ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

RESUMEN
En las anemias sideroblsticas el trastorno comn a todas ellas es la alteracin
de la sntesis del hemo en los precursores eritroides de la mdula sea, con
depsito de hierro en las mitocondrias constituyendo los denominados
sideroblastos en anillo.
Las causas son diversas siendo las ms frecuentes las adquiridas como
alteracin clonal de la eritropoyesis formando parte de los sndromes
mielodisplsicos. Las hereditarias son raras y afectan sobre todo a varones con
una herencia ligada al cromosoma . !or ltimo, hay algunas reversibles como
las asociadas al abuso de alcohol y a la ingesta de algunos frmacos.
El tratamiento depende de la causa pero en todas ellas es preciso adems de
controlar la anemia sintomtica, prevenir el da"o orgnico por la sobrecarga de
hierro.
#$%&'()**#+$
Las anemias sideroblsticas son un gruo !eterog"neo de entidades
caracteri#adas or el !alla#go de de$sitos de !ierro intramitocondrial en los
eritroblastos%
El ac&mulo de !ierro suele adotar una disosici$n erinuclear 'ormando un anillo
arcial o comleto alrededor del n&cleo constitu(endo los llamados )sideroblastos
en anillo*% El de$sito de !ierro mitocondrial se debe a una alteraci$n en la s+ntesis
del !emo en las c"lulas eritroides de la m"dula $sea, bien sea or una menor
roducci$n de rotoor'irina o or la inserci$n de'ectuosa del !ierro en la misma
Los mecanismos -ue dan origen a las distintas Anemias Sideroblsticas son
di.ersos, ero en todas ellas la s+ntesis del !emo es de'ectuosa%
La ma(or arte son ad-uiridas como alteraciones clonales de la eritroo(esis (
ueden resentar di.ersos grados de mielodislasia%
Tambi"n !a( 'ormas !eredadas -ue son raras ( ocurren sobre todo en .arones
con una 'orma de !erencia ligada al cromosoma /%
0or &ltimo se !an descrito Anemias Sideroblsticas en relaci$n con determinados
'rmacos, en d"'icit de cobre, into1icaci$n or #inc ( en el abuso de alco!ol, todas
ellas re.ersibles con la retirada del agente corresondiente%

!,%'-E$#,
La alteraci$n de la s+ntesis del !emo en los recursores eritroides disminu(e la
roducci$n de !emoglobina ( da lugar a unos gl$bulos ro2os mocroc+ticos e
!iocr$micos -ue re'le2an el trastorno en la utili#aci$n del !ierro% Las
consecuencias de la roducci$n de'ectuosa del 3em son la eritroo(esis ine'ica# (
la sobrecarga de !ierro tisular%
En la eritroo(esis ine'ica# e1iste anemia con !ierlasia eritroide en m"dula $sea
con ausencia de resuesta reticulocitaria en sangre eri'"rica% Los recursores
eritroides son normales as+ como la roducci$n de eritroo(etina en resuesta a la
!io1ia an"mica% La maduraci$n de los recursores eritroides se altera or d"'icit
de roducci$n de la !emoglobina ( muc!os de ellos al ser de'ectuosos son
destruidos mediante !em$lisis intramedular or mecanismos -ue inclu(en la
aotosis%
En la eritroo(esis ine'ica# !a( un incremento en la reno.aci$n del !ierro
lasmtico ( una reducci$n en la incororaci$n del mismo a las c"lulas ro2as
circulantes% Tambi"n uede encontrarse una discreta !ierbilirrubinemia con
incremento en la e1creci$n de urobilin$geno or la !em$lisis intramedular%

La sobrecarga de !ierro se roduce or-ue, a esar de la alteraci$n en la s+ntesis
del !emo, contin&a a'lu(endo !ierro !acia las mitocondrias debido a -ue la tasa
del mismo aortada a las c"lulas eritroides no est regulada or retroalimentaci$n%
El grado de sobrecarga no se correlaciona con la se.eridad de la anemia ( si con
el grado de !ierlasia de la m"dula $sea, la edad ( la duraci$n de la en'ermedad%
Es ms se.ero en las 'ormas !ereditarias -ue en las ad-uiridas ( uede
acentuarse si coe1iste la mutaci$n C4546 en el gen 37E o al menos en un alelo
Los atrones de sobrecarga son similares a los de la !emocromatosis gen"tica (
uede ocasionar dis'unci$n de $rganos irre.ersible con cardioat+a, cirrosis (
d"'icit endocrino%
La absorci$n intestinal de !ierro est incrementada aun-ue el mecanismo es
desconocido% Tambi"n se obser.an ci'ras ele.adas de sideremia, saturaci$n de
trans'errina ( 'erritina%
*L,.#/#*,*#+$ (E L,. ,$E0#,. .#(E&'1L2.%#*,.
