Universidad San Carlos De Guatemala

Centro Universitario Metropolitano CUM-

Facultad Ciencias Mdicas
Bioqumica




CASO CLINICO #5














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Introduccin


La coma heptica es un empeoramiento de la funcin cerebral que ocurre
cuando el hgado ya no es capaz de eliminar las sustancias txicas de la sangre.
La encefalopata heptica es causada por trastornos que afectan al hgado.
Incluyen patologas que reducen la funcin heptica (como la cirrosis o la
hepatitis) y afecciones en las cuales la circulacin sangunea no entra al hgado.
Un trabajo importante del hgado es transformar sustancias txicas que son ya sea
producidas por el cuerpo o llevadas a ste (como los medicamentos) y volverlas
inofensivas. Sin embargo, cuando el hgado sufre dao, estos "txicos" se pueden
acumular en el torrente sanguneo.
El amonaco, que produce el cuerpo cuando las protenas se digieren, es una de
las sustancias dainas que normalmente el hgado transforma en inofensiva.
Muchas otras sustancias tambin se pueden acumular en el cuerpo si el hgado no
est funcionando bien y le pueden causar dao al sistema nervioso.
La encefalopata heptica puede presentarse de manera sbita en personas que
previamente no tenan ningn problema heptico cuando se presenta el dao al
hgado. Con mayor frecuencia, la afeccin se observa en personas con
enfermedad heptica crnica.


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Caso Clnico

Un paciente con cirrosis terminal avanzada, consultaba frecuentemente la
clnica de medicina interna de un hospital universitario. Su estado fue
deteriorndose progresivamente.
En la ltima visita fue ingresado en estado de confusin mental y en 48 horas
entro en coma, a pasar del enrgico tratamiento.
Se le administraron lquidos intravenosos con aporte de dextrosa y solucin salina
fisiolgica.
Fueron monitorizados cuidadosamente los electrolitos y la glicemia. A pesar del
tratamiento, el nitrgeno de urea en plasma y la creatinina, aumentaron hasta que
en el quinto da de hospitalizacin, se alcanzaron valores de N. de U de 120 mg/dl
y creatinina de 4.5 mg/dl.
Al mismo tiempo la concentracin de amoniaco tambin aumento hasta un valor
de 800 ug/dl. Se aadi Alfa-cetoglutarato a la solucin, en un esfuerzo para
reducir la concentracin plasmtica de amoniaco, pero a pesar de la perfusin, el
enfermo expir.


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Discusin

1. Liste los problemas que tiene el paciente
Los problemas que presenta el paciente son cirrosis, estado de confusin mental,
coma heptica
2. Relacione los problemas con la posible causa del trastorno
metablico
Las altas concentraciones de compuestos nitrogenados, en especial
amonaco, son un conocido factor importante de toxicidad cerebral. Esta toxicidad
hacia los compuestos nitrogenados provoca una disfuncin cerebral que inicia en
forma de confusin mental y puede llegar a ocasionar un coma.
Los niveles elevados de Nitrgeno de Urea y Creatinina en el plasma del
paciente posiblemente se deban a un aumento en el catabolismo de aminocidos
provenientes del msculo.
Los niveles altos de amonaco en el paciente podran deberse, adems del
aumento del catabolismo de aminocidos, a la disminucin de las cantidades
disponibles de a-cetoglutarato que sean capaces de captarlo.
3. Explique el proceso metablico realizado por el hgado que est
afectado en este paciente.
El amoniaco producido se elimina con rapidez de la circulacin por medio del
hgado, se convierte en urea. Cuando la sangre porta no pasa por el hgado, las
cifras sanguneas de amoniaco pueden alcanzar concentraciones toxicas. Esto
sucede en presencia de funcin heptica gravemente alterada, o cuando se
forman enlaces colaterales entre las venas porta y sistmica en la cirrosis. Por lo
tanto el proceso metablico que no realiza el hgado es la transaminacion y el ciclo
de urea o la biosntesis de urea el cual est encargado de secretar el amoniaco
por la orina.
4. Describa dicho proceso:
Es el proceso en el cual el grupo amino del aminocido, se transfiere a un aceptor
apropiado alfa-cetoacido, comnmente alfa-cetoglutarato, el cual al momento de
aceptar el grupo amino pasar a ser glutamato. El glutamato es capaz de liberar
amoniaco por medio de la enzima GDH, el cual participa posteriormente en la
sntesis de carbamoil fosfato por medio de la enzima CPS I.
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Luego la ornitina transcarbamoilasa cataliza la condensacin de del carbamoil
fosfato con el aminocido ornitina para formar citrulina. A su vez la citrulina se
condensa con el aspartato para formar argininosuccionato por medio de una
enzima sintetasa. Luego el argininosuccinato es escindido por la
argininosuccinasa en arginina y furamato. La arginina producida en esta serie de
reacciones es scindida seguidamente por la arginasa, hasata una molecula de
urea y una de ornitina. A continuacin, la ornitina puede utilizarse para reiniciar
esta via cclica, mientras que la urea difunde a la sangre, es transportada por el
rion y es excretada por la orina
5. Describa que vas metablicas previas son necesarias.
Antes de que puedan metabolizarse los aminocidos, debe eliminarse el grupo a-
amino de ellos. Este proceso se realiza mediante la transaminacin, o
transferencia del grupo amino desde el aminocido hasta un aceptor apropiado a-
cetocido (a-cetoglutarato u oxaloacetato). La transferencia de un grupo amino a
una molcula de a-cetoglutarato produce glutamato, mientras que la misma
tranferencia a una molcula de oxaloactetato produce aspartato.

