78.

481
Ahora bien, la ciencia, en la concepcin clsica que rige todava
en nuestros das, pone en disyuncin, por principio, hecho y valor,
es decir, elimina de su seno toda competencia tica, funda su
postulado de objetividad en la eliminacin del sujeto
del conocimiento cientfico
EDGAR MORIN, Ciencia con conciencia
Un profesional competente es el que utiliza los conocimien-
tos cientficos, habilidades, actitudes y buen juicio asocia-
dos a una profesin para resolver adecuadamente las si-
tuaciones planteadas en su ejercicio. Sin embargo, los
mdicos tenemos una concepcin de nuestro trabajo ms
reduccionista. Segn esta concepcin, un mdico no ten-
dra ms que utilizar, siguiendo las leyes de la lgica, el co-
nocimiento cientfico que surge de la comprobacin empri-
ca de hechos mediante el mtodo cuantitativo biomdico
para conseguir su misin: ayudar al paciente mediante la
realizacin correcta de diagnsticos, pronsticos y la pres-
cripcin de tratamientos. Ustedes se dirn: pero es que
hay que hacer algo ms? En este trabajo defenderemos la
idea de que hay mucho ms y que la utilizacin lgica del
conocimiento cientfico es tan slo una parte de la actividad
intelectual que un mdico debe realizar cuando se enfrenta
con los problemas que le plantean los pacientes. Y esto es
as, entre otras cosas, porque el paradigma cuantitativo de
investigacin representa una manera de acceso limitado al
conocimiento clnico, desde el momento en que incorpora
solamente preguntas y fenmenos que pueden ser controla-
dos, medidos, contados y analizados mediante mtodos es-
tadsticos
1
. Para ser un buen mdico se necesita mucho
ms que poseer suficientes conocimientos cientficos de
medicina y utilizarlos lgicamente
2
.
Tradicionalmente se ha dicho que la prctica de la medici-
na combina arte y ciencia
3
: La solucin de muchos pro-
blemas clnicos se fundamenta en la tecnologa, basada en
la ciencia (...). Sin embargo, la experiencia en el manejo de
los procedimientos ms complejos, de las tcnicas de labo-
ratorio o en la utilizacin de las ltimas modalidades tera-
puticas no basta por s sola para ser un buen mdico. El
llamado arte de la medicina es, precisamente, esa combina-
cin de conocimiento mdico, intuicin y buen criterio, y es
tan necesario para el ejercicio de la medicina como una s-
lida base cientfica (las cursivas son nuestras). La medici-
na basada en la evidencia
4
hace hincapi en que su prcti-
ca significa la integracin de la maestra clnica individual
con las mejores evidencias clnicas externas posibles, a par-
tir de la investigacin sistemtica. Las evidencias clnicas
pueden conformar, pero nunca sustituir, a la maestra clni-
ca (las cursivas son nuestras). La prctica clnica, por tan-
to, requiere mucho ms que el conocimiento de las mejores
evidencias; requiere tambin la utilizacin de normas infor-
males, de algoritmos implcitos
5
, as como de intuicin, ima-
ginacin y, sobre todo, arte. Aunque los principios de una
asistencia clnica basada en las mejores pruebas estn am-
pliamente aceptados, no cabe duda de que los experimen-
tos controlados son raramente el nico criterio para tomar
decisiones clnicas. Pero, entrando en materia, qu es eso
que llamamos arte o maestra clnica? Quiz, esta difi-
cultad para determinar en qu consiste exactamente la ma-
estra clnica pueda estar en la raz de la crisis del conoci-
miento profesional contemporneo.
La crisis del conocimiento profesional
Algunos autores
6-10
llevan 20 aos advirtiendo de la existen-
cia de una crisis de las profesiones. Esta crisis abarcara 3
de las dimensiones clsicas del profesionalismo
11
: conoci-
miento, responsabilidad y autonoma. Los profesionales ac-
tan en inters de sus clientes pero son ellos mismos quie-
nes han decidido cul es ese mejor inters. Emitir juicios en
relacin con los intereses de los clientes es un asunto deli-
cado
12
que requiere tener conocimiento especializado, pero
sobre todo requiere un compromiso moral del profesional
con ciertos valores. En los ltimos aos este compromiso
moral del profesional ha sido puesto en tela de juicio debido
a que en sus decisiones parece que influyen mltiples inte-
reses, no slo los de los pacientes, sino tambin profesiona-
les o incluso econmicos
13,14
. Es lo que se ha llamado bo-
tn de los productores
10
, que consiste en la organizacin de
un servicio ms para satisfacer las necesidades de los pro-
fesionales o productores del servicio que de sus clientes. Si
esto es as, parece inevitable la necesidad de un mayor con-
trol social de la actividad mdica que sea compatible con la
promocin de una nueva manera de pensar la prctica pro-
fesional.
Respecto al conocimiento, existe la idea de que los profesio-
nales tienen acceso a cuerpos especializados de conoci-
mientos con 2 caractersticas: a) se trata de conocimiento
objetivo verificado mediante el mtodo cientfico, y b) se apo-
ya en modelos tericos que permiten que ese conocimiento
pueda aplicarse a casos concretos. Pero en el ltimo siglo se
ha generado lo que se ha llamado una crisis epistemolgi-
ca dentro de las profesiones
10
. Esta crisis tendra que ver
con la existencia de una incertidumbre creciente acerca de
la naturaleza del conocimiento objetivo y con el hecho de
que, de existir, dicho conocimiento tenga la capacidad de
guiar la prctica (como ha quedado escandalosamente
de manifiesto, por ejemplo, en los estudios sobre la variabili-
dad existente en la prctica mdica
15
). La crisis profesional
41 Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51 345
Reconstruccin del pensamiento mdico: fundamentos del
pragmatismo clnico
Abel Jaime Novoa Jurado
a
, Francisco Molina Durn
b
y Aurelio Luna Maldonado
c
a
Mdico de Familia. Magister en Biotica por la Universidad Complutense de Madrid.
