basales
Actividad motora
Se para solo, no tiene calambres, no le falta
fuerza
Requiere ayuda
Incapaz de caminar
Nuseas y vmitos
Mnimo : responde a tratamiento oral
Moderado: responde a tratamiento con drogas
parenterales
Severo: se mantiene a pesar del tratamiento
Dolor
Aceptable
S
no
Sangrado del sitio quirrgico
Mnimo: no requiere cambio de apsito
Moderado: requiere ms de dos cambios de
apsito
Severo : requiere ms de tres cambios de apsito
BIBLIOGRAFIA
1.Patient selection in ambulatory anesthesia - An
evidence-based review: part 1. Canadian Journal
of Anesthesia 2004/51:8 / pp 768-781.
2.Patient selection in ambulatory anesthesia - An
evidence-based review: part II. Can J Anesth 2004
/ 51:8/ pp 782-794.
3. Systematic review and analysis of post discharge
symptoms after outpatient surgery.
Anesthesiology vol. 96 2002 pp 994-1003.
4. Evidence-based practice of anesthesiology: lee
A Fleiisher.
5. Alderete JA, Kroulik D: A post anesthesia recovery
score Anesthesia analgesia 1970; 49; 924-934.
6. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia.
A comparation of Desfluorano, sevofluoranoy
propofol. Anesth Analg 1998; 86:267-273.
7. Should children drink before discharge from day
surgery? Anesth 1992, 76:528-533.
8. Should adult patients drink fluid before discharge
from ambulatory surgery? Can J Anesth 1998
87: 306-311.
9. Ambulatory surgery patient may be discharged
before voiding after short-acting spinal y epidural
anesthesia. Anesth 2002; 97:315-319.
10. Discharge criteria and complications after
ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 88:508-
517.
11. Should all children with suspected or confirmed
malinnant hiperthermia susceptibility be
admitted after surgery? A 10 years review. Anesth
Analg 1992 75:345-350.
AUTORES
Dra. Mara Luisa Lancis S.
Dra. Patricia Cisternas M.
FECHA DE ELABORACION
Mayo del 2005
07
A pesar del notable avance en el conocimiento de
la fisiopatologa y de las nuevas alternativas de
tratamiento del dolor agudo perioperatorio, ste
sigue siendo desgraciadamente altamente pre-
valente, lo que redunda en sufrimiento, morbi-
lidad, hospitalizacin prolongada y eventual-
mente aumento de los costos. Algunos estudios,
por ejemplo, revelan que la incidencia de dolor
moderado a severo en pacientes post operados
hospitalizados puede llegar hasta casi el 90% y
que un porcentaje cercano al 40 % no se cumplen
en forma eficaz las indicaciones analgsicas en
ellos. Las causas son mltiples: ignorancia, falta
de coordinacin del equipo mdico, miedo a los
efectos colaterales o adictivos de los narcticos,
aceptacin social que el post operatorio debe
ser acompaado de dolor y otros.
A la fecha, la evidencia cientfica cada vez es ms
fuerte en decirnos que el manejo efectivo del
dolor, especialmente el relacionado con la reha-
bilitacin (dolor activo), es de especial tra-
scendencia en el pronto retorno del paciente a
su vida normal.
Para los propsitos de esta gua, entenderemos por
dolor agudo perioperatorio como el dolor se-
cundario a la patologa quirrgica que motiva
la intervencin como aquel derivado del proced-
imiento operatorio y sus complicaciones, y al
dolor agudo dinmico como aquel derivado del
movimiento y de la tos.
A. Facilitar un manejo del dolor agudo periope-
ratorio efectivo y seguro basado en la mejor
evidencia mdica.
B. Reducir los riesgos de complicaciones secunda-
rias a su tratamiento.
C. Optimizar las condiciones del paciente para su
pronta rehabilitacin y reinsercin social, mi-
nimizando la incidencia de las complicaciones
postoperatorias y de morbilidad.
D. Mejorar la calidad de vida de los pacientes du-
rante el periodo peri operatorio.
El conjunto de indicaciones que se detallan en esta
gua sern aplicables a cada paciente quirrgico
de acuerdo al tipo de intervencin realizada.
Por extrapolacin, pudieran aplicarse a otras
causas de dolor agudo tales como traumatismos
o causas mdicas de dolor.
Profesionales a quienes estn dirigidas estas guas
Mdicos anestesilogos y mdicos residentes de los
intensivos de adultos y pediatra.
5.1 PREOPERATORIO
La evaluacin de la condicin sico-mdico-
quirrgica del paciente, junto a la planificacin
individualizada de acuerdo al tipo de ciruga y
a las preferencias del paciente, son de extraor-
Anestesiologa Manejo del dolor agudo
perioperatorio
INTRODUCCION
01
DEFINICIONES
02
OBJETIVO
03
POBLACION A APLICAR
04
EVOLUCION DEL PACIENTE
05
01
dinaria importancia dado que disminuyen el nivel
de ansiedad y las necesidades analgsicas del
paciente en el postoperatorio.
5.2 POSTOPERATORIO
Se evaluar en forma sistemtica y consistente la
intensidad del dolor tanto en reposo como en
actividad (tos, deambulacin, etc.) en todos los
pacientes concientes y orientados mediante una
escala verbal numrica del cero al diez, siendo
cero ausencia y diez el peor dolor imaginable.
En preescolares o menores se utilizar la escala
de Oucher. En pacientes en que no se pueda
cuantificar el dolor de la manera antes descrita,
se utilizarn las manifestaciones conductuales
(gesticulacin, movimientos) y las variables
fisiolgicas (presin arterial, frecuencia cardiaca)
como medio de medicin. Por otra parte se
registrarn los efectos colaterales del tratamiento
analgsico y el grado de satisfaccin del paciente
cuando corresponda.
6.1 LINEAMIENTOS GENERALES
A. El personal de salud debe recibir en forma
continua educacin y adiestramiento en el
manejo del dolor agudo.
B. Es aconsejable la presencia de un anestesi-
logo las 24 horas del da para el manejo del
dolor perioperatorio y de sus eventuales com-
plicaciones.
C. Es recomendable la formacin de Unidades de
Dolor Agudo que confeccionen guas sobre el
manejo del dolor, la prevencin y el tratamiento
de los efectos colaterales y que se preocupe
de investigar nuevas alternativas de tratamiento
y de realizar docencia continuada al todo el
equipo de salud .
D. La literatura ha demostrado la eficacia y
seguridad de tres tcnicas analgsicas utiliza-
das por los mdicos anestesilogos para el
control del dolor postoperatorio:
Analgesia epidural con anestsicos locales
Este tipo de analgesia representa probablemente
la mejor alternativa de manejo del dolor en
reposo como activo para ciruga torxica y
abdominal reduciendo adems la respuesta
metablico-endocrina de stress asociada. Para
que sea efectiva debe ser segmentaria y continua
(la punta del catter epidural debe estar cercano
al dermatoma incisional involucrado: T4- T7=
trax; T8-T10= hemiabdomen superior) puesto
que permite disminuir el volumen total de
anestsico local y as la incidencia de hipotensin,
debilidad de extremidades inferiores y retensin
urinaria.
Drogas a infundir:
La combinacin de un anestsico local y un
opiode constituyen la formula ms citada por
la literatura, siendo la Bupivacana a una
infusin de entre 4-12 MG/hora y Fentanilo
20 a 30 ug/hr los rangos de dosificacin. En
cuanto al uso de Clonidina, Epinefrina o Ket-
amina, a pesar de demostrarse efectiva su
utilizacin, es todava controversial.
Formas de administracin:
Aparte de la infusin continua, existe la opcin
de utilizar la modalidad analgesia epidural
accionada por el paciente (AEAP), la cual permite
invidualizar de mejor forma los requerimientos
del paciente. De acuerdo a la literatura, la com-
binacin AEAP ms infusin continua sera la
mejor combinacin.
Duracin:
Para que se manifiesten las ventajas de la
analgesia epidural, sta debiera perdurar a lo
menos hasta el segundo o tercer da del post-
operatorio.
Complicaciones:
Bloqueo motor, hipotensin, retensin urinaria,
depresin respiratoria, nuseas, vmitos,
prrito, sedacin, hematoma o absceso epi-
dural, sndrome cauda equina, migracin del
catter hacia un vaso sanguneo o al espacio
subaracnodeo.
Monitoreo:
Debe ser sistemtico teniendo especial nfasis
en el nivel sensorial y el grado de bloqueo
motor de las extremidades inferiores y regis-
trarse en un formulario especial. Este
seguimiento debe prolongarse durante todo
el tiempo que dure la analgesia peridural
continua. En cuanto al lugar fsico donde
deben permanecer estos pacientes no hay
acuerdo. Sin embargo, existe experiencia tras
una capacitacin adecuada y sistemtica del
equipo de enfermera ms un monitoreo
dirigido y programado y la utilizacin de
tcnicas estandarizadas, de que estos pacientes
pudieran utilizar esta tcnica en salas de
TRATMIENTO
06
02
hospitalizacin comn con un mnimo riesgo.
Analgesia espinal con opiodes
La literatura avala el uso de Morfina y Fentanil
epidural e intratecal, pero es insuficiente para
caracterizar el uso de otros opiodes. Con
respecto a este ltimo narctico, existe evi-
dencia I-A que seala que no hay diferencias
en su efecto analgsico al administrarlo por
va endovenosa v/s epidural, como al admin-
istrarlo a nivel lumbar o torcico (evidencia
I-A). Con respecto a la morfina epidural,
tampoco es relevante el nivel al cual se inyecte
(evidencia I-B). Con respecto a los narcticos
intratecales, su principal desventaja es el
hecho de poderse administrase por una sola
vez. La experiencia con catteres intratecales
para inyectar narcticos en el manejo del
dolor postoperatorio es escasa.
Duracin:
Esta vara ampliamente, dependiendo funda-
mentalmente de la dosis. Los rangos que se
manejan para la Morfina epidural e intratecal
son 8 a 24 horas. En el caso del Fentanil, 2
a 4 horas por va epidural y 3 a 6 horas por
la segunda.