6. Explique cul es la importancia metablica de dicho proceso
La importancia de la transferencia de grupos aminos de un esqueleto carbonado a
otro radica en la naturaleza de los aceptores primarios (a-cetoglutarato y
oxaloacetato), ya que estas molculas son capaces de introducir los tomos de
nitrgeno al ciclo de la urea, por medio de una serie de reacciones. Si en dado
caso la va se encontrar disfuncional, los tomos de nitrgeno se acumularan en
el plasma en forma de amonaco con efectos nocivos especialmente para el
sistema nervioso central.
7. Describa de qu depende la regulacin de la va metablica.
La regulacin se da a travs de la concentracin de N-acetilglutamato, que es un
activador alostrico esencial de la enzima Carbamoil fosfato sintetasa 1 (CPS-1).
La N-acetilglutamato se sintetiza a partir de glutamato y acetil -CoA por la enzima
N.acetilglutamato sintasa. Cuando aumenta la velocidad de degradacin de
aminocidos tambin aumenta la concentracin de glutamato y esto estimula la
sntesis de N-acetilglutamato que activa la cabamoil fosfato sintetasa y esta
acelera la produccin de urea.


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8. Cul es la importancia del Alfa-cetoglutarato, del glutamato y la
glutamina en el proceso?
El Alfa-cetoglutarato es el principal aceptor del grupo amino en la transaminacin,
para producir glutamato.
9. En caso de perdida del suministro de Alfa-cetoglutarato, puede
este dficit superarse con un exceso de piruvato?
El piruvato es receptor de amoniaco lo que produce el aminocido alanina, esto se
da en hepatocitos produciendo la sntesis de glucosa (gluconeogenesis). El
metabolismo heptico se adapta para enviar la glucosa a la circulacin
sistemtica, la cual llevara glucosa a la neuronas, ya que estas utilizan la glucosa
como nico combustible metablico pero en dicha patologa la sangre no llega al
hgado entonces en primer lugar no llegara piruvato al hgado para producir
glucosa.
10. Qu puede causar una perdida de suministro de Alfa-
cetoglutarato? Explique.
La perdida de alfa-cetoglutarato puede causar una gran produccin de amoniaco.
El amoniaco puede ser toxico para el cerebro debido en parte a que reacciona con
alfa cetoglutarato para formar glutamato, el decremento resultante de las cifras de
alfa-cetoglutarato despus altera la funcin del ciclo del cidos tricarboxilo en
neuronas.
11. Explique por qu al alterarse la va metablica implicada en la
patologa, se altera el esto de conciencia?
El paciente con coma heptico presenta una alteracin de la va metablica al
producirse un alto nivel de la sustancia toxica, amonio, por lo que el hgado se
encuentra en un estado patolgico y no puede deshacerse del mismo. Por lo tanto
los niveles elevados de amonio nos llevan a una hipoglicemia (El amonaco, que
produce el cuerpo cuando las protenas son digeridas, es una de las sustancias
dainas que normalmente el hgado transforma en inofensiva. Muchas otras
sustancias tambin se pueden acumular en el cuerpo si el hgado no est
funcionando bien y le pueden causar dao al sistema nervioso, debido que inhiben
al cerebro de la glucosa produciendo hipoglicemia.) Y como el cerebro se nutre de
glucosa solamente, presenta una hipofuncin por la hipoglicemia. Esto se da
porque el paciente no puede excretar estas substancias debido a que tambin
presenta una insuficiencia renal progresiva y cirrosis. A esto se le conoce como:
Sndrome Hepatorrenal.

