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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Patricia Giraldez
03/05 10/05
Comentarios Iniciales

Un tumor en la regin anexial puede ser de origen ginecolgico o extraginecolgico.
(Cuadro 1). La edad de las pacientes es un factor crucial en la determinacin de la
probable etiologa del tumor pelviano. En las recin nacidas, no es inusual el hallazgo de
pequeos quistes funcionales (menores de 1 2 cm) atribuibles a la influencia de las
hormonas maternas. Estos quistes deben retrogradar en los primeros meses de vida.
Luego de este perodo, la incidencia de tumores de clulas germinales se incrementa; los
ms comunes son los teratomas o quistes dermoides y los disgerminomas.

Despus de la menarca, las masas anexiales (MA) son generalmente foliculares y quistes
del cuerpo lteo; tambin son frecuentes, en menor medida, endometriomas, ovarios
poliqusticos y abscesos tuboovricos. El embarazo ectpico debe ser considerado
siempre como diagnstico diferencial en las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo,
la masa ovrica ms comn es el quiste fisiolgico del ovario. Estos quistes pueden ser
resultado de una falencia de la ruptura o la regresin del folculo. Los quistes fisiolgicos
normalmente miden menos de 6 cm y pueden asociarse con irregularidades menstruales;
estos quistes son uniformes, mviles y ligeramente dolorosos a la palpacin. En general
retrogradan como consecuencia de la absorcin del lquido o de la ruptura espontnea.
Un quiste del cuerpo lteo puede asociarse con amenorrea o hemorragias uterinas
anormales. El quiste tecolutenico puede relacionarse con enfermedad trofoblstica
gestacional o embarazo. Dicho quiste es consecuencia de la luteinizacin del ovario por
la accin de la gonadotrofina corinica humana (hCG). Muchos de estos quistes son
bilaterales y mltiples. La reduccin en los niveles de hCG por lo general conduce a la
regresin espontnea de las lesiones.

La enfermedad ovrica poliqustica se asocia con un aumento bilateral y regular del
tamao ovrico. Estos ovarios contienen mltiples quistes foliculares; muchas de estas
pacientes son obesas, presentan hirsutismo y tienen ciclos anovulatorios.

La endometriosis es una causa frecuente de aumento de tamao de los anexos. El
escape de sangre desde estos quistes puede provocar irritacin peritoneal, la formacin
de adherencias densas y la fijacin de los rganos pelvianos.

El absceso tuboovrico se manifiesta como una masa fluctuante, dolorosa; estos
hallazgos suelen asociarse con secuelas de enfermedades pelvianas inflamatorias
pelvianas agudas y crnicas. Un hidroslpinx suele ser asintomtico; no obstante, podra
relacionarse con dolor plvico crnico, dispareunia y una sensacin opresiva de la pelvis.
Asimismo, el diagnstico diferencial de una masa en los anexos debe incluir las
anomalas congnitas de las estructuras derivadas de los conductos de Mller y la
posibilidad de restos del conducto de Wolff. Las anomalas uterinas por lo comn

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provocan dolor cclico debido al desarrollo de hematometra. Por otra parte, el aumento de
tamao de un quiste paraovrico puede ser asintomtico.

La presencia de una masa anexial puede asociarse con un abdomen agudo. En estos
casos el diagnstico diferencial debe incluir la torsin del anexo, la ruptura de un quiste
hemorrgico, la degeneracin de un leiomioma, un embarazo ectpico, un absceso
tuboovrico sin ruptura, una apendicitis aguda con formacin de absceso o sin ella, una
diverticulosis del colon sigmoideo, etc... El interrogatorio y un examen minucioso,
incluyendo las tcnicas de visualizacin radiolgicas, a menudo permiten diagnosticar con
certeza el origen de la masa anexial.

