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La aparicin de exudados

puede deberse a:
1.-Infecciones por bacterias, virus o
parsitos
2.-Traumatismos, sean lesiones,
hemorragias o no, quemaduras,
lesiones qumicas, reacciones
histaminicas etc.
3.-eoplasias
!.-Inflamacion est"ril
TIPOS DE EXUDADOS

Serosos: aparecen en algunos


procesos inflamatorios. #$. Tuberculosis.
%uestra una elevada concentraci&n de
protenas pudiendo presentar
filamentos de fibrina.

Hemorrgicos' tienen color rosado. (e


observan en general en neoplasias
ditesis hemorrgicas ) traumatismos.

Lactescentes' neoplasias o
tuberculosas

Purulentos: son turbios por la


presencia de numeroso leucocitos )
microorganismos.
*I+,I-. (I./I0*

*a membrana sinovial reviste los


mrgenes de las articulaciones
diartrodiales, de la bolsa ) de las vainas
del tend&n sinovial pero no cubre los
cartlagos o meniscos articulares.

#l liquido sinovial se produce por


dilisis del plasma a trav"s de la
membrana sinovial ) la secreci&n de un
comple$o acido hialuronico-proteina. 0
este filtrado se a1aden solo peque1as
cantidades de protenas de elevado
peso molecular, como el fibrin&geno )
las globulinas.

*as concentraciones de protenas


totales e inmunoglobulinas en el
liquido sinovial son
apro2imadamente de un tercio a la
mitad de las del plasma, mientras
que las de glucosa ) de acido 3rico
son comparables a las del plasma.
*( 4*0(%0
protenas 1-3g5dl 6-7g5dl
albumina 88-9:; 8:-68;
<
1
-globulina 6-7; 3-8;
<2-globulina 8-9; 9-13;
=-globulina 7-1:; 7-1!;
>-globulina 1:-1!; 12-22;
acido
hialuronico
:,3-:,!g5dl
glucosa 9:-11:mg5dl 9:-
11:mg5d
l acido 3rico 2-7mg5dl 2-7mg5dl
Intervalos de referencia de los
constitu)entes del liquido sinovial.

#l liquido sinovial debe recogerse utili?ando


una au$a est"ril desechable con una $eringa
de plstico est"ril ) desechable ) evitando
la contaminaci&n procedente de material
birrefringente e2&geno. #l paciente ha de
estar en a)unas desde 6 horas antes o mas
para permitir un equilibrio de glucosa entre
el plasma ) el liquido sinovial.

4ara un e2amen de rutina, se humedece la


$eringa con unas 28, de heparina s&dica5ml
de liquido sinovial. -eben evitarse el
o2alato, el acido dietilenamino-tetraacetico
@#-T0A ) la heparina de litio, )a que pueden
presentar artefactos durante el e2amen
microsc&pico.

#n condiciones ideales, se recogen


de 8-1:ml en un tubo heparini?ado
est"ril para el e2amen
microbiol&gico, apro2imadamente de
1-8ml n un segundo tubo
heparini?ado para el e2amen
microsc&pico, ) el liquido adicional se
coloca en un tubo ordinario @sin
anticoagulante, seg3n se requiera
para otros estudios. #l liquido
sinovial tiene escaso contenido de
fibrin&geno, por lo que no coagula.
EXAMEN MAC!SC!P"C!

#l e2amen macrosc&pico debe empe?ar por


el registro del #olumen total del liquido
e2trado. (i deben remitirse muestras a
diferentes laboratorio, se registra el
volumen total en la cabecera del enfermo.

*a #iscosidad puede observarse en la


misma cabecera del enfermo, permitiendo
que el liquido sinovial forme una ristra
cuando gotea de la $eringa al e2traer la
au$a. #l liquido sinovial normal forma una
ristra de !-6cm de longitud. (i esta se
rompe antes de alcan?ar los 3cm, la
viscosidad es mas ba$a de lo normal. *a
ba$a viscosidad se asocia con procesos
inflamatorios que conducen a la
despolimeri?aci&n del acido hialuronico.
#stos inclu)en la artritis s"ptica, la gotosa )
la reumatoide.