Direccin Mdica. Hospital Morales Meseguer. Servicio Murciano de Salud. Murcia.
b
Mdico de Familia. Coordinador Unidad Docente. Gerencia de Atencin Primaria de Murcia. Servicio Murciano de Salud. Murcia.
c
Catedrtico de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. Espaa.
Correspondencia: Dr. A.J. Novoa Jurado.
Direccin Mdica. Hospital Morales Meseguer.
Avda. Marqus de los Vlez, s/n. 30008 Murcia. Espaa.
Correo electrnico: abelj.novoa@carm.es
Recibido el 18-5-2004; aceptado para su publicacin el 2-6-2004.
ha conducido, inevitablemente, a una crisis de confianza,
cada vez ms profunda, tanto en la educacin profesional
como en la prctica de los propios profesionales. Se habla
cada vez ms de la necesidad de una nueva conciencia de
la complejidad
6
, porque es esta complejidad la que se resiste
a las habilidades y tcnicas de la pericia tradicional. Los m-
dicos competentes, en realidad, saben ms de lo que pue-
den contar porque su tipo de conocimiento en la prctica es
sensible a un tipo de rigor diferente del que controla la teora
acadmica. Y es que el conocimiento mdico acadmico se
aviene mal con el carcter cambiante de las situaciones
prcticas, complejas, inciertas, inestables y nicas de la
prctica clnica. Schn
6
llama la atencin sobre este punto y
propone el desarrollo de lo que llama epistemologa de la
prctica como una de las estrategias para superar la crisis
del profesionalismo. Determinar en qu consiste una accin
inteligente, el modo de saber que utilizan los mdicos com-
petentes, el arte de la medicina, la maestra clnica, se
nos antoja de vital importancia porque quiz sea necesario
cambiar la forma de educar a los profesionales para que
cambien su forma de pensar y, a su vez, debamos cambiar
de forma de pensar para poder educar de otra manera
16
. En
el presente trabajo proponemos una, a nuestro juicio, nece-
saria reconstruccin del pensamiento mdico, y lo haremos
siguiendo la visin del mundo de la corriente filosfica lla-
mada pragmatismo, desarrollada fundamentalmente en
Norteamrica, as como su aplicacin al contexto clnico, lo
que se ha llamado pragmatismo clnico
17
.
El pragmatismo
Como tantos trminos del vocabulario filosfico, el trmino
pragmatismo est cargado de ambigedades
18
. Por lo co-
mn, en filosofa, pragmatismo suele hacer referencia a
un grupo muy concreto de autores, pertenecientes a la lla-
mada poca dorada de la filosofa estadounidense, que
fueron los que utilizaron el trmino de una manera directa y
consciente
19,20
. Los autores ms representativos son Charles
Sanders Pierce, William James y John Dewey. Este movi-
miento filosfico, no unitario por no constituir, en sentido
estricto, una escuela, surgi alrededor de 1880 de la mano
de los 2 primeros. El objetivo de los pragmatistas fue inten-
tar recuperar la razn prctica
21
mediante el desarrollo de
un nuevo discurso del mtodo que refutara al propuesto
por Descartes: No podemos comenzar a dudar de todo. Es
preciso comenzar con todos los prejuicios que tenemos
19
,
o dicho de otra manera, el pensamiento nunca es inocente.
Esta posicin pragmtica ayud a perfilar la moderna con-
cepcin de la filosofa como una forma de investigar pro-
blemas y clarificar la comunicacin ms que como un siste-
ma fijo de respuestas ltimas y de grandes verdades
22
. El
pragmatismo se presenta como un esfuerzo por superar las
dicotomas filosficas teora y prctica, cultura humanstica
y cultura cientfica o tecnolgica, lgica objetiva del conoci-
miento puro y lgica subjetiva de los valores y del comporta-
miento. Para conseguir este objetivo, los pragmatistas tie-
nen la preocupacin prioritaria de clarificar el pensamiento
mediante la comprensin de los procesos de formacin de
conceptos, proponiendo una teora de la investigacin prc-
tica
21
. Para el pragmatismo, determinar las cualidades y ca-
ractersticas de la accin inteligente permite conformar los
rasgos fundamentales del carcter profesional: el buen jui-
cio, la disposicin a la ejecucin y la sensibilidad
23
.
Reconstruccin del pensamiento mdico
La ciencia occidental se ha fundado sobre la eliminacin
positivista del sujeto/cientfico a partir de la idea de que los
objetos, al existir independientemente de dicho sujeto, pod-
an ser observados y explicados objetivamente. La idea de
un universo de hechos objetivos, liberados de todo juicio de
valor, de toda deformacin subjetiva, gracias al mtodo ex-
perimental y a los procedimientos de verificacin, ha per-
mitido el desarrollo prodigioso de la ciencia moderna. La
medicina positivista, de hecho, no slo ha eliminado al suje-
to/mdico, sino tambin al sujeto/paciente, al que ha inten-
tando objetivar, cosificar, reducir
24
. En nuestra opinin, este
recurso simplificador, desde luego muy eficaz, debe ser su-
perado para que el mdico pueda abrirse a la posibilidad de
un conocimiento a la vez ms rico y menos cierto.
Pero qu significa que el sujeto/mdico ha sido eliminado?
