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FERIDAS
As feridas so conseqncia de uma agresso por um agente ao tecido vivo. O
tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas
hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de torniquete descrito em 400
A .C.; a sutura documentada desde o terceiro sculo A.C. Na Idade Mdia, com o
aparecimento da plvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.
O cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 orientou o tratamento das feridas
quanto necessidade de desbridamento, aproximao das bordas e curativos. Lister,
em 1884, introduziu o tratamento anti-sptico. No sculo XX, vimos a evoluo da
teraputica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.

Classificao das Feridas
As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras: pelo tipo do agente
causal, de acordo com o grau de contaminao, pelo tempo de traumatismo, pela
profundidade das leses, sendo que as duas primeiras so as mais utilizadas.

Quanto ao agente causal
1. Incisas ou cortantes - so provocadas por agentes cortantes, como faca,
bisturi, lminas, etc.; suas caractersticas so o predomnio do comprimento sobre a
profundidade, bordas regulares e ntidas, geralmente retilneas. Na ferida incisa o corte
geralmente possui profundidade igual de um extremo outro da leso, sendo que na
ferida cortante, a parte mediana mais profunda.


2. Corto-contusa - o agente no tem corte to acentuado, sendo que a fora
do traumatismo que causa a penetrao do instrumento, tendo como exemplo o
machado.


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3. Perfurante - so ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como
prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um rgo, estando sua
gravidade na importncia deste rgo.
4. Prfuro-contusas - so as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir
dois orifcios, o de entrada e o de sada.

5. Lcero-contusas - Os mecanismos mais freqentes so a compresso: a
pele esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por trao: por rasgo ou
arrancamento tecidual. As bordas so irregulares, com mais de um ngulo; constituem
exemplo clssico as mordidas de co.
6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos prfuro-cortantes que
possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar, que
externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porm profundamente
podemos ter comprometimento de rgos importantes como na figura abaixo na qual
pode ser vista leso no msculo cardaco.

7. Escoriaes - a leso surge tangencialmente superfcie cutnea, com
arrancamento da pele.
8. Equimoses e hematomas - na equimose h rompimento dos capilares,
porm sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue
extravasado forma uma cavidade.

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Quanto ao grau de contaminao
Esta classificao tem importncia, pois orienta o tratamento antibitico e
tambm nos fornece o risco de desenvolvimento de infeco.
1. Limpas - so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no foram
abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e genito-urinrio. A probabilidade da
infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%.
2. Limpas-contaminadas tambm so conhecidas como potencialmente
contaminadas; nelas h contaminao grosseira, por exemplo, nas ocasionadas por
faca de cozinha, ou nas situaes cirrgicas em que houve abertura dos sistemas
contaminados descritos anteriormente. O risco de infeco de 3 a 11%.
3. Contaminadas - h reao inflamatria; so as que tiveram contato com
material como terra, fezes, etc. Tambm so consideradas contaminadas aquelas em
que j se passou seis horas aps o ato que resultou na ferida. O risco de infeco da
ferida j atinge 10 a 17%.
4. Infectadas - apresentam sinais ntidos de infeco.

TIPOS MAIS COMUNS DE FERIDAS CRNICAS

1- lceras de Presso:
A lcera de presso uma rea localizada de necrose celular, que resulta da
compresso do tecido mole entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por
um perodo prolongado de tempo (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Outros
termos tambm so usados com freqncia como lcera de decbito, escara, escara
de decbito, porm, por ser a presso o agente principal para a sua formao, o termo
recomendado lcera de presso. O termo escara no deve ser utilizado para a
definio, porque ele usado para designar apenas a parte necrtica ou crosta da
ferida. A regio sacral e os calcneos so os locais mais freqentes de aparecimento
da lcera de presso.
Os indivduos mais propensos formao desse tipo de ferida so aqueles:
- Com alteraes da mobilidade;
- Com alteraes da percepo sensorial;
- Com alteraes da circulao perifrica;
- Com alteraes do nvel de conscincia;
- Incontinentes;
- Mal nutridos;
- Imunodeprimidos.
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Os tecidos recebem oxignio e nutrientes, eliminando os produtos txicos por
via sangnea. Qualquer fator que interfira neste mecanismo, afeta o metabolismo
celular e a funo ou vida da clula. O dano no tecido ocorre quando a presso
exercida contra o mesmo suficiente para fechar os capilares (> 32 mmHg) e
permanece por tempo prolongado at provocar a leso isqumica. Quando a presso
retirada a tempo (alvio antes do ponto crtico), a circulao restaurada atravs de
um mecanismo fisiolgico compensatrio chamado hiperemia reativa.


2 lceras Vasculares
As lceras vasculares, mais conhecidas como lceras de perna, podem ser
definidas como sendo a perda da continuidade da pele nos membros inferiores, abaixo
dos joelhos, e cujo processo de cicatrizao se prolonga por mais de seis semanas.
Elas so altamente recidivantes, acometem principalmente pessoas idosas e esto
freqentemente associadas a outras doenas, tais como: diabetes mellitus, artrite,
hipertenso arterial, hansenase, entre outras. Estas feridas so uma das principais
causas pelas quais as pessoas procuram as unidades de sade, pois cerca de 80%
delas podem ser tratadas ambulatorialmente.
Elas podem causar dor, depresso, reduo
da movimentao, incapacidade para o
trabalho, perda da auto-estima e isolamento
social, ou seja, graves transtornos tanto
individuais quanto coletivos. As lceras
vasculares apresentam etiologia de origem
venosa, arterial ou mista. As lceras de origem
venosa (maioria) so basicamente resultantes da hipertenso venosa crnica, que
produz a estase venosa e edema. As lceras de origem arterial so produzidas
quando o fluxo sanguneo para os membros inferiores est diminudo, resultando em
isquemia e necrose. As lceras de origem mista resultam da combinao da
hipertenso venosa crnica com patologias arteriais perifricas.
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Uma maneira fcil de proceder a elevao dos membros, sem dobrar a perna
na altura da cabea do fmur, colocando tijolos ou blocos de madeira sob os ps da
cama.Segundo Mayberry et al. Apud Dealey (1996), importante a continuidade do
uso das meias compressoras aps a cicatrizao da lcera venosa, para evitar as
recidivas. Os exerccios tambm so indicados, com a finalidade de melhorar o retorno
venoso, que est prejudicado na presena de patologias vasculares venosas.
Importante lembrar que usar adequadamente meias e bandagens, aliando-se esta
prtica ao tratamento tpico adequado, existe a possibilidade de 97% de cicatrizao
nas lceras venosas. Mesmo aps a cicatrizao, as orientaes quanto preveno
de recidivas devem ser meticulosas e o acompanhamento do paciente dever ser
constante.

3 - lceras Neuropticas

Uma das caractersticas da Hansenase o comprometimento dos nervos
perifricos, com diminuio ou perda da sensibilidade nos membros. Tambm ocorre o
comprometimento dos filetes nervosos, com a infiltrao nos
folculos pilosos, glndulas sudorparas e glndulas sebceas
localizadas na derme, fazendo com que a pele fique sem
umidade (anidrose). Assim sendo, a hidratao e a lubrificao
da pele so cuidados que devem ser ensinados ao paciente,
para que o mesmo os realize no domiclio, pois so indispensveis ao cuidado
preventivo.
lcera Plantar na Hansenase

A lcera diabtica uma ferida que pode acometer pessoas com Diabetes
Mellitus. Seu surgimento pode ocorrer por dois mecanismos:
lcera Diabtica:
A) Perda da sensibilidade
O aumento do acar no sangue (hiperglicemia) pode afetar os nervos
perifricos das pernas e ps, levando diminuio ou perda da sensibilidade trmica,
tctil e dolorosa.A pessoa diabtica pode no perceber um sapato apertado, um objeto
quente ou a dor aps um corte inadequado das unhas.Esta deficincia de sensao
denominada neuropatia diabtica.
Caractersticas do p neuroptico:
- Pontos de presso anormais (calos);
- Dedos deformados em garra;
- P quente, rosado, com veias dilatadas;
- Peito do p saliente - p encurvado;
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- Pele seca rachaduras.
B) Doena vascular
A hiperglicemia tambm pode acarretar um endurecimento e estreitamento das
artrias e conseqentemente uma diminuio do fluxo sanguneo para os membros
inferiores.

