Artritis reumatoide

X. Le Lot, V. Gob, T. Lequerr

La artritis reumatoide es la ms frecuente de las enfermedades inamatorias reumticas. Se asocia a una
destruccin osteocartilaginosa, tambin denominada afectacin estructural, que suele ser grave y
causa una alteracin de la funcin y de la calidad de vida. Aunque sigue sin conocerse su origen, el
conocimiento de la siopatologa de dicha enfermedad autoinmunitaria ha progresado mucho los
ltimos aos. Esto ha permitido sobre todo crear nuevos tratamientos, denominados tratamientos
biolgicos o bioterapias. Por otra parte, el descubrimiento de los anticuerpos contra las protenas
citrulinadas ha facilitado el diagnstico. Por ltimo, se conocen mejor los factores predictivos de la
afectacin estructural. Se sabe que se deben emplear todos los recursos para realizar un diagnstico
temprano e instaurar rpidamente un tratamiento de fondo, adaptndolo al presunto pronstico de la
enfermedad. As se pueden preservar mucho mejor la funcin articular y la calidad de vida.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Artritis reumatoide; Diagnstico de la artritis reumatoide;
Pronstico de la artritis reumatoide; Tratamiento de la artritis reumatoide; Bioterapia
Plan
Datos epidemiolgicos: problema de salud pblica 1
Fisiopatologa 1
Caractersticas genticas 2
Factores ambientales 2
Esquema siopatolgico 2
Diagnstico precoz 2
Resea de las deniciones 2
No pasar por alto los dems trastornos reumticos 3
Dicultades del diagnstico de la AR 3
Determinar la actividad inamatoria 3
Reunir los criterios predictivos del pronstico 4
Manifestaciones articulares en la fase de estado 4
Asistencia teraputica global 4
Tratamientos farmacolgicos por va general 5
Tratamientos locales 5
Ayuda psicolgica y social 5
Rehabilitacin funcional 5
Tratamientos quirrgicos 5
Control a largo plazo 6
Registro de los efectos secundarios de los tratamientos 7
Conclusiones 7
Datos epidemiolgicos:
problema de salud pblica
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad reumtica
inflamatoria crnica ms frecuente en el adulto. En pases del
entorno europeo, se calcula que su prevalencia es del 0,3% y su
incidencia anual de 90 casos por cada milln de habitantes. Por
trmino medio, afecta a las mujeres tres veces ms que a los
varones. La AR suele comenzar hacia los 45-50 aos, pero puede
afectar a personas de 20 aos y, en el extremo opuesto, a
personas de 70-80 aos.
Se trata de una enfermedad sobre todo articular, que a
menudo tiene grandes repercusiones funcionales, sociales y
profesionales: ms de la mitad de los pacientes se ven obligados
a interrumpir su actividad profesional menos de 5 aos despus
del inicio de la AR. Aproximadamente, en el 10% de los casos
aparece una invalidez grave a partir de los dos primeros aos de
evolucin
[1]
.
La AR es tambin una enfermedad sistmica, que produce
manifestaciones extraarticulares: ndulos reumatoides, afecta-
cin pulmonar y vasculitis, entre otras. Entonces puede com-
prometer el pronstico vital. En estas formas graves, la duracin
de la vida puede reducirse 5-10 aos
[1]
.
El coste de esta enfermedad crnica, que dura 20, e incluso
40 aos, es elevado. En pases de nuestro entorno se estimaba,
antes de que se usaran las bioterapias, que el coste de la
asistencia mdica y paramdica (costes directos) era de 2.300-
4.500 &z.euro; por paciente y ao. A esto han de aadirse los
costes indirectos, que corresponden a las consecuencias sociales
y humanas de la enfermedad, que an no se han evaluado.
Fisiopatologa
Se desconoce la causa de la AR. Existe una proliferacin
seudotumoral del tejido sinovial (pannus reumatoideo) que
destruye de manera progresiva el cartlago y el hueso. La
aparicin de esta sinovitis, que se palpa con facilidad, sobre
todo cuando afecta a las articulaciones distales, depende
esencialmente de factores genticos y ambientales. Por tanto, se
trata de una enfermedad de mecanismo complejo, lo que
probablemente explique la multiplicidad de los cuadros clnicos
que se encuentran y la enorme variabilidad del pronstico.
E 7-0500
1 Tratado de Medicina
El mayor conocimiento de la fisiopatologa ha permitido
desarrollar nuevos enfoques teraputicos orientados que son
mucho ms eficaces.
Caractersticas genticas
Contribuyen a la aparicin de la AR en una proporcin del
30% aproximadamente. El sistema antgeno leucoctico humano
HLA constituye una parte de estos factores genticos. La AR es una
enfermedad polignica. La mayora de los estudios han demostrado
la existencia de una relacin estadstica entre la AR y los genes HLA
DR1 y DR4. Esta relacin vara segn el pas y la regin; en
general, es bastante grande en una poblacin de pacientes con
AR reclutados en hospitales, y menor si se considera el conjunto
de los enfermos con AR reclutados libremente. En la prctica, la
determinacin del grupo HLA DR no tiene bastante especifici-
dad para que se le atribuya valor diagnstico a escala individual.
