3.

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Definio
Universal de EM
Para mais informaes
www.escardio.org/guidelines
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DEFINIO UNIVERSAL DE ENFARTE DO MIOCRDIO
Comisso da ESC para as Recomendaes Prticas
Para melhorar a qualidade da prtica mdica
e o tratamento dos doentes na Europa
RECOMENDAES DE BOLSO DA ESC
PORTUGUESE
VERSION
Distribuio no mbito de Colaborao
para a formao cientfica continuada
binio 2011-2013
www.spc.pt
Traduo: Traverses, Lda.
Reviso: Jorge Mimoso, Cndida Fonseca
Coordenao: Cndida Fonseca
Patrocnio de:
Os Patrocinadores no estiveram envolvidos
no contedo cientfico do documento
Outras entidades da ESC que participaram no desenvolvimento deste documento:
Associaes: European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA).
Grupos de Trabalho: Atherosclerosis and Vascular Biology, Thrombosis, Hypertension and the Heart,
Pheripheral Circulation, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Acute Cardiac care, Cardio vas -
cular Surgery.
Conselhos: Cardiology Practice, Cardiology Imagung, Cardiology Nursing and Allied Professions, Cardio -
vascular Primary Care.
1
Recomendaes de Bolso da ESC
Professor Kristian Thygesen
Department of Cardiology, Tel: +45 78467614
Aarhus University Hospital, Fax: +45 78467619
Tage-Hansens Gade 2, Email: kristhyg@rm.dk
DK-8000 Aarhus C, Denmark
Professor Joseph S. Alpert
Department of Medicine, Univ. of Arizona Tel: +1 5206262763
College of Medicine, 1501 N. Campbell Fax: +1 5206260967
Ave., P.O. Box 245037, Tucson AZ Email: jalpert@email.arizona.edu
+ 1 85-724-5037, USA
Professor Harvey D.White
Green Lane Cardiovascular Service, Tel: +64 96309992
Auckland City Hospital, Fax: +64 96309915
Private Bag 92024, Email: harveyw@adhb.govt.nz
1030 Auckland, New Zealand
Terceira Definio Universal de Enfarte do Miocrdio *
Kristian Thygesen, Joseph S.Alpert, Allan S.Jaffe, Maarten L. Simoons,
Bernard R. Chaitman e Harvey D. White, equipa de redaco
do Grupo de Trabalho Conjunto da ESC/ACCF/AHA/WHF
para a Definio Universal de Enfarte do Miocrdio
Co-Presidentes
Subcomit (Biomarcadores)
Allan S. Jaffe (EUA),
Hugo A. Katus (Alemanha),
Fred S. Apple (EUA),
Bertil Lindahl (Sucia),
David A. Morrow (EUA)
Subcomit (ECG)
Bernard R. Chaitman (EUA),
Peter M. Clemmensen (Dinamarca),
Per Johanson (Sucia),
Hanoch Hod (Israel)
Membros do Grupo de Trabalho:
2
Subcomit de Classificao
Keith A. Fox (Reino Unido),
Dan Atar (Noruega),
L. Kristin Newby (EUA),
Marcello Galvani (Itlia),
Christian W. Hamm (Alemanha)
Subcomit de Interveno
Barry F. Uretsky (EUA),
Ph. Gabriel Steg (Frana),
William Wijns (Blgica),
Jean-Pierre Bassand (Frana),
Phillippe Menasche (Frana),
Jan Ravkilde (Dinamarca)
Subcomit de Registos
e Ensaios Clnicos
E. Magnus Ohman (EUA),
Elliott M. Antman (EUA),
Lars C. Wallentin (Sucia),
Paul W. Armstrong (Canad),
Maarten L. Simoons (Pases Baixos)
Subcomit de Imagiologia
Richard Underwood (Reino Unido),
Jeroen J. Bax (Pases Baixos),
Robert O. Bonow (EUA),
Fausto Pinto (Portugal),
Raymond J. Gibbons (EUA)
Subcomit de Insuficincia
Cardaca
James L. Januzzi (EUA),
Markku S. Nieminen (Finlndia),
Mihai Gheorghiade (EUA),
Gerasimos Filippatos (Grcia)
Subcomit de Epidemiologia
Russell V. Luepker (EUA),
Stephen P. Fortmann (EUA),
Wayne D. Rosamond (EUA),
Dan Levy (EUA),
David Wood (Reino Unido)
Subcomit
de Perspectiva Global
Sidney C. Smith (EUA),
Dayi Hu (China),
Jose-Luis Lopez-Sendon (Espanha),
Rose Marie Robertson (EUA),
Douglas Weaver (EUA),
Michal Tendera (Polnia),
Alfred A. Bove (EUA),
Alexander N. Parkhomenko
(Ucrnia),
Elena J.Vasilieva (Rssia),
Shanti Mendis (Sua)
Membros do Grupo de Trabalho:
Colaboradores da ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana.