A CICATRIZAO DA FERIDA

A cicatrizao de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de
eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentao e a
reconstituio do tecido.
Como desencadeante da cicatrizao, ocorre a perda tecidual, a partir da qual
o fisiologismo volta-se completamente para o reparo de um evento danoso ao
organismo.
A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompletamente, ou
mesmo atingir todo o rgo, chegando ao tecido celular subcutneo
A cicatrizao tambm depende de vrios fatores, locais e gerais, como:
o localizao anatmica;
o tipo da pele;
o raa; e
o tcnica cirrgica utilizada.
A cicatrizao em uma mesma espcie varia se a ferida ocorre no feto, no
recm-nascido ou no indivduo adulto.
A cicatrizao dentro de vscera ocas e cavidades corporais em geral equivale
seqncia de reparao na pele.


FASE INFLAMATRIA
Inicia-se no exato momento da leso. O sangramento traz consigo plaquetas,
hemcias e fibrina, selando as bordas da ferida, ainda sem valor mecnico, mas
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facilitando as trocas. O cogulo formado estabelece uma barreira impermeabilizante
que protege da contaminao. Com a leso tecidual, h liberao local de histamina,
serotonina e bradicinina que causam vasodilatao e aumento de fluxo sanguneo no
local e, conseqentemente, sinais inflamatrios como calor e rubor. A permeabilidade
capilar aumenta causando extravasamento de lquidos para o espao extracelular, e
conseqente edema.

A resposta inflamatria, que perdura cerca de trs dias,e na qual ocorre a
migrao seqencial das clulas para a ferida facilitada por mediadores bioqumicos
que aumentam a permeabilidade vascular, favorecendo a exsudao plasmtica e a
passagem de elementos celulares para a rea da ferida. Os mediadores bioqumicos
de ao curta so a histamina e serotonina e as mais duradouras so a leucotaxina,
bradicinina e prostaglandina. A prostaglandina um dos mediadores mais importantes
no processo de cicatrizao, pois alm de favorecer a exsudao vascular, estimula a
mitose celular e a quimiotaxia de leuccitos.

Quimiotaxia e migrao de leuccitos.

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Os primeiros elementos celulares a alcanar o local da ferida so os neutrfilos
e os moncitos, com a funo de desbridar as superfcies da ferida e fagocitar as
partculas antignicas e corpos estranhos.
O pico de atividade dos polimorfonucleares ocorre nas primeiras 24-48 horas
aps o trauma, seguindo-se de um maior aporte de macrfagos durante os dois a trs
dias seguintes. O macrfago, tambm ativa os elementos celulares das fases
subseqentes da cicatrizao tais como fibroblastos e clulas endoteliais.

Evoluo do nmero relativo de clulas sangineas e fibroblastos nas fases
seqenciais do processo de cicatrizao.

FASE PROLIFERATIVA
A fase proliferativa composta de trs eventos importantes que sucedem o
perodo de maior atividade da fase inflamatria: neo-angiognese, fibroplasia e
epitelizao. Este fase caracteriza-se pela formao de tecido de granulao, que
constitudo por um leito capilar, fibroblastos, macrfagos, um frouxo arranjo de
colgeno, fibronectina e cido hialurnico. Esta fase inicia-se por volta do 3 dia aps
a leso, perdura por 2 a 3 semanas e o marco inicial da formao da cicatriz.

o Neo-angiognese
A neo-angiognese o processo de formao de novos vasos sangneos,
necessrio para manter o ambiente de cicatrizao da ferida. Em todas as feridas, o
suprimento sanguneo dos fibroblastos responsveis pela sntese de colgeno provm
de um intenso crescimento de novos vasos, caracterizando a cicatrizao por segunda
inteno e o tecido de granulao.
Os novos vasos formam-se a partir de brotos endoteliais slidos, que migram
no sentido da periferia para o centro da ferida, sobre a malha de fibrina depositada no
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leito da ferida. A bradicinina, a prostaglandina e outros mediadores qumicos oriundos
dos macrfagos, ativados, estimulam a migrao e a mitose das clulas endoteliais. A
neo-angiognese responsvel no apenas pela nutrio do tecido, com uma
demanda metablica maior, como tambm pelo aumento do aporte de clulas, como
macrfagos e fibroblastos, para o local da ferida.


o Fibroplasia
Aps o trauma, clulas mesenquimais normalmente quiescentes e esparsas no
tecido normal, so transformadas em fibroblastos e atradas para o local inflamatrio,
onde se dividem e produzem os componentes da matriz extracelular. O fibroblasto s
aparece no stio da leso a partir do 3 dia, quando os leuccitos polimorfonucleares j
fizeram seu papel higienizador da rea traumatizada.
A funo primordial dos fibroblastos sintetizar colgeno, ainda na fase celular
da inflamao.
O colgeno uma protena de alto peso molecular, composta de glicina,
prolina, hidroxiprolina, lisina e hidroxilisina, que se organiza em cadeias longas de trs
feixes polipeptdicos em forma de hlice, responsveis pela fora da cicatriz.
A sntese de colgeno dependente da oxigenao das clulas, da
hidroxilao da prolina e lisina, reao essa mediada por uma enzima produzida pelo
prprio fibroblasto, em presena de co-enzimas (vitaminas A, C e E), ferro,
testosterona, tiroxina, protenas e zinco.
O colgeno o material responsvel pela sustentao e pela fora tensil da
cicatriz, produzido e degradado continuamente pelos fibroblastos. Inicialmente, a
sntese de colgeno novo a principal responsvel pela fora da cicatriz, sendo
substituda ao longo de semanas, pela formao de ligaes cruzadas entre os feixes
de colgeno. A taxa de sntese declina por volta de quatro semanas e se equilibra com
a taxa de destruio e, ento, se inicia a fase de maturao do colgeno que continua
por meses, ou mesmo anos.

o Epitelizao
Nas primeiras 24 a 36 horas aps a leso, fatores de crescimento epidrmicos
estimulam a proliferao de clulas do epitlio. Na pele os ceratincitos so capazes
de sintetizar diversas citocinas que estimulam a cicatrizao das feridas cutneas.
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As clulas epiteliais migram, a partir das bordas, sobre a rea cruenta, da ferida e dos
folculos pilosos prximos, induzindo a contrao e a neoepitelizao da ferida e,
assim, reduzindo a sua superfcie.
Os ceratincitos, localizados na camada basal
da epiderme residual ou na profundidade de apndices
drmicos, revestidos de epitlio, migram para recobrir a
ferida. As clulas epiteliais movem-se, aos saltos e
desordenadamente, at as bordas, aproximando-as. A
epitelizao envolve uma seqncia de alteraes nos
ceratincitos da ferida: separao, migrao,
proliferao, diferenciao e estratificao.

o Matriz Extracelular
A matriz extracelular, tambm conhecida como substncia fundamental,
substitui rapidamente o cogulo depositado no leito da ferida logo aps o trauma.
A principal funo da matriz a restaurao da continuidade do tecido lesado,
funcionando como um arcabouo para a migrao celular. Os fibroblastos so as
maiores fontes de protenas da matriz, onde iro ordenar os feixes de colgeno
produzidos, tambm, pelos prprios fibroblastos, alm de ser arcabouo para os vasos
neoformados. constituda de vrias protenas, como fibrina e colgeno,
proteoglicanos (cido hialurnico e condrotina), glicoprotenas (fibronectina e
laminina), gua e eletrlitos.

FASE DE MATURAO

o Contrao da Ferida
A ferida sofre um processo de contrao, por
meio de um movimento centrpeto de toda a espessura
da pele circundante, reduzindo a quantidade e o
tamanho da cicatriz desordenada. Este processo um
importante aliado da cicatrizao das feridas,
principalmente nas abertas. Porm, se ocorre de forma
exagerada e desordenada causa defeitos cicatriciais
importantes por causa da diferenciao dos
fibroblastos em miofibroblastos, estimulados por
fatores de crescimento.
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o Remodelao
A maturao da ferida tem incio durante a 3 semana e caracteriza-se por um
aumento da resistncia, sem aumento na quantidade de colgeno. H um equilbrio de
produo e destruio das fibras de colgeno neste perodo, por ao da colagenase.
O desequilbrio desta relao favorece o aparecimento de cicatrizes hipertrficas e
quelides. O aumento da resistncia deve-se remodelagem das fibras de colgeno,
com aumento das ligaes transversas e melhor alinhamento do colgeno, ao longo
das linhas de tenso. A fase de maturao dura toda a vida da ferida, embora o
aumento da fora tnsil se estabilize, aps um ano, em 70 a 80% da pele intacta. A
inclinao da curva de maturao mais aguda durante as primeiras seis a oito
semanas.