Las Anemias Sideroblsticas se clasi'ican en tres gruos claramente
di'erenciados8 !ereditarias, ad-uiridas idioticas ( re.ersibles
ANEMIA SIDEROBLASTICA 3EREDITARIA8 Anemia sideroblstica con herencia
ligada al cromosoma X
En la Anemia Sideroblstica con !erencia ligada al cromosoma / la alteraci$n en
la s+ntesis del !emo reside en el rimer aso de esta .+a metab$lica% Se !an
encontrado mutaciones -ue a'ectan al rimer en#ima, la delta9aminole.ul+nico
sintetasa :ALA sintetasa; eritroide -ue es necesaria ara la s+ntesis del cido delta
amino le.ul+nico a artir de una mol"cula de glicina ( otra de succinilcoen#ima A,
reacci$n en la -ue inter.iene el coen#ima 'os'ato de irido1al :.itamina B<;%
3a( dos 'ormas de ALA sintetasa, la dom"stica o ALA sintetasa = -ue se e1resa
en todas las c"lulas ( est codi'icada or el cromosoma > ( la ALA sintetasa 4
roia de las c"lulas eritroides cu(o gen !a sido locali#ado en el cromosoma /%
Se !an descrito unas cuarenta mutaciones di'erentes en el en#ima ALA sintetasa
4 -ue causan la en'ermedad% Todas las mutaciones conocidas estn locali#adas
entre los e1ones ? ( ==, la regi$n -ue codi'ica el dominio catal+tico :-ue suele
residir en el e1on @; donde se une el 'os'ato de irido1al% Se !a obser.ado un
incremento de la acti.idad del en#ima mutado tras la administraci$n de
sulementos de .itamina B< con correcci$n total o arcial de la anemia%
Anemia Sideroblstica Hereditaria (X) con ataxia
Es un 'enotio raro -ue cursa con anemia le.e, aumento de rotoor'irina libre
eritrocitaria ( ata1ia cerebelosa no rogresi.a% El de'ecto no reside en la en#ima
ALA sintetasa 4 sino en el locus /-=> :=A; ( el de'ecto molecular odr+a a'ectar a
la rote+na transortadora del !ierro mitocondrial, la ABCB%
Anemias sideroblsticas hereditarias sin defecto molecular identificado
Se trata de algunas 'amilias con atr$n de !erencia ligado al cromosoma /, otras
con 'orma de resentaci$n esordica cong"nita ( casos con miembros a'ectados
de los dos se1os lo -ue sugiere una !erencia autos$mica%
%
Diagnstico de las anemias sideroblsticas hereditarias
En sangre eri'"rica, el ni.el de !emoglobina es .ariable ( los leucocitos (
la-uetas son normales e1ceto en resencia de eslenomegalia% Un !alla#go
constante es la !iocrom+a eritrocitaria ( la microcitocis ( en los ms an"micos, las
alteraciones en la 'orma ( tamaCo con c"lulas en diana ( siderocitos%
En mu2eres con Anemia Sideroblstica ligada al cromosoma / ( anemia le.e
uede obser.arse una doble oblaci$n eritrocitaria, de tamaCo reducido ( normal%
Este dimor'ismo uede darse tambi"n en mu2eres ortadoras ( en la Anemia
Sideroblstica -ue resonde a irido1ina%
Los ni.eles de 'erritina ( la saturaci$n de trans'errina estn ele.ados ( los ni.eles
de trans'errina reducidos% El !ierro medular del sistema reticuloendotelial est
notablemente incrementado ( el grado de sobrecarga '"rrica se con'irma mediante
la biosia !etica% Los ni.eles de rotoor'irina eritrocitaria libre :0EL; estn
disminuidos en la Anemia Sideroblstica% con !erencia ligada al cromosoma / or
la reducci$n de su roducci$n debido al d"'icit de la acti.idad en#imtica ALA
sintetasa%
TRATAM!"T#
La 'inalidad del tratamiento es el control de los s+ntomas de anemia ( la
re.enci$n del daCo orgnico or la sobrecarga de !ierro%
En las 'ormas !ereditarias no se !a obser.ado la e.oluci$n a leucemia como
sucede en algunos casos de Anemia Sideroblstica ad-uirida% La curaci$n no es
osible aun-ue se !a comunicado alg&n caso en -ue se !a reali#ado traslante
alog"nico con "1ito%
En ms de 4D> de los casos con !erencia ligada a cromosoma / !a( resuesta al
tratamiento de irido1ina ( las ci'ras de !emoglobina se normali#an en la mitad de
los -ue resonden%
