2

Integracin
del Manejo de Adolescentes
y sus Necesidades


IMAN Servicios:
Normas de atencin de salud
sexual y reproductiva de
adolescentes



Salud del Nio y del Adolescente
Salud Familiar y Comunitaria





3


Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente
Organizacin Panamericana de la Salud
IMAN Servicios: Normas de atencin de salud sexual y reproductiva de adolescentes.
Washington, D.C. OPS, 2005.
ISBN 92 75 32599 5
I. Ttulo II. Penzo, Martha
III. Maddaleno, Matilde
1. SALUD DE LOS ADOLESCENTES
2. EDUCACIN SEXUAL
3. SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA
4. CONDUCTA SEXUAL
5. ADOLESCENTE
NLM WS 460
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de
autorizacin para reproducir o traducir ntegramente o en parte esta publicacin. Las solicitudes debern
dirigirse al rea de Salud del Nio y del Adolescente, Salud Familiar y Comunitaria (FCH/CA).

Organizacin Panamericana de la Salud
525 Twenty-third Street N.W.
Washington, D.C. 20037. EE.UU.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen los datos que contiene no
implican, de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la
consideracin jurdica de ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas citadas o de sus autoridades,
ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no
implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
anlogos.




Coordinacin: Dra. Martha Penzo
Revisin tcnica: Dra. Matilde Maddaleno, Dra. Virginia Camacho, Dr. Ricardo Fescina,
Dra. J ulia Valderrama
Actualizacin: Dr. J uan Daz, Dra. Magda Chinaglia, Dra. Margarita Daz, Lic. Francisco Cabral
Diseo: Sylvia Singleton
Fotografas: Armando Waak, OPS y MedioImages, Inc.
Edicin: Marcela Gieminiani


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Tabla de Contenidos

PREFACIO ................................................................................................................ 5

INTRODUCCIN ...................................................................................................... 7
Situacin de salud de los y las adolescentes ........... ....................................... 8
Por qu recomendaciones?.............................................................................12
Marco conceptual ............................................................................................13

SERVICIOS DE SALUD Y RECURSOS HUMANOS .....................................................17
IMAN-Servicios ...............................................................................................18
IMAN-Recursos Humanos..........................................................................24

MARCO LEGAL.........................................................................................................26

LA CONSULTA CON LOS Y LAS ADOLESCENTES ...................................................29
La confidencialidad..........................................................................................31
La familia .........................................................................................................35
Salud sexual 39
Examen fsico . 41
Crecimiento y desarrollo . ... 43
Pubertad . 46

ACCIONES DE PREVENCIN Y PROMOCIN........................................53
Educacin para la salud...................................................................................54
Orientacin/Consejera...................................................................................58

ANTICONCEPCIN ..............................................................................72
Opciones anticonceptivas 79
Antoconcepcin de emergencia .. 89
Criterios de elegibilidad OPS/OMS .. 95

ABORTO. 104
Marco legal106
Marco conceptual.107
Los mtodos y el nivel de atencin...110

EMBARAZO..116

ATENCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD...122
Trastornos menstruales..123
Infecciones genitales..133
Infeccin por VIH/sida...150
Alteraciones del crecimiento, desarrollo y la maduracin..164
Adolescentes y la orientacin sexual ... .172
Abuso sexual y violacin.174
Salud mental...177
Trastornos nutricionales.....184
Alteraciones de la piel y anexos...191

FORMULARIOS Y TABLAS..194

BIBLIOGRAFA210

COLABORADORES..220
5


Prefacio

La salud y desarrollo de los y las adolescentes (10 a 19 aos) y de los y las
jvenes (15 a 24 aos) es un elemento clave para el progreso social, econmico y
poltico de todos los pases y territorios de las Amricas. El futuro de la Regin depende,
en gran medida, de la participacin de poblaciones educadas, saludables y
econmicamente productivas.

La adolescencia es un periodo formativo crucial que moldea la manera como los
nios y las nias vivirn sus aos adultos, no solo en relacin con su salud sexual y
reproductiva, sino tambin en su vida productiva, social y econmica. Por esta razn,
es necesario atender los aspectos relacionados con las sociedades de hoy y del futuro y
acompaar las tendencias demogrficas y sanitarias actuales. Se est produciendo un
crecimiento explosivo de la poblacin joven en los pases ms pobres y en las
poblaciones indgenas. Los pases de la Regin han suscrito una serie de convenios
internacionales que respaldan la prioridad de focalizar recursos en polticas, planes y
programas efectivos, para fortalecer la salud y el desarrollo de las poblaciones jvenes.

UNGASS, Sida: Reducir la prevalencia de infeccin de VIH en jvenes de 15 a 24
aos en 25% en el ao 2005.

UNGASS, Niez: Desarrollar e implementar polticas nacionales de salud y
programas de adolescentes para el ao 2010.

Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Reducir en 75% la razn de mortalidad
materna en el 2015, contando como referencia la cifra de 1990. Detener y revertir la
epidemia de VIH/sida.

Las urgentes necesidades insatisfechas en temas relacionados con la salud
sexual y reproductiva de los jvenes de la Regin, se manifiestan en las
siguientes cifras:

El 50% de adolescentes menores de 16 aos son activos sexualmente (2003)
y el uso de mtodos anticonceptivos vara entre 8% y 60% (2003), siendo
extremadamente bajo en algunos pases an cuando los conocimientos son
adecuados.

El 21% de los partos en Latinoamrica y el Caribe son de mujeres menores
de 20 aos y la mitad de estos embarazos no fueron planeados.

Cada ao, son registrados en la Regin de las Amricas 40.000 nacimientos
de madres menores de 15 aos y 2.200.000 de madres de 15 a 19 aos.

El riesgo de muerte materna en adolescentes es el doble que en el resto de
las mujeres de edad frtil, y cuatro veces mayor cuando se trata de menores
de 15 aos. La mortalidad materna sigue siendo una de las causas
principales de muertes de las jvenes adolescentes, principalmente debido a
los abortos inseguros y a la inadecuada atencin del parto.

6
La mitad de las nuevas infecciones de VIH/sida ocurren en jvenes de 15 a
24 aos de edad.

En el Cono Sur, la edad promedio de casos de sida es de 27 aos, lo que
hace de ste un tema crtico para la juventud de la Regin.

Se estima que 5% de los adolescentes varones y 4% de mujeres de 15 a 19
aos de edad estn infectados con VIH en Hait.

Entre 25% y 30% de las adolescentes de 15 a 19 aos en Brasil, Guatemala,
Hait y Per no saben que una persona infectada con VIH puede tener una
apariencia sana.

La evolucin futura de la epidemia de VIH/sida en las Amricas depender
de lo que acontezca con las y los adolescentes y jvenes.

Cada ao, 15% de la poblacin adolescente de Latinoamrica en edades
entre 15 y 19 aos se contagia con una infeccin de transmisin sexual (ITS),
y los conocimientos sobre cmo prevenirlas son escasos.


Esta es la segunda edicin, ampliada y actualizada, de un documento conjunto
de UNFPA y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) publicado originalmente
en el ao 2000. La presente gua contiene las recomendaciones para la atencin
integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en la salud sexual y
reproductiva, y ha sido actualizada en base a evidencias, siendo consistente con otras
guas y manuales publicados por la OMS. No pretende dar normas ni estndares
rgidos, sino recomendaciones para ser adoptadas y adaptadas por los pases, las
regiones y las localidades de acuerdo con su realidad y recursos, desarrollando sus
propias normas y estndares.

Un importante nmero de adolescentes y jvenes en Latinoamrica y el Caribe
no tiene acceso a establecimientos asistenciales que puedan proveer atencin de salud
sexual y reproductiva, y en aquellos que s lo tienen, la calidad de la atencin debe
mejorar y ser ms amigable y accesible. En este momento que se est desarrollando la
estrategia de Integracin del Manejo de Adolescentes y sus Necesidades (IMAN), es
muy relevante y oportuno publicar la versin actualizada de esta gua, que pretende
ofrecer una herramienta para elevar la calidad de la atencin de salud para este grupo
etreo, contribuyendo a la mejora de su salud integral, incluyendo la salud sexual y
reproductiva.



Dr. Ricardo Fescina Dr. Yehuda Benguigui
J efe de la Unidad-Director J efe de Unidad
Centro Latinoamericano de Perinatologa Salud del Nio y del Adolescente
Salud de la Mujer y Reproductiva Salud Familiar y Comunitaria
Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

7
Introduccin
Introduccin
Introduccin
Introduccin
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8





















Situacin de salud de los y las
adolescentes


Poblacin

Segn estimaciones del Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
(UNFPA, 2003) la poblacin mundial de adolescentes entre 10 y 19 aos se
encuentra prxima a los 1.200 millones de personas, lo que representa un
19% del total de la poblacin mundial. La poblacin actual de adolescentes
y jvenes en el mundo es, desde que hay estadsticas, la ms grande que
ha existido. Hay aproximadamente 3 mil millones de personas menores de
25 aos y 85% de ellas vive en los pases pobres. Cada ao, 14 millones de
adolescentes tienen hijos, y 2 a 5 veces ms chances de morir por el
embarazo y parto que las mujeres de 20 a 30 aos. Adems, casi 25% de
las personas viviendo con VIH tiene menos de 25 aos. Cada da se
infectan 6000 jvenes con VIH y, actualmente, 1/3 de las mujeres VIH+
tienen 15 a 24 aos. De los nuevos casos en gente joven, hay 1,6 casos en
mujeres por cada hombre.

En el ao 2003 vivan 151 millones de adolescentes en la Regin de
las Amricas, de los cuales las dos terceras partes lo haca en Amrica
Latina y el Caribe (UNFPA 2003). El promedio de adolescentes para toda
Amrica Latina representa un 22% de la poblacin, mientras que en
Amrica del Norte alcanza un 14% (CEPAL 2003). El mayor porcentaje de
adolescentes se concentra en los pases con ms necesidades y menor
desarrollo econmico, y 78% vive en zonas urbanas.

Entre 1998 y 2002, el analfabetismo se increment en algunos
pases de la Regin, donde los porcentajes tambin varan de 0,5% en
9
Amrica del Norte, 15,3% en el Caribe Latino, y 12,2% en el rea Andina
(CEPAL 2003). Tambin ha habido un aumento del desempleo entre los
jvenes (15-24 aos), quienes actualmente representan la mitad de los
desempleados de la Regin.

El incremento de la urbanizacin, el analfabetismo, la pauperizacin
y las iniquidades que ha vivido la Regin en la ltima dcada, aument
considerablemente la vulnerabilidad de los y las adolescentes y jvenes. La
cultura urbana de la desigualdad se asocia al crecimiento de la violencia
social e intrafamiliar, al trfico y consumo de drogas, al trabajo infantil, la
desocupacin de los jvenes y de los jefes de hogar, adems de los nuevos
modelos de familia (muchos de ellos con una jefa de hogar mujer). Esta
desigualdad se acrecienta, adems, por los antiguos estereotipos de
gnero y la ruptura de los lazos sociales solidarios.