Factores ambientales
Son muy poco conocidos. Desde hace mucho tiempo se
sospecha el papel de agentes infecciosos, aunque hasta la fecha
no se cuenta con pruebas formales. Ciertos factores hormonales
parecen desempear una funcin: el embarazo, por ejemplo, se
asocia la mayora de las veces a una remisin de la enfermedad.
Esquema siopatolgico
La sinovitis reumatoidea se caracteriza por una proliferacin
inicial de los sinoviocitos A, es decir, de las clulas de estirpe
macrofgica. Entonces existe una gran angiognesis, con
activacin de las clulas endoteliales, que permite que las
clulas inflamatorias migren a la sinovial. El infiltrado se vuelve
muy rico en linfocitos T, en especial en linfocitos T-CD4, que
se distribuyen alrededor de los vasos. Los linfocitos se organizan
con facilidad en folculos alrededor de los macrfagos, que son
las clulas presentadoras de antgenos. Los macrfagos expresan
en su membrana grandes cantidades de molculas HLA de la
clase II. En la periferia de estos folculos se encuentran sobre
todo linfocitos B y clulas plasmticas, responsables de la
produccin local de anticuerpos (Fig. 1).
La importancia relativa del papel de los linfocitos T, de los
macrfagos, as como de los linfocitos B en la fisiopatologa de
la AR sigue siendo motivo de debate. Se ignora la naturaleza del
pptido que presentan las molculas HLA de los macrfagos al
receptor del linfocito T (Fig. 1). Podra tratarse de un pptido
exgeno (bacteria, virus, etc.) o de un pptido endgeno
(colgeno de tipo II, principal componente del cartlago).
Entre los principales factores que intervienen en la inflama-
cin y la destruccin osteocartilaginosa que caracteriza la AR, se
encuentra la familia de las citocinas. Se trata de protenas
solubles que permiten intercambios de informacin entre las
distintas clulas. Las producen las clulas activadas cuando
entran en contacto directo con su objetivo (accin paracrina).
Algunas de ellas pueden actuar a distancia (accin endocrina).
Las citocinas trabajan en red. En la sinovial reumatoidea, existe
un desequilibrio a favor de las denominadas citocinas proin-
flamatorias, en detrimento de las llamadas citocinas antiinfla-
matorias y sus antagonistas naturales. En la AR, las principales
citocinas proinflamatorias son el factor de necrosis tumoral a
(TNF) y la interleucina 1 (IL 1) (Fig. 2). Estas citocinas desem-
pean una funcin local que interviene en la destruccin del
cartlago y del hueso. Asimismo, tienen una funcin general,
sobre todo induciendo fiebre, astenia e incluso adelgazamiento.
La administracin de frmacos que poseen una accin anti-TNF
a o anti-IL 1 ha revolucionado el tratamiento de los pacientes
que sufren AR (cf. Asistencia teraputica global).
Diagnstico precoz
Confirmar el diagnstico, siempre que resulte posible, es un
objetivo prioritario, ya que se sabe que la AR se controla mucho
mejor si se instaura de forma temprana un tratamiento de
fondo adecuado
[1]
.
Resea de las deniciones
Antes de hablar del diagnstico de una afectacin poliarticu-
lar inflamatoria, debe recordarse que:
un dolor articular se denomina inflamatorio cuando hace que
el paciente se despierte por la noche, en ausencia de movi-
miento, o cuando se asocia al desentumecimiento matinal;
se habla de artritis cuando existen signos objetivos, es decir,
una hinchazn visible o palpable de la articulacin. En
general se asocia a dolor con la movilizacin y con la presin
en la articulacin afectada;
se habla de poliartritis cuando al menos cuatro articulaciones
presentan los signos objetivos citados con anterioridad.
Por tanto, una poliartritis, sin prejuzgar su naturaleza, es una
enfermedad inflamatoria que presenta signos objetivos al menos
en cuatro articulaciones. No debe confundirse con artralgias,
que no se asocian a signos objetivos, ni con las entesopatas,
que se caracterizan por dolores en las zonas de las entesis, es
decir, en el lugar de insercin de los tendones, las cpsulas y los
ligamentos y, por tanto, en general, periarticulares. La poliartri-
tis tiene una definicin clnica y no biolgica. Suele relacionarse
con un sndrome inflamatorio biolgico. No obstante, hay
autnticas poliartritis que no se asocian a un aumento de la
Linfocito T
Molcula HLA
de clase II
Pptido
Receptor del linfocito T
CD4
Macrfago:
clula presentadora de antgenos
Figura 1. Esquema siopatolgico simplicado: complejo molcula
antgeno leucoctico humano (HLA) II -pptido- receptor del linfocito T.
Citocinas
proinflamatorias
IL-1
TNF
IL-6
Citocinas
antiinflamatorias
IL-1 Ra
IL-4
IL-10
Figura 2. Desequilibrio entre las citocinas proinamatorias y las citoci-
nas antiinamatorias en la sinovial reumatoidea.
E 7-0500 Artritis reumatoide
2 Tratado de Medicina
velocidad de sedimentacin (VS) ni de la protena C reactiva
(CRP). Si se puede puncionar un derrame articular y se revela
inflamatorio, se trata de una artritis.
No pasar por alto los dems trastornos
reumticos
Tras confirmar el diagnstico de poliartritis, se debe realizar
su clasificacin nosolgica, ya que, adems de la AR, muchos
otros trastornos reumticos pueden presentarse en forma de
poliartritis.
