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HEMATURIA.

I. INTRODUCCIN
La hematuria es una de las causas ms frecuentes de consulta urolgica de urgencia, y su
inicial manejo y enfoque diagnstico puede ser fundamental para la posterior evolucin y
curacin del proceso originario. La hematuria puede aparecer una sola vez ser recurrente,
puede ser indolora ir acompaada de escozor dolor al orinar, puede ser causada por una
simple infeccin de orina por un tumor, pero independientemente de su magnitud e
intensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayora de las veces nos hace
pensar en un proceso neoplsico. Hay que tener en cuenta que en poblacin mayor de 50
aos el 35% de las hematurias es causa tumoral. En nuestra rea representa el 10% de las
urgencias urolgicas.
II. DEFINICIN
La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente a la
presencia de 3 o ms hemates en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la
sangre
puede ser de cualquier estructura del aparato urinario; riones, urteres, vejiga, prstata, y
hay que distinguirla del sangrado que aparece a travs del meato uretral sin estar
relacionado con la miccin, que denominaremos uretrorragia, y cuyo origen estara
localizado en algn punto por debajo del esfnter externo de la uretra. Tambin hay que
distinguirla del sangrado vaginal en la mujer, que procede de su aparato genital interno y
que en mltiples ocasiones no saben aclarar su lugar de procedencia ya que se dan cuenta
en el momento de la miccin al encontrar manchado de sangre el recipiente donde han
orinado.
La hematuria puede ser microscpica o macroscpica.
-Hematuria microscpica: Como su nombre indica se refiere a la presencia de sangre en la
orina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante el microscopio, no se ve a
simple vista. Una persona sana excreta unos 85.000 hemates en un da, por lo cual en un
sedimento de orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hemates, por sta razn
se considera hematuria a la presencia de 3 ms hemates por campo en una muestra de
orina. No obstante algunos consideran que la presencia de slo algn hemate en ms de un
anlisis consecutivo debe de ser estudiado.
-Hematuria macroscpica: La orina adquiere color rosado rojizo dependiendo de la
intensidad, teniendo en cuenta que ms de 100 hemates/campo produce hematuria
macroscpica, basta con 1ml. de sangre para teir un litro de orina. Puede ir acompaada de
o no de cogulos.
Se debe tener en consideracin que la hematuria es motivo de consulta de
aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los pieloureterales y del 84%
de los cnceres vesicales.
9 a 18% de la poblacin general presenta algn grado de hematuria. No se recomienda un
screening general para detectar hematuria.
Se debe tener en cuenta la pseudohematuria, causa muy frecuente de confusiones. La
diferenciacin se realiza mediante el sedimento urinario que objetivar a presencia de
hemates o pigmentos. Sustancias que pueden teir la orina son:

Sustancias endgenas como mioglobina, hemoglobina y uratos.
Fenazopiridina, antipirina (analgsicos ambos)
Anticonvulsivantes como la fenitoina.
Antiparkinsonianos como la metildopa.
Laxantes como fenolftaleinao dantrona.
Antibacterianos como la rifampicina, nitrofurantonay algunas sulfas.
Vitamina B12
Alimentos determinados como la remolacha, zanahoria y zapallo pueden producir un
color rojo naranja o rosado a la orina.
Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinasde las porfirias que se excretan en
la orina y producen un color amarronado en la orina.


EPIDEMIOLOGIA.

El sangrado en la orina es un fenmeno relativamente frecuente. Un 9-18% de personas
normales presenta algn grado de hematuria (Mariani2)1. Segn los exmenes de salud en
el mbito empresarial la prevalencia de la hematuria microscpica en el adulto oscila entre
el 3 y el 8,5% (Mohr)2 (Saito)3. Si se trata de rastreos con tirillas reactivas el 16% de la
poblacin general da positivo (Rockall)4. En un grupo de hombres sometidos anualmente a
sedimento de orina se encontr hematuria por lo menos una vez en el periodo de 12 aos
(Froom)5. En nios y nias sanos en edad escolar se hall microhematuria de ms de 4
hemates por campo en casi un 5%, cifra que descendi por debajo del 1% al revalorar la
orina en los siguientes 12 meses (Vehaskari)6. De cada 1000 consultas en pediatra, una
corresponde a hematuria (Ingelfinger)7.
El 5% de las consultas por microhematuria son peditricas (Golin)8. La microhematuria
constituye el 12% de los motivos de consulta en nefrologa (Suc)9. En el mbito de
urgencias generales la hematuria representa un 0,23% del total de casos atendidos en un
ao (registrocorrespondiente a un hospital que atiende a una poblacin de 250.000
habitantes en Suecia) (Boman)10, cifra muy similar con la registrada en un escenario
similar en Espaa (0,3%) (Snchez-M)11. El 4,2% de las consultas de urologa
corresponden a hematuria esencial (excluida la hematuria solucionada con un tratamiento
etiolgico) (Mariani)
12
. La distribucin varn-mujer de la hematuria corresponde a 3:1 para
la macrohematuria (Errando 96)
13
y 1:1 a la microhematuria aislada (Golin 80)
8
. Pese a
estos datos, el rastreo sistemtico de la poblacin general en busca de hematuria no ha
demostrado aportar ningn beneficio claro, por lo que la Asociacin Europea de urologa
no lo recomienda, excepto si se trata de grupos con riesgo de padecer neoplasia (fumadores,
exposicin laboral a urotxicos) o existe sintomatologa acompaante (Brehmer)
14
.

