Diferena entre anotao de enfermagem e evoluo de

enfermagem:

1- Anotao de enfermagem: so anotaes feitas sobre os procedimentos executados no
momento da ao.

A anotao de enfermagem serve como documento de respaldo para o paciente e a equipe
que d assistncia ao paciente. Serve como base de estudo e para verificar se os cuidados esto
sendo prestados de acordo com a prescrio mdica e as tcnicas necessrias.


2- Evoluo de enfermagem: feita a cada 24 horas, onde se anota toda a evoluo do
paciente.

Ex: EVOLUO DE ENFERMAGEM

Gestante no 3 trimestre de gestao (33 semanas e 2 dias), independente de cuidados de
enfermagem, compareceu unidade bsica de sade para realizao de acompanhamento pr-
natal. Refere sono e repouso contnuo e tranquilo em sua residncia, alimentao adequada,
porm, ingesta hdrica deficiente. Refere diurese com cor e odor caractersticos e constipao
intestinal. SSVV do momento PA: 130x80 mmHg; FC: 77 bpm; FR: 14 rpm; T: 36,3 C. Ao
exame fsico cliente consciente, orientada auto e alo psiquicamente, comunicativa; inspeo
trax plano, pele ntegra, mamas simtricas, hidratadas, presena de rede de Haller, tubrculos de
Montgomery, poucas estrias, mamilos protusos, ausncia de fissuras, sinais flogsticos ou leses,
palpao expansibilidade torcica simtrica e preservada, frmito ttil preservado, ausncia de
colostro expresso areolar, massas ou ndulos; percusso som claro pulmonar e ausculta
MVFD s/RA. Ausculta cardaca 2BCRNF s/sopro com 72 bpm em foco artico, 73 bpm em foco
pulmonar, 72 bpm em foco tricspide e 72 em foco mitral. Apresenta inspeo abdome
gravdico, simtrico, cicatriz umbilical centralizada, ausncia de sujidades, estrias ou leses e
presena de linha nigra; ausculta RHA presentes normoperistlticos em 16 rpm, BCF em 130
bpm conferidos com sonar Doppler. palpao: SAP com situao de feto em eixo longitudinal,
apresentao plvica e posio direita em relao ao eixo materno. Altura uterina de 33 cm.
Genitlia no inspecionada devido recusa do cliente. Membros superiores: ausncia de sinais
flogsticos, perfuso perifrica e movimentao preservadas. Membros inferiores: perfuso
perifrica preservada e ausncia de leses, edema ou varizes. Segue sem queixas ou
intercorrncias.

Evoluo:

Deve abranger:
- Nvel de conscincia (sonolento, confuso);
- Locomoo (acamado, deambulando);
- PA (elevada, anotar valores SSVV);
- Mantendo jejum (sim ou no/24hs, se no, porque?);
- Sono ou repouso (sim ou no/24hs, se no, porque?);
- Inciso cirrgica (dreno, cateter);
- Inciso cirrgica abdominal (aspecto da secreo drenada);
- Sondas (fechada ou aberta);
- Venclise e dispositivo de infuso (onde, tipo, perifrica: IC ou SCVD);
- Eliminaes urinrias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
- Queixas (nuseas, dor, etc.)