NUTRICION EN EL

PREMATURO PREMATURO
Dr. Luis Retamozo Pino
Neonatlogo de la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales del Hospital
Edgardo Rebagliati
RNBP
RNPTMBPN RNPTMBPN
RNPTEBPN
Postrmino
Adaptado del Sistema de nutricin Prematuros de Pfizer
FACTORES QUE MEJORAN LA SOBREVIDA
Mejor control pre natal
Mas formacin de neonatlogos
Mejor atencin en sala de partos o sala de operaciones Mejor atencin en sala de partos o sala de operaciones
Corticoides prenatales (1990 Baud)
Surfactante pulmonar (1980 Fujiwara)
Indometacina
Ventiladores sincronizados con la respiracin del RN
Alimentacin adecuada tanto enteral como parenteral
FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO
o Intestino fetal humano se elonga 100 veces entre la
5 a 40 semana de EG
o Duplica su longitud en las ltimas 15 semanas de gestacin o Duplica su longitud en las ltimas 15 semanas de gestacin
o El promedio en longitud del intestino al nacimiento es de 275 cm
FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO
Deglucin: El lquido amnitico es deglutido en el
tercer trimestre de gestacin, contiene
nutrientes y factores de crecimiento
Hay escaso tono en el esfnter esofgico
Pobre desarrollo de la motilidad intestinal
FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO
DEGLUCION
El feto deglute 450 ml por da de liquido amnitico
en el tercer trimestre de la gestacin
Todos estos procesos son interrumpidos bruscamente
con el nacimiento de prematuro
FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO
DESARROLLO DEL TIPO DE CELULAS EPITELIALES
SEM CELULAS FUNCION
8 Linfocitos intraepiteliales
8 - 10 GOBLET Moco
9 Epitelio intestinal Absorcin
9 - 11 Enteroendocrinas
11 -12 PANETH Fac. de crecimiento, enzimas
Polipptidos antimicrobianos
17 M (microfold cel) Transportadores, ferritina,
peroxidasas
19 Dentrticas
FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO
El rea de la superficie intestinal
es tan grande como un campo
de tenis
FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO
DIFICULTADES MECANICAS
DESPUS DEL NACIMIENTO
Incoordinacin succin deglucin y requieren
SOG para su alimentacin
El tono del esfnter esofgico en el prematuro El tono del esfnter esofgico en el prematuro
es bajo 4 mmHg vs 10 mmHg del RNT
Vaciamiento gstrico retardado, hay desorga-
zacin de la motilidad
El trnsito gastro anal en el RNMBP es de 2-5
das y de 12-24 horas en el TNT
Preguntas acerca de la nutricin enteral del
prematuro
NUTRICION EN EL PREMATURO
CUANDO
COMO
QUE
Depende de la capacidad de tolerancia del
desarrollo funcional y orgnico del tubo
gastrointestinal
NUTRICION EN EL PREMATURO
NUTRICION OPTIMA
Proporcionales suficientes nutrientes para sostener un
ritmo de crecimiento comparable al alcanzado durante
el tercer trimestre de la vida intrauterina, sin imponer el tercer trimestre de la vida intrauterina, sin imponer
estress adicional en sus funciones inmaduras metablicas
y excretorias y les permita alcanzar resultados favorables
en el crecimiento a largo plazo, el estado de salud y de su
desarrollo
Academia Americana de Pediatra
NUTRICION EN EL PREMATURO
ENTERAL
RESPUESTAS EMPIRICAS
La inmadurez del tubo digestivo impide la alimentacin enteral La inmadurez del tubo digestivo impide la alimentacin enteral
La prematuridad extrema constituye por si misma una
contraindicacin para la alimentacin enteral
La NPT es suficiente
NEC es causada por la alimentacin enteral precoz
Riesgo de aspiracin
NECESIDADES ENERGETICAS Y
NUTRICIONALES DEL PREMATURO
Reservas energticas muy limitadas
ndice metablico alto
ndice de recambio proteico elevado
DESVENTAJAS
ndice de recambio proteico elevado
Requerimiento mayor de glucosa y grasas
Prdidas excesivas de lquidos
Prdidas de orina elevadas
Limitaciones fisiolgicas gastrointestinales
Mltiples situaciones estresantes
ESQUEMAS INADECUADOS
Conservador: NPO prolongado, volmenes
bajos, progresin lenta, concentraciones
inadecuadas. Temor al NEC.