TIPOS DE CICATRIZAO DE FERIDAS
Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, que dependem da
quantidade de tecido lesado ou danificado e da presena ou no de infeco: primeira
inteno, segunda inteno e terceira inteno (fechamento primrio retardado).
Primeira inteno:

o tipo de cicatrizao que ocorre quando as bordas so
apostas ou aproximadas, havendo perda mnima de tecido, ausncia de
infeco e mnimo edema. A formao de tecido de granulao no visvel.
Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente (Figura).
Segunda inteno:

neste tipo de cicatrizao ocorre perda excessiva de tecido
com a presena ou no de infeco. A aproximao primria das bordas no
possvel. As feridas so deixadas abertas e se fecharo por meio de contrao
e epitelizao.
Terceira inteno: designa a aproximao das margens da ferida (pele e
subcutneo) aps o tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente
quando h presena de infeco na ferida, que deve ser tratada primeiramente,
para ento ser suturada posteriormente.
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Figura: Representao esquemtica da cicatrizao por primeira e por segunda
inteno.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO
Vrios fatores locais e gerais podem
interferir em maior ou menor grau no
processo de cicatrizao, entretanto em
muitos deles o cirurgio pode interferir para
otimizar o resultado final.


o Fatores Locais
Os fatores locais so relacionados s
condies da ferida e como ela tratada
cirurgicamente (tcnica cirrgica).
Vascularizao das bordas da ferida:

A boa irrigao das bordas da ferida
essencial para a cicatrizao, pois permite aporte adequado de nutientes e
oxignio. Entretanto, a boa vascularizao depende das condies gerais e co-
morbidades do paciente, bem como do tratamento dado a esta ferida.
Grau de contaminao da ferida:

uma inciso cirrgica realizada com boa
tcnica e em condies de assepsia tem melhor condio de cicatrizao do
que um ferimento traumtico ocorrido fora do ambiente hospitalar. O cuidado
mais elementar e eficiente a limpeza mecnica, remoo de corpos
estranhos, detritos e tecidos desvitalizados.
Tratamento das feridas:

assepsia e antissepsia, tcnica cirrgica correta
(direse, hemostasia e sntese), escolha de fio cirrgico (que cause mnima
reao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados (curativos e retirada dos
pontos), so alguns dos aspectos importantes a serem observados em relao
ao tratamento das feridas.
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Fatores Gerais
Os fatores gerais esto relacionados s condies clnicas do paciente, e estas
podem alterar a capacidade do paciente de cicatrizar com eficincia.
Infeco:

provavelmente a causa mais comum de atraso na cicatrizao. Se
a contagem bacteriana na ferida exceder 105 microorganismos/g de tecido ou
se qualquer estreptococo B-hemoltico estiver presente, a ferida no cicatriza
por qualquer meio, como suturas primrias, enxertos ou retalhos.
Idade:

quanto mais idoso o paciente menos flexveis so os tecidos. H uma
diminuio progressiva de colgeno.
Hiperatividade do paciente:

a hiperatividade dificulta a aproximao das bordas
da ferida. O repouso favorece a cicatrizo.
Oxigenao e perfuso dos tecidos:

doenas que alteram o fluxo sangneo
normal podem afetar a distribuio dos nutrientes das clulas, assim como a
dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condies afetam a
capacidade do organismo de transportar clulas de defesa e antibiticos, o que
dificulta o processo de cicatrizao. O fumo reduz a hemoglobina funcional e
leva disfuno pulmonar, o que reduz o aporte de oxignio para as clulas e
dificulta a cura da ferida.
Nutrio:

uma deficincia nutricional pode dificultar a cicatrizao, pois deprime
o sistema imune e diminui a qualidade e a sntese de tecido de reparao. As
carncias de protenas e de vitamina C so as mais importantes, pois afetam
diretamente a sntese de colgeno. A vitamina A contrabalana os efeitos dos
corticides que inibem a contrao da ferida e a proliferao de fibroblastos. A
vitamina B aumenta o nmero de fibroblastos. A vitamina D facilita a absoro
de clcio e a E um co-fator na sntese do colgeno, melhora a resistncia da
cicatriz e destri radicais livres. O zinco um co-fator de mais de 200
metaloenzimas envolvidas no crescimento celular e na sntese protica, sendo,
portanto, indispensvel para a reparao dos tecidos.
Diabetes:

a diabetes melito prejudica a cicatrizao de ferida em todos os
estgios do processo. O paciente diabtico com neuropatia associada e
aterosclerose propenso isquemia tecidual, ao traumatismo repetitivo e
infeco.
Medicamentos: Os corticosterides, os quimioterpicos e os radioterpicos
podem reduzir a cicatrizao de feridas, pois interferem na resposta
imunolgica normal leso. Eles interferem na sntese protica ou diviso
celular agindo diretamente na produo de colgeno. Alm do mais, aumentam
a atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais frgil.
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Estado imunolgico:

nas doenas imunossupressoras, a fase inflamatria est
comprometida pela reduo de leuccitos, com conseqente retardo da
fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausncia de moncitos a
formao de fibroblastos deficitria. Alm destes fatores acima mencionados,
longos perodos de internao hospitalar e tempo cirrgico elevado so
tambm aspectos complicadores importantes para o processo de cicatrizao.
ETIOLOGIA DA FERIDA
Genericamente, podemos classificar as feridas como:
Cirrgicas
Traumticas
Patolgicas
Iatrognicas.
Teoricamente, as de maior complexidade de cura, esto entre as patolgicas,
tais como as lceras de estase ou aquelas de origem isqumica; e ainda, as ditas
iatrognicas como as lceras por presso. Geralmente, as patologias associadas ou
de fator causal dessas lceras, so indicadores de retardo e, em alguns casos, de
impedimento cicatrizao. Conhecer a etiologia da ferida e, claro, o portador, em
todos os aspectos: sistmico, social e emocional o primeiro passo para um
tratamento efetivo.

LOCALIZAO DA FERIDA
As lceras localizadas em regies proximais, devido ao aporte sanguneo mais
eficiente, tendem a cicatrizar com maior facilidade; ao contrrio daquelas em regies
distais, especialmente os membros inferiores. Feridas localizadas em stios de alta
mobilidade como articulaes, merecem cuidados especiais, uma vez que a tenso da
pele e tecidos nestas regies, pode retardar o processo cicatricial. Aquelas leses
localizadas em reas com alto potencial de contaminao precisam de ateno
especfica, como as situadas em regio sacra (Fig.) ou perineal; quando existe a
presena de incontinncias, a situao torna-se crtica. As feridas, que por sua
localizao, esto sujeitas a receber carga, como, por exemplo, as de regio plantar
(Fig.), so de difcil tratamento tornando-se fundamental a orientao e cooperao do
paciente. Estes so apenas alguns exemplos que apontam para a diversidade na
escolha do tratamento adequado, considerando-se a localizao da ferida.

Leses nas zonas sacro-coccgea e calcneo
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DIMENSES DA FERIDA
A evoluo cicatricial das feridas crnicas ocorre lentamente da que, um dos
parmetros a observar, a dimenso da leso. Algumas tcnicas podem ser utilizadas
para esse fim, como a medida linear de comprimento e largura, da chegando-se
rea da leso, ou ainda, o dimetro, quando o formato desta for circular. Estes dois
mtodos so direcionados s feridas planas e no so muito precisos, uma vez que,
no decorrer da evoluo cicatricial, a ferida pode mudar o seu formato.

O comprimento da ferida
O mtodo de maior preciso para o dimensionamento das feridas planas, o
mapeamento dos contornos da leso, porque permite a documentao visual da
evoluo cicatricial, possibilitando at a aferio da rea linear. Em lceras cavitrias a
profundidade deve ser medida partindo-se do leito da leso, at o limite externo das
margens. Outro mtodo para avaliar a profundidade ou tamanho da cavidade
instilando soluo salina at preencher a mesma, aspirar em seguida, anotando-se o
volume instilado. Em feridas cavitrias, a medida da rea fica comprometida devido
impreciso dos mtodos.

A profundidade da ferida
A fotografia um adjuvante muito interessante para o acompanhamento da
evoluo cicatricial, permite visualizao e comparao dos vrios aspectos da ferida
durante o tratamento, embora no substitua o procedimento de dimensionamento
/mapeamento da leso.

OS TECIDOS DA FERIDA
As feridas podem apresentar vrios tipos de tecidos e isso deve-se fase do
processo cicatricial em que se encontra e todo o metabolismo celular que lhe est
inerente.
Na fase exsudativa ou inflamatria do processo cicatricial, observam-se
margens e leito com hiperemia e edemaciados, exsudao serosa ou sero-
sanguinolenta em volume importante e sensibilidade dolorosa exacerbada. Isto deve-
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se vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar local. Nas feridas crnicas
esta fase costuma prolongar-se e comum o aparecimento de tecido desvitalizado
mido, de aspecto amarelado e aderido ao leito da leso (Fig.). Este tecido pode
apresentar-se de forma mais acentuada quando decorrente de sofrimento e morte
celular, podendo adquirir aspecto coagulado (em crosta) (Fig.).