Entre 1034 enfermos con microhematuriaaislada slo el 2,9-14% tienen lesiones graves
(24 cnceres urolgicos y 6 glomerulopatas con fracaso renal), hasta el 19% tienen
lesiones de mediana gravedad (108 glomerulopatas, 50 clculos, 18 infecciones, 10
hidronefrosis, 3 divertculos calicilares y 1 reflujo vesicouretral), y el 24% tienen lesiones
insignificantes (171 quistes simples, 31 hiperplasia benigna prosttica, 31 cistitis o
trigonitis crnica, 10 carnculas uretrales y 3 clculos prostticos) (Mohr)
2.

Al analizar 1000 pacientes con todos los grados de hematuria (Mariani)
12
, se apreci que el
mayor riesgo de que la causa del sangrado sea grave es del 25% cuando se trata de varones
mayores de 50 aos con macrohematuria, frente a slo el 1,5% cuando se trata de todas
las mujeres con microhematuria. En total la tasa de lesiones potencialmente fatales (incluye
cncer y otras afecciones graves) asociada a todos los casos de macrohematuria es del
20,7%, frente al 3,9% de todos los casos de microhematuria.

Para algunos autores, si no hay hallazgos relevantes despus de un estudio completo de
macrohematuria y el enfermo no vuelve a sangrar (y no presenta otros sntomas urolgicos)
puede ahorrase la repeticin de pruebas (Sells)
15
, aunque se ha sealado que en algunos
casos la etiologa de la hematuria se ha definido despus de 8 aos de estudio (Golin)
8
. El
lapso de tiempo recomendable en cuanto al seguimiento de una hematuria sin foco aparente
parece ser de tres aos (Sells)15 (Murakami)
17
.

En los pacientes menores de 50 aos con microhematuria el hallazgo de neoplasias es
excepcional, por encima de esta edad el 7,5% tiene una neoplasia. Si bien la edad de 50
aos parece representar una lnea de seguridad neoplsica en la microhematuria, no lo es
cuando el sangrado es macroscpico, ya que un 10% de los menores de 50 aos tienen
cncer frente al 34% de los que superan esta edad (Sultana)
18
.

El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo para neoplasia del 22% en
hombres mayores de 60 aos (en mujeres de la misma edad es del 8%).
Para la poblacin de entre 40 y 59 aos el valor predictivo positivo para cncer es del 4%
para varones y 6% para fminas (Bruyninckx)
22
.

BIBLIOGRAFA.
1 Mariani AJ: Exploracin de la hematuria en el adulto: una actualizacin clnica. En AUA update series (edicinespaola). Medical Trends SL.1999. 3.
19-30.
2 Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton L: Asymptomatic microhematuria and urologic disease: a popuilation base study. J Am Med Assoc. 1986; 256:
224-229.
3 Saito M.: SangyoEiseigakuZasshi. Strategies for occult urinary blood in annual health examination 2003;45:139-43.
4 Rockall AG, Newman AP, al Kutoubi MA, Vale JA: Haematuria. Postgrad Med. 1997; 73: 129-136.
5 Froom P, Ribak J, Benbassat J: Significance of microhematuria in young adults. Br Med J. 1984; 188: 20-22.
6 Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies O et al: Microscopic hematuria in school children: Epidemiology and clinicopathologic evaluation. J Pediatr. 1979.
95: 676-684.
7 Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE: Frequency and etiology of gross hematuria in a general pediatric setting. Ped. 1977. 59: 557-561.
8 Golin al, Howard RS: Asymptomatic microscopic hematuria. J Urol. 1980; 124: 389-391.
9 Suc JM, Testou D, Charlet JP, Durand D, Ton That H: Primoconsultation in nphologie: comparation de deuxtudesmulticentriquesraliss
cincansdintervalle.
Nephrologie.1987; 8: 181-187.
10 Boman H, Hedelin H, Holmang S.: The results of routine evaluation of adult patients with haematuriaanalysed according to referral form information
with 2-year followup.
Scand J UrolNephrol. 2001; 35: 497-501.
11 Snchez-Martn FM, Mart J, Delagneau J, Mendoza H, Gonzlez F.: Hematriaurgent: Analisisrestrispectiu de 137 casos. Comunicacin a la Reunin
de la Societat Catalana
dUrologa. Girona. 1998.
12 Mariani AJ, Mariani MC, Machiotti C, Stams UK, Kariharan A, Moriera A: The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including a
risk-benefit and costeffectiveness
analysis. J Urol. 1989; 141: 350-355.
13 Errando C, Martnez de Hurtado J, Regalado R, Huguet J, Montlle M, Lpez L, Bakali K, Chchile G, Vicente J: Analyse de 895
consultationspourhmaturiedans le
dpartamentdurgencesdunservicedurologie. J dUrol.1996; 102. 4: 168-171.
14 Brehmer M: Imaging for microscopic haematuria. Curr Opinion Urol. 2002. 12: 155-159.
15 Sells H, Cox R.: Undiagnosed macroscopic haematuria revisited: a follow-up of 146 patients.BJU Int. 2001 Jul;88(1):6-8.
16 Lee LW, Davis E: Gross urinary hemorrhage: Symptom, not a disease. JAMA.1953; 153: 782-784.
17 Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J: Strategies for assymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1034 patients. J Urol. 1990;
144: 99-101.
18 Sultana SR, Goodman CM, Byrne DJ, Baxby K: Microscopic haematuria: urological investigation using a standard protocol. Br J Urol. 1996; 78: 691-
696.
19 Buntix F, Wauters H: The diagnostic value of macroscopic haematuria in diagnosing urological cancers: a meta-anlisis. FamPract. 1997; 14: 63-68.
20 Lynch TH, Waymont B, Dunn JA, Hugues MA, Wallace DMA: Rapid service for patients with haematuria. Br J Urol. 1994; 73: 147-151.
21 Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR: Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: The
American Urological
Association best practice policy recommendations. Urology.2001; 57: 599-610.
22 Bruyninckx R, Buntinx F, Aertgeerts B, Van Casteren V.: The diagnostic value of macroscopic haematuria for the diagnosis of urological cancer in
general practice.Br J Gen
Pract. 2003;53: 31-5.
23 Morrison AS: Public health value of using epidemiological information to identify high risk groups for bladder cncer screening. SemOncol. 1980; 6:
184-188.
24 Stephens MB, Wilder L, Hsu JT.: Is sceening urinalysis in children worthwhile?JFamPract. 2003;52: 894-5.
25 Mart Mestre J, Snchez-Martn F,Delagneau Rivas J, Mendoza Crcamo M, RebullJ.Chanovas M: Analisis del valor de la hematuria como factor de
riesgo de los tumores del
aparato urinario. Tesina. Departament de Cirurgia. UniversitatRovira i Virgili. Tarragona. 2002.
26 Stauffer WM, Kamat D, Walker PF.: Screening of international immigrants, refugees, and adoptees.Prim Care. 2002; 29: 879-905.
27 Summerton N, Mann S, Rigby AS, Ashley J, Palmer S, Hetherington JW.: Patients with onset haematuria: assessing the discriminant value of clinical
information in relation to
urological malignancies.Br J Gen Pract. 2002;52: 284-9.
28 Hasan ST, German K, Derry CD: Same day diagnostic service for cases of hematuria: a district general hospital experience. Br J Urol. 1994; 73: 152-
154.
29 Turner AG, Hendry WF, Williams GB, Wallace DM: A haematuria diagnostic service.Br Med J. 1977; 2: 29-31.
30 SokoloskyMC.Hematuria.Emerg Med Clin North Am. 2001;19:621-