La primera etapa consiste en verificar que no se trata de una
urgencia articular, que se sospecha cuando la poliartritis se
acompaa de fiebre. Entonces debe sospecharse que el origen es
sptico (de manera excepcional poliarticular), una endocarditis
bacteriana o una enfermedad sistmica (panarteritis nodosa,
lupus eritematoso diseminado). Se impone solicitar la opinin
de un especialista.
Despus de haber descartado la urgencia articular, se cuenta
con poco tiempo para efectuar el diagnstico etiolgico. La
edad (persona anciana: condrocalcinosis, poliartritis aguda
edematosa), los antecedentes (posible carga vrica por parvovirus
B19, hepatitis B o C), los signos asociados que afectan a otros
rganos (ojos, piel, mucosas, intestino) y las caractersticas
topogrficas (poliartritis de las grandes articulaciones, con
raquialgias inflamatorias: espondiloartropata, etc.) ayudan a
realizar el diagnstico. Se considera si hay que hacer anlisis a
partir de las hiptesis diagnsticas seleccionadas durante el
proceso clnico.
Dicultades del diagnstico de la AR
Aunque esta investigacin d resultados negativos, se puede
afirmar que la poliartritis es reumatoide. Hay que descartar
cualquier otro trastorno reumtico, pero no suficiente. Por otra
parte, en la actualidad no existen criterios diagnsticos de la AR.
Los nicos criterios con los que se cuenta son criterios de
clasificacin establecidos desde hace 17 aos por el American
College of Rheumatology (Cuadro I). Por otra parte, estos
criterios tienen el inconveniente de ser medianamente sensibles
cuando se aplican a AR recientes. Por tanto, es obligado recurrir
a otros medios para establecer el diagnstico de AR en su
comienzo (se entiende por ello los tres primeros meses).
Estos medios son, ante todo, clnicos:
afectacin de las muecas, las articulaciones metacarpofaln-
gicas y las interfalngicas proximales;
la afectacin bilateral y simtrica de las articulaciones ya
citadas o de las metatarsofalngicas, los tobillos o los codos
resulta muy sospechosa. La afectacin de las metatarsofaln-
gicas se evidencia con facilidad a travs de la compresin
lateral del conjunto del antepi;
la persistencia de esta poliartritis simtrica, durante al menos
12 semanas, sera un criterio bastante especfico.
La ayuda de las pruebas biolgicas resulta esencial, pero
puede ser insuficiente cuando comienza la evolucin del
trastorno:
la serologa reumatoide positiva tiene una especificidad del
80-90%, pero durante los primeros meses su sensibilidad slo
alcanza alrededor del 60%. Por otra parte, se puede observar
un factor reumatoideo positivo en otras enfermedades
reumticas, como el lupus eritematoso diseminado y el
sndrome de Goujerot-Sjgren, pero tambin en personas
sanas, sobre todo de edad avanzada;
los anticuerpos contra las protenas citrulinadas tienen una
especificidad excelente, aproximadamente del 98-99%. Por el
contrario, su sensibilidad, en concreto en la AR incipiente, no
supera el 50%;
la especificidad y la sensibilidad de la tipificacin HLA DR
(antgenos HLA DR4 y DR1) se revelan insuficientes para
solicitar esta prueba con fines diagnsticos y, por otra parte,
su coste es elevado;
la aparicin de una erosin epifisaria constituye un signo
muy evocador de AR; no obstante, al principio de la enfer-
medad, la radiografa de las manos o las muecas y los pies,
suele ser normal o slo muestra una desmineralizacin en
bandas epifisarias;
la ecografa de alta frecuencia, sobre todo de las muecas y
las manos, aunque todava no est difundida, permitira
evidenciar con ms facilidad una sinovitis, incluso erosiones
seas; la resonancia magntica quiz d mejores resultados,
pero su coste y su disponibilidad impiden recurrir a ella en
la prctica diaria.
Determinar la actividad
inamatoria
La actividad inflamatoria de la AR debe evaluarse
[1]
. Para ello,
se mide:
la duracin del desentumecimiento matinal, que a ttulo
individual representa un buen parmetro;
la intensidad de la actividad de la enfermedad, determinada
por el paciente, en una escala visual analgica de 100 mm;
el nmero de articulaciones dolorosas (Fig. 3);
el nmero de articulaciones inflamadas (Fig. 3);
desde el punto de vista analtico, se mide la velocidad de
sedimentacin en la primera hora, la CRP, o ambas.
En la prctica, se recomienda utilizar en lo sucesivo un ndice
compuesto denominado ndice de actividad de la enfermedad
(disease activity score, DAS) 28 que se refiere a 28 articulaciones
(Cuadro II). Gracias a esta escala, se puede definir la actividad
Cuadro I.
Criterios de clasicacin del American College of Rheumatology (ACR).
Parmetros Definicin
I - Desentumecimiento matinal Desentumecimiento matinal durante al menos 1 hora antes de lograr la mejora mxima.
II - Artritis al menos en tres regiones articulares
a
Al menos tres regiones tienen que haber presentado de manera simultnea una tumefaccin de los
tejidos blandos o la presencia de un derrame, observado por un mdico. Las 14 regiones implicadas
son las interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, las metatarsofalngicas, las muecas, los
codos, las rodillas y los tobillos.