Tecido desvitalizado (mido) / Tecido desvitalizado com cogulos
Todo o tecido desvitalizado retarda o processo de cicatrizao e deve ser
avaliada a sua retirada, bem como a tcnica para essa remoo. Na fase proliferativa
da cicatrizao, as feridas adquirem um aspecto caracterstico de crescimento e
migrao de clulas do tecido conjuntivo. O leito apresenta-se vermelho vivo,
brilhante, mido e de aspecto granular (Fig.). um tecido irrigado por novos capilares,
onde ocorre intensa migrao de clulas especficas(macrfagos e fibroblastos),
responsveis pela formao do tecido conjuntivo cicatricial. Nesta fase tambm ocorre
e retrao da ferida e a migrao das clulas epiteliais das margens da leso,
recobrindo o tecido de granulao com epitlio de revestimento recm-formado, que
tem aspecto frgil e rosado (Fig.). a cicatriz ainda imatura.

Tecido de Granulao Tecido de epitelizao
A fase de maturao considerada a mais longa do processo cicatricial. Aps
a formao da cicatriz, este epitlio recm-formado, sofre modificaes
estruturais.Visualmente nota-se um clareamento local devido reabsoro dos
capilares que, neste momento, j no so funcionais; a tenso do epitlio aumenta
gradativamente, tornando-se mais resistente. Isto ocorre devido remodelao das
fibras de colgeno.

o AS MARGENS DA FERIDA
Nas feridas superficiais, ou seja, naquelas em que ainda existe a presena de
clulas basais da epiderme, ou ainda, anexos preservados (folculos pilosos, glndulas
sudorparas/sebceas), a cicatrizao ou regenerao do tecido menos complexa e
mais rpida, devido produo de clulas epiteliais por essas estruturas.Quando so
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destrudas, o organismo necessita de desencadear um processo mais complexo para
reparar o dano, e a reproduo/migrao das clulas epiteliais d-se a partir das
margens da leso.Sendo assim, obrigatoriamente, as margens da leso devem ser
preservadas e manterem-se viveis para que essa migrao ocorra. Deve-se evitar
algumas complicaes que prejudicam, anatomo-funcionalmente, as margens
lesionadas. O excesso de umidade pode acarretar a macerao e a descamao das
bordas da leso, aumentando o tamanho da mesma (Fig.). Da a importncia da
escolha da cobertura de adequada de acordo com as caractersticas apresentadas
pela leso. A hiperplasia da camada crnea pode levar formao de queratose ou
calosidade das bordas da leso. Esta situao inibe a perfuso e impede a migrao
epitelial(Fig.). Margens descoladas ou desniveladas do leito da leso indicativo de
insuficincia tecidular de base, para a migrao das clulas epiteliais (Fig.). As
margens viveis e necessrias para uma retrao cicatricial eficiente, devem ser per
fundidas, livres de macerao ou queratose e planas ao leito da leso, para que as
clulas epiteliais migrem eficientemente sobre o tecido conjuntivo neo-formado.

Consequncia do excesso de umidade

Formao de queratose Margens da leso

o A EXSUDAO DA FERIDA
O volume e tipo de exsudado das feridas representa um parmetro importante
para a seleo da cobertura adequada. A quantidade apropriada ou esperada de
exsudado numa ferida varivel conforme a fase do processo cicatricial e
desejvel,uma vez que contm clulas de defesa, nutrientes e substncias qumicas
importantes para o incremento da cicatrizao. As caractersticas do exsudado variam
de acordo como tipo, dimenso, localizao e presena de bactrias no leito da leso.
Dependendo do microorganismo presente na leso, teremos diversidade de cor,
consistncia e odor do exsudado, portanto este um indicativo importante de vigncia
de infeco. O volume da exsudao pode ser descrito como intenso, moderado ou
escasso. A cor e consistncia, geralmente, esto associadas e so descritas como:
serosa, sanguinolenta, sero-sanguinolenta ou purulenta, podendo ser lmpida,
translcida, fluida, opaca ou espessa. O exsudado purulento pode apresentar-se
18
Araraquara_2011
amarelo, esverdeado ou castanho, dependendo do microorganismo infectante. O odor
est intimamente ligado quantidade e tipo de microorganismos predominantes na
leso e / ou quantidade de tecido desvitalizado presente. necessrio controlar a
exsudao excessiva e manter o meio mido e ambiente adequados a uma boa
evoluo cicatricial. Portanto, para que se controle corretamente estes fatores
fundamental a escolha do penso apropriado a cada situao.A exsudao da ferida o
volume e tipo de exsudado das feridas representa um parmetro importante para a
seleo da cobertura adequada. A quantidade apropriada ou esperada de exsudado
numa ferida varivel conforme a fase do processo cicatricial e desejvel, uma vez
que contm clulas de defesa, nutrientes e substncias qumicas importantes para o
incremento da cicatrizao. As caractersticas do exsudado variam de acordo como
tipo, dimenso, localizao e presena de bactrias no leito da leso. Dependendo do
microorganismo presente na leso, teremos diversidade de cor, consistncia e odor do
exsudado, portanto este um indicativo importante de vigncia de infeco.

RETIRADA DOS PONTOS
De modo geral a retirada dos pontos deve ser feita entre o 6 e 7 dias de ps-
operatrio, para suturas simples com pontos separados. Nas incises que seguem as
linhas de fora da pele e os pontos foram dados sem tenso, os pontos podem ser
retirados mais precocemente, em torno do 4 dia de ps-operatrio. Em suturas intra
drmicas contnuas com fios no absorvveis, os pontos devem permanecer por at 12
dias.
Em condies adversas (infeco, desnutrio, neoplasias, diabetes, dficits de
vitaminas e oligo elementos, etc) os pontos devem ser removidos mais tardiamente,
isto , entre o 10 e 12 dias de ps operatrio.

19
Araraquara_2011
FRMACOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO DE FERIDAS

HEMOSTASIA

Hemostasia a interrupo do sangramento de vasos sangneos lesados e
essencial vida.
A ativao de plaquetas, que ocorre com a vasoconstrio em um ferimento,
leva formao de um tampo hemosttico, que interrompe o sangramento e, em
seguida, reforado pela fibrina.
Trombose a formao patolgica de um tampo hemosttico dentro da
vasculatura na ausncia de sangramento. Existe uma trade formada por fatores que
podem favorecer o aparecimento de trombos: Leso da parede vascular Por
exemplo, quando a placa ateromatosa se rompe ou sofre eroso; Alterao do fluxo
arterial por exemplo, na aurcula atrial esquerda durante a fibrilao atrial, ou nas
veias dos membros inferiores ao sentar com cimbras aps uma caminhada; e
coagulabilidade anormal do sangue como ocorre, por exemplo, nos ltimos
estgios da gravidez ou durante o tratamento com alguns anticoncepcionais orais.
Um trombo arterial composto pelo assim chamado trombo branco, que
consiste, principalmente, em plaquetas e leuccitos numa trama de fibrina. Geralmente
ele est associado aterosclerose. Ele interrompe o fluxo sangneo, causando
isquemia ou morte (infarto) do tecido adjacente. O trombo venoso composto de um
trombo vermelho e consiste em uma cabea branca pequena e uma cauda longa
vermelha, de consistncia semelhante gelatina, com composio parecida do
cogulo sangneo, que se projeta ao longo do fluxo. O trombo pode se soltar e formar
um mbolo; este pode se alojar nos pulmes ou, se for proveniente do lado esquerdo
do corao ou da artria cartida, no crebro ou em outros rgos, causando morte ou
outra grave conseqncia.

COAGULAO SANGNEA (FORMAO DE TROMBINA)

A coagulao sangnea a converso de sangue fluido em um gel ou
cogulo. O evento principal a converso de fibrinognio solvel em fibras insolveis
de fibrina por ao da trombina.
O sistema de coagulao consiste em uma cascata de enzimas proteolticas
e co-fatores:
Precursores inativos so ativados em srie, cada um originando mais
quantidade do fator seguinte.
20
Araraquara_2011
A ltima enzima, a trombina (esta envolvida com a coagulao, agregao de
plaquetas, estimula a proliferao celular e modula a contrao de msculo
liso), derivada de protrombina, converte o fibrinognio solvel em uma trama
de fibrina insolvel na qual as clulas sangneas so aprisionadas, formando
o cogulo.