#l aspecto ) el color del liquido sinovial


normal son cristalinos ) amarillos plidosB
debe observarse en un tubo de vidrio contra
un fondo blanco. *a turbide? puede deberse
a la leucocitosis, un numero masivo de
cristales @en la artritis cr&nica se producen
cristales de colesterolA, gotitas de grasa,
fibrina o cogulos de c"lulas sinoviales en
degeneraci&n, que producen agregados
histicos que flotan libremente. #n ocasiones
puede observarse un liquido sanguinolento
en la artritis s"ptica, en la reumatoide o en
la artrosis.

4unci&n traumtica.

,n sobrenadante ro$o oscuro o pardo


oscuro es una prueba de hemartrosis
antes que de punci&n traumtica.

,n liquido purulento se puede observar


en diversas infecciones bacterianas.

,n liquido lechoso o seudoquiloso


puede apreciarse en la artritis
tuberculosa, la artritis reumatoide o la
artropata.

#n caso de artritis s"ptica por H.


influenzae puede aparecer un liquido
verdoso.
EXAMEN M"C!SC!P"C!

ecuento celular total$ Cuando ha)


eritrocitos, deben ser contados )
documentados, adems de los leucocitos,
e2cepto si queda claro que son debidos a
una punci&n traumtica.

#l limite superior de lo normal para el


recuento de los leucocitos en el liquido
sinovial es de 2::5Dl. -ado que puede
producirse degeneraci&n de los leucocitos al
cabo de 1hr de haber recogido la muestra
los recuentos deben efectuarse de
inmediato.

,na aplicaci&n del recuento leucocitario en


liquido sinovial es el diagnostico de la
artritis bacteriana.

ecuento di%erencial$ #l liquido


sinovial normal contiene alrededor de
un 68; de fagocitos mononucleares
apro2imadamente el 18; de linfocitos
) alrededor del 2:; de neutrofilos.

*a neutrofilia del liquido sinovial @mas


del 7:;A se asocia con artritis
bacteriana, gota por acido 3rico )
artritis reumatoide.

#n la artritis reumatoide puede


observarse un elevado porcenta$e de
linfocitos.

*a eosinofilia del liquido sinovial,


definida como mas del 2; de los
leucocitos totales, se ha mencionado
en la fiebre reumtica aguda, en la
artritis reumatoide ) en la
enfermedad de *)me.

0lgunos pacientes con artritis


reumatoide tambi"n presentan
c"lulas de *# en el liquido sinovial.

Examen en busca de cristales$


Cinco tipos de cristales end&genos
pueden precipitar en las
articulaciones o alrededor de estas )
provocan sntomas de artritis clnica'
urato monosodico, pirofosfato
clcico, hidro2iapatita, lpidos )
o2alato clcico.

#l e2amen inicial de los cristales debe


llevarse acabo en una preparaci&n
h3meda utili?ando tanto lu? de
contraste de fase como lu? polari?ada.
#l portaob$etos como el cubreob$etos se
limpian con alcohol o acetona, $usto
antes del e2amen, ) despu"s se secan
cuidadosamente con una gasa o un
papel para lentes. #sto es necesario
debido a que las partculas
birrefringentes de polvo pueden
producir artefactos que lleven a
confusi&n.

(e coloca una gota de liquido


articular, reci"n aspirado en el
portaob$etos, ) a continuaci&n se
cubre con el cubreob$etos, cu)os
bordes se sellan con esmalte de u1as
transparente.

#l liquido debe me?clarse invirtiendo


el tubo varias veces para suspender
las partculasB no es necesario
centrifugar.
PROCESO
CLINICO
CRISTAL
gota por acido
rico
urato monosodico-
monohidratado
gota por
pirofosfatos
pirofosfato calcico-
dihidratado
gota por
hidroxiapatita
fosfatos calcicos bsicos
gota por lpidos lpidos
gota por
oxalatos
o2alato clcico-
monohidratado
o2alato calcico-dihidratado
4rocesos clnicos provocados por cristales

*os fragmentos de cartlago pueden


encontrarse en liquido sinovial de la
artrosis o de la artritis traumtica.

