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01/02/11 - Manejo del dolor en los gatos.

Wendy Baltzer*
Definiciones
El dolor es una experiencia sensorial desagradable que provoca una
respuesta a travs de acciones motoras de proteccin, originando as
la evasin aprendida de la experiencia.1 Adems de la experiencia
sensorial, existe un componente afectivo/emocional.2q
El dolor adaptativo, que se define como una respuesta adecuada de
hipersensibilidad ante un estmulo potencialmente daino, responde a
la medicacin.3
El dolor maladaptativo (comnmente conocido como dolor por
hiperexcitacin de un nervio), que se define como una
hipersensibilidad espontnea resultante de un proceso anormal de un
estmulo proveniente del sistema nervioso central (SNC), no responde
al tratamiento.3
La alodinia es el dolor causado por un estmulo que normalmente no
provoca dolor, segn la Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor.4 La alodinia puede ser un componente del dolor maladapttivo.2
En los gatos, la sensacin de dolor no se puede determinar mediante
la medicin del cortisol o las concentraciones de beta-endorfina en
plasma.5
La tasa cardaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal y
la respuesta a las caricias o al acercamiento de los seres humanos no
pueden utilizarse de forma fiable para determinar la intensidad del
dolor que el animal est experimentando.5
El dolor postoperatorio puede ser evaluado por medio de la
respuesta a la palpacin, o por una escala anloga visual o
interactiva.5
La incidencia de signos clnicos de la enfermedad degenerativa de
las articulaciones u osteoartritis en gatos ms jvenes se estima en
34%, la incidencia en gatos geritricos (15 aos) aumenta hasta un
90%. El dolor asociado con cistitis intersticial puede ser ms
frecuente de lo que se pensaba debido a que no siempre pueden estar
presentes signos externos (por ejemplo, orinar fuera de la caja de
arena).6,7
Causas y factores de riesgo



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El dolor agudo en los gatos es ms comnmente asociado con
trauma o dolor postoperatorio. Si la causa no es evidente,
entonces se debe investigar otras (por ejemplo, enfermedad del
tracto urinario inferior, pancreatitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, colangiohepatitis, pleuritis, infecciones del tracto
respiratorio superior y estreimiento).
Las causas del dolor crnico son varias, pero pueden incluir
enfermedad degenerativa de las articulaciones, enfermedad dental
y periodontal, neoplasias, cistitis intersticial, dermatitis y heridas
crnicas.8
Los riesgos de dolor agudo o crnico varan segn la causa del
estmulo doloroso, pero el riesgo de dolor crnico aumenta con la
edad.
El riesgo de dolor maladaptativo aumenta cuando el dolor
adaptativo no es manejado de forma adecuada.

Figura 1: Los gatos con dolor agudo estn cabizbajos y entrecierran los ojos, o
pueden esconder sus cabezas. Cuando estn en su cajn o jaula, a menudo
encorvan la espalda, no se mueven y no responden a los seres humanos.



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Fisiopatologa
El dolor maladaptativo se desarrolla cuando el dolor adaptativo no
recibe tratamiento durante un perodo prolongado, lo que resulta en
la sensibilizacin de las neuronas del asta dorsal. El dolor
maladaptativo puede estar presente con o tras la resolucin del dolor
adaptativo.
A medida que el umbral de la sensacin de dolor se reduce, el
dolor por hiperexcitacin de un nervio se desarrolla tanto en el
sistema nervioso central como en el perifrico. El dolor por
hiperexcitacin de un nervio puede empeorar el dolor agudo y
causar dolor maladaptativo crnico.
Los nociceptores de todo el cuerpo pueden convertir un estmulo
qumico, trmico o mecnico en un impulso elctrico a travs de un
proceso llamado transduccin. Este impulso es transmitido desde
la periferia hasta el asta dorsal de la mdula espinal, luego al
cerebro y el tlamo, y finalmente a la corteza cerebral.9
Signos.
Dolor agudo
Oculta la cabeza o la mantiene abajo, entrecierra los ojos (Figura
1).
Lame o muerde el sitio quirrgico.
Encorva la espalda, resiste el movimiento.
Ignora los intentos de interaccin que realizan los seres humanos.
No orina (incluso con la vejiga llena), no come ni bebe
lquidos.8,10
Dolor crnico
Los signos del dolor crnico en los gatos pueden ser muy diferentes de aquellos
observados en los perros. Los gatos que demuestran agresin o dolor sin
respuesta a los opioides o a los AINE pueden tener dolor maladaptativo.
Cambios en el comportamiento ? se muestran menos sociales
con los propietarios, agreden a los miembros de la familia, orinan
fuera de caja de arena.