Complicaciones:
Retencin urinaria, nuseas, vmitos, prrito,
sedacin y depresin respiratoria. Con respec-
to a estas dos ltimas, existe consenso en la
literatura que el compromiso de conciencia
progresivo es un signo premonitorio de
depresin respiratoria, siendo definida sta
como una frecuencia respiratoria menor de
10 por minuto o una oximetra menor de 90
% o en virtud de la necesidad de revertir el
efecto con Naloxona. En virtud de la revisin
de los casos en que ha ocurrido una depresin
respiratoria sta siempre ha ocurrido antes
de las doce horas.
Monitoreo:
La incidencia de depresin respiratoria con
narcticos espinales, gracias a la supervisin
de las unidades de dolor agudo, no es mayor
que la que ocurre con otras formas de adminis-
tracin. Esto viene a demostrar una vez ms
la utilidad de un monitoreo sistemtico y
dirigido. En general, en todos los protocolos
de seguimiento se registra en forma horaria
durante las primeras doce horas tras la ad-
ministracin el estado de conciencia y la
frecuencia respiratoria. En el caso de una
infusin continua, el monitoreo debe realizarse
hasta que sta se acabe.
La literatura reconoce como factores de riesgo
de depresin respiratoria a las siguientes variables:
edad mayor de 70 aos, administracin concom-
itante de sedantes, enfermedad pulmonar previa,
roncadores crnicos, altas dosis. En estos grupos
de enfermos el monitoreo y la titulacin de la
dosis adquiere especial relevancia.
Analgesia accionada por paciente con opiodes
sistmicos endovenosos
Su utilidad ha sido ampliamente demostrada
para el manejo del dolor provocando adems
gran nivel de satisfaccin por parte de los pa-
cientes tratados.
Drogas a infundir:
Hay poca evidencia para recomendar un nar-
ctico sobre otro, pero el mayor acumulo de
experiencia est dado con la utilizacin de
Morfina y cuya nica restriccin sera en caso
de insuficiencia renal por la eventual acumu-
lacin de metabolitos activos. A esta droga
se ha agregado Droperidol con el objeto de
prevenir las nuseas y vmitos asociados.
Dosis entre 1,5 y 5 mgs. en 100 cc de solucin
de Morfina al 0,1% han demostrado ser efec-
tivas, asocindose las dosificaciones ms altas
a un mejor control, pero a un mayor nivel de
sedacin y una mayor incidencia de movimien-
tos extra piramidales.
Pacientes candidatos a usar este tipo de
analgesia:
Existe consenso que sta puede ser utilizada
desde preescolares que sean capaces de inter-
actuar con un computador hasta ancianos
ori entados tmpora-espaci al mente.
Complicaciones:
Nauseas y vmitos, retencin de orina, se-
dacin excesiva y depresin respiratoria. En
relacin a las anteriores el uso de infusiones
continuas es controvertido.
Monitoreo:
Se debe efectuar una evaluacin sistemtica
de la calidad de la analgsica y de las compli-
caciones. Nuevamente existe consenso en que
la evaluacin del grado de sedacin es esencial
para prevenir la aparicin de la depresin
respiratoria especialmente en pacientes ao-
sos, obesos mrbidos, portadores de apnea
del sueo o que estn recibiendo otras drogas
depresoras. De acuerdo a lo anteriormente
expuesto, su uso en sala puede llevarse a
efecto si hay supervisin adecuada.
03
E. Tcnicas regionales de bloqueo nervioso:
La literatura anestesiolgica da cuenta de la
eficacia analgsica de los bloqueos de nervios
perifricos, de la infiltracin de la piel post
incisin con anestsicos locales y de la admin-
istracin intraarticular de estos ltimos y de
opiodes, tanto juntos como separados.
F. Tcnica multimodal de manejo del dolor:
La evidencia apoya la administracin de dos
o ms tcnicas analgsicas que acten por
diferentes mecanismos para producir una
analgesia de mejor calidad y con menores
efectos colaterales.
G. Analgesia preventiva:
A la luz de la literatura actual no se ha podido
demostrar en forma convincente la validez
del concepto de administrar en forma anti-
cipada drogas analgsicas antes del trauma
quirrgico con el objetivo de atenuar los
fenmenos de hiperalgesia a nivel perifrico
y central con el consiguiente ahorro de fr-
macos analgsicos en el postoperatorio. Uso
de analgsicos antiinfla-matorios no esferoi-
dales, no selectivos y tipo COX-2: la eficacia
es la misma para ambos grupos. Son drogas
con techo analgsico, motivo por el cual no
se recomienda sobrepasar las dosis, como
tampoco adicionar otro de la misma familia.
La literatura recomienda precaucin con el
uso de AINES no selectivos en pacientes may-
ores de 65 aos, ulcerosos, con trastornos de
coagulacin, asmticos sensibles a la Aspirina,
insuficientes cardiacos, renales y hepticos.
Con respecto a la ventaja de los COX-2
selectivos, stos no alteran la agregacin
plaquetaria y han demostrado causar menos
dao a nivel gastrointestinal que los AINES
clsicos. Sin embargo, stos deben usarse en
forma cautelosa en pacientes con dao renal
y en aquellos con alto riesgo cardiovascular.
Los AINES han demostrado que contribuyen
a una disminucin del consumo de opiceos
en el post operatorio. Esta gua recomienda
usar en forma sistemtica este tipo de drogas,
a menos que haya contraindicaciones en su
uso.
Con respecto a su uso en pediatra, el nico
analgsico cuya farmacodinamia y farma-
cocintica ha sido estudiada en los nios en
forma sistemtica es el Paracetamol, que
adems tiene la ventaja de contar con pre-
sentaciones oral, rectal y endovenosa (esta
ltima no disponible en Chile). Su escasa
popularidad como terapia nica del dolor
postoperatorio leve a moderado se debe a su
frecuente sub-dosificacin. Estudios que datan
de ms de un decenio, recomiendan iniciar
con dosis de cargas de 40 mg/kg rectal u oral,
y luego continuar con 20 mgs por kilo de
peso cada ocho horas.
Respecto a los otros analgsicos, los nios no
han sido incluidos en los protocolos necesarios
para la introduccin de las drogas en el mer-
cado farmacutico. Por tal motivo, los labo-
ratorios no recomiendan el uso de stos en
nios menores de 12 aos.
Tabla de graduacin de la calidad de la evidencia
Grado 1: la evidencia es obtenida de al menos un
trabajo prospectivo y randomizado.
Grado 2: la evidencia es obtenida de un estudio
bien diseado, prospectivo, pero no randomizado.
Grado 2.1: la evidencia es obtenida de estudios tipo
casos-control o de cohortes, preferiblemente de
ms de un grupo investigador.
Grado 2.2: la evidencia es obtenida de experiencias
no controladas o case-reports.
Grado 3: consenso de expertos.
Tabla de recomendaciones
Tipo A: existe buena evidencia para que la
recomendacin sea considerada.
Tipo B: existe suficiente evidencia para que la
recomendacin sea considerada.
Tipo C: evidencia insuficiente para hacer
recomendaciones.
Tipo D: existe suficiente evidencia para que la
recomendacin no sea considerada.
Tipo E: existe buena evidencia para que la
recomendacin sea excluida de toda consideracin.
6.1. CIRUGIA OFTALMICA
Los bloqueos regionales proveen una adecuada
analgesia en el post operatorio inmediato, no
requiriendo el paciente de narcticos para el
manejo analgsico y as disminuyendo el riesgo
de nuseas y vmitos (Evidencia tipo I-A).
GUIA DE MANEJO PARA
DIFERENTES CIRUGIAS
06
04
6.2. CRANEOTOMIAS
La infiltracin de la herida con anestsico local ayuda
al manejo del dolor en el postoperatorio inmediato
(Evidencia tipo I-A).
Los AINES pueden estar contraindicados en algunas
situaciones de amenaza de sangrado postoperatorio
i ntracraneano ( Evi denci a ti po I I -A) .
6.3. CIRUGIA ORO-MAXILOFACIAL
Los bloqueos regionales administrados por el ciru-
jano en el intraoperatorio reducen en forma
significativa el dolor postoperatorio inmediato
(Evidencia tipo I-A).
La administracin de fro y los procedimientos de
inmovilizacin reducen el dolor postoperatorio
(Evidencia tipo I-A).
Los narcticos, AINES y corticoides son aconsejables
para disminuir el dolor postoperatorio (Evidencia
III-A).
6.4. TORACOTOMIA
La administracin de narcticos o de la com-
binacin de stos con anestsicos locales por
va epidural (torcica en el caso de esta ltima)
proveen una efectiva analgesia posto peratoria
(Evidencia I-A).
La adicin de anestsicos locales al opiode epidural
permite disminuir la dosis de este ltimo requer-
ida para obtener una analgesia equivalente
(Evidencia I-A).
Los narcticos hidroflicos pueden inyectarse en el
espacio epidural torcico o lumbar sin obtener
mayores diferencias en cuanto a la analgesia
(Evidencia I-B).
El bloqueo paravertebral continuo es capaz de proveer
una analgesia comparable o superior con respecto
a la epidural torcica (Evidencia I-B).
La infiltracin de los nervios intercostales con
anestsicos locales provee una analgesia acotada
a no ms de 6-12 horas (Evidencia 1-B).
Los opiodes por va endovenosa o administrados por
PCA endovenosa pueden controlar el dolor post-
operatorio o pueden ser usados como complemento
a la analgesia neuroaxial (Evidencia III-C).
El uso de AINES como coadyudante de otras tcnicas
es recomendable (Evidencia I-A).
6.5. TORACOSCOPIA
Una adecuada analgesia puede ser obtenida con
narcticos usando la va endovenosa tanto en
bolos como a travs de una PCA (Evidencia
III-A).
La administracin de AINES permite una reduccin
significativa del uso de narcticos (Evidencia II-
1 A).
El bloqueo de los nervios intercostales con anestsi-
cos locales provee de una buena analgesia en
post operatorio inmediato (Evidencia I-A).
La inyeccin de anestsicos locales a travs del
toracoscopio, al final de la ciruga, mejora el
control del dolor en el postoperatorio inmediato
(Evidencia tipo I-A).