Si e1iste sobrecarga de !ierro documentada or biosia !etica ( la 'erritina
s"rica esE?AA mcgDL se debe establecer un rograma de deleci$n de !ierro% Se
reali#arn 'lebotom+as eri$dicas si la !emoglobina es suerior a @ gDdl ( no
e1isten contraindicaciones% En los an"micos ( en los -ue recisan trans'usiones
se utili#ar la -uelaci$n del !ierro con des'erro1amina% La 'inalidad de la -uelaci$n
es mantener las ci'ras de 'erritina s"rica or deba2o de ?AA mcgDL%
ANEMIA SIDEROBLASTICA ADFUIRIDA IDIO0ATICA
Es la Anemia Sideroblstica ms re.alente ( se origina or la e1ansi$n clonal
de un recursor !emoo("tico alterado gen"ticamente% 3a sido incluida en la
clasi'icaci$n de los s+ndromes mielodislsicos de la 7AB :gruo 'ranco9anglo9
americano; como anemia re'ractaria con sideroblastos en anillo%
En la Anemia Sideroblstica ad-uirida e1iste un trastorno en la s+ntesis del !em
con e1cesi.o acumulo de !ierro a ni.el mitocondrial ero el mecanismo or el -ue
se roduce no est totalmente aclarado%
No se !an detectado de'ectos en#imticos ( los ni.eles de rotoor'irina I/ estn
incrementados ero e1iste un alteraci$n en la inserci$n del !ierro en el anillo de la
or'irina%
Estudios recientes sugieren -ue el de'ecto reside en el ADN mitocondrial, en el
comle2o citocromo9o1idasa de la cadena resiratoriaG mutaciones a este ni.el
odr+an alterar el metabolismo del !ierro imidiendo la reducci$n de '"rrico a
'erroso%
No obstante, ara -ue se estable#ca una en'ermedad clonal, se recisa una
mutaci$n adicional en el ADN del n&cleo% La mutaci$n mitocondrial odr+a
reciitar la dis'unci$n clonal ( la aarici$n de la Anemia Sideroblstica ad-uirida
mediante mecanismos como el aumento de aotosis o la inestabilidad gen"tica%
Se descubren cambios cromos$micos clonales !asta en un <AH ( los ms
caracter+sticos son la monosom+a B, la trisom+a 5, el ?-9 ( .arias traslocaciones
balanceadas% El desarrollo de cambios cromos$micos .isibles robablemente es
un !ec!o tard+o en este tio de anemia ( uede ser recedido or la e1ansi$n de
un clon de c"lula madre luriotente gen"ticamente inestable%
MA"$!STA%#"!S %&'"%AS
A'ecta a acientes de edad media o a.an#ada aun-ue tambi"n uede darse en
2$.enes% La anemia se desarrolla de 'orma insidiosa ( a .eces se descubre en
anlisis de rutina% En ersonas ma(ores uede ser sintomtica si e1iste atolog+a
cardio.ascular ( en la e1loraci$n inicial adems de alide# se arecia
!eatomegalia !asta en un tercio de los casos% Con el tiemo se desarrolla
sobrecara de !ierro ( uede !aber datos de descomensaci$n !etica,
insu'iciencia cardiaca ( arritmias%
HA&&A()#S D! &A*#RAT#R#
En sangre eri'"rica la anemia es Normocitica o Macrocitica con una roorci$n
.ariable de c"lulas 3iocr$micas ( en ocasiones siderocitos .isibles con cueros
de 0aen!eimer%
La ci'ra de leucocitos ( la-uetas suele ser normal sal.o -ue se !a(a desarrollado
un s+ndrome mielodislsico% Los ni.eles de !ierro en sangre as+ como los de
'erritina estn ele.ados ( la saturaci$n de trans'errina es suerior a lo normal
como corresonde a la sobrecarga de !ierro%
En m"dula $sea e1iste !ierlasia eritroide con le.es cambios megaloblsticos (
el !ierro macro'gico medular est incrementado%
Se obser.an sideroblastos en anillo en todos los estadios de maduraci$n ( si
sueran el =?H se con'irma el diagn$stico de la Anemia Sideroblstica ad-uirida
diotica% Si los cambios a'ectan s$lo a la serie ro2a se tratar de Anemia
Sideroblstica re'ractaria ( si estn alteradas las series la-uetaria ( leucocitaria
estaremos ante un .erdadero s+ndrome mielodislsico%
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
REIERSIBLES
La s+ntesis del gruo !emo en los recursores eritroides uede .erse a'ectada or
di.ersos 'actores como el alco!ol ( algunos 'rmacos -ue ocasionan una anemia
