UNIVERSIDAD EVANGELICA BOLIVIANA

CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA

HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL DE ADULTO
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Sala:................. Cama: Fecha de ingreso:.
II. DATOS PERSONALES
Nombre:....... Edad:
Fecha nacimiento: Estado civil:
Procedencia:.
Direccin:.......Ocupacin:.

III. DATOS CLINICOS

Motivo de Consulta:
.....................................................................

Antecedentes Personales Patolgicos:

.........................................................................................................................
....
Antecedentes Personales No Patolgicos:
.........................................................................................................................
....
Antecedentes Familiares Patolgicos:
.........................................................................................................................
....
Diagnstico Definitivo:
............................................................................................
.........................................................................................................................
..
Tratamiento farmacolgico:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........
Observaciones:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
....
IV. DATOS ANTROPOMTRICOS

P.Actual

Talla

P.Habit

C.Mu.

C.Cint

C.Cad

P.Braq

PCB

PCT

PSE

PSI

Actividad Fsica: Hrs sueo Hrs trab.liviano: Hrs trab.mod.:..

Sedentario
IMC..................
Contextura:...............
IPT.............
% grasa:...........................
%PP............................

P.Ideal:...............

Reserva musc:...............

Valoracin nutricional antropomtrica:....

Control de peso:
Fecha

././.

././.

././.

././.

././.

././.

././.

././.

Peso
V. DATOS LABORATORIALES
Laboratorio

Interpretacin

Laboratorio

Interpretacin

VI. SIGNOS CLINICOS

apetito
Diarrea
Nauseas/vmitos
Eructos, gases
Insomnio

Deseo comer CHO

Depres.cambio clima

Acidez

Entumesim.matinal
Cansancio-fatiga
Cefalea postprand.
Alitosis

Ansiedad

Intol.olor cigarrillo

Estreimiento
Ceguera nocturna
Manchas de Bitot
Queratosis folicular
Palidez palmar

Seborrea nasal
Inflamacin encas
Estomatitis angular
Edemas
Decolorac.cabello

Deficiencia llenado
globular
Glositis

Cabello
seco/alopecia

Observaciones:
Diagnstico Nutricional Integrado:
..

VII. ANAMNESIS ALIMENTARIA - FRECUENCIA ALIMENTARIA

CANT
.

LACTEOS
Leche
Queso
Yogur
HUEVOS
Huevo gallina
CARNES
Res
Pollo
Pescado
Cerdo

DIARIO

SEMANAL

MENSUAL

RARA
VEZ

CANT

FRUTAS
Ciruela
Durazno
Gualele
Manzana
Mandarina
Naranja
Papaya
Pera
Pia
Sanda
Uva
Palta

VISCERAS
Hgado
Panza
Riones
Chorizo/salchich
a

TUBERCULOS
Papa
Camote
Yuca
Pltano

VERDURAS
Acelga
Alcachofa
Achojcha
Apio
Arveja
Berenjena
Brcoli
Carote
Cebolla
Coliflor
Choclo
Espinaca
Habas
Lechuga
Pimiento
Remolacha
Repollo
Tomate
Vainitas
Zanahoria
Zapallo

CEREAL Y PANES
Arroz
Fideos
Avena
Polenta
Quinua
Trigo
Pan blanco
Pan negro
Horneados
Galletas Dulces
Galletas Saladas

LEGUMINOSAS
Lenteja
Garbanzo
Soya
Frejol

OTROS:

Aceite
Azcar
Sodas
Dulces/caramelo
Chocolates
Mayonesa
Ktchup
Mostaza
Papas fritas

DIARIO

SEMANAL

MENSUAL

RARA
VEZ

Man
Alimentos de mayor preferencia.
Alimentos que
rechaza.
RECORDATORIO DE 24 HRS
Tiempo de
comida /Hora

PREPARACIN

ALIMENTOS

Cant. Medida
Casera

Cant. Exacta
(en g o cc)

CALORIAS....PROTEINASGRASA..CHO

Interpretacin de la
anamnesis:....

VIII. PRESCRIPCION DIETOTERAPICA

TIPO DE
DIETA:...
GEB:
..

..
GET:.
.

Prescripcin de Macronutrientes:
NUTRIENTES
Protenas
Grasa
Carbohidratos
TOTAL

PORCENTAJE

CALORIAS

GRAMOS

Prescripcin de Micronutrientes:
Vitaminas

..
..
..

Minerales
.
.
.
.
.
.
.
.

Lquido:.
CARACTERES FSICOS
Consistencia: .
aroma:..
Volumen: .
orgnicos:..
Temperatura:.
Lactosa:.
Fibra:...
Purinas:..

CARACTERES QUIMICOS
Sabor y
cidos

DISTRIBUCIN:

SELECCIN DE ALIMENTOS
IX. EVOLUCION DE LAS DIETAS

Dieta/Fec
ha

././
.

././
.

././
.

././
.

././
.

././
.

././
.

././
.

X. SEGUIMIENTO E INTERVENCION NUTRICIONAL

Fecha:
Kcal

Prot

Grasas

CHO

Vit.A

Vit.C

Ca

Fe

Kcal

Prot

Grasas

CHO

Vit.A

Vit.C

Ca

Fe

Kcal

Prot

Grasas

CHO

Vit.A

Vit.C

Ca

Fe

Requerim.
Aporte instit.

