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Social medicalization diminishes or even eliminates peoples autonomy regarding disease and health, and
generates an endless demand on health services, consequently posing an significant challenge on the Brazilian
unified public health system (SUS). This article discusses the limits of biomedical knowledge/practices vis--vis
its contribution in promoting users autonomy and offers some guidelines regarding how to deal with these
limitations; concluding that intervention technologies, biomedical knowledge and its cognitive procedures have
contributed very little to promoting patients autonomy. In view of this reality, the author recommends that
a shift in applying biomedical knowledges, focusing on health professionals healing role, seeking to reestablish
patients autonomy, prevent and heal genuine ailments, in addition to diagnosed illnesses. It upholds that a
reorganization of primary care biomedical clinics values and goals should be made , including diagnosis
relativity, putting an end to disease and risk ontology, as well as the obsession with control, the fight against
biomedical dogmatism, and giving priority to therapy as a treatment.
KEY WORDS: social medicalization. epistemology. family health program. primary care. clinical medicine. clinical
competence.
A medicalizao social destri ou diminui a autonomia em sade-doena das populaes e gera demanda
infindvel aos servios de sade, consistindo em relevante desafio para o SUS. Este artigo discute limites dos
saberes/prticas biomdicos quanto sua contribuio para a promoo da autonomia dos usurios e prope
algumas diretrizes para o manejo desses limites. Conclui que as tecnologias de interveno, os saberes
biomdicos e suas operaes cognitivas pouco contribuem para a autonomia dos doentes. Frente a tais limites,
sugere uma ressignificao dos saberes biomdicos, centrada na funo curandeira das equipes de sade, vista
como misso de reconstruir a autonomia, prevenir e curar os adoecimentos vividos, alm dos diagnosticados.
Defende uma reorganizao de valores e metas da clnica biomdica na ateno bsica, como a relativizao dos
diagnsticos, a desontologizao das doenas e dos riscos, o fim da obsesso por controle, o combate ao
autoritarismo biomdico e a priorizao da teraputica.
PALAVRAS-CHAVE: medicalizao social. epistemologia. programa sade da famlia. ateno primria sade.
clnica mdica. habilidade clnica.
*
Este artigo deriva de parte de estudo de mestrado (Tesser, 1999).
1
Professor Adjunto, Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina. <charlestesser@ccs.ufsc.br>.
Medicalizao social (II): limites biomdicos e Medicalizao social (II): limites biomdicos e Medicalizao social (II): limites biomdicos e Medicalizao social (II): limites biomdicos e Medicalizao social (II): limites biomdicos e
propostas par propostas par propostas par propostas par propostas para a clnica na ateno bsica a a clnica na ateno bsica a a clnica na ateno bsica a a clnica na ateno bsica a a clnica na ateno bsica
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Charl es Dal canal e Tesser Charl es Dal canal e Tesser Charl es Dal canal e Tesser Charl es Dal canal e Tesser Charl es Dal canal e Tesser
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TESSER, C. D. Social medicalization (II): biomedical limits and proposals for primary care clinics. Interface - Interface - Interface - Interface - Interface -
Comunic., Sade, Educ. Comunic., Sade, Educ. Comunic., Sade, Educ. Comunic., Sade, Educ. Comunic., Sade, Educ., v.10, n.20, p.347-62, jul/dez 2006.
TESSER, C. D.
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Introduo Introduo Introduo Introduo Introduo
A realidade da medicalizao social crescente, aliada s mltiplas crises da
ateno sade, de que fala Luz (1997), tem indicado a necessidade de
rediscusso e desenvolvimento do tema da medicalizao, de suas
conseqncias e do seu manejo nos servios pblicos de sade (rede bsica e
Programa Sade da Famlia - PSF). Grosso modo, a medicalizao um processo
de expanso progressiva do campo de interveno da biomedicina por meio da
redefinio de experincias e comportamentos humanos como se fossem
problemas mdicos.
Segundo Illich (1975), a expanso da medicina cientfica ou biomedicina, a
outra face da medicalizao social, gera o fenmeno da contraprodutividade:
um fenmeno moderno das sociedades industriais, em que a utilizao de
ferramentas sociais e tecnolgicas tem como resultado efeitos antagnicos ao
seu objetivo. No caso, instituies de sade que produzem doenas, medicina
que produz iatrogenias. Tal fenmeno pode se dar por monoplio das funes
ou por excesso de uso da ferramenta, ou ambos, como o caso da biomedicina.
As conseqncias da contraprodutividade das aes de sade institucionais e
a tese illicheana de que se perderam as condies sociais e culturais que
permitiam sinergia positiva entre aes autnomas (realizadas pelo indivduo
ou seus pares no seu meio social autctone) e aes heternomas em sade
(realizadas e controladas por agentes profissionais institucionalizados -
especialistas) ressaltam a importncia do tema da medicalizao e da questo
autonomia-heteronomia. Elas foram discutidas recentemente por Nogueira
(2003) e

significam relevante desafio para o Sistema nico de Sade (SUS).
A medicalizao social est associada ao que Illich (1975) chamou de
iatrogenia cultural, uma forma difusa e sub-reptcia de iatrogenia da
biomedicina: a perda do potencial cultural para manejo da maior parte das
situaes de dor, adoecimento e sofrimento. O carro-chefe das propostas desse
autor consiste em incrementar, reinventar e/ou resgatar a autonomia das
pessoas em sade-doena, de forma a caminhar no sentido do reequilbrio
entre aes autnomas e heternomas. Isso remete ao papel que a ateno
sade institucional desempenha nesse processo.
Segundo Tesser (2006), a medicalizao social pode ser considerada o
resultado do sucesso da empreitada cientfica na sade, que buscou
monopolizar a legitimidade epistemolgica oficial no ocidente. Usando a
concepo epistemolgica de Fleck (1986), Tesser interpreta a medicalizao
social como o resultado do sucesso da socializao dessa medicina para grandes
contingentes populacionais pouco modernizados, o que implica um
epistemicdio de saberes e prticas no-cientficos, populares ou tradicionais.
At pouco tempo, esses saberes foram importantes fornecedores de lastro
cultural e tcnico para aes autnomas em sade-doena; lastro este em
processo de extino ou intensa transformao. Adotando posio inspirada em
Boaventura Santos (2000, 2004), o autor prope que a biomedicina seja
considerada indispensvel e necessria e, simultaneamente, inadequada e
perigosa. Um dos seus perigos justamente sua atuao no processo de
medicalizao e iatrogenia cultural de que falou Illich.