Gran variabilidad e inconsistencia de los Gran variabilidad e inconsistencia de los
protocolos de alimentacin
Falta de continuidad en los esquemas
Insuficiente cantidad de nutrientes
Enfoque escalonado
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES
ESPECFICOS PARA SOPORTAR
CRECIMIENTO FETAL NORMAL
FETO HUMANO
No se conocen con exactitud. Poca evidencia directa
FETO REFERENCIA - OVEJAS
Glucosa 8 10 mg/kg/min ( 6-10)
Caloras basales 50 Kcal/kg/da (60-75)
Aminicidos 3.6 4.8 g/kg/da (4.0)
NECESIDADES CALRICAS DEL
PREMATURO
Gasto Calrico en reposo 50Kcal
Actividad 15Kcal
Termorregulacin 10Kcal
Acc.Dinm.Espec.de los Alimentos 08Kcal
Prdidas fecales 12Kcal
Crecimiento 25Kcal
Total: 120Kcal
Parenteral(-alimentacin y fecal) 100-108
Sheila Innis, Pediatrics in Review en espaol, Vol 24 N 2 Abril 2003
NUTRICION EN EL PREMATURO
ENTERAL
PARENTERAL
NUTRICIN TEMPRANA AGRESIVA EN EL
RNPT
BENIFICIOS Y RIESGOS DE LA NUTRICIN ENTERAL
TEMPRANA
ESTRATEGIAS DE LA NUTRICIN PARENTERAL
TEMPRANA TEMPRANA
NECESARIA COMBINACIN DE LA NE Y NPT AGRESIVA
Y TEMPRANA
QUE ES UNA ALIMENTACIN TEMPRANA
AGRESIVA?
Es ofrecer alimentacin lo mas temprano posible
despus del parto
Iniciar con nutricin enteral y parenteral
Ofrecer nutrientes que sean seguros y eficaces
PORQUE UNA NUTRICIN AGRESIVA
TEMPRANA?
Normalmente las estrategias de alimentacin
corriente originan un retardo de crecimiento corriente originan un retardo de crecimiento
post natal y que no es revertido posteriormente
durante el tiempo de hospitalizacin
ENFOQUE EN LA NUTRICION TEMPRANA
AGRESIVA
EN EL RNPTMBP
La nutricin es una EMERGENCIA
Las reservas de glucosa son slo de 200 kcal
Catabolismo acelerado Catabolismo acelerado
En relacin a las protenas
Slo dextrosa EV hay prdida de protenas
del 1% del peso corporal
Prdida del 10% de reservas proteicas
lleva a la desnutricin proteica
Pediatric Res 1997 (Clark)
Am.J.Phisiolog 1997 (Poindexter)
INICIO DE LA ALIMENTACIN DEL RN
PREMATURO
Alimentacin trfica
Alimentacin enteral temprana Alimentacin enteral temprana
Nutricin enteral mnima
Alimentacin temprana hipocalrica
Priming gastrointestinal
ALIMENTACION ENTERAL MINIMA
Se inicia desde el primer da de nacimiento en el
RNMBP que est clnicamente estable
Volmenes de 10 a 20 ml/kg/da
Duracin tres a cuatro das y luego incrementar
15 a 25 ml/kg/da
ALIMENTACION ENTERAL MINIMA
Estimulacin fisiolgica de la mucosa
gastrointestinal
Efecto trfico sobre el desarrollo
muscular y maduracin fisiolgico muscular y maduracin fisiolgico
(Insulina, hormona de crecimiento, gastrina
secretina, motilina, enteroglucagon)
Permite alcanzar alimentacin enteral
exclusiva precozmente
VENTAJAS DE LA ALIMENTACIN TRFICA
Menor tiempo para recuperar peso de nacimiento
Mejora la tolerancia alimenticia
Reduce la duracin de fototerapia
Reduce la duracin de nutricin parenteral
Baja incidencia de colestasis Baja incidencia de colestasis
Reduce la enfermedad metablica sea
Mejora la motilidad GI y respuesta hormonal
Mejora la absorcin mineral
Incrementa la maduracin enzimtica
Reduce la permeabilidad intestinal
Es segura
NUTRICION ENTERAL EN PREMATUROS
Cual es la leche ideal ?
