UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA



TRAUMATISMOS DENTALES EN NIOS Y
ADOLESCENTES



DOCENTE:
DR. PABLO CESAR BARZOLA

PRESENTADO POR LOS ALUMNOS:
LEYDE PAMELA BOADA FELIPA
HUAROTE CARBAJAL LUIS
QUISPE BELLIDO ASTRID


CHINCHA PER

















DEDICATORIA












El trabajo de investigacin lo dedicamos a
nuestros padres: a quienes les debemos todo lo
que tenemos en nuestra vida.
A Dios, ya que nos ha dado unos padres
maravillosos, quienes apoyan nuestras derrotas
y celebran nuestros triunfos.
A nuestro profesor, gua del aprendizaje







INTRODUCCION

El trmino traumatismo define aquellas lesiones externas e internas
provocadas por una violencia exterior. El traumatismo dental es quiz uno de
los accidentes ms dramticos que le suceden a un individuo, y su frecuencia
en las clnicas dentales es an ms evidente. Un diagnstico correcto y una
adecuada actitud teraputica puede resolver definitivamente un caso o
agravarlo, no slo desde el punto de vista de la viabilidad del diente en la
cavidad bucal, sino tambin por la importante repercusin psicolgica que tiene
en el individuo.
El tratamiento puede ser mltiple, desde eliminar el dolor protegiendo la pulpa
(nervio) de los dientes, recolocacin de los dientes avulsionados, hasta
distintas modalidades de tratamiento pulpar.












INDICE

PORTADA...I
DEDICATORIA...II
INTRODUCCIONIII
INDICE..IV
CONCLUSIONES.V

TRAUMATISMOS DENTALES EN NIOS Y ADOLESCENTES
ETIOLOGIA
CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES
TERAPUTICAS
1. FRACTURAS CORONARIAS
1a.Infraccin a la Corona del
1b. Fracturas No complicadas de la Corona Diente
1c. Fracturas Complicadas de la Corona
BANCO DE DIENTES: UNA ALTERNATIVA PARA LA REHABILITACIN DE
DIENTES TEMPORALES ANTEROSUPERIORES
RESULTADOS
2. FRACTURAS RADICULARES
2.2 Fracturas en el tercio medio.
2.3 Fracturas en el tercio apical
2.4 Fracturas verticales de la raz
2.5 Fracturas de corona y raz:
2.6 Fracturas combinadas diagonales: Debe evaluarse la posicin, direccin y
extensin de la fractura.

ANCES TECNOLGICOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA VITALIDAD
PULPAR
REABSORCIN CERVICAL INVASIVA
Clasificacin Clnica
Tratamiento
4. DESPLAZAMIENTOS
4.1 Sublujacin
4.2 Intrusin o lujacin intrusiva
4.3 Extrusin o lujacin extrusiva:
4.4 Lujacin lateral:
5. AVULSIN, EXARTICULACIN DESPLAZAMIENTO TOTAL.
TRATAMIENTO DE DIENTES AVULSIONADOS CONSIDERACIONES
PARA REIMPLANTAR UN DIENTE PERMANENTE AVULSIONADO
I. Actitud en el lugar de la lesin.
II. Medio de transporte
III. Actitud en la consulta del Odontlogo
IV. Tratamiento mdico complementario
V. Tratamiento
VI. Restauracin del diente avulsionado
A. Restauraciones provisionales recomendadas
B. Restauraciones definitivas recomendadas
LA REVASCULARIZACIN PULPAR DE UN DIENTE AVULSIONADO













TRAUMATISMOS DENTALES EN NIOS Y ADOLESCENTES

Los traumatismos dentales son eventos que suceden frecuentemente. Los
datos reunidos por las estadsticas, revelan cifras considerablemente
significantes en cuanto a la incidencia y prevalencia de estos accidentes, por lo
tanto se han llegado a considerar como un problema de Salud Pblica Global.
El tratamiento puede ser mltiple, desde eliminar el dolor protegiendo la pulpa
(nervio) de los dientes, recolocacin de los dientes avulsionados, hasta
distintas modalidades de tratamiento pulpar. (1)
ETIOLOGA

El origen o causas de los traumatismos dentales son de naturaleza muy
compleja y son influenciadas por factores como el comportamiento humano,
biologa humana y medio ambiente
Datos estadsticos indican cifras alarmantes acerca de la incidencia y
prevalencia de los traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes
pases, no difieren significativamente en cuanto a la etiologa de estos sucesos.
En un estudio realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de
San Francisco en Brasil, se tom una muestra a 355 dientes permanentes (de
pacientes sometidos a tratamiento en la Clnica de dicha Academia), donde
totalizaron 363 traumatismos dentales.
Sus datos concordaron con los de Andreasen, concluyendo que las causas
ms comunes de lesiones dentales fueron:
A) Cadas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilsticos y deportes
de contacto, B) los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces ms lesiones
que el sexo femenino, y que las edades ms afectadas oscilan entre los 11 y
15 aos de edad.

The Geneve University (Suiza) [iv] cre junto con el Departamento de
Ortodoncia y Odontopediatria, una Unidad de Emergencia, la cual se ocupa de
los casos de urgencias dento-alveolares en horario diurno y nocturno los 365
das del ao. La edad de los pacientes incorporados a un estudio
especializado, abarca entre 1 y 16 aos de edad. Las lesiones observadas
afectaron ms a la denticin temporal (78%) que a la denticin permanente
(39.1%).


Las causas de los accidentes difieren significativamente entre ambos grupos y
con la edad. Una parte importante de estos accidentes en denticin
permanente se relacionaron con cadas de bicicletas (12.7%). Los percances
automovilsticos (4%) y deportes de grupos (19%) fueron el origen ms
representativo de los traumas en varones, mientras que los accidentes ms
frecuentes en las nias se deban a deportes individuales (15%) e incidentes en
el hogar. Igualmente se observ que los accidentes de trfico, actos de
violencia y daos por prctica de deportes; se incrementan con la edad.

Los datos arrojaron las siguientes cifras: los incisivos superiores en ambas
denticiones se encuentran afectados en mayor proporcin.

Este proceso de indagacin cientfica explica que los traumas dentoalveolares
son ms frecuentes en varones (60%) que en las hembras (39,4%).

De acuerdo con Olmeda, el maltrato infantil representa (aunque en menor
proporcin) tambin una causa de los traumatismos dentales, y resalta que
tanto los consultorios odontoestomatolgicos, como otros centros de asistencia
primarias, son un lugar estratgico para reconocer lesiones como resultado de
malos tratos. Los nios pueden acudir al Odontlogo por contusiones como
consecuencia de malos tratos o bien por otras patologas orales, siendo
indicativas de sospecha, las fracturas dentales mltiples, una actitud defensiva
del nio, una posicin paternal excesivamente preocupada o manifestarse
indiferentes ante los acontecimientos.

Existen factores que aumentan significativamente la susceptibilidad a las
lesiones dentales como: oclusin clase II, overjet que excede los 4 mm. , labio
superior corto, incompetencia labial y respiracin bucal.

The Childrens Hospital Medical Center of Cincinnati, brinda referencias
importantes. Explican a los padres que antes de que su hijo varn se grade en
la secundaria, este posee probabilidades de 1 en 3, de fracturarse o perder un
diente permanente por un traumatismo, mientras que las hembras poseen
probabilidad de 1 en 4. Igualmente sealan que los estadounidenses pierden
entre 1 a 3 millones de dientes permanentes en accidentes cada ao, y que
todava pocas personas conocen procedimientos de primeros auxilios en estos
casos.

Para el pronstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un
adecuado tratamiento sea efectuado lo ms pronto posible despus del
accidente. Se recomienda atraer la atencin de padres, representantes,
educadores, profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran
estos eventos desafortunados se debe recurrir al Odontlogo, y no solamente
cuando existe dolor o se ha perdido la esttica.
Aproximadamente un 24% de los nios/as menores de 14 aos han sufrido
algn tipo de traumatismo en los dientes anteriores (incisivos). Garca Ballesta
afirm que los varones son ms propensos a sufrir lesiones en la denticin
permanente, no ocurriendo lo mismo en la denticin temporal en la que la
prevalencia entre sexos es similar. (1)
CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES
TERAPUTICAS

Es de vital importancia reconocer el estado general de nio, observar si perdi
el conocimiento, vomit, si presenta cefaleas y si su estado de orientacin es
ptimo.

En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos, tejidos duros y
luego los tejidos de soporte (tablas seas). Se debe desinfectar la zona
afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente se
amerita la sutura.

Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas en
los tejidos blandos, se deben tomar radiografas de dichos tejidos.