Los medios de comunicacin compiten en la capacidad de
socializacin con la escuela y la familia, proponiendo modelos de rpido
xito social y econmico, que pretenden integrar a los y las adolescentes y
jvenes a un mercado de consumo que fomenta el consumo de artculos
superfluos. Debido a que durante la adolescencia se incrementan las
necesidades de experimentacin del entorno, aparecen conductas de
riesgo que pueden comprometer an ms la salud y el desarrollo. Tal es el
caso del consumo de tabaco, alcohol y drogas, las lesiones por causas
externas y las relaciones sexuales sin proteccin, lo que sumado a las
situaciones de abuso fsico y sexual resultan con frecuencia no slo en
embarazos no deseados, sino tambin en infecciones de transmisin sexual
y VIH/sida.

Vinculado con el avance en el proceso de la transicin demogrfica,
las tasas de fertilidad vienen disminuyendo en todo el mundo, aunque en
algunos pases de la Regin todava son extremadamente elevadas y a
expensas principalmente de las adolescentes y jvenes. Los pases de
Latinoamrica y el Caribe con tasas ms altas de fecundidad especfica de
adolescente son: Honduras, Repblica Dominicana, Guatemala, El
Salvador y J amaica y, en el otro extremo, las tasas ms bajas de
fecundidad adolescente se registran en pases como Chile, Estados
Unidos, Uruguay, Cuba y Argentina (OPS 2002a).

Morbilidad y vulnerabilidad

Las y los adolescentes se enferman poco, no obstante, muchos de
los hbitos perjudiciales para la salud que provocarn morbilidad o
mortalidad durante la edad adulta, son hbitos que se adquieren en este
periodo (Schutt-Aine 2003). Las principales causas de enfermedad y de los
riesgos que los y las adolescentes enfrentan en este periodo estn
vinculadas a sus estilos de vida.
10
La violencia que afecta adolescentes y jvenes comprende un
amplio abanico de actos agresivos que van desde la intimidacin y las
peleas, hasta formas ms graves de agresin que pueden llegar al
homicidio. En todos los pases, los varones de 15 a 19 aos son los
principales perpetradores, as como las principales vctimas de los actos de
violencia en todas sus expresiones. La violencia constituye la segunda
causa de hospitalizacin de los y las adolescentes en la Regin. Se calcula
que por cada joven muerto como consecuencia de la violencia, entre 20 y
40 sufren lesiones que requieren tratamiento hospitalario (WHO 2002b).

La violencia sexual tiene como vctimas principales a mujeres y
nias y es cometida generalmente por hombres de mayor edad. De acuerdo
con el Informe mundial sobre la violencia y la salud (WHO 2002b), en
algunos pases una de cada cuatro mujeres manifiesta haber sido vctima
de violencia sexual por parte de su pareja, y una gran parte de las
adolescentes ha sufrido iniciacin sexual forzada. Es as como se estima
que 60% de los embarazos de nias menores de 15 aos son producto de
abuso sexual o incesto. El problema de la violencia sexual tiene una
marcada diferencia en relacin con el gnero: por cada hombre abusado se
cuentan entre 3 y 4 mujeres abusadas sexualmente. Por ejemplo, en el
Caribe, 48% de las mujeres refieren que la primera relacin sexual fue bajo
coercin (OPS, 2000).

Los trastornos mentales como la depresin, el intento de suicidio y el
abuso de alcohol y otras sustancias, tienen una alta prevalencia entre
adolescentes, lo que explicara en algunos pases el aumento en la tasa de
suicidios.

Aunque todava no hay datos confiables en la Regin, es importante
mencionar que como consecuencia de una sociedad conservadora y
homofbica, que no respeta el derecho de escoger la pareja sexual sin
discriminacin y con autonoma para expresar su orientacin sexual,
tambin han aumentado las muertes de adolescentes y jvenes
homosexuales (hombres y mujeres), debido a homicidios y principalmente
suicidios.

El alcohol es la droga de mayor consumo entre los y las
adolescentes. En Chile, entre los 12 y los 18 aos el consumo de alcohol
llega a 24%, y asciende a 50% entre los y las jvenes de 19 a 25 aos. De
ese total, 24% pueden ser considerados bebedores problema. En Estados
Unidos, 80% de los y las adolescentes consumen alcohol a los 18 aos
(Molina y cols 1988). El abuso del alcohol se asocia con las lesiones por
causas externas -particularmente lesiones por accidentes de trnsito-
principal causa de muerte en adolescentes de la mayora de los pases de
la Regin. En el ao 2000 se reportaron casi 15.000 muertes de
adolescentes por accidentes de trnsito, y ms de la mitad estaba
alcoholizado al momento del suceso. El consumo de tabaco tambin tiene
una alta prevalencia entre adolescentes. Los pases con tasas ms altas de
consumo de tabaco en la Regin son Per, con 57% de adolescentes
fumadores entre los 15 y 19 aos, y Cuba, con 41%. El consumo de
alcohol, tabaco y drogas que eran hbitos principalmente de los hombres,
ya pasaron a ser hbitos tambin de las mujeres en los pases en
desarrollo.

11
El consumo de alcohol y drogas -especialmente drogas
endovenosas- junto a otros hbitos de conductas de riesgo, hacen a las y
los jvenes particularmente vulnerables y los convierten en el centro de la
epidemia mundial de VIH/sida. Se estima que la mitad de los 5 millones de
nuevos casos de VIH que aparecen por ao en el mundo lo constituyen
jvenes de 15 a 24 aos. Segn datos de ONUSIDA y el Programa
Especial de Anlisis de la OPS (2001), fueron reportados 53.133 casos de
VIH/sida en el grupo de 10 a 14 aos y 100.541 casos en el de 15 a 26
aos en Amrica Latina y el Caribe, donde los y las jvenes constituyen un
tercio de la poblacin afectada. El porcentaje con respecto a la poblacin
total de afectados vara de 36% en Hait, 34% en Honduras y Belice, 21%
en Cuba, y 26% en Chile, segn la misma fuente.

Las y los jvenes de 15 a 24 aos de edad que viven con VIH/sida
superan el medio milln de personas (ONUSIDA, 2003). En el ao 2001, la
Asamblea General de Naciones Unidas reconoci que La pobreza, el
subdesarrollo y el analfabetismo figuran entre los principales factores que
contribuyen a la propagacin de esta enfermedad.

Por razones biolgicas, de gnero y de normas culturales, las
mujeres son ms susceptibles que los hombres a la infeccin por VIH. Sin
embargo, al igual que en los pases desarrollados, en Latinoamrica y el
Caribe el porcentaje de varones infectados persiste y es ms alto que el de
mujeres con VIH, si bien la proporcin de mujeres de todas las edades
entre las personas infectadas est aumentando paulatinamente, tanto en
los pases industrializados como en los pases en desarrollo. La relacin
hombre- mujer se ha igualado en la ltima dcada (ONUSIDA, 2003), y esto
conlleva a que, ante las deficiencias en el acceso a estrategias adecuadas
de prevencin y diagnstico precoz, un nmero creciente de nios sigue
contrayendo el VIH en los pases de la Regin. Ms de 90 % de las
infecciones en los nios son el resultado de la transmisin vertical, o sea de
la transmisin del virus de la madre al nio por va intrauterina en el
momento del parto, o durante la lactancia.

Otras infecciones de transmisin sexual son causas importantes de
morbilidad. Anualmente, 15% de hombres y mujeres adolescentes de 15 a
19 aos sufrirn estas enfermedades, que constituyen la principal causa de
infecciones de los rganos reproductivos (UNFPA, 2003) y los pone en
condiciones de alta vulnerabilidad para contraer VIH/sida.

La tuberculosis, principalmente en su forma pulmonar, contina
siendo en algunos pases de la Regin un grave problema de salud de
adolescentes y jvenes, especialmente en Brasil, Bolivia, Hait y Colombia
(WHO, 2003).

Mortalidad

Las muertes entre adolescentes de 10 a 19 aos se deben
principalmente a causas externas. Adems de los accidentes y
traumatismos, siguen en orden de frecuencia los homicidios, suicidios,
enfermedades infecciosas y las complicaciones del embarazo, parto y
puerperio. La violencia es la principal causa de muerte de adolescentes en
toda la Regin y cobra aproximadamente 25.000 vidas cada ao. La
mortalidad es mayor entre los hombres de 15 a 19 aos (OPS 2002a).
12
En los pases del Caribe el sida ocupa el tercer lugar, y en
Bahamas, es la primera causa de mortalidad de los y las adolescentes.

La importancia de la poblacin adolescente y su vulnerabilidad
social genera en los servicios de salud la necesidad de abrir espacios de
intervencin preventiva y clnica de calidad, contemplando sus
necesidades desde una perspectiva de derechos y de gnero ya que
muchos de los riesgos para su salud pueden asociarse con estereotipos
que afectan especialmente las relaciones de gnero, que son de inequidad
y que traen consecuencias para la salud y para la vida de los jvenes y de
toda la sociedad.

Por qu recomendaciones?

Con el antecedente del xito de las recomendaciones para la
atencin integral de salud de los y las adolescentes -editadas en el ao
2000 y que sirvieron de base para la realizacin de las normas locales de
atencin en muchos de los pases de la Regin, adems de que se usaron
como documento para la capacitacin continua de los recursos humanos
que atienden a las y los adolescentes- se propuso actualizar este
documento, que se espera sirva como gua o recomendaciones que
orienten a la atencin integral de salud de los y las adolescentes. No sera
pertinente proponer una norma que, por su rigidez, fuera imposible de
aplicar ante la variedad de servicios de salud disponibles, la diversidad
cultural en la Regin y las diferencias aun dentro de un mismo pas.

Estas recomendaciones estn dirigidas a ayudar al equipo de
salud, para que junto con el o la adolescente pueda decidir cul es la
atencin requerida en cada circunstancia especfica. Se espera, por ello,
que sean consideradas con criterio de flexibilidad, y que se adapten a la
complejidad de los servicios de salud en los niveles locales y
nacionales, acorde con la capacidad de los recursos humanos,
equipamiento y planta fsica de cada servicio, y manteniendo los criterios de
calidad que siempre debieran incluir la perspectiva de los y las
adolescentes y la calidad de la interaccin que deber establecerse entre
los adolescentes y el equipo de salud.

Se trata de una actualizacin de referenciales y criterios que pueden
ayudar a enriquecer la experiencia de los equipos de salud, para orientar su
tarea en los servicios sanitarios desde el marco de los derechos y la
prevencin clnica, incluyendo el enfoque de proteccin, vulnerabilidad y
riesgo.