LECHE HUMANA
MADURA
LECHE HUMANA
PRETERMINO PRETERMINO
LECHE HUMANA
PRETERMINO
FORTIFICADA
FORMULAS LACTEAS
PARA PREMATUROS
ALIMENTACION CON LECHE HUMANA
VENTAJAS
Calidad proteica
Efectos trficos Efectos trficos
Factores de crecimiento
Bajo contenido de fenilalanina y tirosina
Eleva defensas inmunolgicas
Disminuye la incidencia de NEC
Mejor absorcin de grasa, glucosa y mineral
Facilita vaciamiento gstrico
ALIMENTACION CON LECHE HUMANA
PROPIEDADES BIOACTIVAS
Ig A secretoria, lactoferrina, lisozima
Oligosacridos, carbohidratos complejos
Citocinas
Propiedades anti inflamatorias
Ac grasos especiales
Nucletidos
Antioxidantes
LECHE MATERNA
ASPECTOS NUTRICIONALES
PROTEINAS
Concentracin baja de protenas (0.9 g/100 ml)
Compuesta por 30% caseina y 70% protenas del suero
alfalactoalbmina ( alto valor biolgico para el RN)
seroalbminas, betalactoalbmina, inmunoglobulinas (Ig A)
lactoferrina, lisozimas, moduladores de crecimiento,
hormonas y prostaglandinas
La taurina, no sintetizado por el RN, (conjuga los ac. biliares)
neurotransmisor y neuromodulador del cerebro y retina
Cistina, combinado con la metionina en proporcin2:1
LECHE MATERNA
ASPECTOS NUTRICIONALES
HIDRATOS DE CARBONO
El principal HC de la leche es la lactosa (disacrido de glucosa
y galactosa
Alto contenido de lactosa : 7 g/dl Alto contenido de lactosa : 7 g/dl
Provee el 40% de energa
Galactosa es parte de los galactolpidos necesarios para el SNC
Lactosa facilita absorcin de Ca y Fe y promueve colonizacin con
lactobacilus bifidus y flora microbiana fermentativa y mantiene
ambiente cido en el intestino inhibiendo crecimiento de bacterias
hongos y parsitos
LECHE MATERNA
ASPECTOS NUTRICIONALES
LIPIDOS
Es el componente mas variable de la LM
Proporciona el 50% de calorias
Concentracin de grasa varia de 2 g/100ml del calostro hasta
4 - 4.5 g/100ml en los 15 dias post parto 4 - 4.5 g/100ml en los 15 dias post parto
La leche final es 4 a 5 veces mas concentrada que la primera
La composicin de los ac. Grasos de la LM es
42 % ac grasos saturados y 57% de poliinsaturados
LCP/LCPUFAs, acidos grasos poliinsaturados de cadena larga
Entre ellos los de cadena muy larga como el ac. Araquidnico (AA)
y el ac. Docosahexaenoico (DHA) que favorecen el desarrollo
visual y cognitivo
COMPOSICION DE LA LECHE
MATERNA
CALORIAS
504 504 504 504 504
COMPONEN
TES
Unid/kg/dia
1 2 3
S E M A N A S
LECHE
MADURA
REQUERI
MIENTOS
LECHE PRETERMINO
CALORIAS
504 504 504 504 504
VOLUMEN
180 180 180 190 150
PROTEINAS
(g)
3.9 3.4 2.8 2.4 3.5
SODIO
(mEq)
4.0 2.7 1.8 2.0 3.5
CALCIO
(mg)
53 46 42 47 160-200
FOSFORO
(mg)
25 27 23 26 80-100
