FRACTURAS DE TOBILLO

Dr. Alvaro Angel

Ortopedia
HUSVP
Las ra!t"ras del to#illo son las $%s re!"ente$ente tratadas por los espe!ialistas
de ortopedia. Anterior$ente eran lesiones prod"!idas por tra"$as de #a&a energ'a
re!"ente$ente lesiones deportivas o por !a'das en terreno irreg"lar. A!t"al$ente
el adveni$iento de ve('!"los de alta velo!idad) prin!ipal$ente $otos) aso!iado al
$e&ora$iento de los siste$as de seg"ridad en los ve('!"los *!as!os) !int"r+n de
seg"ridad) #olsas de aire, (an res"ltado en el a"$ento de s"pervivientes
politra"$ati-ados !on tra"$as !o$ple&os de alta energ'a entre los !"ales se
en!"entran los del to#illo. Esto (a res"ltado no solo en "n a"$ento en la !antidad de
di!(as lesiones sino en la !o$ple&idad de las $is$as.
En n"estro $edio se o#serva !on alg"na re!"en!ia las lesiones por ar$a de "ego
."e !o$pro$eten esta arti!"la!i+n.
A/ATO0IA
La arti!"la!i+n del to#illo esta !onor$ada por la rela!i+n entre tres ("esos1
Ti#ia 2$al3olo $edial
Peron34 $al3olo e5terno
Talo
La rela!i+n entre la ti#ia 6 peron3 or$an la 7$orta&a ti#io4peron3a8 la !"al
!ontiene al Talo en s" interior. Entre estas estr"!t"ras e5iste "n !o$ple&o siste$a
!%ps"lo4liga$entario ."e $antiene "na esta#ilidad de esta arti!"la!i+n per$itiendo
as' "na ade!"ada "n!i+n.
La ti#ia se en!"entra "nido al peron3 a nivel del to#illo por la 7sindes$osis8 la !"al
esta or$ada por liga$entos ti#io4peron3os anteriores 6 posteriores.
Pro5i$al$ente se en!"entran "nidos por la $e$#rana inter+sea la !"al ta$#i3n
&"ega "n papel i$portante en la esta#ilidad del to#illo.
Distal$ente el Peron3 se en!"entra "nido al talo 6 al !al!%neo por los liga$entos1
9 Peron3o astragalino anterior
9 Peron3o astragalino posterior
9 Peron3o !al!%neo
Por el lado ti#ial el $al3olo $edial se en!"entra "nido al talo 6 al !al!%neo por el
liga$ento deltoid3o *por!i+n pro"nda 6 s"peri!ial respe!tiva$ente.
CLI/ICA
Los pa!ientes !on lesiones en el to#illo a!"den general$ente por dolor aso!iado en
alg"nas o!asiones a deor$idad. Ingresan sin apo6ar la e5tre$idad ae!tada o
presentando !o&era ant%lgi!a lo !"al se !orrela!iona $"!(as ve!es !on el grado de
severidad de la lesi+n. Los pa!ientes !on ra!t"ras ingresan !on dolor intenso 6 sin
apo6o $ientras ."e los pa!ientes !on esg"in!es o lesiones $enores ingresan
apo6ando pero !on !o&era. La presen!ia de deor$idad de#e (a!er sospe!(ar "na
lesi+n i$portante !o$o ra!t"ra o l"5ora!t"ra.
El e5%$en 'si!o de#e in!l"ir "na inspe!!i+n $in"!iosa de la e5tre$idad #"s!ando
(eridas ."e p"edan indi!ar ra!t"ra a#ierta 6 des!artar lesiones aso!iadas en la
e5tre$idad !o$o en otros siste$as.
Se de#e reali-ar "n e5%$en ne"rovas!"lar #"s!ando la presen!ia de p"lsos pedio 6
ti#ial posterior) llenado !apilar) te$perat"ra de la e5tre$idad) sensi#ilidad distal.