El contenido de estas recomendaciones se bas en la revisin de
guas y normas existentes, as como en las nuevas evidencias que se han
generado en los ltimos aos. Se elaboraron sobre la base de las
condiciones mnimas indispensables para una atencin de calidad en
servicios de salud del primer nivel de atencin y para ser ejecutadas por
un equipo o una persona del equipo de salud, con una visin
interdisciplinaria y habilidad para escuchar a los y las adolescentes, y
facilitar su participacin en la toma de decisiones.

Esta gua fue elaborada con el fin de servir de apoyo a los equipos
de salud en la elaboracin de estrategias de prevencin y para enfrentar y
13
resolver, en el primer nivel de atencin, los motivos ms frecuentes de
consulta de las y los adolescentes, conscientes de que en este nivel
normalmente se puede resolver 80% de todas las consultas, por motivos de
informacin, orientacin, de atencin en salud o enfermedad. Para el 20 %
restante se propone la derivacin a niveles de mayor complejidad, a pesar
de los problemas de accesibilidad que existan, con el fin de garantizar el
acceso a especialistas, tecnologas y tratamientos acordes. Estas
recomendaciones no fueron diseadas para el manejo de los tcnicos de
estos niveles, aunque pueden servir de orientacin en algunas
oportunidades.


Marco conceptual:

Estrategia IMAN (Integracin del Manejo de
Adolescentes y sus Necesidades)


Las recomendaciones se inscriben dentro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM), y del Plan de Accin de Salud de
Adolescentes de OPS/OMS y su nueva estrategia IMAN (Integracin del
Manejo de Adolescentes y sus Necesidades), que cuenta con cuatro
componentes:

a) IMAN-Data, para mejorar los sistemas de vigilancia, monitoreo,
evaluacin y recoleccin de informacin por edad, sexo y etnia.

b) IMAN-Servicios, para fortalecer el desarrollo, la implementacin y
evaluacin de servicios de calidad para adolescentes y jvenes.

c) IMAN-Recursos humanos, para la formacin de recursos humanos
en los temas prioritarios usando tecnologas innovadoras.

d) IMAN-Familia y comunidad, que busca fortalecer el desarrollo de
intervenciones eficaces en las familias y en las comunidades con
amplia participacin juvenil.


En este documento se considera la salud como un proceso
construido socialmente, en contraposicin con las perspectivas
disyuntivas de los procesos salud- enfermedad, que sostienen el paradigma
de salud como la ausencia de enfermedad o aquel que postula la salud
como el completo estado de bienestar. Este nuevo modelo incluye, adems
del saber cientfico, las concepciones de la poblacin. Exige pensar la
salud-enfermedad como un proceso individual y colectivo, entretejido por
diferentes factores; condicionantes socio-econmicas, produccin socio-
histrica de masculinidades-femineidades y sus relaciones; sistemas de
valores y creencias en relacin con el cuerpo y sus cuidados; modelos
cientficos de interpretacin e intervencin tcnicoprofesional, as como el
anlisis de las prcticas sociales y de la vida cotidiana.
14
Un cambio fundamental para el nuevo concepto de salud
enfermedad desde una perspectiva de gnero y derechos ciudadanos lo
constituye el concepto de Salud Sexual y Reproductiva, que se inicia a
partir de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo
(UNPOPIN 1994), y que fue refrendado en la IV Conferencia Mundial sobre
Mujeres (Beijing 1995), la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, la
Asociacin Mundial de Declaracin de Sexualidad y Derechos Sexuales, y
el XIII Congreso Mundial de Sexologa (Espaa, 1997). Esto propici que
las personas, y en especial las mujeres, se construyan en tanto sujetos de
derecho en el campo de la sexualidad y la reproduccin, lo que implica
el acceso a poder y recursos para tomar decisiones sobre sus vidas y sus
cuerpos de manera autodeterminada, sustentadas por el principio tico de
la autonoma.

Dentro de esta perspectiva social se destaca el enfoque de gnero,
como una manera de analizar los problemas de salud y desarrollo en
relacin con el modo como adolescentes hombres y mujeres construyen su
identidad, su papel, establecen relaciones y construyen y ejercen su
autonoma para tomar decisiones. Incorporar el enfoque de gnero en salud
sexual y reproductiva significa, en esencia, promover la disminucin de las
desigualdades e inequidades de gnero, principalmente en el campo de las
decisiones relacionadas con la sexualidad y la reproduccin.

Se considera la salud como un derecho de ciudadana de los y las
adolescentes, y se propone a los equipos de salud dar proteccin a esos
derechos, as como al desarrollo humano en todos los mbitos comunitarios
donde se desenvuelven, aumentando la vigilancia de la comunidad hacia
situaciones de inequidad y violacin.

Se sugiere, entonces, un enfoque centrado en las y los adolescentes, sus
derechos, capacidades y necesidades bsicas de aprendizaje para el
autocuidado de su salud. Este considera que en la salud intervienen no solo
las acciones de cuidado que realizan los servicios de salud, sino tambin y
en igual medida, las acciones de autocuidado/cuidado mutuo que llevan a
cabo las y los adolescentes a partir de las informaciones y apoyo que
obtienen de su red social, y que resultan sustantivas a la hora de tomar
decisiones respecto de su propia salud y la de los dems.

Definiciones bsicas

A continuacin se presentan algunos conceptos y definiciones que
son el referencial terico que deben guiar las acciones en el trabajo con
adolescentes y jvenes, principalmente en salud sexual y reproductiva.
Revisarlos es fundamental, ya que habitualmente el concepto determina la
accin. Por ejemplo, si manejamos el concepto de que los o las
adolescentes no tienen el derecho de decidir sobre sus vidas, o que las
decisiones deben ser tomadas por las personas adultas que estn en su
entorno (profesionales de salud o sus padres), nuestras acciones no
incluirn un trabajo de construccin de autonoma y empoderamiento.
15
Si por el contrario, el concepto es que las y los adolescentes son
sujetos de derecho, el papel del equipo de salud deber ser el de facilitar el
proceso de construccin de la autonoma para la toma de decisiones libres
e informadas.

Adolescencia: No existe un concepto universal de adolescencia si no
muchas definiciones, que catalogan a las y los adolescentes por la edad, o
por sus caractersticas biolgicas o psicolgicas. Sin embargo, cuando la
sociedad destaca algunas de estas particularidades, est construyendo
significaciones a partir de realidades sociales., lo que muchas veces facilita
los rtulos y las discriminaciones. Por ejemplo: el adolescente es rebelde e
irresponsable. Muchos y muchas adolescentes se tornan rebeldes para
pertenecer al grupo. O sea, los y las adolescentes pasan a verse y
reconocerse de la manera como son vistos por la sociedad.

La visin actual es que no existe un modelo de lo que es un o una
adolescente. Ellos o ellas son seres humanos concretos, reales, que
buscan caminos de crecimiento y equilibrio; son hombres y mujeres con
derechos, deberes y compromisos sociales; son ciudadanos y ciudadanas
que tienen sueos, expectativas, ideales, problemas y dificultades y que
estn construyendo su autonoma y su proyecto de vida.

Derechos sexuales: es el derecho de las personas a tener informacin,
educacin, habilidades, apoyo y servicios para tomar decisiones
responsables acerca de su sexualidad, de forma consistente con sus
propios valores. Esto incluye el derecho a la integridad corporal, a
relaciones sexuales voluntarias, a una variedad completa de servicios de
salud sexual y reproductiva -a los que se puede acceder de forma
voluntaria- y a la habilidad de expresar la propia orientacin sexual libre de
violencia o discriminacin (Shutt-Aine 2003).

Gnero: es la suma de valores culturales, actitudes, funciones, prcticas y
caractersticas basadas en el sexo. El gnero, segn ha existido a lo largo
de la historia, en las diferentes culturas y en las sociedades
contemporneas, refleja y perpeta relaciones de poder entre el hombre y
la mujer (PAHO/WAS 2000).

Salud reproductiva: es el estado general de bienestar fsico, mental y
social -y no solo la ausencia de enfermedad o malestar- en todos aquellos
aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y
procesos. Implica que las personas sean capaces de tener una vida sexual
satisfactoria y segura, y que tengan la capacidad de reproducirse y la
libertad para decidir hacerlo, cundo y cmo (UNPOPIN 1994).
16
Salud sexual: la salud sexual es un proceso continuo de bienestar fsico,
psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual
se evidencia en las expresiones libres y responsables de capacidades
sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo la vida
individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones,
enfermedad y/o malestar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual
es necesario que se reconozcan y defiendan los derechos sexuales de
todas las personas (PAHO/WAS 2000).

Propsito

El propsito de estas recomendaciones es contribuir al desarrollo
integral de los y las adolescentes de la Regin mediante el mejoramiento de
la calidad de atencin de los servicios de salud del primer nivel,
orientndolos hacia la prevencin clnica y la atencin de salud sexual y
reproductiva de hombres y mujeres con enfoque de gnero.

Objetivos

1. Proponer al equipo interdisciplinario de salud del primer nivel de
atencin una gua de prcticas para adecuar el servicio a la
prevencin y atencin integral de los y las adolescentes, poniendo
nfasis en la atencin de salud sexual y reproductiva con
perspectiva de gnero.

2. Procurar que las y los adolescentes satisfagan, con criterio de
calidad, sus necesidades de cuidado, autocuidado/cuidado mutuo
de salud, en los servicios del primer nivel de atencin.

3. Promover que las y los adolescentes participen de acciones
preventivas y de atencin clnica que impulsen su desarrollo integral,
reconocindolos como sujetos de derechos, con capacidades y
responsabilidades. Estas acciones debern ser realizadas mediante
la articulacin de una red de servicios de salud y una red
intersectorial de la comunidad.

4. Fomentar que en los tres niveles de atencin de salud se aseguren
las condiciones bsicas de atencin de adolescentes, como el
derecho a la salud integral, la promocin de la autonoma, el
consentimiento, la confidencialidad y la no-discriminacin.

5. Servir de apoyo a la capacitacin de las y los trabajadores de salud
que atienden adolescentes, facilitando el intercambio de experiencias
y reflexiones sobre su prctica cotidiana.

17
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos

Servicios de salud
Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos





18























IMAN-Servicios: servicios de salud para las y los
adolescentes

Modelos de servicios

La atencin de las y los adolescentes debe encararse desde una perspectiva
preventiva, transformando la consulta clsica del modelo curativo de atencin a una que
incluya medidas para la deteccin temprana de riesgos y/o vulnerabilidad y que facilite su
participacin en el cuidado de su salud.