Cuadro I


Uno de los tumores benignos ms frecuentes es el teratoma qustico maduro; stos
pueden ser diagnosticados mediante ecografa transvaginal, radiografa abdominal y
tomografa computada (TAC) si existiera duda diagnstica; ya que permite visualizacin
ORIGEN GINECOLGICO ORIGEN NO GINECOLGICO
No neoplsicos No neoplsicos
Ovricos Absceso apendicular
Quistes fisiolgicos Diverticulosis
Foliculares Adherencias del intestino delgado al epipln
Del cuerpo lteo Quistes peritoneales
Quistes tecolutenicos Materia fecal en el rectosigmoide
Luteoma del embarazo Orina en vejiga
Ovarios poliqusticos Rin plvico
Endometriosis Quistes del uraco
No ovricos Meningocele sacro anterior
Embarazo ectpico Neoplsicos
Anomalas congnitas Carcinoma
Restos embrionarios Sigmoideo
Tubarios Cecal
Pioslpinx Apendicular
Hidroslpinx Vesical
Neoplsicos Neoplasia retroperitoneal
Ovricos Teratoma presacro
No ovricos
Leiomioma
Quistes paraovricos
Carcinoma endometrial
Carcinoma tubario

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de estructuras seas, dentarias, etc. Los tumores malignos en este grupo son poco
frecuentes. Con el aumento de edad, la incidencia de tumores malignos se incrementa.
La degeneracin maligna de los teratomas maduros es del 1% a 2%, frecuentemente
despus de los 40 aos.

El riesgo global de un tumor maligno de ovario aumenta en las pacientes
posmenopusicas. Los tumores malignos incluyen carcinomas primarios del ovario y
enfermedad metastsica del tero, mama y tracto gastrointestinal.
Historia Clnica y Examen Fsico

Una completa anamnesis es esencial en el diagnstico etiolgico de la MA. Las pacientes
pueden consultar por control y el tumor ser un hallazgo del examen fsico o de los
estudios complementarios. Los tumores de mayor tamao pueden causar sntomas por
compresin de rganos adyacentes y distensin abdominal.

Deben ser interrogadas sobre dolor, principalmente el tipo, localizacin y forma de
presentacin. El dolor relacionado con la MA es frecuentemente secundario a la
distensin de la cpsula ovrica o por compresin de las estructuras adyacentes. En la
premenopausia, los dolores a mitad de ciclo sugieren ovulacin. Los tumores de ovario
complicados pueden dar sintomatologa aguda (torsin, hemorragia o ruptura). El dolor
seguido a una relacin sexual puede estar relacionado con ruptura folicular o quiste del
cuerpo lteo. La dispareunia es sugestiva de endometriosis. El dolor abdominal en
presencia de una MA y un test de embarazo positivo puede ser debido a un embarazo
ectpico. El dolor abdominal agudo o intermitente, grave y asociado con nauseas, vmitos
o ambos, frecuentemente implica una torsin de ovario. Los trastornos menstruales son
un elemento importante en la historia clnica, la dismenorrea y metrorragia pueden
significar endometriosis o leiomiomas. Los tumores productores de hormonas pueden
producir sntomas relacionados con exceso de andrgenos o estrgenos. Es as como
metrorragias en la premenarca o la posmenopausia en pacientes con masa ovrica slida
incrementa la posibilidad de tumor de clulas de la granulosa.

Otros sntomas importantes como la dispepsia, sensacin de distensin abdominal,
saciedad, constipacin o trastornos gastrointestinales y sntomas generales como astenia,
adinamia y caquexia pueden estar asociados con carcinomas de ovario.

Signos

Un completo examen fsico para determinar signos de infeccin o neoplasia es necesario
para determinar la etiologa de la masa pelviana. El examen fsico incluye el tacto
bimanual y el examen mamario, ya que el ovario puede ser un sitio de metstasis en el
cncer de mama.