Principalmente el lapso de tiempo entre el traumatismo y la atencin
profesional no debe ser demasiado largo, y si el agraviado necesita atencin
mdica especializada (Peditrica, Neurolgica, Traumatolgica, etc.), se
debera notificar al Odontlogo simultneamente, para que el nio reciba
atencin conjunta si es posible.

En Suecia se observ a un grupo de pacientes desde su primer ao de vida
hasta los 16 aos de edad, y los resultados mostraron que: el accidente ms
comn en denticin primaria es la lesin a los tejidos de soporte, seguido de
sublujacin, avulsin y lujacin intrusiva. En denticin permanente la fractura
no complicada de corona demostr ser el diagnstico ms frecuente.

The Georgetown Family Dentistry, demuestra que el 90% de los traumatismos
se concentran en concusiones y fracturas no complicadas. El resto se
encuentra representado por fracturas complicadas de corona, desplazamientos
y avulsiones.




1. FRACTURAS CORONARIAS

1a.Infraccin a la Corona del Diente: Es una lesin al esmalte dentario, y se
manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lmpara de luz
halgena, colocando el haz paralelo al eje de insercin del diente.
Tratamiento: (Dientes permanentes y temporales). Ninguno. Si en seis u ocho
semanas el paciente no refiere sintomatologa, se presume que no existirn
consecuencias en un futuro.
1b.Fracturas No complicadas de la Corona
*Fractura de una porcin del esmalte
Tratamiento: (Denticin temporal y permanente). Se procede a redondear las
aristas, se coloca flor, y se efecta un control a las 6 u 8 semanas. Si el
compromiso esttico es mayor se debe hacer restauracin con resina.
*Fractura de esmalte y dentina: Los tbulos dentinarios han sido expuestos, la
invasin bacteriana y la inflamacin pulpar es eminente. El paciente puede
referir sensibilidad causada por los cambios trmicos, y dolor cuando los
alimentos ejercen presin sobre el diente.
Si la fractura es diagonal afectando el ngulo inciso proximal, a menudo ocurre
micro exposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspeccin ocular. Se
deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el pice del diente se encuentra
abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar.
Tratamiento:
En denticin permanente: Se coloca hidrxido de calcio para proteger a la
dentina expuesta, y se reconstruir el diente ya sea con el fragmento dental
original o con resina. Si la destruccin es muy extensa o no es posible restaurar
por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se
colocar una banda o corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena
de acrlico, o proteccin temporal de resina; empleada con mucha frecuencia
actualmente.
En denticin temporal, las fracturas coronarias que afectan slo al esmalte o a
una pequea cantidad de esmalte y dentina no son muy frecuentes. Los padres
usualmente no se preocupan por estos accidentes de aspecto aparentemente
inofensivo. Cuando se presentan estos traumatismos deben recibir un
tratamiento similar al descrito para denticin permanente.


1c. Fracturas Complicadas de la Corona

Estas fracturas se refieren a la prdida estructuras del esmalte, dentina y que
dejan expuesta parte de la pulpa dental.

Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferacin de
tejido pulpar o se puede formar una barrera clcica, la cual puede ser destruida
por la masticacin. Si se trata de inmediato se produce cicatrizacin por
calcificacin, si la pulpa es protegida adecuadamente dentro de las primeras
horas despus de ocurrido el trauma.

La teraputica a efectuar depender de: el tamao de la exposicin, tiempo
transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de denticin.






*En Denticin Permanente
Proteccin pulpar:
Esta se efecta si la exposicin es muy pequea, si la pulpa est sana y posee
vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposicin es menor a 12 horas y el
pice est casi cerrado.
Cuando el diente posee pice inmaduro, se procede a colocar anestesia
alejada de la zona, para evitar vaso constriccin del paquete vascular, ya que
es importante mantener la irrigacin del diente. Se debe limpiar el diente con
solucin salina, se seca con torundas estriles, y se procede a colocar el
recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomrico (para disminuir la
microfiltracin). Al cabo de 2 meses se remueve una porcin de dicho material
(permitiendo que acte como una capa minuciosa de base cavitaria) y se
coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad desde los 15 das
posteriores al accidente.


Pulpectoma:
Est indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de degeneracin, la
vitalidad es dudosa, el pice se encuentra cerrado o casi cerrado, y la
exposicin pulpar es mayor de 48 horas.

Apexificacin:
Se indica en dientes permanentes jvenes, cuando la exposicin pulpar por
trauma es amplia, no se evidencia infeccin ni degeneracin de dicho rgano,
la hemorragia es moderada, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas, y si se
evidencia pulpitis crnica hiperplsica.

La Apexificacin
Consiste en la realizacin de una pulpotoma, se conserva el tejido pulpar
radicular para favorecer el cierre de formen apical, y luego se obtura el
conducto con hidrxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteracin
en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional.

Si se presenta una prdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y
endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe
someter a un alargamiento de corona clnica. Las restauraciones pueden llevar
a cabo con una corona con mun artificial, o con una tcnica de grabado
cido del esmalte, utilizando el fragmento dental original.
* En Denticin temporal


Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones,
generalmente el tratamiento es la exodoncia.
En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodntico convencional
(pulpotoma o pulpectoma) y colocar una restauracin.

Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo
con hidrxido de calcio en molares primarios.

En casos de prdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina
con perno.
BANCO DE DIENTES: UNA ALTERNATIVA PARA LA REHABILITACIN DE
DIENTES TEMPORALES ANTEROSUPERIORES

Existe una gran necesidad de rehabilitar el sector anterosuperior en pacientes
con denticin temporal destruida por caries o traumatismos, para reestablecer
su funcin esttica y mejorar el perfil psicolgico de nio.

Esta tcnica surgi hace algunos aos. Para llevarla a cabo se requiere un
fragmento proveniente de un banco de dientes y de resinas compuestas de
ltima generacin provista de adhesivos dentinarios, que actuarn como medio
cementante entre la preparacin coronaria y el fragmento.

Los bancos de dientes estn constituidos por dientes anterosuperiores
extrados y que no presentan caries o una pequea destruccin coronaria.
Posteriormente los dientes son esterilizados o mantenidos en envases plsticos
con formalina al 10% durante 2 semanas.

En la fase clnica inicial: Se realiza un examen oclusal, exmen clnico y
radiogrfico, para controlar el estado de la zona periapical de los dientes
tratados endodnticamente. Se efecta un aislamiento relativo, debido a la
escasa estructura coronaria remanente.

Se procede a fabricar cada pino dentinario, y se aprovech la raz de un diente
temporal proveniente de un banco de dientes temporales, la cual fue
esterilizada. Esta fue dividida en dos partes mediante un corte longitudinal,
luego se adelgaza en toda su periferia, de tal forma que se obtiene un pin
delgado con un rea coronal de esmalte y dentina, y otra rea radicular con
cemento y dentina.

Luego de eliminar 2/3 de la pasta obturadora de los conductos radiculares, se
cementaron los pines con ionmero de vidrio, dispuesto slo en el tercio
cervical de cada conducto radicular, para evitar interferencias en el proceso de
reabsorcin fisiolgica. Coronariamente los pines slo sobresalieron 2 mm de
cada conducto radicular.

Las coronas fueron preparadas y constaron de una cara incisal horizontal y
plana, los ngulos se redondearon. Se efectu una toma de impresin de
ambas arcadas dentarias con Alginato y se obtuvo un modelo de trabajo.
No se coloc restauracin provisional porque los dientes fueron rehabilitados al
da siguiente.

En la fase de laboratorio: Se seleccionaron 4 dientes temporales en el banco
de dientes que tuviesen sus medidas mesiodistales y vestibulopalatinas
similares a los dientes a restaurar.
Luego los dientes escogidos son adaptados en el modelo por desgaste y
tentativas.

En la fase clnica final
Anestesia local en la zona anterosuperior.
Profilaxis de las preparaciones coronarias para remover residuos y placa
bacteriana.
Grabado cido (de las preparaciones coronarias y de las coronas dentarias
seleccionadas y adaptadas) con cido fosfrico al 37 % durante 1 minuto.
Lavado durante 1 minuto.
Secado.
Aplicacin del primer en ambas estructuras.
Aplicacin del adhesivo.
Colocacin de resina fluida en el interior de cada corona seleccionada.
Reposicin de la corona dentaria seleccionada y fotopolimerizacin del
material de cementado.
Revisin del contorno cervical.
Aplicacin de flor neutro es las restauraciones dentarias.
Control y ajuste oclusal.
RESULTADOS

Despus de un seguimiento clnico radiogrfico de 6 meses, se obtuvieron
excelentes resultados en relacin con la esttica, retencin, resistencia y
funcin, por lo tanto, esta alternativa se consolida como una tcnica viable para
la restauracin en pacientes con destrucciones coronarias en dientes
temporales anterosuperiores.

