DICAS DE APLICAO

Realce tardio.

As imagens de realce tardio so utilizadas nos exames de corao para avaliar a rea do miocrdio afetada por uma
isquemia e quantificar o tecido ainda vivel para uma revascularizao.
As sequncias de realce tardio so baseadas no fato de que as reas enfaradas realam fortemente aps a administrao
endovenosa de um meio de contraste paramagntico. Aps a perfuso do meio de contraste os tecidos sadios e os viveis
rapidamente expelem esta substancia (wash-out). Este processo muito mais lento nos tecidos enfarados ou necrosados. Isto
resulta em uma diferena de contraste entre o tecido saudvel/vivel e o enfartado/necrosado nas sequncias ponderadas em T1
decorrido certo tempo aps a administrao do meio de contraste.
Este documento dar algumas dicas importantes sobre como otimizar este tipo de sequncia.

Como obter um timo contraste de imagem.
As imagens de realce tardio somente sero diagnsticas se houver um bom contraste de imagem entre o tecido vivel e o
no-vivel.
A sequncia padro a ser utilizada o TFE com um pr-pulso de inverso. atravs do ajuste no atraso do tempo de
inverso (TI) que se consegue melhorar o contraste entre os tecidos.
Aps a administrao endovenosa do meio de contraste paramagntico os tempos de inverso necessrios para um bom
contraste vo progredindo, e esta progresso mais rpida nos tecidos saudveis.
Isto permite um bom contraste especialmente nas imagens reais, mesmo com uma faixa relativamente larga de TIs. J para as
imagens em modulus, o ajuste de TI deve ser muito mais preciso.
Se o TI for muito curto, a magnetizao negativa do tecido vivel pode ser igual magnetizao positiva do tecido no-
vivel resultando em imagens de mesma intensidade para os dois tipos de tecido.

IR_TFE Real
Existe contraste suficiente entre o tecido normal
e o lesado (scar) dentro dos TIs representados
pelo retngulo laranja.

IR_TFE Modulus
O ponto de contraste ideal entre o tecido normal
e o lesado (scar) quando aps um determinado
TI o sinal do tecido normal est nulo.

IR_TFE Modulus
As imagens adquiridas com este TI apresentaro
a mesma intensidade de sinal tanto para o tecido
normal quanto para o lesado (scar).

O tempo de inverso ideal depende da dose de substncia paramagntica injetada e do tempo decorrido entre a
administrao do contraste e a aquisio das imagens.
A janela de tempo para a aquisio das imagens aps a administrao do contraste de 5 a 25 minutos.
Nota: O PSIR (Phase Sensitive Inversion Recovery, ou auto-viabilidade) gera imagens reais corrigidas que so
virtualmente insensveis a variaes nos tempos de inverso. O PSIR estar disponvel no release 2.6.
Como determinar o correto tempo de inverso.
Baseado na experincia pode-se estimar o valor correto do tempo de inverso atravs do mtodo de
tentativa e erro: a sequncia IR_TFE pode ser obtida em apenas uma apnia e, portanto, pode ser repetida
variando-se o TI at encontrar o correto.
Outro mtodo o interactive scan onde o valor de TI pode ser mudado enquanto as imagens vo
sendo adquiridas.
Porm o mais comum adquirir uma srie de um nico corte, porm com vrias fases com diversos
pulsos de inverso.
Nesta sequncia um TI diferente aplicado aps a aquisio de cada imagem o que resulta em
imagens com diferentes TIs adquiridas em fases diferentes do ciclo cardaco. O tempo de atraso apresentado
em cada uma das imagens representa o seu respectivo TI. Este mtodo conhecido como look-locker.