Sob o ponto de vista da construo de estratgias de ao prtica para o SUS,
essa proposio demanda clareza e compreenso sobre o poder da ao
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medicalizante da ateno bsica, bem como sobre o modus operandi da
atuao dos mdicos e seus saberes sobre a cultura em sade dos usurios,
sempre reconstruda em cada interao usurio-servio ou mdico-paciente.
Neste sentido, estratgias e orientaes para uma ateno sade na rede
bsica, de carter desmedicalizante e/ou minimizador da medicalizao,
tornam-se valiosas e so relativamente escassas.
A importncia desse tema fica ressaltada ao se levar em conta o momento
atual do SUS, que investe na ampliao e reorientao da rede bsica por meio
da estratgia do PSF. Entrando facilmente nos domiclios brasileiros, o PSF
uma faca de dois gumes: uma chance para a reconstruo da autonomia e/
ou, simultaneamente, uma nova e poderosa fora medicalizadora.
Assim, uma interrogao sobre o saber/prtica biomdico contemporneo
(clnico-epidemiolgico
2
) parece necessria para se poder vislumbrar quais as
possibilidades e desafios dessa medicina quanto sua relao com o
crescimento (ou no) da autonomia dos sujeitos em sade-doena.
Essas so as justificativas para os dois objetivos deste artigo: 1) refletir
sobre a biomedicina quanto aos seus limites para a reconstruo e o
fomento da ao autnoma; e 2) esboar algumas diretrizes para o exerccio
da clnica mdica na ateno sade na rede bsica e no PSF. Qual o grau de
adequao ou inadequao do saber/prtica biomdicos para o resgate da
ao autnoma? Como o modus operandi da ao biomdica no seu
sentido medicalizante (inadequado)? Visando a transformao ou
minimizao desse sentido, que estratgias podem ser propostas para o
trato do problema na clnica da ateno bsica?
O primeiro objetivo abordado por intermdio de um ensaio que discute
algumas caractersticas do saber e das tecnologias biomdicas de preveno e
cura, bem como dos movimentos cognitivos comumente executados pelos
profissionais mdicos no dia-a-dia da ateno sade na rede bsica. A
interao mdico-doente usada como foco de referncia para a anlise que
segue (e, por hiptese, pode ser adaptada com as devidas correes para a
atuao de outros profissionais de sade. Por meio dessa anlise, almeja-se
discutir as duas primeiras questes formuladas.
O segundo objetivo a terceira questo desenvolvido por meio de
consideraes baseadas em estudo de mestrado e em experincias profissionais
e institucionais do autor como mdico generalista e sanitarista, discutidas
como contribuio para a construo de diretrizes tcnico-filosficas para o
trato do manejo da medicalizao no nvel microssocial dos servios bsicos
de sade obviamente sem nenhuma pretenso de esgotar o tema.
Biomedicina e autonomia Biomedicina e autonomia Biomedicina e autonomia Biomedicina e autonomia Biomedicina e autonomia
Os processos interativos entre profissionais de sade e doentes esto sempre
sob tenses de mltiplas naturezas, cujos resultantes gerais tm sido
altamente medicalizantes. Alm de condicionantes culturais, de gesto dos
servios e de (de)formao profissional dos profissionais mdicos, a tese aqui
defendida que os saberes e as tecnologias correntes na biomedicina no
seu funcionamento, no seu uso tendem a pressionar a interao mdico-
doente para o reforo da medicalizao. Portanto, possuem uma fora
medicalizante intrnseca, por assim dizer.
2
Utiliza-se aqui o
termo saber clnico-
epidemiolgico, em
geral intercambivel
com biomdico,
apenas para ressaltar
que se trata de um
conjunto integrado
que envolve as
disciplinas e os saberes
tanto da epidemiologia
e disciplinas auxiliares
quanto da clnica e
auxiliares, unidade esta
proposta por Camargo
Jr. (1992a, b, 1993)
como um paradigma
clnico-epidemiolgico
a orientar a
biomedicina. Desse
modo, apenas
evitada,
explicitamente, a
tendncia de
desvincular clnica
(medicina) de
epidemiologia (sade
coletiva).
TESSER, C. D.
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Neste tpico esboado um olhar crtico sobre o saber biomdico (clnico-
epidemiolgico), com vistas a um dimensionamento dos limites e desafios do
saber clnico-epidemiolgico quanto sua relao com o crescimento (ou no)
da autonomia dos doentes ou usurios, ou seja, esmiuando alguns aspectos
internos dessa fora medicalizante. O saber clnico-epidemiolgico atual, a
instituio mdica e a prtica da biomedicina esto inextricavelmente
imbricados, motivo pelo qual esses termos sero usados em seu sentido
coloquial, sem pretenso de rigorosa conceituao, desnecessria para os fins
desta discusso.
Para efeito de anlise, os saberes e prticas biomdicos podem ser divididos
em duas grandes reas: uma rea de preveno e uma rea de teraputica.
Ainda que ligadas por um mesmo saber fisiopatolgico, comum, tanto no
saber como na prtica biomdica, que ocorra a preveno sem o tratamento, ou
ocorra o tratamento sem que seja tocada a preveno. Abordam-se, a seguir,
estas duas grandes reas.
A preveno A preveno A preveno A preveno A preveno
Uma parte da preveno na biomedicina circula pelo que se pode chamar de
noes de higiene, que dizem mais respeito, nesse saber, s doenas infecto-
parasitrias. Aqui, a biomedicina contribui para a autonomia dos sujeitos,
enriquecendo sua viso com explicaes sobre o que considera a patogenia dos
microorganismos e a importncia profiltica da higiene. Ainda que tais noes
de higiene no sejam exclusividade deste saber, nada induziria receio quanto
relao dessa parte da biomedicina com o fomento da ao autnoma. Isso vale
para os cuidados pessoais e sanitrios, no sentido do bloqueio dos meios de
transmisso e contaminao, por intermdio de resduos, gua, dejetos,
animais etc.
Outra grande parte dessa rea preventiva diz respeito a profilaxias
especficas, via imunizao. Esta uma parcela nobre do saber dessa medicina,
dados os seus investimentos frente a doenas consideradas infecciosas, bem
como algumas conquistas atribudas ao desenvolvimento das vacinas.
