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VITILIGO

VITILIGO
VITILIGO VITILIGO
Dra. Silvana Gonzlez
Carrera de Posgrado de Dermatologa
Hospital Provincial de osario
!"##$!
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Vitligo

El vitligo es un trastorno pigmentario adquirido e idioptico comn y con frecuencia
hereditario que afecta la piel y el pelo, caracterizado clnicamente por presencia de
mculas cutneas acrmicas, asintomticas, bien delimitadas, en ocasiones de
distribucin bilateral y simtrica, que carecen de melanocitos identificables. El curso
del vitligo es variable e impredecible y es una enfermedad estigmatizante, con
severa repercusin psicolgica. u tratamiento se convierte entonces en algo
fundamental. !uede estar asociada a enfermedades autoinmunes como enfermedad
tiroidea y diabetes mellitus entre otras.
HISTOI%
El trmino de "itligo aparentemente deriv de la palabra en latn vitium #$manchar%&
y del sufi'o(igo, pero si nos remitimos a los a)os *+, esta enfermedad se conoce
desde la antig,edad y aparece en te-tos como $el *tharva "era% #.ndia, /011 *+& y
$el !apiro Ebers% #Egipto, /211 *+& interpretada esta enfermedad, como lepra blanca.
!or aquellos tiempos, tanto en las pandemias de lepra, en la Edad 3edia, como en la
gran cantidad de mitos y la historia confusa, incluyeron en los que tenan la
apariencia impura de la $lepra% a los que padecan vitligo, este era confundido con la
lepra, se lo denominaba lepra blanca causa del estigma asociado a esta enfermedad.
En el !apiro Evers aparecan referencias que se distinguan en dos tipos de afeccin
pigmentaria4 una con tumores y mutaciones tu no podras hacer nada acerca de
esto para la cual no haba cura y la otra con respecto a el cambio de color en la piel
lo que ms puedes encontrar es un cambio de color, interpretado como la nico
manifiesto que se poda encontrar. En la literatura griega 5eredoto escribi en +lio,
en 006 *.+.4 Si un persa tiene lepra o debilidad blanca, no se le permite entrar a la
ciudad o tener relaciones con otros persas; el debe haber pecado contra el sol #2(/(
7&. En la 8iblia se encuentra la palabra hebrea zora9at #:evtico /;4<& haciendo
referencia a leucodermia como lepra, por los eruditos septuagenarios, en el <21 *.+.
5oy da, quizs las manchas del vitligo, la repercusin psicolgica y lo estigmatizante
de la enfermedad, tenga ms relacin con la repercusin en lo esttico de la persona
y le aceptacin social, aunque en algunos pases subdesarrollados como en el sur de
.ndia, todava se habla de lepra blanca.
VITILIGO "
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&'L%(OG)('SIS
:a melanina es el principal componente del color de la piel y su presencia o ausencia
en los melanosomas de los melanocitos, as como en los queratinocitos, resulta en el
grado de pigmentacin epidrmica. :a e-istencia de melanina en los macrfagos o
melanocitos de la dermis tiene que ver con la pigmentacin a nivel drmico.
El espectro de color de la piel humana vara, de la gente por completo blanca o sin
color #blanca plida&, a la gente de color #marrn claro, marrn oscuro o negro&. El
color de la piel en los humanos es una mezcla que resulta de la combinacin de los
siguientes cromforos4 o-ihemoglobina #ro'o& en los capilares de la dermis,
hemoglobina deso-igenada #azul&, en las vnulas, carotenos e-genos #amarillo(
naran'a& y melanina de produccin endgena #marrn&, pero fundamentalmente el
color normal de la piel se relaciona principalmente con el color, el tama)o y tipo de
los melanosomas y su distribucin en los melanocitos y queratinocitos.
:a pigmentacin melnica se basa en la presencia de un tipo de clulas dendrticas
derivadas de la cresta neural4 los melanocitos. :os melanocitos son el nico sitio
dnde se sintetiza melanina, son clulas dendrticas especializadas e-istentes en la
unin dermoepidrmica, en la membrana basal, sus dendritas penetran entre la
clulas epidrmicas transfiriendo melanosomas a ;= queratinocitos apro-imadamente,
conformando la llamada $>nidad dermoepidrmica%. +ualquier cambio gentico o
patolgico del sistema pigmentario puede ser relacionado con modificaciones o
ausencia de estos componentes celulares de dicha unidad.

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?odos los melanocitos se derivan de la cresta neural, menos los melanocitos del
epitelio pigmentario de la retina, estos no migran, permanecen embriolgicamente en
la capa e-terna de la copa ptica. En los humanos los melanocitos se encuentran en
la piel #matriz del pelo y unin dermoepidrmica&, en todas las membranas mucosas,
en la va uveal, en el o'o #epitelio pigmentario de la retina&, en el @+, en la
leptomeninges y en la estra vascularis del odo interno.
&elaninas*
En el humano se conocen tres tipos de melanina, la eumelanina o melanina marrn(
negro que se encuentra en los melanosomas elipsoidales que dan color marrn oscuro
a la piel, los o'os y el pelo. :a feomelanina o melanina ro'o amarillo se encuentra en
melanosomas esfricos, los cuales son la base del color ro'o amarillento del pelo. :a
neuromelanina, como tercer pigmento de color negro formado dentro de las clulas
nerviosas por una va enzimtica distinta de la que se realiza para la sntesis de la feo
y la eumelanina.
Sntesis de melanina
:a tirosinasa cataliza la hidro-ilacin de la tirosina a ;,0dihidro-ifenilalanina #dopa&.
Aespus la dopa es o-idada a dopaquinona por la tirosinasa y se forma dopacromo
#esto es cuando los grupos sulfidrilos son ba'os&, este se decarbo-ila
espontneamente a A5. #dihidro-indol&, o es o-idado por la enzima dopacromo
tautomerasa para producir A5.+* #2,=(dihidro-indol(<(cido carbo-loco&
?irosina Aopa Aopaquinona Aopacromo A5. o A5.+* '+&'L%(I(%

citeinildopa benzotiazilalaninas ,'O&'L%(I(%.
+uando los compuestos sulfidrilos #5&, en especial +.?.@*, se encuentran altos, se
forma +.?E.@.:AB!*, pasos o-idativos forman 8E@CB?.*+.@.:*:*@.@* que se
polimerizan hacia el pigmento feomelalanina.
e han establecido tres factores fundamentales en la medida de la cantidad de
pigmentacin desde el punto de vista clnico4
/. Denes
<. 5ormonas hipofisarias llamadas melenotropinas4 hormona estimulante de los
melanocitos #35&, hormona adrenocorticotrpica #*+?5&
;. :uz ultravioleta.
* consecuencia de estos factores hay diferentes fototipos de piel #del . al ".&. :a
alteracin del color bsico de la piel de una persona, a consecuencia de una
enfermedad, puede cambiar el impacto esttico, como es en el caso del vitligo con
sus manchas blancas causando un gran problema en individuos con piel color marrn
o negro, pero un problema no tan manifiesto en personas de piel muy blanca.
,ototipos de piel V - IV con VITILIGO* gran contraste
,ototipos de piel III - IV con VITILIGO* contraste intermedio
,ototipos de piel I - II con VITILIGO* escaso contraste
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I(CID'(CI%
El vitligo es una patologa relativamente frecuente, afecta apro-imadamente del / al
<E de la poblacin mundial. ?odas las razas estn afectadas, no muestra predileccin
tnica, ni econmica. :a enfermedad es ms desfigurante en grupos raciales oscuros.
El fototipo de piel tipo ." es el que prevalece en la afeccin de la piel blanca. !arece
ser mas afectado el cabello negro o casta)o oscuro y los iris marrones.
El vitligo se observa ms frecuentemente en las zonas del cuerpo e-puestas al sol y
en los tipos de piel ms oscuros. e !resenta en ambos se-os por igual, aunque
parece ser escasamente mas frecuente en mu'eres lo cual puede ser por la mayor
busca de atencin mdica dado la importancia que le otorgan ellas a la apariencia
fsica. e presenta a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la ve'ez, pero la mitad
de los afectados desarrollan la enfermedad antes de los <1 a)os y el F1E antes de
los ;1 a)os, el pico de incidencia es en la segunda y tercera dcadas de la vida. >n <1
E presenta antecedentes familiares de vitligo y en casos con agregacin familiar, hay
elevada ocurrencia de vitligo en los parientes de primer grado, con un riesgo relativo
elevado de F para los padres, /< para los hermanos y ;= para los hi'os. #<, 0, =,/0,
/F&.
'TIOLOG.%
:a causa del vitiligo es una incgnita, se conoce que en esta discroma intervienen
factores predisponentes genticos, medioambientales y causas precipitantes que
contribuyen al desarrollo y a la e-acerbacin de la enfermedad.
3uchas teoras han sido propuestas para e-plicar la patognesis del vitligo, cada una
de ellas es solamente aplicable a una peque)a proporcin de casos de dicha patologa,
pero la hiptesis gentica queda bien sustentada por los datos.
Herencia4
Guerte evidencia de estudios en mellizos y familias indican la importancia de los
factores genticos en el desarrollo del vitligo, aunque est claro que estas influencias
son comple'as. :a gentica del vitligo no puede ser e-plicada por simples genticas
mendelianas, hay una fuerte asociacin con otras enfermedades autoinmunes y ha
sido relacionado a varios marcadores de antgenos leucocitarios humanos #5:*& segn
el grupo tnico analizado. e tratara de una herencia multifactorial polignica. 5ay
estudios de unin y asociacin que han provisto fuerte mantenimiento para los genes
susceptibles del vitligo en cromosomas 0q/;(q</, /p;/, Fq<<, 7p/< y /Fp/;.
Estudios epidemiolgicos han mostrado que el vitligo tiende a agregarse en familias,
apro-imadamente un <1E de pacientes con la enfermedad despigmentante tienen
por lo menos un primer grado de parentesco con vitligo. El riesgo relativo de vitligo
para parientes de primer grado es de F a /1.
5
+lnicamente, una ba'a proporcin de vitligo, se heredara de forma *A, con
penetrancia incompleta y e-presin variable, se considera que pueden estar
VITILIGO /
involucrados ms de cuatro locus gnicos, esto fue demostrado en estudios que tom
en cuenta la edad de comienzo del vitligo, que como es sabido, vara
considerablemente entre regiones geogrficas y grupos tnicos lo que indica la
intervencin de factores medioambientales. #2&
in embargo la mayora de los casos son espordicos, sin una historia familiar de
vitligo. >na investigacin ha sugerido la presencia de numerosos marcadores de 5:*
en diferentes grupos tnicos y entre vitligo no segmentario familiar y los pacientes no
familiares, lo que avala el concepto de la heterogeneidad patognica. El vitligo
segmentario no tiene carcter familiar. e sugiri una asociacin entre el gen de la
catalasa #+*?& y la susceptibilidad al vitligo mediante estudios realizados en familias
con vitligo. El gen +*?, podra contribuir a una deficiencia cuantitativa de la actividad
de la catalasa en la epidermis y la consecuente acumulacin del e-ceso de pero-ido
de hidrgeno. #;2&
En un estudio en china, de <<0F pacientes y sus familiares, se observ que los
distintos subtipos se diferencian por la edad de aparicin y que en los familiares el
riesgo de desarrollar esta afeccin era mayor cuanto ms pr-imo era el vnculo del
familiar con el paciente. +onstataron que el me'or modelo gentico con me'or calce
para e-plicar la mayora de los tipos de vitligo, el vitligo focal, vulgar, acrofacial y
segmentario fue un modelo polignico aditivo multifactorial. En todas estas variantes
del vitligo se hall una influencia de los factores genticos de apro-imadamente del
21E #heredabilidad&. En cambio el vitiligo universal se asoci principalmente con
factores medioambientales. El estudio concluy que los distintos subtipos de vitligo se
asocian con diferentes mecanismos patognicos y factores genticos. #<F&
En resumen, es imposible compartir una simple patognesis para los diferentes tipos
de vitligo, las genticas comple'as del vitligo probablemente involucren mltiple
susceptibilidad de loci, heterogeneidad gentica y penetrancia incompleta, con
interacciones entre genes y genes y entre genes con el mediambiente. *n debe
ahondarse ms para determinar los defectos genticos precisos en el vitligo.