6.6. MASTECTOMIA
Los bloqueos paravertebrales e intercostales pro-
porcionan analgesia postoperatoria de ms 24
horas de duracin (Evidencia tipo I-A).
El bloqueo epidural torcico provee un excelente
control del dolor con gran satisfaccin por el
paciente (Evidencia tipo I-A).
El uso de AINES es recomendado (Evidencia
tipo I-A).
6.7. CIRUGIA ABDOMINAL ALTA
La analgesia epidural, obtenida a travs de una
combinacin de opiceos y anestsicos locales
provee un excelente control del dolor en reposo
y en movimiento, y constituye la mejor alterna-
tiva de tratamiento. Tambin se asocia con una
recuperacin ms acelerada del trnsito intestinal
(Evidencia tipo I-A).
Para obtener una ptima analgesia en ciruga ab-
dominal alta, el catter epidural debe ser coloca-
do a nivel torcico (Evidencia tipo I-A).
La analgesia epidural controlada por el paciente
asociada a una infusin continua es ms efectiva
en el control del dolor que la primera modalidad
sola (Evidencia tipo I-A).
La PCA con Morfina endovenosa produce una mejor
analgesia que la Morfina intramuscular sin
aumentar la incidencia de hipoxemia perioera-
toria (Evidencia tipo I-A).
A. Laparoscopia biliar
La laparoscopia biliar se asocia a un dolor
post operatorio menos intenso que la ciruga
abierta (Evidencia tipo I-A).
La combinacin de la infiltracin de la piel
con anestsicos locales en los sitios de colo-
05
cacin de los trcares, el uso de AINES y de
narcticos mejoran el control del dolor
postoperatorio, disminuye la incidencia de
nuseas y acelera el alta de los pacientes
(Evidencia tipo 1-A).
La remocin activa del neumoperitoneo re-
sidual reduce el dolor postoperatorio (Eviden-
cia tipo I-A).
Los drenajes suprahepticos colocados por
el cirujano han demostrado disminuir la in-
tensidad del dolor de hombro post ciruga
(Evidencia tipo II3-B).
Los AINES dados durante o despus de la
laparoscopa biliar reducen el dolor postop-
eratorio y facilitan la transicin a una anal-
gesia por va oral (Evidencia tipo 1-A).
B. Nefrectoma
La analgesia epidural torcica con anestsi-
cos locales y opiceos permite al paciente
toser e inspirar a capacidad pulmonar total
y deambular. Representa la mejor tcnica
analgsica para este tipo de intervencin
(Evidencia I-A).
El uso de AINES debe tomar en consideracin
la funcin renal residual del paciente post
nefrectoma (Evidencia III-A).
6.8. CIRUGIA ABDOMINAL BAJA Y PELVICA
A. Histerectoma
La infiltracin de la herida operatoria con
anestsicos locales no reduce los requer-
imientos de morfina post histerectoma (Ev-
idencia tipo I-A).
La administracin de opiceos mediante
una PCA endovenosa produce una mejor
analgesia, una menor incidencia de efectos
colaterales y un nivel de satisfaccin mayor
que con el uso de morfina intramuscular
(Evidencia tipo I-A).
La morfina, tanto intratecal como epidural,
produce una analgesia de mejor calidad y
con menos efectos colaterales que la morfi-
na endovenosa administrada a travs de la
tcni ca PCA ( Evi denci a ti po 1-A) .
Los AINES reducen los requerimientos de
opiceos en el post operatorio (Evidencia
tipo I-A).
B. Operacin cesrea
La morfina epidural e intratecal en dosis no
mayores de 3 mgs y 100 ug respecti-
vamente, proporciona una excelente anal-
gesia con una relacin costo/beneficio ade-
cuada (Evidencia tipo 1-A)
El uso de AINES disminuye los requerimien-
tos de narcticos endovenosos (Evidencia
tipo 1-A).
C. Prostatectoma radical
La analgesia epidural con anestsico local y
opiceo proporciona una analgesia de ptima
calidad y se asocia a un menor riesgo de
trombosis venosa profunda y a un pronto
retorno del trnsito intestinal (Evidencia tipo
I-A).
Los opiceos administrados por una PCA
endovenosa logran una mejor analgesia y
con menos efectos colaterales comparado a
cuando stos se administran por va intra-
muscular intermitente. En ambos casos, se
prolonga el tiempo de leo intestinal (Evidencia
tipo I-A).
D. Hernioplasta inguinal
La anestesia regional favorece una mejor
analgesia en el post operatorio y se asocia a
menos efectos colaterales (Evidencia
tipo I-A).
La infiltracin de la herida operatoria o el
bloqueo de nervios perifricos pueden ser
usados para prolongar la analgesia post
operatoria y con mnimos efectos adversos
(Evidencia tipo I-A).
TRAUMATOLOGIA
A. Ciruga de fijacin de columna
El uso de narcticos parenterales ha sido
tradicionalmente la principal herramienta
para el control del dolor en pacientes someti-
dos a este tipo de ciruga. Actualmente el
uso de la PCA endovenosa ofrece una anal-
gesia adecuada con un nivel aceptable y
manejable de efectos colaterales. Con respecto
al uso de AINES, stos contribuyen a disminuir
las dosis de opiceos (Evidencia tipo 1-A).
Sin embargo, existe preocupacin por su
potencial accin enlentecedora de la fusin
de l os segmentos seos operados.
En relacin al uso de la analgesia espinal,
tanto en su modalidad intratecal con peridu-
ral, la literatura no es clara en demostrar
mayor efectividad con respecto al uso de
narcticos por va parenteral, fundamental-
mente por la ausencia de grupos control. Por
06
otra parte, el uso de anestsicos locales por va
epidural podra dificultar el diagnstico de
complicaciones neurolgicas.
B. Prtesis de cadera
La analgesia epidural continua con anestsicos
locales y opiceos proporciona una analgesia
excelente y permite disminuir el riesgo trombo-
emblico (Evidencia tipo 1-A).
Los narcticos espinales ofrecen un excelente
control del dolor post operatorio equivalente
al ofrecido por una PCA endovenosa. En el
caso de usar morfina intratecal se recomienda
no usar mas de 100 ug (Evi denci a
1-A y 1-B).
Nuevamente, la administracin de AINES
disminuye la necesidad de narcticos para
manejar el dolor.
C. Prtesis de rodilla
Reconstitucin de ligamentos cruzados.
El uso de tcnicas regionales en su forma de
bloqueos nerviosos continuos (bloqueo femoral
y citico en el caso de la prtesis, y femoral en
el caso de la ciruga de ligamentos cruzados) o
epidural est asociado a una analgesia de exce-
lente calidad y a una mejor y ms rpida recu-
peracin del paciente expresado como una mejor
tolerancia a la movilizacin pasiva continua de
la articulacin reemplazada y por un alta ms
precoz (Evidencia tipo1-A).
D. Artroscopa de rodilla
El bloqueo del nervio femoral y la inyeccin
intra-articular de anestsicos locales provee
una excelente analgesia durante las primeras
horas del posto peratorio (Evidencia tipo 2-
B y 2-A).
La inyeccin intra-articular de morfina no
ha podido ser demostrada como efectiva en
proveer analgesia (Evidencia tipo 1-C).
La utilizacin de sistemas de enfriamiento
periarticular ha demostrado que ayudan al
control del dolor y a la disminucin del
proceso inflamatorio (Evidencia tipo 1-B).
E. Reparacin manguito rotador o descompresin
subacromial artroscpica
El uso de un bloqueo de plexo braquial del
tipo interescalnico con anestsicos locales
disminuye notablemente los requerimientos
de otras drogas endovenosas u orales para el
tratamiento del dolor post operatorio. Este
puede ser una inyeccin nica, infusin con-
tinua o en modalidad controlada por el
paciente. El procedimiento puede realizarse
pre operatoriamente o en el post operatorio.
En ambos casos, ha demostrado ser mejor
que la administracin de opiceos como
terapia analgsica. Constituye en la actualidad
la mejor y ms efectiva alternativa de trata-
mi ento del dol or ( Evi denci a 1-A) .
Es recomendable adicionar AINE como parte
del tratamiento, porque ayuda a tratar el
dolor y disminuir el componente inflamatorio
asociado a esta ciruga (Evidencia 1-A).
La aplicacin de fro local ayuda a disminuir
el dolor y la inflamacin tanto en el postop-
eratorio inmediato como en el tardo (Eviden-
cia 1-A).
F. Ciruga vascular
El uso de anestesia regional en el intraoper-
atorio y de la analgesia epidural continua
(con anestsicos locales y narcticos) en el
post operatorio, est asociado a una excelente
analgesia y a una disminucin de la morbi-
mortalidad. Lo anterior en el contexto que
una analgesia ptima permite al paciente
una realimentacin ms precoz, una mayor
cooperacin con las maniobras kinsicas y
una deambulacin ms precoz entre otras
cosas (Evidencia 1-A , 1-C).
El bloqueo de nervios perifricos puede ser
usado para dar una analgesia de mejor calidad
luego de un by-pass fmoro-poplteo com-
parado con una PCA endovenosa (Evidencia
tipo 1-A).
6.10. OTORRINOLARINGOLOGIA
A. Amigdalectoma
La diseccin de la amgdala con electrocau-
terio se asocia a mayor dolor post operatorio
y a un retardo en la realimentacin habitual
del paci ente ( Evi denci a ti po 2-A) .
Los AINES son drogas efectivas en el manejo
del dolor post amigdalectoma (Evidencia
tipo 1-A).
Los AINES se asocian a un mayor sangrado
perioperatorio el cual no tiene mayor rele-
vancia clnica. El Ketorolaco es el AINE que
ms se asocia a esta complicacin.
El bloqueo de nervios glosofarngeos o la
infiltracin peritonsilar con anestsicos locales
no mejora la analgesia en el postoperatorio
(Evidencia tipo 2.3 D).
07
Los opiceos endovenosos proveen una
analgesia adecuada, pero se asocian a una
mayor incidencia de nuseas y vmitos.