La mente del mdico se ha considerado en el positivismo
clnico o bien un ruido, es decir, un posible foco de per-
turbacin, deformacin o error, que haca falta eliminar a fin
de lograr el conocimiento objetivo, o bien un espejo, esto
es, un simple reflejo del universo. Pues bien, el pragmatis-
mo clnico pretende, en primer lugar, denunciar la imposibi-
lidad de seguir creyendo en el mito de la neutralidad del
mdico en la prctica clnica. La mente del mdico no es el
espejo de la naturaleza que le gustara que fuera a los posi-
tivistas clnicos, aunque tampoco tiene por qu ser una
fuente de error. Parafraseando a Edgar Morin
13
: Cuando el
mdico elimina de su espritu las ansiedades de su carrera
profesional, los celos y las rivalidades profesionales, su mu-
jer o su amante, para inclinarse sobre sus pacientes, el m-
dico sbitamente se anula, configurando un fenmeno tan
sin precedentes que semeja el pasaje de un universo a otro
a travs de un hiperespacio en un relato de ciencia-ficcin.
Los presupuestos del positivismo clnico (tabla 1), sin em-
bargo, no son explcitos sino tcitos y, por tanto, difcilmente
accesibles a la crtica, esto es, modificables.
Las teoras tcitas
Argyris y Schn
25
diferencian entre lo que las personas di-
cen que hacen, o teora profesada, y lo que en realidad
hacen, o teora al uso. El positivismo clnico sera una teo-
ra al uso, un modelo terico tcito que domina, en buena
parte, el significado que atribuimos a la prctica profesional
y a la manera como utilizamos nuestro pensamiento en ella.
La fuerza de los modelos tericos tcitos radica precisamen-
te en su carcter no manifiesto
26
. Como deca Dewey, el
hombre poco prctico no es aquel que tiene una teora o
una filosofa sino aquel que no es consciente de que la tiene
y, por tanto, no puede criticar o controlar lo que est ha-
ciendo
27
. En nuestra opinin, el positivismo clnico ha con-
ducido a la prctica mdica a ser, llevado al extremo, una
empresa privada, difcilmente evaluable desde el exterior,
en la que es posible la reproduccin continua de errores y
NOVOA JURADO AJ, ET AL. RECONSTRUCCIN DEL PENSAMIENTO MDICO: FUNDAMENTOS DEL PRAGMATISMO CLNICO
346 Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51 42
TABLA 1
Presupuestos tcitos del mdico positivista
El mdico como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus
ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben
tener ningn papel en la manera de solucionar los problemas de la
prctica clnica
El paciente como persona, es decir, sus creencias, sus actitudes, sus
ansiedades, sus miedos, sus experiencias previas o sus valores, no deben
tener ningn papel en la manera de solucionar los problemas de la
prctica clnica
Lo importante para la correcta prctica clnica es la consideracin de los
hechos objetivos que definen la situacin, el conocimiento mdico
generado mediante el mtodo cientfico cuantitativo de investigacin y la
utilizacin lgica de la informacin disponible
falacias
1
. Existen evidencias acerca de que estereotipos
como el sexo, la ocupacin o la clase social del paciente in-
fluyen de manera relevante en las estrategias diagnsticas y
de tratamiento elegidas por los mdicos
28
. Incluso un as-
pecto de la prctica clnica aparentemente objetivo como la
observacin visual est sometido a una importante
variacin
29
interobservador que afecta de manera significati-
va a la exactitud, por ejemplo, de la lectura de imgenes
mamogrficas
30
. Tambin existen evidencias de que, en el
diagnstico de algunas enfermedades, las experiencias per-
sonales previas del mdico influyen de manera decisiva
31
. El
rechazo definitivo del presupuesto positivista de que el m-
dico es neutral y su mente es como un espejo que refleja
objetivamente la realidad es el primer paso para la recons-
truccin del pensamiento mdico. Pero ello no es nada f-
cil. Somos mdicos inmersos en los procesos de ciencia
normal que definen el paradigma positivista vigente
32
.
Otras disciplinas
33,34
nos llevan ventaja en este camino de
reconstruccin del pensamiento profesional, a buen seguro,
algo tenemos que aprender de ellas.
Las dificultades
La empresa de hacer explcitos los modelos tcitos del posi-
tivismo clnico debe superar dificultades cognitivas, emocio-
nales y socioculturales. Las dificultades cognitivas tienen
que ver fundamentalmente con los procedimientos de
aprendizaje. No somos conscientes de la existencia de mo-
delos tcitos en nuestra prctica porque los procedimientos
de enseanza profesional van imponiendo una manera uni-
lateral de aprendizaje que, al final, condiciona una manera
no crtica de prctica profesional
35
. En el origen del proble-
ma hay una crisis de la educacin cientfica
36
que es inca-
paz de modificar actitudes y creencias inadecuadas mante-
nidas por los alumnos con respecto a la naturaleza de la
ciencia y a su aprendizaje
36
(tabla 2). Por otra parte, a pesar
de todo, el positivismo clnico suele funcionar, aun intro-
duciendo sesgos sistemticos de nuestro pensamiento, los
llamados heursticos
37
.
Intentar explicitar los modelos tcitos que hay detrs del po-
sitivismo clnico es, por otra parte, una empresa emocional-
mente arriesgada, porque significa pasar, de alguna mane-
ra, de la seguridad de lo conocido a la inestabilidad de lo
desconocido e incontrolado. Los mdicos no estamos dis-
puestos a correr a estas alturas riesgos
38
como la sensacin
de prdida de la competencia, la claridad, la coherencia o
la serenidad. Al negarnos, consciente o inconscientemente,
a complejizar nuestro pensamiento ingenuamente positivis-
ta, en el fondo estamos preservando la omnipotencia que
nos otorga creer que con unas pocas frmulas somos ca-
paces, gracias al inmenso poder deductivo del psiquismo
humano, de dar cuenta de todo lo existente bajo una cohe-
rencia casi sin fisuras (...), defendindonos ante la angustia
de la complejidad vivida como caos y peligro a lo desconoci-
do
39
. Los fenmenos de negacin de la incertidumbre, de
la sobreconfianza en los propios juicios o del aprendizaje
supersticioso, tan frecuentes en los clnicos, tendran esta
base psicolgica
40
. Desde el punto de vista sociocultural,
esta explicitacin tampoco es fcil, ya que la sociedad espe-
ra del conocimiento de un profesional que sea objetivo y,
por tanto, libre de sesgos
38
(tabla 3).