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El tacto bimanual es importante para determinar el tamao, localizacin, consistencia y
movilidad del tumor anexial. A su vez, en determinadas situaciones el tacto rectal puede
ser de ayuda complementaria, ya que permite evaluar la pared posterior uterina, los
ligamentos uterosacros, el parametrio, el fondo de saco de Douglas y la superficie rectal,
evidenciando nodularidades, acortamientos, etc.

En la premenopausia, la presencia de una MA compleja, nodularidad en fondo de saco de
Douglas, acortamiento o dolor de los ligamentos uterosacros sugieren endometriosis.
Estos mismos hallazgos en la posmenopausia pueden significar malignidad.

El examen fsico general y pelviano debe estar orientado a discriminar si se trata de un
tumor de ovario benigno o maligno. Los elementos clnicos que orientan a benignidad son:
tamao menor a 7 a 10 cm, unilateral, superficie lisa, mvil, ausencia de ascitis, ausencia
de ndulos en el fondo de saco de Douglas. Las caractersticas clnicas que orientan a
malignidad son: tamao mayor a 7 a 10 cm, bilateral, tumor fijo o con poca movilidad,
superficie irregular, ascitis, ndulos en el fondo de saco de Douglas, rpido crecimiento.

BENIGNOS MALIGNOS
Unilaterales Bilaterales
Qusticos Slidos
Mviles Fijos
De contorno regular Irregulares
Sin ascitis Ascitis presente
De crecimiento lento De crecimiento rpido
Pacientes jvenes Pacientes de mayor edad

Estudios Complementarios

Papanicolaou y colposcopa: descartan patologas concomitantes del cuello uterino.

Ultrasonido:
o La ecografa debe ser el primer estudio por imgenes para evaluar un tumor de
ovario. El tamao normal de los ovarios varia de acuerdo a la edad, con un
tamao normal de 3.5 x 2 x 1.5 cm en la premenopausia a 1.5 x 0.7 x 0.5 cm
en los 2 a 5 aos posteriores a la menopausia.
o Los quistes de ovario deben ser evaluados con ecografa transvaginal (TV), ya
que ha demostrado proveer mayor detalle de las estructuras pelvianas,
aumentando la sensibilidad del estudio comparado con la ecografa
transabdominal. La ecografa TV no slo diferencia quistes slidos de lquidos,

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sino que permite mejorar la caracterizacin de los septos, los ndulos de la

pared y la ecogenecidad de los quistes simples y complejos, dando
informacin del grosor de la pared y la superficie interna de la misma. As,
mejora la especificidad. Sin embargo, quistes mayores pueden requerir
tambin la evaluacin transabdominal, lo que permite una visualizacin general
de la cavidad abdominal y la evaluacin de la relacin de la masa ovrica con
otras estructuras pelvianas para ayudar a determinar el origen de la misma.
(Evidencia nivel IIa)
.

o Las lesiones que son benignas se caracterizan por ser: unilaterales, qusticas,
en general, menores de 10 cm, uniloculares y de bordes regulares.
o Las lesiones malignas en general son: bilaterales, con reas slidas, con
papilas, bordes irregulares, presencia de septos o tabiques con grosor mayor
de 2 mm.
o Por otro lado, la ecografa Doppler color se basa en el principio de
neovascularizacin en procesos malignos y los resultados de ndices de baja
resistencia y pulsatilidad. Sin embargo, su estudio puede estar afectado por
numerosos factores, por lo que el incremento de la sensibilidad y especificidad
es mnimo comparado con la ecografa TV; su uso se restringe a pacientes en
los cuales la ecografa TV, el CA 125 y el examen fsico son no concluyentes.