*os cristales de colesterol pueden


estar causados por una artritis
tuberculosa o reumatoide.
ANALISIS UI!ICO

&lucosa$ *a glucosa del liquido


sinovial, por lo general, es de :-1:mg5dl
mas ba$a que la del plasma.

,nos niveles de glucosa en liquido


sinovial disminuidos puede presentarse
en apro2imadamente el 8:; de los
pacientes con artritis bacteriana que
inclu)e la artritis tuberculosa.

#sta disminuci&n tambi"n es frecuente


en las alteraciones inflamatorias no
s"pticas, como la artritis reumatoide.

Prote'nas$ #n numerosos procesos


se produce un aumento de las
protenas totales en liquido sinovial,
inclu)endo la artritis reumatoide, la
gota ) la artritis s"ptica. #ste
incremento probablemente refle$a un
aumento de la permeabilidad
vascular, $unto con un aumento de la
sntesis de inmunoglobulinas dentro
de la membrana sinovial.

Lactato des(idrogenasa )L*H+$


su incremento en *( podra contribuir
al diagnostico diferencial pero estas
determinaciones parece tener mu)
poco valor clnico.
.TE.( #(T,-I.(

IN!UNOLO"IA

#studios con anticuerpos


antinucleares

*as determinaciones del


complemento

!ICRO#IOLO"IA

*a tinci&n de gram

*a tinci&n de Fiehl-eelsen

*os cultivos del liquido sinovial

*os cultivos para %. tuberculosis


CORRELACION CLINICA

.E%0
*
.
IG*0%0T
.EI.
@grupo IA
IG*0%0T
.EI.
*#/#
@grupo IIA
IG*0%0T.
EI.
IT#(.
@grupo IIIA
(#4TIC
.
@grupo
I/A
aspecto amari
llo
claro
amarillo
claro
amarillo
claro o
ligera
turbide?
turbio turbio
o
purule
nto
viscosidad alta alta disminuid
a
disminuida dismin
uida
leucositos5Dl :-2:: 2::-2::: 2:::-
8:::
8:::-8:::: H8::::
neutrofilos @;A :-28 :-28 28-8: 8:-I: I:-1::
glucosa
@diferencia
sangre-liquido
sinovial, mg9dlA
:-1: :-1: :-2: :-!: 2:-1::
Clasificaci&n de los halla?gos de liquido sinovial.
L",-"*! PLE-AL

*as dos capas de la pleura suelen estar


separadas por una peque1a cantidad de
liquido que facilita el movimiento de una
contra la otra. (e ha estimado que la
cantidad de liquido es de 1 a 18ml.

#ste liquido esta producido por la pleura


parietal ) es absorbido por la pleura visceral
seg3n un proceso continuo. (e forma por
filtraci&n de plasma a trav"s del endotelio
capilar, a una velocidad controlada por la
presi&n capilar, la presi&n osm&tica
plasmtica ) la permeabilidad capilar.

Comparado con el plasma, el liquido


pleural tiene un patr&n electrofor"tico
con un aumento de la proporci&n de
albumina, aunque una disminuci&n de
la =-globulina ) el fibrin&geno.

0 pesar de que el liquido pleural normal


no coagula, las muestras deben
recogerse en tubos heparini?ados, )a
que los lquidos patol&gicos a menudo
contienen fibrin&geno ) pueden
coagular tras la recogida.

*as acumulaciones de liquido en el


espacio pleural se denominan
derrames.

*os trasudados son acumulaciones de


liquido debidas a un aumento de la presi&n
hidrosttica de los capilares pleurales o a
una disminuci&n de la presi&n oncotica
plasmtica. *as causas inclu)en la
insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis
heptica ) el sndrome nefrotico.

*os e2udados pueden estar causados por un


aumento de la permeabilidad capilar o una
disminuci&n de la reabsorci&n linftica. *as
causas que influ)en en la aparici&n de los
e2udados inclu)en las infecciones pleurales,
las neoplasias ) los procesos inflamatorios
no s"pticos como la enfermedad reumtica.