Fundamentos del pragmatismo clnico
En las prximas lneas intentaremos describir las diferencias
epistemolgicas que existen entre el positivismo y el prag-
matismo clnico. El pragmatismo clnico es naturalista
41
,
igual que el positivismo, ya que ambos parten del reconoci-
miento de que la nica realidad es la naturaleza y ella es el
principio de toda existencia, de toda inteligibilidad y de todo
valor
19
. El positivismo sera un naturalismo mecanicista in-
capaz de dar cuenta de la presencia de la mente del mdi-
co. El naturalismo pragmatista, por el contrario, introduce la
mente del mdico convirtindolo en protagonista de la cons-
truccin de la realidad. Durante mucho tiempo, el positivis-
mo concibi que el conocimiento cientfico surga de escu-
char atentamente la voz de la naturaleza. Todo lo que haba
que hacer para descubrir una ley o principio era observar y
recoger datos de forma adecuada y de ellos surgira, inevita-
blemente, la verdad cientfica. El conocimiento se conceba
como algo externo al mdico: ste slo deba observar cui-
dadosamente la naturaleza para poder descubrirlo. Esta
imagen de la ciencia mdica como un proceso de descu-
brimiento de leyes cuidadosamente enterradas bajo la apa-
riencia de la realidad conforma una poderosa ideologa de
la inmediatez
42
y sigue en buena medida vigente en las au-
las universitarias de medicina y, por supuesto, en la mayora
de los profesionales. La ideologa de la inmediatez asumira
que la realidad es independiente del mdico que la obser-
va, ya que ste recibe pasivamente una informacin visual,
NOVOA JURADO AJ, ET AL. RECONSTRUCCIN DEL PENSAMIENTO MDICO: FUNDAMENTOS DEL PRAGMATISMO CLNICO
43 Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51 347
TABLA 2
Actitudes y creencias inadecuadas mantenidas por los
alumnos respecto a la naturaleza de la ciencia y a su
aprendizaje
27
Aprender ciencia consiste en repetir de la mejor forma posible lo que
explica el profesor
Para aprender ciencia es mejor no intentar encontrar tus propias
respuestas, sino aceptar lo que dice el profesor y el libro de texto, ya que
est basado en el conocimiento cientfico
El conocimiento cientfico es muy til para trabajar en el laboratorio, para
investigar y para inventar cosas nuevas, pero apenas sirve para nada en la
vida cotidiana
La ciencia nos proporciona un conocimiento verdadero y aceptado por
todos
Cuando sobre un mismo hecho hay 2 teoras, es que una de ellas es falsa:
la ciencia acabar demostrando cul de ellas es verdadera
El conocimiento cientfico es siempre neutro y objetivo
Los cientficos son personas muy inteligentes, pero un tanto raras, que
viven encerradas en sus laboratorios
El conocimiento cientfico est en el origen de todos los descubrimientos
tecnolgicos y acabar por sustituir a todas las dems forma de saber
El conocimiento cientfico trae consigo siempre una mejora en la forma de
vida de la gente
TABLA 3
Creencias socioculturales acerca de la competencia
29
La gente que vale no comete errores: el valor de alguien es proporcional a
su competencia
La incompetencia carece de valor y debe pagarse con culpa, vergenza o
una prdida de autoestima
La gente que vale siempre sabe de qu va todo: el valor de alguien es
proporcional a su claridad; la confusin y la sensacin de prdida de
control deben pagarse con una prdida de autoestima
Las personas que valen viven conforme a la imagen que tienen de s
mismas: el valor de alguien es proporcional a su coherencia; actuar de
manera impredecible, impropia o en contradiccin con los principios o
antecedentes de uno es indigno y debe pagarse con una prdida de
autoestima
La gente que vale no se siente preocupada, aprensiva, temerosa o frgil;
el valor de alguien es proporcional a su tranquilidad, calma y sosiego;
sentirse nervioso, abrumado o frustrado deber pagarse con una prdida
de autoestima
verbal, tctil y auditiva (los hechos) que, siempre que la
obtencin de dicha informacin se haya realizado en las
condiciones adecuadas de neutralidad o distancia teraputi-
ca, ser verdadera u objetiva. En el positivismo clnico, el
mtodo, el enfoque y la actitud seran inseparables
43
.