III - Artritis de las articulaciones de la mano
a
Al menos una de las regiones (interfalngicas proximales, metacarpofalngicas o muecas) est
inflamada.
IV - Artritis simtrica
a
Afectacin simultnea, bilateral y simtrica de al menos una de las regiones articulares (afectacin
bilateral de las articulaciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas o metatarsofalngicas
aceptable sin simetra absoluta).
V - Ndulos reumatoides Ndulos subcutneos observados por un mdico.
VI - Factor reumatoideo Factor reumatoideo srico por un mtodo cuyos resultados son positivos en menos del 5%de la
poblacin de referencia sana.
VII - Signos radiogrficos Signos radiogrficos caractersticos de la artritis reumatoide: erosiones o descalcificaciones seas
inequvocas en las articulaciones afectadas o zonas prximas.
Se considera que unpaciente sufre artritis reumatoide si cumple al menos cuatrode estos siete criterios, tantosi esos criterios se presentanacumulativamente comosi no.
a
Para considerarlos, estos signos debenaparecer al menos durante 6semanas.
Artritis reumatoide E 7-0500
3 Tratado de Medicina
baja (3,2), moderada (>3,2 y 5,1) y alta (>5,1). Este grado de
actividad gua la eleccin del tratamiento inicial, y ms tarde
servir para controlar la eficacia del mismo.
Reunir los criterios predictivos
del pronstico
No siempre resulta fcil evaluar el pronstico a medio y largo
plazo. Sin embargo, resulta esencial, ya que es preciso para
adaptar las opciones teraputicas a la presunta gravedad de la
AR. En la prctica, el pronstico que mejor se evala es el de la
afectacin osteocartilaginosa, es decir, de la afectacin estructu-
ral. Este pronstico debera realizarse desde el momento en que
se establece el diagnstico, ya que hoy en da se sabe que, para
controlar mejor la enfermedad, es recomendable instaurar muy
pronto un tratamiento de fondo adaptado
[2]
.
En un paciente determinado, no se conocen con certeza los
factores del pronstico estructural. No obstante, los datos
publicados recientemente en revistas especializadas y la expe-
riencia clnica permiten identificar un subgrupo de AR graves.
Los factores desfavorables son sobre todo la presencia del factor
reumatoideo (y su concentracin), un sndrome inflamatorio
marcado y la aparicin precoz de afectacin estructural
[2, 3]
.
A ttulo individual, el valor predictivo de los antgenos HLA
DR4 y DR1, incluidos sus subtipos, es inseguro, y no justifica su
anlisis en la prctica diaria. Gracias a la identificacin de estos
factores predictivos, se llega a clasificar correctamente a
alrededor del 75-80% de los enfermos
[2, 3]
.
Esta etapa, en la que se pretende identificar desde el inicio las
AR que se sospechan graves, precisa la colaboracin estrecha del
mdico general y el reumatlogo.
Manifestaciones articulares
en la fase de estado
Los signos funcionales y fsicos son clsicos. Se presentan en
el Cuadro III. En la radiografa se asocian signos de diversos
grados, como erosiones epifisarias, pinzamiento articular y, en
las formas ms avanzadas, ostelisis y deformaciones.
Asistencia teraputica global
El tratamiento de la AR no se limita a la prescripcin de
medicamentos. Debe consistir en un tratamiento global donde
de nuevo desempea un papel fundamental el binomio for-
mado por el mdico de familia y el reumatlogo
[4]
.
La informacin dada a los pacientes resulta esencial. Se refiere
a la definicin de la enfermedad, en general crnica, a los
medios teraputicos, a sus efectos secundarios y a la higiene de
vida. Esta informacin concierne al enfermo, pero a menudo
tambin a su entorno; se adapta a la personalidad del paciente,
de ser posible a la presunta gravedad de la enfermedad, y a las
condiciones socioprofesionales. El papel de las asociaciones de
enfermos es fundamental, aunque slo una parte de los pacien-
tes pertenecen a ellas.
Las remisiones que se consiguen con los tratamientos aplica-
dos suelen ser bastante raras, y con frecuencia se asocian a
efectos secundarios; esto hace que el paciente tienda a abando-
nar el tratamiento o a modificarlo de forma poco racional. A
Figura 3. ndice articular en 28 articulaciones: nmero de articulacio-
nes dolorosas y nmero de articulaciones inamadas. Se evalan por
separado el dolor y la inamacin articular en cada articulacin. El dolor
articular se evala en cada articulacin segn una escala de 0 a 1: 0 =
ningn dolor; 1 = dolor. Se suman las puntuaciones de cada articulacin
y el resultado es una puntuacin del nmero de articulaciones dolorosas
(mximo de 28) y una puntuacin del nmero de articulaciones inama-
das (mximo de 28). Estos dos parmetros forman parte de la escala de
actividad denominada DAS (disease activity score) 28.
Cuadro II.
Disease activity score (DAS) 28: ndice de actividad en 28 articulaciones.
La escala DAS 28 tiene en cuenta cuatro parmetros:
el nmero de articulaciones dolorosas/28
el nmero de articulaciones inflamadas/28
la velocidad de sedimentacin en la primera hora
la actividad de la enfermedad determinada por el paciente en una
escala de 100 mm
Actividad baja: DAS 28 3,2
Actividad media: DAS 28 >3,2 y 5,1
Actividad alta: DAS 28 >5,1
Cuadro III.