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12. Qu implicaciones tiene la dieta en estos pacientes?
La dieta de estos pacientes debe de ser de alguna manera vegetariana ya que
se pretende evitar que el paciente consuma protenas, por ende a este se le debe
de quitar la ingesta de carnes (en especial la roja) y huevo. De esta manera el
paciente no consumir protenas y evitar formar amonio para degradar a los
aminocidos, y evitar formar nitrgeno de urea y Creatinina.
13. De que depende el aumento de la presin de la Vena Porta?
Se debe a que la inflamacin del hgado evita que la circulacin sangunea que
ingresa a este se vea afectada, una funcin importante del hgado es transformar
las sustancias toxica endgenas y exgenos, y volverlas inofensivas, pero al sufrir
este una afeccin todas estas sustancias se acumulan en el torrente sanguneo
por lo que es una causa probable del aumento de presin den la vena porta, por
encontrarse en intima relacin con el hgado.
14. Como se explica el efecto de desviacin porto sistmica que se
relaciona con los efectos en la funcin cerebral?
El hgado metaboliza la bilirrubina la cual a niveles fuera de los normales o por
encima de los promedios bsales, puede generar un dao cerebral una
enfermedad llamada Kernicterus, ya que la bilirrubina no conjugada es toxica y
sus concentraciones plasmticas son muy elevadas hasta el punto de evadir la
barrera hematoencefalica y alcanzar el encfalo generando as un dao en este
irreparable.
15. Explique que implicaciones tienen las alteraciones en los valores
normales descritos en la presentacin del caso clnico
El valor anormalmente mayor del Nitrgeno de Urea y Creatinina, 120 mg/dl vrs 8-
25 mg/dl y 4.5mg/dl vrs 0.7-1.5 mg/dl Respectivamente, sugieren una insuficiencia
renal, en cuanto al aumento del nivel de Amoniaco a 800 ug/dl sobre pasando el
nivel normal de 10-80 mcg/dl, fue debido a conversin lenta de amoniaco a
nitrgeno de urea por parte del hgado a travs del ciclo de la Urea por la cirrosis.
Lo que provoco que el paciente desarrollara una encefalopata por amonio
16. Explique cual seria el mejor manejo de pacientes cirrticos desde
el punto de vista Bioquimico-fisiologico
Para reducir la produccin de amonaco se recomienda disminuir o suspender el
consumo de protena en la dieta; adems son ms tolerables las protenas de
origen vegetal que las de origen animal y puede ser necesaria la alimentacin con
frmulas especiales por va intravenosa o entrica.
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Evitar el consumo de alcohol.
Moderar el consumo de sal de mesa
Evitar el consumo de medicamentos o sustancias toxicas para el hgado
Diagnsticos Diferenciales

Sndrome hepatorenal tipo I: Se produce debido a una intensa
vasoconstriccin renal que conduce a una insuficiencia renal que se
establece en el plazo de das o semanas, de forma muy agresiva y que
tiene un pronstico fatal a corto plazo, en la mayora de los casos en
semanas, al darse pudo haber causado el coma heptico ya que no
permiti la excrecin del nitrgeno de urea y por tanto dificulto la conversin
de amoniaco a nitrgeno de urea.

Alzheimer y uso de sustancias: estas afecciones presentan en comn con
el coma heptico la bradipsiquia, que es un sntoma neurolgico
caracterizado por favorecer la lentitud psquica, mental o del pensamiento.