El uso de corticoides endovenosos al iniciar
la ciruga se asocia a un menor dolor post
operatorio, a una menor incidencia de nuseas
y vmitos y a una realimentacin ms precoz
(Evidencia tipo 1-A).
El dolor es una vivencia compleja que requiere de
un abordaje integral y multimodal. Cada paciente
tiene su propio dolor.
Para los fines de rehabilitar al paciente, el objetivo
final del tratamiento es lograr una ptima an-
algesia dinmica.
El dolor debe ser medido sistemticamente. Lo que
no se busca no se trata.
Inicie la analgesia post operatoria en el intrao-
peratorio. Optimice y aproveche el efecto residual
de las drogas intraoperatorias para proporcionar
analgesia en las primeras horas.
No utilice la va intramuscular para administrar
analgsicos opiceos. Su eficacia analgsica es
impredecible.
La nica forma de obtener una adecuada analgesia
con narcticos endovenosos es titulndolos en
forma i ndi vi dual para cada paci ente.
Trate de realizar todo tipo de bloqueo nervioso
con anestsicos locales, ojal continuos.
Constituyen la mejor alternativa de tratamiento
tanto para el dolor en reposo como el activo,
con la menor tasa de efectos colaterales.
Las tcnicas neuroaxiales proveen un buen control
del dolor post operatorio, sin embargo, requieren
del monitoreo continuo por sus eventuales
efectos colaterales.
Los AINES deben ser utilizados siempre a menos
que haya contraindicaciones.
Las medidas fsicas tales como el fro, especialmente
en traumatologa, son altamente efectivas, de
baj o costo y si n efectos col ateral es.
Un mdico anestesilogo del servicio de anestesi-
ologa realizar tres visitas diarias a todos los
pacientes que estn sometidos a la siguientes
terapias analgsicas: analgesia epidural tanto
en sus modalidades continua como analgesia
accionada por el paciente (PCA); PCA endovenosa
y bloqueos perifricos continuos. El resto de los
pacientes ser supervisado por la enfermera
tratante del sector de acuerdo a protocolos
formulados por este servicio. Esta tendr apoyo
del servicio anestesia en general y del mdico
anestesilogo de turno en particular las 24 horas
del da

Entrega a cada miembro de este servicio de un


ejemplar de estas guas.
Colocacin de un facsmil en cada pabelln
quirrgico de la clnica.
Presentacin en reunin clnica del servicio de
anestesiologa de stas.
Auditoria de la hoja de anestesiologa.
Auditoria de los protocolos de seguimiento de
los pacientes a cargo del mdico anestesilogo
asignado al control del manejo del dolor agudo.
Nmero de visitas diarias para el manejo del
dolor por paciente.
Incidencia de dolor en reposo y dinmico mayor de
7 en la escala verbal numrica en las evaluaciones
RECOMENDACIONES DE
LOS AUTORES
07
SEGUIMIENTO Y CONTROL
08
ESTRATEGIAS DE
IMPLEMENTACION Y DIFUSION
09
INDICADORES DE UTILIZACION
Y ADHERENCIA DE ESTAS
GUIAS
10
INDICADORES DE IMPACTO
EN LA POBLACION OBJETIVO
11
08
realizadas por el mdico anestesilogo.
Nmero de interconsultas solicitadas al servicio de
anestesia para el manejo del dolor post opera-
torio en sala por parte del mdico tratante a
instancia de la enfermera o del paciente.
BIBLIOGRAFIA
1. Apfelbaum JL. Postoperative pain experience:
results from a national survey suggest
postoperati ve pai n conti nues to be
undermanaged. Anesth Analg - 01-aug-2003;
97(2): 534-40.
2. Wall & Melzack: Textbook of Pain, 4th ed.,
Copyright 1999 Churchill Livingstone, Inc.
3. Raj: Practical Management of Pain, 3rd ed.,
Copyright 2000 Mosby, Inc.
4. Henrik Kehlet, MD, PhD. Procedure-Specific
Postoperative Pain Management. Anesthesiology
Clinics of North America. Volume 23 Number
1 March 2005.
5. Rosenquist RW. Postoperative pain guidelines.
Reg Anesth Pain Med - 01-jul-2003; 28(4): 279-
88.
6. Practice Guidelines for Acute Pain Management
in the Perioperative Setting. An Updated Report
by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Acute Pain Management.
Anesthesiology. Volume 100 Number 6 June
2004.
7. Rawal N . Organization, function, and
implementation of acute pain service. Anesthesiol
Clin North America - 01-mar-2005; 23(1): 211-
25.
8. Richman JM . Epidural analgesia for postoperative
pain. Anesthesiol Clin North America - 01-mar-
2005; 23(1): 125-40.
9. Verghese ST. Postoperative pain management in
children. Anesthesiol Clin North America - 01-
MAR-2005; 23(1): 163-84.
10. Steen Miniche, M.D. A Qualitative and
Quantitative Systematic Review of Preemptive
Analgesia for Postoperative Pain Relief The Role
of Timing of Analgesia. Anesthesiology Volume
96 Number 3 March 2002.
11. Gajraj NM. Role of cyclooxygenase-2 inhibitors
in postoperative pain management. Anesthesiol
Clin North America - 01-MAR-2005; 23(1): 49-
72. Verghese ST. Postoperative pain management
in children. Anesthesiol Clin North America -
01-mar-2005; 23(1): 163-84.
12. Anderson B.J. What we do not about
paracetamol in childen. Review Article. Paediatric
Anaesthesia 1998 8:451-460.
13. Montgomery C.J. , Mc.Cormanck J.P. , Reichert
C.C. , Marsland C.P. Plasma concentrations after
high dose rectal acetaminophen in children .Can
J Anaesthesia 1995; 42:982-86.
14. Richard W. Rosenquist. Postoperative Pain
Control in the Thoracic Surgical Patient. Seminars
in Anesthesia, Perioperative Medicine, and Pain.
Volume 21 Number 3 September 2002.
15. Bolotin G, Lazarovici H, Uretzky G, Zlotnick AY,
Tamir A, Saute M. The efficacy of intraoperative
internal intercostal nerve block during video-
assisted thoracic surgery on postoperative
pain. Ann Thorac Surg. 2000 Dec; 70 (6):1872-
5.
16. Lieou FJ, Lee SC, Ho ST, Wang JJ. Interpleural
bupivacaine for pain relief after transthoracic
endoscopic sympathectomy for primary
hyperhidrosis. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 mar;
34 (1):21-5.
17. P. M. Kairaluoma, M. S. Bachmann, A. K. Korpinen,
P. H. Rosenberg, and P. J. Pere. Single-Injection
Paravertebral Block Before General Anesthesia
Enhances Analgesia After Breast Cancer Surgery
With and Without Associated Lymph Node
Biopsy. Anesth. Analg., December 1, 2004; 99(6):
1837 - 1843.
18. Bardram L, Funch-Jensen P, Kehlet H. Rapid
rehabilitation in elderly patients after
laparoscopic colonic resection. Br J Surg. 2000
Nov; 87 (11):1540-5.
19. Lane GE, Lathrop JC, Boysen DA, Lane RC. Effect
of intramuscular intraoperative pain medication
on narcotic usage after laparoscopic
cholecystectomy. Am Surg. 1996 Nov; 62
(11):907-10.
20. McMahon AJ, Russell IT, Ramsay G, Sunderland
G, Baxter JN, Anderson JR, Galloway D, O'Dwyer
PJ. Laparoscopi c and mi ni l aparotomy
cholecystectomy: a randomized trial comparing
postoperative pain and pulmonary function.
Surgery. 1994 May; 115(5):533-9.
21. Komatsu H, Matsumoto S, Mitsuhata H, Abe K,
Toriyabe S. Comparison of patient-controlled
epidural analgesia with and without background
infusion after gastrectomy. Anesth Analg. 1996
Jan; 82 (1):44-51.
22. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
09
multimodal analgesia facilitates recovery after
ambulatory laparoscopic cholecystectomy.
Anesth Analg. 1998 Oct; 87(4):907-10.
23. Fredman B, Jedeikin R, Olsfanger D, Flor P,
Guzmn A. Residual pneumoperitoneum: a cause
of postoperative pain after laparoscopic
cholecystectomy. Anesth Analg. 1994 Jul;
79(1):152-4.
24. Cobby TF, Reid MF. Wound infiltration with local
anaesthetic after abdominal hysterectomy. Br
J Anaesth. 1997 Apr; 78(4):431-2.
25. Albert Y. Leung, MD a. Postoperative pain
management in obstetric anesthesianew
challenges and solutions. Journal of Clinical
Anesthesia.Volume 16 Number 1 February
2004.
26. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB,
Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-
controlled analgesia: meta-analyses of initial
randomized control trials. J Clin Anesth. 1993
May-Jun; 5(3):182-93.
27. Eriksson-Mjoberg M, Svensson JO, Almkvist O,
Olund A, Gustafsson LL. Extradural morphine
gives better pain relief than patient-controlled
i.v. morphine after hysterectomy. Br J Anaesth.
1997 Jan; 78(1):10-6. Br J Anaesth. 1999 Aug;
83(2):253-6.
28. Cobby TF, Crighton IM, Kyriakides K, Hobbs GJ.
Rectal paracetamol has a significant morphine-
sparing effect after hysterectomy. Br J Anaesth.
2000 Oct; 85 (4):658-9.
29. Gottschalk A, Smith DS, Jobes DR, Kennedy SK,
Lally SE, Noble VE, Grugan KF, Seifert HA, Cheung
A, Malkowicz SB, Gutsche BB, Wein AJ.
Preemptive epidural analgesia and recovery
from radical prostatectomy: a randomized
control l ed tri al . JAMA. 1998 Apr 8;
279(14):1076-82.
30. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB,
Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-
controlled analgesia: meta-analyses of initial
randomized control trials. J Clin Anesth. 1993
May-Jun; 5(3):182-93.
31. Palmer CM, Nogami WM, Van Maren G, Alves
DM. Postcesarean epidural morphine: a dose-
response study. Anesth Analg 2000; 90: 88791.
32. Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, Alves
D. Dose-response relationship of intrathecal
morphine for postcesarean analgesia.
Anesthesiology 1999; 90: 43744.
33. Sarvela J, Halonen P, Soikkeli A, Korttila K. A
double-blinded, randomized comparison of
intrathecal and epidural morphine for elective
cesarean delivery. Anesth Analg 2002; 95:
43640.
34. Song D, Greilich NB, White PF, Watcha MF,
Tongier WK. Recovery profiles and costs of
anesthesia for outpatient unilateral inguinal
herniorrhaphy. Anesth Analg. 2000 Oct;
91(4):876-81.
35. Wassef MR, Randazzo T, Ward W. The
paravertebral nerve root block for inguinal
herniorrhaphy -a comparison with the field
block approach. Reg Anesth Pain Med. 1998
Sep-Oct; 23(5):451-6.
36. Cohen BE, Hartman MB, Wade JT, Miller JS,
Gilbert R, Chapman TM. Postoperative pain
control after lumbar spine fusion. Patient-
controlled analgesia versus continuous epidural
analgesia. Spine. 1997 Aug 15; 22(16):1892-6.
37. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, Klatt M, Gibson
CS. Dose-response of ketorolac as an adjunct
to patient-controlled analgesia morphine in
patients after spinal fusion surgery. Anesth
Analg. 1998 Jul; 87(1):98-102.
38. Murphy PM, Optimizing the dose of intrathecal
morphine in older patients undergoing hip
arthroplasty. Anesth Analg - 01-DEC-2003;
97(6): 1709-15.
39. Singelyn FJ, Gouverneur JM. Extended "three-
in-one" block after total knee arthroplasty:
conti nuous versus pati ent-control l ed
techniques. Anesth Analg. 2000 Jul; 91 (1):176-
80.
40. Williams BA, Kentor ML, Vogt MT, Williams JP,
Chelly JE, Valalik S, Harner CD, Fu FH. Femoral-
sciatic nerve blocks for complex outpatient
knee surgery are associated with less
postoperative pain before same-day discharge:
a review of 1,200 consecutive cases from the
period 1996-1999. Anesthesiology . 2003 May;
98(5):1206-13.
41. Mulroy MF, Larkin KL, Batra MS, et al: Femoral
nerve block 0.25% or 0.5% bupivacaine improves
postoperative analgesia following outpatient
arthroscopic anterior cruciate ligament repair.
Reg Anesth Pain Med 2001; 26:24-29.
42. Rosseland LA. No evidence for analgesic effect
of intra-articular morphine after knee
arthroscopy: a qualitative systematic review.
Reg Anesth Pain Med - 01-JAN-2005; 30(1):
83-98.
10
43. M Yufa MD, PhD; P Kurc MD; J D Vloka MD,
PhD; A Hadi MD, PhD. Lower extremity blocks
for analgesia. Techniques in Regional Anesthesia
& Pain Management. Volume 6 Number 2
April 2002.
44. Franois J.E. Singelyn MD, PhD. Continuous
peripheral nerve blocks in infants and children.
Techniques in Regional Anesthesia & Pain
Management. Volume 6 Number 3 July
2002.
45. Redmond M. Effective analgesic modalities for
ambulatory patients. Anesthesiol Clin North
America - 01-jun-2003; 21(2): 329-46.
46. Ekatodramis G . Continuous interscalene
analgesia with ropivacaine 2 mg/ml after major
shoulder surgery. Anesthesiology - 01-jan-2003;
98(1): 143-50.
47. Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al.
Catecholamine and cortisol responses to lower
extremity revascularization: correlation with
outcome variables. Perioperative Ischemia
Randomized Anesthesia Trial Study Group. Crit
Care Med. 1995; 23: 195461.
48. Nnez, Desmond A. FRCS(ORL); Provan, Janice
FRCS; Crawford, Michael FFARCS. Postoperative
Tonsillectomy Pain in Pediatric Patients:
Electrocautery (Hot) vs Cold Dissection and
Snare Tonsillectomy A Randomized Trial. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg.2000;126: 837-
841.
49. S. Moiniche, J. Romsing, J. B. Dahl, and M. R.
Tramer. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs
and the Risk of Operative Site Bleeding After
Tonsillectomy: A Quantitative Systematic
Review. Anesth. Analg. January 1, 2003; 96(1):
68 - 77.
50. Warnock FF, Lander J. Pain progression, intensity
and outcomes following tonsillectomy. Pain.
1998 mar; 75(1):37-45.
51. Elhakim M, Ali NM, Rashed I, Riad MK, Refat M.
Dexamethasone reduces postoperative vomiting
and pain after pediatric tonsillectomy. Can J
Anaesth. 2003 apr; 50(4):392-7.
AUTORES
Dra. Mariela Agurto V.
Dr. Juan Antonio Merino I.
FECHA DE ELABORACION
Mayo del 2005
11
1.1. DEFINICION Y CARACTERISTICAS DEL PRO-
BLEMA DE SALUD
(tipo de enfermedad, etiologa, a quines afecta,
frecuencia o prevalencia y otras caractersticas
relevantes).
Sedacin: estado que permite al paciente tolerar
procedimientos displacenteros mientras mantiene
tanto una adecuada funcin cardiorrespiratoria
como una adecuada respuesta al comando verbal
y/o estimulacin tctil.
A.S.A Task force on sedation and analgesia.
Algunos procedimientos diagnsticos o teraputicos
que se realizan fuera del quirfano requieren
vigilancia, sedacin o anestesia por mdicos
especializados, distintos al operador del proce-
dimiento.
Este grupo de procedimientos incluye intervenciones
electivas y de urgencia, dolorosas e indoloras,
con y sin manipulacin de la va area; con y
sin requisito de inmovilidad, de cooperacin e
incluso- de apneas transitorias. As, se conforma
un conjunto muy heterogneo que incluye, entre
otros: intubaciones de va area en UCI, en-
doscopas digestivas altas, instalacin de gas-
trostomas percutneas, endoscopas digestivas
bajas, tomografa axial computarizada, punciones
y drenajes guiados por tomografa, resonancia
nuclear magntica, angiografas diagnsticas,
estudios hemodinmicos invasivos, instalacin
de marcapasos, filtros de vena cava y desfibrila-
dor.
La poblacin de pacientes tambin es extremada-
mente heterognea e incluye casos muy dismiles:
nios y adultos, con y sin deterioros de funciones
vitales, colaboradores y combativos, hospitaliza-
dos y ambulatorios.
El manejo de sedaciones fuera de quirfano es un
tema ampliamente discutido en la literatura,
pero con escasos trabajos prospectivos bien
diseados; por ahora no hay recomendaciones
clnicas basadas en la evidencia.
La discusin es particularmente activa porque el
antiguo concepto de "Sedacin Consciente"
fue severamente revisado luego de aparecer
asociado a numerosos resultados adversos ines-
perados, con lesiones irreversibles y muertes en
pacientes peditricos. Existen reportes de re-
sultados adversos en pacientes, sin factores de
riesgo, que recibieron dosis adecuadas de drogas
tradicionalmente seguras, bajo supervisin
profesional y en entornos acreditados para esa
prctica mdica.
Por otro lado, la Sedacin Consciente se asocia
a una tasa de fracasos relativamente alta, 10 a
30 % de los casos, dependiendo del proce-
dimiento a realizar y de la tcnica ensayada;
puede ser ms eficiente, tener la posibilidad de
brindar anestesia general para realizar el proce-
dimiento principal y evitar la insistencia en una
tcnica de Sedacin Consciente que est pro-
duciendo un resultado insatisfactorio y cuyo
riesgo va aumentando, conforme se agregan
nuevos medicamentos al esquema inicial.
Bsicamente se trabaja con recomendaciones de
grupos de expertos como la Task force de la
American Society of Anesthesiology, cuyas
ltimas guas fueron actualizadas en octubre
de 2004. Otra fuente de recomendaciones son
las Guas Clnicas de la American Society of
Pediatrics, actualizadas en octubre de 2002.
Por desgracia, hay amplio consenso y reportes
internacionales en cuanto a que toda
Sedacin Mnima en Paciente Sano puede
convertirse en una Anestesia General en un
Paciente Complicado. Esta evolucin puede
ser rpida e imprevisible y terminar con pa-
cientes severamente lesionados o muertos.
En ese contexto, la decisin de solicitar apoyo
anestesiolgico especializado es patrimonio
exclusivo del operador a cargo del procedimien-
to; ese profesional es el nico responsable de
brindar vigilancia, comodidad y seguridad a su
paciente, salvo que solicite el concurso de otro
especialista para delegar esa labor y concen-
Anestesiologa Sedacin para
procedimientos fuera
de pabelln
INTRODUCCION
01
01
trarse en el procedimiento principal.
1.2. SEALAR EL OBJETIVO GENERAL DE LA GUIA
Y EL GRUPO DE PACIENTES A QUIENES SE APLICA.
SEALAR TAMBIEN A QUIENES NO SE APLICA.
El objetivo general de esta gua es brindar la mayor
seguridad y comodidad posible a los pacientes
de Clnica Dvila que requieran algn grado de
sedacin para soportar procedimientos riesgosos,
incmodos o dolorosos fuera de los quirfanos
de la institucin.
Esta gua no se aplica a los pacientes que reciben
sedacin por otras indicaciones: neurolgicas,
psiquitricas o paliativas.
Esta gua no se aplica a los pacientes que aceptan
procedimientos sin sedacin, ni a los que reciben
slo la vigilancia y sedacin que otorga el oper-
ador a cargo del procedimiento.
Esta gua slo se aplica a la actividad de personal
anestesiolgico en recintos fuera de quirfanos.
Esta es una gua mnima que pueden ser violada
en cualquier momento por criterio del personal
involucrado. Esta gua privilegia el buen cuidado
de los pacientes; pero, no garantiza resultado
alguno. Esta gua se revisa peridicamente, de
acuerdo a la evolucin de la tecnologa y prctica
mdica.
Esta gua se aplica exclusivamente a los pacientes
que sern sometidos a vigilancia, sedacin o
anestesia en Clnica Dvila -fuera del recinto de
quirfanos- bajo el cuidado de un mdico espe-
cialista distinto al operador del procedimiento.