Um agradecimento especial a Joo Morais pelo seu valioso contributo.
*Adaptado do Documento Conjunto da ESC/ACCF/AHA/WHF relativo Terceira
Definio Universal de Enfarte do Miocrdio. (European Heart Journal 2012 -
10.1093/eurheartj/ehs184).
3
Definio de enfarte do miocrdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg. 4
Patologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg. 6
Biomarcadores cardacos para deteco
do enfarte do miocrdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg. 7
Classificao do enfarte do miocrdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.10
Enfarte do miocrdio de tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.10
Enfarte do miocrdio de tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.10
Enfarte do miocrdio de tipo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.11
Enfarte do miocrdio de tipo 4a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.12
Enfarte do miocrdio de tipo 4b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.12
Enfarte do miocrdio de tipo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.12
Deteco electrocardiogrfica do enfarte do miocrdio . . . . . . . . Pg.13
Alteraes no ECG associadas a enfarte do miocrdio prvio . . . Pg.14
Condies que dificultam o diagnstico
electrocardiogrfico de enfarte do miocrdio . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.14
Evidncia imagiolgica de enfarte agudo do miocrdio . . . . . . . . . Pg.15
Categorias especiais de enfarte do miocrdio . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.15
Reenfarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.15
Enfarte do miocrdio recorrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.15
Enfarte do miocrdio silencioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg.15
ndice
4
Definio de enfarte do miocrdio
Critrios para enfarte agudo do miocrdio
O termo enfarte agudo do miocrdio (EAM) deve ser utilizado quando houver evidncia
de necrose miocrdica num contexto clnico consistente com isquemia aguda do miocr-
dio. Nestas condies, qualquer um dos seguintes critrios conduz ao diagnstico de EAM:
Deteco de uma subida e/ou descida dos valores do biomarcador cardaco [de prefe-
rncia, troponina cardaca (cTn)] com, pelo menos, um valor acima do percentil 99 do
limite superior de referncia (LSR) e, pelo menos, com um dos seguintes achados:
Sintomas de isquemia.
Novas (ou presumivelmente novas) alteraes significativas do segmento ST/onda T
(ST-T) ou bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) de novo
Aparecimento de ondas Q patolgicas no ECG.
Evidncia imagiolgica de nova perda de miocrdio vivel ou alteraes da motilida-
de segmentar de novo.
Identificao de um trombo intracoronrio por angiografia ou autpsia.
Morte de causa cardaca com sintomas que sugerem isquemia do miocrdio e alteraes
isqumicas presumivelmente novas no ECG, ou BCRE de novo, mas em que a morte
ocorre antes de terem sido obtidos os biomarcadores cardacos, ou antes de os valores
do biomarcador cardaco terem aumentado.
O EAM relacionado com uma interveno coronria percutnea (ICP) arbitrariamen-
te definido pela elevao dos valores de cTn (>5 x percentil 99 do LSR) em doentes com
valores basais normais ( percentil 99 do LSR) ou por uma subida dos valores de
cTn >20% se os valores basais forem elevados e estiverem estveis ou a decrescer.
Alm disso, so necessrios: (i) sintomas que sugiram isquemia do miocrdio ou (ii)
novas alteraes isqumicas no ECG ou (iii) resultados angiogrficos consistentes com
uma complicao de procedimento ou (iv) evidncia imagiolgica de nova perda de mio-
crdio vivel ou nova anomalia na motilidade segmentar.
