Aula 2 - 14 Agosto

Curso : TECNOLOGIA EM PROCESSOS QUMICOS
Disciplina 205.042-T00 - Higiene e Segurana Industrial

Professora: Eng. Simone Cristina Caldato da Silva


Crtica definio de
causa imediata

O conceito de causa imediata tem aplicao
geral e irrestrita?
A resposta no.

Causa imediata aquele tpico de um ambiente
de trabalho, no qual as atividades executadas
so simples e com poucas (tipicamente 3 a 5)
etapas sucessivas.
Exemplos?
Pendurar um quadro de 10Kg no hall de entrada de um
escritrio, altura de 2,5 metros.

Etapa 1: avaliar, no local, o tipo de ferramenta para fixar um
suporte em uma parede.
Etapa 2: providenciar os recursos de acesso seguro ao local onde
ser colocado o suporte.
Etapa 3: instalar o suporte ( por meio de furadeira, bucha etc.)
Etapa 4: desmontar, com ateno, os recursos de acesso.
Etapa 5: limpar o local e levar as ferramentas e acessrios aos
seus devidos lugares
No entanto...

Em tempo: Qualquer que sejam as designaes das causas
participantes de um acidente, no esquecer que o objetivo
final chegar causa raiz. Em outras palavras, o que importa
no como designamos as causas, mas sim chegar a uma
causa raiz vlida. Os meios aqui justificam o fim. Se tal foi
encontrada, e se as aes devidas forem tomadas, a repetio
do evento certamente ser evitada.
CAUSAS IMEDIATAS

A identificao das causas imediatas propicia aos administradores dirigir
esforos para reduzir seus efeitos ou ento elimin-las de todo.

Assim, por exemplo, o uso de um determinado tipo de faca para abrir embalagens
poder ser substitudo por uma ferramenta que faa o mesmo trabalho, mas cuja
lmina seja retrtil, evitando a exposio da lmina s mos do operador.

O uso de cido sulfrico poderia ser ou totalmente substitudo por outro
componente analtico no corrosivo ou a anlise poderia ser feita em laboratrios
especializados externos.

O tipo de maaneta da estufa cortou o dedo do analista que poderia ser modificada
ou substituda por um tipo de maaneta sem bordas cortantes etc. Note que essa
modificao ou substituio seria para todas as estufas existentes.
CAUSAS IMEDIATAS

Vemos, ento, que o conhecimento das causas imediatas permite ao setor de
manuteno (ou engenharia) modificar, substituir, redesenhar, eliminar itens,
acessrios ou equipamentos envolvidos em acidentes.

Permite, tambm, organizao manter um registro histrico dos acidentes com
suas respectivas causas imediatas. Acidentes repetitivos e de mesmas causas
imediatas devem lanar ateno imediata sobre essas causas imediatas. Sendo
possvel elimin-las, estaremos evitando repetio de tais acidentes.
CAUSAS INDIRETAS

As causas indiretas so como nuvens pesadas prenunciando tempestade elas
pairam sobre a organizao, ou sobre setores distintos dessa mesma organizao,
ajudando os acidentes acontecerem.

Quando se combina pressa com distrao, j temos a dois fortes componentes que
vo contribuir fortemente para um acidente ocorrer. Ser apenas uma questo de
tempo.

A dificuldade com a correta identificao das causas indiretas est em que elas
podem variar, mudar medida que o tempo passa. A presena de um barulho
intermitente, por exemplo, pode interferir no entendimento de uma instruo de
operao verbal e, por causa disso, contribuir com a ocorrncia do acidente. Se o
operador tivesse recebido essa instruo momentos antes, o entendimento da ordem
teria sido melhor e o acidente, provavelmente, no teria ocorrido.
No caso de acidentes industriais, embora as naturezas das leses possam ser
totalmente diferentes entre si, elas podem estar relacionadas com a mesma causa
raiz. Da a importncia de identificar, da melhor forma possvel, a causa raiz de um
acidente.

No caso que vimos, na aula passada, do operador que se queimou no brao com
cido que vazou de uma tubulao, a equipe de investigao arrolou as seguintes
causas:
I) Falta dos culos de segurana;
II) Falta de moral de segurana do operrio;
III) Local onde a tubulao furou (ningum passa l!!);
IV) A iluminao era falha, e portanto o operrio no percebeu o
vazamento;
V) Falta de manuteno da tubulao que furou;
VI) Etc. etc.
Inquirindo-se mais profundamente a falta de moral de segurana do operador
(item I) e a falta de manuteno da tubulao que furou (item V), quanto s razes
pelas quais aconteceram, vamos admitir que as seguintes concluses foram
estabelecidas:

OPERADOR:

O operador de fato no tinha conscincia de segurana (comprometimento
aos princpios de segurana industrial);
O operador havia sido sofrido um processo superficial de seleo;
Houve treinamento informal apenas na funo;
A empresa no tem processos confiveis de seleo e treinamento de pessoal.
TUBULAO QUE FUROU:

No existe um sistema formal de inspeo de equipamentos quanto s falhas que
possam apresentar;

No existe um sistema de avaliao de riscos para trabalhos rotineiros de
manuteno;

No existe uma poltica de segurana que integre os diversos setores da empresa
(setor produtivo com setores de suporte);
Listando-se agora as causas imediata, indiretas e raiz teramos:

CAUSA IMEDIATA: cido da tubulao

CAUSAS INDIRETAS: Falta dos culos de segurana; Iluminao Falha;
Operador desatento com segurana; Tubulao corroda, sem manuteno;

CAUSA RAIZ: Falta de um sistema seguro de trabalho que contemple no s
seleo e treinamento de operadores, como tambm de manuteno preventiva e
corretiva das instalaes.
NVEIS DE CAUSAS RAZES?