,actores precipitantes*
*contecimientos importantes en la vida de las personas actan como estresantes y
constituyen factores de riesgo para la aparicin o la e-tensin de la enfermedad.
3uchos pacientes relacionan su enfermedad con circunstancias especficas de su vida,
traumas fsicos, enfermedad o estrs emocional. El inicio del vitligo sigue a menudo a
la muerte de un familiar o luego de una in'uria fsica severa, a una crisis, a un
accidente, posteriormente a una enfermedad sistmica grave o prdida de un traba'o.
+uando el vitligo se desarrolla en el sitio de lesin est relacionado con el fenmeno
de oebner. Btra de las causas precipitante es una quemadura solar.
e ha descrito la aparicin de esta enfermedad por 8eta bloqueantes y casos de
vitligo asociado al tratamiento con .nterferon en patologas como melanoma,
hepatitis + y trastornos hematolgicos. #<, 2, =, F,/7&.
6
VITILIGO $
P%TOG'(I%
:a patognesis del vitligo es desconocida, en los ltimos a)os se ha progresado con
avances en el conocimiento de la melanognesis, identificacin y caracterizacin de
los antgenos de superficie y citoplasmticos de los melanocitos normales, la
identificacin de factores que regulan las funciones de los melanocitos, conocimiento
de otras sustancias sintetizadas por el melanocito y la me'or comprensin de la
interaccin melanocito(queratinocito. e sabe que la finalidad en la patogenia es la
desaparicin del melanocito, pero se desconoce cual es su causa. :a desaparicin del
melanocito estar condicionada por un defecto intrnseco del mismo o es secundaria a
alteraciones de los elementos que forman el entorno como son los queratinocitos, las
clulas de :angerhans y los elementos drmicos. En los queratinocitos que circulan el
rea del vitligo se han se)alado alteraciones morfolgicas y bioqumicas, como
alteraciones funcionales en las clulas de :angerhans.
:a razn de la destruccin de las clulas pigmentarias, elude a toda e-plicacin. e
han propuesto varias hiptesis, autoinmune, autocitot-ica, neural y la ms reciente
la bioqumica, entre otras.
HIPOT'SIS %+TOI(&+('*
Esta hiptesis sugiere una aberracin en la vigilancia inmune que causa la destruccin
selectiva de melanocitos. :os factores que sustentan esta hiptesis son la relacin del
vitligo con otros trastornos inmunitarios, los pacientes presentan aumentados los
anticuerpos circulantes contra antgenos de superficie #01HAa, 02 HAa, F2 HAa y
61HAa& de los melanocitos que reaccionan como citot-icos para los melanocitos
normales como para las clulas del melanoma, los pacientes con melanoma en
algunas ocasiones desarrollan vitligo. En e-perimentos in vivo, se inyect .g D de
pacientes con vitligo en ratas con in'erto de piel humana y se observ que se
destruyeron los melanocitos. ?ambin se comprob que los niveles de anticuerpos
tienen relacin con la actividad de las lesiones. :a aparicin de halo nevu tambin
apoya esta teora. Btro factor que sustenta la teora autoinmune es la respuesta a
inmunomoduladores.
ostiene esta hiptesis el reporte de un caso de vitligo en un paciente de =; a)os con
diagnostico de carcinoma superficial de clulas transicional en la ve'iga, estadio ?/ D;
tratado con el 8acilo +almette(Durin #8+D& . El tumor fue removido por reseccin
transuretral. El tratamiento con 8+D #8acilo de +almette(Durin& fue iniciado con =
instilaciones en un primer ciclo, despus continu el tratamiento con ; instilaciones a
los ; y = meses. !or los pr-imos < a)os le fueron dadas ; instilaciones cada =
meses. :os e-menes citolgicos regulares no revelaron recurrencia del carcinoma.
Aespus del primer ciclo de 8+D, observaron la prdida de la pigmentacin de un
lunar en el muslo del paciente, como as tambin la prdida de pigmentacin de piel
a lo largo de la cicatriz de la esternotoma. Aurante el ltimo a)o estas prdidas de
pigmento se han incrementado y se agregaron otras nuevas lesiones en la espalda del
paciente. e realizan estudios de sangre y biopsia que no revelan patologa alguna.
Ievisando que el vitligo se asocia con enfermedades sistmicas inmunolgicas como
alteraciones tiroideas, diabetes, *ddison y anemia perniciosa, tambin anticuerpos
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antimelanocitos han sido reportados en muchos pacientes con vitligo. *dems el
"itligo se ha asociado con una respuesta antitumoral a largo tiempo en pacientes
VITILIGO 0
tratados con interleuquina < para melanoma maligno metasttico y tambin ha sido
reportado como un efecto contralateral en el tratamiento con interfern. #F& *ltos
niveles de interleuquina /, < y =, interfern y G@? pueden ser medidos despus de la
administracin de 8+D. Estos valores decrecen en un perodo de tiempo, pero debido
a la memoria inmune hacen pico rpidamente con una instilacin de mantenimiento.
Esto puede ser una e-plicacin para la naturaleza progresiva del vitligo en este
paciente.
En conclusin, la inmunoestimulacin causada por el tratamiento de 8+D, inici una
reaccin autoinmune contra los melanocitos en este paciente, llevndolo a un vitiligo
progresivo.#F&
En nuestra e-periencia, tuvimos un caso de un paciente con diagnstico de melanoma
maligno en tratamiento con interfern alfa <b, que present manifestaciones de
vitiligo. @o encontramos antecedentes familiares de dicha enfermedad y consideramos
que el interfern, modificara la respuesta inmune actuando sobre el melanocito.
Entre los efectos adversos de interfern alfa <b se han reportado -erodermia, prurito,
alopecia, psoriasis y vitligo en su'etos predispuestos, basado en que esta droga
inducira trastornos autoinmunes.#/7&
HIPOT'SIS ('+OTO1IC%*
ostiene la teora que la destruccin de los melanocitos es causada directa o
indirectamente por mediadores neuroqumicos que liberan las terminaciones nerviosas
como neuropptidos, catecolaminas o sus metabolitos, o por una reaccin inadecuada
de las clulas pigmentarias # inhibiran la reaccin tirosina( tirosinasa&.
*valaran esta teora numerosas observaciones clnicas y de laboratorio, como la
aparicin de vitligo con patologas con alteracin del sistema nervioso como
neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa que manifiestan manchas hipopigmentadas
e hiperpigmentadas, tambin la asociacin con encefalitis viral y el me de 5orner.
?ambin sustentara la notoria asociacin del perodo de estrs emocional con la
aparicin de las manchas del vitligo.
Embriolgicamente los melanocitos derivan de la cresta neural, se encuentran en el
epitelio de la retina, el conducto uveal, el odo interno y en la leptomeninges, rganos
que pueden estar implicados en el me. de "ogt Joyanagi( 5arada # vitligo(uvetis(
disacusia(poliosis K alopecia&. En cuanto a la distribucin dermatmica sugiere la
participacin de los nervios regionales en este tipo de manifestacin del vitligo.
?ambin se relaciona que la acetilcolina puede causar despigmentacin inhibiendo la
actividad de la dopao-idasa en los melanocitos marginales en el vitligo, as como la
ausencia de actividad de la acetilcolina(esterasa en la piel vitiliginosa y su presencia
en la piel normalmente pigmentada.
HIP2T'SIS %+TOCITOT21IC%
e basa en que ciertos anlogos de la tirosina y productos intermedios en la sntesis
de melanina son t-icos para los melanocitos.
:a tirosina es un compuesto fenlico, esta molcula e-perimenta una serie comple'a
de reacciones o-idativas antes de producir melanina. :os compuestos intermediarios
de estas reacciones son citot-icos y se localizan en las membranas de los
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VITILIGO 3
melanosomas. e ha propuesto, que los melanocitos tienen un mecanismo protector
que elimina productos t-icos, como AB!*, dopacromo, 2,= dihidro-iindol, creados en
la melanognesis. .ndividuos con deficiencia de este mecanismo, acumulan productos
melanot-icos lo que ocasiona despigmentacin. Btro mecanismo sera una alteracin
en la pero-idacin de las membranas que causaran da)o en el melanocito.
?ambin se habla de una falla en la sntesis de melatonina, a nivel de su receptor, lo
que producira la acumulacin de precursores t-icos durante la sntesis de melanina.
#<, 0, =&.
HIP2T'SIS 4IO5+.&IC%
e ha comprobado in vitro que los melanocitos son susceptibles a la tensin o-idativa,
que puede provenir de una variedad de rutas que dan como resultado la acumulacin
de 5<B< y a la inactivacin de la catalasa. :a ausencia de la catalasa produce
acumulacin de radicales t-icos de super-ido. Este mecanismo implica un grupo de
compuestos llamados pteridinas. :a :(tirosina es el sustrato central de la sntesis de
catecolaminas en los queratinocitos y la sntesis de melanina en los melanocitos. :a
:(tirosina se produce de la :(fenilalanina y la reaccin es regulada por la enzima
hidro-ilasa de fenilalanina. Esta enzima esta ba'o el control de la pteridinas,
incluyendo las 2, =, Fy 7 tetrhidrobiopterina. :os defectos en la produccin de
pteridinas originan la acumulacin de fenilalanina epidrmica y la reduccin de
:(tirosina. :a sntesis alterada de pteridinas lleva a la acumulacin de 5<B<.
Btro mecanismo involucra al ion calcio. En la epidermis hay un mecanismo
antio-idante eficiente de toredo-inLtioredo-in reductasa que reduce 5<B< a agua. :a
actividad de este sistema es regulada alostricamente por el calcio inico, por lo que
la captura defectuosa del calcio podra provocar alteraciones del estado redo- y
acumulacin de 5<B<. #<, </, <<, <;, <0, <2&
La 6ip7tesis 8nitaria propone que el vitligo surge como una continuacin de
fenmenos a partir de una circunstancia precipitante sobre un individuo
genticamente predispuesto.
Otras teoras*
*dems de las anteriores se propusieron otros probables mecanismos patognicos4
defecto intrnseco en la estructura y funcin del retculo endoplsmico rugoso en los
melanocitos, deficiencia del factor de crecimiento del melanoctico, origen viral,
desregulacin de la apoptosis de los melanocitos y trastornos a nivel de linfocitos ?
con produccin de clones autorreactivos $prohibidos%.
* partir de los datos disponibles es factible que intervengan varios mecanismos
patognicos diferentes4 factores genticos, estrs, acumulacin de compuestos
t-icos, infeccin, autoinminidad, mutaciones, alteracin del ambiente celular y de la
migracin y proliferacin de los melanocitos que pueden contribuir al resultado de
vitligo. #<, 0, 2, =, F, //, /7&
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VITILIGO 9
&%(I,'ST%CIO('S CL.(IC%S
El vitligo comienza con una o varias mculas color blanco tiza o lechoso, redonda u
oval con mrgenes evanescentes hasta definidos y con frecuencia festoneados, miden
desde milmetros hasta varios centmetros de dimetro, que van aumentando
gradualmente de tama)o y su distribucin es variada, con predominio por zonas como
cara, cuello, a-ilas, dorso de manos, alrededor de los orificios naturales como la boca,
los o'os, los pezones, la nariz, el ombligo y los genitales. Deneralmente las lesiones
son simtricas y bilaterales, pero tambin pueden seguir la distribucin de una
metmera.
En esta enfermedad un traumatismo puede precipitar la formacin de nuevas lesiones
hecho llamado $Genmeno isomrfico de Joebner%, lo que e-plica la aparicin de
lesiones en sitios propensos a traumatismos, sobre prominencias seas, codos,
rodillas, alrededor de las heridas traumticas o quirrgicas. *lgunas lesiones pueden
tener folculos pilosos afectados manifestando mechones blancos #poliosis&, lo que
indica un pobre pronstico de repigmentacin, tambin se presenta canicie precoz o
leucotriquia difusa en las lesiones.