Signos funcionales y fsicos en el perodo de estado.
Dolor articular Es inflamatorio, se produce en reposo,
a menudo por la noche
Aumenta durante las crisis
Se trata de un criterio de control de la
inflamacin
En una fase evolucionada, puede ser
mecnico, momento en que refleja
la destruccin osteoarticular y no la infla-
macin
Rigidez articular Es mxima por la maana
Cede tras un perodo de desentumeci-
miento
Se trata de un criterio de control del estado
inflamatorio
Inflamacin articular Es visible y palpable, salvo en las articula-
ciones profundas
Refleja una sinovitis asociada al derrame
articular
El nmero de articulaciones inflamadas es
un criterio de control del estado inflamato-
rio
Incapacidad funcional Al principio, se debe en exclusiva al estado
inflamatorio
Ms tarde, refleja a la vez el estado
inflamatorio y la destruccin osteoarticular
= afectacin estructural
Se trata de un criterio de control
fundamental
E 7-0500 Artritis reumatoide
4 Tratado de Medicina
menudo se recurre a prcticas que no son cientficas. En este
caso, el papel del mdico general se revela clave para informar
y aconsejar al paciente.
Tratamientos farmacolgicos
por va general
Abarcan los tratamientos sintomticos y los tratamientos de
fondo.
Tratamientos sintomticos
Incluyen los analgsicos, como el paracetamol, solo o aso-
ciado a la codena o al dextropropoxifeno, pero tambin el
tramadol. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), adems
de su efecto antiinflamatorio, tambin desempean una funcin
analgsica. Conllevan riesgos digestivos, aunque menos fre-
cuentes que con los coxibs; sin embargo, los AINE clsicos y los
coxibs entraan, con una frecuencia comparable, riesgos
hepticos, renales y cutneos.
Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios
[5]
. No se
administran por va intramuscular, sobre todo porque la dosis
que se administra de esa forma es irregular e imposible de
evaluar. Se recurre a la prednisona o a la prednisolona, y la
primera muestra una biodisponibilidad algo mayor. Salvo
excepciones, la dosis no supera los 7,5 mg/da, y se hace todo
lo posible para reducir esta dosis al mnimo. La reduccin de las
dosis es progresiva, por ejemplo, de 1 mg/mes, e incluso de
1 mg cada 6 semanas. Se deben evitarlos aumentos bruscos de
la dosis o, por el contrario, las reducciones brutales. Los efectos
secundarios del tratamiento glucocorticoide a largo plazo suelen
ser considerables, y han de tenerse en cuenta
[5]
. Estos efectos
hacen que slo se administren glucocorticoides durante el
perodo ms breve posible y con la menor dosis posible. Entre
estos efectos secundarios destacan el riesgo de infecciones y la
osteopenia, incluso la osteoporosis; las cataratas y la atrofia
cutnea son tambin complicaciones temibles. Por ltimo, a
largo plazo, los glucocorticoides exponen con toda probabilidad
al riesgo vascular.
Tratamiento de fondo
Una vez confirmado el diagnstico, debe instaurarse un
tratamiento de fondo. El objetivo es controlar lo mejor posible
la inflamacin e intentar frenar, o incluso detener, la afectacin
estructural. El tratamiento de fondo debe proteger la funcin
articular y la calidad de vida. Gracias a los progresos recientes,
cada vez es ms frecuente la induccin de una autntica
remisin. La eleccin del tratamiento de fondo resulta
complicada. Es preciso que se establezca una colaboracin
estrecha entre el mdico general y el reumatlogo.
Las caractersticas fundamentales (posologa, efectos secunda-
rios y control) de los principales tratamientos de fondo de la AR
figuran en el Cuadro IV. Todos estos medicamentos actan
sobre la actividad inflamatoria, y todos, salvo la hidroxicloro-
quina, se han revelado capaces de frenar la afectacin
estructural.
Un grupo de trabajo de la Socit Franaise de Rhumatolo-
gie
[6]
acaba de proponer un algoritmo relativo a la AR confir-
mada de menos de 6 meses de evolucin que tiene en cuenta a
la vez la actividad de la enfermedad y el pronstico estructural.
Este algoritmo se presenta en la Figura 4 y se actualizar en
funcin de los progresos respecto al pronstico estructural y a
la aparicin de nuevos frmacos.
En resumen, en la mayora de los casos, el metotrexato
constituye la primera posibilidad y la leflunomida la segunda.
La hidroxicloroquina representa el tratamiento de eleccin en
las situaciones menos graves, es decir, cuando la actividad es
baja y a la vez no existe ningn criterio de pronstico estruc-
tural desfavorable. Por el contrario, el etanercept supone una
alternativa al metotrexato cuando el cuadro es grave y se asocia
una gran actividad y la presencia de factor reumatoideo y de
afectacin estructural. Cuando la AR tiene una actividad escasa
o moderada, sin afectacin estructural, exista o no factor
reumatoideo, el metotrexato y la sulfasalazina son las dos
posibilidades que prefieren los expertos.