Para el naturalismo pragmatista, por el contrario, el conoci-
miento se fundamentara en los mtodos utilizados por el
mdico para alcanzarlo
41
, asumiendo su no neutralidad, ya
que el mdico practica medicina en un contexto histrico y
cultural determinados. Para el pragmatismo, entender la
prctica mdica sera una cuestin de entender los proce-
sos cognitivos de los mdicos involucrados en ella. Y sta es
una de las limitaciones del paradigma positivista: la investi-
gacin mdica tradicional no es capaz de enfrentarse y de-
sarrollar estrategias para estudiar la parte subjetiva de la
prctica mdica, para conocer en qu consiste la accin in-
terpretativa del mdico, la manera como construye el esce-
nario clnico, su dinmica o sus consecuencias. De hecho,
el pragmatismo clnico rechaza el modelo mecanicista-re-
duccionista de salud y enfermedad
44
, negando que la au-
tntica y ltima autoridad de la naturaleza de la dolencia
sea la ciencia natural. El pragmatismo clnico ha de prestar
necesariamente una gran atencin a las ciencias cognitivas,
campo de investigacin interdisciplinario cuyo tema agluti-
nador es el estudio del fenmeno de la cognicin o conoci-
miento como recepcin y manipulacin de informacin, y
en el que estn interesadas la psicologa de orientacin cog-
nitiva, la ciencia de la inteligencia artificial, la lingstica, la
neurociencia, la sociologa de la ciencia, la epistemologa y
la lgica. Tambin se revela como fundamental la investiga-
cin cualitativa.
El pragmatismo clnico rechaza la teora del mdico como
espectador. Hanson
45
, basndose en la psicologa de la
Gestalt, afirma que las observaciones nunca son inmedia-
tas, ya que requieren unos conocimientos previos: la obser-
vacin sera una accin con carga terica y determinada por
el contexto en el que tiene lugar
46
. La observacin nunca es
puramente pasiva; ms bien se trata de una organizacin
de la visin
42
con lo que el mdico slo es sensible a los he-
chos en la medida en que stos se correspondan con un
cierto inters. Son las investigaciones realizadas con ex-
pertos por psiclogos cognitivistas
40
las que han puesto en
evidencia que la teora, la hiptesis diagnstica en la prcti-
ca mdica, no es posterior a la observacin sino anterior. Y
si esto es as, es decir, si la recopilacin de datos observa-
cionales no es un mecanismo puramente pasivo sino que
est determinado por una teora o hiptesis previa, entonces
el mtodo clnico no es inductivo, como preconiza el positi-
vismo, sino deductivo. En efecto, sta es una idea comn
pero falsa. En realidad, como hemos dicho, la observacin
est dirigida por el diagnstico y el mtodo clnico no es in-
ductivo sino hipottico-deductivo
40
. Otra diferencia impor-
tante entre el positivismo y el pragmatismo clnico es que,
en el primero, la hiptesis generada tras la acumulacin de
datos debe ser verificada mediante la constatacin de la
existencia de datos que la confirmen. Por el contrario, en el
mtodo hipottico-deductivo, la hiptesis diagnstica inicial
que dirige la observacin debe ser refutada, es decir, no se
deben buscar datos que apoyen la hiptesis, porque siem-
pre los encontraremos, sino datos que la excluyan
40
. El
pragmatismo clnico, en definitiva, seala al mdico como
elemento fundamental para elaborar continuamente el sen-
tido de la prctica clnica. El mdico es un constructor de
conocimiento simblico
45-49
cuyo fin es transformar la reali-
dad del encuentro clnico en un escenario inteligible. El m-
dico, con ello, trata de que la accin mdica pueda tener
una direccin, pueda ser proyectada con sentido.
El pragmatismo clnico es interpretativo
50
, bebiendo, en este
aspecto, de la filosofa ms netamente europea, la herme-
nutica, que pretende rastrear la experiencia de la verdad,
que franquea el mbito del control de la metodologa cient-
fica, all donde se encuentre
51
. La filosofa hermenutica
no sera ms que una teora de la experiencia real cuya for-
ma especfica es la comprensin como respuesta a los pro-
blemas planteados por la hegemona de la ciencia mdica y
las dificultades que el reduccionismo de sus procedimientos
plantea
52
. Gadamer, mximo exponente de la hermenutica,
nos advierte que el cientificismo que emana del positivismo
clnico conduce, inevitablemente, a un debilitamiento de la
phronesis, de la prudencia
53
. Diferencia entre experiencia
cotidiana y experiencia cientfica. A la primera la llamara
prctica, y surgira de la experiencia que todos tenemos
de nosotros mismos y del otro, generando un conocimiento
subjetivo e inestable. La experiencia cientfica, por el contra-
rio, surge del mtodo cientfico y se caracteriza por su fun-
damental independencia respecto de cualquier situacin
prctica y de cualquier integracin en un contexto de ac-
cin
53
. Es suficiente conocer las mejores evidencias que
el conocimiento cientfico nos aporta para que el mdico re-
alice una buena prctica clnica? Para Gadamer, la aplica-
cin concreta de esas evidencias presenta una dificultad vi-
tal, ya que es cuestin de discernimiento (...) reconocer la
conveniencia de la aplicacin de una regla general a una si-
tuacin dada
53
(las cursivas son nuestras). El problema es
que este discernimiento que es lo mismo que lo que
ms arriba hemos llamado buen juicio, arte, maestra
clnica no se ve favorecido por la concepcin moderna de
la medicina que cultiva las virtudes de la acomodacin y el
ajuste... [dejando] de lado la independencia de juicio y la
accin (...). Cuanto ms se racionaliza el terreno de la apli-
cacin, tanto ms decae el verdadero ejercicio de la capaci-
dad de juicio
53
. Gadamer no est en contra de la medicina
basada en la evidencia, a pesar de sus limitaciones
54,55
,
pero advierte que podra existir un efecto paradjico, ya que
la racionalizacin de la prctica puede tener consecuencias
negativas sobre la capacidad de juicio del mdico: podra
parecer que el buen juicio consiste slo en la acomodacin
y ajuste de la accin a dichas evidencias, a la teora, igno-
rando que el juicio es mucho ms exigente, ya que requie-
re, siempre, discernimiento. Los mdicos competentes,
de hecho, entienden que las diferencias entre la prctica
real y los estndares aceptados surgen inevitablemente.