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Disminucin del apetito, prdida de peso y desinters en las
actividades normales, sin embargo, estos signos tienen muchas
causas.11
Los signos del dolor crnico atribuidos al "envejecimiento normal"
incluyen aumento del sueo, disminucin de los saltos o la
actividad en general, y la renuencia a ser acariciados.10
Diagnstico
Diagnosticar la causa del dolor es importante para eliminarla o, al
menos, controlarla. Los exmenes continuos son vitales para
anticipar los cambios necesarios en el tratamiento del dolor
(Figuras 2 y 3).
El manejo del dolor puede tener que cambiar con enfermedades
progresivas (por ejemplo, osteoartritis, cncer, enfermedad de
disco intervertebral) o en pacientes que reciben cuidados
paliativos.2
Los propietarios deben aprender a reconocer cules son los
signos de dolor en los gatos y cmo estos se diferencian de los
signos en los perros. Algunos gatos se estresan mucho cuando
tienen que visitar la clnica para someterse a varios exmenes con
el fin de evaluar la eficacia del manejo del dolor; en estos casos se
puede emplear la evaluacin que realicen los propietarios sobre el
grado de bienestar del gato.
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Figura 2: Los gatos con dolor postoperatorio bien manejado se vern en calidad de
observadores, no se movern cuando alguien se acerca o toca el sitio de la
operacin. La midriasis puede ser secundaria a la administracin de opioides.
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Figura 3: Este gato tiene una enfermedad crnica bien manejada. Se aprecia su
capacidad de descansar cmodamente, su cara est hacia fuera de la jaula, y no se
aleja cuando alguien se acerca.



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Tratamiento.
Precauciones.
En comparacin con otras especies, los gatos tienen menos enzimas hepticas de
fase II (como, uridina 5-difosfato-glucuronosiltransferasa); por lo tanto, no pueden
metabolizar los frmacos que se excretan como conjugados glucurnidos.8 En
consecuencia, algunas dosis e intervalos de dosificacin pueden ser muy diferentes
en los gatos a diferencia de los perros. Por ejemplo, los frmacos tales como el
acetaminofeno (paracetamol) son txicos para los gatos. Varios AINE son tambin
muy lentamente metabolizados y deben ser evitados.
Estrategias de analgesia.
Analgesia perioperatoria.
Los opioides pueden reducir los requerimientos anestsicos en pacientes
sometidos a una ciruga electiva. Los anestsicos locales y los AINE
perioperatorios no slo evitan el dolor agudo, sino tambin disminuyen el riesgo de
dolor maladaptativo.2 Sin embargo, los mdicos deben tener en cuenta los riesgos
asociados con enfermedades preexistentes, como enfermedades hepticas y
renales, trastornos gastrointestinales, alteraciones de la coagulacin sangunea e
hipersensibilidad a los frmacos.