Trombose do stent associada a EAM quando detectada por meio de angiografia coronria
ou autpsia no contexto de isquemia do miocrdio e com subida e/ou descida dos valo-
res do biomarcador cardaco com, pelo menos, um valor acima do percentil 99 do LSR.
O EAM relacionado com Cirrgia de bypass coronrio (CABG) arbitrariamente defi-
nido pela elevao dos valores do biomarcador cardaco (>10 x percentil 99 do LSR) em
doentes com valores basais de cTn normais ( percentil 99 do LSR) e ainda (i) ondas
Q patolgicas de novo ou novo BCRE de novo, ou (ii) documentao angiogrfica de
nova ocluso de enxerto ou de artria coronria nativa, ou (iii) evidncia imagiolgica de
nova perda de miocrdio vivel ou nova anomalia na motilidade segmentar.
5
Definio de enfarte do miocrdio (Cont.)
Critrios para enfarte do miocrdio prvio
Qualquer um dos seguintes critrios permite o diagnstico de enfarte do miocrdio
prvio:
Ondas Q patolgicas com ou sem sintomas na ausncia de causas no isqumicas.
Evidncia imagiolgica de rea de perda de miocrdio vivel que fina e no se
contrai, na ausncia de uma causa no isqumica.
Indcios patolgicos de um EAM prvio.
6
Patologia
Necrose de tecido cardaco
devido a artria coronria bloqueada
O enfarte do miocrdio define-se como a morte de celulas
miocrdicas resultante de isquemia miocrdica prolongada.
7
Biomarcadores cardacos para deteco de enfarte do miocrdio
Preferencialmente
Deteco de subida e/ou descida de troponina (I ou T) com, pelo menos,
um valor acima do percentil 99 de um grupo de controlo medido com
um coeficiente de variao 10%.
Quando a troponina no est disponvel
Deteco de subida e/ou descida de CKMB massa, com pelo menos, um
valor acima do percentil 99 de um grupo de controlo medido com um
coeficiente de variao 10%.
Elevaes dos valores da troponina cardaca devidas a leso do
miocrdio
Leso relacionada com isquemia primria do miocrdio (EM de tipo 1).
Leso relacionada com o desequilbrio entre a irrigao e as necessi-
dades sanguneas do miocrdio em isqumia (EM de tipo 2).
Leso no relacionada com isquemia do miocrdio.
Leso do miocrdio multifatorial ou indeterminada.
8
Elevao das troponinas cardacas devida a leso do miocrdio
Leso relacionada com isquemia primria do miocrdio
Ruptura da placa
Formao de trombo intraluminal na artria coronria
Leso relacionada com desequilbrio irrigao/necessidades sanguneas
do miocrdio
Taqui/bradiarritmias
Disseco da aorta ou doena valvular artica grave
Cardiomiopatia hipertrfica
Choque cardiognico, hipovolmico ou sptico
Insuficincia respiratria grave
Anemia grave
Hipertenso com ou sem HVE
Espasmo coronrio
Embolia coronria ou vasculite
Disfuno endotelial coronria sem doena coronria significativa
Leso no relacionada com isquemia do miocrdio
Contuso cardaca, cirurgia, ablao, pacing ou choques com desfibrilhador
Rabdomilise com envolvimento cardaco
Miocardite
Agentes cardiotxicos, por exemplo, antraciclinas, herceptina
Leso do miocrdio multifactorial ou indeterminada
Insuficincia cardaca
Cardiomiopatia de stress (Takotsubo)
Embolia pulmonar grave ou hipertenso pulmonar
Sepsis e doentes em estado crtico
Insuficincia renal
Doenas neurolgicas agudas graves, por exemplo AVC, hemorragia subaracnidea
Doenas infiltrativas, por exemplo amiloidose, sarcoidose
Exerccio vigoroso
9
Esta ilustrao representa vrias condies clnicas, como insuficincia
renal, insuficincia cardaca, taqui ou bradiarritmia, procedimentos carda-
cos ou no cardacos que podem estar associados a leso do miocrdio
com morte celular marcada por uma elevao da troponina cardaca.
Contudo, estas entidades podem igualmente estar associadas a enfarte do
miocrdio no contexto de evidncia clnica de isquemia aguda do miocr-
dio com elevao e/ou diminuio da troponina cardaca.