2. FRACTURAS RADICULARES
En dientes permanentes
2.1 Fracturas del tercio cervical:

Son las ms delicadas. Algunas veces se considera la exodoncia. Pero se debe
tratar en lo posible de conservar el diente afectado.

Tratamiento: Si la lnea de fractura se ubica por debajo del margen gingival, se
realiza tratamiento endodntico y posterior restauracin protsica. En caso
contrario, se puede llevar a cabo una extrusin ortodntica, para luego
restaurar el diente.

-2.2 Fracturas en el tercio medio.

Tratamiento: Llevar el diente a posicin, chequear con la radiografa y ferulizar
por 2 o 3 meses.
Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo
superior permanente despus de haber recibido un trauma. El diente present
lujacin lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar
los fragmentos radiculares, se llev a cabo una ferulizacin la cual dur en
boca un mes. En una radiografa de control, se evidenci reabsorcin externa
de la raz, desaparicin de la lmina dura y ensanchamiento del espacio del
ligamento. El diente fue tratado endodnticamente con hidrxido de calcio, y
ste fue cambiado una vez al mes. Tres meses despus la reabsorcin se
detuvo y la lmina dura se restableci. Transcurrieron dos aos y medio
despus del traumatismo y se observaron signos clnicos y radiogrficos de
normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco aos
despus el paciente no refiere sntomas, radiogrficamente se observa la lnea
de fractura y no se evidencia patologa alguna en los tejidos de soporte.

-2.3 Fracturas en el tercio apical

Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apicectoma o fijacin con
frulas. Si el segmento apical es muy pequeo o est muy desplazado se debe
remover.

En Dientes temporales

Si la fractura es el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es en
el tercio medio o apical; puede conservarse previa ubicacin y fijacin, si existe
poca dislocacin.
Si se trata de remover algn segmento fracturado en la porcin apical, se
puede causar dao al germen del diente permanente.

-2.4 Fracturas verticales de la raz
Generalmente su pronstico es malo, y el tratamiento de eleccin es la
exodoncia.

Un caso reportado resea una fractura vertical cuyo tratamiento no quirrgico
fue exitoso. El diente fue sometido a tratamiento endodntico, los segmentos
fracturados fueron cementados con resina. Se dispuso de un poste radicular
para colocar una prtesis fija.

-2.5 Fracturas de corona y raz:

Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una franca
lnea que divide al rgano dental. El pronstico es malo y debe realizarse la
exodoncia.

El exmen radiogrfico es de suma importancia para el diagnstico de esta
clase de trauma, ya que, en ocasiones no se evidencia clnicamente.










2.6 Fracturas combinadas diagonales:
Debe evaluarse la posicin, direccin y extensin de la fractura.

Tratamiento
*Extensin de la corona: No est indicada en fracturas muy profundas.
*Ciruga periodontal: Indicada en fracturas no muy profundas.
*Extrusin Ortodntica: Indicada para obtener estructura dentaria suficiente
para efectuar una restauracin.

3. CONCLUSIONES

Se producen cuando el tejido periodontal es afectado por un trauma. No se
presentan fracturas dentarias, existe reaccin a la percusin. El
desplazamiento y la movilidad estn ausentes.

En dientes permanentes jvenes en los cuales los pices se encuentran
abiertos; puede ser difcil determinar la vitalidad, la pulpa sufre un shock, y no
reacciona a las pruebas. Dicho estado se puede extender hasta 4 o 6 semanas
despus del accidente. Se debe esperar un periodo prudencial antes de hacer
cualquier diagnstico.


Si el pice es inmaduro existe una mayor probabilidad de recuperacin, ya que
existe una amplia va de vasos sanguneos dilatados.
Si el pice esta obliterado, se proyecta la oportunidad de que los vasos
sanguneos sean estrangulados, se produzca una congestin y posterior
necrosis.

Se puede apreciar pigmentacin de la corona, pero esto no es evidencia de
muerte pulpar.
No necesariamente el diente afectado se desvitaliza, a veces, pueden ocurrir
reabsorciones internas, las cuales son visibles clnicamente como una mancha
rosada en la pocin coronal (reabsorcin cervical invasiva) y en otras
ocasiones se forma dentina reparadora, la cual oblitera la cmara pulpar y el
conducto radicular.



Tratamiento
*En denticin temporal
Si existe muerte pulpar:
Tratamiento de conducto
Si la pulpa est vital: Pruebas de vitalidad y control radiogrfico cada 3 meses.
*En denticin permanente
Si existe muerte pulpar: Cuando el foramen se encuentra abierto, inducir el
cierre apical.
Si el foramen se encuentra cerrado, se debe realizar tratamiento de conducto.
Si la pulpa est vital: Pruebas de vitalidad y control radiogrfico cada 3 meses.

ANCES TECNOLGICOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA VITALIDAD
PULPAR
Existen procedimientos para determinar la presencia de vitalidad pulpar o no,
que pueden ser invasivos o no invasivos. Dichos procedimientos son pruebas y
exmenes tales como: la historia mdica, la historia dental, la historia del dolor,
pruebas de percusin, palpacin, movilidad, prueba de la cavidad, examen
radiogrfico, examen periodontal, pruebas de Transiluminacin, etc.
Dentro de la nueva tecnologa existen instrumentos capaces de detectar la
circulacin pulpar. Estos instrumentos conocidos bajo el nombre de Laser
Doppler Flowmeter (medidores de flujo mediante laser Doppler) utilizan la
aplicacin de sensores sobre la superficie del esmalte ya sea por la superficie
vestibular o lingual de la pieza dentaria y se muestran con rayos de luz
espectrofotometra de longitud de onda dual) el flujo sanguneo y la vitalidad
pulpar. Es un mtodo no invasivo.
A partir de los aos 80 se comienzan a desarrollar las primeras investigaciones
Sobre las utilidades del Laser Doppler Flowmeter y se comienzan a aplicar en
la micro vasculatura de diversos rganos vitales, y ms tarde se realizan
estudios sobre el uso en la vitalidad pulpar en dientes humanos incluso se
informaron casos de dientes con traumatismo en los cuales el uso del Laser
Doppler Flowmeter fue de utilidad. (2)



Laser Doppler Flowmeter
El Doppler ha sido utilizado en gran variedad de especialidades mdicas como:
oftalmologa, obstetricia, entre otros. En Odontologa se emplea como una
tcnica electro-ptica no invasiva, que permite el registro semi cuantitativo del
fluido sanguneo pulpar.
Consiste en una fibra ptica, la cual se coloca en la superficie del diente. A
travs del flujmetro surge una luz monocromtica (de rayos lser), la cual es
transmitida por medio de la corona hasta la pulpa dental para medir o sondear,
el retorno de la luz reflejada hacia el flujmetro. El movimiento de glbulos
rojos, producir una frecuencia de cambio de la luz reflejada, mientras que los
objetos estacionarios no producen este fenmeno. La frecuencia de cambio de
la luz reflejada o la ausencia de este fenmeno, brindan una medida
cuantitativa del fluido sanguneo. La seal de flujo est representada por
unidades arbitrarias de perfusin (PU). Realizando una comparacin con otras
pruebas diagnsticas estndar, se ha demostrado que stas requieren una
respuesta subjetiva del paciente. Por lo tanto ningn otro mtodo de anlisis
pulpar puede ser tan veraz como este. Los resultados indican que LDF puede
diferenciar (con una sensibilidad y especificidad de 1.0) entre dientes vitales y
dientes que presentan necrosis de pulpa cameral. Este mtodo debera ser
considerado como un medio de demostracin del estado pulpar de los dientes
anteriores traumatizados.
El Laser Doppler Flowmeter mide y determina el flujo sanguneo de la pulpa
dentaria. Este principio se basa en seales de reflexin variables que
dependen de la direccin y velocidad de movimiento de los eritrocitos al ser
irradiados con la luz del lser, la cual incide en la superficie bicncava de los
glbulos rojos, y estos se comportan como elementos birrefringentes La tcnica
consiste en dirigir el rayo lser de baja energa por una fibra ptica sobre la
superficie del diente, la luz sigue la direccin de los prismas de esmalte y
tbulos dentinarios hasta la pulpa dentaria. Como consecuencia del movimiento
de los eritrocitos en el interior de los capilares pulpares, se refleja cierta luz. (2)