Aunque todo lo que llamamos diagnstico es, desde un
punto de vista formal, la subordinacin de un caso dado a
la norma general de una enfermedad, los conocimientos
cientficos no bastan. La prctica clnica requiere la com-
prensin de lo particular, que debe integrarse en la com-
prensin de lo universal. La aplicacin del conocimiento
mdico generado mediante el estudio de grupos de pacien-
tes a casos particulares requiere, en el fondo, de una cuida-
dosa negociacin con los pacientes y las situaciones con-
cretas
1
para que la comprensin, la explicacin y la toma de
decisiones sean coherentes. La accin mdica equivocada
no suele tener que ver, habitualmente, con la falta de cien-
cia, sino con la de arte, la de phronesis, la de discerni-
miento.
Finalmente, el pragmatismo clnico asumira los preceptos
de lo que se ha llamado pensamiento complejo
56
y estara
en contra de cualquier procedimiento simplificador/reduc-
cionista de obtencin de conocimiento de la realidad
clnica
56-59
. Es necesario tomar conciencia de la naturaleza y
de las consecuencias de los paradigmas reduccionistas
cientificistas que mutilan el conocimiento y desfiguran lo
real, ya que las amenazas ms graves a las que se enfrenta
NOVOA JURADO AJ, ET AL. RECONSTRUCCIN DEL PENSAMIENTO MDICO: FUNDAMENTOS DEL PRAGMATISMO CLNICO
348 Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51 44
la medicina moderna, en nuestra opinin, estn ligadas al
progreso ciego e incontrolado del propio conocimiento hi-
persimplificador que niega la complejidad de la realidad
60,61
y que, adems, quema a los profesionales que pretenden
manejarlo
62-64
. En la tabla 4 se resumen las diferencias ms
importantes entre el positivismo y el pragmatismo clnico.
El mtodo del pragmatismo clnico
El pragmatismo clnico propone que la tica se constituya
en el mtodo de control de la formacin de juicios; es lo que
se ha llamado una tica cientfica
23
. La cuestin no es
qu hacer sino cmo decidir qu hacer, para lo cual la re-
flexin sobre los fines del acto mdico es fundamental. Los
fines vienen determinados por la propia actividad, ya que
cuando se establecen externamente al proceso de accin
son siempre rgidos y, debido a ello, no poseen una relacin
activa con las condiciones concretas de la situacin. Vanse
en la tabla 5 los criterios pragmticos para establecer la ido-
neidad de los fines
65
. Esta manera de entender los fines
asume la irrepetibilidad de las situaciones clnicas: cada
acto mdico produce una nueva perspectiva, abre nuevas
posibilidades de accin, por lo que los fines no pueden ser
previstos. El control tico del juicio clnico es necesario en
cualquier situacin en la que se ha de realizar una eleccin:
no hay decisiones clnicas libres de juicios de valor (valuen
free) ni, por supuesto, juicios de valor en los que se puedan
obviar los hechos.
Siguiendo a Dewey
66
, cuando nos encontramos ante una si-
tuacin problemtica en la prctica clnica podemos adop-
tar 3 actitudes: a) eludirla; b) imaginarnos todopoderosos y
capaces de solucionarla sin dificultad, o c) enfrentarnos re-
almente a la situacin, es decir, reflexionar. En el momento
en que comenzamos a reflexionar se empieza necesaria-
mente a observar con el objeto de obtener un conocimiento
claro de la naturaleza de la situacin, esto es, tomar nota de
las condiciones. Dichas condiciones son los hechos del
caso, las cosas que estn all, con las que hay que contar.
NOVOA JURADO AJ, ET AL. RECONSTRUCCIN DEL PENSAMIENTO MDICO: FUNDAMENTOS DEL PRAGMATISMO CLNICO
45 Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51 349
TABLA 5
Caractersticas de los buenos fines
El fin establecido para la accin mdica debe ser una consecuencia de
las condiciones existentes; debe basarse en una cuidadosa consideracin
de lo que ya est ocurriendo, de los recursos existentes y de las
dificultades de la situacin; deber, por tanto, ser flexible, ser capaz de
adaptarse a las circunstancias, ya que las condiciones de la asistencia
existen independientemente de los propsitos del mdico
Los fines no pueden establecerse por completo antes de comenzar la
accin. El fin emerge, inicialmente, como un bosquejo aproximado. La
accin inicial, buscando este fin que la dirige tmidamente, saca a la luz
nuevas condiciones que piden la revisin del fin originario
No es posible separar fines y medios. Todo medio es un fin temporal
hasta que lo hayamos alcanzado. Cuando se nos impone un fin externo a
la actividad, sta no es ms que un medio para conseguirlo, lo que lleva a
una separacin de los medios respecto de los fines. Todo divorcio entre
fin y medios disminuye el significado de la accin y tiende a reducirla a
una faena
Positivismo clnico Pragmatismo clnico
La nica realidad interesante para el correcto ejercicio mdico es la externa. La realidad que el mdico debe considerar no puede ser slo la
La mente o conciencia del mdico carece de importancia realidad externa. La conciencia del mdico, su mente, es tambin parte
de la realidad
La mente del mdico no es ms que un espejo de la naturaleza y, por tanto, El estudio de los fenmenos que ocurren en la mente del mdico
no es un objeto de estudio interesante es relevante, ya que sta no acta como un mero espejo de la
naturaleza, reflejndola, sino que la modifica
El conocimiento que el mdico requiere para ejercer es objetivo y, por tanto, El conocimiento que el mdico requiere para ejercer es construido
independiente de aspectos histricos, sociales o personales y dependiente de aspectos histricos, sociales o personales
La observacin clnica del mdico es una operacin pasiva e inmediata que, La observacin clnica del mdico no es una operacin pasiva sino
para ser adecuada, debe ser completa que est dirigida por una hiptesis diagnstica previa
Para que sea adecuada debe ser dirigida (que es lo que
hacen los expertos)
El mtodo clnico es inductivo: lo primero es la observacin, que permite la El mtodo clnico es hipottico-deductivo: lo primero es el diagnstico