Datos que orientan a su causa :
Monosintomtica(painless hematuria). Forma ms frecuente de presentacin de la
hematuria. Enfermedades de crecimiento lento, con neovasos que se rompen, lo cual es
tpico de las neoplasias. Tampoco descartar hemangiomas, vrices e incluso litiasis.
Asociada a piuria y disuria. Usualmente indicadora de I.T.U., aunque tambin pude
ocurrir con neoplasias vesicales.
Despus de Infeccin Respiratoria alta o piodermitis. Aumenta la posibilidad de
glomerulonefritis post-infecciosa o a enfermedad por IgA.
Antecedentes familiares de poliquistosis renal.
Dolor lumbar unilateral irradiado a regin inguinal. Sugiere obstruccin
ureteraldebido a litiasis o cogulos.
Sntomas obstructivos urinarios bajos, como disuria de esfuerzo y retardo, chorro
miccional dbil sugiere HBP.
Reciente trauma o ejercicio fsico intenso.
Historia de trastornos de coagulacin. Pacientes anticoagulados = ndice de hematuria
que poblacin general. Por la tanto deben ser estudiados como toda hematuria de origen
desconocido.
La presencia de hemates dismrficos, hemates con distinta forma y tamao, orienta
hacia una causa glomerular.
Piuria estril asociada a hematuria puede producirse por tuberculosis renal, nefropata
por analgsicos y otras enfermedades intersticiales.
Hematuria cclica en mujeres que es ms prominente durante la menstruacin sugiere
endometriosis del tracto urinario.

Factores personales de Riesgo neoplsico que justifican estudio completo
de microhematuria segn A.U.A.
1.Fumador o ex fumador.
2.Exposicin ocupacional (bencenos o aminas aromticas).
3.Mayor de 40 aos.
4.Enfermedades urolgicas asociadas.
5.Sintomatologa irritativa miccional.
6.Episodio clnico urolgico reciente
7.Historia de infeccin de orina.
8.Abuso de analgsicos.
9.Historia de irradiacin pelviana.


PISTAS EN HEMATURIA:

Morfologa de los hemates pueden ayudar a identificar la causa.
Dismrficos causa glomerular.
Isomrficos origen no glomerular.
Cilindros hemticos inflamacin aguda glomerular.
Hematuria + piuria o bacteriuria infeccin.
Hem. + leucocituriaabacterianainfeccmicobacterias (TBC)
Hem. + eosinofiluria nefritis intersticial por hipersensibilidad.



Presencia de cogulos hematuria importante.
Forma vermicular origen ureteral.
Hematuria total indolora e intensa tumoral.
Hem. + fiebre, artralgias, VSG enf sistmica.
Hem. + hematomas, equimosis origen hematolgico.
Hem+ hipercalciuria e hiperuricosuria nefropata metablica.



HEMATURIA MICROSCOPICA:

Hematuria microscpica: ms que un hallazgo en el examen de orina?
Autora: Dra. Lorena Valenzuela, Residente Medicina Familiar PUC. Editora: Dra.
Solange Rivera, Mdico Familiar PUC

Epidemiologa:
La hematuria microscpica es un hallazgo comn. La prevalencia de hematuria
microscpica vara entre 0,19 a 21% en distintos estudios (1-2). Esta diferencia de rangos
se explica principalmente por las diferentes definiciones utilizadas de hematuria
microscpica y la edad de los pacientes en los que se realiza el estudio (1). Se debe
considerar que la presencia de microhematuria cambia el escenario clnico del paciente,
debido a que cerca de un 2 hasta un 10% de los pacientes con microhematuria pueden
presentan un cncer urolgico (2-3-4).

Definicin:
Existen diversas definiciones de hematuria microscpica. Esto depende del laboratorio
clnico, ya que cada laboratorio define sus puntos de corte para el diagnstico de hematuria
segn el nmero de Glbulos Rojos (GR)(1). En general la hematuria microscpica se
define como la presencia de ms de 3 GR por campo en el examen de orina completo o
sedimento de orina (1-2).