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
DEFICIENCIAS DE LA LECHE MATERNA
CALCIO CALCIO
Requerimiento de 160-200 mg/kg/dia
FOSFORO
Requerimiento de 80-100 mg/kg/dia
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
FORTIFICADORES DE LA LM
Administran suplementos de calcio,
fsforo, sodio, zinc, ultra filtrados de fsforo, sodio, zinc, ultra filtrados de
protenas de leche materna
USO DE FORTIFICADORES
Para el RNPTMBP, estable y que
Est recibiendo 100 ml/k/d de leche
La preparacin en polvo por 100 ml
adiciona 0.7 g de protenas, 90 mg de
calcio, 45 mg de fsforo, 0.3 mEq de
sodio y multivitaminas
COMPARACIN DE LECHES
Materna y Fortificada
Leche M. Leche Materna
Prematura Fortificada*
Caloras (kcal) 71 85
Grasa (g) 3.6 3.6
CHO (g) 7 9.7 CHO (g) 7 9.7
Protena (g) 1.8 2.5
Calcio (mg) 22 112
Fsforo (mg) 14 59
Magnesio (mg) 2.5 3.5
Sodio (mEq) 0.7 1
Zinc (ug) 320 1030
Cobre (ug) 60 122
Vitaminas SI POLI
EFECTO DE LA FORTIFICACIN DE LA
LECHE MATERNA
(unidad/100ml.) No Fortificada Fortificada Incremento
Energa (kcal) 71 85 20%
Grasa (g) 3.6 4.0 11%
Protena (g) 1.8 2.8 56% Protena (g) 1.8 2.8 56%
Carbohidrato (g) 7.0 8.8 26%
Calcio (mg) 22 139 530%
Fsforo (mg) 14 81 480%
Sodio (mEq) 0.7 1.35 93%
Zinc (ug) 320 1320 310%
Cobre (ug) 60 230 280%
COMPARACIN DE LECHES PARA
PREMATUROS
Leche M. Leche Materna Leche de Formula
Prematura Fortificada* Prematuros**
Caloras (kcal) 71 85 81
Grasa (g) 3.6 3.6 4.1
CHO (g) 7 9.7 8.9 CHO (g) 7 9.7 8.9
Protena (g) 1.8 2.5 2.4
Calcio (mg) 22 112 95
Fsforo (mg) 14 59 48
Magnesio (mg) 2.5 3.5 8.5
Sodio (mEq) 0.7 1 1.4
Zinc (ug) 320 1030 810
Cobre (ug) 60 122 130
Vitaminas SI POLI POLI
* Enfamil Human Milk Fortifier ; ** Enfamil prematuros
1. Mayor densidad energtica (81 cal por 100 cc).
2. Menor cantidad de lactosa (40 - 50%) y adicin de otros hidratos
de carbono (50 - 60% de polmeros de glucosa y/o maltosa - dextrina).
ALIMENTACION ENTERAL CON FORMULAS
PARA PREMATUROS
3. Mayor contenido proteico con predominio de albmina y
suplemento de taurina, colina, inositol y carnitina.
4. Incorporacin de triglicridos de cadena media de fcil
absorcin y mayor oxidacin (50% del contenido total de lpidos) y de
cidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal.
5. Mayor concentracin de vitaminas y minerales, especialmente
calcio y fsforo.
NUTRICIN ENTERAL EN PREMATUROS CON PESO AL
NACER <1500 g
Requerimientos proteicos para un crecimiento a ritmo normal
de crecimiento intrauterino
Contenido proteico en alimentos lcteos disponibles
vs.
Contenido proteico en alimentos lcteos disponibles
G
r
a
m
o
s

p
o
r

1
0
0

k
c
a
l
Requerimiento
< 1000g
Leche
Materna
L.M.