Cuando el primer tratamiento de fondo no controla la
actividad o la afectacin estructural hay que cambiarlo, e
incluso a veces hay que asociar dos de estos tratamientos. Si
persiste entonces la progresin clnica o radiolgica, hay que
recurrir a las bioterapias (anti-TNF a, incluso antagonistas del
receptor de la IL1) (cf. Cuadro IV) que actualmente se reco-
miendan para la AR en caso de no obtenerse una respuesta
adecuada a los tratamientos de fondo (cuyo frmaco de referen-
cia suele ser el metotrexato). Las bioterapias ms utilizadas se
basan en los anti-TNF a (infliximab, etanercept, adalimumab);
su eficacia parece ser similar y sus efectos secundarios no
parecen diferir, pese a que no se dispone de estudios en los que
se comparen entre s. Los anti-TNF a han revolucionado
profundamente el tratamiento de la AR; no obstante, teniendo
en cuenta sus posibles efectos secundarios y su coste, se calcula
que slo deben tratarse las AR ms graves, es decir, el 10-15%
del total. Con los anti-TNF a se consigue una respuesta respecto
a la actividad de la AR en cerca del 70% de los casos; en general
retardan la progresin radiolgica y, a veces, la detienen por
completo. Por tanto, son ms potentes que los tratamientos de
fondo clsicos (sulfasalazina, metotrexato y leflunomida) que,
pese a todo, siguen siendo los frmacos que se deben utilizar
como primera eleccin
Tratamientos locales
Las infiltraciones de glucocorticoides estn justificadas
cuando al principio, o despus del tratamiento, una o dos
articulaciones presentan una inflamacin franca. La mayora
de las veces suelen realizarse con la ayuda de hexacetnido de
triamcinolona. En ciertos casos, es posible recurrir a las
sinoviortesis con istopos radiactivos. En algunos pases de
nuestro entorno ya no se puede contar con el cido smico.
A veces se realiza una sinovectoma bajo artroscopia, sobre
todo en la rodilla, cuando persiste una sinovitis aislada de
esta articulacin.
Ayuda psicolgica y social
Se adapta al paciente y a sus demandas. El acompaamiento
debe procurar desdramatizar esta enfermedad crnica, con la
posibilidad de solicitar la opinin de un psiclogo, y, en raras
ocasiones de un psiquiatra, si el estado del paciente lo exigiera.
Parece recomendable insistir en que el pronstico de esta
enfermedad se ha transformado gracias a los claros avances en
su tratamiento. El papel del mdico general resulta clave tanto
para el paciente como para su entorno
[7]
.
Rehabilitacin funcional
Est indicada en todas las fases de la enfermedad, aparte de
las crisis. Es deseable mantener una actividad fsica regular. Un
fisioterapeuta o un ergoterapeuta deben realizar la educacin
gestual y ortesis de reposo de las muecas. En general, el podo-
ortesista realiza las ortesis plantares y el calzado ortopdico. La
rehabilitacin funcional debe ser global, y ha de adaptarse con
el tiempo.
Tratamientos quirrgicos
Son precoces o conservadores; su objetivo es reducir la
inflamacin local (sinoviectoma de la mueca, etc.), o bien
tardos y paliativos que consisten en implantar una artroplastia
total (cadera, rodilla, etc.). Gracias al tratamiento de fondo
precoz y adaptado, estas intervenciones quirrgicas deberan ser
cada vez menos frecuentes.
Cuando sea necesario, slo una estrategia medicoquirrgica
meditada permite definir una actuacin que responda del modo
pertinente a las necesidades funcionales del enfermo.
Artritis reumatoide E 7-0500
5 Tratado de Medicina
Control a largo plazo
Este control se refiere a la determinacin de la evolutividad de
la enfermedad, gracias a la determinacin de la actividad,
mediante la escala DAS 28, y al control regular del estado
estructural, mediante radiografas de las manos, las muecas y
los pies y de cualquier articulacin que presente sntomas.
Tambin debe registrase de manera regular la intensidad del
dolor, por ejemplo, en una escala analgica de 0 a 10. Tambin
incluye la anotacin de los efectos secundarios de todos los
tratamientos administrados. Dicho control est guiado por la
necesidad de hacer todo lo posible para frenar la afectacin
Cuadro IV.
Principales tratamientos de fondo con autorizacin de comercializacin: posologa, efectos secundarios y control.
Nombre qumico Posologa Principales efectos secundarios Control Frecuencia de los controles
Hidroxicloroquina 6 mg/k Retinopata
Depsitos corneales (reversible)
Eritema
Vrtigo
Digestivos
Hematolgicos
Electrorretinograma
Examen oftalmolgico
1 vez/ao
2 veces/ao
Sulfasalazina 40 mg/kg/da Digestivos; hepticosg/da RFS, plaquetas
ASAT
ALAT
Proteinuria (tiras reactivas)
1 vez/mes, incluso
1 vez/2 meses
Metotrexato 2-6 cp/sem, es decir,
5-15 mg/sem
Digestivos
Tos; disnea
Hepticos
Hematolgicos
Estomatitis
Aftas
RFS, plaquetas
ASAT
ALAT
Creatinina
VS o CRP
1 vez/mes
1 vez/3 meses
Ciclosporina 3-5 mg/kg/da Hipertensin arterial +
arterial +
Renales ++
Hipertricosis Neurolgicos
Presin arterial
Creatininemia (control
estricto)
Cada 15 das 2 meses
y despus cada mes
Leflunomida 20 mg/da (o 10 mg/da) Hepticos
Digestivos
Hematolgicos
Hipertensin arterial
Cutneos
Adelgazamiento
ALAT (ASAT)
RFS, plaquetas
1 vez/mes 6 meses
despus 1 vez/2 meses
2 veces/mes 6 meses
despus 1 vez/2 meses
Anti-TNF a 3 mg/kg/8 semanas 25 mg
2 veces/semana
40 mg/2 semanas
Infecciones:
pulmn (tuberculosis),
aparato urinario, etc.