5ay lesiones que agregan un color canela y se las define como vitligo tricrmico,
tiene un color intermedio entre el blanco y la piel normal, son lesiones que
evolucionan para formar una tpica mancha blanca de vitligo. El cuadricrmico
agrega un cuarto color que es por hiperpigmentacin macular perifolicular o marginal
observada en casos de repigmentacin del vitligo y pentacrmico cuando e-iste un
quinto color debido a una hiperpigmentacin azul griscea. Este fenmeno presenta
diferente densidades de distribucin melanocticas en la epidermis. ?ambin e-iste el
vitligo con bordes eritematosos llamado inflamatorio.
e han descrito en ciertos individuos que presentan eccema atpico, asma y vitiligo,
la presencia de dos caractersticas inusuales4 primero la presencia de un borde
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elevado inflamatorio trazando los lmites de despigmentacin, y segundo, una
disposicin de reas de vitiligo marcadas por eccema. Brtonne describi el vitiligo
VITILIGO :#
inflamatorio marginal en ausencia de un fenmeno de eccema generalizado. Este
signo aparece en pocos individuos y no es conocido. El e-amen histolgico de vitiligo
sin inflamacin marginal revela la presencia de infiltrado liquenoide, es posible que
este infiltrado subclnico sea e-agerado en presencia de eccema atpico. *n as,
sugieren que la disposicin de piel vitiliginosa por eccema y borde inflamatorio
marginal son ambas refle-iones de las variaciones inmunolgicas localizadas
inherentes al vitiligo. #;/&
:as mculas acrmicas tipo confites miden / a < mm. de dimetro, pueden aparecer
en cualquier sitio o ser perifoliculares. !ueden observarse escasas hasta gran cantidad
de mculas peque)as o grandes que ante la evolucin, coalescen y se agrandan an
ms y le dan a la interfase entre la piel normal y el vitligo un aspecto festoneado.
+uando el vitligo se e-tiende mucho quedando escasa piel normal, las islas
remanentes de piel pigmentada presentan bordes cncavos, que es la clave del
diagnstico, diferencindolo de las mculas hiperpigmentadas que aparecen sobre piel
sana muy clara. En el vitligo repigmentante activo otra vez adquieren mrgenes
conve-os #representan melanocitos que migran hacia la piel con vitligo&.
El !evo halo o nevo de Sutton, llamado vitligo perinvico o leucoderma centrfugo
adquirido, consiste en un anillo de acroma que rodea a un nevo melanoctico
compuesto o intradermico pigmentado. Este nevo es poco frecuente y se localiza
habitualmente en el tronco. Este fenmeno se asocia con frecuencia a la involucin
del nevo quedando una mancha blanca en el lugar.
5ay evidencia molecular de que el halo nevo de utton no es vitligo, ambos son
leucodermias adquiridas de etiologa desconocida. >n dato significativo es la mayor
acumulacin de 5<B< en la patogenia del vitiligo. Esto fue evidenciado en un estudio
in situ donde evaluaron protenas, marcadoras sensibles de la concentracin del 5<B<
#catalasa y !+A& en biopsias de piel. :os resultados evidenciaron una contribucin
de 5<B< #seguidos por espectroscopia& en una escasa cantidad #milimolar& en el
proceso de despigmentacin del halo nevo como previamente se document en el
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vitiligo. *n as, se puede concluir, que ambas leucodermias presentan distinta
concentracin de 5<B< se)alados en los patomecanismos. #;1&
VITILIGO ::
Clasi;icaci7n de vitligo seg<n distri=8ci7n de las mc8las*
:as subclasificaciones no son e-cluyentes y cualquier paciente podra tener ms de un
tipo de vitligo o tener uno que progrese a otro tipo.
LOC%LI>%DO
,OC%L
>na o ms mculas en un rea aislada, pero no
dermatomrica. :esiones limitadas en tama)o y
nmero. e presenta en el <1E de los ni)os con
vitligo.
S'G&'(T%!
IO
>na o ms mculas con distribucin unilateral,
dermatomrica o cuasidermatomrica. Gorma
especial que se diferencia por tener un comienzo
ms temprano, estabilizarse dentro del a)o de
inicio, no Hoebnerizar, no tener historia familiar
positiva y en su ba'a asociacin con enfermedad
tiroidea y a otras enfermedades autoinmunes. @o
tienden a desarrollar lesiones a distancia o
contralaterales. Bcurre en mas del <1E de los ni)os
y solo en el 2E de los adultos con vitligo. El rea del
trigmino la afectada con mayor frecuencia en forma
aislada #M21E& seguida por el cuello y el tronco #<;
y /FE respectivamente&. +asi la mitad se asocia con
poliosis.#=&
G'('%LI!
>%DO
V+LG%
Gorma ms comn de vitligo. e caracteriza por
unas pocas a cientos de mculas, acrmicas con
tendencia a distribuirse simtricamente y localizar en
superficies e-tensoras. :as reas ms comnmente
afectadas son articulaciones interfalngicas y
metacarpofalangicas, codos y rodillas. Btras son las
partes palmares de las mu)ecas, malolos, ombligo,
rea lumbosacra, tibia anterior y a-ilas. uelen ser
periorificiales y ubicarse alrededor de los o'os, nariz,
ore'as, boca y ano. :a afeccin periungueal suele
ocurrir aislada o en asociacin a la afeccin de
ciertas mucosas #labios, pene distal y pezn&.
!resenta el fenmeno de Joebner4 mcula de vitligo
que se corresponde con e-actitud con el rea
traumatizada #comn en las prominencias seas&. :a
cintura escapular y la cintura, sitios cubiertos, suelen
ser afectados en forma frecuente.
%CO!
,%CI%L
e circunscribe a localizarse en e-tremidades
distales, cara #periorificial& y genitales.
+(IV'S%L *fecta casi toda la superficie corporal, con escasas
reas de pigmentacin remanente.
12
&I1TO S'G&'(T%IO - V+LG% o %CO,%CI%L

VITILIGO :"
B?I* 3*@.GE?*+.B@E +>?N@E*4
El vitligo puede asociarse a leucotriquia, canas prematuras y alopecia areata. e
constat de un 6 a 02E de poliosis en los pacientes con vitligo, cuyo signo da cuenta
de mal pronstico en la repigmentacin de la lesin. !uede haber pelo blanco y e-istir
una mcula despigmentada subyacente o no. 5asta en el ;FE de los casos se
presenta encanecimiento prematuro del cabello. :a alopecia areata se ha comunicado
hasta en el /=E de vitligo.
*@B3*:O* B+>:*IE4
!ueden manifestar alteraciones del pigmento del iris y la retina. El e-amen
oftalmolgico revel alteraciones del coroides hasta en un ;1E de los casos y
evidencia de iritis en el 2E. El sndrome de "ogt(Joyanagi(5arada que manifiesta
vitligo, poliosis, alopecia, disacusia y como alteracin ocular manifiesta uvetis con
disminucin de la agudeza visual.
*:?EI*+.B@E P?.+*4
Se describi sordera en un grupo de pacientes con vitligo consanguneos.
Deneralmente no se observan alteraciones audiomtricas en el vitligo. #/, <, ;, /2,
//, /7&
%;ecci7n psicol7gica del vitligo en los a;ectados*
*l ni)o adolescente fundamentalmente y tambin a la mayora de las personas
afectadas con vitiligo, el mane'o de factores psicolgicos y sociales que se producen a
partir del padecimiento, les marcan las reacciones emocionales y las relaciones
interpersonales afectando su calidad de vida. 5ay una relacin particularmente
apremiante entre la larga duracin del vitligo y la deformacin del esquema corporal.
El punto de vista esttico se encuentra afectado por la visibilidad del sntoma que
13
interfiere en la vida social del ni)o adolescente ya que su apariencia fsica se ve
da)ada.
VITILIGO :?
El efecto del vitiligo en las relaciones se-uales fue estudiado mediante una encuesta4
* partir de un estudio realizado a pacientes con vitiligo, en el cual el 2FE report que
la gente se quedaba mirndolos asombrados, el <1E que han sido vctimas de malos
tratos y el 7E di'o haber tenido discriminacin en el traba'o por su enfermedad,
Qudith !orter y colaboradores investigaron la repercusin del vitiligo en las relaciones
se-uales de los afectados por esta patologa. En particular buscaron los grados de
percepciones de los pacientes, cuales interferan con las prcticas de sus relaciones
se-uales, la intensidad de sus problemas y los tipos de pacientes que son mas
probables de padecer estrs en las situaciones que tengan que ver con la esfera
se-ual.
e realizaron /27 encuestas a partir de su anlisis concluyeron que aunque el vitligo
causa una desfiguracin, gran parte reporta que no fueron afectados en sus
relaciones se-uales, que los problemas los tienen ms factiblemente en las
situaciones generales #con e-tra)os, se-o opuesto, situaciones donde e-ponen el
cuerpo&, ms que en encuentros ntimos. Iefieren que el contacto casual con e-tra)os
es lo ms estresante. Estos tipos de estrs pueden suprimir el desarrollo de relaciones
se-uales potenciales, especialmente para personas solteras. >n /2E respondieron
que el vitiligo ha limitado su sociabilidad con el se-o opuesto, ubicacin y frecuencia
de potenciales o actuales relaciones se-uales.
*unque la discriminacin por otros fue percibida como causante de problemas,
muchos pacientes atribuyeron a su propia ansiedad la culpa del estrs en los
encuentros se-uales. :a autoestima es la me'or predictora de problemas se-uales,
esos con ba'a autoestima son particularmente capaces de manifestar ba'a confianza
en si mismos, en su habilidad para interactuar con otros en encuentros se-uales y la
desfiguracin de la piel acenta este estrs.
!ersonas para quienes la apariencia es importante tambin es ms probable que
sientan molestias en contactos se-uales en los cuales las normas de apariencia son
salientes.
:as personas solteras para quienes la apariencia es importante para iniciar relaciones
se-uales tambin son influenciadas por el estrs.
*unque los estudios reportaron que en los problemas de piel, las mu'eres tienen ms
problemas estticos que los hombres, en las relaciones se-uales los ellos reportan
ms dificultades que las mu'eres. Este encuentro puede estar relacionado con la
probabilidad de inicio de contactos se-uales, tambin al rechazo del hombre de usar
cosmticos. #0F&
elaci7n con otras en;ermedades*
:as personas que padecen vitligo presentan riesgo incrementado de que se asocie a
ciertas enfermedades autoinmunes como enfermedad tiroidea, enfermedad de
*ddison, diabetes mellitus, el ndrome de endocrinopata mltiple, entre otras.
#cuadro nR <&. :a enfermedad de la tiroides es la que se asocia con mayor frecuencia
a vitligo, un /0 E a <1E, de los individuos que lo padecen presentan hipo o
14
hipertiroidismo, tiroiditis o Enfermedad de Draves. *un no se conoce la relacin
e-acta, los datos disponibles no son concluyentes. *mbas formas de diabetes se
presentan con prevalencia variable, en el / al F E de pacientes con vitligo y a la
VITILIGO :@
inversa ste se presenta en un 0E apro-imadamente de pacientes diabticos.
?ambin se lo relaciona con anemia perniciosa.
+uadro @R< Enfermedades autoinmunes asociadas a "itligo
3ayor frecuencia 3enor frecuencia
?iroiditis autoinmune
A8?
*nemia perniciosa
Enfermedad de *ddison
*lopecia areata
5ipoparatiroidismo autoinmune
>veitis
mes. de endocrinopatas mltiples
autoinmunes
?ambin puede maniferstarse con enfermedades como linfomas y leucemias. :as
manifestaciones cutneas incluyen halo nevu y alopecia areata. #<, =, //,/7&
C8rso de la en;ermedad*
El "itligo se comporta de manera diferente en cada paciente y su curso es
impredecible. Es progresivo en el F;.=E de los casos y regresivo en el /.;E. :a
progresin y el pronstico depende del tipo de e-tensin4 segmentario o no
segmentario. En el 76E de los casos de vitligo segmentario, la actividad de la
enfermedad cesa despus de // a <2 meses de e-tensin rpida en el dermatoma
afectado, mientras que el vitligo no segmentario muestra menos progresin
solamente cuando se inicia en la cara #2<.0E de los casos&. Aebe destacarse que las
lesiones con leucotriquia tienen mal pronstico de repigmentacin y que el fenmeno
de Joebner y la afeccin de las mucosas son signos importantes de progresin.
DI%G(2STICO
El diagnstico de los pacientes con vitligo es clnico y puede hacerse ante la presencia
de manchas hipocrmicas o acrmicas de distribucin generalizada y simtrica.
+uando es localizado o segmentario no es tan sencillo. En los fototipos . y .. y en las
pieles no fotoe-puestas es necesario utilizar el e-amen con la lmpara de Sood que
acenta la diferencia pigmentaria.
