En un paciente con

tromboembolismo pulmonar
submasivo de riesgo intermedio
estara indicado la trombolisis o
la anticoagulacin con heparina?La
pregunta original del usuario era "Paciente con tromboembolismo
pulmonar submasivo (hemodinmicamente estable con disfuncin
ventricular derecha): trombolisis o heparina para disminuir la
mortalidad, recurrencias y/o secuelas hemodinmicas
(hipertensin pulmonar, disfuncin ventricular derecha residual,
enfermedad tromboemblica crnica)?."
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La informacin ofrecida puede no estar actualizada. Es posible
que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la
respuesta dada.
Respuesta
Una Guia de Prctica Clnica Europea, actualizada en el 2008
(1)
,
establece entre las recomendaciones del tratamiento en la fase aguda
del embolismo pulmonar (EP):
En un EP de alto riesgo*:
o La terapia tromboltica debe ser empleada en pacientes con un
EP de alto riesgo y que presentan un shock cardiognico y/o una
hipotensin persistente, a menos que est contraindicada (Clase I,
Nivel A)**
o La anticoagulacin con heparina no fraccionada debe ser iniciada sin
retraso (I,A)**
En en un EP que no se considera de alto riesgo*:
o La trombolisis de rutina no est recomendada, pero podra ser
considerada en pacientes seleccionados con un EP de riesgo
intermedio, valorando el riesgo de sangrado (IIb,B)
o La terapia tromboltica no debe ser empleada en pacientes con un
EP de riesgo bajo.(III,B)
o La anticoagulacin debe ser iniciada sin retraso en pacientes con
una probabilidad clnica elevada o intermedia, mientras el diagnstico
an no ha sido establecido de forma definitiva.
*La gua recomienda establecer una clasificacin de los embolismos
pulmonares, en funcin del riesgo de mortalidad precoz, ms que
basada en la clasificacin anatmica y/o de distribucin del
embolismo. En funcin de los marcadores de riesgo clnicos (shock,
hipotensin), marcadores de disfuncin ventricular derecho, y de
lesin miocrdica, clasifica en tres grupos de riesgo: elevado(ms
del 15% de mortalidad precoz), intermedio (3-15%) y bajo (<1%). Con
los datos aportados en la pregunta y si no presentara el paciente
shock cardiognico, ni hipotensin ,ni lesin miocardica, este
paciente sera considerado de riesgo intermedio.
**Ver clasificacin de los niveles de evidencia y grados de
recomendacin en el enlace de la Gua.
En una Gua Americana, actualizada tambin en el 2008
(2)
, se establecen
como recomendaciones de la trombolisis:
A todos los pacientes se les debe realizar de forma rpida una
estratificacin del riesgo(Grado 1C)**.
En los pacientes con evidencia de un compromiso hemodinmico los
desarrolladores de la gua recomiendan emplear la terapia tromboltica,
a menos que existan contrainidcaciones mayores o riesgo elevado de
sangrado(Grado 1B)**. La trombolisis en estos pacientes no debe ser
retrasada para evitar un shock cardiognico irreversible.
En pacientes seleccionados de alto riesgo sin hipotensin arterial y que
presenten un bajo riesgo de sangrado, los desarrolladores de la gua
sugieren la administracin de terapia tromboltica (Grado 2B)**
La decisin de emplear terapia tromboltica depende de la evaluacin
clnica de severidad del EP, del pronstico y del riesgo de sangrado.
Para la mayora de pacientes con EP los desarrolladores de la gua no
recomiendan el empleo de tratamiento tromboltico.(Grado 1B)**.
La revisin de Uptodate del tratamiento del embolismo pulmonar en
fase aguda
(3)
, sobre la eficacia de la trombolisis, concluye que:
El impacto de la trombolisis, comparada con la anticoagulacin aislada
ha sido bien estudiado. La evidencia sugiere que la terapia tromboltica
acelera la lisis del trombo y est asociada a beneficios fisiolgicos a
corto plazo, pero no ha sido demostrado que mejore la mortalidad.
No se han realizado ensayos clnicos, ni metaanlisis que cuenten con
suficiente tiempo de seguimiento para demostrar que la terapia
tromboltica, seguida de anticoagulacin, consigue una reduccin en la
mortalidad comparada con la anticoagulacin aislada.
Tras revisar dos metaanlisis y los ensayos clnicos publicados,
concluye que aunque no se ha demostrado un beneficio claro, ni en la
mortalidad ni en el recidiva de EP, la mayora de los clnicos aceptan el
EP de alto riesgo como una indicacin para la trombolisis, ya que el
xito en la terapia puede salvar vidas.
Referencias (3):
1. Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Tromboembolismo Pulmonar Agudo
de Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), Torbicki A, Perrier A,Konstantinides S,
Agnelli G, Gali N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko
W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP. [Guidelines for the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism]. Rev Esp Cardiol. 2008
Dec;61(12):1330.e1-52 [Texto Completo] [Consulta: 31/08/2010]
2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic
therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6
Suppl):454S-545S [Resumen] [Consulta: 31/08/2010]
3. Tapson VF. Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in pulmonary embolism and deep vein
thrombosis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate, Waltham, MA, 2009.
Estas referencias son del tipo:
I. Metaanlisis y/o revisiones sistemticas: 0 referencia
II. Ensayos clnicos: 0 referencia
III. Cohortes, casos controles, serie de casos clnicos: 0 referencia
IV. Consenso de profesionales: 0 referencia
V. Guas de prctica clnica: 2 referencias
VI. Sumario de evidencia: 1 referencia
VII. Informacin para pacientes: 0 referencia