Atravs da imagem acima podemos observar como o msculo cardaco saudvel (seta verde) e o
lesionado (seta vermelha) se comportam com a variao do tempo de inverso.
O tempo de inverso ideal pode
ser escolhido atravs de uma inspeo
visual. Para tanto basta escolher a
imagens que apresenta o msculo
cardaco saudvel com sinal mais
escuro (seta verde) e anotar o tempo
que aparece no canto superior esquerdo
da imagem. Este valor deve ser inserido
no campo TFE prepulse delay (ms).
Como otimizar a sequncia look-locker.
A sequncia Look-locker foi originalmente desenhada para determinar o valor de T1 dos tecidos. As
curvas de relaxamento de T1 so afetadas pelos pulsos de radio frequncia, e a srie Look-locker original foi
desenhada para minimizar os distrbios no relaxamento de T1. Isso feito utilizando-se uns pulos TFE-EPI
com um fator de turbo bastante baixo (1 ou 2), um pequeno ngulo de excitao e um tempo de repetio
relativamente longo para evitar a saturao da magnetizao.
Com o realce tardio a tcnica de Look-locker utilizada para determinar o tempo de inverso.
Contudo a srie pode ser adaptada para melhorar a qualidade da imagem e otimizar a caracterizao do
tempo de inverso.
O tempo de inverso ideal est usualmente entre 160 e 300ms, dependendo do tempo decorrido entre
a injeo do meio de contraste e a aquisio das imagens e tambm da quantidade de substncia
paramagntica administrada.
Sugestes para melhorar a qualidade das imagens:
Aumente o fator de turbo e reduza o de EPI para reduzir o nvel de artefatos;
Reduza o tempo de repetio para melhorar a resoluo temporal (implica em uma perda de
sinal);
Use um TFE prepulse delay (~ 130ms) para saltar a aquisio dos primeiros tempos de
inverso que normalmente so muito baixos.
Utilize uma larga janela de RR para reduzir a faixa de RR que ser utilizada para adquirir
imagens;


Esquema de aquisio de uma sequncia Look-locker durante todo o ciclo cardaco.





Esquema de aquisio de uma sequncia Look-locker utilizando um pr-pulse delay time e aumentando-se a
janela de RR, obtendo-se desta forma um nmero menor de imagens, porm sempre dentro da faixa til.
Como achar o tempo de inverso ideal: dicas prticas.
A intensidade de sinal do tecido miocrdico normal vai decrescendo gradualmente entre as fases at
que a magnetizao negativa volta ao equilbrio. A intensidade de sinal ser zero quando a magnetizao
cruza o eixo horizontal e vai gradualmente ganhando magnetizao positiva.
A resoluo temporal do Look-locker deve ser suficiente para detectar o momento de mnimo sinal do
tecido miocrdico normal. Note que este valor pode estar entre duas fases do Look-locker. Portanto a
resoluo temporal deve ser de no mximo 40ms (preferencialmente menos). Este valor pode ser visto na
pgina de informao.
Se voc estiver em dvida entre dois valores, escolha sempre o maior para evitar um tempo de
inverso muito curto.

Tempo de inverso muito curto.

Em imagens adquiridas com o tempo de inverso muito curto h pouco
contraste de imagem entre o tecido do miocrdio e o sangue dentro do
corao.

Tempo de inverso correto.

Em imagens adquiridas com o tempo de inverso correto h um bom
contraste de imagem entre o tecido do miocrdio e o sangue dentro do
corao.

O processo de relaxamento de T1 um processo contnuo e o melhor valor de tempo de inverso
ficar mais longo quanto maior o tempo decorrido desde a administrao do contraste. Portanto
aconselhvel que para cada nova srie de realce que for adquirida deve-se acrescentar cerca de 10 a 20ms.
Se durante a repetio das series de realce as imagens no mais mostrarem um bom contraste, convm
repetir o Look-locker para novamente identificar o melhor tempo de inverso.
Como escolher a melhor forma de preenchimento do espao K.
Para o realce tardio uma tcnica com um duplo pulso de inverso utilizada. O preenchimento do
espao K pode ser feito de forma linear ou low-high.
A forma low-high necessria quando mais um pulso adicional necessrio (como uma banda de
saturao por exemplo).
Na comparao entre as imagens adquiridas com linear e low-high podemos concluir que a forma
linear mais vantajosa por reduzir artefatos em forma de anel (ringing) nas bordas (edge enhancement) e por
melhorar o contraste de imagem, contudo, o borramento pode aumentar um pouco.
Estes efeitos de borda podero tambm ser notados em imagens adquiridas em low-high com um
tempo de inverso um pouco curto, porm, isso pode ser facilmente corrigido ajustando-se o TI.

TI 240ms low-high
Notam-se artefatos no meio do miocrdio com um
tempo de inverso de 240ms e preenchimento de
espao K em low-high.

TI 240ms linear
Notam-se a diminuio dos artefatos no msculo
cardaco e um aumento do contraste entre o sangue
dentro das cavidades cardacas e o miocrdio.