En casos como puede ser una mcula blanca o varias maculas blancas no tpicas,
habra que hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades que hay que tener
en cuenta y podra realizarse una biopsia, teniendo en cuenta que la histologa no
permite diferenciar una mcula de vitligo de una leucodermia qumica, un
piebaldismo o un S. @os servira para diagnosticar un :upus eritematoso, lepra, ti)a
versicolor. ?ampoco nos determina el diagnstico de vitligo ante la ausencia de
15
melanina, en el vitligo tricrmico y en las mculas con repigmentacin e-isten
melanocitos y melanina.
VITILIGO :/
Histologa*
@os muestra la ausencia de melanocitos identificables en las mculas de vitligo. e
encuentran menor cantidad de melanocitos en la piel marrn clara del vitligo
tricrmico en comparacin con la piel normal perilesional y en la piel vitiliginosa hay
menos melanocitos que en la piel marrn clara o canela, esto pone de manifiesto la
progresin centrfuga de las lesiones. En dermis superior hay escasos linfocitos en
vitligo inflamatorio con bordes sobreelevados y eritematosos. !uede encontrarse
melanina en macrfagos de la dermis.
El vitligo afecta toda la unidad epidrmica con melanina. 5an comunicado,
vacuolizacin citoplasmtica, presencia de material granular e-tracelular que podra
ser del citoplasma de queratinocitos alterados en la piel normal adyacente y en la
perilesional, pero rara vez en la lesionada. ?ambin se comunicaron informes sobre
diferencia en la densidad de las clulas de :angerhans en las distintas zonas del
vitligo tricrmico sugiere que hay alteracin en estas clulas.
:a repigmentacin con !>"* se caracteriza por la activacin de los melanocitos
inactivos desde las porciones media e inferior de la vaina e-terna de la razT luego
proliferan y migran hacia la unin dermoerpidrmica. #<, 0, =&
>n estudio provee evidencia que los melanicitos se encuentran presentes en
epidermis despigmentadas de pacientes con vitiligo estable de a)os de duracin.
Gueron estudiados cultivos de melanocitos obtenidos de ampollas por succin
epidermal. En condiciones in "itro, fue demostrada la vacuolizacin de melanocitos en
pacientes con enfermedad activa, la cual fue reversible mediante administracin
e-gena de catalasa bobina al medio de cultivo. En todas las biopsias de reas
despigmentadas se confirm la participacin de melanocitos, queratinocitos y clulas
de :angerhans. En suma la presencia de premelanosomas simples y agrupados en
queratinocitos basales y suprabasales de la epidermis lesionada y normal. ?ambin es
vista la retencin de melanocitos en epidermis lesional por microscopia de luz y
electrnica. Estas observaciones indican que los melanocitos nunca estn
completamente ausentes en la piel vitiliginosa y que estos melanocitos pueden
recuperar su funcionalidad tanto in vivo como in "itro despus de la remocin de
per-ido de hidrgeno. #21&
>na vez, establecida la enfermedad, se procede a evaluar la e-istencia de
enfermedades asociadas al vitligo.
:os estudios de laboratorio son de utilidad para descartar enfermedades asociadas,
precipitantes. e solicita hemograma con ndices hematemtricos #anemia
perniciosa&, glucemia anualmente por su relacin con A8? y solicitar tambin
anticuerpos antitiroideos y ?5 iniciales por la enfermedad tiroidea. *dems se
recomienda una interconsulta con el oftalmlogo anualmente. #/7&
16
VITILIGO :$
Diagn7sticos di;erenciales*
VITILIGO P%TOLOGI% C%%CT'.STIC%S CL.(IC%S
G'('%LI>%DO
Le8codermia A8mica *ntecedentes de e-posicin a ciertos
germicidas fenlicos, mculas tipo
confites
Lepra Nrea endmica, mculas anestsicas,
color blanco deste)ido
L8p8s eritematoso Aistibucin atpica, inflamacin,
atrfia, inmunofluorescencia positiva.
Le8codermia asociada
con melanoma
Aistribucin diferente, puede
desaparecer, puede haber
melanocitos
Pie=aldismo +ongnito, frente blanca estable,
mculas hiperpigmentadas grandes,
distribucin diferente
Pitiriasis al=a Aescamacin leve, bordes
difusus,color blanquecino, lmites mal
definidos
Hipomelanosis
postin;lamatoria
3culas blanquecinas con bordes mal
definidos, antecedentes de psoriasis,
eccemas en las mismas reas
TiBa versicolor Escamas delgadas con florescencia
ba'o lmpara de Sord, JB5 positivo
'sclerosis t8=erosa +ongnita, mculas blancas, a veces
segmentarias y tipo confite, estable
Sndrome de
Caanden=8rg
Nngulos internos de los o'os
separados, heterocroma, tabique
nasal ancho y sordera.
VIT.LIGO
S'G&'(T%IO
O
D'&%TO&%L
(evo con pDrdida de la
pigmentaci7n
Iaramente congnito, estable o
progresivo, con hipomelanosis, en
contraposicin con el nevo
amelantico
'sclerosis t8=erosa 3culas blancas, ocasionalmente
17
mculas segmentarias y tipo confite,
estables en otras partesT con
hipomelanosis, sin amelanosis.
Sndrome de
Caanden=8rg
3culas blancas similares a la
porcelana, lmites regulares, pueden
estar algo deprimidas
VITILIGO :0
T%T%&I'(TO
3ucho se ha avanzado en el tratamiento del vitligo en los ltimos a)os, e-iste una
variedad de terapias a emplear, pero no hay una opcin definida. !artiendo de que
un tratamiento causal no est an avalado, las modalidades e-istentes estn dirigidas
a estabilizar el proceso de despigmentacin, parando la progresin y lograr la
recuperacin de la pigmentacin en las lesiones para reparar las deficiencias
morfolgicas y funcionales de las reas de piel despigmentada. :a repigmentacin es
principalmente perifolicular, por lo tanto, las lesiones en reas del cuerpo con pocos o
ningn folculo piloso como los labios, los genitales y los pies, tienden a responder
pobremente al tratamiento. *l contrario de lo que se supone en otras reas puede
lograrse un resultado cosmtico aceptable, si el mdico acta en forma insistente y el
paciente cumple con las indicaciones y se espera el tiempo apropiado para la
repigmentacin. e debe insistir en el uso de pantallas solares para proteger las reas
con vitligo, indicarles que es aceptable el uso de maquilla'e y educarlos con respecto
a los riesgos y beneficios de intentar la repigmentacin y la despigmentacin, y la
importancia de su intervencin en la realizacin del tratamiento. !uede administrarse
informacin por grupos de apoyo, .nternet o folletos. e debe ofrecer el
asesoramiento profesional a los que tienen preocupacin por su apariencia y
estimular a los que estn sometidos a situaciones vitales o laborales estresantes,
indeseables. #<, =, 0,;0&
En la eleccin del tratamiento debe considerarse la actividad de las lesiones,
e-tensin y localizacin, el tiempo de instalacin de las mismas, el tipo de vitligo, la
repercusin sicolgica que las manchas determinan en el paciente, la edad, la relacin
de transferencia y las interconsultas y tratamientos complementarios que debe
realizar.
"ctividad4 progresin aguda o estabilizacin de las lesiones. En este ltimo
caso se puede tener en cuenta los tratamientos quirrgicos.
#dad$ no es aconse'able el !>"* en menores de /< a)os de edad pues se
desconocen los efectos a largo plazo. :os ni)os tienden a responder al
tratamiento de la repigmentacin en forma ms completa y de efecto ms
duradero.
%ocali&acin$ :a cara y en menor medida el tronco, suele repigmentar en
mayor medida que en otras localizaciones, siendo las areas acrales y las
lesiones con poliosis las de ms difcil respuesta.
#'tensin$ cuando la superficie despigmentada es menos del <1E de la
superficie corporal, se realizar preferentemente tratamiento tpico, del <1
al 21E de afeccin, lo indicado es tratamiento sistmico y ms del 21 E se
plantear la despigmentacin de las zonas normalmente pigmentada.
18
(ipo$ en el vitligo metamrico, que es de evolucin estable y e-tensin
reducida se prefiere la ciruga
#stado emocional$ es necesario brindar apoyo psicolgico apropiado.
VITILIGO :3
:a mayora de los pacientes necesitan tranquilizarse y comprender su entorno, que es
lo que les est pasando, los posibles tratamientos a seguir y los potenciales riesgos,
entendiendo la 'erarqua que tiene el cumplimiento del tratamiento en forma estricta y
persistente en el tiempo para obtener -ito con el ob'etivo perseguido.
En caso de iniciar un tratamiento, debemos estar seguros de la necesidad de contar
con el apoyo y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
i luego de ; a 0 meses de tratamiento, no e-isten signos de repigmentacin, debera
descontinuarlo y probar otra opcin teraputica. En promedio y considerando todas
las localizaciones anatmicas afectadas por el vitligo, el grado de respuesta no supera
el F1(F2 E de repigmentacin y la recidiva es frecuente.
:as opciones de tratamientos disponibles deben considerarse aceptables para lograr la
remisin de las lesiones, no la curacin. +omprenden, el tratamiento mdico, el
tratamiento quirrgico y terapias complementarias.
T%T%&I'(TO Va de
administraci7n
&)DICO
Iepigmentante
+orticoides ?picos
.ntralesionales
istmicos
Gotoquimioterapia
!>"*4!soralenosU>"*
?pico
Bral
!seudocatalasa ?pico
Jhellina Bral
?pico
3elaginina ?pica
?erapia multivitamnica Bral
Genilalanina Bral
?racolimus ?pico
+alcipotriol ?pico
Gototerapia >"8 de
banda estrecha
3icrofototerapia >"8
de banda estrecha
E-cimer lser
Aespigmentante 3onobencileter de hidroquinona
19
T%T%&I'(TO epigmentaci7n
5+IEGICO
C8ltivo e inFerto En el /11E con =1E
&inigra; en saca=ocados En el =FE con F2E
InFerto de espesor parcial En 71 E
InFerto de ampolla por s8cci7n En 61E
VITILIGO :9
T%T%&I'(TO
%DG+V%(T'
,otoprotecci7n
Cam8;laFe cosmDtico 3aquilla'es
*utobronceantes
?inturas
&icropigmentaci7n
Psicoterapia
T%T%&I'(TO &)DICO
IE!.D3E@?*+.P@
:a repigmentacin consiste en cualquier intento para revertir la despigmentacin y
pigmentar normalmente la piel. ?odas las tcnicas o tratamientos consiguen una
remisin parcial y no son curativos. :as opciones disponibles de tratamiento incluyen4
Gl8cocorticoides
:os corticoides t7picos son eficaces para las mculas aisladas, peque)as, de
reciente inicio. e utilizan como coadyuvantes de otros tratamientos. :os
corticoides tpicos ms potentes como el !ropionato de clobetazol, suelen ser ms
e-itosos. e debe usar corticoides de ba'a potencia como la hidrocortisona en
reas sensibles como la cara y las a-ilas, as como la piel de los ni)os menores de
< a)os. !ara ni)os mayores deben usarse corticoides de mediana potencia.
*cetonita de fluocinolona, propionato de fluoticasona, fluroato de mometasona,
valerato de betametasona al 1,/E, propionato de clobetasol al 1.12 E oclusivo o
no son efectivos para la repigmentacin y deben aplicarse todos los das durante
tres semanas, suspender una semana y repetir para evitar los efectos colaterales #
atrofia, telangiectasias, estras irreversibles, acn e hipertricosis& de los esteroides
locales. i luego de dos meses no hubo respuesta el tratamiento debe
abandonarse. e requieren cuatro meses de tratamiento. :os me'ores resultados
se obtienen en lesiones peque)as de menos de un mes de evolucin en cara y
cuello. :os esteroides tpicos pueden emplearse 'unto con otras modalidades
#>"*, catalasa. >"8&.
+on respecto a los corticoides intralesionales, el acetnido de triamcinolona se
ha utilizado con -ito en lesiones de moderado tama)o, pero la atrofia como
efecto colateral, limita su empleo.
El uso de los corticoides sistDmicos es controversial debido a los efectos
adversos potenciales posibles, pero los corticoides sistmicos pueden ser muy
tiles en detener la enfermedad que se e-tiende rpidamente, el vitligo activo y
20
pueden inducir repigmentacin. El esquema de mini(pulsos usado por !risricha y
+ol. !uede ser eficaz en trminos de aceptacin del paciente y mnimos efectos
adversos. !ulsos con betametasona de 2 mg da, por dos da a la semana, por <0
semanas inducen repigmentacin satisfactoria en lesiones activas.