El aparato calcula el flujo de clulas sanguneas, la concentracin y velocidad
de las clulas sanguneas.
El nivel promedio del flujo sanguneo en dientes sanos es muy alto comparado
con los dientes que no tienen vitalidad. Sin embargo en dientes vitales con el
porte sanguneo disminuido, el nivel del flujo puede ser menor y la presencia de
pulsaciones es la nica indicacin de vitalidad. Las mediciones con Laser
Doppler Flowmeter amplan las observaciones clnicas tratando de mejorar el
planeamiento del tratamiento dental.
REABSORCIN CERVICAL INVASIVA
Es una forma poco comn de reabsorcin dental externa que se caracteriza
por su localizacin cervical, naturaleza invasiva y la tendencia a producir
decoloracin rosada en la corona dentaria. La radiografa revela una imagen
radiolcida, y en casos avanzados no slo se extiende a la corona sino tambin
a la porcin radicular. Se destaca una lnea radiopaca que delimita el contorno
del conducto pulpar, separndolo de la lesin radiolcida y que es indicativo de
tejido de reabsorcin. Generalmente el diagnstico es resultado de un hallazgo
radiogrfico.
Clasificacin Clnica
Clase 1: Pequea lesin de reabsorcin invasiva cerca de la zona cervical con
penetracin poco profunda en dentina.
Clase 2: Lesin de reabsorcin invasiva bien definida que ha penetrado cerca
de la cmara pulpar coronal, pero que muestra poca o ninguna extensin a la
dentina radicular.
Clase 3: Invasin ms profunda de la dentina por parte del tejido de
reabsorcin; no slo involucra la dentina coronal, sino tambin se extiende al
menos al tercio coronal de la raz.
Clase. 4: Proceso grande de reabsorcin invasiva que se ha extendido ms all
del tercio del canal radicular. (1)



Aunque no se conoce su etiologa existen factores predisponentes, como:
Tratamientos de ortodoncia
Dientes sometidos a endodoncia con antecedentes de traumatismo.
Blanqueamiento intracoronario o combinacin de ambos procesos.

Otros autores consideran que la causa primaria de la reabsorcin es el
crecimiento del ligamento periodontal hacia el interior del tejido dentario como
resultado de algn tipo de defecto adquirido o del desarrollo del cemento.
Tambin se ha propuesto como posible causa etiolgica de este tipo de
reabsorcin una inflamacin de origen bacteriano.
Tratamiento:
Heithersay propone una teraputica innovadora, la cual contrasta con las de
aplicacin convencional.
Anestesia local
Proteccin de los tejidos blandos adyacentes con glicerol
Aislamiento del campo con dique de goma.
Aplicacin de cido tricloroactico al tejido de reabsorcin durante 1-2 minutos.
Se expuso la base de la cavidad y se realiz curetaje del tejido avascular
afectado qumicamente.
Verificacin del margen cavitario.
Pulido con una fresa de alta velocidad
Restauracin con ionmero de vidrio, ste a su vez, se protegi con una resina
fotopolimerizable sin relleno.

4. DESPLAZAMIENTOS
Durante un traumatismo, un diente puede ser forzado dentro de su alvolo. Los
desplazamientos se clasifican en: sublujacin, intrusin, extrusin,
desplazamiento parcial y desplazamiento total.
-4.1 Sublujacin:
El diente est en su sitio aunque se evidencia movilidad y sensibilidad a la
percusin. Como tratamiento se disminuye el contacto con el antagonista, y en
algunas ocasiones es necesario ferulizar. Se puede llevar a cabo este
procedimiento con hilo (nylon) de pescar y resinas compuestas. La ferulizacin
no de be durar ms de 15 das.


Lesin un poca mayor del ligamento periodontal. Hay movilidad sin
desplazamiento. Dolor a la percusin. Sangrado gingival.
Tratamiento:
Higiene de la zona
Dieta blanda 7 a 10 das
Rx periapical de referencia

Controles clnicos y Rx a distancia.
Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vsculonervioso. (3)
-4.2 Intrusin o lujacin intrusiva. Es el peor traumatismo que puede recibir un
diente. El diente es desplazado en sentido apical. Este acontecimiento
representa uno de los accidentes ms serios que se pueden producir. Si un
diente temporal es afectado, puede volver a erupcionar en un perodo de 1 a 6
meses. Existe una estrecha relacin anatmica entre los pices de los dientes
primarios y el desarrollo de los sucesores permanentes, lo cual explica por qu
los traumas en la denticin temporal son fcilmente transmitidos a la denticin
adulta. Andreasen3 ha clasificado las desviaciones anatmicas e histolgicas
del desarrollo dental permanente:
Decoloracin blanquecina o marrn-amarillenta del esmalte.
Decoloracin blanquecina o marrn -amarillenta del esmalte, con hipoplasia
circular del esmalte.
Dilaceracin de la corona.
Odontomas.
Duplicacin radicular.
Angulacin vestibular de la raz.
Angulacin lateral del diente o dilaceracin.
Detencin parcial o total, del proceso de formacin radicular.
Secuestro de grmenes de dientes permanentes.
Perturbacin del proceso eruptivo. La avulsin y la lujacin intrusiva son
comnmente asociadas a los trastornos de formacin dentaria. El proceso de
erupcin debe ser monitoreado, y la intervencin quirrgica es necesaria
cuando se ha paralizado dicho fenmeno o si se produce un cuadro infeccioso.

Intrusin: Desplazamiento de la p.d. Hacia la profundidad del alveolo. Rx no se
ve el ligamento periodontal.
Tratamiento:
1 - Si veo la corona y el dao alveolar es mnimo, espero la reerupcin (2 a 6
meses).
Reerupciona c/ pulpa sana: controles
c/ necrosis: tratamiento pulpar
No reerupciona: exodoncia
2 - Si no veo la corona y sospecho de lesin del permanente, exodoncia.
Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vsculonervioso.(3)

Si radiogrficamente se observa el desplazamiento de un diente, la reposicin
quirrgica, o la combinacin con exposicin ortodntica y realineamiento deben
ser consideradas.


Caso clnico de intrusin con fractura coronaria y su reposicin ortodncica 20
das despus, con arcos de nquel titanio
Cuando existen pices abiertos, se puede establecer un perodo de
observacin. En casos de pices cerrados, se debe realizar pulpectoma y
obturacin temporal con hidrxido de calcio, para prevenir reabsorciones
radiculares. Las recomendaciones de tratamiento para dientes intrudos son
contradictorias. La teraputica ideal an no ha sido encontrada. En algunos
casos reportados, la tcnica de reposicin quirrgica fue la preferida por
razones prcticas, y para prevenir el alto riesgo de aparicin una anquilosis.
Solamente los dientes menos afectados fueron destinados a tratamiento no
quirrgico. La tcnica quirrgica ofrece como ventaja la obtencin de una
correcta posicin dentaria, para que se produzca cicatrizacin de los tejidos
adyacentes y un adecuado acceso endodntico. Durante el proceso de
reposicin es posible observar complicaciones como: afeccin del ligamento
periodontal, aumentando las probabilidades de que se produzca una anquilosis,
lo cual depende de la experiencia, habilidad y conocimiento cientfico del
operador. El tratamiento endodntico llega a completar la terapia odontolgica
integral. (1)

Los dientes intruidos traumticamente deben mantenerse en observacin por
un largo perodo de tiempo, ya que se pueden presentar complicaciones como:
necrosis pulpar, reabsorcin radicular y obliteracin progresiva del conducto
radicular. Esta se produce cuando el tejido conectivo pulpar es reemplazado
por tejido calcificado, y como consecuencia se obliteran los conductos
radiculares. Los dientes con pices inmaduros son los ms afectados.
Radiogrficamente se observa aposicin difusa de tejido similar al tejido seo y
puede confundirse con dentina reparadora. Estudios realizados en ratas libres
de grmenes, determinaron que la ausencia de infeccin despus del trauma y
durante el proceso de cicatrizacin, es un prerrequisito para que se presente
este cambio regenerativo. El diente puede conservarse clnicamente y
radiogrficamente asintomtico, por lo tanto no es necesario el tratamiento de
conducto. Si se evidencian signos y sntomas de afeccin del rgano pulpar o
periodontitis apical, se debe realizar la endodoncia correspondiente. (1)