Etiologa:
Existen diversas causas que pueden explicar la hematuria microscpica asintomtica,
variando desde patologas leves, hasta lesiones malignas. El origen de la hematuria se
puede clasificar en glomerular, no glomerular e inciertas (1-2). Dentro de las patologas
glomerulares la nefropata por IgA es la causa ms frecuente de hematuria microscpica en
adultos (2). En el caso de las patologas no glomerulares se incluyen diversas causas que
involucran vejiga, prstata y uretra.

En la tabla 1 se describen las causas ms frecuentes de hematuria microscpica glomerular
y no glomerular (tracto urinario alto y bajo).
Tabla 1: Causas de Hematuria Microscpica Asintomtica
Glomerular
No glomerular
Tracto urinario alto
No glomerular
Tracto urinario bajo
Inciertas
-Nefropata IgA
-Enfermedad
membrana basal
-Sndrome de Alport
-Glomrulo nefritis
local
-Litiasis
-Pelonefritis
-Enfermedad poliquistica
-Cistitis, prostatitis,
uretritis
-Plipos benignos
vejiga
-Cncer vejiga
-Cncer prstata
- Ejercicio
-Anticoagulacin no
controlada
- Contaminacin con
sangrado vaginal.
- Medicamentos
-"Benigna" (no explicada)

Cohen RA, Brown RS. Clinical practice.Microscopic hematuria. N Engl J Med2003;348:2330-8

Enfrentamiento general:
El primer paso frente a un paciente con hematuria microscpica es realizar un nuevo examen de orina
para confirmar el diagnstico, debido a que existen numerosas causas de hematuria transitoria como el
ejercicio, trauma, contaminacin, medicamentos (por ejemplo: aminoglucsidos, amitriptilina, aspirina)
(1-2). Se debe evaluar en este punto, si el examen de orina presenta acantositos lo cual nos orienta a una
patologa glomerular; en cambio si el examen presenta clulas uniformes con forma de disco bicncavo
nos orienta a una patologa no glomerular. Otras alteraciones asociadas como piuria o proteinuria pueden
orientar tambin el diagnstico y hacen necesarios exmenes complementarios para descartar infeccin o
evaluacin de insuficiencia renal respectivamente (2).
Si el paciente presenta una hematuria glomerular con proteinuria o hematuria glomerular con
alteracin de la funcion renal debe ser derivado a nefrologa. Si por otra parte presenta hematuria
glomerular aislada sin alteracin de la funcin renal se puede realizar un seguimiento cada 6 meses
con examen de orina (2).
En el caso de pacientes con hematuria de origen no glomerular es fundamental realizar una anamnesis
y examen fsico para evaluar el riesgo individual de cncer urolgico (presencia de tabaquismo,
exposicin ocupacional, edad >40 aos, antecedentes urolgicos previos, historia de infeccin urinaria
recurrente) y dependiendo de este riesgo evaluar examenes complementarios comoecografa,
pielografia, pieloTAC, TAC o RNM y cistoscopia (sospecha cncer, litiasis, malformaciones,etc), (1-2-
6).
En relacin a los pacientes sin factores de riesgo con hematuria no glomerular no existe suficiente
evidencia que apoye un examen u otro (TAC, pielografia o ecografia), en este caso se deben tener claras
las ventajas y desventajas de cada examen para su solicitud (2-5).
Conclusin:
La hematuria microscpica es un hallazgo frecuente en el examen de orina. Existen mltiples causas que
explican la presencia de GR en la orina que pueden variar desde patologas leves a graves. Para confirmar
el diagnstico es importante repetir el examen de orina. Si el diagnstico es confirmado se debe evaluar si
nos encontramos frente a una patologa glomerular o no glomerular, debido a que esto define el manejo
posterior.

Bibliografa
1.-Mcdonald M., Swagerty D., and Wetzel L. Assessment of Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam
Physician 2006;73:1748-54, 1759.
2.- Cohen RA, Brown RS. Clinical practice.Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330-8.
3.-Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal De. A prospective analysis of 1,930 patients
with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524-7
4.- Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263:2475-80.
5.-The American Urological Association best practice policy -part I : definition, prevalence and etiology.
Urology 57: 599-603. 2001
6.-Grossfeld G. Asyntomatic Microscopic Hematuria in Adults: summary of de AUA Best Practice Policy
Recommendations. Am FamPhysician 2001;63:1145-54.)



HEMATURIA MACROSCOPICA:
Hematuria macroscpica es la presencia de >100 GR por campo en el sedimento urinario.
La presencia de sangre es apreciable a simple vista.

PRESENTACIN CLNICA:
Monosintomtica:
La hematuria monosintomtica implica sangrado en ausencia de cualquier otro signo o
sntoma; y es la forma ms frecuente de presentacin de la hematuria. La propia orina roja
es la nica razn por la que consulta el paciente, no siendo posible extraer de la anamnesis
ningn dato sintomtico orientativo. Cuando la microhematuria no se acompaa de
sntomas se la denomina aislada. La ausencia de sintomatologa acompaante se debe a
enfermedades que crecen progresivamente de forma silente y se nutren de vasos
neoformados que llegan a romperse de forma inadvertida, lo cual es tpico de las
neoplasias, aunque muchas otras causas (hemangiomas, varices, incluso litiasis) pueden ser
las responsables. Dado que el tracto urinario es permeable a los fluidos se entiende que si
existe una hemorragia en su interior sta alcance el exterior sin dar sintomatologa (por lo
dems, como la mayora de hemorragias). Slo cuando la etiologa del sangrado produce
tambin otro sntoma (dolor, escozor) o cuando el volumen de sangrado excede la
capacidad de evacuacin fisiolgica en el aparato urinario se observa sintomatologa
acompaante (Robson)
1
. La macrohematuria asintomtica ofrece un mayor riesgo de origen
neoplsico que la asociada a sntomas (Boman)
2
por lo que un estudio a fondo
es necesario en cualquier caso.