Leso do miocrdio
com morte celular
marcada pela elevao
da troponina cardaca
Evidncia
Clnica de
isquemia
aguda do
miocrdio
com
subida
e/ou
descida de
troponina
cardaca
Procedimento
cardaco
Insuficincia
renal
Insuficincia
cardaca
Taqui-/bradi-
arritmia
Procedimento
no cardaco
significativo
Leso do
Miocrdio
Enfarte do
Miocrdio
10
Classificao do enfarte do miocrdio
Enfarte do miocrdio de tipo 1
Enfarte do miocrdio espontneo,
relacionado com ruptura da placa
aterosclertica, ulcerao, fissurao,
eroso ou disseco que resultam
em trombo intraluminal em uma ou
mais artrias coronrias, levando
diminuio do fluxo sanguneo no
miocrdio ou embolizao distal de
plaquetas e consequente necrose de
micitos. O doente pode ter DAC
grave subjacente e, no momento
apresentar DAC no obstrutiva ou
mesmo nenhuma DAC.
Enfarte do miocrdio de tipo 2
Casos de leso do miocrdio com
necrose, nos quais uma doena de
origem no cardaca contribui para
um desequilbrio entre o forneci-
mento de oxignio ao miocrdio
e/ou a necessidade do mesmo, desi-
gnadamente: disfuno endotelial
coronria, espasmo arterial coron-
rio, embolia coronria, taqui/bra-
diarritmia, anemia, insuficincia res-
piratria, hipotenso ou hiperten-
so com ou sem HVE.
11
Diferena entre o EM de Tipo 1 e 2 de acordo
com a Condio das Artrias Coronrias
Enfarte do miocrdio de tipo 3
Morte cardaca com sintomas que
sugerem isquemia do miocrdio e
alteraes isqumicas de novo no
ECG ou BCRE de novo, mas em
que a morte ocorre antes da
obteno de amostras de sangue,
antes da elevao dos biomarcado-
res cardacos ou, mais raramente,
no tendo sido feita anlise dos
biomarcadores cardacos.
Ruptura da placa com trombo
EM de Tipo I
EM de Tipo 2
EM de Tipo 3
EM de Tipo 4
Vasoespasmo ou disfuno endotelial
Aterosclerose fixa e desequilbrio
fornecimento/necessidades
Desequilbrio isolado
fornecimento/necessidades
12
Enfarte do miocrdio de tipo 4a
O enfarte do miocrdio associado a
ICP arbitrariamente definido pela
elevao dos valores cTn >5 X per-
centil 99 do LSR em doentes com
valores basais normais ( percentil 99
do LSR) ou pela subida dos valores de
cTn >20% se os valores basais forem
elevados, e estiverem estveis ou
decrescentes. Alm disso, so neces-
srios: (i) sintomas sugestivos de isquemia do miocrdio, (ii) novas alteraes
isqumicas no ECG ou BCRE de novo ou (iii) resultados angiogrficos consis-
tentes com uma complicao de procedimento ou (iv) evidncia imagiolgica de
nova perda de miocrdio vivel ou nova anomalia na motilidade segmentar.
Enfarte do miocrdio de tipo 4b
Enfarte do miocrdio relacionado
com trombose de stent detectado
por meio de uma angiografia coro-
nria ou autpsia no contexto de
isquemia do miocrdio e subida e/ou
descida de biomarcadores cardacos
com pelo menos um valor superior
ao percentil 99 do LSR.
Enfarte do miocrdio de tipo 5
O enfarte do miocrdio associado a Cirurgia
de bypass coronrio (CAGB) arbitrariamen-
te definido pela elevao de valores de cTn
>10 X percentil 99 do LSR em doentes com
valores de cTn basais normais ( percentil 99
do LSR). Dever ainda haver, ou (i) ondas Q
patolgicas de novo ou BCRE de novo, ou (ii)
nova documentao angiogrfica de ocluso
de enxerto ou ocluso de artria coronria
nativa, ou (iii) evidncia imagiolgica de nova
perda de miocrdio vivel ou nova alterao
da motilidade segmentar.