CARACTERISTICA BENIGNO SOSPECHOSO
Contenido QUISTICO , ANECOICO MIXTO o SLIDO
Tabiques AUSENTES PRESENTES
Vegetaciones AUSENTES PRESENTES
Ascitis AUSENTE PRESENTE

Marcadores tumorales
o En presencia de una masa slida en la premenarca o adolescencia se debe
considerar la presencia de tumores de clulas germinales. En estos casos, los
marcadores tumorales tiles incluyen: la alfa feto protena, como marcador de
tumor del seno endodrmico; la lctico deshidrogenasa (LDH) para los
disgerminomas; y la beta-hCG para los coriocarcinomas. Los tumores mixtos
de clulas germinales pueden producir los 3 marcadores.
o No se debe solicitar rutinariamente el antgeno carcinoembrionario (CEA) en
pacientes con cncer de ovario (Evidencia clase D).
o El CA-125 es un antgeno determinante encontrado en condiciones tanto
benignas como malignas. Dentro de los hallazgos benignos encontramos a los
leiomiomas uterinos, enfermedad heptica, adenomiosis, endometriosis,
embarazo, enfermedad pelviana inflamatoria. (Nivel de evidencia IIa). Los

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valores rara vez superan los 100 a 200 U/ml en estas condiciones (valor
normal: menor a 35 U/ml). La presencia de elevacin del marcador en dichas
patologas benignas hace que la determinacin sea menos til en la
premenopausia comparado con pacientes posmenopusicas.
o
Por otro lado, la elevacin de dicho marcador se evidencia en varias etiologas
malignas que incluyen: el carcinoma epitelial del ovario, el cncer de mama,
colon, pulmn y pncreas. Dicho valor se haya elevado en el 80% de las
mujeres con cistoadenocarcinoma del ovario, pero slo en el 50% de las
pacientes con estadio I (nivel de evidencia IIa). Los cnceres de ovario estadio
II presentan elevacin del marcador en un 90% de las enfermas.
(principalmente en los cnceres epiteliales del ovario no mucinosos)

o En aquellas mujeres postmenopausicas con ecografa sospechosa un valor
mayor a 65 U/ml se asocia con un valor predictivo positivo del 97%.

Se cuestiona ampliamente si se debe realizar medicin de CA-125 en forma rutinaria
como screening del cncer de ovario. La incidencia de esta afeccin en pacientes sin
antecedentes familiares de la enfermedad es aproximadamente de 1 en 70 (1.4%). Slo el
1% de mujeres asintomticas en la poblacin general tienen un CA-125 elevado, con un
valor predictivo positivo de slo 2.3%. Por otro lado, las mujeres con un familiar de 1er
grado con cncer de ovario tienen un 5% de riesgo, mientras que aquellas con 2 ms
familiares de 1er grado con cncer de ovario tienen un 7% de riesgo de desarrollar la
enfermedad. Las mujeres de este ltimo grupo tienen un 3% a un 10% de riesgo de
presentar un sndrome de cncer hereditario. Tres de estas enfermedades se encuentran
asociados con el cncer de ovario: el sndrome sitio especfico, el sndrome mama-ovario
y el sndrome Lynch II. Las mujeres con sndrome sitio especfico tienden a desarrollar el
cncer de ovario 10 a 20 aos antes que las pacientes sin cncer familiar. Las mujeres
con sndrome mama-ovario tienen mltiples familiares con cncer de mama y/o ovario.
Aquellas con sndrome de Lynch tienen una historia de cnceres de mama, ovario,
endometrio, tracto gastrointestinal y urinario.

En caso de sospecha de malignidad pueden realizarse de manera opcional otros estudios
por imgenes como son la TAC de abdomen y pelvis con y sin contraste, y la resonancia
magntica nuclear (RMN). La RMN tiene mayor especificidad comparada con la ecografa
transvaginal:


Ecografa TV RMN
Sensibilidad 100% 96.6%
Especificidad 39.5% 83.7%

Las mujeres que se beneficiaran con la utilizacin de la RMN seran aquellas con quistes
complejos por ecografa TV y presentan bajo riesgo de malignidad. Se ha establecido un

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ndice de riesgo de malignidad para determinar la conducta ms apropiada a seguir,

teniendo en cuenta: la edad de la paciente, la ecografa TV y el marcador tumoral CA-125.
Este ndice ha sido considerado como apropiado para determinar aquellas pacientes de
alto riesgo en las que se debe tomar una conducta con criterio oncolgico.