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Analgesia postoperatoria.
En muchos procedimientos, el dolor contina despus de las primeras 12 y 24
horas. La interrupcin brusca de la analgesia puede originar dolor maladaptativo y
retrasar la cicatrizacin y la recuperacin. Una vez que el paciente est estable,
pueda comer y beber despus de la ciruga, se debe cambiar el tratamiento a un
rgimen que pueda continuar el dueo. Esto permite que el mdico evale la
eficacia del protocolo analgsico y realice los ajustes necesarios antes de enviar al
paciente a su hogar.
Analgesia del dolor crnico.
Los AINE, como el meloxicam, pueden controlar el dolor crnico y
mejorar la calidad de vida de muchos gatos.
Algunos informes anecdticos sugieren que la amantadina
antagonista NMDA tambin puede ser til para tratar el dolor crnico y
el dolor maladaptativo.
La gabapentina, que inhibe no slo el dolor neuroptico, sino
tambin el dolor asociado con la inflamacin,12 se ha utilizado con
cierto xito en los gatos con atrapamiento de la raz nerviosa lumbar
debido a fracturas y cambios degenerativos del disco. Tambin he
tenido xito utilizndola (3 mg/kg PO cada 12 horas) para aliviar el
dolor asociado con la osteoartritis felina.
La amitriptilina, un antidepresivo tricclico, puede ofrecer otra
alternativa de tratamiento para el dolor crnico asociado con la
osteoartritis y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Medicamentos.
Opioides.
Debido a la variabilidad gentica de los receptores opioides, un opioide puede
funcionar bien como analgsico en algunos gatos, pero no en todos.8, 13,14
Despus de una ciruga de espolones, un opioide (por ejemplo, buprenorfina)
puede ser ms eficaz que un AINE.
Hidromorfona: Ha demostrado causar nuseas y vmitos en los
gatos, especialmente cuando se administra por va subcutnea.15 Ha
estado asociada con una temperatura corporal elevada de hasta 108,5
F a dosis de 0.1 mg/kg; dosis intravenosas ms bajas (0.025 ? 0.05
mg/kg) no producen hipertermia pero pueden no proporcionar un
suficiente alivio del dolor.8 La morfina no es frecuentemente utilizada
en los gatos ya que tambin causa vmitos y tiene un inicio lento de
action.8, 16



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Oximorfona: Proporciona excelentes efectos analgsicos que
pueden ser mejorados mediante la adicin de acepromazina.17 Con
dosis bajas, no se encuentra hipertermia. La oximorfona se puede
utilizar por va intravenosa con medetomidina, un antagonista de los
receptores adrenrgicos alfa-2, para la sedacin.
Butorfanol: Eficaz para la analgesia visceral pero no somtica. Se
informa que es eficaz para el dolor relacionado con la cistitis
intersticial; sin embargo, su efecto pico impide que los incrementos de
la dosis produzcan mayor analgesia.14 La accin del butorfanol dura
menos de 90 minutos cuando se administra por va intravenosa. Es
posible la administracin oral, pero la tableta puede ser difcil de
administrar; tambin hay datos no publicados sobre la
biodisponibilidad del butorfanol tras la administracin oral en los
gatos.8
Buprenorfina: Disponible como un lquido que se absorbe por va
transmucosa, tiene una excelente biodisponibilidad. La analgesia
puede durar 6 horas, independientemente de la va de administracin.
Parches de fentanilo transdrmico: Se utiliza en gatos; sin embargo,
las concentraciones plasmticas alcanzadas son variables; algunos
nunca pueden lograr una concentracin analgsica.18 Los gatos
deben ser supervisados de cerca para detectar signos de un
adecuado control del dolor.
Tramadol: Se ha demostrado que el tramadol oral (10 mg/kg) reduce
la concentracin alveolar mnima (CAM) de sevoflurano en los gatos si
se administra cinco minutos antes de la induccin; sin embargo,
algunos gatos vomitaron o produjeron mucha saliva tras la
administracin de esta alta dosis.19 Se necesita ms investigacin
antes de poder recomendarlo. El tramadol oral es amargo y puede ser
difcil de administrar.
AINE.
Para las cirugas de tejidos blandos (por ejemplo, una ovariohisterectoma), un
AINE, como el meloxicam o ketoprofeno, puede proporcionar adecuada
analgesia.8, 20
Los AINE inhiben las enzimas ciclooxigenasas (COX) 1 y 2 con efectos variables
sobre la integridad de la mucosa gstrica, la funcin plaquetaria, y la
autorregulacin renal. Debido a que muchos AINE se metabolizan por
glucuronidacin en el hgado (a excepcin del meloxicam, que sufre una oxidacin),
la dosificacin frecuente puede provocar acumulacin del frmaco y toxicidad.8
El uso de meloxicam a largo plazo para combatir el dolor crnico en gatos no ha
sido aprobado por la FDA (slo ha aprobado una dosis nica); sin embargo, su uso
a largo plazo a la menor dosis posible puede proporcionar mayor bienestar en los
gatos. Yo vigilo la funcin renal, los niveles de enzimas hepticas y el volumen
celular aglomerado de manera mensual para detectar signos tempranos de
toxicidad. Si se sospecha de erosiones gastrointestinales (debido a la disminucin
del volumen celular aglomerado y a la diminucin de la funcin heptica y renal), se
recomienda la interrupcin de la terapia.