Incluye elementos clnicos (anamnesis y examen
fsico).
Todos los pacientes recibirn una evaluacin pre-
anestsica, de acuerdo a la premura y urgencia
del procedimiento programado, a las condiciones
fsicas y mentales del paciente y a las fuentes de
informacin disponibles. Es necesario verificar
y registrar en la ficha clnica: alergias a frmacos
y ltex, patologas crnicas, uso de drogas te-
raputicas y recreacionales, antecedentes
anestsicos, situacin de ayuno y caractersticas
de la va area.
Se enfatiza la necesidad de cumplir la norma de
ayuno preanestsico de Clnica Dvila, en la
medida que la urgencia del procedimiento lo
permita.
La urgencia de cada caso slo es definida por el
operador que ejecutar el procedimiento diag-
nstico o teraputico.
Exmenes de apoyo diagnstico (laboratorio clnico,
microbiolgico, imagenologa y otros).
No se considera imprescindible ningn examen de
apoyo diagnstico para brindar una sedacin
fuera de pabelln, salvo los que determine el
anestesilogo que concurrir como especialista
de apoyo. Los exmenes preoperatorios sern
indicados de acuerdo a lo que sea mdicamente
necesario en cada paciente.
Siempre se considera imprescindible la capacidad
para vigilar el ritmo cardiaco, la presin arterial
y la oxigenacin sangunea, durante todo el
procedimiento y la fase de recuperacin precoz.
Slo se exceptan las limitaciones asociadas al
uso de monitores en el entorno de un resonador
magntico y la premura del tiempo en casos de
emergencia.
3.1. DEBE INCLUIR LAS ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO MAS EFECTIVAS DE ACUERDO A
LA EVIDENCIA DISPONIBLE Y RECOMENDADA POR
EL SERVICIO CLINICO RESPECTIVO.
La sedacin fuera de pabelln ser administrada
por anestesilogos, con la ayuda de paramdicos
entrenados, cuando el operador del procedimien-
to as lo solicite.
El anestesilogo intentar ceirse a las directrices:
Estndares Bsicos de Cuidado Preanestsico,
Estndar de Monitoreo Anestsico Bsico,
Estndar de Cuidado Postanestsico y Guas
para la Anestesia y Ciruga Ambulatorias a
medida que stas van siendo publicadas y actu-
alizadas por la ASA.
A. Antes del procedimiento
Se considera adecuado que el examen y
evaluacin preoperatoria sean hechos por un
anestesilogo, antes de iniciar la anestesia y
el procedimiento. Cuando personal no mdico
participe en la evaluacin preanestsica, el
anestesilogo debe verificar la informacin
y repetir y registrar los elementos esenciales
de esa evaluacin en la ficha clnica. Debe
02
TRATAMIENTO
03
DIAGNOSTICO
02
existir un plan de sedacin y monitoreo desar-
rollado por un anestesilogo, adaptado al
paciente.
Se sugiere omitir la premedicacin domi-
ciliaria en pediatra, porque existen reportes
de resultados adversos en nios que recibieron
drogas consideradas seguras (hidrato de cloral
60 mg.Kg
1
o Midazolam 0.5 mg.Kg
1
).
Cuando se brindar cobertura anestsica a
bebs o nios, se reunirn oportunamente
los equipos, drogas y recursos de reanimacin
adecuados al tamao de los pacientes involu-
crados.
B. Durante el procedimiento
Habr un anestesilogo fsicamente presente
durante el todo el periodo de sedacin y
procedimiento, as como uno inmediatamente
disponible hasta que el paciente ha sido dado
de alta desde la unidad de recuperacin. Los
cambios clnicos durante una sedacin o
anestesia pueden ser extremadamente rpidos,
porque suelen comprometer la oxigenacin
del paciente. En toda locacin en que se
pretenda dar sedacin fuera de quirfano,
habr aparatos adecuados y monitores com-
patibles con el documento de ASA Estndares
para Monitoreo Anestsico Bsico. Como
mnimo, se debe disponer de una fuente
confiable de oxgeno, aspiracin, equipo de
reanimacin y drogas de emergencia.
Todos los equipos sern mantenidos, probados
e inspeccionados regularmente de acuerdo
a las normas institucionales. Debe estar dis-
ponible energa de respaldo suficiente para
asegurar la proteccin del paciente ante una
eventual emergencia.
Se dispondr de frmacos, equipos y proto-
colos escritos para el tratamiento de la hip-
ertermia maligna, porque puede ser necesario
el uso de drogas asociadas a este sndrome
(como la Succinilcolina, en emergencias de
va area; y los halogenados, en la induccin
de anestesia general inhalatoria en nios o
buscando una recuperacin ms precoz de
la vigilia del paciente). Debera existir espacio
suficiente para acomodar todo el equipamien-
to y personal necesario y acceso expedito al
paciente, mquina de anestesia (si existe) y
equipo de monitoreo.
Siempre se considera imprescindible la ca-
pacidad para vigilar el ritmo cardiaco, la
presin arterial y la oxigenacin sangunea
durante todo el procedimiento. Es claro que
el monitoreo con pulsioxmetro es una medida
de seguridad extremadamente importante,
su uso se ha asociado a buenos resultados en
eventos crticos durante sedaciones fuera de
quirfanos. Sin dudas, el pulsioxmetro es
mucho ms confiable que la simple obser-
vacin clnica, sobre todo en las condiciones
de iluminacin restringida de algunos recintos
destinados a procedimientos diagnsticos o
teraputicos. En caso de riesgo directo (por
ejemplo, radiaciones) el personal de aneste-
sologa puede escoger una observacin inter-
mitente desde lejos, tomando precauciones
para monitorear al paciente.
Durante la sedacin para procedimientos
fuera de pabelln, el anestesilogo entregar
o dispondr mdicamente un nmero de
servicios especficos, que incluyen, pero no
estn limitados a:
Diagnstico y tratamiento de los problemas
clnicos que ocurren durante el procedimiento.
Soporte de funciones vitales, con monitoreo
continuo de ellas.
Administracin de sedantes, analgsicos,
hipnticos, agentes anestsicos u otras me-
dicaciones necesarias para la seguridad del
paciente.
Soporte psicolgico y confort fsico del pa-
ciente.
Provisin de otros servicios mdicos segn
sea necesario para completar el procedimiento
con seguridad.
Se considera adecuadas todas las tcnicas
actuales de vigilancia, sedacin y anestesia
desde el apoyo verbal hasta la anestesia general
con intubacin orotraqueal. Se sugiere buscar
una rpida recuperacin de funciones vitales
para hacer los traslados a la unidad de recupe-
racin con un paciente capaz de mantenerlas
sin ayuda o, por lo menos, en una situacin
similar a la que mostraba antes del proce-
dimiento.
C. Induccin
La decisin de intentar una Sedacin Superficial
queda a criterio del anestesilogo, de acuerdo
a las condiciones fsicas y mentales del pa-
ciente, considerando que es una etapa inicial
en el Continuo de Sedacin descrito por
ASA; y que puede evolucionar rpidamente
a planos ms profundos de inconsciencia y
compromiso vital.
Una primera alternativa, para intentar seda-
ciones superficiales, es el uso de Midazolam
en dosis fraccionadas por va endovenosa
03
(0,05 a 0,1 mg.Kg
1
cada dosis); su efecto
deseado es l a sedaci n y amnesi a.
Fentanila es un buen coadyuvante para ese
esquema teraputico (0,5 a 1,0 mcg.Kg
1
cada dosis), su efecto deseado es la sedacin
y analgesia, principalmente visceral. La com-
binacin de ambas drogas interacta en una
sinergia, para los efectos deseados y para los
adversos, lo que significa el riesgo de com-
promiso ventilatorio que puede progresar a
colapso cardiovascular.
Ketamina es otra droga inductora y est
particularmente indicada en pacientes de
alto riesgo, sobre todo ante hipotensin,
enfermedad cardaca congnita, asma y pro-
cedimientos superficiales asociados a dolor
somtico: aseo de escaras y quemaduras,
instalacin de pleurostomas y tracciones
transesquelticas, reduccin de fracturas y
biopsia por puncin heptica o renal. La dosis
para sedacin depende de la va de adminis-
tracin: hasta 0,5 mg.Kg
1
cada dosis intra-
venosa, hasta 3 mg.Kg
1
cada dosis intramus-
cular y hasta 8 mg.Kg
1
cada dosis oral o
rectal. Se recomienda asociarla a dosis bajas
de Atropina y Midazolam, para evitar sialorrea
y recuerdos indeseados.
Droperidol es otro buen coadyuvante, anti-
emtico fuerte y poco depresor de la venti-
lacin espontnea y de los reflejos protectores
de va area. Se ha asociado a arritmias graves
y poco frecuentes. Puede usarse en forma
conservadora (hasta 0,050 mg.Kg
1
como
dosis total), principalmente en pacientes con
riesgo alto de hipoventilacin, o vmitos, que
suelen tolerar mal otros depresores del sistema
nervioso central, sobre todo en procedimientos
prolongados, con alto riesgo de nuseas y
vmitos. Est contraindicado en pacientes
con intervalo QTc prolongado (>440 ms en
hombres y >450 ms en mujeres), se re-
comienda contar con ECG antes de admi-
nistrarlo. Debe usarse con precaucin en
pacientes con riesgo de Sndrome QT prolon-
gado: insuficiencia cardiaca congestiva, bradi-
cardia, cardiomegalia o hipertrofia cardaca,
hipopotasemia, hipomagnesemia y otras dro-
gas que pueden prol ongar el QTc.
Tanto la induccin endovenosa (con Propofol
1 a 3 mg.Kg
1
) como la induccin inhalatoria
(con Sevofluorano, hasta 8% en el vaporizador),
son aptas para inducir anestesia general en
pacientes ambulatorios, o para pasar a ella
desde una sedacin fallida. Puede ser preferible
el uso de Propofol en adultos que tienen, o
aceptan, la instalacin de una va venosa. La
induccin con Propofol puede ser ms suave
y agradable a los pacientes que la misma con
Sevoflurano. Se recomienda hacer induccin
endovenosa en los adultos que tengan o
acepten una fleboclisis. En pacientes peditricos
se recomienda la induccin de anestesia general
por va inhalatoria, salvo que tengan instalado
algn tipo de acceso venoso.