Existem duas vias na cascata:
A via extrnseca, aonde alguns componentes vm de fora do sangue e
importante no controle da coagulao.
A via intrnseca ou de contato, onde todos os componentes esto presentes no
sangue e ativada quando o sangue extravasado entra em contato com uma
superfcie artificial como o vidro.

Ambas as vias resultam na ativao de um fator da coagulao, que permite a
converso de protrombina em trombina.
A coagulao sangnea controlada por:
Inibidores enzimticos, como a antitrombina III.
Fibrinlise.

FRMACOS QUE INTERFEREM NA HEMOSTASIA

ANTICOAGULANTES

o VARFARINA

A varfarina o anticoagulante oral mais importante. Ela requer exames de
sangue freqentes para individualizar a dose, sendo, portanto, menos conveniente,
alm de ter uma margem de segurana menor.

MECANISMO DE AO: Ela inibe a sntese de vitamina K (essencial para a
formao de fatores da coagulao).
EFEITO NA CICATRIZAO: diminui a hemostasia e inflamao.

A necrose de pele e tecido celular subcutneo
ocorre em cerca de 0,01 a 0,1% dos pacientes.
Perodo de potencial efeito pr-trombtico, no
qual podem surgir as leses necrticas entre o terceiro e
21
Araraquara_2011
sexto dia de uso do anticoagulante oral em 90% dos casos.
Recomendao do uso concomitante de heparina nos primeiros dias de
tratamento.
Locais mais freqentemente acometidos: aqueles com tecido celular
subcutneo abundante, como as mamas, ndegas e coxas.


Prevalncia maior em mulheres obesas, com
deficincia de protena C (anticoagulante
dependente de protena K. Quando ativada,
auxiliada por seu cofator a protena S, inativa os
fatores que ajudam na formao e ativao de
plaquetas e que formam trombina).
O quadro habitualmente inicia com dor
sbita bem localizada, edema e eritema delimitando a rea
afetada.
Em 24 a 48 horas aparecem petquias, leses
hemorrgicas e bolhosas.
A necrose em geral aparece at 10 dias aps o incio
do uso de cumarnico, com 90% dos casos entre o terceiro e
sexto dia.

ANTIPLAQUETRIOS

o ASPIRINA (AAS- CIDO ACETILSALICLICO)

A aspirina clinicamente muito importante. Os efeitos adversos da aspirina, a
maioria no trato gastrintestinal, so, entretanto, claramente relacionados dose, de
modo que uma dose baixa (geralmente 75 mg/dia) geralmente a recomendada como
tromboprofilaxia.
Outros frmacos no-esteroidais (Diclofenaco, Piroxicam, incluindo Coxibes)
podem apresentar efeitos antitrombticos semelhantes aos da aspirina.

MECANISMO DE AO: Inibe a ciclooxigenase (COX) de forma irreversvel.
Assim, o equilbrio entre a prostaglandina (PG) I
2
(um inibidor da agregao
gerado pelo endotlio vascular) e a tromboxana (um estimulante da agregao
gerado nas plaquetas) alterado, porque o endotlio pode sintetizar mais
enzima, enquanto que a plaqueta, no.
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Araraquara_2011
EFEITOS NA CICATRIZAO: Diminui a hemostasia e inflamao.

Hematoma em paciente que
utilizou cido acetilsaliclico antes de
cirurgia.

FRMACOS
HEMORREOLGICOS

o PENTOXIFILINA

utilizado para melhorar as propriedades do fluxo sangneo. necessria uma
cuidadosa monitorizao mdica em pacientes com: arritmia cardaca severa; infarto
agudo do miocrdio; presso sangnea baixa (hipotenso); comprometimento da
funo renal (clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min); comprometimento
severo da funo heptica e tendncia aumentada a hemorragias devido, por
exemplo, ao uso de medicamento anticoagulantes ou distrbios na coagulao.

MECANISMO DE AO: um agente hemorreolgico que aumenta a
deformabilidade eritrocitria prejudicada, reduz a agregao eritrocitria e
plaquetria, reduz os nveis de fibrinognio, reduz a adesividade dos leuccitos
ao endotlio, reduz a ativao dos leuccitos e o conseqente dano endotelial
resultante e reduz a viscosidade sangnea. Conseqentemente, promove o
aumento da perfuso da microcirculao pela melhora da fluidez sangnea e
pelo desenvolvimento dos efeitos antitrombticos.
EFEITOS NA CICATRIZAO: Melhora da cicatrizao de feridas isqumicas.
23
Araraquara_2011

Classe
teraputica/
frmacos
Exemplos de
marcas
(medicamentos
de referncia)
Mecanismo Efeito na
cicatrizao
Anticoagulantes
(ex. varfarina)
Marevan,Coumadin Inibio da sntese
vitamina K-
dependente de
fatores de
coagulao.
Hemostasia e
inflamao
Antiplaquetrios
(ex. anti-
inflamatrios no
esteroidais,
incluindo coxibes)
Aspirina (cido
acetilsaliclico),
Cataflan, Voltaren
(Diclofenaco),
Feldene (Piroxicam),
Celebra (Celecoxibe)
Inibio da COX
(cicloxigenase)
Sntese de derivados
do cido araquidnico
(ex. prostaglandinas,
tromboxana A2)
Hemostasia e
inflamao
Frmacos
hemorreolgicos
(pentoxifilina)
Trental Mltiplos
mecanismos.
Aumento da perfuso
tecidual
Melhora da
cicatrizao de
feridas
isqumicas.


INTERAES MEDICAMENTOSAS QUE AUMENTAM RISCO
DE SANGRAMENTO

INTERAES MEDICAMENTOSAS COM VARFARINA

o Classe teraputica: inibidores da bomba de prtons
Exemplos de marcas (medicamentos de referncia): Losec (omeprazol),
Pantozol (pantoprazol), Nexium (esomeprazol).
Mecanismo de ao: Inibio do metabolismo da varfarina (CYP2C9)
Efeito na cicatrizao: Aumenta o INR e do risco de sangramento.

24
Araraquara_2011
Classe teraputica: antidepressivos inibidores da recaptao de serotonina
Exemplos de marcas (medicamentos de referncia): Prozac (Fluoxetina) Efexor
(Venlafaxina) Aropax, Pondera (paroxetina).
Mecanimo de ao: Inibio do metabolismo da varfarina (CYP2C9);
diminuio da agregao plaquetria.
Efeito na cicatrizao: Aumenta INR e do risco de sangramento.

Classe teraputica: antifngicos azis
Exemplos de marcas (medicamentos de referncia): zoltec (fluconazol) nizoral
(cetoconazol) itraconazol (sporanox)
Mecanismo de ao: Inibio do metabolismo da varfarina (CYP2C9)
Efeito na cicatrizao: Aumenta INR e do risco de sangramento.

ASSOCIAO DE MEDICAMENTOS ANTIAGREGANTES E/OU
ANTICOAGULANTES

o (ex. AAS+clopidogrel+heparinas) Varfarina: incluso ou retirada de medicamentos
que possam alterar significativamenteo INR.

o Medicamentos que aumentam a frao livre de varfarina: ex.cido valprico
(Desfechopotencial:INR e do risco de sangramento no incio do tratamento).

o Levotiroxina
Aumento da degradao de fatores de coagulao. Desfecho potencial: INR e
do risco de sangramento.

Alguns farmacos pode reduzir o INR ao aumentar o
metabolismo da Varfarina:

o Fenobarbital (Gardenal)

O fenobarbital um frmaco anticonvulsivante, hipntico e sedativo. Conhecido
como Luminal, Edhanol ou Gadernal entre outros, um medicamento da classe dos
barbitricos, que apresenta intensa ao anticonvulsivante ou antiepiltica com leve
ao sobre o estado de alerta.
Indicaes
Mecanismo de ao
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Araraquara_2011
Liga-se a um stio alostrico regulatrio do receptor GABA, prolongando o
tempo de abertura dos canais de cloro. Bloqueia a resposta excitatria induzida pelo
glutamato, principalmente aqueles mediados por ativao do receptor AMPA.

o Carbamazepina (Tegretol)

Epilepsia: grande mal, psicomotora, temporal. Nevralgia do trigmeo. Distrbio
manaco-depressivo, no responsivo ao ltio. Sndrome de abstinncia alcolica.
Indicaes
Mecanismo de ao
Carbamazepina, a substncia ativa de TEGRETOL, s foi parcialmente
elucidado. A carbamazepina estabiliza a membrana do nervo hiperexcitado, inibe a
descarga neuronal repetitiva e reduz a propagao sinptica dos impulsos excitatrios.
o Refampicina