La atencin en salud debe considerar a el/la adolescente como un ser integral,
promoviendo su desarrollo en todos los aspectos; debe facilitar el conocimiento y
apropiacin de su cuerpo y de su sexualidad, y la construccin de su autonoma y
autoestima, para que aprendan a comunicarse y a tomar decisiones libres -responsables
e informadas- que les permitan construir un proyecto de vida saludable y asumir los
diferentes roles que tendrn que enfrentar en la vida adulta, como el rol de ciudadano/a,
trabajador/a, rol de pareja, de padre y madre, rol de cuidador/a o mantenedor/a de la
casa.
19

Servicios de salud de calidad para los adolescentes

El comit sobre Programacin en Salud de Adolescentes, formado entre las
agencias internacionales de cooperacin tcnica OPS/OMS, UNICEF y FNUAP,
recomienda la organizacin de servicios de salud de calidad para los jvenes, con nfasis
en la atencin de la salud sexual y reproductiva. Para abordar estas necesidades, los
servicios debern tener en cuenta las diferencias entre los pases de la Regin y al interior
de ellos mismos (edad, gnero, costumbres, religiones, raza, nivel de desarrollo), as
como los problemas comunes. Un aspecto relevante ser el requerimiento de responder a
las necesidades de las distintas etapas de desarrollo en el ciclo de vida de los
adolescentes de ambos sexos.

Los servicios debern estar organizados de manera a atender las
necesidades y demandas de salud de adolescentes y jvenes, as como sus
expectativas individuales y colectivas en la materia. Debe cerrarse la brecha que
existe entre la oferta de los servicios y la demanda de las y los adolescentes y
jvenes.

La experiencia ha demostrado que para dar una atencin de buena calidad a las y
los adolescentes es necesario tener un espacio definido y con personas capacitadas, que
incluya tambin adolescentes educadores de sus pares. Puede ser un local o centro
especfico que ofrezca atencin a sus diversas necesidades, incluyendo talleres y
acciones educativas. Tambin puede ser organizado en un servicio de atencin a
personas adultas, pero destinando uno o dos das de la semana para atender
exclusivamente a adolescentes y jvenes.
20


Principios
Necesidades, demandas, experiencias y
expectativas de salud de las y los
adolescentes
Los servicios de salud de calidad para
adolescentes deben:
El proceso de decisin de las y los
adolescentes de acudir o no a los servicios
de salud puede estar influido por:

Su propia percepcin acerca de la
salud y la enfermedad, que
dependiendo de sus creencias e
idiosincrasias individuales (gnero,
educacin, cultura y antecedentes
tnicos) puede inducirlos a buscar
tratamiento (convencional,
tradicional, alternativo), a
automedicarse, o a no buscar
atencin o tratamiento en los
servicios de salud.
Que a pesar de que stos estn
disponibles, los servicios
convencionales no satisfacen sus
necesidades, prioridades y
preferencias.
Que consideran que los servicios
no respetan sus derechos de
respeto, confidencialidad y entorno
favorable, o porque no son
servicios de salud diferenciados por
edad y gnero.
La manera como el equipo de salud
trata a las y los adolescentes y
jvenes, sin respetar su capacidad
de tomar sus propias decisiones e
influenciando o decidiendo por ellos
mismos.
Ser organizados con
participacinde los propios
adolescentes y jvenes.
Orientarse a la comunidad.
Orientarse a la familia.
Centrarse en las personas, estar
dirigidos, responder y ser sensibles
a las necesidades, las demandas,
las expectativas y las experiencias
de las y los adolescentes.
Promover el autocuidado, tomar
en cuenta la forma como las
personas perciben su propia salud
y la manera como toman las
decisiones. Tambin deben saber si
estn satisfechas con ellas mismas.
Orientarse a la promocin y a la
prevencin.
Ser integrales, incorporar
promocin de la salud, prevencin
de enfermedades, asistencia y
rehabilitacin, y respaldar a las
personas desde una perspectiva
fsica, psicolgica y social.
Ser integrados y coordinados con
otros niveles de atencin.
Considerar a las personas en su
ciclo de vida, no limitando la
atencin de la salud a un
determinado episodio de
enfermedad. Debe asegurar la
continuidad de la atencin en todas
las etapas de la vida.
21
Servicios de salud de calidad para las y los adolescentes
Caractersticas Cmo lograrlo?
Accesibles
geogrficamente
En el primer nivel de atencin, o en lugares no convencionales
como clubes, escuelas u organizaciones juveniles y religiosas,
cerca de los lugares frecuentados por las y los adolescentes.
Accesibles en horarios Horarios flexibles y amplios, que adems presten servicio fuera de
los horarios escolares y/o de trabajo.
Precio accesible Servicios preferentemente gratuitos.
Accesibles culturalmente
para la diversidad de
adolescentes y que
atiendan de manera
equitativa
Adaptados a la edad, desarrollo, preferencias y contexto cultural.
Esta adaptacin debe hacerse con la participacin de las y los
adolescentes.
Adaptados a la cultura y etnias locales en el lenguaje y
preferencias, sin discriminacin.
Capacitar a los equipos de salud para comunicarse con las y los
adolescentes, para que respeten sus derechos y atiendan sin
preconceptos ni discriminacin.
Confidenciales Normas claras de confidencialidad, visibles en el servicio para los y
las adolescentes y sus padres/madres.
Ofrecer anticoncepcin en estos espacios confidenciales para
evitar la concurrencia de adolescentes a servicios de planificacin
familiar para adultos, donde puedan ser identificados/as.
Integrales Atencin preventiva primaria, secundaria y/o terciaria de los
aspectos biopsicosociales.
Articulados a una red de servicios e instituciones de la comunidad.
Con enfoque de gnero Servicios para hombres y mujeres.
Oferta de orientacin y talleres que permitan analizar y disminuir
la inequidad de gnero y empoderar y desarrollar la capacidad de
decisin de adolescentes mujeres y hombres sobre su salud y
sexualidad, y facilitar la construccin de un proyecto de vida con
ms salud.
Con permanente reflexin de los equipos de salud sobre los
estereotipos de gnero que ellos manejan y que pueden sostener
la inequidad entre hombres y mujeres, a travs de sus prcticas.
Con intervenciones
sustentables
Articulados con proyectos preventivos ya conocidos por la
comunidad.
Con propuestas autogestionadas por la comunidad.
Con apoyo de recursos incluidos en el presupuesto del Estado.
Con capacitacin
permanente
Capacitacin en servicio sobre la base de casos concretos,
interdisciplinaria y con propuestas de mejoramiento de la calidad de
atencin que incluya el anlisis de la perspectiva socio-emocional
de los y las adolescentes y los trabajadores de la salud.
Evaluables
peridicamente
Con la participacin de adolescentes, sus padres/madres y otras
personas que trabajen en la red de instituciones y organizaciones
de la comunidad.
Establecimiento de indicadores de proceso y de resultados.

22
Acciones de los servicios de salud de calidad
para las y los adolescentes
Acciones Cmo lograrlas?
Educacin para la salud Promoviendo el autocuidado/cuidado mutuo de la
salud en su prctica cotidiana.
Facilitando el mejoramiento de la calidad de vida y la
adopcin de estilos de vida saludables.
Favoreciendo el desarrollo de aptitudes, habilidades,
autoconocimiento, autoestima y otras caractersticas
individuales.
Promoviendo el respeto a la diversidad y la
responsabilidad y tica individual y social.
Salud sexual y reproductiva Promoviendo los derechos sexuales y reproductivos
de mujeres y hombres.
Facilitando las decisiones libres, informadas y
pensadas.
Proporcionando orientacin y mtodos
anticonceptivos y de proteccin, y estimulando
siempre la doble proteccin.
Facilitando la disminucin de las inequidades de
gnero y el empoderamiento de las mujeres para
exigir el uso del condn, o decir no a una relacin
sexual desprotegida.
Brindando atencin prenatal del parto y puerperio, y
cuidado perinatal.
Desarrollando actividades para prevenir las
infecciones de transmisin sexual y VIH/sida, as
como el embarazo no planificado.
Proporcionando orientacin para prevenir la violencia
sexual y atencin a las y los adolescentes que lo
necesiten.
Desarrollando actividades de prevencin del cncer
de cuello uterino y de mama.
Atencin de patologas transmisibles Protocolos adaptados localmente.

Atencin de la emergencia Articulando una red de salud que garantice la
asistencia de emergencias, por ejemplo, las
vinculadas con lesiones por causas externas o, en
salud sexual y reproductiva, incluyendo la
anticoncepcin de emergencia.
Medicacin e insumos Ofreciendo:
Vacunas.
Suplementacin alimentaria.
Mtodos anticonceptivos, incluyendo los preservativos
y la anticoncepcin de emergencia.
Medicamentos bsicos especficos para tratamientos
de enfermedades agudas y/o crnicas y para el
tratamiento de las ITS.
23
Redes de servicios de salud y redes intersectoriales

Los problemas de salud reconocen causas diversas que interactan entre s y, por
lo tanto, su resolucin implica actuar sobre las diferentes circunstancias que rodean a los
y las adolescentes y que estn presentes en la comunidad donde viven. No se pretende
que los servicios de salud sean los que provean todas las intervenciones necesarias para
los y las adolescentes, sino que articulen sus acciones con una red de servicios de salud
y con las organizaciones de la comunidad como escuela, club, instituciones deportivas,
recreativas, laborales, organizaciones juveniles, juzgados de menores y de familia, y
comunidades religiosas, entre otras, a fin de ampliar el abanico de propuestas.

Los requisitos para que una red de servicios de salud para adolescentes sea
operativa son:

1. El conocimiento mutuo de los servicios que integran la red (localizacin, horarios
de atencin y nombre de los trabajadores de contacto), para asegurar los sistemas
de referencia y contra referencia.

2. Las capacitaciones e investigaciones conjuntas.

3. Un sistema organizado de referencia y contra-referencia.

Los requisitos para que una red de instituciones de la comunidad para
adolescentes sea operativa son los siguientes:

1. La organizacin de una base de datos actualizada sobre las instituciones y
organizaciones de la comunidad, sus acciones, su historia y los marcos
conceptuales, horarios de atencin y nombre de los que trabajan con
adolescentes, incluyendo el nombre de las personas de referencia.

2. Que todas las instituciones que trabajan con adolescentes respeten y reconozcan
a las y los adolescentes como sujetos de derechos y protagonistas de sus
acciones.

3. La difusin a travs de carteles, en sala de espera del servicio, por medio de
afiches, en medios de comunicacin masivos, en clubes y en todos los lugares
frecuentados por los adolescentes, de las acciones de las instituciones en la
comunidad, con nombre de las personas de referencia y horarios claros de
atencin.

4. Reuniones peridicas con las personas de contacto de las instituciones para
coordinar actividades y propuestas, con la participacin de adolescentes y
jvenes.