El Etomidato puede ser una buena eleccin
en pacientes de alto riesgo que requieren in-
duccin de anestesia general durante com-
promiso hemodinmico; la dosis endovenosa
habitual es de 0.3 mg.Kg
1
(0.2-0.6 mg.Kg
1
).
El Etomidato ha sido administrado a nios
por va rectal a 6.5 mg.Kg
1
para la induccin
de la anestesia. Su efecto depresor de la
sntesis esteroidal no parece relevante despus
de dosis aisladas, a diferencia de lo demos-
trado tras su uso en infusiones.
Todos los relajantes musculares pueden ser
aceptables en la induccin de anestesia gen-
eral de adultos. En cambio, los nios slo
deberan recibir Succinilcolina para enfrentar
emergencias de va area; incluyendo intu-
bacin de pacientes con estmago lleno y el
tratamiento del laringoespasmo severo.
A menudo se puede evitar el uso de drogas
relajantes musculares, porque la mscara
larngea cumple un rol fundamental en las
anestesias generales para procedimientos
electivos, que no comprometen la va area;
no obstante, la instalacin de un tubo endo-
traqueal es una opcin a evaluar por el anes-
tesilogo, si lo requiere la condicin del
paciente, el tipo de procedimiento en curso
o la evolucin de cada caso.
04
D. Mantencin
Si el caso puede mantenerse como una Sedacin
superficial en el tiempo, se acepta el uso de
nuevas dosis fraccionadas de los inductores
menci onados, except o Et omi dat o.
Tambin se puede mantener una Sedacin
Superficial aprovechando los sistemas au-
tomatizados para hacer infusiones controladas
a nivel de efector (TCI); en esos casos, es
necesario extremar la vigilancia clnica, para
asegurar que la ventilacin sea adecuada;
porque la enorme potencia sedante y anal-
gsica de la Remifentanila (asociada o no a
Propofol) es proporcional a su poderoso efecto
depresor ventilatorio. Se recomienda iniciar
la infusin programando bajas concentra-
ciones en sitio efector (Ce) hasta llegar a
valores de mantencin cercanos a los habi-
tuales: Remifentanila 1.5 ng.ml
1
y Propofol
a 1.0 g.ml
1
en sitio efector. Se ha reportado
que el nivel de Propofol en efector es 1.4
0.5 g/ml cuando el paciente recupera con-
ciencia, al despertar, y 3.2 0.8 g/ml cuando
la pierde, en la induccin anestsica de pa-
cientes premedicados con benzodiacepinas,
que reciben infusin TCI de Remifentanila a
1.0 ng.ml
1
.
La mantencin de la anestesia general puede
ser intravenosa (TIVA) o inhalatoria, reportan-
do la segunda una mayor incidencia de nu-
seas y vmitos, que puede resolverse con el
uso oportuno de antiemticos.
La mantencin de la anestesia general inha-
latoria con Sevofluorano o Desflurano (0,5 a
0,75MAC), posibilita una emergencia de anes-
tesia ms precoz, comparada con la manten-
cin de anestesia general intravenosa; no hay
diferencias en la recuperacin tarda (tras
dos o ms horas de vigilancia).
La recuperacin precoz es ms rpida usando
Desflurano; sin embargo, el tiempo en unidad
de recuperacin es ms reducido con Sevof-
luorano; la aparicin de complicaciones no
tiene mayor afinidad por ninguno de estos
agentes anestsicos. Se sugiere privilegiar el
uso de halogenados como Sevofluorano y
Desflurano en los pacientes ambulatorios,
porque pueden producir un despertar ms
rpido que otros anestsicos, como el Propofol
en infusin continua.
Estudios randomizados y controlados sugieren
que, en la mayora de los pacientes, se puede
lograr una anestesia general segura y un
despertar rpido, haciendo la induccin con
Propofol endovenoso y la mantencin con
anestsicos inhalatorios.
Se sugiere evitar el uso de algunas drogas
de accin prolongada con efecto depresor
ventilatorio significativo, porque existen
reportes de nios que sufrieron efectos ad-
versos despus del alta a domicilio, todos
ellos recibieron drogas de accin prolongada,
como el Hidrato de cloral (vida media ~10
hr), Pentobarbital im (vida media ~25 hr),
Prometazina (vida media ~30 hr), y Clorpro-
mazina (vida media 7~12 hr).
Durante el procedimiento se confeccionar
manualmente un registro mdico tan exacto
como el cuidado del paciente lo permita. Se
debera incluir: frecuencia cardiaca y presin
arterial basales, reevaluando cada 5 a 10
minutos; registro de pulsioximetra basal y
sus modificaciones; registro de frmacos
aplicados, incidentes relevantes e interven-
ciones de rescate.
Si durante el procedimiento hay una emer-
gencia que requiere la ausencia transitoria
del anestesilogo, ste puede decidir de acu-
erdo a su evaluacin de la condicin del
paciente anestesiado y de la persona que
acepte reemplazarlo durante su ausencia
temporal.
E. Post operatorio
El anestesilogo entregar las instrucciones
de cuidados por escrito, en lo referente a la
estabilizacin de funciones vitales. Las indi-
caciones de cuidados post operatorios refe-
rentes al procedimiento principal sern en-
tregadas por el operador de ese proce-
dimiento.
Habr un anestesilogo inmediatamente
disponible hasta que el paciente sea dado de
alta desde la unidad de recuperacin. Los
cambios clnicos despus de una sedacin o
anestesia pueden ser extremadamente rpidos,
porque suelen comprometer la oxigenacin
del paciente.
Habr inmediatamente disponible personal
entrenado en tcnicas de reanimacin avanzada,
hasta el alta a domicilio del paciente.
Todo el personal de la unidad de recuperacin
ser entrenado y revisar regularmente los
protocolos institucionales para manejo de
emergencias.
El alta del paciente es una responsabilidad
mdica. La decisin debe ser documentada
en la ficha clnica. Los pacientes que reciban
ms que una anestesia local sin suplementos,
sern dados de alta con un adulto responsable
a cargo, salvo que el paciente parezca lcido
05
e insista en irse de alta sin acompaantes.
3.2. SEALAR TAMBIEN LOS POSIBLES RIESGOS
Y BENEFICIOS ASOCIADOS A LOS TRATAMIENTOS
RECOMENDADOS.
Se minimiza la respuesta sicolgica al sufrimiento
y los recuerdos indeseados del procedimiento.
Se logra un retorno rpido al estado de consciencia
previo, para que el paciente retome pronto su
capacidad de autocuidado.
Se logra aumentar la seguridad del paciente,
porque se destina un mdico para observar,
auscultar, palpar, diagnosticar, tratar opor-
tunamente y registrar los eventos que le afectan.
Se encarga la vigilancia del paciente a un mdico
distinto al operador; este ltimo puede concen-
trarse en su propio quehacer.
El beneficio de hacer sedacin para procedimientos
fuera de pabelln se divide en tres grupos de
razones: la justificacin riesgo-beneficio de
realizar el procedimiento principal, la atenuacin
del sufrimiento del paciente y la ventaja de
hacerlo con la proteccin adicional de un mdico
distinto al operador principal, con el menor
compromiso posible de sus funciones vitales, y
liberando al operador para que se aboque a su
cometido principal.
Riesgos
Es claro que toda vigilancia sin sedacin (todo
cuidado anestsico monitorizado) puede con-
vertirse en una sedacin y sta en una anestesia
general, con un inevitable aumento en el riesgo
de incidentes y complicaciones, aunque se cum-
plan todas las normas de la buena prctica
mdica. Los riesgos de una sedacin fuera de
quirfano pueden ser los mismos de una anes-
tesia general, complicada por la locacin remota
a quirfano y por la posibilidad de tener eventos
graves lejos de la ayuda habitual. Es decir, todo
paciente sometido a sedacin fuera de quirfano
puede sufrir incidentes menores y lesiones de
grado variable, incluyendo algunas muy graves
o irreversibles. Entre las ms frecuentes estn
las que comprometen el sistema respiratorio:
obstruccin de la va area, laringoespasmo,
depresin respiratoria y apnea; el aparato car-
diovascular: compromiso hemodinmico, arrit-
mias; el sistema nervioso central: sedacin ina-
decuada, fallida y reaccin paradojal a sedantes;
y finalmente, los vmitos.
Todo paciente puede complicarse en todo momento,
porque los factores de riesgo son vlidos para
poblaciones, pero existen enormes variaciones
de respuestas entre los individuos y las drogas
depresoras producen sus efectos adversos sin
importar quin la inyect, con qu propsito,
ni en qu entorno; sin embargo, si el problema
es bien diagnosticado y enfrentado con una
intervencin oportuna y eficiente, existen buenas
probabilidades de terminar el caso con un pa-
ciente rescatado.
Por el contrario, si hay retraso en el diagnstico del
problema, retraso en la intervencin de rescate
o falta de recursos para efectuarlo, aumenta el
riesgo de que ocurra la evolucin desde un
Incidente Crtico a un Resultado Adverso,
con consecuencia de lesiones.
Por ello, la decisin de solicitar ayuda a otro espe-
cialista recae slo en el operador del proce-
dimiento, que conoce cabalmente sus riesgos,
beneficios y limitaciones.
Por ello, la evaluacin preanestsica, requisito de
ayuno y monitoreo bsico deben ser siempre
planificados para proteger al paciente, aunque
el curso del caso exceda significativamente la
complejidad supuesta en un principio.
Por ello, todas las sedaciones fuera de quirfano
sern vigiladas por anestesilogos acreditados
ante la clnica, si el operador del procedimiento
as lo determina.
Por ello, los pacientes slo pueden recibir apoyo
anestsico cuando existe un consentimiento
informado escrito, firmado por un adulto califi-
cado.