Indicaes
A Rifampicina est indicada para o tratamento das diversas formas de
tuberculose e hansenase, causadas por microrganismos sensveis, mesmo que em
associao com outros antibacterianos, na tentativa de diminuir a resistncia.
tambm o frmaco de escolha no tratamento de portadores nasofaringeos de
Neisseria meningitides de indivduos que mantiveram contato com portadores de
meningite miningoccica ou de crianas pequenas e sem imunizao especfica, que
tiveram contato familiar com miningite pelo Hemfilo B.
Mecanismo de ao

O principal mecanismo de ao a inibio da atividade RNA-polimerase DNA-
dependente. Embora tenha boa ao antibacteriana, tem sido reservado para o
tratamento de hansenase e tuberculose, em associao com outros antibacterianos,
causando rpida resistncia, principalmente por mutao na unidade b da RNA-
polimerase.
o Erva de So Joo (Hypericum perforatum L.)
Indicaes:
A Erva de So J oo vem sendo utilizada como planta medicinal desde os
tempos da Grcia antiga. Era utilizada principalmente para cicatrizar feridas,
queimaduras e tratamento para lceras externas por meio de infuso de flores de Erva
de So J oo em azeite de oliva. Suas flores tm ao anti-inflamatria, anti-sptica,
diurtica e analgsica, entre outros relatos. Mais recentemente, a Erva de So J oo
tem sido largamente estudada e testada como tratamento alternativo para casos de
26
Araraquara_2011
depresso leves e moderados, ansiedade, insnia e outros problemas relativos ao
sistema nervoso.

GLICOCORTICIDES

Introduo
A importncia dos glicocorticides (GC) est ligada no s melhora da
qualidade de vida, como tambm sobrevida de pacientes com doenas que
apresentam caractersticas imunolgicas em sua etiopatognese. Desde os primeiros
estudos que demonstraram excelente resposta antiinflamatria da cortisona em
pacientes com artrite reumatide, j havia sido observado que seu uso no era isento
de importantes efeitos adversos, principalmente, quando utilizados
indiscriminadamente em doses altas e por longos perodos. Apesar das mltiplas
controvrsias ainda existentes em relao a indicaes, tempo de uso, dose e tipo de
corticosteride a ser empregado, no h dvida de que so frmacos de extrema
importncia na prtica clnica.

Aspectos fisiolgicos e farmacolgicos
Os corticosterides so hormnios secretados pela regio cortical das
glndulas supra-renais. Os GC so produzidos pela zona fasciculada, esto
envolvidos em diversas funes fisiolgicas e tambm na adaptao a situaes de
estresse.
O cortisol ou hidrocortisona o principal GC natural circulante no ser humano.
Sua sntese regulada pelo hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), secretado pela
hipfise anterior em resposta liberao, pelo hipotlamo, do neuropeptdeo
denominado fator liberador de corticotrofina (CRH). O hormnio antidiurtico (ADH), a
ocitocina e as catecolaminas podem influenciar o ritmo circadiano da secreo de
ACTH, assim como estados de febre, hipoglicemia, estresse e alterao do ciclo de
sono-viglia.
O prprio cortisol atua sobre os receptores de GC presentes no hipotlamo e
na hipfise por meio de mecanismo de feedback, inibindo a liberao de CRH e ACTH.
Em situaes de ansiedade, de cirurgia, de dor excessiva, de infeces, de
traumatismos graves, de queimaduras, de hipovolemia e de choque h aumento na
liberao de ACTH e CRH e, conseqentemente, do nvel plasmtico de cortisol.
Nesses casos, o mecanismo de feedback no efetivo.

27
Araraquara_2011
Parmetros farmacocinticos e farmacodinmicos

Os GC podem ser classificados de acordo com sua meia vida, sua potncia e
sua durao de ao. A caracterizao de durao de ao, como curta, intermediria
e longa, tem como base a durao da supresso do ACTH aps dose nica.
A potncia dos GC avaliada pela sua afinidade aos receptores
citoplasmticos e pela durao de sua ao.

Exemplos de glicocorticides:

Mecanismo de ao dos glicocorticides
Embora sua denominao tenha origem em seu efeito caracterstico sobre o
metabolismo dos carboidratos, os GC atuam praticamente sobre todos os rgos e
tecidos. O mecanismo fundamental que promove a transativao ou a transrepresso
gnica inicia-se com o hormnio (que lipoflico) cruzando a membrana citoplasmtica
da clula-alvo (por difuso passiva). No citoplasma os GC ligam-se a receptores
proticos especficos (os receptores de GC (RGC)) que so protenas citoplasmticas
com estrutura contendo domnios comuns a outros membros da superfamlia de
receptores nucleares. Atuam como fatores de transcrio, alterando a expresso dos
genes alvo em resposta a um sinal hormonal especfico.
O complexo glicocorticide-receptor sofre transformao estrutural e se torna
capaz de penetrar no ncleo celular no qual se liga a regies promotoras de certos
genes, denominadas elementos responsivos aos GC, induzindo a sntese, no
somente de protenas antiinflamatrias, como a lipocortina-1 e IkB, mas tambm de
protenas que atuam no metabolismo sistmico (por exemplo, protenas que
promovem gliconeognese). Este processo chamado de transativao. Os GC
tambm atuam por meio do mecanismo genmico chamado de transrepresso em que
monmeros de molculas de GC e receptores de GC interagem com fatores de
transcrio, como a protena ativadora 1 (AP-1) e o fator nuclear kB (NF-kB), por
interao protena-protena e promovem efeito inibitrio de suas funes. Por essa via,
por exemplo, a sntese de citocinas pr-inflamatrias, como interleucina 6 (IL-6) e IL-2,
fator de necrose tumoral alfa (TNF-) e prostaglandinas reduzida.
Frmaco Exemplo de marca (medicamentos de referncia)
Prednisona Meticorten
Prednisolona Predsim, Prelone
Dexametasona Decadron
Metilprednisolona Solumedrol
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Araraquara_2011
Diversos estudos tm demonstrado que a maior parte dos efeitos clnicos
procurados ao se administrar um GC, ou seja, o efeito antiinflamatrio e o efeito
imunossupressor,so desencadeados por mecanismos de transrepresso, enquanto
que grande parte dos efeitos adversos relacionada aos mecanismos de
transativao.

Efeitos da administrao exgena de glicocorticides
Uma das mais importantes funes fisiolgicas dos GC a resposta a
agresses s quais qualquer organismo vivo est exposto constantemente. Quando
administramos um GC exgeno com intuito de obter ao antiinflamatria e/ou
imunossupressora, estamos amplificando, em ltima anlise, seus mecanismos de
ao fisiolgicos.

Como administrar os glicocorticides
O esquema posolgico a ser escolhido varia de acordo com a gravidade da
doena de base apresentada pelo paciente, com a presena de comorbidades, com a
via de administrao e com o frmaco disponvel. Deve ser utilizada sempre a menor
dose possvel, pelo menor tempo necessrio, e deve ser empregada atualmente a
teraputica com GC em doses baixa, mdia, alta ou em pulsoterapias.

Efeitos dos glicocorticides na cicatrizao de feridas

o Diminuio de mediadores inflamatrios e recrutamento de neutrfilos e
macrfagos.
o Diminuio da atividade mittica reduo da fibroplasia, reepitelizao e
angiognese.
o Diminuio da sntese de protenas (ex. colgeno).
o Diminuio do remodelamento: reduo da atividade e do nmero de
fibroblastos.
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o Em alguns estudos a vitamina A parece reverter o efeito deletrio dos
corticides na cicatrizao. No entanto, o uso prolongado pode apresentar
efeito paradoxal e retardar a cicatrizao ao promover a formao excessiva de
tecido de granulao.
o Para a preveno de feridas, importante a adeso do tratamento (ex.
hipoglicemiantes orais) e que os eventos adversos (ex. sonolncia, hipotenso
e edema) com medicamentos sejam monitorados.

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Araraquara_2011
CORRELATOS E MEDICAMENTOS PADRONIZADOS
PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS DA SANTA CASA DE
ARARAQUARA


ATADURA DE CREPE
Marcas padronizadas:
o MDA.
o Neve.
o Polarfix.
o Orthocrem.

Descrio e utilizao:
o Utilizada em terapia compressiva, em aplicaes ortopdicas como
imobilizaes e enfaixamentos, em fixao de curativos e preveno de contuses em
atividades esportivas.
o Utilizada para curativos padres.



ATADURA ALGODONADA
Marcas padronizadas:
o MDA.
o Neve.
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Araraquara_2011
o Polarfix.
o Orthocrem.