Pode-se argumentar que, na realidade, a causa raiz seria ainda mais
profunda, qual seja, falta de uma poltica de segurana industrial da empresa que
a direcione para resultados mais duradouros quanto a prticas mais seguras de
trabalho.

Assim, admitindo-se a causa raiz como sendo a falta de um sistema seguro
de trabalho que contemple no s seleo e treinamento de operadores, como
tambm de manuteno preventiva e corretiva das instalaes, a empresa teria
diante de si a opo de colocar um plano prtico m ao que leve em conta:
NVEIS DE CAUSAS RAZES?

Pode-se argumentar que, na realidade, a causa raiz seria ainda mais
profunda, qual seja, falta de uma poltica de segurana industrial da empresa que
a direcione para resultados mais duradouros quanto a prticas mais seguras de
trabalho.

Assim, admitindo-se a causa raiz como sendo a falta de um sistema seguro
de trabalho que contemple no s seleo e treinamento de operadores, como
tambm de manuteno preventiva e corretiva das instalaes, a empresa teria
diante de si a opo de colocar um plano prtico m ao que leve em conta:
A adoo deste plano no excluiria, obviamente, aes que contemplem
iniciar um processo na empresa que faa com que sua diretoria lidere, pelo
exemplo, um comportamento que demonstre comprometimento com a
reduo de acidentes do trabalho de forma consistente e duradoura. Tal
comportamento deveria se permear atravs de todos os nveis da empresa.
O QUE ACONTECEU?

Essa , sem dvida, a primeira pergunta que fazemos quando nos
comunicam sobre um acidente. Alm de ser intuitiva, ela constitui a base a
qual vamos montar todo o processo de investigao de um acidente.

Fica ento claro que se a base no for slida, o resto da estrutura com
certeza no o ser. Vale a pena, dessa forma, filtrarmos todas as
informaes que explicam o que aconteceu, por meio de testes que
mostrem que as evidncias suportam os dados sob anlise.
MAS ONDE EST O PROBLEMA?

Para que a investigao seja significativa, devemos identificar da
melhor maneira possvel, quais fatores levaram um determinado evento a
acontecer. Conforme j vimos anteriormente, um corte portanto um evento
final pode ser causado por diferentes objetos e de distintas maneiras. O corte
um fato, inquestionvel, j que facilmente constatvel. Porm o que aconteceu
antes poder ser de difcil constatao.

O que se tem a fazer mergulhar mais profundamente nos dados que
precedem o evento final e verificar, da maneira mais realista possvel, se as
evidncias suportam as hipteses levantadas.
No caso de um corte na mo, ao executar uma parte de um procedimento
operacional, convm explorar:
No caso de um corte na mo, ao executar uma parte de um procedimento
operacional, convm explorar:

1. o prprio objeto cortante, in loco;
2. evidncias de sangue nesse objeto;
3. exatamente como o corte ocorreu (reconstituio);
4. informaes de eventuais testemunhas etc.

Apresentaremos a seguir um modelo que poder ser til:

SUGESTO DE DADOS PARA UM FORMULRIO DE
INVESTIGAO DE ACIDENTES

Bloco 1: Informaes Gerais

1. Categoria do evento (acidente ou incidente);
2. Data, local e hora da ocorrncia;
3. Equipamento e/ou ferramenta envolvida;
4. Descrio sumria de o que aconteceu;
5. Testemunhas (se houver).


Bloco 2: Identificao do Acidentado

6. Nome, idade, sexo;
7. Nmero de registro (na empresa);
8. Endereo (com telefone, se possvel);
9. Data de admisso;
10. Funo e tempo na funo;
11. ltimo treinamento recebido.


Bloco 3: Detalhes do Evento

12. Acidente do trabalho? Acidente de trajeto? Doena profissional?
13. Partes do corpo afetadas, quantidade e tipos de leses;
14. Afastamento (especificar data estimada de retorno);
15. Incidente? Derramamento? Incio de incndio? Se outro tipo, descrever
com detalhes tpicos da ocorrncia.

Bloco 4: Causas Gerais do Evento
16. Relao sumria das condies inseguras identificadas;
17. Relao sumria dos atos inseguros cometidos;
18. Descrio dos procedimentos operacionais usados (ou no) pelo(s)
envolvido(s);
19. Descrio dos documentos de trabalho usados (ordens escritas,
planilha de anotaes de dados da operao, ordens de servio,
permisso para trabalho etc.).
20. Relao sumria das evidncias que comprovam os dados e
informaes prestadas pelo acidentado e pelas testemunhas;
21. Relao dos fatos e opinies sobre as causas do evento;
22. Especificao da causa imediata;
23. Especificao das causas indiretas;
24. Especificao da causa raiz.

Bloco 5: Plano de Ao

25. Especificao de quem faz o que e quando a respeito das aes
preventivas e corretivas;
26. Especificao dos intervalos de tempo em que as aes sero
acompanhadas quanto ao grau de execuo e eficcia;
27. Sumrios de quais setores daro apoio a fiel execuo do plano de ao.


Bloco 6: Equipe de Investigao e Aprovaes

28. Equipe de investigao (lder, membros);
29. Relatrio proposto por (funo, nome, data);
30. Relatrio aprovado por (funo, nome, dada).
REFINARIA
B.P.
E.U.A.

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