Neurolgicos
Digestivos
Hepticos
Cutneos:
lugares de inyeccin
Clnica + anlisis relacionados
con el tratamiento de fondo
asociado
Cf. tratamiento de fondo
asociado
Antagonista del
receptor de
la IL1 = anti-IL1
100 mg/da Cutneos: lugar de inyeccin
Infecciones
Hematolgicos
Neurolgicos
RFS 1 vez/mes 6 meses y despus
1 vez/3 meses
cp: comprimido; cps: cpsula; i.m.: intramuscular; i.v.: infusinintravenosa; s.c.: va subcutnea; RFS: recuentoy frmula sangunea; ASAT: aspartatoaminotransferasa; ALAT:
alanina aminotransferasa; TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina; VS: velocidadde sedimentacin; CRP: protena Creactiva.
sin afectacin estructural
con afectacin estructural
FR-
FR+
FR-
FR+
FR-
FR+
HCL/SZP
SZP/MTX
SZP/MTX
MTX/SZP
MTX/LEF
MTX/LEF
MTX/LEF
MTX/ETA
MTX/LEF
sin afectacin estructural
con afectacin estructural
sin afectacin estructural
con afectacin estructural
Actividad baja
DAS 28 <3,2
Actividad moderada
DAS 28 >3,2 <5,1
Actividad elevada
DAS 28 >5,1
AR muy reciente
(<6 meses)
Figura 4. Recomendaciones para el trata-
miento de fondo de una artritis reumatoide
conrmada con una evolucin inferior a 6 me-
ses (segn el grupo de estrategias teraputicas
en la AR de la Socit Franaise de Rhumatolo-
gie)
[6]
. AR: artritis reumatoide; FR: factor reu-
matoideo; HCL: hidroxicloroquina; SZP: sulfa-
salazina; MTX: metotrexato; LEF: leunomida;
ETA: etanercept.
E 7-0500 Artritis reumatoide
6 Tratado de Medicina
estructural y, por tanto, para preservar la funcin articular y la
calidad de vida. En la prctica, la actividad se mide mediante la
escala DAS 28 (Cuadro II); la VS o la CRP se controlan cada tres
meses. Por otra parte, se debe detectar la aparicin de signos
extraarticulares, que en general indican la gravedad de la AR:
ndulos, vasculitis, epiescleritis, etc.
Por otra parte, en cada consulta se determina la repercusin
funcional, planteando algunas cuestiones elementales relacio-
nadas con la vida domstica, profesional y social (vestido, aseo,
cocina, marcha, etc.).
No hay que dejar de interrogar al paciente sobre su estado
anmico y su capacidad de hacer frente a su enfermedad. Por otra
parte, este perodo de escucha tiene virtudes teraputicas.
Por ltimo, y esto es fundamental, hay que establecer un
control regular de la afectacin estructural mediante radiografas
anteroposteriores de muecas o manos y de los antepis realiza-
das al principio de la enfermedad, despus semestralmente
durante un ao y luego anualmente durante los dos aos
siguientes. A partir de entonces, la periodicidad vara segn los
casos.
Si se produce ineficacia o una respuesta incompleta referente a
la actividad, en caso de agravamiento del estado radiolgico hay
que plantear una modificacin de la dosis, incluso el cambio del
tratamiento de fondo. Esta asistencia se basa, evidentemente, en
la accin conjunta del mdico general y del reumatlogo.
Registro de los efectos secundarios
de los tratamientos
Algunos efectos secundarios se identifican o se sospechan en la
exploracin fsica (piel, pulmn, tubo digestivo, etc.), y otros
mediante pruebas analticas (hemograma, creatinina, enzimas
hepticas, proteinuria, etc.). En el Cuadro IV figuran los princi-
pales efectos secundarios de los tratamientos de fondo, los
rganos que se deben controlar y la frecuencia de control.
Algunos de estos efectos llevan a la suspensin definitiva del
tratamiento (neumopata relacionada con el metotrexato,
infecciones de repeticin con el tratamiento anti-TNF a); por el
contrario, otros efectos no impiden reanudar o mantener el
tratamiento tras ajustar la dosis, el horario de administracin o
despus de asociar un tratamiento sintomtico (nuseas produ-
cidas por el metotrexato o la sulfasalazina, reacciones cutneas
locales debidas a un anti-TNF a administrado por va subcu-
tnea, etc.).
Conclusiones
Aunque no se disponga de un tratamiento curativo, en la
actualidad la AR se controla mucho mejor si el tratamiento se
inicia de forma temprana, es global, adaptado y tiene en cuenta
la actividad de la enfermedad, as como la afectacin estructu-
ral. Tambin deben tenerse en cuenta los aspectos psicolgicos,
profesionales y sociales. El control de los efectos secundarios,
basado en datos clnicos y analticos, es regular y riguroso, e
implica al mdico general y al reumatlogo.