Descrio e utilizao:
o Utilizada para curativos ortopdicos, onde o paciente ter necessidade de ser
engessado.
o utilizada como auxiliar em procedimentos de imobilizao ortopdica, para
acolchoamento e proteo entre a pele e o imobilizador. Protege de proeminncias
sseas na confeco de aparelhos gessados evitando reas por presso, utilizado
para aquecimentos de extremidades e proteo dos membros.



ATADURA GESSADA

Marcas padronizadas:
o MDA.
o Neve.
o Polarfix.
o Orthocrem.

Descrio e utilizao:
o Utilizada para correo de fraturas, entorses e outras leses ortopdicas que
necessitam imobilizao. Imobiliza ossos ou articulaes evitando dor e desvios dos
mesmos.
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Araraquara_2011

COMPRESSA ALGODONADA
Marcas padronizadas:
o Neve.
o Polarfix.

Descrio e utilizao:
o Absorve o sangue e secrees lquidas, distribuindo o fluxo por toda a
extenso, minimizando o risco de vazamento de lquidos, dando melhor aparncia aos
curativos propiciando maior conforto ao paciente.
o utilizada para limpeza e absoro de um ferimento, em que no se possa ser
utilizada a gaze.



COMPRESSA DE GAZE

Marcas padronizadas:
o Stericlean
o Polarfix
o Leticia
o Medgauze.

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Araraquara_2011
Descrio e utilizao:
o Utilizada para absorver lquidos durante processos cirrgicos ou curativos,
limpar superfcies de tecidos, instrumentos e outros materiais durante os
procedimentos mdicos, hospitalares, odontolgicos ou ambulatoriais, indicados como
vetor de aplicao de medicamentos tpicos, anti-spticos, desinfetantes, ou qualquer
outro lquido, creme, loo ou outra forma farmacutica compatvel e tambm utilizada
para a confeco de diversos subprodutos, como tampes ou qualquer outro
dispositivo, conforme a prtica mdica e de enfermagem.
o utilizada para limpeza e absoro de um ferimento ou assepsia.



TEGADERME ADULTO

Marcas padronizadas:
o 3M

Descrio e utilizao:
o Estril, hipoalergnico, constitudo por uma pelcula de poliuretano
transparente, permevel ao oxignio e vapor dgua, atuando como barreira contra
lquidos e bactrias.
o Curativo transparente para visualizar o acesso do introdutor intravenoso, de
uso adulto.

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Araraquara_2011

TEGADERME INFANTIL

Marcas padronizadas:
o 3M

Descrio e utilizao:
o Estril, hipoalergnico, constitudo por uma pelcula de poliuretano
transparente, permevel ao oxignio e vapor dgua, atuando como barreira contra
lquidos e bactrias.
o Curativo transparente para visualizar o acesso do introdutor intravenoso, de
uso infantil.



FITA ADESIVA CREPE

Marcas padronizadas:
o 3M
o Eurocel
o Polarfix
o Cremer
o Misner

Descrio e utilizao:
o Fita adesiva de papel crepado saturado e adesivo de borracha natural e resinas
sintticas, resistente e impermevel.
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o Utilizada para fixao de ataduras rtulos de soros, identificao de seringas,
mamadeiras, fechamento de pacotes de papel, entre outros.



FITA MICROPORE 25/ 50/ 100 mm
Marcas padronizadas:
o 3M
o Eurocel
o Polarfix
o Cremer
o Misner

Descrio e utilizao:
o Tamanhos: 25/ 50/ 100 mm
o Confeccionada a partir de no tecido, alta resistncia, moldvel pele,
microscopicamente porosa, recoberta de adesivo acrlico hipoalrgico, excelente
fixao e permeabilidade.
o indicada para a fixao de curativos, sondas, drenos, cateteres, scalps e
outros acessos intravenosos.
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ESPARADRAPO

o Marcas padronizadas:
Porlafix.
Missner.

o Descrio e utilizao:
Esparadrapo impermevel de tecido 100% algodo com tratamento acrlico,
adesivo branco base de borracha natural e resina.
Fita adesiva para curativos padres. Muito usado em procedimentos
ortopdicos que exigem curativos.



ATADURA DE RAYON


o Marcas padronizadas:
Polarfix.

o Descrio e utilizao:
Atadura anti-necrose, confeccionada em fibra sinttica, 100% Rayon.
Usada em curativos decorrentes de queimaduras, picadas de insetos e animais
peonhentos ou onde necessite alta absoro e baixa aderncia.
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Araraquara_2011

PLACA DE HIRDROCULIDE 10X10/ 15X15/ 20X20


o Marcas padronizadas:
Curatec.
Hartmman.
L.M. Pharma.

o Descrio e utilizao:
Tamanhos: 10x10/ 15x15/ 20x20
composto por uma camada interna auto-adesiva contendo Hidrocolid(CMC-
carboximetilcelulose sdica), poli-isobutileno, conservantes e uma camada externa de
filme de poliuretano.
Quando em contato com o exsudato da ferida h a formao de um gel, que
promove o desenvolvimento de um meio ambiente mido otimizando o processo de
cicatrizao da ferida e permitindo a troca do curativo sem causar danos ao tecido
recm-formado.
Permite a absoro do exsudato, ocorrendo alterao da cor do curativo para
uma colorao esbranquiada, indicando a necessidade de troca.
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PLACA DE CARVO ATIVADO


o Marcas padronizadas:
Curatec.
Hartmman.
L.M. Pharma.

o Descrio e utilizao:
Tamanhos: 10x10; 10x20.
Carvo com prata incorporada em uma manga de nyon porosa.
Tem ao bactericida.
Indicado para leses infectadas, com mdia e alta exsudao.
Feridas com odor forte.



KOLLAGENASE C/ CLORAFENICOL (POMADA)


Informaes
Kollagenase +Cloranfenicol promove limpeza suave e rpida de feridas sem
sangramento e odor, facilitando a cicatrizao. A limpeza completa da leso ocorre
num perodo de 1 a 14 dias, sendo que na maioria dos casos a ao da pomada torna-
se evidente nos primeiros seis dias de tratamento.
No caso de surgirem reaes desagradveis tais como: ardncia, dor, irritao
e vermelhido, o mdico deve ser imediatamente comunicado.
Durante o tratamento com Kollagenase + Cloranfenicol no usar outros
produtos tpicos, pois podem prejudicar a eficcia da pomada.
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Indicaes
Kollagenase + Cloranfenicol est indicada para limpeza de leses,
independentemente de sua origem e localizao: em ulceraes e necroses (lcera
varicosa, lcera por decbito, gangrenas das extremidades, especialmente gangrena
diabtica, congelamentos); em leses de difcil cura (leses ps-operatrias, por
irradiao e por acidentes); antes de transplantes cutneos.
Quando aplicado intravaginalmente elimina o tecido necrosado em casos de
cervicites, vaginites e ps-operatrios sobre o colo uterino e mucosa vaginal.

Precaues
Com a finalidade de evitar a possibilidade de reinfeco recomenda-se
observar higiene pessoal rigorosa durante a utilizao da Colagenase +Cloranfenicol.
Antes da aplicao, deve-se fazer a limpeza do local com soluo fisiolgica estril,
removendo-se todo o material necrosado e exsudados, que impedem a cicatrizao. A
ao da enzima depende da limpeza do local da aplicao.
O uso prolongado de antibiticos pode, em alguns casos, resultar no
desenvolvimento de microorganismos no susceptveis, inclusive fungos. caso isto
ocorra, descontinuar o tratamento e tomar as medidas adequadas.
Gravidez e Amamentao: No h relatos de problemas em humanos.

Interaes Medicamentosas
O emprego adicional de outros preparados de aplicao tpica pode diminuir a
eficcia teraputica da Kollagenase +Cloranfenicol.
A enzima colagenase afetada por detergentes, hexaclorofeno e por metais
pesados, como o mercrio e prata, os quais podem estar presentes em preparaes
usadas como anti- spticos. Quando se suspeita que estas substncias tenham sido
usadas, deve-se limpar o local vrias vezes com soluo salina fisiolgica estril.
A colagenase compatvel com gua oxigenada, soluo de Dakin ou salina
fisiolgica estril.