Suplemento
- Consumo
TOTAL
% Adec.

Fecha:

Requerim.
Aporte instit.

Suplemento
- Consumo
TOTAL
% Adec.

Fecha:

Requerim.
Aporte instit.

Suplemento
- Consumo
TOTAL
% Adec.

UNIVERSIDAD EVANGELICA BOLIVIANA

CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA
HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL DE NIO
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Sala:................. Cama:Fecha de
ingreso:.
II. DATOS PERSONALES
Nombre:.....Edad:

Fecha nacimiento: Procedencia:.

Direccin:
III. DATOS CLINICOS
Motivo de Consulta:
.....................................................................
....
Antecedentes Personales Patolgicos:
.........................................................................................................................
....
.........................................................................................................................
....
Antecedentes Personales No Patolgicos:
.........................................................................................................................
....
.........................................................................................................................
....
Antecedentes Familiares Patolgicos:
.........................................................................................................................
....
.........................................................................................................................
....
Recibi Lactancia Materna exclusiva hasta:..................... meses
Diagnstico Definitivo:

.........................................................................................
..........................
Tratamiento farmacolgico:
.........................................................................................................................
...
.........................................................................................................................
...
Observaciones:
.........................................................................................................................
...
IV. DATOS ANTROPOMTRICOS
Peso
Actual

Talla
Actual

Peso al
nacer

Semana
gestac.

Circunf.
Ceflica

Perim.
Braquial

P/T

P/E

T/E

Diagnstico antropomtrico nutricional:

.........................................................................................................................
..
V. DATOS LABORATORIALES
Laboratorio

Interpretacin

Laboratorio

Interpretacin

VI. EVALUACION CLINICA

apetito
Diarrea
Estreimiento
Vmitos
Regurgitacin
Gases
Flatulencia

Irritable

Aptico
Edema MMSS
Edema MMII
Edema cara
Signo pantaln cado

Manchas de Bitot
Xerosis
Hiperqueratosis folicular
Palidez palmar
Deficiencia llenado globular
Glositis

Seborrea nasal
Inflamacin encas
Estomatitis angular
Decolorac.cabello
Cabello seco
Se desprende fcilmente

Piel turgente

Observaciones:

Diagnstico Nutricional Integrado:..

V. ANAMNESIS ALIMENTARIA - FRECUENCIA ALIMENTARIA

CANT.

LACTEOS
Leche
Queso
Yogur

DIARIO

SEMANAL

MENSUAL

RARA
VEZ

CANT

CARNES
Res
Pollo
Pescado
Cerdo

FRUTAS
Ciruela
Durazno
Gualele
Manzana
Mandarina
Naranja
Papaya
Pera
Pia
Sanda
Uva
Palta

VISCERAS
Hgado
Panza
Riones
Chorizo/salchicha

TUBERCULOS
Papa
Camote
Yuca
Pltano

VERDURAS
Acelga
Alcachofa
Achojcha
Apio
Arveja
Berenjena
Brcoli
Carote
Cebolla
Coliflor
Choclo
Espinaca
Habas
Lechuga
Pimiento
Remolacha
Repollo
Tomate
Vainitas
Zanahoria
Zapallo

CEREAL Y PANES
Arroz
Fideos
Avena
Polenta
Quinua
Trigo
Pan blanco
Pan negro
Horneados
Galletas Dulces
Galletas Saladas

HUEVOS
Huevo gallina

Aceite
Azcar
Sodas
Dulces/caramelo
Chocolates
Mayonesa
Ktchup
Mostaza
Papas fritas

DIARIO

SEMANAL

MENSUAL

RARA
VEZ

LEGUMINOSAS
OTROS:
Lenteja
Garbanzo
Soya
Frejol
Man
Alimentos de mayor preferencia.
Alimentos que
rechaza.
RECORDATORIO DE 24 HRS
Tiempo de
comida /Hora

PREPARACIN

ALIMENTOS

Cant. Medida
Casera

Cant. Exacta
(en g o cc)

CALORIAS..PROTEINASGRASA..CHO
Interpretacin de la
anamnesis:.....
..
VI. PRESCRIPCION DIETOTERAPICA
TIPO DE DIETA:...
GEB:
..

..
GET:..
Prescripcin de Macronutrientes:
NUTRIENTES
Protenas
Grasa
Carbohidratos
TOTAL

PORCENTAJE

CALORIAS

GRAMOS

Prescripcin de Micronutrientes:
Vitaminas

..
..
..

Minerales
.
.
.
.
.
.
.
.

Lquido:.
CARACTERES FSICOS
Consistencia: .
Volumen: .
Temperatura:.
Fibra:...

CARACTERES QUIMICOS
Sabor y aroma:..
cidos orgnicos:..
Lactosa:.
Purinas:..

DISTRIBUCIN:..
SELECCIN DE ALIMENTOS

VII. CURVA DE GANANCIA DE PESO

Nombre del
nio:
Peso de Ingreso:Kg.
Edema al ingreso:

++

Talla/Long:.. cm

+++

Peso deseado al alta: (-1DE, 90% P/T): . Kg.

Peso real al alta: Kg
PESO o TALLA

EDAD
Observaciones:.
..