Bibliografa
[1] SanyJ. Polyarthrite rhumatode de ladulte; conceptionactuelle. Paris:
John Libbey Eurotext; 2003.
[2] Le Lot X. Intrt de dnir un pronostic prcoce dans la polyarthrite
rhumatode. Rev Rhum Mal Osteoartic 2004;71:28S-33S.
[3] Vittecoq O, Pouplin S, Krzanowska K, Jouen-Beades F, Mnard JF,
Gayet A, et al. Rheumatoid factor is the strongest predictor of
radiological progression of rheumatoid arthritis in a three-year
prospective study in community-recruited patients. Rheumatol 2003;
42:939-46.
[4] Le Lot X, Vittecoq O, Daragon A. Stratgie de la prise en charge
globale de la polyarthrite rhumatode. Rev RhumMal Osteoartic 1997;
64:137-42.
[5] Cantagrel A. Traitement de la polyarthrite rhumatode : la
corticothrapie par voie gnrale. Rev Rhum Mal Osteoartic 1997;64:
129-36.
[6] Le Lot X, Berthelot JM, Cantagrel A, Combe B, De Bandt M,
Fautrel B, et al. Clinical practice decision tree for the choice of the rst
disease-modifying antirheumatic drug for very early rheumatoid
arthritis: a 2004 proposal of the French Society of Rheumatology. Ann
Rheum Dis 2005 (in press).
[7] Euller-Ziegler L, Ziegler G. Traitement de la polyarthrite. Apport du
psychologue et du psychiatre. Rev Rhum Mal Osteoartic 1997;64:
166-8.
Para saber ms
Le Lot X. Traitements de fond de la polyarthrite rhumatode. Travail du
groupe Stratgies Thrapeutiques de la Polyarthrite Rhumatode
(STPR). Rev Rhum Mal Osteoartic 2002;69(suppl2):21-100.
Pham T, Gossec L, Fautrel B, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Lva-
luation clinique et biologique dans la prise en charge de personnes souf-
frant de polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations
pour la pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopi-
nions dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum
Mal Osteoartic 2004;71:S127-S136.
Puntos importantes
El diagnstico debe ser lo ms precoz posible, ya que se
ha demostrado que una intervencin teraputica
adecuada y temprana frena de manera considerable la
destruccin articular y, por tanto, su repercusin sobre la
funcin y la calidad de vida.
Desde el inicio de la enfermedad hay que realizar una
evaluacin del producto estructural a medio y largo plazo.
En concreto, se debe procurar identicar las formas graves
en potencia, a las que se ha de aplicar un tratamiento ms
intensivo.
El tratamiento de la AR no se limita a la prescripcin de
medicamentos, sino que tambin implica una asistencia
global en la que el reumatlogo y el mdico de familia
desempean funciones complementarias.
En el control de la evolucin es necesario recurrir a
indicadores precisos, sensibles y de fcil uso, ya
disponibles.
El seguimiento teraputico, sobre todo el registro de los
efectos secundarios de los tratamientos de fondo,
antiinamatorios esteroideos y no esteroideos, debe ser
regular y riguroso, y conlleva la realizacin de ajustes
frecuentes.
Errores que no se deben
cometer
Recetar un tratamiento, sobre todo glucocorticoide, sin
un diagnstico previo.
Una vez realizado el diagnstico de artritis reumatoide,
no instaurar rpidamente un tratamiento de fondo
adecuado en colaboracin estrecha con el reumatlogo.
Mantener a largo plazo la administracin de
glucocorticoides en dosis >7,5 mg/da.
Interrumpir el control regular de los efectos secundarios
de los tratamientos, especialmente los tratamientos de
fondo.
No determinar y no tratar de manera ecaz el dolor
global.
.
Artritis reumatoide E 7-0500
7 Tratado de Medicina
Gossec L, Fautrel B, Pham T, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Lva-
luation structurale dans la prise en charge de personnes souffrant de
polyarthrite rhumatode. tablissement de recommandations pour la
pratique clinique partir de donnes de la littrature et dopinions
dexperts (Rencontres dexperts en rhumatologie). Rev Rhum Mal
Osteoartic 2004;71:S137-S145.
Fautrel B, PhamT, Gossec L, Combe B, Flipo RM, Goupille P, et al. Place et
forme de linformation et de lducation dans la prise en charge de
personnes souffrant de polyarthrite rhumatode. tablissement de
recommandations pour la pratique clinique partir de donnes de la
littrature et dopinions dexperts (Rencontres dexperts en
rhumatologie). Rev Rhum Mal Ostoartic 2004;71:S146-S155.
X. Le Lot, Chef de service (xavier.le-loet@chu-rouen.fr).
Inserm U519, IFR23, Rouen, service de rhumatologie, pavillon La Colombire, centre hospitalier universitaire de Rouen-Hpitaux de Rouen, 76031 Rouen
cedex, France.
V. Gob, Interne DES de rhumatologie.
T. Lequerr, Interne DES de rhumatologie.
Service de rhumatologie, pavillon La Colombire, centre hospitalier universitaire de Rouen-Hpitaux de Rouen, 76031 Rouen cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Le Lot X., Gob V., Lequerr T. Polyarthrite rhumatode. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0500, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)
Ttulo del artculo: Polyarthrite rhumatode
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
E 7-0500 Artritis reumatoide
8 Tratado de Medicina