Reaes Adversas
As reaes adversas so mnimas e extremamente raras, mas h relatos
espordicos de ardncia, dor, irritao, eczema, rubor, reaes de hipersensibilidade e
hiperemia local, sobretudo se o produto for usado fora da rea da leso.
Pode haver reao de hipersensibilidade ao cloranfenicol. Discrasias
sangneas incluindo anemia aplstica, que so raras, podem ocorrer com o uso de
cloranfenicol tpico.
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Posologia
A finalidade principal com o uso de Kollagenase +Cloranfenicol a limpeza
enzimtica de leses superficiais. Para se obter sucesso no tratamento, observar o
seguinte:
Remove- se primeiramente todo o material necrosado. Limpa-se a leso com
soluo fisiolgica, no secando totalmente, pois a enzima tem sua ao enzimtica
aumentada na presena de umidade.
1. Uso Tpico
Aplicar a Kollagenase +Cloranfenicol uniformemente, com espessura de cerca
de 2 mm.
Nas necroses crostadas para obter-se um melhor efeito, recomenda-se abrir
um corte no centro e em alguns casos nas margens, seguido da aplicao da pomada,
tanto por baixo da crosta como por cima.
O material necrtico completamente seco ou duro deve ser amolecido antes da
aplicao da pomada, por meio de compressas midas. Aps a aplicao da pomada,
cobrir a leso com gaze e umedec-la com gua destilada ou soluo de cloreto de
sdio 0,9%.
O curativo deve ser trocado diariamente e a ao pode ser aumentada
repetindo-se a aplicao duas vezes ao dia.
A cada troca de curativo deve ser removido todo o material necrtico
desprendido, com auxlio de pina, esptula ou por lavagem, tendo o cuidado de no
utilizar detergentes, sabes ou soluo anti-sptica (lcool iodado, mercrio cromo,
etc.), pois estes produtos inativam a ao da Colagenase.
a) Cervicite e Vaginite Discretas:- aproximadamente 5 g introduzidas na vagina
todas as noites ao deitar. O tratamento dever continuar at acabar o contedo de
uma bisnaga de 30 g (cerca de 6 aplicaes).
2. Uso Intravaginal
b) Cervicite e Vaginite Graves:- o tratamento deve ser iniciado por ocasio da
primeira consulta do paciente ao mdico, pela aplicao intravaginal do contedo de
toda bisnaga, tamponando-se depois o canal vaginal. O tampo de algodo deve ser
retirado no dia seguinte. Outras aplicaes podero ser feitas espaadamente a
critrio mdico.

Superdosagem
Em caso de superdosagem, o mdico deve ser imediatamente comunicado a
fim de instituir a teraputica adequada. A ao da enzima pode ser interrompida pela
aplicao do lquido de Burrow.
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HIRUDOID (POMADA)

Indicaes
Nos processos inflamatrios localizados, varizes, flebites ps-infuso e ps-
venclise, tromboflebites superficiais, lcera varicosa, linfangites, linfadenites,
hematomas, furnculos e mastite.

Contra-Indicaes
Com base na experincia clnica, no se recomenda o uso de Hirudoid
POMADA em olhos e mucosas.

Advertncias
Uso na gravidez de Hirudoid
No recomendado o uso do produto durante a gravidez e no perodo de
amamentao. Categoria de risco na gravidez: COM ESTE MEDICAMENTO NO
DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRVIDAS SEM ORIENTAO MDICA.

Interaes Medicamentosas
No so conhecidas interaes medicamentosas com Hirudoid.

Reaes Adversas
Ainda no so conhecidas a intensidade e freqncia das eventuais reaes adversas.

Posologia
Aplicar uma camada de Hirudoid sobre toda a extenso da regio afetada,
friccionando, 3 a 4 vezes ao dia, ou mais, de acordo com o caso clnico. Alm disso, o
medicamento pode ser aplicado ao redor de lceras utilizando-se uma compressa.
Pode-se intensificar a ao anticoagulante friccionando-se adicionalmente uma
camada de gel ou pomada numa regio no atingida (por exemplo: costas, coxas).
Hirudoid GEL especialmente adequado para o tratamento combinado com fono e
iontoforese. Para o tratamento de cicatrizes, aconselha-se friccionar fortemente.
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Superdosagem
No existem casos descritos. O produto bem tolerado, se a aplicao na pele
causar desconforto recomenda-se lavar o local.



HIPOGLS

Indicaes
Para proteger a delicada pele do beb das assaduras. Sua frmula nica, com
vitaminas A (Retinol) e D (Colecalciferol), incorporadas a agentes penetrantes,
emolientes e hidratantes, forma uma camada protetora contra substncias presentes
nas fezes e na urina que causam assaduras.

Modo de Usar
A cada troca de fraldas, limpe cuidadosamente a pele do beb e aplique uma
camada da pomada sobre a rea a proteger, massageando suavemente.



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NEBACETIN (POMADA)


o
Composio
Cada grama
o
contm:
o
Sulfato de Neomicina 5 mg
o
Bacitracina 250 U.I.

Excipiente q.s.p. 1 g

No tratamento de infeces bacterianas da pele e mucosas, causadas por
microorganismos sensveis: piodermites,
Indicaes
impetigo, eczemas infectados, furnculos,
antraz, ctima, abcessos, acne infectada, intertrigo,lceras
Na profilaxia de infeces cutaneomucosas decorrentes de cortes (inclusive de
origem cirrgica), abrases, queimaduras pouco extensas, ferimentos, produzidos por
microorganismos sensveis.
cutneas e queimaduras
infectadas.
Infeces nasais e do ouvido externo, causadas por microorganismos
sensveis.

Posologia
Aplicar sobre a regio afetada 2 a 5 vezes ao dia, utilizando- se ou no
curativos semi-oclusivos. Em queimaduras e cavidades ps-cirrgicas pode-se utilizar
faixas de gaze untada com o produto.

Interaes Medicamentosas
No se recomenda o uso simultneo desta associao com frmacos
relacionados, por exemplo, outros aminoglicosdeos, por via sistmica, j que reaes
de hipersensibilidade podem ocorrer com maior freqncia.
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DEXAMETASONA (POMADA)

Composio

Embalagens contendo 1 e 50 bisnagas com 10g. Cada grama do creme
contm: acetato de dexametasona... 1mg Excipiente q.s.p...1g Excipientes: lcool
etlico, edetato dissdico, metilparabeno, cera autoemulsionante no-inica,
polissorbato 80, propilenoglicol, propilparabeno e gua de osmose reversa.
Indicaes

Antiinflamatrio e antipruriginoso tpico utilizado no tratamento de muitas
formas de dermatoses. Prurido anogenital inespecfico, dermatoses alrgicas tais
como as dermatites de contato, dermatite atpica (eczema alrgico), neurodermatites,
pruridos com liquenificaes, dermatite eczematide, eczema alimentar, eczema
infantil e dermatite actnica, tratamento sintomtico da dermatite seborrica, miliria,
impetigo, queimadura devido aos raios solares, picadas de insetos e otite externa (no
havendo perfurao da membrana do tmpano). Esta preparao recomendada
como um auxiliar ao tratamento e no como uma substituio orientao
convencional.
Contra-indicaes
Este medicamento no deve ser aplicado em presena de tuberculose da pele,
varicelas, infeco por fungo ou herpes simples. No usar em pacientes com histria
de hipersensibilidade conhecida a corticides. No aplicar no ouvido se houver
perfurao na membrana do tmpano.

Posologia
Limpe cuidadosamente a rea afetada antes da aplicao. O produto deve ser
mantido em sua embalagem original, conservado em temperatura ambiente (15 a
30C). Proteger da luz e umidade.
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HIDROGEL

COMPOSIO
1-Polivinilpirrolidona (PVPA) e gua;
2. Alguns produtos contm propilenoglicol;
3. Outros produtos tm em sua formulao cloreto de sdio, como na concentrao de
0,9% (Normigel) e na concentrao de 20% (Hypergel). Estes produtos no devem
ser aplicados sobre a pele s.
O hidrogel em placa composto por gua em 73%, glicose umectante (8%) e por uma
pelcula externa de poliuretano (19%).
Hidrogel um gel estril destinado ao tratamento de feridas que possui em sua
formulao gua deionizada, propilenoglicol e leos de origem vegetal, capaz de
promover hidratao da ferida, mantendo um ambiente mido ideal para cicatrizao e
para o desbridamento autoltico. Este processo de hidratao alivia a dor pela
umidificao das terminaes nervosas expostas na ferida. O produto um curativo
primrio, no aderente e fcil de aplicar que preserva o tecido de granulao recm-
formado durante as trocas de curativos, pois removido facilmente pela irrigao da
ferida com soluo fisiolgica. Hidrogel deve ser combinado com um curativo
secundrio e um produto de uso nico, no devendo ser reutilizado e devendo ser
descartado aps a troca de curativo. A esterilizao realizada por radiao gama de
Cobalto 60.

INDICAES
- no tratamento de queimaduras.
-na remoo de crostas e tecidos desvitalizados. - promove o desbridamento autoltico
e no danifica o tecido de granulao.

POSOLOGIA
Freqncia de troca
- em mdia a cada 12 horas.
aconselhada a utilizao de curativo secundrio.