5. Reconocimiento y respeto por el campo, trayectoria y lgica de las instituciones y
organizaciones de la comunidad.

6. Capacitaciones conjuntas.

7. Comunicacin conjunta a la comunidad de los servicios ofrecidos.

24

8. Promocin de la participacin democrtica de los y las adolescentes en las
actividades ofrecidas.

9. Evaluaciones conjuntas con participacin directa de los y las adolescentes y de
sus padres/madres.


IMAN-Recursos humanos: caractersticas y
competencias del equipo de salud para
adolescentes

Si en el servicio de salud no es posible conformar un equipo interdisciplinario, la
persona del equipo de salud que asuma este papel debe estar capacitada y tener
habilidades de comunicacin para trabajar con adolescentes mujeres y hombres. Debe
conocer muy bien el marco conceptual y de referencia, los acuerdos internacionales y del
pas relacionados a los derechos de las y los adolescentes, debe estar actualizado/a en
las informaciones y normas de atencin, manejar metodologas educativas y trabajar con
un modelo de salud, que incluya acciones de prevencin, promocin y asistencia, en el
que las y los adolescentes sean vistos en un marco de derechos y con un enfoque
integral. Adems, estas acciones de salud deben estar articuladas con la de otras
personas de otros sectores del servicio de salud de su zona y con otros sectores, como el
de educacin, por ejemplo.

El enfoque integral significa que, independiente del tipo de atencin que el o la
adolescente procura, la persona que lo atiende debe tener su mirada en el joven como un
todo -con todos sus aspectos- y teniendo en cuenta sus necesidades y caractersticas.
Debe, tambin, referirlo para otras atenciones. Por ejemplo, una adolescente que consulta
por problemas menstruales puede tambin necesitar una atencin dental o verificar sus
vacunas; o una adolescente que consulta por sus vacunas puede estar necesitando un
mtodo anticonceptivo.

El enfoque integral se facilita con un formulario de Historia Clnica Integral y hace
posible que cualquier persona del equipo de salud sea una puerta de entrada al servicio,
por ejemplo cuando:

El/la trabajador/a social recibe la pregunta sobre derechos de paternidad o
maltrato y realiza visitas comunitarias a las familias en mayor riesgo.

El/la psiclogo/a recibe la consulta por orientacin vocacional o trastornos
emocionales, o interviene con psicoterapias en el nivel individual, grupal y
familiar.

El/la mdico/a, enfermero/a, recibe la consulta de control de salud para la
escuela, o para la prctica de deportes, o por la simple demanda de un
problema de salud.

El obstetra/matrona recibe la demanda de atencin de un probable embarazo.

25
El/la odontlogo/a recibe la demanda de los problemas bucales, o realiza el
control escolar, o interviene en la reparacin de problemas odontolgicos.

El/la educador/a recibe la demanda en consejera e interviene en las
dificultades en la escuela.

El/la promotor/a de salud recibe la consulta acerca las intervenciones del
servicio a la comunidad.

Cualquiera que sea su disciplina, el trabajador y/o el equipo de salud deberan
desarrollar las siguientes competencias:


IMAN-Recursos humanos: principales competencias de las personas
del equipo de salud para adolescentes

1. Gustar de trabajar con adolescentes
2. Tener habilidades de comunicacin para establecer y crear vnculos positivos y de confianza
con las y los adolescentes y con sus padres y madres o responsables.
3. Tener conocimientos tericos actualizados y competencia en todo lo que se refiere a la
sexualidad y a la salud sexual y reproductiva.
4. Respetar y promover los derechos de los y las adolescentes dentro y fuera del servicio de
salud.
5. Tener una postura tica, abierta, flexible, respetar y saber cmo atender con justicia y sin
discriminacin a las diversidades de adolescentes (tnicas, culturales, de edad, orientacin
sexual, con discapacidades, etc.)
6. Escuchar atentamente la demanda de las y los adolescentes y evaluar sus necesidades en
forma participativa, a fin de arribar a un diagnstico de situacin y proponer las intervenciones
necesarias para alcanzar el diagnstico integral, que incluye el examen fsico completo
realizado por la persona tcnica adecuada.
7. Saber manejar las metodologas educativas y las tcnicas participativas.

8. Realizar acciones de promocin e intervenciones preventivas.

9. Tener la capacidad para reconocer y respetar la competencia de cada disciplina, interactuando
con ella.

10. Trabajar en coordinacin con otras instituciones y conocer perfectamente las instituciones de
referencia.

11. Abordar los aspectos relativos al gnero desde una perspectiva crtica y transformadora,
teniendo especial cuidado en no reproducir, sobre la base de sus propias concepciones,
estereotipos de gnero que dificulten el desarrollo y la salud de los y las adolescentes.

12. Encarar la atencin desde una perspectiva de derecho, evitando la discriminacin por cualquier
motivo.

26


Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal



27












Marco legal

La Convencin de los Derechos del Nio gener un nuevo escenario para la
salud de los nios y las nias y de los y las adolescentes, y se constituye en el principal
instrumento de proteccin de las personas desde el nacimiento y hasta la juventud.


La Convencin de los Derechos del Nio establece que:

...todo ser humano menor de 18 aos de edad, salvo que, en virtud de la ley que le
sea aplicable, haya alcanzado antes la mayora de edad

1. Tiene derecho a que se le provea de ciertos bienes y servicios (nacionalidad,
nombre, salud, etc).

2. Tiene derecho a ser protegido de ciertos actos de crueldad (tortura,
explotacin, etc).

3. Tiene derecho a actuar, tiene voz y debe participar en las decisiones que
incidan en sus propias vidas.


Las reformas de las constituciones de los pases de Latinoamrica y el Caribe
incluyeron, con rango constitucional (de ley suprema de la nacin), la Convencin de los
Derechos del Nio y todos los tratados y acuerdos sobre derechos humanos. Por lo tanto,
los tratados o acuerdos entre los pases son obligatorios para los que los ratificaron,
aunque pueden tener distintos nombres: convencin, pacto, tratado o protocolo.


28

Se relacionan con la salud de adolescentes:

1. Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 1948
2. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1948
3. Pacto Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 1976
4. Convencin sobre los Derechos del Nio, 1990
5. Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin en Contra
de la Mujer, 1991


Las declaraciones y resoluciones de Naciones Unidas (ONU) no son
obligatorias pero establecen lneas de accin.


Declaraciones y resoluciones de la ONU:

1. Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, 1990
2. Conferencia Mundial sobre Poblacin y Desarrollo. El Cairo, 1994
3. Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social. Copenhague, 1995
4. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer. Beijing, 1995
5. Cumbre Mundial de la Tierra. Ro de J aneiro, 1997
6. Cumbre del Milenio. Nueva York, 2000
7. UNGASS de VIH/sida, 2001
8. UNGASS de Niez, 2002


Hay que considerar que, en general, las leyes de la mayora de los pases de la Regin,
crean limitaciones legales para el ejercicio de los derechos de los y las adolescentes,
principalmente en el campo de la salud sexual y reproductiva. Esto ha producido un
aumento de su vulnerabilidad en esa rea de la salud ya que genera miedos y
contradicciones desde el punto de vista legal y tico lo que, frecuentemente, son
obstculos para que los/as profesionales puedan implementar acciones que,
efectivamente, disminuyan su vulnerabilidad en ese campo de la salud.

Por lo tanto, aunque las declaraciones y resoluciones anteriores no sean obligatorias,
ellas deben ser ampliamente divulgadas ya que refuerzan la necesidad de garantizar
acciones, polticas pblicas y cambios en las leyes para que los/as adolescentes puedan
efectivamente ejercer sus derechos a la salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva.
Es importante que los adolescentes sean los sujetos y artfices principales de su proceso
de desarrollo como personas y ciudadanos, de modo que construyan un proyecto de vida
con menos riesgos y ms saludable.








29



La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta


30





















La consulta con las y los
adolescentes

La consulta de adolescentes es diferente de la consulta peditrica o de adultos. En
ella, el equipo de salud deber orientar la negociacin entre dos personas con grados
diversos de autonoma y poder: los y las adolescentes y sus padres/madres.

El/la adolescente como sujeto de derecho que es, debe contar con las mismas
garantas que los adultos durante la consulta. Dos de estos derechos se convierten en
pilares fundamentales de la atencin: el consentimiento y la confidencialidad.

El consentimiento

Obtener el consentimiento implica:
Explicar claramente a los y las adolescentes las instancias diagnsticas y las
distintas alternativas que existen.

Explicar claramente a los y las adolescentes la conveniencia del tratamiento,
sus aspectos favorables y desfavorables y otras alternativas.

Concluidas las etapas de informacin se deber obtener la autorizacin
explcita sobre las indicaciones y tratamientos sugeridos.



31
La confidencialidad

La confidencialidad es un elemento fundamental para atender a las necesidades de salud
de adolescentes en la consulta ya que busca establecer una relacin de confianza entre
el/la adolescente y el/la profesional de salud. Una vez establecido el vnculo aumenta la
posibilidad de que los y las adolescentes expongan sus necesidades, preocupaciones y
pedidos de ayuda para enfrentar problemas de salud, como por ejemplo, las infecciones
de transmisin sexual -incluido el VIH/sida- anticoncepcin, depresin y consumo de
drogas, y denuncias por negligencia o abuso sexual, entre otros.

Los siguientes procedimientos se recomiendan con el fin de garantizar a el/la adolescente
una atencin con confidencialidad:

Las normas deben ser claras tanto para los y las adolescentes, como para
padres y madres.

Exhibir las normas de confidencialidad del servicio mediante cartillas y/o
afiches en la sala de espera. Esta actitud facilita la adhesin de padres,
madres y adolescentes.

Debe garantizarse que al menos una parte de la entrevista se lleve a cabo a
solas con el/la adolescente, si ste aas lo desea.

Aclarar que el compromiso de confidencialidad no es recproco, sino que
es solo obligacin del trabajador de salud. Debe alentarse a el/la adolescente a
discutir los temas o situaciones que le preocupan y que fueron tratados en la
consulta con su familia, a fin de obtener apoyo.

Las consultas hacia el equipo de salud por parte de los padres solo deben ser
hechas en la presencia de el/la adolescente y con su previa autorizacin.

Debe ser estimulado el dilogo entre el/la adolescente y su familia. Tener
presente que la participacin activa de los y las adolescentes no excluye a los
padres y las madres.

Se debe procurar mantener la confidencialidad en todo momento, con las
siguientes excepciones:

Situacin de riesgo de vida inminente para el/la adolescente o para
terceros. Por ejemplo, intentos de suicidio y depresin severa, entre otros.

Enfermedad mental que implique prdida del sentido de la realidad.

Dependencia a drogas

Dficit intelectual importante

Otras situaciones condicionadas por normas legales vigentes en cada
comunidad o pas.

32
En caso de necesidad de informar a los padres o adultos responsables, se
recomienda lo siguiente:

Postergar la informacin a los padres o adultos responsables hasta lograr el
consentimiento de el o de la adolescente.

Comunicar a el/la adolescente la necesidad y conveniencia de informar a un
adulto responsable de su cuidado sobre una determinada situacin, y acordar
con el/la adolescente la forma de hacerlo (con la participacin del trabajador de
salud o sin l, el contexto, lugar, momento, etc).

Ofrecer un contacto previo con otro adulto referente, a eleccin de el o de la
adolescente.

Realizar el seguimiento correspondiente, particularmente en los casos cuando
se presuma una reaccin familiar violenta.