Sndrome de Wernike-Korsakoff - Es un trastorno cerebral debido a la
deficiencia de tiamina. La encefalopata de Wernicke causa dao cerebral
en partes bajas del cerebro llamadas el tlamo y el hipotlamo. La psicosis
de Korsakoff resulta del dao a reas del cerebro involucradas con la
memoria. Este paciente presenta confusin, ataxia, cambios en la visin y
memoria y estado de consciencia.

Enfermedad Heptica Alcohlica - Es un dao al hgado y su
funcionamiento debido al consumo excesivo de alcohol. El alcohol puede
causar hinchazn e inflamacin (hepatitis) en el hgado. Con el tiempo, esto
puede llevar a que se presente cicatrizacin y luego cirrosis de este rgano.
La cirrosis es la fase final de la hepatopata alcohlica. Produciendo
agitacin, cambios de nimo, confusin, alteracin de la memoria,
disminucin de la lucidez mental, alucinaciones y problemas de atencin.
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Conclusiones

La Coma heptica es una anormalidad neurologa debido al aumento hasta
un nivel toxico del amoniaco en el cuerpo, por insuficiencia heptica.

El coma heptico es una anormalidad neuropsiquiatra causada por
toxicidad del cerebro y del sistema nervioso con sustancias del tejido
heptico que se desprenden del hgado viajando a travs del torrente
sanguneo hasta el cerebro.


La principal sustancia txica que daa el SN por un cuadro de coma
heptico es el amonio, que entra a nivel neuronal provocando un
desbalance hidroosmolar, lo que da como resultado la ruptura celular
adems de otros efectos celulares txicos.

El coma heptico es un cuadro principalmente comn en personas que
padecen de cirrosis heptica y personas que han sido sometidas a
anastomosis porto-cava para aliviar la presin arterial alta.

Anormalidad causada por la toxicidad del amonio con otras sustancias del
tejido heptico que se desprenden del mismo viajando a travs del torrente
sanguneo hasta llegar al cerebro y afectando el sistema nervioso,
produciendo cambios de personalidad, conducta, estado de consciencia,
etc.
Los pacientes con encefalopata heptica pueden resultar inconscientes, no
reaccionar y posiblemente entrar en un coma.
El hgado es el gran filtro del organismo, por lo que su ausencia o falta de
trabajo puede llevar a una persona a sufrir varias enfermedades previas,
desde ictericia, hasta ciertos tipos de hepatitis e incluso cirrosis antes de
convertirse en un coma heptico, lo que si se puede dejar claro es que si
este llega a fallar el organismo no tiene manera de contrarrestar los daos
que las sustancias toxicas pueden llegar a realizar, ocasionando
eventualmente la muerte del paciente.


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Glosario

Asterixis: alteracin neuromuscular que consiste en la aparicin involuntaria de
interrupciones rtmicas de una contraccin muscular voluntaria. Llamado temblor
o aleteo heptico.
Euforia: la capacidad para soportar el dolor, o la sensacin de bienestar.
Azotemia: es una condicin clnica caracterizada por los niveles anormalmente
altos de compuestos nitrogenados en la sangre, tales como la urea, creatinina,
desperdicios del metabolismo celular, y varios otros compuestos ricos en
nitrgeno. Est principalmente relacionada con problemas renales, lo cual impide
la correcta filtracin y depuracin de la sangre.
Cirrosis: Es la cicatrizacin y el funcionamiento deficiente del hgado: la fase final
de la enfermedad heptica crnica.
Derivacin porto sistmica intraheptica transyugular (DPIT): Es un procedimiento
para crear nuevas conexiones entre dos vasos sanguneos en el hgado. Usted
puede necesitar este procedimiento si tiene problemas muy serios.







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Bibliografa

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000302.htm

Voet, Donald et al, Fundamentos de Bioqumica 2a. Ed.
Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2008.

http://es.wikipedia.org/wiki/Encefalopat%C3%ADa_hep%C3%A1tica
Wikipedia Enciclopedia Libre 14 mar 2011.

Ocano Uno Color, Diccionario Enciclopdico
Edicin 1997
Barcelona, Espaa

Medline Plus. (2 de Mayo de 2011). Medline Plus. Recuperado el 21 de
Mayo de 2011, de Sindrome Hepatorrenal:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000489.htm

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