Clculo del ndice de Riesgo de Malignidad (RMI)

RMI: U x M x CA 125

U = 0 (ultrasonido score: 0); U = 1 (ultrasonido score: 1); U = 3 (ultrasonido score: 2 a
5). El score del ultrasonido est dado por las siguientes caractersticas a las que se les
asigna un punto: quiste multilocular, evidencia de reas slidas, evidencia de
metstasis, presencia de ascitis, lesiones bilaterales.

M = 3 para todas las pacientes posmenopusicas.

CA-125 es la determinacin de CA-125 medido en U/ml.

El triage dado por el RMI es:



Riesgo RMI Riesgo de cncer (%)
Bajo < 25 < 3
Moderado 25 250 20
Alto > 250 75
Una vez que se ha detectado y evaluado por ultrasonido la MA, se determin el valor del
marcador tumoral; de ser necesarios de acuerdo a la edad, el dilema consiste en el mejor
enfoque en cada caso individual. Una vez ms, la edad de la paciente es de indiscutible
valor para determinar el manejo apropiado:

Pacientes Premenopusicas

Las pacientes premenopusicas se caracterizan por una frecuencia mayor de quistes de
ovario funcionales como causa de MA. Por este motivo se justifica una conducta
expectante que se pueden extender 2 a 3 meses frente a quistes de ovario de hasta 10
cm de dimetro, que adems presenten caractersticas de benignidad tanto clnicas como
ecogrficas. El 70% de estos casos presentaran una resolucin espontnea.

Es controvertido el uso de anticonceptivos (ACO) durante es perodo. Sin embargo, varios
estudios han demostrado que los ACO monofsicos estn asociados con una supresin

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funcional de los quistes. Suelen indicarse por un perodo de 4 a 6 semanas con

reevaluacin.

El Colegio Americano de Radiologa (ACR) estableci en 2005 una escala del 1 al 9 para
valorar el seguimiento y los estudios a solicitar (siendo 1 lo menos apropiado y 9 lo ms
apropiado a realizar) y asign un valor de 8 para un seguimiento en 6 semanas en aquella
paciente premenopusica con MA y test de embarazo negativo, y un valor de 6 para un
seguimiento en 12 semanas. Ante la persistencia de la masa ovrica, la ACR sugiere un
nuevo control en 6 semanas (con un valor de 6), luego de este lapso si la masa ovrica
persiste sugiere una exploracin quirrgica. Ante la posibilidad de una patologa benigna,
el abordaje puede ser laparoscpico. Sin embargo, la presencia de una masa slida con
ascitis indica u orienta a una patologa maligna; as, la exploracin quirrgica inmediata
debe ser laparotmica con preparacin para una gran ciruga abdomino- plvica.

Como se detallaba previamente el valor del CA-125 en las pacientes premenopusicas
puede aumentar por endometriosis, adenomiosis, miomas uterinos, embarazo temprano,
enfermedad pelviana inflamatoria; es decir, prcticamente cualquier proceso patolgico
que altere el peritoneo, incluida la tuberculosis, puede elevar los niveles sricos de CA-
125. Por eso, su utilidad es menor en comparacin con las pacientes posmenopusicas.
Sin embargo, con un valor superior a 200 U/ml, a lo que puede sumarse una historia
familiar de cncer de mama u ovario, se recomienda una exploracin quirrgica
(laparoscopia con eventual conversin a laparotoma de acuerdo a hallazgos).

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QUISTE DE OVARIO


Historia clnica
Examen fsico
Pap y colposcopia
Ecografa TV / abdominal
CA 125?