La historia clnica

Todos los datos interrogados y constatados tienen como finalidad detectar los
riesgos, factores de proteccin y los daos existentes. Ellos deben consignarse en una
historia clnica, la cual es propiedad de el o de la adolescente. Por lo tanto, lo que en ella
se registre, tiene que estar en su conocimiento y haber sido consensuado por l o
ella.

Si el servicio de salud ya dispone de un modelo de historia clnica, se sugiere
analizar la capacidad que tiene ese formulario para relevar los aspectos integrales de la
salud de los y las adolescentes, utilizando como indicadores las reas que aborda la
Historia del Adolescente del Sistema Informtico del Adolescente (SIA) del Centro
Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP).

La Historia del Adolescente tiene una estructura modular. El formulario base sirve
de orientacin para que el/la trabajador/a de salud efecte todas las acciones mnimas
indispensables (y evite los olvidos) para brindar asistencia de calidad. Cuando se detecten
patologas o situaciones conflictivas que superen este formulario debern usarse
formularios adicionales. Por ejemplo, en casos de trastornos de la alimentacin, consumo
de drogas, etc.

Si se trata de el control prenatal de una adolescente embarazada, es
recomendado que junto con el llenado de la Historia de la Adolescente y el Formulario
de Salud Reproductiva se llene adems el formulario Historia Clnica Perinatal del
Sistema Informtico Perinatal (SIP) (Ver Formularios y Tablas, pgina 194).






Ms informacin en Publicacin CLAP/OPS N 1454. Cmo usar el Sistema Informtico del Adolescente
(SIA), Formulario de Salud Sexual y Reproductiva e Historia Clnica Perinatal del Sistema Informtico
Perinata (SIP) http://www.clap.ops-oms.org/
33

Si el servicio de salud no tiene una historia clnica pautada se recomienda el uso
de los formularios anteriormente mencionados, que son instrumentos de garanta de
calidad al contemplar:

1. Una visin integral de el/la adolescente, cualquiera sea el motivo de consulta.

2. Una visin interdisciplinaria, ya que se transforma en el material compartido por el
equipo de salud y, a partir de acuerdos previos, cada trabajador de salud
complementa la mirada de los dems.

3. Una visin centrada en los y las adolescentes, que implica que solo se registran en
ella las percepciones y los relatos de los jvenes. Las discrepancias que el
trabajador de salud encuentre entre la visin de ellos y la propia, pueden ser
consignadas en los espacios de observaciones y ser integradas adems en la
impresin diagnstica. La discrepancia misma puede ser objeto de diagnstico.

4. Una visin centrada en estrategias diferenciadas por riesgo. El color amarillo
indica alerta, ya sea para nuevas preguntas o para estrategias diferenciadas de
interconsulta en el equipo, o de referencia a servicios de mayor complejidad.

5. Cuenta con un sistema informtico que permite ingresar los datos en pocos
minutos, que cualquier tcnico efecte procesamiento de la informacin, (aun sin
profundos conocimientos en informtica) y permite el procesamiento local de la
informacin para la toma de decisiones en salud.

Anamnesis

El/la adolescente puede consultar solo/a o acompaado/a. Cuando est
acompaado/a y los motivos de consulta no coinciden, ser necesario escuchar
atentamente a todos y respetar las distintas percepciones del problema, a fin de satisfacer
la demanda de ambos e inclinndose siempre por el inters superior, el de el/la
adolescente. La anamnesis se realiza en base a tres fuentes principales de informacin: lo
que relata el/la adolescente; lo que relata su padre o madre y la interaccin entre el/la
adolescente y sus padres.
















34



Realizacin de la anamnesis
La entrevista con el/la
adolescente:
Es necesario respetar la voluntadde el/la adolescente en cuanto si
la entrevista ser a solas o acompaado/a. Es recomendable, en
algn momento, hacer la entrevista a solas. Esto permite que el/la
adolescente aprecie el inters del equipo hacia l o ella, demostrando
que es un sujeto de derechos y un ser diferente a sus padres.
Se recomienda que la privacidad sea mantenida durante el examen
fsico, pero se debe consultar con el/la adolescente si desea que sus
padres estn presentes en ese momento de la consulta. Es necesario
tomar precauciones para que el examen genital de un/a adolescente
sea realizado siempre por un/a profesional de salud capacitado/a y
habilitado para la funcin, y en presencia de una enfermera o auxiliar
de enfermera, nunca a solas.
La entrevista con los
padres:
El aporte de antecedentes personales y familiares y la historia
psicosocial de el/la adolescente que traen los padres, facilita el
enfoque evolutivo y la visin de los entornos.
Si el padre y/o la madre concurrieron a la consulta, es importante
incluirlos en la segunda parte de ella, pero con la autorizacin de el/la
adolescente.
La entrevista con el/la
adolescente y sus
padres:
La interaccin adolescente-padre/madre es un importante aporte
diagnstico y pronstico.
Se deben estimular los aspectos positivos que se han percibido en la
consulta. Tambin involucrar a el/la adolescente en la sospecha o
certeza diagnstica y entregar herramientas para resolver los
aspectos que interfieren con su desarrollo y que han sido
identificados.

Deteccin de riesgos y factores de proteccin

Cuando el/la adolescente asista a una consulta preventiva o demande atencin por
una patologa, el abordaje en la entrevista debe ser integral, o sea, debe abarcar todas las
reas y los entornos donde ste se desenvuelve. Investigar sus antecedentes personales
y familiares, estructura y vnculos en la familia, los amigos, vivienda, educacin, trabajo,
vida social, hbitos de vida, sexualidad, situacin psico-emocional y desarrollo cognitivo,
darn una idea integral sobre su situacin. Esto permitir detectar aquellas situaciones
que aumentan la posibilidad de sufrir un dao (riesgo) y/o los factores protectores o de
resiliencia, entendida como la combinacin de factores (fuerzas y recursos) que ayudan a
los nios y adolescentes a manejar los problemas y adversidades de la vida.

Es conveniente comenzar con preguntas generales, como los datos filiales,
antecedentes familiares y personales y enfermedades de la infancia, hasta que el/la
adolescente y el/la trabajador/a de la salud ganen confianza mutua para abordar
posteriormente aspectos ms delicados (consumo, sexualidad, etctera).



35
Familia
En Amrica Latina y el Caribe, la familia es probablemente el factor ms
importante que contribuye al desarrollo y salud del adolescente. La familia es un factor
protector en la vida de los jvenes.

Qu investigar Aspectos a considerar: Algunas preguntas
relevantes
Estructura familiar Diagrama familiar.
Incluir tres generaciones y
nuevas parejas de los
padres.
Cmo est compuesta la familia?
Qu significa para el/ella el grupo
familiar?
Con quin convive? Dnde?
Comparte la cama? Con quin?
Cundo?
Con quin se lleva mejor/tiene
ms confianza?
Con quin tiene ms dificultades?
Nivel socioeconmico de
la familia
Tipo de vivienda.
Hacinamiento.
Provisin de agua y
eliminacin de excretas.
Tipo de empleo de los
padres.
Ingreso familiar.
Nivel educativo de los
padres.
Cmo es la casa donde vive?
De qu son los techos, los pisos?
El bao, dnde queda?
Cuntos cuartos tiene (sin
considerar bao ni cocina)?
Cuntas personas viven en la
casa?
Cmo se abastece de agua?
Hay eliminacin diaria de los
residuos domiciliarios? Tipo de
eliminacin de excretas.
Funcionalidad familiar Modo de interaccin
familiar.
Cohesin.
Comunicacin (capacidad
de expresar afecto y
apoyo emocional).
Adaptabilidad (capacidad
de cambiar las normas de
funcionamiento y
evolucionar).
Capacidad de solucionar
problemas.
Roles en la familia.
Estructura de poder.
Capacidad de
comunicacin con otras
familias y la comunidad.
Diferenciacin: modo como
la familia aborda los
noviazgos, amistades y
miembros que salen y
entran en la familia.
Qu actividades realizan juntos?
Cundo comparten la comida?
Cmo toman las decisiones?
Cmo son los das con su
familia?

36

Qu investigar Aspectos a considerar: Algunas preguntas
relevantes
Percepcin de el/la
adolescente de su relacin
familiar
Se siente escuchado/a.
Se siente protegido/a.
Se siente acompaado/a.
Se siente aceptado/a.
Se siente rechazado/a.
Se siente ignorado/a.
Cmo siente que es la relacin
que tiene con su familia la mayor
parte del tiempo?
Cmo lo tratan?
Cmo trata a los dems?
Antecedentes de salud de
la familia
Problemas psicosociales o
clnicos que hayan
requerido tratamiento.
Hay problemas de salud crnicos,
por ejemplo, hipertensin, diabetes
o tuberculosis? Cirugas?
Causa de muerte de los
familiares ms directos?
Alguien en su familia ha tenido
problemas por consumo de alcohol
y/o drogas, psicofrmacos,
violencia, problemas legales?
Hay antecedentes de suicidios o
intentos de suicidio?


37
Educacin

Qu investigar Algunas preguntas relevantes
Rendimiento escolar Cmo le est yendo en la escuela o el liceo?
Cursa el ao que le corresponde para su edad?
Repiti algn curso?, cundo?
Si le va mejor o peor que a sus compaeros
Asiste regularmente?
Qu dificultades tiene?
Pretende continuar estudiando o no?

Apoyo familiar Participa la familia en actividades escolares?
Lo/la apoyan para continuar los estudios?

Vnculos en la escuela Cmo es la relacin con los compaeros/as y/o docentes?
Se siente aceptado/a, querido/a rechazado/a, ignorado/a?

Satisfaccin escolar Le gusta la escuela?
Le gusta o no ir a la escuela?
Pasa buenos momentos en la escuela?
Qu es lo que no le gusta de la escuela?

Indicadores de riesgo Insatisfaccin o conflictos con la escuela, los profesores,
maestros y compaeros/as.
Bajo rendimiento escolar en relacin con sus
compaeros/as.
Abandono escolar o faltas injustificadas.
Problemas econmicos o laborales que entorpecen su
escolaridad.
Problemas de conducta.
Problemas de aprendizaje.
Repeticin de grado.

Trabajo

Qu investigar Algunas preguntas relevantes
Trabajo y condiciones A qu edad empez a trabajar?
Qu horario tiene?
Grado de cumplimiento?
Caractersticas y seguridad en el trabajo?
Seguridad social?

Vnculos en el trabajo Cmo se relaciona con sus compaeros/as y jefaturas de
trabajo?
Se siente aceptado/a, querido/a rechazado/a, ignorado/a?
Sanciones?
Cmo se siente?

38
Satisfaccin Le gusta lo que hace o no?
Fue preparado/a para realizar el trabajo?

Indicadores de riesgo Precocidad en la edad de inicio.
Horario que interfiere con actividades sociales y
educativas.
Falta de condiciones legales.
Falta de condiciones de bioseguridad.
Dificultades en las relaciones humanas, en el trabajo.
Desconocimiento de sus padres de sus condiciones
laborales.