Alg"nas lesiones del to#illo prin!ipal$ente l"5ora!t"ras !on gran deor$idad
p"eden a!odar las estr"!t"ras ne"rovas!"lares prod"!iendo "na is."e$ia de la
e5tre$idad distal$ente. Se de#e re!al!ar la i$portan!ia de "n ade!"ado e5%$en
en ra!t"ras a#iertas de !"al."ier etiolog'a pero prin!ipal$ente las o!asionadas por
ar$a de "ego.
Si se en!"entra d3i!it ne"rovas!"lar aso!iado a deor$idad de#e intentar
!orregirse la posi!i+n de la e5tre$idad !on lo !"al p"ede li#erarse la !a"sa del
$is$o. En !aso de persistir el d3i!it se de#e sospe!(ar lesi+n vas!"lar la !"al se
de#e !onir$ar !on "n est"dio arteriogr%i!o o "n angiota!.
Se de#e in$ovili-ar la e5tre$idad antes de enviarse a R5 !on alg:n tipo de 3r"la
provisional la !"al de#e retirarse d"rante el est"dio para no alterar la !alidad del
$is$o.
RADIOLO;IA
La radiolog'a per$ite eval"ar por $edio de alg"nas $edi!iones la rela!i+n e5istente
entre las estr"!t"ras $en!ionadas dando signos dire!tos e indire!tos de patolog'a
+sea 6<o liga$entaria.
Las l"5a!iones 6 l"5ora!t"ras son general$ente evidentes 6 no ore!en $"!(a
dii!"ltad diagn+sti!a en los R= sin e$#argo e5isten alg"nas lesiones de $enor
severidad ."e no son tan evidentes al est"dio radiogr%i!o.
Las pro6e!!iones "tili-adas para la eval"a!i+n de la arti!"la!i+n del to#illo son los
R= si$ples AP 6 Laterales. E5isten alg"nas $edi!iones ."e p"eden a6"dar a eval"ar
la presen!ia de patolog'a en el to#illo.
Las $edi!iones $%s re!"ente$ente "tili-adas son1
9 S"perposi!i+n ti#io4peron3a 2 la sit"a!i+n posterior del peron3 !on rela!i+n a la
ti#ia deter$ina ."e al to$ar los R5 AP se o#serve so#reposi!i+n de los dos ("esos
la !"al de#e ser > de ?@ $$. C"ando la s"perposi!i+n es $enor se de#e sospe!(ar
lesi+n de la sindes$osis lo !"al per$ite ."e se a#ra la $orta&a ti#io4peron3a. En la
pro6e!!i+n de 7$orta&a8 esta s"perposi!i+n no de#e ser $enor de ? $$.
Espa!io !laro ti#io4peron3o 2 es el espa!io e5istente entre el #orde $edial del
peron3 al nivel de la sindes$osis el !"al se de#e $edir a ? !$ por en!i$a del pla+n
ti#ial 6 de#e ser A de B $$ 4 C $$ para alg"nos a"tores. C"ando es $a6or se de#e
ta$#i3n sospe!(ar lesi+n de la sindes$osis.
Ang"lo talo4!r"ral 2 es el %ng"lo e5istente entre "na l'nea paralela a la s"peri!ie
arti!"lar del 7pla+n8 ti#ial 6 otra l'nea ."e "na los p"ntos $%s distales de los dos
$al3olos. Este %ng"lo rele&a la dieren!ia de longit"des del $al3olo e5terno 6
$edial 6 s" valor os!ila entre los D 6 los ?B grados. C"ando el valor es $enor se
de#e sospe!(ar a!orta$iento del peron3 por ra!t"ra en el $is$o.
CLASIFICACIO/
E5isten varias !lasii!a!iones para las lesiones del to#illo de las !"ales E son las
$%s re!"ente$ente "tili-adas1
Clasii!a!i+n de Fe#er 2 esta es "na !lasii!a!i+n radiol+gi!a en la !"al se tiene en
!"enta el nivel de la ra!t"ra del peron3 !on rela!i+n al pla+n ti#ial. Esta
!lasii!a!i+n es la $%s sen!illa pero tiene !o$o in!onveniente ."e no to$a en !"enta
el !o$pro$iso de las estr"!t"ras $ediales *$al3olo $edial 6 liga$ento deltoid3o.