Con Sintomatologa acompaante:
La asociacin a sntomas de diversa ndole permite focalizar el origen del sangrado y, en
algunas ocasiones, realizar una aproximacin diagnstica (cuadro n 5). La presencia de
sntomas irritativos miccionales o de cualquier padecimiento urolgico previo reciente al
episodio de sangrado sitan al enfermo dentro del alto riesgo de padecer una neoplasia
(Grossfeld)
3 4 5
. El sndrome miccional clsico apunta a un padecimiento vesical,
generalmente por cistitis aguda en mujeres (tanto jvenes como menopusicas), litiasis
vesical en ancianos, o por cncer vesical sobre todo en grupos de riesgo, especialmente
varones de ms de 45 aos, fumadores o con riesgo laboral carcinognico. El sndrome
miccional asociado a microhematuria puede ser la forma de presentacin de carcinoma in
situ vesical, en el que ms que el sangrado predomina la sintomatologa irritativa miccional,
pero tambin puede corresponder a irritacin vesical o ureteral distal por litiasis (ver
imagen).
La lumbalgia asociada a hematuria es clsica de la urolitiasis, cuando el clculo se halla
avanzando por el urter, generalmente en forma de clico nefrtico, aunque cualquier otra
causa de obstruccin de la va (cogulos, una papila desprendida o un tumor de vas) puede
originar el cuadro mixto hematuria-lumbalgia clica. Si la lumbalgia es de carcter
continuo y sordo puede tratarse de un proceso expansivo (canceroso, infectivo, litisico) o
inflamatorio renal. El dolor hipogstrico y la clnica miccional son orientadores de
participacin vesical o de proceso intestinal asociado.
El sndrome prostatomiccional orienta hacia la etiologa prosttica, tanto benigna como
maligna, si bien la clnica de origen prosttico no debe impedir un abordaje diagnstico
ms amplio, ya que es habitual que enfermos varones de ms de 40 aos con hematuria
refieran sntomas prostticos, al margen de su problema hemorrgico. La aparicin de
edemas orienta hacia un problema de rango nefrolgico. En el cuadro n 5 figura la
sintomatologa acompaante dehematuria y su eventual etiologa. Los casos ms graves con
hematuria masiva desencadenan un cuadro de shock hipovolmico que se manifiesta como
hipotensin, taquicardia y prdida parcial o completa de la consciencia.

Macrohematuria
La macrohematuria es una expresin hemorrgica de las enfermedades del aparato urinario
y del parnquima renal; expresin observada directamente por el paciente, con la
consiguiente reaccin de sorpresa y alarma. El sangrado macroscpico de cualquier origen,
y especialmente el relacionado con la orina, suele ser motivo de asistencia a los servicios de
urgencias, aunque no faltan los casos en que se acude a urgencias por el hallazgo casual de
una microhematuria, lo que es un claro indicador del despropsito existente en algunos
extremos de la asistencia sanitaria urgente actual (Sangtani
)12
. La intensidad del sangrado
guarda relacin con la posible gravedad: Slo el 4% de los enfermos con microhematuria
tuvieron lesiones con peligro vital frente al 21% de los que tuvieron macrohematuria. En el
caso de la macrohematuria la posibilidad global de padecer una neoplasia es del 10%,
probabilidad que aumenta al 22-25% en varones por encima de 60 aos (Bruyninckx )13
(Boman)2, pero la posibilidad de desarrollar un proceso neoplsico dentro de los 5 aos
siguientes a un estudio inicial anodino por hematuria es del 3% (Rasmunsen)
14
. A medida
que avanza la edad aumenta en general la posibilidad de que la causa del sangrado sea
grave. (Mariani)
15
. En la hematuria de origen urolgico el componente hemtico se mezcla
con la orina en el compartimiento que va de la nefrona al esfnter estriado externo. Las
prdidas reales son difciles de valorar a simple vista y en algunos casos el sangrado es
sobrestimado. Un mililitro de sangre tie completamente de rojo un litro de orina clara
(Sambls)
16
(web CelevelandClinic
)17
. En el 80% de casos un observador detectara
a simple vista la hematuria consistente en una parte de sangre por mil de orina (Free)
18
. El
reconocimiento visual de la macrohematuria por parte de los clnicos no es excesivamente
sensible al sangrado, siendo necesaria una cantidad intensa de sangrado para que sta sea
tenida en cuenta (Peacock)
19
. Teniendo adems en cuenta que en la vejiga asientan con
frecuencia cogulos en procesos de autolisis, puede darse el caso de existir una orina teida
de oscuro sin sangrado activo en ese momento. Estos detalles hacen que la repercusin de
la hematuria deba ser valorada lo ms objetivamente posible, segn parmetros
reproducibles.
La exploracin fsica observando el aspecto general del enfermo, palpacin abdominal,
especialmente del hipogastrio y fosa lumbar, y el examen directo de la orina por parte de un
observador experto, sirven para iniciar la evaluacin pero los datos obtenidos del
hemograma, especialmente si se han seriado, y la toma de constantes hemodinmicas
permiten determinar mejor la repercusin real de la hematuria. El algoritmo II recomienda
una sucesin de exploraciones para alcanzar el diagnstico de la macrohematuria.
El debut con macrohematuria de muchas enfermedades urolgicas suele abordarse muchas
veces en el servicio de urgencias, donde se realiza una valoracin general del paciente y, en
casos seleccionados, se le ingresa para tratamiento con lavado continuo vesical,
aprovechando para realizar las primeras aproximaciones diagnsticas.










Algoritmo II. Macrohematuria (algoritmo diagnstico).

La hematuria intensa provoca la formacin rpida de cogulos en vejiga que pueden
convertirse en un autntico tapn y provocar una retencin aguda de orina, la que debe ser
manejada como una urgencia.