Responsvel por parte da legitimidade e do sucesso da medicina cientfica no
seu embate contra esse tipo de doena, essa parcela de saberes e prticas
mostra-se, a uma primeira vista, ambgua quanto sua contribuio para o
crescimento da ao autnoma.
Se, por um lado, esses saberes e suas tecnologias correlatas permitem a
existncia e a vida de muitas pessoas antes talvez condenadas a sofrimentos,
seqelas ou mesmo morte precoce, por outro lado, eles remetem as pessoas
dependncia estrita da instituio mdica (via sade pblica), visto que ao
cidado fica atribuda apenas a submisso aos procedimentos tecnicamente
determinados. Supe-se, pela Biocincia, o benefcio das imunizaes, e no se
discute com as mes usurias do SUS sobre se devem ou no vacinar seus filhos,
seno quando da rebeldia de algumas, para enquadr-las. Nesse sentido, o saber
biomdico em nada fomenta a autonomia dos sujeitos, pois todo poder, saber e
capacidade de deciso esto alheios a eles. Aos cidados, cabe apenas anuir o
que lhes prescrito, ou, s vezes, imposto.
Pode-se tentar explicar s pessoas as razes pelas quais deveriam adotar o
institudo, mas isso no chegaria nem perto do universo de saberes, incertezas,
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polmicas cientficas, riscos, estatsticas, presses polticas e circunstncias que
norteiam tais decises. Pouco se contribui, aqui, com a expanso da autonomia,
embora se possam diminuir certas morbidades e mortalidades e, assim,
prevenir doenas ou suas complicaes e, possivelmente, salvar vidas, o que no
nada trivial.
Outra parte dos saberes e tcnicas de preveno a relacionada a atitudes,
costumes, alimentao, estilos de vida, atividade fsica, etc. Aqui se renem as
chamadas orientaes higieno-dietticas e de estilo de vida. No
necessrio um detalhamento desse universo, mas cabem algumas consideraes
sobre um aspecto que permeia o saber biomdico. o corolrio da busca da
medicina por um conhecimento objetivo e universal, no qual a separao entre
o ser cognoscente e o conhecido pressuposta. O saber mdico cientfico
divorciou-se da vida e da percepo pessoal, cultural e social dos homens.
Ganhou um carter tcnico, esotrico e positivo, um saber dito de terceira
pessoa, gerando um abismo entre o que sabem e podem saber o paciente e o
mdico. Santos (1982) discute essa ciso epistemolgica entre saber cientfico
e o que se considera de senso comum, chamando-a de primeira ruptura
epistemolgica. Institucionalizado como cincia, vitorioso social e
politicamente, o saber mdico sempre um saber sobre outrem, com
caractersticas especiais. um saber sobre as doenas ou probabilidades e riscos
de doenas do corpo (ou psique). E, alm disso, ainda : um saber que est
alm do prprio profissional que supostamente o domina, radicando-se na
instituio Cincia. Este saber concentrou, de forma espetacular, sua
fundamentao e seu poder numa instituio que representada por um outro
transcendente, alheio pessoa doente, distante dela e inacessvel.
Tendo sido seu objeto de ateno reduzido de sujeito doente a corpo (ou
psique) doente, corpo portador de doena e, por fim, doenas e seus riscos, o
saber clnico-epidemiolgico desconhece a sade e a vida dos sujeitos, as quais
vo se transformando em medidas que instrumentos quantificadores e padres
de imagens registram em termos de constantes e variantes fisiolgicas,
dinmicas funcionais e fatores de risco estabelecidos por padres estatsticos
(Luz, 1996).
O precedente dito no sentido de contextualizar teoricamente uma
constatao sobre os saberes profilticos da biomedicina: esta criou um fosso
quase intransponvel entre o sujeito e os conhecimentos sobre sua prpria
sade-doena; entre o saber mdico e o saber individual que, na prtica, orienta
as pessoas e ganha significado e valor diferenciado para cada sujeito, conforme
as suas caractersticas pessoais, sociais, culturais e econmicas. A segunda
ruptura epistemolgica, proposta por Santos (1982) como necessria, parece
dificlima na sade, e mesmo quando buscada parece que nunca chega
satisfatoriamente seno sob a forma de medicalizao e sua dependncia
generalizada.
Com isso, o saber biomdico profiltico desligou-se da perspectiva existencial
do sujeito doente, pouco dizendo que lhe faa significado vital e lhe remeta a
processo de reviso valorativa, no sentido de abrir possibilidades de
crescimento, ao e responsabilizao em relao a si mesmo, seus prximos e
seus problemas de sade. Como conseqncia, muitos saberes preventivos
estabelecidos por essa medicina ganham carter de prescries que no se
integram ao universo vivenciado pelo sujeito. Revestem-se de um tom
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monstico, assptico, pouco convincente e operacionalizvel, por seu carter
rgido e restritivo: no beba, no fume, no use drogas, durma bem, alimente-
se moderadamente, sem excessos, coma mais vegetais, restrinja o acar, o sal,
a gordura, faa exerccios regularmente, no se estresse etc.
Alm disso, a situao da profilaxia se agrava pelo imbrglio valorativo e
filosfico no qual esse saber se encontra: destitudo de espao filosfico prprio
(como, de resto, a biomedicina como um todo, devido a sua adeso ao modelo
cientfico positivista que transformou esse espao em debate metodolgico),
difcil amalgamar uma proposta de revalorizao da questo sade (vida) que
possa articular o saber profiltico acumulado pela biomedicina com o universo
simblico e cultural dos doentes.
Talvez s o prprio mundo simblico e ideolgico da instituio biomdica
consiga essa faanha, onde tudo se resume luta contra entidades patolgicas
e seus riscos sempre espreita, prontas para atacar. Este mundo vive,
recentemente, uma obsesso pela preveno, pelo estilo de vida saudvel, que
se expandiu para a sociedade em geral e a mdia, chamada por Nogueira (2003)
de higiomania moderna.
Ficam, assim, tais saberes desamarrados em meio massa de tcnicas,
valores e ideologias que reforam a dependncia institucional, o consumo
farmacutico e de procedimentos e servios especializados, a desvalorizao da
autonomia e de outros saberes ou valores prprios do doente ou de outras
referncias filosficas ou culturais diversas. Na prtica profissional da derivada,
tais saberes tendem a minimizar o que subsiste de autonomia nos sujeitos.