Tamao < 10 cm Tamao < 10 cm
Qustica, mvil, Slida, fija
Unilateral Bilateral
Sin evidencia de ascitis Presencia de ascitis



Observacin y reevaluacin en Exploracin quirrgica
6 semanas
(ACO?)
Aumento de tamao persistencia

Persistencia Reevaluacin en 6 semanas
Disminucin o desaparicin (ACO)


Seguimiento clnico

Pacientes Posmenopusicas

Todos los tumores ovricos slidos o mayores de 6 cm, ecogrficamente sospechosos o
con elevacin del marcador tumoral requieren una investigacin inmediata. La incidencia
del cncer de ovario en pacientes con MA es del 0.3% al 1.2 %. Se calcula que el 1% de
las mujeres desarrolla cncer de ovario a lo largo de toda su vida, la mayora de estas
pacientes son diagnosticadas en estadios III y IV.

Por lo tanto, el enfoque de las mujeres en esta etapa difiere de las de la etapa
premenopusica. Se recomienda en pacientes posmenopusicas con una MA el estudio
mediante ecografa TV y determinacin de CA-125 (evidencia clase B). No existe an un
papel rutinario para la ecografa Doppler color, la RMN, la TAC ni la tomografa por
emisin de positrones (PET) (evidencia clase B).

La paciente posmenopusica con un

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quiste simple, unilocular, unilateral, menor a 5 cm tiene un bajo riesgo de malignidad. Se

recomienda que, frente a la presencia de un valor normal en la determinacin de CA-125,
el quiste debe ser manejado en forma conservadora (evidencia clase B).

Esto permitira
una reevaluacin en 3 a 6 meses.

Un estudio multicntrico evidenci que las mujeres posmenopusicas asintomticas con
un quiste simple de ovario menor a 3 cm con valores normales de CA-125 no presentaban
riesgo de malignidad.

En otro ensayo de observacin se verific que, luego de la
evaluacin durante 15 aos de 15106 mujeres asintomticas de 50 aos o ms, el 18%
present quistes de ovario uniloculares. El 69.4% resolvi espontneamente; el 16.5%
desarroll un septo; el 5.8%, un rea slida; el 6.8% persisti como lesin unilocular.
Ninguna de las mujeres con quistes uniloculares desarrollaron un cncer de ovario en
dicha poblacin. Por lo tanto, la sugerencia es que las pacientes con quistes simples por
ultrasonido, asintomticas, con examen fsico normal y con CA-125 normal puedan ser
reevaluadas con ecografas TV cada 3 a 6 meses durante el primer ao y luego anual.

Otros sugieren repetir la ecografa en 6 semanas, si la lesin persiste la conducta podra
ser exploracin quirrgica.

Sin embargo, se ha observado que la exresis de una masa
ovrica persistente no est asociada con una disminucin en la proporcin de muertes
esperables por cncer de ovario en relacin con otros cnceres durante el seguimiento de
estas mujeres.


En 2003, el RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) sugiri que es
razonable el manejo conservador de estos quistes (entre 2 y 5 cm) con un seguimiento
ecogrfico y determinacin de CA-125 cada 4 meses durante un ao (nivel de evidencia
IIa). En el caso de que se tratara de un quiste complejo pero con una determinacin de
CA-125 normal, se sugiere un nuevo control con ecografa TV y CA-125 en 4 semanas.
Se recomienda la exploracin quirrgica en aquellos casos con variacin de las
caractersticas ecogrficas hacia un quiste de mayor complejidad o sugestivo de
malignidad o por aumento del marcador tumoral.

No se recomienda la puncin aspiracin para el manejo de los quistes de ovario en
pacientes posmenopusicas (evidencia clase B). La ciruga laparoscpica debe ser
reservada para aquellas pacientes que no son candidatas a un manejo conservador que
presentan un riesgo moderado (20%) de malignidad, o por solicitud de la paciente. Se
recomienda para estos casos la realizacin de una ooforectoma (generalmente bilateral)
antes que las quistectoma (evidencia clase C). Dicho procedimiento debe ser realizado
en una endobolsa para evitar la ruptura qustica dentro de la cavidad peritoneal. En la
mayora de los casos debera ser bilateral, pero est determinado por los deseos de la
paciente (nivel de evidencia IV). Si se diagnostica un cncer de ovario, se debe proceder
a realizar una laparotoma y estadificacin quirrgica correspondiente.