Fortificada
Formula
prematuros
0
1
2
3
4
NUTRICION PARENTERAL
EN EL RNMBPN
Es la nutricin, parcial o total, que se
administra por va endovenosa
Para su administracin se requiere una
lnea endovenosa de preferencia central
NUTRICION PARENTERAL
INDICACIONES
Recin nacidos prematuros de
muy bajo peso al nacer ( menores muy bajo peso al nacer ( menores
de 1500 g ) por tener mayor
frecuencia de NEC y de lenta
progresin nutricional
OBJETIVOS DE LA NUTRICION ENTERAL Y
PARENTERAL TEMPRANA
Dar los aminocidos a partir del primer da para
prevenir el catabolismo y en cantidades suficientes
que produzcan un crecimiento real
Rpida tolerancia a la glucosa y a los lpidos
Iniciar la alimentacin enteral mnima desde el
primer da por dos o tres das
REQUERIMIENTOS RNMBP: AGUA
Al inicio bajas (60-100 ml/Kg/da)
Ambiente trmico neutral
Debe ser suficiente para producir gasto urinario
normal y mantener peso corporal relativamente normal y mantener peso corporal relativamente
constante.
Los determinantes de mayor importancia para
determinar los requerimientos hdricos son el
peso, el gasto urinario (2-4 cc/kg/h)y la densidad
urinaria (1004-1008).
REQUERIMIENTOS RNMBP:
GLUCOSA
Principal sustrato SNC. 3.4Kcal/g x va EV.
VIG: 6-8 mg/K/min (RNT 3-4 otros 4-6)
IMPORTANTSIMO: Monitoreo
Valores ideales plasma: 47-90mg% Valores ideales plasma: 47-90mg%
HGT - Glucmetro - Glucosa oxidasa
MNIMO:
Balance 0 (no catabolismo)
Se alcanza dando 1.0 1.5 g/kg/d
MXIMO:
REQUERIMIENTOS RNMBP:
PROTEINAS
No estn definidos lmites de toxicidad
El objetivo es llevar a rangos fetales (Ziegler)
24 - 25 sem 3.75 - 4.0 g/kg/d
27 - 28 sem 3.5
32 sem 3.2
RNT 2.8 - 3.0
REQUERIMIENTOS RNMBP:
LIPIDOS
Aporte mnimo 0.5 gr/k/d aporte mximo 3 g/k/d
para cubrir la deficiencia de cidos grasos esenciales
Lpidos al 20% mezcla de triglicridos con acidos Lpidos al 20% mezcla de triglicridos con acidos
grasos de cadena media y larga y fosfolpidos
La tolerancia est en relacin a enzimas especficas
como la lipoproteinasa, accin mnima en el < 26 sem
Monitorizar triglicridos plasmticos (150 mg/dl)
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
ESTIMADOS PARA RNMBP
AL NACER
ELEMENTOS ENTERAL PARENTERAL
Agua 150-200 ml 120-150 ml Agua 150-200 ml 120-150 ml
Caloras 120-130 Kcal 90-100 kcal
Protenas 3.5-4.0 g 3.0-3.5 g
Grasas 5.0-7.0 g 1-4 g
Carbohidratos 10-14 g 12-16 g
NPT
NUTRICION EN EL PTMBPN
Nutricin enteral mnima
NPT
Vol lquidos 70-90 ml/kg/d
Protenas 3 - 4 g/kg/d
Glucosa 4 6 mg/kg/mim
Lpidos 0.5- 3 g/kg/d
NUTRICION EN EL PTMBPN
Nutricin enteral completa
NPT en descenso
REQUERIMIENTOS DEL PREMATURO EXTREMO
1.- Volumen 100 -150 ml/k/d
2.- Caloras 100 120 Kcal/k/d
3.- Protenas 3 3.5 4 g/kg/d
4.- Calcio elemental 150 200 mg/k/d
5.- Fosforo elemental 75 100 mg/k/d
Desarrollo cerebral
COMPOSICION CORPORAL
Msculo y depsito de grasa
Densidad mineral sea
Programacin metablica
Hidratos de carbono
Lpidos, Protenas
Genes, hormonas
ALIMENTACION
TEMPRANA
Capacidad cognitiva
Logros educativos
Inmunidad defensas
husped
Trabajo fsico
Obesidad
Enfermedad cadiovasc
Hipertensin
Accidente cerebrovasc
Cncer
Envejecimiento
Diabetes