A teraputica A teraputica A teraputica A teraputica A teraputica
Com relao parte teraputica do saber biomdico, o diagnstico uma
categoria central. Se o diagnstico permite ao mdico concluir sobre o que se
passa, propor aes teraputicas e execut-las, permite ao doente uma inter-
relao com esse saber biomdico e sua interpretao para a situao de doena
vivida. na direo do diagnstico que se orienta o fluxo de operaes
cognitivas na biomedicina. Estas so retomadas, a seguir, para uma discusso
de sua relao com a autonomia do doente.
O doente e sua histria, na abordagem biomdica, so metamorfoseados em
histria clnica e dados de exame fsico. Estes permitem a gerao de hipteses
diagnsticas sindrmicas, fisiopatolgicas, antomo-funcionais e/ou etiolgicas,
que orientam, conforme o caso, a mobilizao de tcnicas diagnsticas mais ou
menos intervencionistas cujo fim a construo de um diagnstico: a leitura
mdica da situao, que opera ou tenta operar a identificao de uma ou mais
patologias no corpo e ou psique do doente.
O(s) diagnstico(s) determina(m) o quadro interpretativo que o saber
clnico-epidemiolgico propicia ao profissional de sade. Este, ento, pode
oferec-lo (se isto acontecer) ao doente como explicao para a sua situao e
para a teraputica. Quando exitoso este processo, ele refere-se a uma doena,
entidade de existncia supostamente autnoma, distinta do paciente e no seu
corpo instalada, a ser explicada (em geral, apenas nomeada) ao doente e eleita
como alvo e objeto das suas atenes, como inimigo a ser combatido e vencido.
Vale ressaltar, a respeito da teoria das doenas dessa medicina e do
imaginrio reinante no mundo medicalizado, que as doenas so vistas como
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coisas, relacionadas a leses a serem investigadas no interior do corpo
fsico e corrigidas com alguma interveno concreta (Camargo Jr., 1993).
desnecessrio comentar que, mesmo em ambientes especializados, o carter
convencional e construtivo das doenas extremamente difcil de ser
percebido, dado que um dos efeitos da construo dos fatos cientficos o
apagamento dos vestgios de sua construo, dando-lhes a aparncia de pura
objetividade (Latour, 2000a, b; Latour & Woolgar, 1997)
3
.
Ora, operou-se pela via do saber, da interpretao, um movimento de
focalizao da ateno na doena, como entidade distinta e alheia ao sujeito.
Operou-se um desvio especfico do olhar, que deixou de lado a vida do
sujeito e seu adoecimento nas suas condies de existncia (sociais,
econmicas, emocionais, ambientais, espirituais), e apresentou as categorias
fisiopatolgicas, fatores etiolgicos e de risco com que trabalha a
biomedicina. (Gonalves, 1994).
Em princpio, tal saber funciona de modo auto-referenciado. Assim,
ignora outras perspectivas ou fatores que no aqueles com que trabalha.
Caso o profissional possa conceber ou perceber alguma relao distinta, em
geral, no poder faz-la dialogar com a interpretao do saber clnico-
epidemiolgico e as teraputicas respectivas traadas pelo diagnstico.
Por exemplo, uma infeco uma infeco, independentemente de ter
sido desencadeada ou estar envolvida em vivncias de ordem emocional,
existencial ou ambiental. Poder ser estabelecido um segundo diagnstico,
de ordem psi, em geral, mas a se recai na dicotomia psique-soma.
Freqentemente, isso impossvel: uma otite em lactente por pegar vento
frio apenas uma otite. Uma hipertenso arterial devidamente
investigada e bem controlada quimicamente, com anos de evoluo, uma
hipertenso: no importa se comeou especificamente com a perda de um
ente querido e se tal dor persiste por dcadas, a ponto de desencadear
prantos catrticos segunda pergunta sobre o tema. Ainda que sejam
tomadas providncias tardias quanto ao problema emocional
(psicotrpico? psicoterapia?), a presso alta ser tratada independentemente
enquanto persistir elevada, em paralelo a outras intervenes para outros
diagnsticos. Tais exemplos mostram que essas dicotomias e limites esto
inscritos tambm no saber.
Feito o diagnstico, o doente convidado a aceitar a interpretao
tcnica do profissional. Mesmo que haja relevantes diferenas culturais,
como ocorre na maioria das vezes no Brasil, h um certo grau de sucesso na
apropriao pelo doente da interpretao biomdica.
Ainda que o saber mdico aponte causas enraizadas na vida do doente,
como comumente ocorre nas doenas crnicas, este, enquanto sujeito,
praticamente no aparece: portador de fatores de risco, genticos,
comportamentos de risco etc., todas coisas que so do mbito de sua vida
vivida, mas que lhe ficam estranhas no isolamento e na objetivao
biomdica, por mais seus que possam ser. Alm disso, ainda que os
diagnsticos sejam sindrmicos ou apenas descritivos, operam uma
objetivao dos sintomas. Estes recebero interveno supostamente local
(especificamente dirigida), a qual tender a desviar a ateno dos sujeitos no
sentido j apontado.
Ao diagnstico segue a teraputica. As intervenes teraputicas
3
Para uma viso crtica
e epistemolgica desse
iderio, ver Tesser &
Luz, 2002.
TESSER, C. D.
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biomdicas podem ser resumidas em trs grandes tipos, para os fins desta
discusso:
1) Combate etiologia e sua eliminao se possvel, comum nas chamadas
doenas infecciosas e parasitrias, onde se identifica um agente um
microorganismo ou parasita como causa nica da doena. Este tipo de
atuao reproduz e refora o movimento j operado pelo ato diagnstico.
relativamente pobre do ponto de vista restrito do fomento da autonomia,
ainda que possa salvar muitas vidas, o que no trivial. Esta uma das poucas
reas da biomedicina em que os mdicos falam em cura sem mal-estar. Em que
a sua eficcia, particularmente nos casos graves, no praticamente
questionada por ningum.
2) A interveno nos mecanismos fisiopatognicos ou na sua expresso, para
seu controle: usada em todas as doenas no-infecciosas e crnicas, em que no
se conhece uma causa nica. Isso se d na grande maioria dos casos,
particularmente os crnicos. Esse tipo de teraputica a grande massa de
saberes teraputicos biomdicos, e est envolvida nas profundas
transformaes na identidade, nas prticas e nas representaes sobre sade-
doena desses doentes, considerados incurveis.