Clsicamente, las protenas del


liquido pleural se utili?an para
distinguir los trasudados de los
e2udados. *a concentraci&n total de
protenas del liquido pleural normal
es de 1-2g5dl.

*os lquidos con unas protenas


totales ma)ores de 3g5dl a menudo
se consideran e2udados ) por deba$o
de 3g5dl trasudados.
EXAMEN MAC!SC!P"C!

-e forma caracterstica, los trasudados son


claros, de color amarillo plido ) no
coagulan. -e todos modos , alrededor del
1:-28; de trasudados presentan sangre
macrosc&pica ) tienen recuentos de
hemates de mas de 1::::5Dl.

,n liquido lechoso es caracterstico de los


derrames quilosos o seudoquilosos. *os
derrames quilosos verdaderos estn
provocados por la lesi&n u obstrucci&n del
conducto torcico con e2travasaci&n del
quilo en la cavidad pleural. *os derrames
seudoquilosos estn causados por la rotura
de lpidos celulares en los derrames
cr&nicos.
EXAMEN M"C!SC!P"C!

ecuento celular total$ *os


recuentos de eritrocitos apenas tiene
valor en al diagnostico diferencial.
*os recuentos leucocitarios se han
utili?ado para distinguir los
trasudados de los e2udados seg3n
un nivel de punto de corte de 1:::
leucocitos totales5Dl.

ecuento di%erencial$ #n
apro2imadamente el I:; de
derrames provocados por
inflamaci&n aguda debida a
neumona, infarto pulmonar )
pancreatitis se a se1alado un
predominio de neutrofilos.

#n cerca del 7: a I:; de derrames


debidos a tuberculosis, en el linfoma,
en el quilotora2 verdadero, en la
inflamaci&n subaguda, en la pleuritis
reumtica, en el lupus eritematoso
sist"mico ) en los derrames
ur"micos se ha indicado un
predominio de linfocitos.

*os derrames pleurales eosinofilicos


se definen por presentar mas del
1:; de eosinofilos.
ANAL"S"S ,-"N"C!

Prote'nas$ *as determinaciones de


protenas totales poseen cierto valor
en el diagnostico diferencial de los
trasudados frente a los e2udados.

&lucosa$ *a disminuci&n de glucosa


en liquido pleural se ha definido
como unos valores de glucosa en el
liquido pleural inferiores a 6:mg9dl o
un cociente de glucosa en liquido
pleural5s"rico inferior a :.8. ,na
disminuci&n de glucosa en el liquido
pleural puede producirse en la
pleuritis reumtica, en el empiema
en el derrame neoplasico, en la
pleuritis tuberculosa ) en la pleuritis
lupica.

En.imas$ *a actividad amilasa del


liquido pleural se eleva @apro2. #l doble
de la amilasa s"ricaA en la pancreatitis
aguda, en el seudoquiste pancretico
en la rotura esofgica.

*a actividad lactato deshidrogenasa


@*-JA elevada se asocia con un
derrame paraneumonico complicado,
con la pleuritis reumtica ) con algunos
derrames malignos. @#l termino de
derrame paraneumonico se refiere a los
e2udados debidos a neumona o a
absceso pulmonar.A

pH$ *a combinaci&n de un pJ ba$o


@inferior a 9.3A ) una glucosa
disminuida en el liquido pleural es
caracterstica del derrame
paraneumonico complicado.

,n pJ mu) ba$o en liquido pleural,


inferior a 6.3 es caracterstico de
rotura esofgica.

.tras causas de disminuci&n del pJ


en el liquido pleural inclu)en la
artritis reumatoide, los tumores
malignos, la tuberculosis ) la
pleuritis lupica.

*as muestras del liquido para la


determinaci&n del pJ deben
recogerse de forma anaerobia en una
$eringa heparini?ada colocada en
hielo ) el pJ debe medirse con la
misma precauci&n que al determinar
un gas en
!/!S ES/-*"!S:

"NM-N!L!&"C!S

M"C!0"!L!&"C!S