9 Fe#er A 2 la ra!t"ra se da por de#a&o del pla+n ti#ial sin !o$pro$eter la
sindes$osis ti#io peron3a lo !"al res"lta en "na lesi+n ."e no !o$pro$ete la
esta#ilidad del to#illo. Son ra!t"ras general$ente transversas.
9 Fe#er B 2 el tra-o de ra!t"ra ini!ia a nivel del pla+n ti#ial e5tendi3ndose
pro5i$al$ente de $anera o#li!"a o espiroid3a. En este tipo de lesiones se
!o$pro$ete la sindes$osis de $anera par!ial ro$pi3ndose en el rag$ento distal
*$al3olo e5terno ."e se despla-a posterior 6 pro5i$al$ente, ."edando integra en
el rag$ento pro5i$al *di%isis peroneal, la !"al ."eda "nida a la ti#ia por la
sindes$osis restante.
9 Fe#er C 2 son ra!t"ras pro5i$ales al pla+n ti#ial !o$pro$etiendo la
sindes$osis 6 general$ente la esta#ilidad del to#illo.
La seg"nda !lasii!a!i+n en re!"en!ia es la !lasii!a!i+n de La"ge4Hansen la !"al
diseGada !on #ase en est"dios e5peri$entales en !ad%veres) radiol+gi!os. Se #asa
prin!ipal$ente en el $e!anis$o del tra"$a. Esta !lasii!a!i+n per$ite sospe!(ar
!"ales son las estr"!t"ras lesionadas sin e$#argo no per$ite deinir "n trata$iento
."ir:rgi!o de la lesi+n. Esta !lasii!a!i+n se #asa en dos par%$etros prin!ipales1
La posi!i+n del pie en el $o$ento del tra"$a
Prona!i+n
S"pina!i+n
La dire!!i+n de la "er-a deor$ante
Rota!i+n interna *inversi+n,
Rota!i+n e5terna *eversi+n,
Ad"!!i+n
A#d"!!i+n
Dorsile5i+n
La posi!i+n del pi3 es i$portante de#ido a ."e per$ite ded"!ir !"ales de las
estr"!t"ras se en!ontra#an tensas 6 !"ales rela&adas d"rante el tra"$a *en
s"pina!i+n se tensionan las estr"!t"ras laterales 6 en prona!i+n se tensionan las
estr"!t"ras $ediales. La dire!!i+n de la "er-a deor$ante per$ite sospe!(ar
!"ales estr"!t"ras se lesionan de a!"erdo !on la posi!i+n del pi3 6 la se!"en!ia en la
!"al se p"eden lesionar estas estr"!t"ras de a!"erdo !on la $agnit"d de la "er-a.
Esta $agnit"d p"ede dividirse en estad'os de I a IV de a!"erdo a las estr"!t"ras
lesionadas.
Esta !o$#ina!i+n res"lta en "na seri3 de posi#ilidades en s" $e!anis$o.
La $a6or'a de las ra!t"ras !orresponden a H $e!anis$os prin!ipales seg:n los
a"tores de esta !lasii!a!i+n.
Clasii!a!i+n de La"ge4Hansen para ra!t"ras de to#illo. En estas !"atro !ategor'as
se en!"entran el IBJ de las lesiones.
EVERSIO/ *R.E=T, ADUCCIO/
SUPI/ACIO/ ?.r"pt"ra liga$ento
peron3o astragalino
anterior.
E.ra!t"ra espiroid3a
'#"la distal.
K.r"pt"ra liga$ento
peron3o astragalino
posterior.
H.lesi+n $edial ra!t"ra
$aleolar o r"pt"ra del
liga$ento deltoid3o.
*Fe#er B,
?.ra!t"ra transversa del
$al3olo peroneal por
de#a&o del nivel de la
arti!"la!i+n.
E.ra!t"ra verti!al del
$al3olo $edial.
*Fe#er A,
EVERSIO/ *R.E=T, ABDUCCIO/
PRO/ACIO/ ?.ra!t"ra transversa del
$al3olo $edial o r"pt"ra
del liga$ento deltoid3o.
E.r"pt"ra del liga$ento
peron3o ti#ial anterior.