3) O combate aos sintomas uma terceira proposta de ao teraputica que
merece destaque, no por alguma especificidade prpria, mas pela sua fora
econmica e cultural, disseminao social e expanso ideolgica no meio
biomdico e nas populaes. A rigor, esta espcie de interveno pertenceria ao
tipo anterior, j que diz respeito interveno nos mecanismos semiognicos
para controle da expresso de processos fisiopatognicos subjacentes, muitas
vezes desconhecidos. Mas a fora cultural, simblica e emocional (tambm
comercial e industrial) impe que sejam categorizados parte.
A vinculao do combate aos sintomas com o saber mdico ambgua. Ela se
d pelo dever tico de sedar a dor e aliviar o sofrimento, como regra geral e
arremedo de doutrina mdica. No entanto, isso se confunde com o comodismo
profissional e com a impotncia do saber biomdico ao se defrontar com
queixas e sofrimentos no-enquadrveis na grade nosolgica. No podendo dar
sentido ou interpretao satisfatria aos adoecimentos e queixas, ficando com
diagnsticos descritivos, o mdico tem de recorrer a noes vagas de
somatizaes, distrbios funcionais e/ou psicolgicos, com os quais a
proximidade do saber da biomedicina pequena. Tais sintomas so,
provavelmente, a maioria do que relatado pelos pacientes. Da a vlvula de
escape da inibio de sintomas, altamente medicalizante e de apelo quase
irresistvel. Doutra parte, mesmo quando se conseguem definir diagnsticos,
muitas vezes, a teraputica restringe-se ao combate aos sintomas.
Esses trs tipos de interveno se realizam por meio de trs tipos de
tecnologias: farmacolgicas, higieno-dietticas (j comentadas) e cirrgicas.
Essas tecnologias, em qualquer um dos tipos de interveno teraputica,
padecem dos problemas do ato diagnstico quanto sua relao com a ao
autnoma. Elas reforam a heteronomia, no geral, focalizando a ateno na
patologia ou no sintoma, que receber tratamento (idealmente) especfico
(Sayd, 1998).
Por intermdio dessas duas categorizaes (tipos de interveno e
tecnologias de interveno) associadas reflexo precedente sobre o momento
diagnstico na biomedicina, pode-se constatar a pouca contribuio do saber
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clnico-epidemiolgico para o crescimento da ao autnoma. Sintetizando
essas reflexes, pode-se dizer que as estruturas conceituais da biomedicina e
suas prticas sociocognitivas, sinergicamente com outras foras aqui no
analisadas, impem-lhe limites e problemas quanto ao desafio da reconstruo
da ao autnoma, alimentando, de forma importante, a medicalizao.
Usando os tipos de tecnologia propostos por Merhy (1997a, b) e Merhy &
Chakkour (1997), pode-se dizer que o plo duro do saber biomdico
(enquanto tecnologia leve-dura) se sobressai e predomina de forma excessiva
sobre o plo leve do mesmo. O paradigma clnico-epidemiolgico domina to
largamente o universo conceitual, simblico e prtico dos profissionais e
instituies biomdicas, que se mostra pouco permevel ao seu plo leve e
agregao enfatizada de outros saberes leves (como os do tipo psi) que
propiciem uma melhor intermediao nas interaes dos profissionais com os
doentes, particularmente quanto reconstruo da autonomia.
O conhecimento gerado na biomedicina amplia a capacidade heternoma
de interveno material no corpo e nos seus mecanismos fisiopatolgicos
concebidos e conhecidos; converge tcnica, filosfica e politicamente com a
medicalizao social, a higiomania e a dominao, mas deixa a desejar quando
se trata de consider-lo tecnologia promotora de autonomia. Ressalta-se a
importncia desse conhecimento e suas tcnicas, muito valiosos nos casos em
que adoecimentos graves, situaes emergenciais, politraumas, fraturas,
estgios avanados de desequilbrio e colapso orgnico necessitam de
intervenes em que eles so eficazes e podem salvar vidas, sendo desejvel
que o faam. Apenas preciso reconhecer que as situaes em que isso ocorre
so uma pequena minoria dos problemas de sade em geral e dos que chegam
na rede bsica ou no PSF.
Sugestes para a abordagem do problema Sugestes para a abordagem do problema Sugestes para a abordagem do problema Sugestes para a abordagem do problema Sugestes para a abordagem do problema
Afastadas as iluses ingnuas quanto potncia do saber e da tradio biomdica
como ferramentas emancipatrias
4
para a ateno sade (a clnica), a seguir
discutem-se algumas estratgias sugeridas para o enfrentamento do problema,
do ponto de vista das prticas cotidianas institucionais. As sugestes se
centraro num momento tpico da ateno sade biomdica: a consulta mdica.
Deve ficar claro que o que segue tem sentido se inserido em um rol de
atividades e esforos institucionais, multiprofissionais e gerenciais coerentes
com a filosofia prtica desmedicalizante, adiante sugerida. Os dilemas da
medicalizao devem ser abordados nas seguintes aes: alm-consulta mdica,
intersetoriais, grupais, educativas, polticas, sanitrias, em parceria com
instituies culturais, polticas, educativas etc. Essas aes, no discutidas por
estarem fora do escopo deste artigo, so essenciais para evitar a medicalizao
desenfreada que a pura oferta de consultas mdicas comumente gera.
Todavia, mesmo em ambiente institucional adverso, as sugestes
apresentadas se propem a contribuir para uma melhoria do que acontece
durante a consulta mdica. E, tambm, para a orientao dos gestores locais na
discusso e avaliao da clnica praticada em seus servios.
Defende-se a necessidade urgente da construo de critrios e saberes para o
reconhecimento, o crescimento e a disseminao de inovaes na prtica
mdica, na direo de uma clnica ampliada (Campos, 1992, 1997a, b; Cunha,
4
Pode-se dizer que
toda ferramenta
suficientemente dura
carrega, embutida na
sua estrutura e
conformao, em seu
funcionamento, os
valores e fins
projetados para seu
uso. No se pode
apertar parafuso de
fenda com chave de
boca. O que no quer
dizer que no se
pode deformar uma
ferramenta ou us-la,
com adaptaes,
certas dificuldades e
limitaes, para fins
distintos daqueles
nela embutidos. Isso
justamente o que
se prope a seguir.
