PROPEDUTICA MDICA

HISTORIA CLNICA
CD. LIDIA TAMAYO ESPINOSA
HISTORIA CLNICA
DEFINICIN
Documento mediante el cual los profesionales de la salud obtienen
informacin a travs del interrogatorio y la exploracin fsica para conocer la
salud del paciente.
HISTORIA CLNICA
UTILIDAD
Registro
Enseanza
Estadstica
Consulta
Control
Investigacin
Legal
Histrico
EXPEDIENTE CLNICO
DEFINICIN
Conjunto de documentos escritos, grcos e imagenolgicos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacer
los registros, anotaciones y certicaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
EXPEDIENTE ODONTOLGICO
DOCUMENTOS
Historia clnica
Informe de estudios de laboratorio y gabinete
Notas de evolucin
Carta de consentimiento bajo informacin
EXPEDIENTE ODONTOLGICO
QUEJAS EN CONAMED, 2000
Se triplic el nmero de quejas
95.2 % de las quejas correspondi a servicios privados
67 % de las quejas se pudieron conciliar, en 16.5 % no se alcanz acuerdo, y
5.8 % se sometieron a arbitraje.
Slo el 5 % de los expedientes tenan historia clnica.
En ningn caso se cont con el consentimiento informado del paciente.
EXPEDIENTE ODONTOLGICO
OBJETIVO
El estado de salud general del paciente
La necesidad para realizar estudios de laboratorio y/o gabinete
La necesidad para interconsulta mdica
La posibilidad de modicar el plan de tratamiento dental
EXPEDIENTE ODONTOLGICO
OBJETIVO
Si existe contraindicacin para alguno de los frmacos empleados
La capacidad del paciente para tolerar fsica y psicolgicamente el estrs
del tratamiento
Si est indicado emplear psicosedacin
EXPEDIENTE
ODONTOLGICO
OBJETIVO
Determinar el riesgo mdico
Es la posibilidad que existe en
un paciente para desarrollar
complicaciones durante el
tratamiento dental.
EXPEDIENTE ODONTOLGICO
Riesgo mdico - Factores que lo aumentan
Aumento de la poblacin senil
Aumento del nmero de pacientes con enfermedades generales crnicas
Esquemas teraputicos mltiples y complejos (mdicos)
Nuevos grupos de pacientes que incluye a aquellos sometidos a dilisis,
los que reciben agentes quimioteraputicos, los que son sometidos a
trasplantes, los inmunosuprimidos
Sesiones dentales ms prolongadas
Factores de riesgo mdico
EXPEDIENTE
ODONTOLGICO
Riesgo mdico - Determinacin
Examen clnico completo
Estudios de laboratorio y/o gabinete
Interconsulta mdica
Plan de tratamiento dental
EXPEDIENTE ODONTOLGICO
Riesgo mdico - Sistema de clasicacin
ASA I: Paciente sano.
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica controlada.
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave que limita su actividad, pero
no es incapacitante.
ASA IV: Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que afecta
constantemente su vida normal.
ASA V: Paciente moribundo, no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin
intervencin.
ASA VI: Donador de rganos
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
Directo o indirecto
Nombre y/o parentesco del informante
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente. Gnero. Edad. Domicilio. Estado Civil.
Escolaridad. Profesin u ocupacin. Religin. Lugar de nacimiento.
Persona responsable del paciente: Nombre, direccin y telfono
FICHA DE IDENTIFICACIN
FICHA DE IDENTIFICACIN
FICHA DE IDENTIFICACIN
FICHA DE IDENTIFICACIN
HISTORIA CLNICA -
METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
(abuelos, padres, tos, cnyuge,
hijos, primos)
Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas,
hipertensin arterial, cardiopatas,
enfermedades broncopulmonares,
neurolgicas, mentales,
enfermedades infectocontagiosas,
reumticas y neoplsicas
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin: (cantidad y calidad)
Habitacin: tipo de vivienda, distribucin, zoonosis, servicios intra y
extradomiciliarios
Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambios de ropa,
lavado de manos, aseo dental)
Inmunizaciones
Uso de tiempo libre (recreacin, deportes y pasatiempos)
APNP
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Quirrgicos
Traumticos
Alrgicos
Crnico-degenerativos
Transfusionales
APP
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca, ritmo, inicio de actividad sexual, embarazos, partos, abortos,
cesreas, toxemias, menopausia, otros.