VITILIGO "#
,otoA8imioterapia P8va* +V%Hpsoralenos
+onsiste en la utilizacin de psoralenos #fotosensibilizantes& por va oral o tpica
y posterior e-posicin a la luz ultravioleta, que puede ser natural #!>"*B:& o
radiacin artificial de >"* #!>"*&.
Este tratamiento, estimula la repigmentacin a partir de melanocitos inactivos en
los folculos pilosos.
:os psoralenos son furocumarinas tricclicas que se hallan en gran cantidad en
plantas, pero tambin e-isten compuestos sintticos. El psoraleno ms usado para
el tratamiento va oral o los ba)os con !>"* es el 7(3B! #7(meto-ipsoraleno&. El
?3! #trimeto-ipsoraleno& es un compuesto sinttico que administrado por va oral,
muestra menos to-icidad pero es ms fotot-ico cuando se los utiliza para los
ba)os con !>"*. ?ambin se ha comprobado que el 2(3B! #2(meto-ipsoraleno&
posee eficacia por va oral, este provoca menos eritema luego de la
fotoquimioterapia y no da reacciones de intolerancia. :os psoralenos estimulan la
melanognesis, lo que implica su fotocon'ugacin con el *A@ en los melanocitos,
las mitosis y la ulterior proliferacin de los melanocitos, la mayor formacin y
mecanizacin de los melanosomas, un aumento de la transferencia de estos
ltimos a los queratinocito, y la activacin y el aumento de la sntesis de tirosina
mediados por la estimulacin de la actividad del c*3!.
:a reconstitucin del color de la piel normal es ms del 21E de los pacientes con
vitligo.
P+V% TOPICO 4
.ndicado en los tipos de vitligo focal y segmentario, es til en las mculas peque)as
aisladas #menos de <1E de la superficie corporal& y consiste en la aplicacin de
psoraleno, en solucin diluida, crema, ung,ento, o como ba)o. #el 7(3B! al /E, el
cual debe ser diluido al 1,/E&. e aplica ;1 minutos antes de la e-posicin a la
fuente de >"* artificial. :a dosis inicial de >"* es 1./< a 1,<2 QLcm<, con incrementos
de 1./< QLcm< de acuerdo al fototipo de piel #., ..& y debe ser paulatino en varias
semanas. ?ras la e-posicin, la zona afectada presenta un leve eritema asintomtico
y debe lavarse con agua y 'abn. El tratamiento debe realizarse dos a tres veces por
semana.
El 7(3B! es fotot-ico, por lo cual requiere buena informacin, un paciente
responsable que debe aplicarse un protector solar en las reas tratadas, pues la
accin de dicho psoraleno persiste hasta tres das despus de su aplicacin.
!ara obtener la primera respuesta se necesitarn ms de /2 intervenciones
teraputicas y ms de /11 para obtener una respuesta completa.
21
:os fototipos de piel oscuros, pueden responder de manera ms favorable que los
fototipos de piel claros y es de esperar que se produzca una respuesta fotot-ica
aguda. 5ay mayor incidencia de reacciones de fotosensibilizad local con ampollas e
hiperpigmentacin perilesional, que con !>"* sistmico.
VITILIGO ":
P+V% O%L*
Es el tratamiento efectivo ms prctico para los pacientes mayores de /< a)os con
vitligo segmentario o generalizado, con ms del <1E de la superficie corporal
afectada, vitligo de evolucin aguda y de localizacin central, y para quienes las otras
opciones no fueron satisfactorias y fundamentalmente para pacientes que
comprendan el riesgo(beneficio de esta opcin teraputica.
+onsiste en la administracin de psoralenos por va oral seguida de la e-posicin a
>"*, pudiendo utilizarse sol natural o fuentes artificiales de alta densidad #;<1 a ;=1
nm&. Estas ltimas permiten el control de la dosis y el tratamiento durante todo el
a)o.
e pueden emplear 2(3B!, 7(3B! y ?3!, < hs. antes de la e-posicin al >"*. ?iene
menos riesgo de fototo-icidad que el tratamiento tpico.
El 2(3B! tiene la misma efectividad que el 7(3B! y ofrece la venta'a de provocar
menos nauseas y menor fototo-icidad, la dosis que se usa es /.< mgLHg.
El 7(3B! se administra 1.< a 1.0 mgLHg. Es potencialmente fotot-ico e insignificante
en cuanto a riesgo de nauseas.
:a dosis del ?3! es de 1.= a 1.7 mgL Hg, no es fotot-ico y no causa nauseas. En
todos los protocolos de !>"* oral una dosis inicial conservadora es de 1,2 * / QLcm<
inicialmente, con incrementos de 1,2 QLcm< por cada sesin, dos a tres veces por
semana. e a'ustar la dosis segn el fototipo de piel del paciente hasta conseguir la
dosis de eritema mnimo, que se define como la dosis >"* que produce grado / de
eritema en 07 a F< hs en un paciente que a ingerido la dosis 'usta de psoraleno en el
tiempo previo requerido a la e-posicin. :a dosis inicial ser entonces, el F1E de la
dosis fotot-ica mnima #AG3&, o de manera alterna la dosis inicial puede basarse
#AG3& y los tratamientos se administran dos a tres veces por semana. El paciente
deber usar gafas de sol hasta <0 hs despus de la sesin y fotoproteccin cutnea.
5elioterapia4 +on la utilizacin de luz solar, el paciente debe e-ponerse al sol
inicialmente por cinco minutos, con posteriores incrementos de cada 2 minutos
dependiendo de la respuesta, hasta un m-imo de 02 minutos de cada lado, tres
veces por semana y no en das consecutivos. El horario en que debe e-ponerse es
entre las // de la ma)ana y las ; de la tarde.
Es recomendable aplicar los tratamientos dos veces por semana pero no ms de tres
veces, con un intervalo de un da como mnimo. i no hay aparicin de mculas de
repigmentacin perifoliculares despus de seis meses o de 21 tratamientos, la terapia
con !>"* debe darse por terminada. i se suspende el tratamiento, la repigmentacin
adquirida se revertir a menos que la lesin se halla repigmentado por completo y en
esos casos pueden permanecer estables durante dcadas.
:a seleccin de los paciente es importante, deben tener mas de /< a)os y estar
dispuestos a continuar con la terapia por uno a dos a)os. :os labios, el dorso de las
22
manos, la punta de los dedos de las manos y los pies, las zonas de prominencias
seas, las palmas, las plantas y los pezones son reas muy refractarias al tratamiento
y los pacientes con compromiso limitado a stas reas deben ser e-cluidos. El vitligo
segmentario suele mostrar respuestas variables.
Iesultados4 !ara inducir la repigmentacin, los pacientes necesitan una terapia
prolongada y constante #/< a <0 meses&, la repigmentacin se obtienen con aparicin
VITILIGO ""
de numerosas mculas perifoliculares pigmentadas. e aprecia una me'ora
significativa a las 21 e-posiciones.
El nmero total de sesiones vara de /21 a ;11, hasta alcanzar la repigmentacin
completa, la cual se logra en raras ocasiones. e obtiene repigmentacin parcialLtotal
en =1(F1 E de los pacientes, las zonas ms respondedoras son la cara, brazos,
tronco y muslos. Conas acrales no responden. El ;1 E de los pacientes no
repigmentan y hay recidivas.
:a fotoquimioterapia con psoralenos est contraindicada en el embarazo,
antecedentes de enfermedades fotolumnicas y en las reacciones alrgicas a los
psoralenos. on contraindicaciones relativas la historia previa de e-posicin a
radiaciones ionizantes, arsenisismo, melanomas, epiteliomas, cataratas,
enfermedades cardiovasculares renales y hepticas. @o se debe usar en vitligo acral
o segmentario por la nula respuesta a este tratamiento, tampoco debe intentarse en
menores de /< a)os.
:os principales efectos colaterales agudos comprenden molestias gastrointestinales,
nauseas, prurito, fototo-icidad y quemaduras. Aentro de los efectos tardos se
consideran epiteliomas, melanomas, alteraciones de la hipersensibilidad retardada,
cataratas, -erosis, queratosis y lentiginosis.
+on !>"* pueden combinarse otras teraputicas como el calcipotriol tpico y la
ciruga con trasplante de melanocitos antlogos.
Pse8docatalasa
Este tratamiento tpico tiene su e-plicacin fisiopatolgica en la teora
autocitot-ica del vitligo, la cual plantea que el trastorno ocurre por la inhibicin
de la enzima tioredo-in(reductasa, un captador de radicales libres ubicado en la
membrana de los melanocitos.
Esta enzima es inhibida por calcioT se ha demostrado que este oligoelemento est
unido a la membrana en concentraciones ms altas en los queratinocitos con
vitligo comparado con controles. Elevados niveles de calcio e-tracelular pueden
provocar un aumento de radicales super-idos que provocan inhibicin de la
tirosinasa por defecto en del equilibrio de la tioredo-ina o-idada y reducida en la
epidermis, causando mas tarde la vacuolizacin y la muerte de las clulas.
?ambin se demostr que los niveles de catalasa, enzima que reduce el per-ido
de hidrgeno, son menores en los pacientes con vitligo, tanto en la piel
involucrada como en la normal. >na ba'a actividad de la catalasa supone aumento
de la concentracin de per-ido de hidrgeno en la epidermis de los pacientes con
vitiligo. El per-ido de hidrgeno funciona como inhibidor reversible de la
23
tirosinasa y sufre una reduccin fotoqumica que produce radicales y iones
hidro-ilos muy reactivos. :os radicales hidro-ilo son capaces de aclarar la
melanina preformada y provocar una lisis de la membrana a travs de reacciones
de pero-idacin lipdica.
:a sobreproduccin de per-ido de hidrgeno tambin puede provocar la
inactivacin de la catalasa y la vacuolizacin de melanocitos y queratinocitos
epidrmicos. El 5<B< tambin puede o-idar directamente la =(
tetrahidro-ibiopterina en =(biopterina, un compuesto citot-ico para los
melanocitos.
VITILIGO "?
Esta vacuolizacin es reversible en caso de agregar catalasa.
S8per7Iido dism8tasa
Pse8docatalasa

radicales li=res
Jstrees oIidativoK

'vita la pDrdida de ;8nci7n del melanocito
En base a esto e-iste un gel con microesferas que contienen catalasa mas supero-ido
dismutasa que se aplica en forma tpica que se combina con fototerapia >"8 o sol.
@o tiene efectos adversos, puede utilizarse en pacientes peditricos y embarazadas.
En un estudio realizado por challreuter se concluy lo siguiente4
:a catalasa es una enzima que degrada el pero-ido de hidrgeno #5<B<& en agua
y o-igeno molecular. :a observacin de ba'os niveles de catalasa en la epidermis
de piel con vitligo y en pieles normales de pacientes con vitligo sugiere distintas
posibilidades4
>n defecto en la enzima
Aa)o en la e-presin del *I3 mensa'ero de la catalasa
obreproduccin de 5<1< que directamente afecta el sitio activo de la
pseudocatalasa.
Este ltimo mecanismo sugiere la me'or e-plicacin.
:a presencia de degeneracin vacuolar y depsitos granulares en los
queratinocitos, indica un estrs o-idativo documentado en cultivo de clulas
estables por espectroscopia. #</&
:os !osibles mecanismos de sobreproduccin de 5<B< en vitiligo pueden ser4
24
(.ncremento de la sntesis de novo y o reciclado del cofactor esencial =(
tetrahidrabiopterin, este es un inhibidor de la enzima fenilalanina(o-idasa que es
esencial para convertir la aminocido :( penicilamina a :(tirosina. *dems por
tcnica de fluorescencia inmunohistoquimica han observado la ausencia de
acetilcolinesterasa en epidermis de pacientes con vitligo. #<;&
( .ncremento epidrmico de la biosntesis de catecolaminas con incremento de la
actividad monoaminoo-idasa
( incremento de la actividad @*A!5 o-idasa.
VITILIGO "@
:a preparacin tpica de pseudocatalasa consiste en un componente no polar de
ba'o peso molecular con un comple'o de bicarbonato manganeso que ofrece un
e-celente sustituto de la actividad de la catalasa para remover el 5<B< de la
epidermis.