TESSER, C. D.
356
Interface - Comunic, Sade, Educ, v.10, n.20, p.347-62, jul/dez 2006
2004). Algo como uma desconstruo da clnica hegemnica e inveno de
novos modos e abordagens dos problemas de sade (tecnicamente
diagnosticados ou no).
As sugestes sintetizadas a seguir se baseiam mais em experincias prticas
do que na literatura, embora sejam, em parte, antigas orientaes da boa
clnica, hoje esquecidas ou restritas ao discurso. Ressalta-se que elas portam
eficcia se admitidas em conjunto, j que so interdependentes entre si.
1 A primeira sugesto a eleio do tema da medicalizao como objeto de
ateno na clnica do dia-a-dia. Como um instrumento de auto-anlise e auto-
aperfeioamento, a questo autonomia-heteronomia um poderoso analisador
das prticas corriqueiras da ateno mdica (Campos, 1992). Nesse sentido, h
sempre em jogo dois componentes bsicos em toda a situao na qual uma
pessoa procura ajuda num servio de sade.
O primeiro um componente que envolve o desejo de reconhecimento e
legitimao do adoecimento e da impotncia frente situao vivida. A est
presente a expectativa de uma ateno compassiva, solidria, bem como de uma
resposta do terapeuta que interprete o adoecimento e proporcione um
tratamento. Comumente, tambm ocorre uma forte projeo de poder no
profissional, nos exames e drogas. Este primeiro componente envolve uma
passividade, que ser maior quanto mais medicalizado for o doente. Tanto a
satisfao completa como a frustrao total desta expectativa geram uma
tendncia repetio desse movimento, na prxima consulta, no outro exame,
no especialista. Este o campo, interno ao usurio, em que cresce a
dependncia, a medicalizao e a heteronomia.
Por outro lado, h um segundo componente na procura por ateno
sade: um componente de iniciativa, esperana e desejo de encontro com um
curador, que indique quais so os problemas e o que fazer para cur-los ou
melhor-los. H uma abertura, mesmo que oculta, para um encontro cujo
fruto seja o caminho de melhora, mais liberdade, mais sade. Esse lado, se
explorado, pode se revelar fonte de insuspeitadas capacidades e engajamentos
em aes geradoras de maior autonomia, participao e responsabilidade; ele
revela o potencial de inovao e de resistncia latente em todos.
Para a realizao de uma ateno sade desmedicalizante (promotora de
autonomia), o profissional dever satisfazer, em parte, o primeiro componente
mencionado. Mas, simultaneamente, dever oferecer perspectivas de ao,
interpretaes para seus problemas, convites para a manuteno da esperana,
teraputicas que possam ser uma possibilidade de movimento em direo
solidariedade e ao auto-servio, responsabilizao e ao aprendizado vivencial,
portanto, ao resgate da autonomia.
Dentro deste duplo movimento necessrio, de reconhecimento de sua
situao de impotncia momentnea no que tange sade-doena que
permite fazer vnculo e de convite/oferecimento para um novo movimento
em direo autonomia, o desafio do profissional ser estimular o usurio para
o segundo componente, em busca conjunta de teraputicas eficazes e
apropriadas, sustentveis, viveis, passveis de acesso ou desenvolvimento.
2 Uma questo crucial para o sucesso dessa empreitada a idia definitiva de
que cabe ao profissional, como quesito indispensvel ao cumprimento da
relao de cura, o oferecimento de interpretao para o adoecimento do
doente, que lhe faa sentido, de modo a tentar reorganizar as representaes,
MEDICALIZAO SOCIAL II: LIMITES...
357
Interface - Comunic, Sade, Educ, v.10, n.20, p.347-62, jul/dez 2006
medos, ansiedades e desejos do paciente. Isso, em geral, envolve dilogo e
explicao sobre causas, tratamentos e prognstico. Tal interpretao pode
ser provisria, parcial ou pode ser adiada para um encontro subseqente. O
importante que precisa ser abordada e ser personalizada, ainda que
signifique a assuno de ignorncias, e dificuldades de dilogo (devido a
bloqueios comunicativos, de linguagem ou alteridade cultural). O assumir
integral e emocional, permanente e repetidamente dessa funo curandeira
(de construir uma eficcia simblica, conforme Lvy-Strauss, 1975), a cada
encontro, tem um poder desmedicalizante significativo, desde que
acompanhado das demais sugestes propostas.
3 Em meio medicalizado, vive-se numa parania complexa, uma luta
constante contra doenas graves e seus riscos, que por sua vez
retroalimenta a medicalizao. Sugere-se que os mdicos no deslizem para a
compulso do estabelecimento de diagnstico (cuidando de faz-los quando
possvel), considerando riscos e benefcios de ordem teraputica, econmica
e social, priorizando, a princpio, as conseqncias teraputicas. Aprender o
que Kloetzel (1980, 1999) chamou de demora permitida essencial para
qualquer clnica, embora isso no seja fcil de ser aprendido. Tal aprendizado
torna-se possvel e facilitado em ambiente que permita acompanhamento
longitudinal (ao longo do tempo) dos doentes, o que justamente
permitido pelo PSF, sendo esta uma das mais fundamentais mudanas
implementadas por essa estratgia
5
.
A tradio biomdica opera como se fizesse diagnsticos precisos; a
tecnologia cientfica proporcionar tratamento eficaz das doenas e, por
conseqncia, dos doentes. Este um pressuposto necessrio, porm no
suficiente, e muitas vezes falho, nas suas duas partes. Por isso, paralelo a
ele, no se pode perder de vista o tratamento dos doentes, para o qual h
que se desenvolver habilidades emocionais, cognitivas e tecnolgicas para
abordagem dos adoecimentos vividos sem a compulso do fechamento de
diagnsticos, ou mantendo grande dose de incerteza diagnstica o que o
muito comum com tranqilidade emocional. Isso, alis, aperfeioa a
autocrtica, a competncia diagnstica e a intuio, esta ltima de grande
importncia na prtica clnica.