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Carprofeno: Tiene un vida media altamente variable de 9 a 49 horas
dependiendo de cada gato; no es recomendado.21, 22 Sin embargo,
se ha aprobado su uso en otros pases y puede ser eficaz cuando se
administra como una dosis nica.
Meloxicam: Un AINE inhibidor de la COX-2 que puede utilizarse para
el dolor postoperatorio o el dolor crnico. En mi experiencia, el
meloxicam combinado con buprenorfina puede proporcionar una
adecuada analgesia postoperatoria, y la mayora de propietarios
puede administrar estos medicamentos en el hogar. Los estudios han
demostrado que hasta un 18% de los gatos puede desarrollar
trastornos gastrointestinales durante la administracin de meloxicam,
pero por lo general estos efectos no son lo suficientemente graves
como para exigir la interrupcin del medicamento.23, 24 Las bajas
dosis de meloxicam por va oral han demostrado ser eficaces para
combatir el dolor ocasionado por la osteoartritis en el 85% de los
casos.8, 25 Los gatos no presentaron signos de efectos secundarios
renales despus de 5 meses de uso continuo, aunque el 4% s
desarroll trastornos gastrointestinales.25 En gatos con perfiles
bioqumicos normales, yo uso una dosis de induccin de 0.1 mg/kg,
luego 0.1 mg por gato cada 24 horas a partir de entonces, a la vez que
monitoreo el anlisis de sangre de manera mensual.
Antagonistas del NMDA
Ketamina: Antagonista del NMDA ampliamente reconocido. Tiene
propiedades analgsicas que inhiben especficamente la
sensibilizacin central, o el dolor por hiperexcitacin del nervio, y el
dolor maladaptativo. Infusiones de bajas dosis de ketamina producen
analgesia; sin embargo, puede causar hiperalgesia significativa en los
gatos que no estn experimentando un estmulo doloroso.26 Puesto
que los efectos de la ketamina en los gatos no han sido claramente
definidos, su uso en entornos clnicos puede no estar justificado
despus de la operacin, pero puede ser utilizado como un
componente del protocolo de induccin de anestesia.



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Amantadina: Se ha informado que controla con xito el dolor crnico
en gatos y puede ser ms adecuado para tratar el dolor crnico
maladaptativo que otros analgesicos.8,11,27 La amantadina se
excreta en la orina, por lo que su accin se prolonga en los gatos con
insuficiencia renal; la dosis txica en los gatos es de 30 mg/kg. Los
efectos secundarios que pueden ocurrir con dosis ms bajas incluyen
ansiedad, agitacin, sequedad de boca. La amantadina ha sido
utilizada con algn AINE en los perros para tratar el dolor asociado
con la osteoartritis y el osteosarcoma; hay informes anecdticos de su
uso exitoso en gatos con similares condiciones.8,12
Gabapentina.
El mecanismo de accin de la gabapentina es desconocido, pero se ha utilizado de
modo adyuvante para tratar el dolor neuroptico y el dolor asociado con la
inflamacin en los seres humanos. Tambin se ha utilizado en combinacin con un
AINE para controlar la osteoartritis en los perros12 y ha sido utilizada con xito en
gatos para aliviar el dolor asociado con el atrapamiento de la raz del nervio lumbar
debido a fracturas o enfermedad degenerativa del disco.28 Dado que la
gabapentina se excreta en la orina, la dosis y la frecuencia deben ajustarse en los
pacientes con insuficiencia renal.28 He tratado con xito a un gato que tena dolor
ocasionado por la osteoartritis y enfermedad heptica crnica con una combinacin
de gabapentina (3 mg/kg PO cada 12 horas) y meloxicam (0.1 mg PO cada 4 das).
Antidepresivos tricclicos.
El dolor asociado con la cistitis intersticial se ha tratado con xito con amitriptilina,
pero algunos gatos pueden presentar remisin de los signos clnicos, incluso
cuando no se administra un tratamiento. La amitriptilina puede tener algn
beneficio en el tratamiento del dolor crnico ocasionado por la osteoartritis o
enfermedad inflamatoria intestinal, pero se necesita ms investigacin para evaluar
su eficacia en estas condiciones.8
Medicamento