Incluye las medidas de seguimiento, plan de control
y derivacin del caso a otros especialistas, como
tambin manejo de contactos y grupo familiar
cuando corresponda
Cada paciente sometido a vigilancia sedacin o
anestesia, fuera de quirfanos ser responsabil-
idad del operador o anestesilogo a cargo du-
rante todo el procedimiento y hasta entregarlo
en una unidad de recuperacin postanestsica
o de cuidados especiales, de acuerdo a la com-
plejidad del caso.
Cada grupo de familiares o contactos ser informado,
tan regularmente como el cuidado del paciente
lo permita, por el operador principal y por el
anestesista a cargo del caso.
06
SEGUIMIENTO, CONTROL Y
DERIVACION
04
Se incluye slo cuando corresponda.
No corresponde.
Describir la forma como se va a implementar la
gua y los medios a utilizar.
El Servicio de Anestesia de Clnica Dvila difunde
sus proposiciones de Guas Clnicas, y las actu-
alizaciones pertinentes, a travs de la Direccin
Mdica de la institucin.
Sealar los indicadores que van a servir para auditar
tanto la utilizacin y adherencia de la gua como
su i mpacto en l a pobl aci n obj eti vo.
A. Porcentaje de evaluaciones preanestsicas con-
signadas en fichas clnicas de pacientes sometidos
a monitoreo-sedacin-anestesia fuera de pabe
llones en Clnica Dvila.
B. Porcentaje de consentimientos informados com-
pletos en fichas clnicas.
C. Porcentaje de tiempos de ayuno consignados en
fichas clnicas.
D. Registro de incidentes crticos y resultados ad-
versos a travs de reportes confidenciales y
auditoras:
Episodios de desaturacin en pulsioxmetro.
Intervencin no planificada sobre la va area.
Episodios de arritmias.
Alteraciones de presin arterial.
Uso no pl ani fi cado de vasoacti vos.
Sedacin inadecuada.
Sedacin prolongada.
Reaccin paradojal a sedantes.
Suspensin del procedimiento.
Emesis intratable.
Hospitalizacin no programada.
Admisin inesperada a Cuidados Especiales.
Lesiones asociadas a la sedacin.
Muerte asociada a la sedacin.
BIBLIOGRAFIA
Incluye textos, artulos, revisones sistemticas, meta
anlisis, etc., que fueron consultados para la
elaboracin de la gua.
1. GUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIA
(Approved by ASA House of Delegates on October
13, 1999, and last affirmed on October 27, 2004).
Disponible en:
http://www.asahq.org/publicationsAndService
s/standards/12.pdf, con acceso el 24/04/05.
2. GUIDELINES FOR AMBULATORY ANESTHESIA AND
SURGERY
(Approved by House of Delegates on October 11,
1973, and last affirmed on October 15, 2003).
Disponible en:
http://www.asahq.org/publicationsAndService
s/standards/04.pdf, con acceso el 24/04/05.
3. ASA POSITION ON MONITORED ANESTHESIA CARE
(Approved by the House of Delegates on October
21, 1986, and last amended on October 15,
2003). Disponible en:
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/st
andards/23.pdf, con acceso el 24/04/05.
4. STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING
(Approved by ASA House of Delegates on October
21, 1986 and last amended on October 27, 2004).
Disponible en:
http://www.asahq.org/publicationsAndServices
standards/02.pdf, con acceso el 24/04/05.
5. DISTINGUISHING MONITORED ANESTHESIA CARE
( M A C ) F R O M M O D E R A T E
SEDATION/ANALGESIA (CONSCIOUS SEDATION)
(Approved by the ASA House of Delegates on
October 27, 2004). Disponible en:
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/st
andards/35.pdf, con acceso el 24/04/05.
6. CONTINUUM OF DEPTH OF SEDATION DEFINITION
OF GENERAL ANESTHESIA AND LEVELS OF
SEDATION/ANALGESIA*(Approved by ASA House
of Delegates on October 13, 1999, and amended
on October 27, 2004). Disponible en:
07
FLUJOGRAMAS Y ALGORITMOS
05
ESTRATEGIAS DE
IMPLEMENTACION Y DIFUSION
06
INDICADORES
07
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/st
andards/20.pdf, con acceso el 24/04/05.
7. GUIDELINES FOR NONOPERATING ROOM
ANESTHETIZING LOCATIONS (Approved by House
of Delegates on October 19, 1994, and last
amended on October 15, 2003). Disponible en:
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/
standards/14.pdf, con acceso el 24/04/05.
8. Cot CJ. Sedation disasters in pediatrics and
concerns for office based practice. CAN J ANESTH
2002 / 49: 6 / pp R1R4. Disponible en:
http://www.cjajca.org/cgi/content/full/49/suppl
_1/R10, con acceso el 24/04/05.
9. Cot CJ, Karl HW, Notterman DA, Weinberg JA,
McCloskey C. Adverse Sedation Events in Pediatrics:
Analysis of Medications Used for Sedation.
PEDIATRICS Vol. 106 No. 4 October 2000, pp. 633-
644. Disponible en:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint
/106/4/633?ijkey=bd3913762951890d49f6b4e4
e23d9cc601803533, con acceso el 24/04/05.
10. Gupta A, Stierer T, Parker SD, Fleischer LA:
Systematic review of postoperative outcome
following ambulatory surgery: Intravenous vs.
inhalation anaesthesia. SAMBA/IAAS Meeting,
Boston, May 2003.
11. Gupta A, Zuckerman R, Sterer T, Sakima N, Parker
SD, Fleischer LA: Does choice of inhalation
anesthetic affect postoperative outcome
following ambulatory surgery? A sistematic
analysis of randomized studies. European
Society of Anesthesiology Meeting, Glasgow,
June 2003.
12. Joo HS, Perks WJ. Sevoflurane v/s Propofol for
anesthetic induction: a meta-analysis. Anesth
Analg 2000; 91: 213-219.
13. Song D, Joshi GP, White PF. The assessment of
postural stability after ambulatory anesthesia:
A comparison of Desflurane with Propofol.
Anesth Analg 2002; 94: 60-64.
14. Joshi GP. The use of laryngeal mask airway
devices in ambulatory anesthesia. Semin Anesth
Peri op Med Pai n 2001; 20: 257-263.
15. Tang J, Chen L, White PF, et al. Recovery profile,
costs, and patient satisfaction with Propofol and
Sevoflurane for fast-track office-based anesthesia.
Anesthesiology 1999; 91: 253-261.
16. American Academy of Pediatrics (AAP).
Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients during and after sedation for
diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics
1992 Jun; 89(6 Pt 1): 1110-5.
17. American Academy of Pediatrics (AAP).
Guidelines for monitoring and management of
pediatric patients during and after sedation for
diagnostic and therapeutic procedures: addendum.
Pediatrics 2002 Oct; 110(4): 836-8.
18. Cook RI, Woods DD, Miller C. Tale of two stories:
contrasting views of patient safety. Chicago, Ill:
National Patient Safety Foundation; 1998.
Disponible en:
http://www.npsf.org/exec/tocr.html, con acceso
el 24/04/05.
19. Blike GT, Cravero JP. Pride, prejudice, and pediatric
sedation: a multispecialty evaluation of the
state of the art. Chicago, Ill.: National Patient
Safety Foundation; 2001. Disponible en:
http://www.npsf.org/download/PediatricSeda
tion.pdf, con acceso el 24/04/05.
20. Olinga A, Ousmanou B, Cantraine F, Coussaert
E. Barvais L. Comparison of effect-site propofol
concentrations at loss of consciousness and
recovery. SIVA Glasgow Meeting 2003. Disponible
en:
http://www.sivauk.org/Glasgow/Abstracts/Oli
nga.htm, con acceso el 24/04/05.
21. Connis RT, Nickinovich DG, Caplan RA, Arens JF.
Evidence-Based Practice Guidelines -The
American Society of Anesthesiologists
Approach. En: Fleisher LA, editor, Evidence-Based
Practice of Anesthesiology. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 2004.p.3-7.
22. Guertler R, Joshi GP. Is One General Anesthetic
Technique Associated with Faster Recovery? En:
Fleisher LA, editor, Evidence-Based Practice of
Anesthesiology. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 2004.p.236-240.
23. Gupta A. Choice of General Anesthetic for
Ambulatory Surgery. En: Fleisher LA, editor,
Evidence-Based Practice of Anesthesiology.
Philadelphia: W. B. Saunders Company;
2004.p.241-246.
24. Easley RB, Maxwell LG. Should Succinylcholine
Be Used in Children? En: Fleisher LA, editor,
Evidence-Based Practice of Anesthesiology.
Philadelphia: W. B. Saunders Company;
2004.p.415-418.
25. Weissend EE, Litman RS. Paediatric anaesthesia
outside the operating room. Curr Opin
Anaesthesiol 2001; 14: 437-40.
26. Green SM, Rothrock SG, Lynch EL et al.
Intramuscular ketamine for pediatric sedation
08
in the emergency department: safety profile in
1.022 cases. Ann Emerg Med 1998; 31: 688-97.
27. Malviya S, Voepel-Lewis T, Eldevik OP et al.
Sedation and general anesthesia in children
undergoing MRI and CT: adverse events and
outcomes. Br J Anaesth 2000; 84: 743-8.
28. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Adverse
events and risk factors associated with the
sedation of children by nonanesthesiologists.
Anesth Analg 1997; 85: 1207-13.
29. Coloma R, Garrido R. Anestesia Fuera de pabelln.
Rev Chil de Anest [Serie en Internet]. 2002 Feb;
31(1): aprox. 5 p. Disponible en:
http://www.socanestesia.cl/rev_anestesia/0202/p
abellon.asp, con acceso el 24/04/05.
30. Opaln Guzmn L. Anestesia en ciruga
ambulatoria y fuera de quirfano. Rev Mex
Anest 2004; 27 Supl(1): S106-107. Disponible
en: http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-
2004/cmas041t.pdf, con acceso el 24/04/05.
AUTORES
Dr. Ezio Parodi D.
Dr. Gonzalo Mutizbal M.
FECHA DE ELABORACION
26 de mayo del 2005
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