Red social

Qu investigar Algunas preguntas relevantes
Actividades e integracin social Qu hace en su tiempo libre?
Practica deportes, va a fiestas, bailes, actividades artsticas
o culturales, o alguna actividad fuera de la escuela?
Forma parte de alguna pandilla, o tiene amigos/as que
integran una pandilla?
Tiene algn tipo de prctica religiosa?
Con quin se relaciona bien?
Con quin se relaciona mal?

Reconocimiento social Cmo es la relacin con sus compaeros/as?
Se siente aceptado/a, querido/a, rechazado/a, ignorado/a?

Capacidad de intimar Tiene algn chico/a con quien sale o se siente atrado/a?
Tiene algn amigo/a a quien le cuenta sus cosas?

Referente adulto Tiene algn adulto con quien comparte sus alegras y
problemas?

Indicadores de riesgo Aislamiento excesivo y ausencia de relaciones ntimas
pueden ser indicadores de depresin.
Los integrantes de pandillas tienen mayor riesgo de
violencia.
Falta de prctica de deportes o actividades artsticas o
culturales.








39

Salud sexual

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) propone un nuevo marco
conceptual para la salud sexual que incluye un enfoque centrado en el desarrollo humano,
dentro del contexto de la familia, la cultura y el medio ambiente. Este marco conceptual
plantea centrarse en el desarrollo saludable, con la salud sexual y el desarrollo como un
componente integral de la salud en general.

Un desarrollo sexual saludable depende de la satisfaccin de las necesidades
bsicas humanas como son el deseo de contacto, la intimidad, la expresin emocional, el
placer, la ternura y el amor. Una conducta sexual saludable implica una madurez
sicolgica y cognitiva que permite a la persona tomar decisiones que no coloquen en
riesgo su salud.

Las y los adolescentes sexualmente saludables son capaces de comunicarse
con su familia, de interactuar con sus pares en forma respetuosa y de expresar su amor e
intimidad de manera apropiada. Comprende las consecuencias de su conducta sexual
especialmente con referencia a los cuidados relativos a la reproduccin y las infecciones
de transmisin sexual.

La adolescencia es un momento oportuno para abordar la salud sexual y las
inquietudes sobre la sexualidad.

40

Qu investigar Algunas preguntas relevantes
Capacidad de intimar Conoce algn chico/a por quien siente deseo, atraccin o
enamoramiento?
Tiene o tuvo algn novio o novia?
Cmo acuerda las expresiones de afecto y sexualidad que
est dispuesto a aceptar en su noviazgo?
Si siente celos Cmo los maneja?.

Salud sexual y reproductiva A qu edad tuvo su primer sangrado menstrual?
A qu edad tuvo su primera polucin?
Tiene o ha tenido relaciones sexuales?
A qu edad fue su primera relacin sexual?
Cuntas parejas sexuales ha tenido?
Siente placer? Tiene algn temor?
Se ha masturbado o se masturba?
Ha tenido algn problema de funcin sexual?
Cul es su orientacin sexual?
Conoce el ciclo sexual femenino?
Cundo fue su ltima menstruacin?
Sus ciclos menstruales son regulares?
Conoce y usa mtodos anticonceptivos? Cules?
Conoce y practica la doble proteccin?
Ella ha estado embarazada? l ha embarazado a alguna
compaera?
Reelaboracin de proyectos a partir del embarazo o un
aborto.
Sabe lo que es una infeccin de transmisin sexual?
Cules conoce? Conoce sus sntomas?
Conoce el VIH/sida? (realizar un breve interrogatorio para
confirmar si realmente tiene conocimientos)
Conoce los mecanismos de contagio?
Conoce los mecanismos para evitarlo?

Aspectos de gnero Consultar acerca de las relaciones entre hombres y mujeres
en su familia y en su entorno, valores y experiencias, si est
empoderado/a o no.

Violencia Cul es su percepcin de violencia?
Ha sufrido abuso sexual y/o violencia?
Indicadores de riesgo El inicio precoz de las relaciones sexuales sin proteccin
aumenta el riesgo de contraer ITS y VIH/sida, y de un
embarazo no planeado.
Cambios frecuentes o mltiples parejas sexuales
aumentan los riesgos de contraer ITS y VIH/sida, as
como cncer de cuello uterino.
Las personas que fueron abusadas sexualmente tienen
tendencia a ser abusadores.

41
Otros hbitos

Qu investigar Algunas preguntas relevantes
Drogas Consume o ha consumido alguna vez algn tipo de droga
ilcita?Cules?Hay problema de drogas en la escuela?
Qu piensa sobre usar drogas? Qu hacen l o ella y sus
amigos con respecto a las drogas? Le parece un problema?
Hbito de fumar Fuma?
A qu edad comenz?
Cunto fuma?
Consumo de alcohol Bebe?
A qu edad comenz?
Qu tipo de bebida alcohlica consume?
Qu cantidad? Con qu frecuencia?
Dietas Cmo se alimenta? Le preocupa su peso y su cuerpo? Ha
estado haciendo dietas ltimamente?
Indicadores de riesgo El consumo de alcohol se asocia con actos de violencia.
El consumo de alcohol y/o tabaco y/o drogas se asocia
con el inicio precoz de relaciones sexuales, mltiples
compaeros/as sexuales y falta de proteccin en las
relaciones sexuales; por lo tanto, se incrementa el riesgo
de embarazo y de contraer una ITS o VIH/sida.


Estos temas se encuentran desarrollados en captulos especficos, dada su
importancia en la adolescencia.

Examen fsico

Un examen fsico completo debe incluir la evaluacin de la salud bucal, de los
aparatos visual, auditivo y locomotor, adems del examen de las mamas, los genitales
externos e internos y la distribucin del vello.

Si el trabajador de salud es psiclogo o trabajador social, deber coordinar las
referencias o interconsultas a fin de asegurar el examen clnico a los y las
adolescentes al menos una vez al ao.




42

Examen fsico general
Aspecto general Biotipo.
Piel y mucosas (palidez, acn, manchas hipo-
hipercrmicas, infecciones micticas, etc).
Actividad de glndulas apocrinas, sudor.
Vello: distribucin, caractersticas.
Presin arterial.
Crecimiento y desarrollo Peso, talla, ndice de masa corporal, velocidad de
crecimiento.
Estado nutricional con respecto a la edad. Descartar
anemias.
Evolucin puberal a travs de la estadificacin de Tanner
(maduracin de mamas y del vello pbico; tamao
testicular, caractersticas del escroto y del pene).
Cabeza, boca y cuello Bucodental.
Palpar tiroides y buscar adenomegalias.
Ojos y odos Valoracin de la agudeza visual, de los campos visuales,
reflejos pupilares, motilidad, desviaciones oculares y
examen externo en general.
El fondo de ojo deber ser realizado por personal
entrenado o especialista en los casos que estuviera
indicado.
Pabelln auricular, meato auditivo externo y la presencia
o ausencia de signos de infeccin en estas reas.
Prueba de agudeza auditiva a travs del examen de la
voz susurrada.
La otoscopa se reserva para personal entrenado o
especialista en los casos que estuviera indicado.
Trax y abdomen Cardiopulmonar.
Columna

Evaluar la presencia de desviaciones patolgicas.
Evaluar vicios posturales.
Extremidades Dolores en los sitios de insercin tendinosa, estabilidad
de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades
inferiores.
Vrices en MMII.
Neurolgico Evaluar los reflejos y la coordinacin.

43
Crecimiento y desarrollo

El control integral del crecimiento y el desarrollo de los y las adolescentes debe
efectuarse al menos una vez al ao y debe incluir una evaluacin de:

Se
evaluar...
A travs de... Mediante...
Peso


Talla



Evaluacin en balanza con pesas, con el o la
adolescente descalzo, y con la menor cantidad
de ropa posible.
Evaluacin con los pies juntos, descalzos y
erguido/a.
En ambos casos los valores obtenidos se
cotejarn con las tablas de peso y talla segn
edad.










Crecimiento
Velocidad de crecimiento
de peso y talla
Medicin en dos consultas sucesivas con
intervalo no menor de 3 meses y no mayor de
18 meses.
La velocidad de crecimiento se considera
normal cuando se ubica entre los percentiles
10 y 90 de las tablas de referencia.

Desarrollo
puberal
Estados de Tanner (ver seccin
Formularios y Tablas).
Evaluacin del desarrollo de genitales, vello
pubiano y mamas.

Autonoma (capacidad de tomar
decisiones, asumir
responsabilidades de esas
decisiones, independencia de los
padres, capacidad de mantener
vnculos extrafamiliares).


Observacin del comportamiento durante la
consulta (autonoma, auto determinacin,
suficiencia, etc).
Qu decisiones toma solo/a?
Qu decisiones le gustara tomar y sus
padres no lo/la dejan?
Interrogatorio acerca de cmo se relaciona con
sus padres, otros adultos y sus pares.
Identificacin de referentes y confidentes.
Capacidad de influir sobre el
resultado de alguna situacin
Identificacin de la capacidad de percibir si ella
o l son parte del problema o, por el contrario,
todo se debe a factores externos.
Cmo acta frente a un problema.

Desarrollo
psicosocial

Autoconocimiento, autoestima
y autopercepcin
Identificacin de:
Autoconcepto y autovalorizacin
Cmo se siente frente a los dems.
Cmo se define a s mismo, teniendo en
cuenta sus habilidades en el estudio,
sociales, deportivas, artsticas.

44
Rendimiento en la escuela Interrogatorio del grado escolar donde se
encuentra, evaluando si es el adecuado para
su edad. Cmo son sus calificaciones actuales
y si ha existido repeticin.
Desarrollo
cognitivo
Visin del presente y el futuro Evaluacin de la existencia de proyectos de
vida, expectativas en el futuro.


Clculo de potencial gentico de la talla de los y las adolescentes

Potencial gentico de los padres:

Consiste en la estimacin del potencial gentico de la talla de el/la adolescente a partir de la talla de los
padres, para lo cual es necesario medir la estatura de los progenitores. Cuando no se puede obtener la
estatura de uno de ellos, se toma la talla de la media de la poblacin del sexo correspondiente, con lo cual
se debern ampliar los lmites del potencial gentico +11 cm. para el sexo masculino y +10 cm. para el sexo
femenino. La prediccin de la talla adulta se clasifica de acuerdo con el lmite superior (LS) y el lmite inferior
(LI) del potencial gentico de los padres (pp):

Prediccin normal para el pp(n) >LI <LS
Prediccin alta para el pp (A) >LS
Prediccin baja para el pp (B) <LI

Existen diversos mtodos para su clculo, entre ellos el empleo de las siguientes frmulas:

Varones = TP + (TM + 12.5 cm*) LMITE + 10
2

Mujeres = TM + (TP 12.5 cm*) LMITE + 9
2

TP = Talla del padre
TM = Talla de la madre
* = 12 cm. grficas norteamericanas (NCHS), 12,5 cm. (Estudio transversal de Caracas), 13 grficas
Britnicas (Tanner).