G P C A
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta
Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa
real o aparente, evolucin, estado actual)
Sntomas o molestias acompaantes
Estudios paraclnicos realizados.
Teraputica empleada
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin,
disfona, hemoptisis, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias
audibles a distancia.
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y
salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito, regurgitacin, pirosis,
eructos, meteorismo, distensin abdominal, hematemesis, ictericia,
caractersticas de las heces fecales, diarrea, constipacin, acolia,
hipocolia, melena, pujo, tenesmo y prurito anal.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de
esfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos o tinnitus,
fosfenos, sncope, lipotimias y edema.
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, hematuria, piuria, urgencia, incontinencia, caractersticas del
chorro.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad,
aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios
en los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad,
astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y
adenomegalias.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del
pelo, uas, lesiones, hiperhidrosis y xerodermia.
Msculo esqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la
marcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de
movimientos y deformidades
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema nervioso: cefalea, paresias, parestesias, movimientos
anormales (temblores, tics), alteraciones de la marcha, vrtigo y
mareos.
rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del
olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper, o disfuncin), mareo.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
INTERROGATORIO
POR APARATOS Y SISTEMAS
Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio,
hipersomnia) terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apata.
Sntomas generales: ebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de
peso y modicaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA
Pulso: ______X Presin arterial (PA): _______ mm Hg.
Temp. _______C Frecuencia resp: _____X
Frecuencia cardiaca: ______X Peso: ______kg
Talla: _______m
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL (HABITUS EXTERIOR)
Gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin, integridad,
estado nutricional, facies, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje,
movimientos anormales, caractersticas de la piel y los anexos,
cooperacin, vestido y marcha.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Inspeccin, palpacin, percusin y si es necesario, auscultacin
Crneo: Forma y volumen, pelo (brillo, fragilidad, color, apolecia),
exostosis, hundimientos.
Cara: Color de la piel (ictericia, palidez, cianosis, rubicundez), nevos,
petequias, acn, neoformaciones.
Ojos: Cejas y pestaas, aberturas palpebrales, epicanto, ptosis,
exoftalmos, conjuntivas, tamao de pupilas, reejos a la luz, cornea.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Odos: Implantacin, forma, volumen, conducto auditivo.
Nariz: Forma, volumen, tabique nasal, secreciones, mucosa.
Boca*
Cuello: Tamao, forma, volumen, movilidad, contracturas, puntos
dolorosos. Ingurgitacin yugular, cadenas ganglionares, posicin de la
trquea, movimiento traqueal a la deglucin, glndula tiroides.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Boca
Labios: Color, forma, volumen, humedad, frenillos, textura,
consistencia, movilidad, oricio bucal, saliva de glndulas menores.
Carrillos: Color, humedad, textura, consistencia, conductos parotdeos,
saliva, lnea alba bucal.
Vestbulos: Color, humedad, textura, consistencia, frenillos.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
CABEZA
Boca
Lengua: Color, forma, volumen, humedad, papilas, consistencia,
movilidad, gusto, frenillo, vasos raninos.
Piso de boca: Color, textura, humedad, consistencia, conductos
salivales.
Paladar: Color, textura, humedad, consistencia, movilidad, vula,
pilares anteriores.
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
TRAX
Forma, volumen, observar la movilidad torcica y abdominal durante
los ciclos respiratorios. Tratar de detectar ruidos respiratorios
anormales, audibles sin estetoscopio.
ABDOMEN
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
EXPLORACIN FSICA
EXTREMIDADES
Color de la piel, tatuajes, cicatrices, deformidad de las manos, estado
de hidratacin de la piel, movimientos anormales, forma y tamao de
las manos, pliegues palmares. En uas, observar engrosamientos,
deformidad, estras, color del lecho ungueal. Buscar signos de
inamacin articular, dolor a la palpacin, atroas musculares.
COLUMNA
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS RADIOGRFICOS
LABORATORIALES
FOTOGRAFAS CLNICAS
MODELOS DE ESTUDIO
HISTORIA CLNICA - METODOLOGA
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
DIAGNSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTAS DE EVOLUCIN
EXPEDIENTE CLNICO
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTAS DE EVOLUCIN