acumulacin de datos; el diagnstico surge posteriormente (los hechos y ste es el que dirige la observacin que permite, a su vez,
son previos a la hiptesis diagnstica) la obtencin de datos (la hiptesis diagnstica es previa a la
bsqueda de datos)
El procedimiento utilizado para comprobar si el diagnstico es correcto El procedimiento utilizado para comprobar si el diagnstico es correcto
es la verificacin o bsqueda sistemtica de datos que confirmen la sospecha debe ser la falsacin o bsqueda sistemtica de datos que rechacen la
diagnstica hiptesis diagnstica. La verificacin, adems de que siempre ser
lgicamente incompleta, est sesgada, con frecuencia, por las
expectativas del mdico, que tiende a encontrar datos que apoyan su
hiptesis y a prescindir de los que la rechazan
La naturaleza de la dolencia es objetiva y puede entenderse por completo La naturaleza de la dolencia es fundamentalmente subjetiva y,
mediante el mtodo cientfico cuantitativo por tanto, no puede entenderse completamente mediante el
mtodo cientfico cuantitativo sino que requiere de explicaciones slo
accesibles a la investigacin cualitativa y al mtodo
interpretativo/narrativo
El conocimiento derivado del mtodo cientfico (la medicina basada en El conocimiento derivado del mtodo cientfico (la medicina basada en
la evidencia) puede y debe utilizarse directamente en el contexto clnico. la evidencia) no puede utilizarse directamente en el contexto clnico
El conocimiento de lo universal es suficiente para comprender lo particular sino que se requiere discernimiento o juicio para negociar la aplicacin
de dicho conocimiento a las circunstancias particulares del caso. El
conocimiento de lo universal no es nunca suficiente para comprender
lo particular
Es inevitable la simplificacin/reduccin de la realidad para poder adquirir La simplificacin/reduccin de la realidad no suele conducir a un
conocimiento verdadero conocimiento verdadero, sino a uno sesgado e incompleto
El mdico positivista, al considerar que la realidad es objetiva, siempre El mdico pragmatista considera que, cuando se quema, es por
considera que cuando se quema es por razones externas a l mismo razones subjetivas, determinadas por su manera particular de
enfrentarse a la realidad
El juicio clnico correcto tiene que ver con la adecuada gestin de los hechos, Como no existen hechos puros, libres de cuestiones de valor, el juicio
lo que requiere la existencia de conocimiento verdadero derivado del clnico correcto requiere la existencia de conocimiento verdadero
mtodo cientfico y la correcta utilizacin de las operaciones lgicas necesarias derivado del mtodo cientfico, la correcta utilizacin de las operaciones
para manejarlo lgicas necesarias para manejarlo y la reflexin tica acerca de los
valores implcitos en los hechos
TABLA 4
Diferencias entre el pragmatismo y el positivismo clnico
Enfrentarse a la situacin de descubrir hechos ya requiere
esfuerzo y rigor, porque la mente tiende a rehuir lo que es
molesto. Junto con el conocimiento de las condiciones de la
situacin, surgen las primeras sugerencias o hiptesis de
posibles modos de accin. stas parten de un punto de
vista y nos conducen a nuevas observaciones y a una re-
consideracin de las observaciones anteriores. Para Dewey,
es importante que las sugerencias conduzcan a nuevas ob-
servaciones en vez de provocar inmediatamente la paraliza-
cin del juicio y la toma de decisiones, por lo que ser ne-
cesaria una cierta inhibicin de la accin directa para no
aceptar de manera automtica la primera sugerencia que
tengamos; as, una actitud de vacilacin y postergacin es
esencial para el pensamiento mdico. Los nuevos hechos
observados pueden provocar nuevas sugerencias que, a su
vez, se convertirn en seales para guiar una nueva investi-
gacin de las condiciones. Es la continua interaccin entre
los hechos desvelados por la observacin y las sugerencias
de solucin la que dar una solucin cuando sta satisfaga
todas las condiciones del caso y no entre en conflicto con
ningn aspecto del mismo an por descubrir. Esto es lo que
llama Dewey la fase de razonamiento propiamente dicho
que consistir en la elaboracin mental de la idea mediante
la razn. La cantidad de eslabones que la mente saca a la
luz depender del arsenal de conocimientos de los que la
mente dispone y ello depender, a su vez, de la experiencia
anterior y los conocimientos previos as como del estado
cultural y cientfico de la poca y el lugar: Razonar ayuda a
ampliar el conocimiento, mientras que al mismo tiempo de-
pende de lo ya conocido. El desarrollo de una idea a travs
del razonamiento proporciona trminos intermedios que
unifican de modo consistente elementos que en un primer
momento parecan entrar en conflicto.
Los hechos observados constituyen los datos, es decir, el
material que hay que interpretar y explicar. Las soluciones
sugeridas para las dificultades que la observacin ha descu-
bierto constituyen las ideas. Los datos son producidos por la
observacin y las ideas, por la inferencia. Dewey utiliza el
ejemplo del mdico: Cuando visita a un paciente, lo nico
que sabe es que algo va mal. Un mdico inexperto puede
tener una corazonada, una sugerencia, y actuar, al azar,
con la esperanza de que la buena suerte le har dar en el
clavo. El mdico experto procede de otro modo. En primer
lugar observa con especial cuidado, utiliza los mtodos y las
tcnicas que la experiencia de los mdicos expertos en ge-
neral han demostrado que son tiles. La idea de la solucin
ser controlada por el diagnstico. El mdico no excluir
nuevos diagnsticos; actuar de manera provisional, es de-
cir, tratar la sugerencia como una idea-conducta, una hi-
ptesis operativa que le llevar a realizar nuevas observacio-
nes, a recoger ms datos y ver si el nuevo material coincide
con lo que la hiptesis permite esperar que sea.