-4.3 Extrusin o lujacin extrusiva: El pice se desplaza parcialmente de su
alvolo en sentido axial. Si la extrusin es pequea, el tratamiento de
emergencia consiste en rebajar el borde incisal. Si es grande (ms de 1 mm),
se reubica el diente en posicin correcta y se feruliza. Si el diente traumatizado
presenta un completo desarrollo radicular, se debe someter a un cuidadoso
monitoreo de vitalidad pulpar, junto con radiografas de control, durante varios
meses. Luego de transcurrido un tiempo, se pueden presentar complicaciones
como reas de rarefaccin radicular y prdida de vitalidad pulpar. Bajo estas
circunstancias se debe realizar un tratamiento de conducto. Las reas de
reabsorcin radicular son visibles en la radiografa cuando alcanzan
dimensiones de 0,6 x 1,12 mm, es decir, slo cuando hayan alcanzado cierta
importancia y puedan llevar a pensar en una reabsorcin radicular masiva. El
conducto se somete a la aplicacin de hidrxido de calcio, el cual se renovar
peridicamente durante 6 meses. Casos reportados evidencian
radiogrficamente que la reabsorcin disminuye gradualmente, hasta
presenciar cicatrizacin de las lesiones descritas. La patognesis es el dao a
la capa ms profunda del ligamento periodontal determinando un aumento de
la actividad osteoclstica y, sucesivamente, exposicin de los tbulos
dentinarios y necrosis pulpar concomitante, originan un proceso acelerado de
reabsorcin radicular. La disminucin de una carga bacteriana lograda a travs
de un tratamiento endodntico, permite la cicatrizacin de las lesiones en
cemento. Eventualmente se pueden evidenciar complicaciones periodontales,
las cuales en algunos casos pueden ser irreversibles. (1)
Luxacin extrusiva: Desplazamiento parcial de la pieza dentaria fuera de su
alvolo.
Tratamiento:
1 - Leve o moderada: control, puede reubicarse solo por la accin de los tejidos
blandos.
2 - Marcada o severa: exodoncia.
Evalo grado de reabsorcin radicular. (3)

-4.4 Lujacin lateral: Es el desplazamiento dentario en direccin distinta a la
axial, puede ir acompaado de fractura alveolar y laceracin de tejidos blandos.
El trauma de lujacin dental ocurre con mayor frecuencia en denticin primaria.
El tratamiento de una lujacin lateral severa consiste en reposicionar el diente y
los fragmentos seos, aplicando presin digital, (bajo anestesia local) se
suturan los tejidos afectados y el diente debe ser ferulizado (con resina
fotopolimerizable y alambre de acero de 0,7 por ejemplo). La medicacin es
muy importante, un antibitico y un antiinflamatorio pueden administrarse para
ayudar al proceso de cicatrizacin. El paciente debe permanecer bajo
observacin clnica y radiogrfica, cada 15 das durante los primeros 2 meses.
(1)



Luxacin lateral: Desplazamiento de la pieza dentaria hacia V o P o L. Se
acompaa de fractura de la cavidad sea alveolar.
Tratamiento:
1 - Leve o moderada: control, puede reubicarse solo por la accin de los tejidos
blandos.
2 - Marcada o severa: exodoncia.
Y evalo grado de reabsorcin radicular.(3)

Eventualmente cuando se realiza un monitoreo del caso, se puede evidenciar
con una radiografa, complicaciones como: una reabsorcin radicular,
desaparicin de la lmina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento, tal
como se describe en un caso reportado, donde un nio de 9 aos present una
lujacin lateral y fractura horizontal en el tercio medio radicular de un incisivo
central superior derecho. El diente fue tratado endodnticamente con hidrxido
de calcio, el cual fue reemplazado mensualmente por 3 meses. El paciente
desert de la consulta y fue examinados 2 aos y 6 meses despus,
presenciando clnicamente signos de normalidad, y radiogrficamente un
sellado biolgico de la raz del diente. Se realiz obturacin definitiva del
conducto. Al transcurrir cinco aos una radiografa periapical revela
caractersticas clnicas normales, la lnea de fractura puede observarse sin
alteraciones patolgicas. (1)

Lujacin lateral extrusiva. Imagen cortesa de www.odontocat.com

5. AVULSIN, EXARTICULACIN DESPLAZAMIENTO TOTAL. Se
diagnostica cuando el diente ha sido desalojado completamente de su alvolo.
La incidencia de los dientes avulsionados vara de 1 al 16% entre todas las
lesiones traumticas de los permanentes, y de 7 al 13% para la denticin
primaria. Los incisivos centrales maxilares son los dientes ms frecuentemente
avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad ms afectado
generalmente es entre 7 y 11 aos. El sexo masculino experimenta avulsiones
tres veces ms que el sexo femenino. Cuando un diente es avulsionado, el
trauma al periodonto resulta en una inflamacin localizada en el ligamento
periodontal (LPD). Si la respuesta inflamatoria no es excesiva y no est
presente ningn otro estmulo inflamatorio, la cicatrizacin se presenta con la
formacin de un nuevo LPD y capa de cemento. Este proceso se denomina
reabsorcin superficial, es asintomtico y puede ser visualizado en las
radiografas de rutina. La reabsorcin inflamatoria y de reposicin han sido
identificada como una complicacin de la avulsin dental. La reabsorcin por
reposicin se caracteriza por la continuidad del cemento radicular con el hueso
circundante (anquilosis) y sin radilolucidez visibles. El primer signo radiogrfico
de esta reabsorcin generalmente se detecta en los primeros 3 a 4 meses y
siempre est presente en el primer ao despus de la reimplantacin. La
velocidad de reabsorcin por reposicin vara dependiendo de la extensin de
dicha lesin y la edad del paciente. La reabsorcin radicular inflamatoria se
caracteriza por reas en formas de ondulaciones irregulares sobre la superficie
radicular. Esto puede ser demostrado radiogrficamente en las primeras tres
semanas posteriores al trauma y parece ser un defecto asociado a una zona
radiolcida del hueso. Las causas de la reabsorcin inflamatoria son los
productos txicos y la penetracin bacteriana desde el canal radicular, que
puede contener tejido necrtico. El tratamiento endodntico efectivamente
previene la reabsorcin inflamatoria si la pulpa es removida antes que la
necrosis y la invasin bacterial ocurra. (1)
Avulsin o exarticulacin: Desplazamiento completo de la pieza dentaria fuera
de su alvolo.
Tratamiento:
- No se reimplanta: dao del permanente, posibilidad de anquilosis.
- ATB
-Evalo la mantencin del espacio.
Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa (3)

6 TRATAMIENTO DE DIENTES AVULSIONADOS. Las clulas del LPD que
permanecen en el diente despus de la avulsin son privadas de su
suplemento natural y comienzan agotar sus metabolitos. Estos deben ser
reemplazados en los 60 minutos siguientes a la desarticulacin. Pasado este
tiempo las clulas de LPD experimentarn necrosis y comenzar la
reabsorcin. Debido a que la mayora de los dientes no son reimplantados
dentro de este tiempo, el almacenaje biolgico y proteccin de las clulas LPD

contra lesiones mayores es de extremada importancia. Muchos mtodos de
almacenamiento han sido recomendados. Excepto por el pH balanceado del
medio de cultivo celular, cualquiera de ellos es daino para las clulas LPD
(como el agua y la saliva), o de beneficios limitados (como la solucin salina y
la leche). Por lo tanto, el almacenaje prolongado de dientes avulsionados en
agua o saliva debera evitarse para prevenir el aumento de reabsorcin
radicular. Se ha demostrado que la leche esterilizada es compatible con un
almacenaje medio de corto tiempo, slo si los dientes desarticulados son
mantenidos all dentro no ms de 15 a 20 minutos. No obstante la leche slo
previene la muerte celular, pero no restaura la morfologa normal de las clulas
y la habilidad para diferenciarse y experimentar la mitosis. De acuerdo a
estudios recientes, el mejor medio de almacenaje para las clulas LPD es una
solucin celular-preservativa con un pH balanceado, como una solucin
balanceada de Hank, solucin balanceada o medio de Eagle.6 El transporte
ideal ser la solucin salina de Hank. La casa 3M Tm., ha comercializado esta
solucin como el sistema " Save - A - Tooth". El producto es a la vez
contenedor, y presenta la solucin como medio de transporte con los siguientes
objetivos: que no se pierda el diente, que no se afecte durante el transporte y
evitar la deshidratacin de las clulas.

En contraste con lo anteriormente expuesto, una investigacin realizada in
vitro, para evaluar el efecto del almacenaje de dientes avulsionados en solucin
salina balanceada de Hank o en leche por 15 minutos, en dientes con un
tiempo extraoral de 30, 60 y 90 minutos, demostr que no se obtuvo una
diferencia significante en el nmero de clulas LPD viables, cuando los dientes
fueron almacenados en uno u otro medio. Tampoco se obtuvo una desigualdad
importante cuando otro grupo de dientes permaneci en un medio seco,
durante un periodo de 30 y 60 minutos. Tambin existen estudios realizados
con dientes de perros (los cuales permanecieron por 30 minutos o ms fuera
de la cavidad bucal, y luego se almacenaron) que demuestran una disminucin
de la anquilosis cuando se efecta este procedimiento. Se estableci la
importancia de efectuar otros procesos de indagacin, incluyendo estudios in
vivo, para ampliar los conocimientos acerca de los efectos potencialmente
beneficiosos de la rehidratacin de los dientes avulsionados. (1)




CATEGORIA

CONSIDERACIONES

TRATAMIENTO
pice maduro con
tiempo extraoral menor
de 15 minutos.