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Si existe una mayor sospecha de malignidad, el enfoque apropiado es la laparotoma

exploradora por una incisin mediana y congelacin intraoperatoria para minimizar la
necesidad de una segunda operacin estadificatoria y para descartar enfermedad
metastsica (evidencia clase D). La laparotoma, a su vez, debe incluir:
Citologa peritoneal: ascitis o lavado
Biopsias mltiples de adherencias y reas sospechosas
Anexo histerectoma total
Omentectoma infraclica

La estadificacin quirrgica puede incluir la linfadenectoma selectiva pelviana o
paraartica bilateral. Si una citorreduccin agresiva no es posible, se recomienda realizar
una citorreduccin ptima de acuerdo con el estado general (evidencia clase C)

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QUISTE DE OVARIO


Historia clnica
Examen fsico
Pap y colposcopa
Ecografa TV / abdominal
CA 125


Asintomtica Sintomtica
Examen fsico normal Lesin clnica
CA 125 normal CA 125 elevado
Quiste slido o sospechoso
Quiste complejo < 5cm

Quiste simple, unilateral
Reevaluacin 4 semanas
CA 125
Quiste 2 - 5 cm
Quiste < 3 cm (RMI: moderado riesgo) Laparotoma exploradora
(RMI bajo riesgo) Solicitud de pcte Anexectomia (congelacin)
persistencia +
= CA 125 Estadificacin quirrgica
Seguimiento cada 3 6 meses
(ecografa TV y CA 125)
Laparoscopia

Sin evidencia de malignidad Evidencia de malignidad




Citologa peritoneal
Ooforectoma bilateral (congelacin)

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Definiciones de la Gua

Niveles de Evidencia

1++_Metanlisis de alta calidad, con revisin sistemtica de RCT (ensayo aleatorizado
controlado) o RCT con una muy baja probabilidad de sesgo.

1+_Metanlisis bien conducidos, sistemticamente revisados o RCT con bajo riesgo de
sesgo.

1-_Metanlisis sistemticamente revisados o RCT con un alto riesgo de sesgos.

2++_Revisin sistemtica de reviews de alta calidad de estudios de cohorte o caso
control. Estudios de alta calidad caso control o de cohorte con un bajo riesgo de confundir
o sesgos o alta probabilidad de que las relaciones sean casuales.

2+_Trabajos bien conducidos caso control o de cohorte con bajo riesgo de confundir
sesgos y moderada probabilidad que las relaciones inferidas sean casuales.

2-_Estudios caso control o de cohorte con alto riesgo de confundir o provocar sesgos y un
significativo riesgo de que las relaciones no sean casuales.

3- Estudios no analticos (case report, case series).

4- Opinin de expertos.

Grados de Recomendaciones

GRADO A: Por lo menos un metanlisis, sistemticamente revisado, o RCT, con nivel de
evidencia 1++ y directamente aplicable a la poblacin objetivo; o un cuerpo de evidencias
consistente principalmente en estudio nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la
poblacin blanco, y que presentan un nivel general de consistencia de resultados.

GRADO B: Un grupo de evidencias que incluyen estudios con nivel de evidencia 2++,
directamente aplicables a la poblacin blanco y que demostraron consistencia general de
sus resultados, o evidencia extrapolable de niveles de evidencia 1++ o 1+.

GRADO C: Un cuerpo de evidencias que incluyen estudio 2+, directamente aplicable a la
poblacin y que demostraron consistencia general de los resultados, o evidencia
extrapolable de estudios 2++.

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GRADO D: Evidencia nivel 3 4, o evidencia extrapolables de estudios tipo 2+.

Bibliografa

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Dr.A.Roshtein
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