Como definir a durao do pulso de TFE.
O tempo de durao do pulso de TFE determinado pelo fator de turbo e indicado em ms na pgina
de informao. Este tempo deve ser menor ou igual ao tempo de repouso do corao para evitar
borramento nas imagens devido ao movimento.
A grandeza deste tempo depende diretamente da frequncia cardaca.
No protocolo padro da Philips (que esta ajustado para uma durao de pulso de ~ 100ms) resulta em
uma imagem com pouco borramento, desde que o batimento cardaco esteja em at 80bpm. Para frequncias
cardacas maiores, o fator de turbo deve ser reduzido.
Reduzindo o fator de turbo, o tempo total da sequncia ir aumentar, portanto, isso s ser vivel se o
paciente for colaborativo.
Aquisio M2D ou 3D.
O realce tardio pode ser adquirido tanto em M2D quanto em 3D, e ambos em um tempo de apnia
aceitvel.
A lista abaixo mostra a relao de vantagens e desvantagens entre os dois mtodos.
M2D 3D
Relao sinal/rudo
< >
Relao contraste/rudo
= =
Resoluo espacial
> <
Mltiplas apnias necessrias
Sim No
Possibilidade de utilizar o NAVIGATOR
Sim Sim

Em uma srie 3D importante conseguirmos uma rea de cobertura grande em apenas uma aquisio
dentro de um tempo de apnia aceitvel. Isso pode ser alcanado aplicando-se o SENSE: se adquirirmos o
dobro do volume (dobro do nmero de cortes) o tempo e a relao sinal/rudo tambm dobraro. Um fator de
SENSE de dois reduzir novamente o tempo e a relao sinal/rudo para os valores iniciais, e o resultado
final ser uma rea de cobertura com o dobro do tamanho, gastando-se o mesmo tempo e com a mesma
relao sinal rudo.


M2D
Alta resoluo espacial, custa de uma baixa relao
sinal/rudo.
3D
Alta relao sinal/rudo, porem, com uma baixa
resoluo espacial

Se no for possvel uma apnia, a compensao respiratria atravs do NAVIGATOR poder ser
utilizada.
Para assegurar uma boa compensao respiratria, pode-se utilizar um pulso de supresso de gordura
tipo SPIR e o preenchimento do espao K dever ser da forma low-high.
Como lidar com pacientes arrtmicos?
No realce tardio utilizamos o sincronismo cardaco na forma prospectiva. O atraso de varredura
(delay time) ajustado para mid-diastole para que os dados sejam adquiridos durante o perodo de repouso
cardaco. Este atraso de varredura constante durante toda a sequncia e definido como sendo o tempo
decorrido entre a deteco do pico de RR e o inicio da aquisio dos dados. Se alguma variao no ritmo
cardaco ocorrer durante a sequncia, o tempo de aquisio de alguns pulsos ser diferente de outros,
ocasionando borramento cintico nas imagens.
Para reduzir este efeito conveniente utilizar uma mdia de dois batimentos. Para tanto basta ajustar
o valor de tempo de repetio para dois batimentos (2 beat) na pgina de contraste.
O tempo de relaxamento de T1 tambm pode ser afetado pelo tempo de durao do intervalo de RR
(j que este define o tempo de repetio). Por este motivo tambm conveniente que se utilize 2 beats,
especialmente em pacientes com uma alta frequncia cardaca.
O tempo de inverso ideal tambm deve variar se utilizarmos 2 beats. Neste caso o Look-loker deve
ser adquirido no segundo batimento, bastando para isso informar ao equipamento um frequncia cardaca
cerca de 50% menor do que a real. muito importante no esquecer de corrigir a frequncia cardaca antes
de adquirir a prxima sequncia (no release 2.6 este artifcio no ser mais necessrio, pois ser possvel
ajustar o nmero de beats tambm para aquisies multi-fase).`
Como detectar edema?
Nos exames de viabilidade miocrdica (realce tardio) pode ser necessria a deteco de reas de
edema. Para tanto se utiliza sequncias ponderadas em T2 com duplo pulso de inverso ou mesmo uma sria
Balance TFE com um pr-pulso em T2. Este pulso em T2 ajuda a diminuir o sinal do miocrdio e, portanto,
faz o lquido brilhar mais. Estas imagens podem ajudar a diferenciar um infarto agudo de um crnico.
Como a substancia paramagntica pode alterar o sinal de T2, conveniente adquirir estas imagens
antes da administrao do contraste paramagntico.