4 Ao se construrem diagnsticos, h que tomar extremo cuidado com as
palavras. Particularmente, no se deve cerrar o destino dos doentes com
nomes das doenas e sua incurabilidade ou controle, j que ambos so
relativos aos padres da medicina cientfica, cujo poder de previso com
respeito vida individual de um doente pode variar muito. Os diagnsticos
so uma fotografia esttica, a vida est em movimento complexo e
infindvel, ou pode entrar nele. Mas preciso cuidar de no privar o doente
dos conhecimentos e saberes mdicos sobre sua situao. A biomedicina
um saber limitado e restrito. A complexidade dos adoecimentos, as mltiplas
dimenses (sociais, emocionais, ambientais, existenciais, culturais etc)
envolvidas, a fantstica capacidade de cura e transformao da natureza
humana fazem com que no se deva resumir todas as possibilidades
interpretativas aos diagnsticos biomdicos, e as potencialidades
teraputicas aos tratamentos cientificamente correntes. Tal diretriz est
relacionada ao processo de absolutizao dos limites pessoais e cientficos,
sempre difceis de serem assumidos, que gera desengano dos doentes,
5
Est, ainda,
subvalorizada a
importncia do
acompanhamento
longitudinal para a
educao permanente e
o ensino mdico, no
seu potencial de
melhoria da qualidade
da clnica. Tal
possibilidade, quase
obstruda pelo
ambiente hospitalar,
pela especializao da
biomedicina e pela sua
centralidade nas
entidades doenas,
de vital importncia
para a construo de
uma tradio
inovadora que
compense a
inadequao, o perigo
e as iatrogenias da
prtica mdica na rede
bsica (e sua
percepo), e
particularmente
quanto medicalizao
social.
TESSER, C. D.
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Interface - Comunic, Sade, Educ, v.10, n.20, p.347-62, jul/dez 2006
frustraes bilaterais, e iatrogenias simblicas. Esta absolutizao tambm se
relaciona arrogncia epistemolgica herdada da Cincia, segundo a qual todo
o saber vlido est restrito ao cientificamente validado (Tesser, 2004).
5 Nesse sentido, outro desafio consiste em no sucumbir tendncia de
construo e fixao do mito da entidade doena que o doente carrega, nem
para o paciente nem para o profissional. Ou seja, tentar desontologizar a
doena e o sofrimento, devolvendo-os ao doente, partilhando sua angstia e
buscando teraputicas para a situao. Isso demanda uma profunda mudana
cultural no imaginrio mdico, trabalho que praticamente no se iniciou e no
ter fim. Esta mudana necessria e vivel se for resgatado o personagem que
no tem lugar na teoria das doenas: o sujeito doente. Na biomedicina, os
doentes e suas vidas orbitam ao redor das doenas. A revoluo copernicana
necessria nessa medicina implica fazer as doenas orbitarem ao redor dos
doentes e suas vidas. Isso, no ambiente especializado da construo do saber
cientfico, no est nem ao menos concebido. Mas na prtica clnica, fica
facilitado e pode acontecer com uma simples, mas profunda, mudana de
enfoque, que aos poucos altera todo o processo cognitivo do raciocnio clnico
(Tesser, 2004).
O fim de uma consulta pode no ser apenas uma receita, um pedido de exame
ou encaminhamento, mas o incio de um novo patamar de dilogo, centrado
na situao do doente e seu sofrimento, suas condies psicossocioexistenciais e,
principalmente, seus desafios teraputicos e possibilidades outras de interpretao.
em tal investigao e interveno que ambos, curador e doente, podem
viabilizar melhora clnica e autonomizao progressiva.
6 Outro desafio para a clnica biomdica o resgate ou a reconstruo de
antigas diretrizes tcnico-ticas genricas, que fornecem orientao segura, e
que quase nunca tm conseqncia prtica nas condutas profissionais. Uma
poderia ser primum non nocere, primeiro, no ser nocivo. Toda
interveno em que a relao risco/benefcio teraputico for duvidosa, por
princpio, deve ser evitada. Outro adgio se revelaria na misso de proteo que
o profissional tem em relao ao doente: proteg-lo, com a biomedicina, dos
perigos iminentes, dos agravos sade que o estejam ameaando, seja com
risco de vida, de complicao ou seqela importante, etc., mas tambm, e isso
imprescindvel que fique marcado, proteg-lo dos perigos em que a biomedicina
pode se transformar e vem se transformando quando usada sem cuidado,
apenas com critrios tcnicos convencionais, descolados da vida do usurio (o
que j se chamou de preveno quaternria).
7 tambm misso do profissional trabalhar para desmistificar a potente
ao inibidora e controladora dos quimioterpicos, particularmente os
sintomticos, que tanto atraem e encantam com sua potncia momentnea no
alvio de sintomas. Isso pode ser feito conversando-se com o doente, falando a
ele sobre o outro lado dessa moeda: o efeito transitrio, os efeitos adversos,
possveis efeitos rebotes, o fato de o sintomtico intervir em mecanismos
apenas semiognicos, etc.
Levando em conta as reflexes at aqui traadas, pode-se dizer que todos os
sintomticos qumicos, em princpio, devem ser evitados, por vrias ordens de
motivos. Todo sintoma , por hiptese, um sinal de alarme de algum processo
subjacente, conhecido ou, muitas vezes, desconhecido. Desligar o alarme
indesejvel, alm de ser alienante, estimulador do consumo, da dependncia
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Interface - Comunic, Sade, Educ, v.10, n.20, p.347-62, jul/dez 2006
dos frmacos e da busca de gerenciamento qumico de quaisquer sensaes e
incmodos. Aqui aparecem limites estilsticos e culturais da biomedicina, que
muitas vezes sente-se obrigada a intervir quimicamente para alvio
sintomtico. Mas isso abrandado, em grande parte, por meio da boa relao
curador-doente e do cumprimento da relao de cura, que maximiza medidas
no-quimioterpicas bem-orientadas, e de recursos teraputicos diversos, seja
de outras racionalidades mdicas ou mesmo de terapias populares ou caseiras
vrias. Uma vez que, freqentemente, remetem a teraputica e a ateno do
doente para sua vida cotidiana, tais medidas facilitam a entrada nos porqus
e comos dos seus problemas, buscando solues, compreenses e prevenes
autonomamente geridas.