Limpiar con solucin
fisiolgica y reimplantar
pice maduro con
tiempo extraoral entre 15
y 24 Horas, almacenado
en solucin
reconstituyente.


Clulas PDL en buenas
condiciones fisiolgicamente y
metablicamente.
Reimplantar.

pice maduro con
tiempo extraoral entre
15 min. y 360 min.
Almacenado en una
solucin no
reconstituyente.


Clulas PDL estn
fisiolgicamente y
metablicamente
comprometidas.
Sumergir el diente en una
solucin reconstituyente por
30 min. y reimplantar.
pice maduro con tiempo
extraoral de 120 min. No
fue sumergido en ninguna
solucin.

Clulas LPD estn
fisiolgicamente y
metablicamente
comprometidas


Sumergir el diente en una
solucin reconstituyente por
30 minutos y reimplantar.
pice maduro con
tiempo extraoral
mayor de 120 min. No
fue sumergido en
ninguna solucin.



Clulas LPD estn necrticas. Curetear el ligamento
periodontal del diente, y
almacenarlo en hipoclorito
de sodio por 30 min. Limpiar
y preparar el conducto.
Remojar el diente en una
solucin saturada de cido
ctrico por 3 min., y enjuagar
con solucin fisiolgica.
Posteriormente se le aplica
una solucin fluoruro
de estao por 5 min. y se
humedece el diente en una
solucin 1mg/20ml de
doxiciclina por 5 min. El
conducto se seca y se
obtura con gutapercha. El
acceso cameral de
restaurarse. Se procede a
reimplantar el diente.
pice inmaduro con
tiempo extraoral
menor de 15 min.


Clulas LPD son viables, pero
probablemente contaminadas
con bacterias.
El diente se remoja en una
solucin de 1mg/20 ml de
doxiciclina por 5 min., se
reimplanta y se mantiene en
observacin clnica y
radiogrfica cada semana.
Si se evidencia necrosis
pulpar o reabsorcin
radicular, se procede a
extirpar la pulpa y luego se
efecta la apexificacin.
pice inmaduro con
tiempo extraoral entre
Clulas LPD son viables, pero
el tejido pulpar puede infectar el
pice.
El diente se remoja en una
solucin de 1mg/20 ml de
doxiciclina por 5 min., se
15 min. y 24 hrs.,
sumergido en una
solucin
reconstituyente.

reimplanta y se mantiene en
observacin clnica y
radiogrfica cada semana.
Si se evidencia necrosis
pulpar o reabsorcin
radicular, se procede a
extirpar la pulpa y luego se
efecta la apexificacin.
pice inmaduro con
tiempo extraoral entre 15
y 360 min. El diente es
almacenado en un
medio no fisiolgico


Clulas LPD estn
comprometidas
El diente debe ser
sumergido en una
solucin reconstituyente
por 30 min., y en una
solucin de doxiciclina de
1mg/20ml por 5 min. Se
reimplanta y se mantiene
en observacin clnica y
radiogrfica cada
semana. Si se evidencia
necrosis pulpar o
reabsorcin radicular, se
procede a extirpar la
pulpa y luego se efecta
la apexificacin.

pice inmaduro con
tiempo extraroral
menor de 120 min. No
se almacena en
ninguna solucin.


Clulas LPD estn
fisiolgicamente y
metablicamente
comprometidas.
El diente debe ser
sumergido en una solucin
reconstituyente por 30 min.,
y en una solucin de
doxiciclina de 1mg/20ml por
5 min. Se reimplanta y se
mantiene en observacin
clnica y radiogrfica cada
semana. Si se evidencia
necrosis pulpar o
reabsorcin radicular, se
procede a extirpar la pulpa y
luego se efecta la
Apexificacin.
pice inmaduro con
tiempo extraoral
mayor de 120 min.



Clulas LPD han sufrido
necrosis y existe una mnima
posibilidad de revascularizacin
pulpar.
Curetear el ligamento
periodontal del diente, y
sumergido en hipoclorito de
sodio por 30 min., limpiar y
preparar el conducto.
Remojar el diente en una
solucin saturada de cido
ctrico por 3 min., y enjuagar
con solucin fisiolgica.
Posteriormente se le aplica
una solucin fluoruro de
estao* por 5 min. y se
humedece el diente en una
solucin de doxiciclina por 5
min. El conducto se seca y
se obtura con gutapercha.
El acceso cameral debe
restaurarse. Se procede a
reimplantar y ferulizar el
diente
*Se ha demostrado la transmisin de iones de flor dentro del alvolo seo,
cuando se humedecen las races afectadas en una solucin de fluoruro de
sodio al 2,4% (acidulada a un pH de 5.5) antes de la reimplantacin. All el
tiempo de liberacin de estos fluoruros causa un aumento en la transformacin
de hidroxiapatita en fluorapatita. Anloga a la terapia de osteoporosis, la
actividad de los osteoclastos y los procesos reabsortivos es reducida. La
velocidad de reabsorcin por reposicin disminuye mientras que la duracin del
almacenaje extra-alveolar no es de influencia en el pronstico de estos dientes
reimplatados. Las variedades en composicin y pH de las soluciones
humectantes (Fluoruro de estao y fluoruro de sodio; pH 3.2 en vez de 5.5) han
sido descrita. Sin embargo el tratamiento de conducto completo es de
importancia an mayor para el pronstico, debido a que los microorganismos y
sus toxinas son la razn ms frecuente en los procesos inflamatorios alrededor
del pice. Debera enfatizarse que la meta de la reimplantacin en dientes
despus del tratamiento con fluoruro de sodio, es la anquilosis, por lo tanto; no
debe ser usado en dientes ferulizados con un LPD vivo.6 El factor crtico para
el xito del reimplante de un diente avulsionado, no es el tiempo que pasa fuera
de la cavidad bucal, sino el estado fisiolgico de las clulas PDL que se
encuentran en la superficie de la raz (1)

CONSIDERACIONES PARA REIMPLANTAR UN DIENTE PERMANENTE
AVULSIONADO

I. Actitud en el lugar de la lesin.
Si es posible, reimplantarlo inmediatamente. Si est contaminado, lavarlo con
agua antes del reimplante.
Cuando el reimplante inmediato no es posible, colocar el diente en el mejor
medio de transporte disponible.
II. Medio de transporte
Solucin salina equilibrada de Hank
Leche
Suero salino
Saliva (vestbulo de la boca)
Si no es posible utilizar ninguno de los anteriores, usar agua.
III. Actitud en la consulta del Odontlogo
Reimplante del diente
Si el tiempo fuera de la boca en seco es inferior a 2 horas, reimplantar
inmediatamente.
Si el tiempo de permanencia en seco fuera de la boca es superior a 2 horas,
empapar en fluoruro tpico durante 5 - 20 minutos, enjuagar en suero salino y
reimplantar.
Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiolgico (tal
como solucin de Hank, leche o solucin salina), reimplantar de inmediato.
Manejo de la superficie del diente

1. Mantener el diente mojado en todo momento.
2. No sostener el diente por la superficie de la raz (tomarlo siempre por la
corona).
3. No tocar ni cepillar la superficie radicular, ni eliminar la punta de la raz..
4. Si la raz se encuentra limpia, reimplantarla tal como est, tras lavarla con
solucin salina.
Si la superficie radicular est contaminada, lavar con solucin de Hank o salina
(utilizar agua corriente sino se dispone de ninguna de las anteriores). Si quedan
restos retenidos en la superficie radicular, utilizar con cuidado unas pinzas para
algodn eliminar los residuos remanentes o cepillar suavemente los restos con
una esponja hmeda.

Manejo del lecho alveolar
Aspirar sin entrar en el interior del alveolo. Si existe un cogulo, irrigar
ligeramente con solucin salina.
No curetear el alveolo.
No echar aire en el alveolo.
No levantar colgajos quirrgicos, salvo si existen fragmentos seos que
impidan el reimplante.
Si existe un colapso del hueso alveolar, que impida el reimplante, introducir un
instrumento adecuado en el alveolo y colocar suavemente el hueso en su
posicin original.
Tras el reimplante, comprimir manualmente (si estn abiertas) las tablas seas
lingual y vestibular.
Manejo de los tejidos blandos: suturar firmemente cualquier desgarro tisular,
particularmente en la zona cervical.