K.ra!t"ra o#li!"a !orta
del peron3 por en!i$a de
la arti!"la!i+n.
H.r"pt"ra de liga$ento
peron3o ti#ial posterior o
ra!t"ra av"lsiva al $is$o
nivel.
*Fe#er C,
?.ra!t"ra transversa del
$al3olo $edial o r"pt"ra
del liga$ento deltoid3o.
E.r"pt"ra de liga$entos
sindes$osis o ra!t"ra
av"lsiva de s"s
inser!iones.
K.ra!t"ra transversa del
peron3 por en!i$a de la
arti!"la!i+n.
*Fe#er C,
TRATA0IE/TO
0ane&o Ini!ial
El $ane&o de las lesiones al nivel de la arti!"la!i+n del to#illo !o$ien-a) !o$o en
!"al."ier otra lesi+n) por la ela#ora!i+n de "na (istoria !l'ni!a !on "n e5%$en 'si!o
$in"!ioso. De#e prestarse espe!ial aten!i+n al estado ne"rovas!"lar distal
prin!ipal$ente en lesiones !on deor$idades grandes !o$o en l"5ora!t"ras ."e
p"eden a!odar estas estr"!t"ras !o$pro$etiendo la per"si+n distal.
El pa!iente a!"de prin!ipal$ente por el dolor 6 la deor$idad lo !"al res"lta ade$%s
en "na i$poten!ia "n!ional. Una ve- reali-ado el e5%$en 'si!o 6 !on "na sospe!(a
diagn+sti!a se de#e pro!eder a aliviar el dolor "tili-ando alg:n tipo de analg3si!o
intravenoso o intra$"s!"lar. Se de#e ade$%s in$ovili-ar la e5tre$idad !on alg:n
tipo de 3r"la ."e evite ."e a"$ente la lesi+n de los te&idos #landos pero ."e p"eda
retirarse !on a!ilidad d"rante el e5%$en radiol+gi!o de la e5tre$idad. El e5%$en
radiol+gi!o !on la 3r"la de 6eso !olo!ada evita ."e se o#serven detalles ."e p"eden
ser i$portantes en la deini!i+n de "n trata$iento ade!"ado.
La 3r"la "tili-ada de#e $antener el to#illo !on el pie en I@ grados !on rela!i+n a la
pierna 6 de#e e5tenderse pro5i$al$ente (asta el nivel del t"#3r!"lo ti#ial. Alg"nas
lesiones del to#illo re."ieren in$ovili-a!i+n !on 3r"la por en!i$a de rodilla.
TRATA0IE/TO ESPECIFICO
Fra!t"ras aisladas del $al3olo e5terno.
Este tipo de lesiones en las !"ales no (a6 !o$pro$iso de las estr"!t"ras $ediales
*$al3olo 6 liga$ento deltoid3o, p"eden ser $ane&adas de $anera !onservadora
"tili-ando "n 6eso por C a D se$anas.
Fra!t"ras Bi$aleolares o s" e."ivalente.
El $ane&o ini!ial es el $is$o des!rito anterior$ente. Estas ra!t"ras son para
$ane&o ."ir:rgi!o. Se de#e reali-ar red"!!i+n a#ierta 6 i&a!i+n interna al $al3olo
e5terno al ig"al ."e al $edial !"ando e5iste ra!t"ra del $is$o. C"ando no e5iste
ra!t"ra del $al3olo $edial 6 al reali-ar la red"!!i+n del $al3olo e5terno el talo
se posi!iona ade!"ada$ente en la $orta&a ti#io4peron3a no se ne!esita reali-ar
e5plora!i+n !on repara!i+n del liga$ento deltoid3o. Por el !ontrario !"ando el talo
per$ane!e s"#l"5ado lateral$ente se de#e sospe!(ar interposi!i+n del liga$ento
deltoid3o 6 se de#e e5plorar 6 retirar de la arti!"la!i+n para per$itir "na
ade!"ada red"!!i+n del talo en la arti!"la!i+n.