Se forem usados sintomticos qumicos, que sejam por tempo estritamente
necessrio para seu objetivo: alvio rpido e momentneo dos sintomas, sempre
com as devidas orientaes quanto ao carter da droga, seu poder de ao e
seus efeitos indesejveis. Recomenda-se encarar o sintomtico como o que ,
apenas, um alvio momentneo, que torne possvel e factvel o convite-estmulo
para a busca e prtica de outros movimentos de mais efetiva ao teraputica,
tanto sobre o problema em si quanto sobre a capacidade do paciente para
administr-lo autonomamente.
8 No se pode deixar de mencionar duas caractersticas tpicas dos mdicos,
altamente problemticas na ateno bsica. Em parte derivado do aprendizado
intra-hospitalar e sua tradio autoritria, o autoritarismo biomdico
dificilmente deixar de ser suficientemente combatido em todos os ambientes
profissionais. Particularmente na rede bsica, ele tem conseqncias
desastrosas, dado que a viabilizao e a negociao da teraputica, a legitimao
da relao de cura e a aderncia dos pacientes esto, a todo o momento, em
questo (Cunha, 2004).
Associado a esta idiossincrasia biomdica, relacional e emocional, est a
obsesso pelo controle. Ambas so aprendidas por semelhana nos hospitais de
ensino, anteriores a qualquer reflexo e imunes abordagem racional. Segundo
Lacey (1998), o controle um valor cientfico de primeira ordem. Ele est
imiscudo, evidentemente, em toda a estrutura do saber cientfico em geral e
do saber mdico em particular. Diludo nos processos cognitivos dos mdicos, o
controle como valor se mistura inextricavelmente com o autoritarismo,
causando dificuldades relacionais e medicalizantes na clnica da ateno bsica,
de propores assustadoras. As sugestes quanto a este problema passam por
longo aprendizado emocional, cognitivo e relacional sobre a assuno das
responsabilidades de curandeiro (oficial) sem a iluso da obteno do controle,
com o cultivo do que se pode chamar de humildade curandeira a qual
contrabalana a arrogncia e o autoritarismo viscerais dos mdicos. O ambiente
de cuidado continuado de uma coorte de pacientes, proporcionado pelo PSF,
parece ser o mais rpido meio de tratamento dessas idiossincrasias
medicalizantes, tanto na formao mdica como na educao permanente.
9 A prtica dessas sugestes implica uma busca continuada por teraputicas
que incrementem a eficcia clnica e simblica, alm da autonomia dos doentes,
sempre levando em conta avaliaes compartilhadas de risco-benefcio
teraputico. Isso significa alimentar uma eterna procura de interpretaes e
teraputicas, que, a princpio, no precisa respeitar nenhuma racionalidade
mdica (Cunha, 2004; Tesser, 2004).
TESSER, C. D.
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Interface - Comunic, Sade, Educ, v.10, n.20, p.347-62, jul/dez 2006
Segundo Almeida (1996), a teraputica a grande provedora de feedback, a
verdadeira retroalimentao s teorias e prticas mdicas. No entanto, a
teraputica biomdica e seu feedback esto amarrados pela metodologia
cientfica dos ensaios clnicos, que monopolizou a legitimidade para dizer o que
realmente acontece ou no como resultado dos tratamentos de sade
(Tesser, 2004). A teraputica impe, obriga, constrange o pensamento e a
ao na busca da finalidade; geneticamente teleolgica (Almeida, 1996,
p.174). Para esse autor, a premissa da busca do resultado teraputico abala as
fronteiras doutrinrias. A natureza do campo da teraputica no s permite
como demanda o ecletismo, uma categoria excluda da medicina cientfica.
Nessa perspectiva, o ecletismo significaria a determinao mdica de
capacitar-se de forma ampla ou, simplesmente, de admitir a multiplicidade
de recursos teraputicos e das medicinas, cujo acesso um direito do
paciente (Almeida, 1996, p.168).
Para melhorar a ateno biomdica e abrir espao para o reconhecimento,
estudo e uso de outras teraputicas e racionalidades mdicas, faz-se mister a
assuno dessa revalorizao da teraputica, a qual exige um ecletismo que faz
reemergir o empirismo. Da pode nascer uma reconstruo da clnica e a
abertura do ambiente da ateno bsica para o enriquecimento e a ampliao
das prticas em sade, sejam biomdicas ou no. Assim, fica facilitado o
desenvolvimento de aes de maior eficcia teraputica e promotoras de
autonomia, restringindo ao mximo a medicalizao.
Para finalizar, vale ressaltar que a construo de uma tradio de prtica
clnica menos medicalizante na rede bsica e no PSF uma tarefa urgente,
tanto para a formao mdica como para a educao permanente. A juventude
relativa do SUS e do PSF e sua dificuldade em interagir com a formao mdica,
em parte, explicam a lentido dessa construo; mas ela compromete, em
muito, a potencialidade do PSF e do investimento na sua rede bsica, caso
continue por longo tempo. Isto significa, concretamente, o perigo de uma
acelerao na medicalizao social, caso o PSF cresa sem inovar na clnica que
oferece a seus usurios.
MEDICALIZAO SOCIAL II: LIMITES...
361
Interface - Comunic, Sade, Educ, v.10, n.20, p.347-62, jul/dez 2006
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La medicalizacin social destruye o disminuye la autonoma de las poblaciones para decidir
sobre su salud o enfermedad y genera una demanda infinita a los servicios de salud, lo que
que implica un gran desafo para el SUS. Este artculo discute los lmites de los saberes y
prcticas de la biomedicina referidos a la promocin de la autonoma de los usuarios y
propone algunas directrices para el manejo de esos lmites. Concluye que las tecnologas de
intervencin, los saberes biomdicos y sus operaciones cognitivas contribuyen poco para
garantizar la autonoma de los enfermos. Frente a estos lmites, sugiere una resignificacin
de los saberes biomdicos, centrada en la funcin curandera de los equipos de salud, vista
como la misin de reconstruir la autonoma, prevenir y curar los padecimientos vividos ms
all de los diagnosticados. Defiende una reorganizacin de valores y metas de la clnica
biomdica en la atencin bsica, como la relativizacin de los diagnsticos, la
desontologizacin de las enfermedades y riesgos, el fin de la obsesin por el control, el
combate al autoritarismo biomdico y la priorizacin de la teraputica.
PALABRAS CLAVE: medicalizacin social. epistemologa. programa salud de la familia. atencin
primaria a la salud. clnica mdica. habilidad clnica.