:a formulacin esta combinado con calcio #/1V< molL:& que ayuda a restaurar la
homeostasis del calcio que est perturbada en el vitligo.
En este estudio la aplicacin de la crema con pseudocatalasa fue utilizada < veces
al da y para estimular el proceso de pigmentacin fue usado >8" de banda
estrecha de ;// nm de ba'a dosis a 1.; QL cm <, dos a tres veces por semana.
( e observ que el 62E de los pacientes con proceso de despigmentacin
activo se detuvo.
- :a repigmentacin es mayor en la cara que en otras reas involucradas
- :os dedos y pies no responden
- +uando la repigmentacin fue total, concluido el tratamiento no se observ
reactivacin durante 2 a)os posteriores.
- !acientes que terminaron el tratamiento pero an tenan manchas blancas se
observ recurrencia de lesiones.
- El tiempo del proceso de repigmentacin es impredecible. @o hay correlacin
entre el tiempo de inicio de la enfermedad, la duracin, la distribucin #e-cepto
acral& ni con la edad.
- i adems, se asocia la e-posicin al sol el proceso de repigmentacin es
me'or.
+omo conclusin, la pseudocatalasa es un tratamiento efectivo para remover al
5<B< epidermico en el vitligo. Es un tratamiento de sustitucin no de cura. #</,
<<,<;, <2&

*sociacin con otras teraputicas4
Climatoterapia del &ar &8erto*
En un estudio comparativo de climatoterapia del mar muerto y climatoterapia ms
pseudocatalasa se demostr que la repigmentacin fue mayor y an ms
acelerada. #<0&.
+ontrariamente a lo e-puesto anteriormente, en un estudio realizado con el fin de
evaluar la eficacia de la pseudocatalasa tpica en combinacin con fototerapia de
banda estrecha >"8 se concluy que no hubo evidencia clara de la eficacia del
25
rgimen #catalasa tpica < veces por da y >"8 < veces por semana& y de hecho
se constat una leve tendencia a empeorar el vitiligo de los pacientes.#;=&
,ototerapia +V4 de =anda estrec6a*
e considera el tratamiento de eleccin. *cta estimulando la migracin y
proliferacin de los melanocitos por un mecanismo no conocido, esto se constat
en un estudio in "itro, en el cual el recuento de melanocitos se encontraron
aumentados en sobrenadantes de queratinocitos irradiados con >"8 banda
estrecha.#/=&
:a fototerapia >"8 de banda estrecha, consiste en tubos de fluorescencia de
banda estrecha #e'. !hillips ?:(1/L/11S& con una emisin de espectro de ;//
nm, es la longitud de onda que produce mayor repigmentacin. e realiza dos o
tres veces por semana. :a dosis inicial es de 1.<2 QLcm<, independiente del
fototipo de piel. :a dosis
VITILIGO "/
se incrementa el <1E en cada sesin de tratamiento hasta alcanzar un mnimo
eritema, con lo que se mantiene hasta alcanzar la repigmentacin. e requieren
muchas sesiones para alcanzar la respuesta. Aurante el tratamiento se debe
utilizar gafas especiales para luz ultravioleta y proteger las reas e-puestas con
pantalla solar.
El >"8 de banda angosta presenta la venta'a, comparado con el >"8 #<71(;<1&,
de dar menos eritema y ser ms efectivo, cercana al F1E #similar a la !>"*(
terapia&.
+omparado con la !>"*(terapia, no requiere fotosensibilizante previo y puede ser
usado en ni)os, lactancia y embarazadas. ?iene muy buena tolerancia y
adherencia al tratamiento y menor pigmentacin perilesional. +omo desventa'a
presenta costos elevados.
:os efectos adversos consisten en prurito, eritema, quemaduras, fotoda)o en
relacin con la dosis acumulativa de radiacin ultavioleta y carcinognesis.
El >"8 se puede combinar con pseudocatalasa, calcipotriol y mtodos quirrgicos.
En un traba'o realizado por :ubomira cherchun en F pacientes con edades
comprendidas entre /6 a 26 a)os, 2 de los F pacientes obtuvieron una
repigmentacin mayor al F2 E a los /6 tratamientos, / paciente obtuvo el 21 en 0=
sesiones y el restante se repigment en un 01 E, en 07 tratamientos, observando
como efecto adverso moderado eritema y prurito, considerando su uso como una
terapia bien tolerada.
&icro;ototerapia en;ocada de =anda estrec6a*
e ha elaborado un aparato especial de fototerapia #8.BJ.@& para limitar el
tratamiento del vitligo seleccionando estrictamente la mancha. Es un generador
de >"8 que produce un rayo enfocado de luz >"8. Esta luz es transmitida a la piel
con vitligo por una fibra ptica especial.
:as principales caractersticas del generador 8.BJ.@ es que permite seleccionar
la banda estrecha de >"8 entre <71 y ;/2 #;//nm& limitndolo a las lesiones
hipomelanticas.
:a energa dada por el generador >"8 es /1 * /11 mQLcmLs y su dimetro de
impresin de luz es de / cm. Este mtodo ha sido particularmente eficaz en el
26
tratamiento de reas limitadas de afeccin y en el vitligo segmentario. :a venta'a que
tiene este mtodo es que no aumenta el color contrastante en la piel normal
pigmentada y la afectada y su dosis de irradiacin total es mnima, dependiendo del
porcenta'e de superficie corporal afectada.
El procedimiento consiste en sesiones semanales de irradiacin a todas las manchas
de vitligo. :a dosis es <1 veces menor. e logran muy buenos resultados en el <2E
de los tratados.
:as desventa'as es que requiere un equipo costoso y es tcnicodependiente por lo que
no est disponible para la mayora de los afectados.
VITILIGO "$
'Icimer laser
+onsiste en un lser de cloruro de -enn que utiliza una radiacin de ;17 nm de
longitud de onda, sera la ms cercana a la de >"8 de banda angosta. Este lser
estimula la repigmentacin en forma eficaz y permite tratar lesiones localizadas
difciles de alcanzar y evita la e-posicin innecesaria de la piel normal circundante
#focalizado&. Es un mtodo efectivo y seguro.
3ediante un estudio retrospectivo de la eficacia del e-cimer lser en el vitligo
cuyo ob'etivo fue evaluar la eficacia primaria #comienzo y grado de
repigmentacin&, la satisfaccin del paciente y la evaluacin de la pigmentacin /<
meses despus del final de la terapia en las manchas de vitligo.
En dicho estudio, se incluyeron <2 pacientes con vitligo generalizado o localizado
con un total de 72 lesiones en diferentes partes del cuerpo. :os parches de vitligo
fueron tratados con e-cimer lser ;17 nm. ; veces por semana por = a /1
semanas. e evalu el grado de repigmentacin una vez por semana en la escala
de 2 puntos, donde 1 #no repigmentado&, / #/ al 2E&, < #= al <2E&, ; #<= al21E,
0 #2/ al F2E& y 2 #F= al /11E& de repigmentacin.
:os resultados que obtenidos fueron que el =FE de los paciente desarrollaron
repigmentacin folicular de por lo menos una lesin de vitligo despus de escasas
/; sesiones, en lesiones localizadas en cara, tronco, brazo y o pierna #ubicaciones
de alta respuesta&.
Aespus de << sesiones de tratamiento, repigmentaron en lesiones localizadas
sobre el codo, mu)eca, dorso de mano, rodilla y o dorso de pie #ubicaciones de
ba'a respuesta&. :as lesiones de control no tratadas y las lesiones ubicadas sobre
los dedos no adquirieron pigmentacin alguna.
Aespus de /1 semanas de tratamiento se observ F2E de repigmentacin en el
<2E de las reas de alta respuesta y en el <E de las lesiones en ubicaciones de
ba'a respuesta.
En la mayora de los casos la repigmentacin inducida por el e-cimer lser ;17 nm
fue persistente, como lo determinaron /< meses posteriores al final del
tratamiento.
27
:as conclusiones del e-imer lser ;17 nm fueron que es una efectiva modalidad
en el tratamiento del vitligo, similar a otros tratamientos no quirrgicos #7, //&.
penser Q3 y colaboradores, presentaron un traba'o con /7 pacientes, en el cual fue
utilizado el e-cimer lser de cloruro de -enn de una longitud de onda de ;17 nm
con frecuencia de <1 hz, duracin del impulso de /<1 nm, spot de /1 por /1, pulso de
=1 mW, la duracin de e-posicin fue de < segundos con aumentos progresivos hasta
la repigmentacin completa en apro-imadamente /< sesiones.
Aestacan este mtodo de tratamiento como un mtodo teraputico rpido.
Espsito y col. En su estudio de los <0 pacientes, solo F se repigmentaron en un
F2 E. :o consideran con resultados promisorios, pero limitado a poco nmero de
pacientes por su alto costo y accesibilidad. #;7&
VITILIGO "0
Calcipotriol
El +alcipotriol solo o con !>"*, podra tener un rol en la regulacin del .on calcio,
por medio de los receptores de /,<2 dihidro-ivitamina A; en los melanocitos,
estos tambin estn presentes en fibroblastos y clulas del sistema inmune, sobre
los cuales el calcipotriol tendra una accin inmunoreguladora.
El calcipotriol potencia la eficacia del !>"*, teniendo un efecto sinergista,
ocasionando una repigmentacin de inicio ms rpida y de mayor grado, con
menor dosis total de >"*. ?ambin se asocia a >"8 de banda angosta. #/=&
>tilizado como nico tratamiento es ineficaz. #=&.
+omo efectos adversos presenta prurito e irritacin leve.
Tacrolim8s
Es un macrlido inmunosupresor usado para el tratamiento de la dermatitis
atpica moderada a severa en ni)os mayores de < a)os. 5a sido empleado en
otras dermatosis de mecanismo inmune entre ellas el vitligo. e presenta en
ung,ento al 1,1;E y al 1,/E y se usa dos veces al da.
+omo efectos adversos presenta irritacin, ardor, prurito, eritema y sensacin
quemante en el sitio de aplicacin.
En cuanto a la respuesta, apro-imadamente un 71 a 61 E presentan
repigmentacin, siendo ms efectiva en cara y cuello. +omienza a observarse a
partir de la tercera semana de tratamiento y la duracin del mismo es de ; a =
meses.
5ay que recomendar la fotoproteccin. El riesgo de carcinognesis a largo plazo
todava no ha sido determinado.
+ontraindicado en pacientes inmunosuprimidos, con infecciones sistmicas o
neoplsica, embarazo y en lactancia materna. @o hay que indicarlo en pacientes
inmunizados con vacunas /2 das previos, ni asociarlo con otras drogas
inmunosupresoras.
28
JaWalec en un estudio piloto uso en combinacin el e-cimer lser y tracolimus al
1,/E en ung,ento #protopic & en forma tpica aplicado < veces por da. El lser fue
aplicado ; veces por semana en un total de <0 tratamientos.
El traba'o considera que esta combinacin representa un avance en el tratamiento del
vitiligo. #01&
Pimecrolim8s
Drimes y colaboradores han demostrado la efectividad del tacrolimus como agente
inmunomodulador tpico en adultos y chicos en el tratamiento del vitiligo.
*mbos el tracolimus y pimecrolimus tienen un similar mecanismo de accin que ha
sido aprobado en el tratamiento de la dermatitis atpica. Especialmente el
pimecrolimus tiene afinidad a macrophilin( /< #GJ8!./<& e inhibe a la calcineurina.
+omo resultado se bloquea la trascripcin temprana de las clulas ? inhibitorias que
producen las citoquinas. e considera que el mecanismos de accin de los
inmunomoduladores en el vitiligo, actuara sobre citoquinas particularmente,
interleuquina <, 0, /1 y .G@ gamma.
VITILIGO "3
*lgunos autores lo utilizan por considerarlo cosmeticamente elegante, se presentan
en crema, son de fcil aplicacin, poco irritables, bien tolerados, sin los efectos
indeseable de los corticoides y de fcil aplicacin.
El ?acrolimus muestra me'ores resultados en cara y cuello que el resto del cuerpo.
#0<, 0;, 00, 02&
L8vaterapia
+onsiste en la administracin de Jelina, una furocromona, como fotosensibilizante,
que tiene la propiedad de formar con'ugados monofuncionales con *A@ celular.