BIBLIOGRAFA
1 Robson WL, Leung AK, Mathers MS: Renal colic due to Henoch-Schnleinpurpura.J S C Med Assoc. 1994;90: 592-5.
2 Boman H, Hedelin H, Holmang S.: The results of routine evaluation of adult patients with haematuriaanalysed according to referral form information with
2-year followup.
Scand J UrolNephrol. 2001. ;35:497-501.
3 Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR.Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the
American Urological
Association best practice policy--part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology. 2001;57:599-603.
4 Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS Jr, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the
American Urological
Association best practice policy--part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology.
2001;57:604-10.
5 Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the
AUA best practice
policy recommendations. Am Fam Physician. 2001. 15;63:1145-54.
6 Errando C, Martnez de Hurtado J, Regalado R, Huguet J, Montlle M, Lpez L, Bakali K, Chchile G, Vicente J: Analyse de 895
consultationspourhmaturiedans le
dpartamentdurgencesdunservicedurologie. J dUrol.1996; 102. 4: 168-171.
7 Sultana SR, Goodman CM, Byrne DJ, Baxby K: Microscopic haematuria: urological investigation using a standard protocol. Br J Urol. 1996; 78: 691-
696.
8 Bagley DH, Allen J: Flexible ureteopyeloscopy in the diagnosis of benign essential hematuria. J Urol 1990. 143: 549-553.
9 Lang EK, Macchia RJ, Thomas R, Ruiz-Deya G, Watson RA, Richter F, Irwin R R, Marberger M, Mydlo J, Lechner G, Cho KC, Gayle B.Computerized
tomography tailored
for the assessment of microscopic hematuria.J Urol. 2002;167:547-54.
10 Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL.: Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography
in them initial
evaluation of asymptomatic microhematuria.J Urol. 2002;168:2457-60.
11 Brehmer M: Imaging for microscopic haematuria. Curr Opinion Urol. 2002. 12: 155-159.
12 Sangtani BK, Bhardwa J, Kapoor S, Pati J, Nargund VH.: Is microscopic haematuria a urological emergency? BJU Int. 2002;90:355-7. Coment in: BJU
Int. 2003;91:301.
13 Bruyninckx R, Buntinx F, Aertgeerts B, Van Casteren V.: The diagnostic value of macroscopic haematuria for the diagnosis of urological cancer in
general practice.Br J Gen
Pract. 2003;53:31-5.
14 Rassmussen OO, Anderson J, Oleses E, Dimo B: Recurrent unexplained haematuria and risc of urological cancer. Scand J UrolNephrol. 1988. 22:
335-7.
15 Mariani AJ, Mariani MC, Machiotti C, Stams UK, Kariharan A, Moriera A: The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including a
risk-benefit and costeffectiveness
analysis. J Urol. 1989; 141:350-355.
16 Sambls RJ, del Cabo M, Salinas J: Hematuria. En Urgencias en urologa. Resel L, Esteban M, eds. Madrid: Jarypo Editores. 1995: XV.
17http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/nephrology/hematuria/hematuria.htm#
18 Free HM, Free AH: En El anlisis de orina en la prctica clnica del laboratorio. Madrid. Analecta SA. 1976: Varios captulos.
19 Peacock PR Jr, Souto HL, Penner GE, Dalsey WC, Becher JW, Kaplan JL.Whatisgross hematuria?Correlation of subjective and objective
assessment.J Trauma.
2001;50:1060-2.
20 Rowbotham C, Anson KM: Benign lateralizing haematuria: the impact of upper tract endoscopy. BJU Int. 2001;88:841-9.
21 Kumon H, Tsugawa M, Matsumura Y, Ohmori H: Endoscopic diagnosis and treatment of chronic unilateral hematuria of uncertain etiology. J Urol.
1990; 143:
22 Kalash SS, Muakkassa WF, Campbell EW Jr, Young JD Jr, Dagher FJ: Persistent clot anuria complicating renal transplant biopsy. Urology.
1985;25:591-5.
23 Jonsson K, Owman T: Roentgenologic aspects of haematuria. Scan J UrolNephrol. 1976;10:229-234.
24 Sells H, Cox R.: Undiagnosed macroscopic haematuria revisited: a follow-up of 146 patients.BJU Int. 2001;88:6-8.

ESTUDIO DIAGNOSTICO:
En la fase preliminar del proceso diagnstico de la hematuria el urlogo ha de ser capaz de
tener respuesta a preguntas muy bsicas (segn Brendler en CampbellsUrology)2:
1. Es macro o microscpica.
2. En que fase de la miccin se produce
3. Si est asociada a dolor.
4. Si hay eliminacin de cogulos, y de ser as qu forma tienen.