Ferulizacin (indicada en la mayora de los casos)
1. Utilizar grabado cido y resina nicamente o con un arco de alambre flexible,
o disponer de brackets de ortodoncia con un arco de alambre pasivo. Suturar
slo si no son posibles otros medios de ferulizacin alternativos. (Las frulas de
alambre circulares estn contraindicadas).
2. La ferulizacin debera mantenerse durante 7-10 das; sin embargo, si el
diente se muestra excesivamente mvil, se debe volver a ferulizar hasta que la
movilidad se site dentro de unos lmites aceptables.
3. Las fracturas seas que den lugar a movilidad suelen requerir perodos de
ferulizacin ms largos (2-8 semanas).
4. Durante la fase de ferulizacin, se debera llevar a cabo un mantenimiento
en casa que comprendiese:

a. No morder sobre el diente ferulizado
b. Dieta blanda
c. Mantenimiento de una buena higiene oral.

Actualmente se ha diseado un sistema de ferulizacin controlado por una
computadora, recibe el nombre de Art Bending, y realiza dobleces individuales
de arcos ortodnticos. La ventaja reside en la obtencin de un alambre
completamente pasivo, con ocupacin total de las ranuras de los brackets,
ahorrando tiempo y con una alta precisin. Existe una gran aceptacin de la
frula por parte del paciente, ya que permite los procedimientos de higiene
rutinarios.6

IV. Tratamiento mdico complementario
A. Antibiticos sistmicos
B. Remitir al mdico antes de las 48 horas para consultar sobre el ttanos
C. Enjuagues de clorhexidina
D. Analgsicos
V. Tratamiento endodntico
Diente con pice abierto (pice divergente) y menos de dos horas de tiempo
en seco extraoral:

1. Reimplante para intentar revascularizacin de la pulpa.
2. Revisiones cada 3-4 semanas para evidenciar patologa.
3. Si se aprecia patologa, limpiar meticulosamente el conducto y rellenarlo con
hidrxido de calcio (apicoformacin).

Diente con pice abierto (pice divergente) y ms de dos horas de
permanencia extraoral en seco:
1. Limpieza meticulosa del conducto con hidrxido de calcio.
2. Revisin a las 6 - 8 semanas.

Diente con el pice parcial o totalmente cerrado y con menos de 2 horas de
permanencia en seco fuera de la boca:

1. Eliminar la pulpa en 7-14 das.
2. Tratar el conducto con hidrxido de calcio.
3. Obturar el conducto con gutapercha, tras 7-14 das con hidrxido de calcio.

Diente con el pice parcial o totalmente cerrado y ms de 2 horas de
permanencia en seco fuera de la boca:
1. Realizar el tratamiento de conducto intra o extraoral.
2. Si se trata extraoral, evitar el dao qumico o mecnico a la superficie
radicular.

VI. Restauracin del diente avulsionado
A. Restauraciones provisionales recomendadas (colocadas antes de la
obturacin definitiva de los conductos)
1. xido de zinc-eugenol reforzado.
2. Resina compuesta con grabado cido.
Restauraciones definitivas recomendadas (colocadas inmediatamente tras la
obturacin definitiva de los conductos)
1. Agente adhesivo dentinario.
2. Resina compuesta con grabado cido.
Terapia pulpar de dientes incompletamente formados
La patologa pulpar como secuela de caries o de lesin traumtica puede
interferir en la formacin normal de la raz y crear un problema especial en
endodoncia. Como la pulpa es necesaria para la formacin de dentina, la
prdida de vitalidad en un diente permanente juvenil antes de finalizar la
formacin radicular deja una raz frgil y dbil propensa a la fractura.
Las tcnicas endodnticas habituales son insuficientes para obturar los
grandes conductos que presentan estos dientes. Aunque se han desarrollado
procedimientos para tratar estos dientes, el pronstico de retencin
permanente de los mismos es limitado cuando se compara con el diente
totalmente desarrollado.
Frank seala que el xito del tratamiento endodntico en los dientes con pice
inmaduro va a depender en gran medida de la realizacin de un buen sellado
del conducto radicular, pero conseguir un sellado adecuado en estos dientes es
muy complicado, ya que al no existir cierre apical y dada la fragilidad de las
paredes, no se puede condensar la gutapercha adecuadamente
Recubrimiento pulpar indirecto
El concepto del recubrimiento pulpar indirecto fue descrito inicialmente por
Pierre Fauchard segn lo inform John Tomes a mediados del siglo XVIII,
quien recomend que no se retirara toda la caries en cavidades sensibles y
profundas por "temor a exponer el nervio y que la curacin sea peor que la
enfermedad"
Diversos estudios han demostrado que la remineralizacin fisiolgica solo
puede ocurrir si la capa interna con caries contiene fibras de colgeno sanas y
procesos odontoblsticos vivos. Las fibras de colgeno sanas actan como
base donde se fijarn los cristales de apatita. Por su parte los procesos
odontoblsticos vivos proporcionan fosfato clcico para que se produzca una
remineralizacin fisiolgica. Sealan que este procedimiento permite al diente
hacer uso de los mecanismos de proteccin natural y fisiolgica contra la lesin
de caries.
Dummett et al. Afirman que la seleccin de los casos basada en la valoracin
clnica y radiogrfica para fundamentar el estado de salud de la pulpa es
decisiva para el xito. Se considerarn para el recubrimiento pulpar indirecto
nicamente los dientes que estn libres de signos y sntomas irreversibles.
La decisin para llevar a cabo ste procedimiento se basar en los siguientes
datos:
Antecedentes: malestar leve por estmulos qumicos y trmicos, sin dolor
espontneo.
Examen clnico: lesin cariosa de gran tamao, aspecto normal de la enca
adyacente y diente de color normal.
Examen radiogrfico: lesin cariosa de gran tamao muy cerca de la pulpa,
lmina dura y espacio del ligamento periodontal normal, ausencia de
radiolcidez interradicular y periapical.
Si las indicaciones son apropiadas para el recubrimiento pulpar indirecto, este
tratamiento se realizar como un procedimiento en dos citas
Recubrimiento pulpar directo
El recubrimiento pulpar directo se basa en la colocacin de un agente
biocompatible en el tejido pulpar saludable que inadvertidamente qued
expuesto durante la excavacin de una caries o por una lesin traumtica.
Dummett et al. Lo definen como la aplicacin en la pulpa expuesta de un
medicamento, cura o material odontolgico para preservar su vitalidad.
El objetivo del tratamiento es sellar la pulpa para evitar la filtracin bacteriana,
fomentar que la pulpa encapsule el sitio expuesto al iniciar un puente de
dentina, y mantener la vitalidad de regiones subyacentes del tejido pulpar. El
xito con el recubrimiento pulpar directo depende de que la pulpa coronaria y
radicular este sana y libre de invasin bacteriana.
Las caractersticas sobresalientes del recubrimiento directo clnicamente
xitoso con o sin la formacin de puente son:
-Mantenimiento de la vitalidad pulpar
-Ausencia de sensibilidad o dolor
-Respuestas inflamatorias mnimas de la pulpa
-Ausencia de signos radiogrficos de cambios distrficos
Apicoformacin
El tratamiento endodncico de los dientes permanentes sin pulpa y con un
pice abierto, amplio y en forma de trabuco ha constituido desde siempre un
reto para los odontlogos. Antes de la introduccin de las tcnicas de cierre
apical, el tratamiento habitual de este problema era quirrgico. Aunque ste
podra tener xito, la existencia de consideraciones mecnicas y psicolgicas
implicaba numerosas contraindicaciones
De acuerdo a la AAE (Asociacin Americana de Endodoncia), la
apicoformacin es un mtodo que induce la formacin de una barrera
calcificada en un diente con pice abierto o la continuacin del desarrollo apical
de una raz incompletamente formada en dientes con pulpa necrtica.
La apicoformacin es el tratamiento que se realiza en un diente
incompletamente formado y con necrosis pulpar, con la finalidad de inducir o
permitir la formacin de una barrera calcificada que oblitere el orificio apical o
que permita el desarrollo radicular completo.
Distinguen dos situaciones clnicas en las cuales se puede aplicar un
tratamiento de apicoformacin:
1.-Dientes en donde la edad del paciente y el grado de desarrollo radicular
coinciden, formndose un pice anatmico semejante al normal.
2.-Dientes en los que el estado de su evolucin es menor a la edad del
paciente; en ellos se formar una barrera calcificada en el pice, quedando la
longitud radicular en el mismo nivel en el que se hallaba antes de iniciar el
tratamiento y sin disminuir la luz del conducto.
3.-Por su parte, Pitt Ford seala que la apicoformacin o induccin al cierre
apical se encuentra indicada en dientes permanentes incompletamente
formados, con pulpa necrtica.
Tcnica de apicoformacin
-Radiografa preoperatoria, para verificar el grado de desarrollo
radicular y el estado periapical del diente.
-La anestesia del diente esta indicada cuando existe tejido pulpar vital
en la zona media o apical del conducto, sin embargo, Soares et al.
Sealan que si se diagnstica necrosis pulpar, la anestesia tendra por
finalidad reducir la sensibilidad y las molestias provocadas por la grapa
durante el aislamiento.
-Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.
-Apertura y acceso pulpar, proporcionados al dimetro del conductos. A
veces es preciso ampliarla un poco sobre todo en dientes anteriores
para adaptar los instrumentos necesarios para la limpieza de los
conductos radiculares.
-Determinacin de la longitud de trabajo. Los localizadores apicales no
son confiables para utilizarlos en estos dientes. Se prefiere
determinarla con la tcnica radiogrfica, eligiendo como referencia el
extremo ms corto de la pared radicular, situndola de 1 a 2mm menos
para no lesionar el tejido periapical, el cual es la base de la reparacin.
La ausencia de un tope apical favorece a la sobreinstrumentacin.
-Preparacin del conducto con limas de gran calibre, Soares y Golberg
sugieren que en la preparacin del conducto radicular de estos dientes
a veces es necesario emplear limas de la tercera serie (# 90 a
#140).Se debe efectuar un limado circunferencial hasta la longitud
determinada sin ejercer una accin intensa sobre las paredes
dentinarias ya que estas son muy delgadas y poco resistentes. La
limpieza del conducto se consigue bsicamente, mediante la irrigacin
con soluciones de hipoclorito de sodio al 2,5%. Durante la irrigacin no
se debe profundizar en exceso la aguja ya que el diente es ms corto
de lo normal y tiene el foramen mucho ms amplio. Se recomienda
colocar a la aguja un tope de goma para no correr riesgos.
-Secado del conducto con puntas de papel absorbente del mismo
calibre.
-Colocacin de una medicacin intraconducto. La mayora de los
autores eligen como material el hidrxido de calcio. Para preparar la
pasta se debe colocar sobre una loseta de vidrio estril hidrxido de
calcio puro y un vehculo el cual podra ser: agua destilada, suero
fisiolgico, paramonoclorofenol alcanforado, lquido anestsico,
glicerina, clorhexidina, etc. Hasta el presente no hay evidencias clnicas
de la superioridad de un vehculo sobre otro. Tambin, si se prefiere
aumentar su radiopacidad se puede agregar iodoformo, estroncio,
xido de cinc. La pasta se debe introducir hasta el lmite de la
instrumentacin llenando el conducto radicular por completo
-Se obtura la cmara con un material temporal que produzca un sellado
marginal hermtico.
-Se debe realizar una radiografa de control inmediato, para verificacin
de la obturacin del conducto que se aprecia ms opaco de la poca
radiopacidad del hidrxido de calcio.