El despla-a$iento de los rag$entos general$ente se da (a!ia el $al3olo e5terno
!on "na in!lina!i+n en valgo del talo. D"rante la in$ovili-a!i+n ini!ial se intentar
red"!ir el talo a la $orta&a ti#ioperon3a !orrigiendo el despla-a$iento lateral 6 la
in!lina!i+n en valgo del $is$o. La 3r"la de#e $antener esta posi!i+n lo !"al p"ede
lograrse llevando el to#illo a "na posi!i+n de varo *o inversi+n. De esta $anera de#e
re$itirse al pa!iente a "n !entro en el !"al se le p"eda dar "n $ane&o ."ir:rgi!o al
pa!iente.
Fra!t"ras tri$aleolares.
Se $ane&an ig"al ."e las #i$aleolares. ;eneral$ente el $al3olo posterior red"!e
ade!"ada$ente al red"!ir la ra!t"ra del $al3olo e5terno. Solo a$eritan "na
i&a!i+n los rag$entos ."e !o$pro$etan $%s del EBJ de la arti!"la!i+n en los R5
laterales. Las ra!t"ras ."e !o$pro$eten $%s del EBJ de la arti!"la!i+n p"eden
prod"!ir "na s"#l"5a!i+n posterior del talo llevando a "na artrosis de la
arti!"la!i+n por in!ongr"en!ia de la $is$a.
La dorsile5i+n del pie d"rante la in$ovili-a!i+n de la ra!t"ra a6"dan a $antener la
red"!!i+n del rag$ento posterior al tensionar la !%ps"la posterior.
La in$ovili-a!i+n de#e reali-arse de la $is$a $anera ."e para las ra!t"ras
#i$aleolares.
L"5o4ra!t"ras
Las l"5ora!t"ras de to#illo se o#servan !on alg"na re!"en!ia en n"estro $edio. El
$ane&o deinitivo
de esta lesi+n depender% de las lesiones +seas 6 liga$entarias aso!iadas. Se de#e
dar prioridad a la l"5a!i+n ti#io 2 talar la !"al de#e red"!irse 6a ."e !onstit"6e
"na "rgen!ia. La po!a distensi#ilidad de los te&idos alrededor del to#illo aso!iado
a la !o$presi+n del talo so#re las estr"!t"ras #landas ad6a!entes p"ede tener
!onse!"en!ias graves !o$o lesi+n ne"rovas!"lar 6<o ne!rosis de la piel en el sitio
de la !o$presi+n. Se de#e reali-ar "na red"!!i+n de la l"5a!i+n reali-ando
$anio#ras de tra!!i+n !on "na ade!"ada rela&a!i+n del pa!iente !on drogas !o$o
el Dia-epa$ o 0ida-ola$. De#e !ontarse sie$pre !on "na vena !anali-ada 6 !on
e."ipo de res"!ita!i+n disponi#le en !aso de !"al."ier !o$pli!a!i+n d"rante
!"al."ier pro!edi$iento ."e re."iera seda!i+n.
La alla en la red"!!i+n de#e (a!er sospe!(ar1
inade!"ada rela&a!i+n del pa!iente
inade!"ada $anio#ra de red"!!i+n
Interposi!i+n de te&idos #landos !o$o tendones ."e i$piden la $is$a.
Si no se logra "na red"!!i+n de#e re$itirse al pa!iente a "n !entro en el !"al se le
p"eda reali-ar "na red"!!i+n a#ierta.
Fra!t"ra de 0aisonne"ve
Esta lesi+n !onsiste en "na ra!t"ra del peron3 pro5i$al aso!iado a "na r"pt"ra
de la sindes$osis !on s"#l"5a!i+n lateral del talo. O!asional$ente se en!ontrar%
pa!ientes !on lesiones del to#illo a los !"ales no se les o#serva ra!t"ra en los R5
del $is$o. De#e prestarse aten!i+n d"rante el e5%$en 'si!o #"s!ando dolor el
peron3 pro5i$al o en el tra6e!to del $is$o 6a ."e la ra!t"ra p"ede en!ontrarse
a este nivel. Estas ra!t"ras se aso!ian a lesi+n del liga$ento deltoid3o por lo !"al
se !o$portan !o$o ra!t"ras #i$aleolares. Se de#e $ane&ar ."ir:rgi!a$ente
!errando la sindes$osis !on "n tornillo a este nivel 6 e5plorando el liga$ento
deltoid3o !"ando est3 indi!ado.