Teniendo en cuenta que el 39% de los pacientes con hematuria monosintomtica tiene una
neoplasia (Errando)4, alcanzar el diagnstico es una prioridad por lo que las exploraciones
no deben ser sometidas ms que a la demora imprescindible.
El diagnstico de la hematuria se basa en tres parmetros: la anamnesis, el examen fsico y
los exmenes complementarios.
Anamnesis:
La edad puede servir de orientacin puesto que en la niez son ms frecuentes las
glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis
,glomerulonefritis y tuberculosis. Despus de los 50 aos predominan el cncer de rin y
vejiga y la patologa prosttica (adenoma y carcinoma). Se puede ver tambin litiasis e
infecciones urinarias.
Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad renal y
sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al sndrome de
Alport (glomerulopata). Familiares del paciente en 1 o 2 que padezcan tendencia a las
hemorragias orientan a una coagulopata. La poliquistosis en alguno de los progenitores o
abuelos es un dato importante. La ingestin de medicamentos puede causar hematuria y
debe ser investigada , especialmente analgsicos y / o anticoagulantes.
Algunos sntomas son orientadores: por ejemplo un clico renal seguido de hematuria
orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan cogulos vermiformes, pensar en
enfermedad destructiva del rin (TBC, cncer). Si adems de la hematuria hay fiebre y
lumbalgia sin clicos, pensar en pielonefritis aguda y si a esta sintomatologa se agrega
anuria y eliminacin de trozos de tejidos en un diabtico, pensar en papilitis renal
necrotizante. Un dolor hipogstrico que irradia al pene, con tenesmo acompaando a la
hematuria orienta a una litiasis vesical. Una hematuria indolora con antecedentes de
nicturiapolaquiria y disuria hace sospechar patologa prosttica. El antecedente de una
arritmia cardaca (fibrilacin auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar induce a
sospechar embolia renal. Lo mismo si el paciente est cursando un infarto de miocardio.
Pero si recibe heparina por el infarto corresponde diferenciar iatrogenia con embolia.
Examen fsico:
Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario, pues signos
extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el diagnstico. As tendremos que
en un paciente con prpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias,
enterorragia o melena), se puede pensar en una ditesis hemorrgica , espontnea o
inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarnicos). Si existe artritis o
artralgias con diarrea sanguinolenta y clicos abdominales luego de un cuadro respiratorio
alto se puede sospechar prpura anafilactoide de SchnleinHenoch. Si el paciente tiene,
adems de hematuria, edema subcutneo e hipertensin arterial, cabe pensar en una un
sindrome nefrtico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardaca con
anorexia, nuseas o vmitos y mal estado general, se trata de una glomerulopata crnica
con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematrico, micro o
macroscpico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupus
eritematoso sistmico.
En el examen del aparato urinario se palpar los riones pues una nefromegalia
indolora unilateral puede orientar a un cncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal,
si es dolorosa y unilateral y precedida por un clico ms bien corresponde a una
uronefrosislitisica. La puopercusin positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis,
tuberculosis, infarto renal . Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. La
palpacin y percusin del hipogastrio nos aportaran datos sobre patologa vesical y/o
retencin urinaria baja. No debe olvidarse el tacto rectal que nos informar de la prstata.


Prueba de los tres vasos de Guyon:

Sirve para localizar aproximadamente la
topografa de una hematuria macroscpica.
Consiste en hacer orinar al paciente y tratar de que
distribuya la miccin en tres vasos, con lo cual se
puede observar :
a) La orina del primer vaso es rojiza mientras que
la del segundo y tercero es de color amarillo
mbar (al principio sale roja y luego es de color
normal). Es una hematuria inicial y la
ubicacin de la hemorragia es la parte inferior e
la vejiga y la uretra membranosa y prosttica.
b) La orina de los dos primeros vasos es normal
(amarillo mbar) y la del tercer vaso es roja o
de color pardo oscuro Es una hematuria
terminal o final y el sitio de la hemorragia est
en la parte posterior o transfondo de la vejiga.
Si es imposible juntar la orina en los tres
vasos por diversas causas, basta con observar
la miccin y se podr verificar las mismas
alteraciones que en los tres vasos
c) la orina de los tres vasos es de color rojo (toda
la orina sale teida de rojo). Se trata de una
hematuria total y la ubicacin del sangrado es
el rin y parte inicial del urter