:a Helina es aislada de una planta abundante en la zona este mediterrnea #*mmi
visnaga& con estructura qumica y cualidades fotobiolgicas similares a los
psoralenos,
e aseme'a al 7(3B! pero es menos t-ico, se administra por va oral o tpica y
luego la e-posicin a >"*.
:a venta'a es que la Helina no produce eritema fotot-ico, disminuye por lo tanto
el riesgo de quemaduras en las reas afectadas y de hiperpigmentacin en las
zonas sanas, siendo segura en el tratamiento ambulatorio y para el tratamiento
con luz solar natural.
:a dosis va oral es de 21 a /11 mg o se aplica en forma tpica en crema al 2E,
en gel acuoso o, al <E en solucin de acetona y propilenglicol < horas antes de la
e-posicin a la luz >"*, tres veces por semana, otra opcin es al ;2E en gel de
carbopol o leche fluida ;1 minutos antes de la e-posicin solar durante /2 minutos
diariamente. #<1& :a dosis >"* vara segn el fototipo cutneo entre F y /2
QLcm<. !uede usarse en pacientes con fototipo . y ...
+omparado con el !>"*, precisa menor vigilancia mdica, no induce eritema
fotot-ico y tiene un potencial genot-ico ba'o, adems no produce
hiperpigmentacin en la piel sana.
29
+omo efectos adversos puede provocar un aumento de transaminasas, que es
pasa'ero #;1E&, nauseas e hipotensin ortosttica, podra manifestar una !+?
hereditaria #induciendo !021 isoenzimas&.
e reportan aceptables ndices de repigmentacin luego de /11 a <11 sesiones.
Brecchia realiz un traba'o con el fin de evaluar la eficacia de la Helina tpica y los
resultados fueron buenos #repigmentacin de ms del 21E en el <0,6E de las
mculas tratadas con Helina y luz solar y en el <<,;E de las tratadas con placebo
ms luz solar.
El papel de la radiacin ultravioleta se reafirma por la ausencia de respuesta en las
reas cubiertas #no e-puestas al sol, con placebo solamente& y por los me'ores
resultados obtenidos cuando se alarga la e-posicin solar #de /1 minutos a 61&.
:os pacientes 'venes con forma generalizada fueron los que me'or respondieron,
con buenos resultados en dorso de manos pero no en los dedos de manos y pies.
:a falta de me'ores resultados con la Helina puede estar relacionada con su
escasa penetracin trasepidrmica. :os autores apuntan que quizs me'ores
vehculos puedan me'orar su efectividad.#06&
VITILIGO "9
,enilalanina - +V%
:a fenilalanina es un aminocido esencial que interviene en la melanognesis. e
metaboliza por hidro-ilacin a tirosina y despus de varios procesos metablicos
da lugar a la melanina. u administracin aumenta la tolerancia a la luz solar de
las placas hipopigmentadas que tienden a la quemadura.
u accin en el tratamiento de vitligo se e-plicara debido a que la fenilalanina y
algunos de sus metabolitos inhibira la produccin de anticuerpos citolticos
antimelanocitos, mientras la e-posicin a >"* y a radiacin solar estimulara la
migracin de los melanocitos alterados, pero no destruidos de las mculas de
vitligo recientes.
:a dosis recomendada de Genilalanina es de 21 a /11 mgLHgLda por va oral. e
alcanza una dosis pico a los ;1(=1 minutos de la ingesta y es cuando deben recibir
luz solar o >"*. En ni)os la dosis inicial es / QLcm< y aumentar / QLcm< cada ;
tratamientos hasta un m-imo de /1 QLcm<.
e ha observado repigmentacin en un 7;E en un traba'o con terapia prolongada
y otros reportan 00E. ?ambin reportan distintos porcenta'es de recadas #/< al
=0E&. :a venta'a es que se puede tratar con seguridad en todas las edades.
:a fenilalanina puede causar efectos secundarios sobre el sistema nervioso
central. u uso est contraindicado en pacientes con fenilcetonuria, disfuncin
heptica, enfermedad renal, enfermedades malignas, embarazo, lactancia,
neonatos, tratamientos previos con radioterapia y fototerapia con psoralenos.#<,
//,/7&
&elagenina
30
:a melagenina es un e-tracto hidroalcholico de placenta humana. !odra
contener una lipoprotena que estimula la sntesis de melanina y proliferacin de
melanocitos. Es de uso tpico.
egn estudios realizados con melagenina en +uba, con gran cantidad de
pacientes y uso con'unto de radiacin infrarro'a, su eficacia fue de 70E. @o
e-isten datos de la repigmentacin total o parcial y a largo plazo.
Terapia m8ltivitamnica
*ltas dosis de cido flico, vitamina 8/< y vitamina +, pueden estimular la
repigmentacin, sobre todo en los ni)os.
3ontes y col observaron que los pacientes con vitiligo presentaban dficit de
acido flico, que con la correccin del mismo mediante la administracin oral, se
acompa)aba de repigmentacin. Esta hiptesis tambin fue evaluada por otros
autores #;<&, que trataron a /11 pacientes con vitiligo mediante la administracin
de acido flico y vitamina 8/< con e-posicin solar. :uego de = meses de
tratamiento, en 2< pacientes se observ una clara repigmentacin, que fue ms
evidente en las reas e-puestas al sol. En el =E se produ'o repigmentacin total y
la diseminacin del vitligo se fren en el =0E de los pacientes.
VITILIGO ?#
El suplemento de cido flico y vitamina 8/< combinado con la e-posicin al sol
induce repigmentacin me'or que la administracin de cualquiera de ellos por
separado. e requieren estudios ulteriores para determinar dosis mnimas ideales,
tiempo de e-posicin >"8 y tiempo de tratamiento. #;<&
:as dosis recomendadas diarias de cido flico es de 2 a /1 mg para adultos y
dosis de / a < mg para ni)os. ?ambin se indican con vitamina 8/< y vitamina +,
aunque sus niveles sean normales.
El cido flico y la 8/< necesitan cada una, la presencia de la otra en reacciones
biolgica, las cuales no se realizan en ausencia de cualquiera de las dos.
:a vitamina + protege contra la destruccin o-idativa de los folatos reducidos en el
cuerpo y es necesaria en el metabolismo de la tirosina y fenilalanina y se
encuentra disminuda en la piel afectada con vitligo.
?ambin han realizado evaluacin de los niveles sanguneos de otras vitaminas y
minerales, vitamina E, vitamina 8=, el cobre y el hierro. :as deficiencias son
frecuentes y la correccin de las mismas favorece la repigmentacin, al mismo
tiempo que me'ora el estado clnico e inmunolgico de los pacientes, lo que es
importante porque en el vitligo intervienen mecanismos sistmicos y
autoinmunes.#/6, ;;&
Vitiligo - alimentaci7n
egn lo e-puesto por 3ontes, que el vitiligo suele presentarse asociado a
situaciones de dficit de vitaminas, cido flico, cobre y hierro, una alimentacin
31
equilibrada podra 'ugar un papel importante en la inactivacin del vitiligo en
progresin.
:os afectados debern consumir sustancias ricas en cido flico, presente en
verduras de ho'a verde como brcoli, lechuga o espinacas, vitamina + encontrados
en ctricos y tomates, vitamina E, en aceite vegetal, germen de trigo y yema de
huevo, y tambin vitamina 8/< que se encuentra en alimentos de origen animal.
#;;&
Otros tratamientos*
Coaltar
>rbaneH present en el meeting de Sashington en el a)o <11/, su e-periencia
realizada mediante un estudio llevado a cabo en ;11 pacientes con solucin de coaltar
al ;1E, el que tiene un efecto melanognico y antinfamatorio. Aicho estudio mostr
una repigmentacin del <2 E del vitiligo en apro-imadamente /1 sesiones. :a
mayora de los pacientes repigmentaron completamente en un nmero de alrededor
de 01 sesiones. :a repuesta fue ms rpida en el cuerpo que en las e-tremidades.
#;F&.
,rmacos
e ha visto repigmentacin con la utilizacin de algunos frmacos
inmunomoduladores como levamisol, ciclofosfamida, fluoracilo tpico, todas
propuestas con pocos estudios realizados. #<, /7&
VITILIGO ?:
D'SPIG&'(T%CI2(*
:a despigmentacin, se recomienda en pacientes con vitligo e-tenso, con ms del
21 ( F1 E de la superficie corporal afectada por vitiligo y con escasa respuesta a
los tratamientos mdicos y o quirrgicos intentados.
El ob'etivo buscado es una despigmentacin permanente.
e realiza con una crema de monobencileter de hidroquinona al <1E, aplicada dos
veces al da en las reas normalmente pigmentadas.
:a respuesta comienza a los dos o tres meses, se completa entre los diez a doce
meses y no es necesario seguir con las aplicaciones. e obtienen buenos
resultados en el F2(61E de los casos con resultados ms e-itosos en cara, cuello,
brazos, manos y parte inferior de las piernas. El pelo puede aclararse o no. 5ay
riesgo de despigmentacin en sitios remotos, por lo tanto no puede usarse para
despigmentar sitios limitados de piel normal.
El frmaco utilizado, puede producir como efecto adverso dermatitis de contacto
alrgica, eritema, sequedad, ardor y prurito.
Es necesario proteger de la luz solar las reas despigmentadas, realizar
fotoeducacin con estos pacientes, y adems, estos ltimos tienen que evitar el
contacto con otras personas, por lo menos < horas posteriores a la colocacin de
la crema.
32
T%T%&I'(TO 5+IEGICO
E-isten tcnicas quirrgicas que consisten en translocar melanocitos antlogos de
piel normal a piel vitiliginosa, logrando en su mayora, una e-itosa repigmentacin.
:a me'or indicacin es para el tratamiento quirrgico es el vitiligo estable,
segmentario o focal resistente al tratamiento mdico.
:os +riterios de estabilidad son4
/( +uando no hay nueva despigmentacin ni e-tensin de las maculas acrnicas.
<( in repigmentacin espontnea en el interior de las maculas.
;( ?est de 3inigraf positivo4 un halo de repigmentacin de ; a 0 mm, a continuacin
de un minigraf de /,< mm en la mcula acrnica.
:a combinacin con !>"* produce an me'ores resultados.
+omo contraindicaciones para las tcnicas quirrgicas se presentan los antecedentes
de queloides y las manifestaciones del fenmeno isomrfico de Joebner.
+on respecto a las tcnicas de transplante antlogo, los estudios clnicos para medir
estos resultado necesitan ser estandarizadas y consensuadas para sacar conclusiones.
@o y consenso para un mtodo de evaluacin sobre resultados quirrgicos. *dems
difieren opiniones entre pacientes y dermatlogos en cuanto a los resultados
esperados.
VITILIGO ?"
Procedimientos A8ir<rgicos*
C8ltivo de melanocitos e inFertos
Esta tcnica consiste en obtener los melanocitos de un rea donante de la piel del
paciente y cultivarlos para obtener una gran poblacin, despus se trasfieren
como sbanas a lesiones despigmentadas. e requieren hasta = u 7 meses para
adquirir una uniformidad de color aceptable en gran porcenta'e de transplantes.
.nclusive en el dorso de las manos se han realizado in'ertos con pigmentacin
estable.
:os factores limitantes son el costo del cultivo y la potencial malignizacin de los
clones celulares. Galabella y col. Aemostraron e-celentes resultados.#<&
&inigra; en saca=ocados
Es lo indicado para las maculas peque)as aisladas. e colocan in'ertos de piel de
grosor normal, e-trados con punch de / o < mm. de las nalgas, ingle o a-ilas. :a
zona donante cicatriza por segunda intencin, se retira piel de igual tama)o en reas
vitiliginosas, se coloca el in'erto y se cubre.
33
El pigmento debera hacerse visible dentro del mes. !ara completar la pigmentacin
es necesario luz solar o !>"*. :a hiperpigmentacin y la disposicin en empedrado
desaparecen con el tiempo. ?ambin es visible observar reversin de la leucotriquia.
El -ito de la tcnica fue de =FE, con F2E de repigmentacin. #<&.
>n estudio en realizado en = pacientes con vitiligo no segmentario, en los que se
observ la repuesta inmune por inmunohistoquimica realizada en las biopsias, se
obtuvo como resultado que los pacientes que no responden al minigraf tienen un
significativo nmero de linfocitos ? citoto-icos y :G*(/ positivos infiltrando las clulas
en fase temprana. Esto sugiere que la respuesta inmune celular tiene lugar en los
melanocitos transplantados. !osiblemente este mecanismo mediado por clulas que
causa falta de respuesta al minigraf puede causar un rol en la patognesis de vitiligo.