LA REVASCULARIZACIN PULPAR DE UN DIENTE AVULSIONADO

En un estudio realizado se tomaron dientes de perros, los cuales presentaban
pices abiertos. Estos dientes fueron reimplantados y se pudo determinar el
efecto de la aplicacin tpica de doxiciclina y el tratamiento restaurador con
resina sobre la revascularizacin.

Los investigadores obtuvieron un xito del 35%. Radiogrficamente observaron
crecimiento radicular, y evidenciaron histolgicamente la presencia de clulas
osteognicas, vasos sanguneos, fibroblastos y tejido conectivo fibroso,
ocuparon la porcin central del espacio pulpar, sin evidenciar una reaccin
inflamatoria significante. Aunque no se observaron odontoblastos, estos se
consideraron como vitales.

La aplicacin local de docixiclina antes de la reimplantacin duplic la
frecuencia de revascularizacin. La resina resulta no ser efectiva como barrera
para la contaminacin bacteriana, quizs porque fue aplicada solamente en la
porcin coronal y no en la cervical, lo que permiti el paso de microorganismos
hacia la pulpa.

Finalmente los dientes utilizados en esta investigacin fueron extrados, lo cual
no se asemeja al trauma de una desarticulacin, por lo tanto los efectos
beneficiosos de la resina no se demostraron.

Anteriormente se researon las posibilidades teraputicas que pueden
emplearse cuando un diente permanente es avulsionado.

Por lo tanto, Los dientes temporales pueden ser reimplantados?

Existen argumentos que se oponen., la mayora de estos se apoyan en el alto
riesgo de aparicin de necrosis pulpar, la cual conllevara a una lesin
periapical y al dao del germen del diente permanente. La Asociacin
Americana de Endodoncistas sugiri en 1995 que los dientes temporales no se
deben reimplantar.

Existen escasos reportes clnicos acerca de este tema, y la mayora de estos
explican que este procedimiento no est contraindicado en la totalidad de los
casos, y la decisin final se debe de considerar tomando en cuenta las
condiciones clnicas que se presentan.
En la Universidad de Niigata (Japn), se llev a cabo una investigacin que
dur 14 aos, desde 1979 hasta 1994. Observaron 54 dientes avulsionados, de
los cuales solo 4 fueron reimplantados con xito, ya que presentaban un corto
tiempo extraoral, se almacenaron en alguna solucin y la posibilidad de la
infeccin despus del reimplante era pequea. 50 dientes no se pudieron
reinsertar ya que no presentaban las condiciones anteriormente sealadas.

Especialmente en pacientes menores de 3 aos quienes no pueden usar un
mantenedor de espacio removible, se indica esta posibilidad teraputica, para
asistir y prevenir problemas oclusales, funcionales y estticos.


Avulsin del 21 y 22

Rehidratacin en solucin
reconstituyente

Tratamientos de conducto extraorales

Reimplantacin del 21 y 22

Preparacin protsica del 11, 21 y 22
Instalacin de coronas en el 11,21 y 22


Caso de reimplante dentario: Las endodoncias fueron efectuadas antes de
reinsertar el diente. Al cabo de dos meses se realizaron restauraciones
definitivas con coronas. Probablemente debido a los avances alcanzados por la
ciencia, en plan de tratamiento de rehabilitacin podra variar en la actualidad.

CONCLUSIONES

Las causas de los traumatismos dentales son diversas: cadas, golpes,
accidentes automovilsticos y deportes de contacto; los cuales, representan los
motivos ms relevantes de estos accidentes.
Los individuos de sexo masculino sufren ms lesiones que el sexo femenino, y
las edades ms afectadas oscilan entre los 11 y 15 aos de edad. Los incisivos
centrales superiores temporales y permanentes son los dientes ms
traumatizados. Estudios demostraron que; en denticin temporal el diagnstico
ms frecuente es el de dao a los tejidos de soporte, seguido de sublujacin,
avulsin y lujacin intrusiva, y en denticin permanente la fractura no
complicada de la corona, fue el incidente ms observado.
Gracias a los adelantos en tecnologa, tcnicas de tratamiento y materiales
dentales, se pueden ofrecer a los pacientes alternativas ventajosas y
conservadoras, tomando en cuenta la edad, tipo de trauma, condiciones orales
y sistmicas y factor socio-econmico del paciente.
Aunque algunas veces estos eventos desafortunados no se pueden prevenir,
es importante incentivar el uso de protectores bucales cuando se practiquen
deportes de contacto.
El Odontlogo es el profesional capacitado para diagnosticar y tratar
traumatismos dentales, debe ser consultado inmediatamente despus del
accidente, y no solo cuando exista sintomatologa o se involucre la esttica.
Estos eventos son dolorosos y pueden afectar emocionalmente a los pacientes,
por lo tanto para tratarlos se requiere de experiencia, buen criterio clnico y
habilidad, difcilmente comparables a la hora de resolver otros casos que
eventualmente se presenten en la consulta.












Bibliografa


(1)Veleiro C. Odontlogo Egresada de la Universidad Central de Venezuela.
Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra, Caracas -
Venezuela.
(2) P. Gabriela. Laser Doppler flowmeter y el diagnstico pulpar. Disponible
en: http://rephip.unr.edu.ar/bitstream/handle/2133/1384/13-47-1-
PB.pdf?sequence=1

(3)Lazo Sergio, et al. Lesiones Traumticas Dentarias. Clasificacin.
Etiologa y Tratamiento. 2006 - red-dental.com, disponible en:
http://www.red-dental.com/OT008601.HTM