sideroblstica !abitualmente re.ersible si se elimina el agente causal% En estos
casos la sobrecarga de !ierro es inusual%
Alcohol
Es s$lo una de las m&ltiles causas de anemia% En el alco!olismo, en -ue
inter.ienen tambi"n la malnutrici$n, el d"'icit de 'olato, las "rdidas digesti.as, la
!em$lisis ( el eslenismo% La alteraci$n en la s+ntesis del gruo !emo se debe a la
disminuci$n de la acti.idad de di.ersas en#imas como son ?9aminole.ulinato
des!idratasa, uroor'obilin$geno decarbo1ilasa, coroor'obilin$geno o1idasa (
'erro-uelatasa%
El consumo de alco!ol or otra arte disminu(e la concentraci$n de 'os'ato de
irido1al, co9'actor de ALA sintasa 4, lo -ue contribu(e al trastorno en la s+ntesis
del !em%
En sangre eri'"rica se arecia un atr$n dim$r'ico con algunos siderocitos ( en
m"dula $sea, sideroblastos en anillo ( aumento de !ierro en los macr$'agos% La
retirada del alco!ol se sigue de la desaarici$n de los sideroblastos en unas dos
semanas% Si !a( malnutrici$n se re-uiere aorte de 'olato ( a .eces de .itamina
B=4%
$rmacos
Isoniacida
La administraci$n de isoniacida :IN3; se asocia ocasionalmente con anemia
sideroblstica desu"s de un tiemo -ue oscila entre uno ( =A meses% Ocurre en
acetiladores lentos en los -ue la IN3 reacciona con el 'os'ato de irido1al ara
'ormar una !idra#ona -ue a tra."s de la in!ibici$n de la irido1al 'os'o-uinasa
deri.a a la ALA sintasa 4 de su coen#ima% La IN3 tambi"n uede in!ibir al
en#ima ALA sintasa 4 directamente%
Cloram'enicol
El cloram'enicol ocasiona una suresi$n re.ersible de la eritroo(esis desu"s de
.arios d+as de tratamiento, con .acuoli#aci$n de los recursores !emoo("ticos (
aarici$n de sideroblastos en anillo en m"dula $sea% Este e'ecto es redecible (
distinto de la anemia alsica descrita en = de cada 4A%AAA acientes tratados (
de mecanismo idiosincrsico%
En la Anemia Sideroblstica or cloram'enicol se roduce una in!ibici$n de la
s+ntesis de las rote+nas de la membrana mitocondrial :citocromos aJa> b; ( los
cambios son re.ersibles con la retirada del 'rmaco%
D"'icit de cobre
El d"'icit de cobre es oco 'recuente or los ba2os re-uerimientos diarios de este
metal ero uede darse en algunas circunstancias como desu"s de
gastrectom+a, tras nutrici$n arenteral o enteral rolongada sin aorte de
oligoelementos ( en casos de malabsorci$n%
El metabolismo del !ierro se altera or dos mecanismos8 disminuci$n de la
absorci$n intestinal ( de su mo.ili#aci$n desde el sistema reticuloendotelial !asta
la trans'errina ( trastorno de la reducci$n de !ierro '"rrico a 'erroso or
disminuci$n de la acti.idad del en#ima citocromo o1idasa -ue contiene cobre%
La anemia or d"'icit de cobre es microc+tica ( uede llegar a ser mu( intensa% La
m"dula $sea es !iolsica con .acuoli#aci$n de recursores% Tambi"n se a'ecta
la serie granuloc+tica ( los ni.eles de cobre s"rico ( de ceruololasmina estn
disminuidos%
El tratamiento consiste en aorte de cobre oral o arenteral con lo -ue las
alteraciones !ematol$gicas se corrigen en unas semanas%
To1icidad or cinc
La ingesti$n e1cesi.a de cinc induce un incremento en la rote+na intestinal
metalotioneina -ue se une al cobre, imide su absorci$n ( 'a.orece su eliminaci$n%
A tra."s de este mecanismo se inducen cambios en sangre eri'"rica ( m"dula
$sea similares a los -ue causa el d"'icit de cobre%
El gruo !emo :del griego K LK MsangreM; es un gruo rost"tico -ue 'orma arte
de di.ersas roteinas, entre las -ue destaca la !emoglobina, resente en los
eritrocitos de la sangre, donde su 'unci$n rincial es la de almacenar (
transortar o1+geno molecular de los ulmones !acia los te2idos ( di$1ido de
carbono desde los te2idos eri'"ricos !acia los ulmones% Los gruos !emo son los
resonsables del color ro2o de la sangre%