LESIO/ES LI;A0E/TARIAS
Las lesiones liga$entarias del !o$ple&o e5terno del to#illo *peron3o astragalino
anterior) peron3o !al!%neo) peron3o astragalino posterior, son la lesi+n deportiva
$%s re!"ente. Las lesiones del liga$ento peron3o astragalino anterior son las $%s
re!"entes de estas.
El $e!anis$o del tra"$a por lo general es por "na inversi+n or-ada del pie
aso!iada re!"ente$ente a "na rota!i+n interna del $is$o.
Co$o en otras arti!"la!iones las lesiones de los liga$entos se !lasii!an de a!"erdo
!on la severidad en tres gr"pos o estad'os1
I 4 i$pli!a "n estira$iento de las i#ras sin r"pt"ra $a!ros!+pi!a
II 2 "na r"pt"ra $a!ros!+pi!a par!ial
III 2 r"pt"ra $a!ros!+pi!a !o$pleta
El e5a$en !l'ni!o ini!ial p"ede revelar p"ntos pre!isos de dolor) ede$a 6 e."'$osis
."e per$iten deinir las estr"!t"ras liga$entarias lesionadas. Las pr"e#as de
esta#ilidad *!a&+n anterior 6 la in!lina!i+n del talo en inversi+n, p"eden ser :tiles
sin e$#argo son dolorosas 6 por lo tanto po!o toleradas por el pa!iente.
Radiolog'a
El e5a$en radiol+gi!o se reali-a para des!artar la presen!ia de ra!t"ras. Las
pro6e!!iones "tili-adas son la anteroposterior 6 lateral del to#illo.
En alg"nos !asos en pa!ientes !on inesta#ilidad !r+ni!a del to#illo *?@ a K@J de
los pa!ientes !on esg"in!es, se soli!itan pr"e#as !on 7stress8 en inversi+n 6
reali-ando "n !a&+n anterior.
La resonan!ia n"!lear $agn3ti!a p"ede $ostrar las lesiones liga$entarias
espe!'i!as sin e$#argo no se "tili-a de r"tina de#ido a s" !osto. La R/0 se
indi!a en pa!ientes !on tra"$a en inversi+n de to#illo en los !"ales se sospe!(e
"na lesi+n osteo!ondral aso!iada del talo.
Trata$iento
El $ane&o de los esg"in!es de to#illo de#e in!l"ir1
Control del dolor 6 de la inla$a!i+n $ediante per'odos !ortos de in$ovili-a!i+n *? a
E se$anas para los grado I 6 II,) (ielo lo!al) AI/ES.
E&er!i!ios para resta#le!er la propio!ep!i+n la !"al se altera al lesionarse las
ter$ina!iones nerviosas ."e se en!"entran en los liga$entos.
E&er!i!ios para ortale!er los $:s!"los peron3os laterales los !"ales a!t:an
evitando ."e el to#illo se invierta.
El res"ltado en los esg"in!es leves ;I 6 ;II es en la $a6or'a de los !asos #"enos
independiente$ente del tipo de trata$iento "tili-ado. La !ontroversia se da es en
los esg"in!es ;III en !"anto al es."e$a de trata$iento ."e se de#e seg"ir. Se
de#e sin e$#argo intentar "n $ane&o !onservador !on "n per'odo de in$ovili-a!i+n)
para el !ontrol del dolor) alrededor de E a K
se$anas seg"ido de "n progra$a de re(a#ilita!i+n. Se de#e aso!iar a esta
in$ovili-a!i+n las $edidas anterior$ente des!ritas.
El trata$iento ."ir:rgi!o se reserva para !asos en los !"ales alla el trata$iento
!onservador 6 persiste "na inesta#ilidad !r+ni!a 6 sinto$%ti!a. El trata$iento
."ir:rgi!o p"ede in!l"ir "na repara!i+n pri$aria tard'a de los liga$entos o "na
re!onstr"!!i+n de los $is$os.