13
Deteco electrocardiogrfica de enfarte do miocrdio
Critrios de elevao do segmento ST
Nova elevao do segmento ST no ponto J em duas derivaes contguas
com os seguintes pontos de corte:
0,1 mV em todas as derivaes, excepto nas derivaes V2-V3 nos
homens e nas mulheres.
Nas derivaes V2-V3, 0,2 mV nos homens 40 anos e 0,25 mV nos
homens < 40 anos.
Nas derivaes V2-V3, 0,15 mV nas mulheres.
Depresso do segmento ST e alteraes da onda T
Nova depresso horizontal ou em rampa descendente do segmento
ST 0,05 mV em duas derivaes contguas
OU
Inverso da onda T 0,1 mV em duas derivaes contguas com onda
R proeminente ou rcio R/S >1
14
Alteraes no ECG associadas a enfarte do miocrdio prvio
Qualquer onda Q 0,02 seg ou complexo QS nas derivaes V2-V3, ou
Onda Q 0,03 seg e 0,1 mV profunda ou complexo QS nas deriva-
es I, II, aVL, aVF ou V4-V6 em quaisquer 2 derivaes de um grupo
de derivaes contguas (I, aVL;V1-V6; II, III, aVF), ou
Onda R 0,04 seg em V1-V2 e
R/S 1 com uma onda T positiva concordante.
Condies que dificultam o diagnstico electrocardiogrfico de
enfarte do miocrdio
Erros comuns no diagnstico electrocardiogrfico de enfarte do miocrdio
Falsos positivos
Repolarizao precoce
BCRE
Pr-excitao
Sndromes de elevao do ponto J,
por ex., Sndrome de Brugada
Peri/miocardite
Embolia pulmonar
Hemorragia subaracnoideia
Alteraes metablicas tais como
hipercaliemia
Cardiomiopatia
Transposio do elctrodo
Colecistite
Padro juvenil persistente
Posicionamento errado dos elctrodos
precordiais no ECG
Anti-depressivos tricclicos ou fenotiazinas
Falsos negativos
EM prvio com ondas Q e/ou elevao persistente do ST
Pacing ventricular direito
BCRE
15
Evidncia imagiolgica de enfarte agudo do miocrdio
Evidncia imagiolgica de nova perda de miocrdio vivel ou alterao da
motilidade segmentar de novo na presena de valores elevados de tropo-
nina cardaca e na ausncia de causas no isqumicas.
Categorias especiais de enfarte do miocrdio
Reenfarte
Denomina-se reenfarte o EAM que ocorre at 28 dias aps um primeiro
episdio de EAM ou o EAM recorrente.
Enfarte do Miocrdio Recorrente
Denomina-se EAM recorrente um EAM que ocorre mais de 28 dias aps
um primeiro episdio de EAM.
Enfarte do Miocrdio Silencioso
Os doentes assintomticos que desenvolvem nova onda Q patolgica,
critrio para EM ou evidncia de EM por critrios imagiolgicos, no
podendo estes ser directamente atribudos a revascularizao coronria,
devem considerar-se como tendo EM silencioso.
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2012 The European Society of Cardiology
Nenhuma parte das presentes Recomendaes pode ser traduzida
ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC.
O contedo destas foi adaptado num documento de consenso de especialistas relativo
Terceira Definio Universal de Enfarte do Miocrdio.
(European Heart Journal 2012 - 10.1093/eurheartj/ehs184).
Para consultar o texto integral tal como foi publicado pelo European Heart Journal,
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Para mais informaes
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publicado unicamente para uso profissional e educativo. No est autorizado o seu uso comercial.
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Renncia de responsabilidade:
As Recomendaes da ESC expressam a opinio da ESC e foram elaboradas aps cuidadosa considera-
o das evidncias disponveis data da sua redaco. Os profissionais de sade so encorajados a t-
-las em considerao no exerccio da sua avaliao clnica. No entanto, as recomendaes no se devem
sobrepor responsabilidade individual dos profissionais de sade de tomarem as decises ajustadas com
base nas circunstncias especficas dos doentes de forma individualizada, de mtuo acordo com cada
doente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmente
ao profissional de sade verificar as regras e regulamentos aplicveis aos medicamentos e dispositivos
mdicos data da prescrio do tratamento.

Para mais informaes
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