Dosis
Amantadina 3-5 mg/kg, PO cada 24 horas.
Amitriptilina 2.5-12.5 mg por gato, PO cada 24 horas.
Buprenorfina 0.005-0.02 bucalmente, IM, IV, SC cada 6-12 horas.
Butorfanol 0.2-0.4 mg/kg IM, IV, SC cada 1-4 horas o 0.5-1.0
mg/kg PO cada 6-8 horas.
Fentanilo 2-4 mcg/kg IV (infusin a ritmo constante) cada hora
o 12.5-25 mcg (parche transdrmico) cada hora.
Gabapentina 2.5-5 mg/kg PO cada 12 horas.
Hidromorfona 0.025-0.05 mg/kg IV, IM cada 2-4 horas (efecto
analgsico pobre a esta dosis).
Ketamina 0.1-0.3 mg/kg IV (infusin a ritmo constante) cada
hora o 0.1-1 mg/kg IM, SC cada 4-6 horas.
Meloxicam 0.1 mg/kg dosis nica PO, luego 0.01-0.03 mg/kg PO
cada 24-96 horas.
Oximorfona 0.01-0.03 mg/kg IM, IV, SC cada 2-6 horas.
Administrada con medetomidina (0.01 mg/kg IV) para
sedacin.



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Seguimiento.
Monitoreo del paciente.
Los gatos que reciben una terapia crnica de analgsicos deben ser sometidos
una vez al mes a un examen fsico, hemograma completo, anlisis de orina, perfil
bioqumico o con mayor frecuencia si presentan enfermedades crnicas
concurrentes, como enfermedad renal o heptica. El tratamiento de la enfermedad
subyacente es siempre la principal preocupacin, y la respuesta a aquel
tratamiento, en ltima instancia, determina el pronstico.
Complicaciones.
El uso a largo plazo de cualquier analgsico requiere un seguimiento cuidadoso ya
que los agentes utilizados pueden no seguir siendo tan eficaces a medida que la
enfermedad progresa. Con el tiempo pueden desarrollarse algunas complicaciones
como malestar gastrointestinal, enfermedad renal, enfermedad heptica, entre
otras; y se requiere en consecuencia un ajuste en la dosis de frmacos o en los
intervalos de dosificacin. En ocasiones, los medicamentos pueden tener que ser
suspendidos.



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Consideraciones futuras.
En el futuro, los veterinarios contarn con ms opciones para tratar el dolor en los
gatos; sin embargo, se debe investigar adecuadamente la seguridad y la eficacia de
estos medicamentos antes de poder recomendarlos para su uso generalizado.
Hasta entonces, reconocer el dolor en los gatos es el primer reto a superar,
seguido de un manejo adecuado del dolor.
En general.
Costo relativo.
Manejo del dolor agudo (perioperatorio o postoperatorio): $-$$$ (dependiendo del
plan de tratamiento utilizado, causa del dolor y duracin del tratamiento).
Manejo del dolor crnico: $-$$$ mensual (dependiendo de los medicamentos).
Clave de los costos
$ = < $100
$$ = $100?$250
$$$ = $250?$500
$$$$ = $500?$1000
$$$$$ = > $1000
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*Wendy Baltzer, DVM, PhD, Diplomado de ACVS, Universidad Estatal de Oregon



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