#0/&
InFerto de espesor parcial
e obtiene piel normal, superficial, con un dermtomo. El te'ido se coloca en parches
de vitligo que han sido preparados con dermoabrasin o con el mismo mtodo que la
piel donante.
:a tcnica es e-itosa con un ndice del 71 E de efectividad y como efectos colaterales
se presentan quistes millium, prdida de in'ertos y formacin de cicatrices en el sitio
donador, que puede quedar anestsico.
InFerto de ampolla por s8cci7n
e obtiene una ampolla de piel pigmentada con un aparato especial o con una
'eringas #como tcnica ms econmica& por aplicacin de presin negativa de <11
mm, durante < o ; horas sobre piel normalmente pigmentada.

VITILIGO ??
El sitio receptor es preparado de igual forma con ampollas por succin o
dermoabrasin. e cubre por una semana apro-imadamente. @o causa cicatrizacin,
ya que solo se usa la epidermis.
Es un procedimiento fcil y econmico. e ha reportado un -ito de ms del 61E.
#<&. e presenta hiperpigmentacin transitoria en el rea dadora y pigmentacin
irregular en la zona in'ertada.
:as opciones de tratamientos disponibles y utilizables en la actualidad podemos
resumirlas en este cuadro4
?I*?*3.E@?B ?.!B AE ".?O:.DB
+orticoides tpicos :imitado
!>"* tpico Gocal y segmentario
.n'ertos y !>"* egmentario refractario o estable
>"8 de banda estrecha y !>"* oral egmentario y generalizado
34
En la revisin de la bibliografa se lleg a la conclusin que los corticoides de alta
potencia #tipo ;& y con >"8 son los tratamientos mas efectivos y seguros para el
vitligo localizado y generalizado respectivamente. #<, 0, =, /=, /7, 0=&
?odas las formas de tratamiento requieren un gran compromiso del paciente y deben
realizarse siempre que estos comprendan bien las venta'as y limitaciones de cada
aborda'e.
T%T%&I'(TO %LT'(%TIVO
,otoprotecci7n
:os pacientes con vitligo deben ser educados en el uso diario de pantallas solares
y, estas ofrecen proteccin contra los efectos nocivos de la radiacin, protegen de
las quemaduras solares que pueden causar la Hoebnerizacin, eritema, edema,
ardor , ampollas y producen la atenuacin del bronceado de la piel normal,
adems tienen tambin la funcin de prevenir el fotoenve'ecimiento minimizar el
riesgo de cancer de piel
:a atenuacin de la radiacin >" sobre la piel se obtiene mediante el uso de
materiales fotoprotectores que cumplan los cuatro requisitos biofsicos para
minimizar el da)o de las radiaciones solares4 /& *bsorcin y filtracin de rayos >" en
el estrato crnea a fin de prevenir la penetracin hacia la epidermis y la dermis, <&
dispersin de las radiaciones, ;& refle-in mediante la aplicacin de barreras como
molculas de di-ido de titanio #?iB<& y -ido de cinc #CnB&, 'untas o por separados,
y 0& las pantallas tienen que inactivar o destruir a los radicales libres que se
producen en la piel e-puesta a las radiaciones solares.
VITILIGO ?@
En las personas con vitligo la pantalla sera necesaria para resguardar la piel enferma
desprovista de melanocitos y sin pigmento protector contra los I>" y adems, no es
favorable estticamente hablando, acceder al bronceado de la piel normal porque
aumentara el contraste con la piel amelantica. !ara ambos ob'etivos es de suma
importancia la recomendacin a estos pacientes, por parte del mdico, del uso de
pantallas solares adecuadas para tal fin.
E-isten cientos de pantallas que contienen agentes qumicos en diferentes
concentraciones. 5ay dos grandes grupos de fotoprotectores, los filtros qumicos y los
filtros fsicos y la combinacin de ambos, los mi-tos.
Tipos de
;iltros
Comp8estos a=sor=entes de +V ,PS 4loA8ea V
&onovalentes o Tipo :* contiene
e-clusivamente absorbentes de >"8
#aminobenzoatos, cinematos, salicilatos&
0 a /2
>"8
<61( ;<1 nm
35
,iltros
A8micos
Polivalentes*
combinacin de
fotoprotectores
+ontiene
absorbentes.
Parciales o tipo "* >"8 y
parcialmente >8*.
+ontiene4
dos absorbente
>"8#salicilatos,
aminobenzoatos,
cinematos&
mas un absorbente
dbil de >"*
#benzofenonas&
/2 a ;1
>"8 y
0 >"*
parcial(
mente
<61 a ;21 nm
Totales o Tipo ?* >"8 y
>"*. +ontiene absorbentes
y avobenzona
/2 a ;1
para >"8
y < a 0
para >"*
<61 a 011 nm
,iltros
miItos
Tipo @* *bsorbentes # avobenzofenona&ms
pantallas fsicas #CnB y ?io<&
/2 a ;1
para >"8
y 0 a =
para >"*
<61 a 011 nm
,iltros
;sicos
Tipo /* Gormas particuladas y micronizadas
de -ido de zinc #CnB& y di-ido de titanio
#?io<&
/2 a ;1
>"8 y 0
>"*
;11 a 011 nm
VITILIGO ?/
:as pantallas elegidas como una buena opcin para pacientes con vitligo seran los
filtros de proteccin fsicos, los de titanio y zinc, son opacos y tienen el inconveniente
de de'ar en la piel un color blanco. Estn indicados en los ni)os. +uentan con un
factor de proteccin de ;1 o superior #grado ultra alto de proteccin establecido por
la GA*&, bloquean el 6=,FE de la energa >" proveniente de la luz solar. i se
aumenta el factor por encima de ;1, los beneficios que agrega de filtracin de I>"
son escasos y la probabilidad de efectos adversos es mayor, al aumentar la cantidad
de qumicos.
:as pantallas solares peden dar efectos adversos como reacciones irritantes por
contacto, reacciones fotot-icas, alergia por contacto, fotoalergia y comedogenicidad.
!ara que la proteccin sea ptima hay que educar al paciente en como usar la
pantalla solar4
*plicar la pantalla como mnimo ;1 minutos antes de e-ponerse al sol. Esto
permite una mayor difusin de los ingredientes qumicos activos en el interior del
estrato crneo.
36
:a pantalla debe ser sustantiva y adherirse a la piel #cantidad del vehiculo y las
sustancias qumicas absorbentes de las radiaciones deben ser acordes en
proporcin, adherencia y resistente al agua( lipfilas&
:a pantalla a comprar, tiene que ser de marca reconocida cientficamente
comprobada y de G! ;1 como mnimo de amplio espectro que prote'an contra la
radiacin >"8 y >"*.
*plicarla en forma abundante y uniforme en toda la piel e-puesta.
Ienovar la aplicacin luego de la inmersin en agua o despus de < horas. El roce
y la transpiracin disminuyen su eficacia.
:a proteccin debe usarse an en das nublados.
Iecordar las medidas generales para protegerse del sol4 horarios y duracin de
e-posicin al sol, priorizar la sombra, uso de ropa adecuada de trama cerrada y
sombrero de ala ancha, tener cuidado de las superficies refle-ivas como nieve, el
agua, arena, que pueden refle'ar mas de la mitad de los rayos solares. #/, 6, /1&.
Cam8;laFe cosmDtico
+osmticos4 se los define como $artculos destinados a ser frotados, vertidos,
rociados o vaporizados, introducidos o aplicados de otro modo en el cuerpo
humano, para la limpieza, el embellecimiento, la promocin del atractivo o la
alteracin del aspecto%.
+on la finalidad del me'oramiento del aspecto, es que lo podemos indicar en las
patologas desfigurantes estticamente.
El maA8illaFe ha sido utilizado desde la antig,edad para ocultar imperfecciones
de la piel, resaltar y realzar los rasgos o crear un aspecto estabilizado. En los
ltimos tiempos, han sido desarrollados cosmticos especiales, opacos para
disimular trastornos que desfiguran, que mediante tcnicas de camufla'e,
realizadas por los mismos pacientes, benefician enormemente la salud psicolgica
afectada por esta patologa.
VITILIGO ?$
Entre ellos podemos utilizar tinturas, maquilla'es cubritivos, cremas o lociones
autobronceantes que dan soluciones rpidas y prcticas adecuadas para muchos
pacientes.
E-isten cosmticos con mayor espesor, especiales para maquilla'e de patologas
drmicas y que pueden adaptarse a los diferentes colores de la piel. Aado que los
cosmticos se quitan en el cuello y las mu)ecas por el roce con la ropa, y en las
manos por el uso constante de las mismas, en estas regiones puede cubrirse
me'or con autobronceantes o agentes de autote)ido, estos desaparecen en forma
progresiva con el lavado.
:as lociones sin sol o de a8to=ronceado contienen una frmula con
dihidro-iacetona al 2E en una emulsin en aceite y agua, estn regulados como
cosmticos pero dan cierta proteccin contra la luz ultravioleta * prolongada. on
prcticas y bien toleradas en los pacientes con vitligo. !ueden dar como efectos
adversos dermatititis irritativa y alrgica por sus productos de degradacin
#formaldehdo, acido actico, acido frmico&.
:as tint8ras se pueden utilizar para ocultar el color blanquecino del cabello,
poliosis en el vitligo.
37
5ay que e-plicarle al paciente que estos cubritivos no dan problemas con el
tratamiento para la repigmentacin, ni disminuye el efecto de los frmacos.
*clarar al paciente que estos productos no intervienen en la progresin de las
manchas y que pueden darle reacciones irritantes, urticarianas, alrgicas o
fotosensibles, tambin pueden dar acn, trastornos pigmentario, del pelo y de las
u)as o reacciones sistmicas como efectos adversos. #/, /;,/<, /7&
&icropigmentaci7n
+onsiste en un tatua'e til para lesiones recalcitrantes y muy estables, en lugares
como labios, arolas y las manos. e mezclan pigmentos de o-ido de hierro para
obtener el tono similar a la piel normal. El pigmento se introduce en la piel con
una mquina de tatua'e. El color puede aclararse con los a)os y no es igual a la
piel normal.
Psicoterapia
:os mdicos deben dar las e-plicaciones necesarias, para que el paciente comprenda
la ayuda significativa que aporta el apoyo psicolgico para aceptar la aparicin de esta
patologa, dado que crisis o situaciones de estrs pueden actuar como
desencadenantes y adems, a partir de las manifestaciones en lo esttico desde el
momento del comienzo de la enfermedad, repercutir en su esfera psquica an ms y
en la relacin con su entorno social.
:os dermatlogos deberan alertar de la desfiguracin que produce la enfermedad y
asistir a los pacientes con este problema, encaminndolos a la interconsulta con el
especialista y mediante la comunicacin entre los profesionales lograr un tratamiento
multidisciplinario y contenedor para el paciente con esta patologa.
:a interaccin del psiclogo es de vital importancia para ayudar a que el paciente
pueda recobrar la funcin protectora de la piel y por lo tanto su sentido de identidad y
ubicacin en la sociedad.
VITILIGO ?0
G+I% P%% 'L T%T%&I'(TO D'L VIT.LIGO
&edidas ad-8vantes4 3ane'o +osmtico, fotoproteccinLfotoeducacin, *poyo
psicolgico.
Tratamiento mDdico de repigmentaci7n en pacientes con vitiligo4
'dad S8per;icie a;ectada :M elecci7n "M elecci7n
( !>"* ?P!.+B control
38
(INOS &'(O'S
D' :" %NOS
3enos del <1E +BI?.+B.AE
?P!.+B
estricto
( >"8 8*@A*
*@DB?* :B+*:.C*AB
3s del <1E >"8 AE 8*@A*
*@DB?*
(iBos ma-ores
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ad8ltos
3enos del <1E +BI?.+B.AE
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( >"8 8*@A*
*@DB?* :B+*:.C*AB
3s del <1 E
>8" 8*@A*
*@DB?* B
!>"*
Dra. Silvana Gonzlez
Carrera de Posgrado de Dermatologa
Hospital Provincial de osario
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VITILIGO @"
VITILIGO
VITILIGO
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