En la mente, los datos carecen de vida a menos que se los
utilice para sugerir y comprobar alguna idea, o aportar algu-
na solucin. Las ideas sern meras especulaciones o fantas-
as, a menos que se las utilice para guiar nuevas observacio-
nes de situaciones reales, pasadas, presentes o futuras y
reflexionar sobre ellas y, adems, sean sometidas a una
comprobacin final. La idea, una vez formada, ser compro-
bada mediante su puesta en prctica, real o imaginaria. Las
consecuencias de la accin confirmarn, modificarn o refu-
tarn la idea. Para Dewey, sta es la fase final, que consiste
en comprobar la idea conjetural mediante la accin. El razo-
namiento muestra que, si la idea se adopta, de ello se des-
prenden ciertas consecuencias; hasta ahora la conclusin
era slo hipottica. Si al examinar la situacin final se hallan
presentes todas las condiciones que la teora exige y no hay
ninguno de los rasgos caractersticos de las opciones rivales,
la tendencia ser a creer, a aceptar la idea o hiptesis. En
ocasiones, es la observacin la que proporciona la compro-
bacin, pero otras veces hace falta el experimento: las con-
diciones se disponen deliberadamente de acuerdo con las
exigencias de una idea o hiptesis para averiguar si tienen
lugar realmente los resultados que la idea indica realmente.
A veces, las consecuencias no corroboran sino que niegan.
Pero, para el pensador reflexivo, el fracaso es instructivo. De-
wey afirma: La persona que realmente piensa aprende casi
tanto de los fracasos como de los xitos. El fracaso sugerir,
si el pensamiento ha sido ordenado, qu modificaciones
debiera introducir en la hiptesis con la que ha operado.
A diferencia del mtodo de solucin de problemas positivis-
ta, que slo considerara como datos los hechos objetivos, el
mtodo del pragmatismo clnico prestara atencin priorita-
ria a la comprensin de los procesos interpersonales que se
daran en el mismo seno de los procedimientos de solucin
de problemas, esto es, introducira al sujeto (mdico, pa-
ciente, gerente, familia, entre otros) en la escena, buscando
soluciones tiles para los contextos reales en los que todos
estos sujetos interactan. Tanto las teoras cientficas
como los principios morales (p. ej., los 4 principios de la
biotica: justicia, no maleficencia, autonoma y beneficen-
cia) seran elementos necesarios para guiar la conducta y
permitiran identificar un conjunto de elecciones razonables
a tener en cuenta en la deliberacin de pacientes, familiares
y mdicos, pero no reglas fijas que hubiera que cumplir y
convertir, por tanto, en fines externos a la propia accin. La
finalidad ltima del pragmatismo clnico sera, por tanto, al-
canzar consensos acerca de los mejores resultados de la
accin mdica a travs de procedimientos de exploracin,
discusin, negociacin y evaluacin reflexiva
16
. El pragma-
tismo clnico adoptara un modelo democrtico de solucin
de problemas clnicos en el que la voz del experto no sera
la solucin. Por el contrario, la solucin de problemas ten-
dra lugar en un contexto de reciprocidad en el que todas
las partes tendran la responsabilidad de alcanzar una solu-
cin satisfactoria. El mdico realizara una labor de facilitar y
guiar el proceso de exploracin sin imponer o disear dicho
proceso en s, el llamado modelo deliberativo de relacin
mdico-paciente
67-70
, asumiendo las premisas quiz slo l
lo puede hacer del paradigma de la complejidad
59
: a) las
fronteras de todo tipo siempre son difusas ms que rgidas y
fijas; b) la accin de los agentes est basada en reglas inter-
nalizadas, expresadas en modelos mentales o construccio-
nes particulares de la realidad que pueden parecer incohe-
rentes e incluso ilgicas cuando las observa otro agente y
que, adems, no tienen por qu ser fijos; c) es necesario
adaptarse a las circunstancias; d) la tensin, la ambige-
dad, la incertidumbre y la paradoja son fenmenos natura-
les que no necesariamente van a poder resolverse, y e) es
necesario asumir el carcter o condicin de impredecibili-
dad de cualquier proceso, lo que implica que para conocer
qu es lo mejor no existe ninguna certeza basada en la me-
jor comprensin, el mejor anlisis de la situacin, el mejor
conocimiento de los agentes o en la posesin de los mejores
modelos explicativos.
En sntesis, el pragmatismo clnico nos parece un paradig-
ma que supera los presupuestos tcitos manejados hasta el
momento por el positivismo clnico, y que puede ayudarnos
a reflexionar y solucionar la crisis actual de la profesin m-
dica mediante una necesaria reconstruccin de su manera
de pensar, as como una reconsideracin del lugar donde
debemos situar la investigacin biomdica cuantitativa, la
cualitativa y la relacionada con el estudio del funcionamien-
to de la mente del mdico cuando toma decisiones.
NOVOA JURADO AJ, ET AL. RECONSTRUCCIN DEL PENSAMIENTO MDICO: FUNDAMENTOS DEL PRAGMATISMO CLNICO
350 Med Clin (Barc) 2004;123(9):345-51 46
Agradecimiento
Agradecemos la revisin crtica del manuscrito a Jos Aguilar, Fer-
nando Carballo, Toms Fernndez y Carmen Guerrero.
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