Laboratorio:
El anlisis completo de orina es fundamental, primero para certificar la hematuria,
especialmente si es microscpica y descartar pigmenturias (orinas coloreadas por elementos
diferentes a la sangre). Los datos del anlisis de orina que certifican una hematuria son, la
reaccin positiva para hemoglobina en el examen qumico y el hallazgo de hemates en el
sedimento, ya sea aislados o agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la
hematuria microscpica, en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando se
cuenta ms de dos eritrocitos por campo microscpico a 40 aumentos o bien cuando en el
recuento de Addis con orina de 12 hs. se encuentra ms 500. 000 elementos por ml. Cuando
el origen de la hematuria es renal, especialmente enfermedades glomerulares o tubulares no
destructivas, los hemates aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de
pera (hemates dismrficos) y forman cilindros con hemates identificables (cilindros
eritrocitarios) o bien sin identificar eritrocitos pero teidos con hemoglobina (cilindros
hemoglobnicos). En las enfermedades destructivas del rin (carcinoma, TBC) y en las
hemorragias por debajo del rin, no hay cilindros ni hemates dismrficos. El hallazgo de
otras anormalidades de la orina son de ayuda. Por ejemplo la existencia de neutrfilos
conservados o en degeneracin o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis,
prostatouretritis o TB. Si adems de neutrfilos hay linfocitos pensar en una nefritis
intersticial no bacteriana. Si hay abundante cristales en el sedimento se puede pensar en una
litiasis urinaria. Si adems de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 g. por da y
cilindruria se debe pensar en una glomerulonefritis. Si hay sospecha de cncer de urter o
vejiga, la tincin del sedimento con el mtodo de Papanicolau puede encontrar clulas
anaplsicas.
Los otros anlisis de rutina (hemograma, eritrosedimentacin, uremia, glucemia) orien-
taran hacia el diagnstico o sugeriran la indicacin de otros anlisis: coagulograma,
hepatograma, exmenes bacteriolgicos, recuento de Addis, proteinuria de 24 hs, estudios
inmunolgicos en la sangre.
Estudios por imgenes:
Comprenden la radiologa convencional, ecografa y la tomografa axial
computada. Todos ellos buscan signos morfolgicos de lesin del aparato urinario que en
algunas circunstancias son de por si diagnsticos sin necesidad de otra metodologa como
en el caso de quistes renales o clculos radio opacos. En otras circunstancias producen
alteraciones bastante caractersticas que permiten sospechar el diagnstico como las
alteraciones en clava de los clices renales en la pielonefritis, las distorsiones de los clices
y pelvis con cavernas parenquimatosas en la TBC, las imgenes lacunares por falta de
relleno en los clculos y tumores vegetantes en la va urinaria en el urogramaexcretor . La
invasin de estructuras vecinas que se aprecia en la ecografa y la tomografa computada en
los casos de carcinomas, lo cual, adems, permite estadificar el paciente para evaluar un
tratamiento quirrgico. En las nefropatas "mdicas"(no pasibles de tratamiento quirrgico
como las glomerulonefritis crnicas, la nefroangioesclerosis, nefritis intresticiales) se
aprecia disminucin bilateral, difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el
diagnstico. La ecografa y la tomografa axial computada sirven como gua cuando se
desea efectuar puncin biopsia de una lesin renal o para evacuar una coleccin lquida.
La urografa excretora (pielografa de eliminacin) y la ecografa son mtodos ms
baratos pero la radiologa utiliza la inyeccin de sustancias yodadas potencialmente txicas
o alergnicas y han sido progresivamente reemplazadas por la TAC. La tomografa
computada es ms cara y tambien requiere el uso de contraste, con los mismos problemas
que en la radiologa. La pielografa retrgrada o ascendente es un examen excepcional
realizado por el urlogop y se utiliza cuando se sospecha una obstruccinureteral o
ureteropilica y el paciente tiene una uremia superior a 1 g% en cuya circunstancias el
rin es incapaz de excretar el contraste yodado con lo que no se puede opacificar el
aparato urinario. Es un mtodo invasivo en el cual se coloca un catter en urter y desde all
se inyecta medio de contraste tomando placas radiogrficas.
La ecografa es en la actualidad la prueba de imagen ms habitual en urologa y resulta
imprescindible en el estudio de la hematuria. En el paciente con hematuria la ecografa es la
primera prueba de imagen a realizar, especialmente si la consulta es urgente, con ella se
consigue diagnosticar la causa en el 51% de casos (Errando)3. En caso de microhematuria
la ecografa tiene una sensibilidad del 24% (incluyendo nefro y uropatas) y una
especificidad del 99% (Murakami)25. Aunque se halle una presunta causa de hematuria en
uno de los rganos debe completarse el rastreo con revisin de los restantes, para que
ninguna lesin pase desapercibida (ectasia renal y tumor vesical, coincidencia de litiasis
renoureteral y tumor vesical, bilateralidad de tumor renal).
Las ventajas de la ecografa a la hora de explorar el aparato urinario hacen se realice en
primer lugar, desplazando a la radiologa convencional tanto en el mbito de urgencias
(Errando)3 como en el estudio electivo de la hematuria micro y macroscpica (Data)40. A
pesar de ello, algunos autores de referencia no acabar de conceder preponderancia a esta
prueba y la releguen a un segundo plano por detrs la urografa intravenosa y la cistoscopia
(Brendler)41.

La TAC urolgica precisa de la realizacin de 4 secuencias (Lang)64: Un primer muestreo
sin contraste endovenoso (pre-enhancementphase) de la cavidad abdominal, desde las
cpulas diafragmticas a la zona ms caudal de la pelvis baja y eventualmente hasta la
regin perineoescrotal, que evita las interferencias del contrate sobre algunas imgenes de
elevada densidad; un segundo muestreo muy precoz, inmediatamente despus del bolus de
contraste, o fase arterial, explorando toda la extensin abdominopelviana; una tercera toma
en fase de incorporacin corticomedular renal de contraste, esta vez centrada en el rin-; y
una cuarta secuencia en fase excretora, desde cpulas al fondo pelviano de nuevo.

Endoscopa:
Entra en la categora del mtodo de imgenes.
Util cuando se sospecha una causa vesical o prosttica de hematuria pues adems de
observar los aspectos macroscpicos de las lesiones permite la toma de una muestra de
tejido para anatoma patolgica (biopsia). Otra circunstancia de uso de la cistoscopa es
cuando las imgenes no aportan datos de las causas de hematuria y se desea saber cual
rbol urinario es el que est sangrando para focalizar otros estudios (arteriografa o
pielografa retrgrada). Tambin es posible realizar ureteroscopa para evualuar el lumen
ureteral y descartar presencia de tumores o litiasis.
Arteriografa:
Se utiliza cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando existe una
masa renal que no se puede biopsiar o en casos de traumatismo renal severo con ruptura de
parnquima renal.
En Resumen:
1.No todas las hematurias son de causa urinaria.
2. Una hematuria que se acompaa de cilindros hemticos y una proteinuria de 24 hs.
mayor que 1 g . y/o con hemates deformes en el sedimento, es probablemente de origen
glomerular.
3. La prueba de los tres vasos es til para ubicar el origen de una macrohematuria
4. Se debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones previas recientes y
sintomatologa concomitante cuando no hay sntomas urinarios
5. El examen fsico debe ser completo y no solo del aparato urinario.
6. Pedir los estudios complementarios ms baratos, menos invasivos o menos sujetos a
efectos colaterales txicos y que ms informacin aporten. Ejemplo :anlisis de rutina con
una urografa excretora o una ecografa renal bilateral y vesicoprosttica.
7. En el anciano las causas ms frecuentes de hematuria son el cncer de la vejiga , el de
rin, la patologa prosttica y la litiasis.


TRATAMIENTO:
Depender de la causa de la hematuria. Si la causa es mdica el paciente deber ser
derivado al nefrlogo para su tratamiento y control. Si la causa es por tumor, litiasis,
traumatismo o malformacin del aparato genito-urinario, entonces ser el urlogo quie deba
realizar el tratamiento que corresponda.




Dr. Mario Gorena P.