Fuente: Sizonenko PC: Maduracin sexual normal. Pediatrician, 14; 191-201, 1987.




45





Curvas de ndice de masa corporal (IMC)
Valores de percentiles de IMC segn
National Health and Nutrition Examination Survey, 1871 a 1974
Varones (percentil) Mujeres (percentil) Edad
(en
aos)
5 50 95 5 50 95
10 14,2 16,6 22,2 14,2 17,1 24,2
11 14,6 17,2 23,5 14,6 17,8 25,7
12 15,1 17,8 24,8 15,0 18,2 26,8
13 15,6 18,4 25,8 15,4 18,9 27,9
14 16,1 19,1 26,8 15,7 19,4 28,6
15 16,6 19,7 27,7 16,1 19,9 29,4
16 17,2 20,5 28,4 16,4 20,2 30,0
17 17,7 21,2 29,0 16,9 20,7 30,5
18 18,3 21,9 29,7 17,2 21,1 31,0
19 19,0 22,5 30,1 17,5 21,4 31,3


46
Pubertad

La pubertad es el proceso biolgico caracterizado por crecimiento rpido de los
tejidos, cambios en la composicin del cuerpo, aparicin de los caracteres sexuales
secundarios y adquisicin de la capacidad reproductiva. Estos cambios biolgicos se
acompaan de cambios psicoemocionales y desarrollo de las capacidades cognitivas y
sociales.


Pubertad normal mujeres Pubertad normal varones
Entre los 9 y 16,5 aos.
Primero aparece el botn mamario
correspondiente al M II de Tanner.
Luego y/o al mismo tiempo, el vello
pubiano que corresponde al P II de
Tanner.
Aceleracin del crecimiento en el
estadio Tanner M II.
Menarquia en Tanner M III-IV.
Desaceleracin del crecimiento en
Tanner M IV.

Entre los 10 y los 17,5 aos.
Primero hay aumento del volumen
testicular (>3cc) que corresponde con el
Tanner G II.
Luego crece el pene.
Posteriormente aparece el vello pubiano
que corresponde al P II de Tanner.
Sigue la primera polucin que
corresponde al Tanner G III-IV.
La aceleracin del crecimiento coincide
con un Tanner G IV.
Luego ocurren los cambios de la voz.
Seguido, aparece el vello axilar, facial y
del resto del cuerpo, junto a la secrecin
de las glndulas sudorparas.
Desaceleracin del crecimiento G V.



Caractersticas del desarrollo puberal

No siempre es fcil determinar las alteraciones del desarrollo y la maduracin puesto
que existe una gran variabilidad en el inicio, duracin y culminacin de estos eventos,
dependiendo del sexo, raza y otras caractersticas de herencia familiar. Los eventos
puberales siguen un ritmo o secuencia predeterminada dentro de esa variabilidad.

El trayecto madurativo no es recorrido por los jvenes con la misma rapidez ya
que existe una variacin normal en la velocidad con que el ser humano madura. Surge de
este concepto la presencia de aquellos que recorren el trayecto madurativo en forma
lenta, mientras que otros que lo hacen en forma rpida. No todos terminarn su
crecimiento con el mismo peso o estatura, pero s culminarn su maduracin con la
adquisicin de todas las funciones y caractersticas de la adultez.

Si todos los parmetros son normales, continuar con controles rutinarios. En
caso de hallar uno o ms parmetros alterados, derivar a un especialista.

47

Control de presin arterial

De acuerdo con las normas internacionales, la evaluacin de la presin arterial
debe hacerse con el adolescente sentado, su brazo derecho descansando sobre una
mesa y el ngulo del codo en el nivel del corazn. Envolver el manguito suave, y
firmemente a 2,5 3 cm. por encima del pliegue del codo, palpar la arteria braquial y
colocar la campana del estetoscopio sobre ella. Insuflar el manguito hasta la presin
mxima estimada y desinflar lentamente. La aparicin del primer ruido de Korotkoff es la
presin sistlica o mxima y el cambio o la desaparicin es la diastlica o mnima. Cotejar
el valor de presin arterial obtenido con la tabla de cifras de presin segn edad.













Esta grfica, adaptada del Second National Task Force on Blood Pressure Control in Children, ha
desarrollado un protocolo de atencin que aconseja un examen de control preventi vo anual de
hipertensin para todos los adolescentes.


Tres valores consecutivos de presin arterial por encima del percentil 95
confirman la hipertensin arterial.
Con cifras entre los percentiles 90 y 95 debe hacerse seguimiento peridico.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio que se le deben solicitar a los y las adolescentes son
mnimas y, en general, dirigidas a adolescentes sintomticos. Es necesario hacer
seguimiento de ellas. Si en el interrogatorio se detecta algn factor de riesgo de VIH/sida,
se debe realizar el examen serolgico.

Hemoglobina o hematocrito (Hb o Htc): durante la adolescencia es muy frecuente la
anemia debido al rpido crecimiento, pobre nutricin y los sangrados menstruales, y
se aconseja realizar la prueba en la primera consulta.

Triglicridos y colesterol: solicitar la prueba en los adolescentes con enfermedades
cardiacas, hipertensin, diabetes mellitus o historia familiar de enfermedades
cardiacas o hiperlipidemias.

Cifras lmites para diagnosticar hipertensin arterial
en adolescentes segn intervalos de edad
Edad HTA Leve p 95
aos Sistlica
en mm/Hg
Diastlica
en mm/Hg
10-12 Igual o mayor a 125 Igual o mayor a 81
13-15 a 135 a 85
16-18 a 141 a 91
18 o ms a 141 a 91
48
Test o prueba de la tuberculina: para el grupo de riesgo, para inmigrantes de pases
endmicos que viajaron o que estn en contacto con personas de pases endmicos.
Es recomendada una vez al ao para adolescentes seropositivos/as, los/as que viven
con personas VIH-positivas, o los/las encarcelados, y cada dos a tres aos para
quienes estn en riesgo de infeccin por VIH, los/las que viven en la calle, en refugios
temporarios, los usuarios de drogas ilcitas, los/las inmigrantes y los/las trabajadores
rurales.

Examen genital de hombres y mujeres

Cuando no sea estrictamente necesario para establecer un diagnstico -y existan
obstculos para el examen genital o no se cuente con el personal mdico capacitado- se
lo puede postergar a una consulta posterior hasta lograr las condiciones ideales. Mientras
algunos/as adolescentes quieren reafirmar su normalidad y esperan ansiosos/as este
examen, otros/as manifiestan pudor o temor a lo desconocido. Es necesario buscar un
delicado equilibrio entre la no-agresin y la prdida de oportunidad para el diagnstico y
tratamiento de riesgos para la salud.

Realizar el examen con suavidad y paciencia, respetando su pudor y sus tiempos.

Antes de comenzar el examen, cerciorarse de tener a mano todos los elementos
necesarios, como por ejemplo espculos adecuados (en el caso de las mujeres).

Explicar a los y las adolescentes cada aspecto del examen, mostrndoles los
elementos a utilizar (como espculo u orquidmetro).

Cubrir a los y las adolescentes. No es preciso que estn totalmente desvestidos/as.

Promover que los y las adolescentes participen activamente y colaboren con la
exploracin.

Se recomienda que un/a trabajador de salud debidamente capacitado est presente
durante la maniobra. Ser una gran ayuda en las tcnicas de exploracin y para cubrir
los aspectos tico-legales, en particular cuando el trabajador de salud que realiza el
examen es de otro sexo.

Mientras se realiza el examen mamario y genital se debe ensear a las/los
adolescentes a reconocer su anatoma como forma de distinguir futuras alteraciones.
Puede emplearse un espejo para familiarizar a la adolescente con la anatoma de sus
genitales externos. Hasta el momento, no hay evidencias suficientes para recomendar
las tcnicas de auto-examen mamario ni testicular, como forma de disminuir la
mortalidad por cncer a estos rganos.

49

Obstculos para el examen genital de los y las adolescentes
Desde quines? Causa probable
Desde los y las adolescentes Miedo a lo desconocido, falta de confianza.
Situaciones de abuso previo.
Miedo al dolor.
Experiencias de dao previo.
Percepcin sexual, pudor.
Miedo a que se descubra que ha iniciado las relaciones sexuales, si ya
inici. Miedo a ser juzgados/as.
Desde los trabajadores de
salud (segn sus aptitudes y
recursos con los que cuentan)
Pertenecer a un sexo diferente al de la/el adolescente
Valoraciones negativas sobre la sexualidad de los y las adolescentes.
Difcil manejo de los padres y las madres en la consulta.
Inexperiencia.
Dificultades en la comunicacin con los y las adolescentes.
Lugar inapropiado.
Falta y/o material inadecuado.

Cmo realizar el examen genital de los y las adolescentes?
Por personal mdico capacitado
En adolescentes sin inicio de
relaciones sexuales
Inspeccionar genitales externos en varones y mujeres.
Valorar el tamao del cltoris.
Valorar el vello pubiano en varones y mujeres.
Evaluar secreciones vaginales normales o anormales
Inspeccionar el himen: caractersticas, permeabilidad.
Inspeccionar la vagina: permeabilidad, malformaciones.
Examinar mamas en el varn y la mujer.
Examinar el pene: longitud, lesiones, corrimiento del prepucio, hipo o
epispadias.
Examinar los testculos: ausencia, tamao, tumoraciones, varicocele,
hidrocele.
Evaluar lesiones perineales/genitales en varones y mujeres.
En adolescentes con inicio de
relaciones sexuales
Adems de lo expuesto anteriormente:
Inspeccionar el cuello uterino y la vagina con espculo.
Realizar tacto vaginal.

Si corresponde hacer:
Tomas para citologa oncolgica cervical.
Tomas de flujo para diagnstico de ITS, previo examen y valoracin de
las caractersticas del flujo.
Tomas uretrales para diagnstico de ITS. El screeningde ITS incluye el
seguimiento.
Se debe realizar un VDRL (serologa para sfilis) en todos los y las
adolescentes que tengan factores de riesgo, y se debe continuar con
estricto seguimiento y tratamiento.
Penescopa para valoracin de infeccin por HPV y otras lesiones en los
grupos de riesgo.
Colposcopa ante PAP anormal.
Tacto rectal, si por algn motivo estuviera indicado.

50


Deteccin precoz de cncer del cuello uterino

La colpocitologa oncolgica con tincin por tcnica de Papanicolau, es conocida
popularmente como PAP o Papanicolau. Se trata del estudio de tamizaje ms sensible
y especfico hasta el momento para el diagnstico precoz de las enfermedades malignas y
premalignas del cuello uterino.

Toda mujer de cualquier edad que tenga o que ya haya tenido relaciones sexuales,
tiene derecho y debera realizarse un examen de PAP y un examen plvico de
control.

Toma de citologa oncolgica (Papanicolau-PAP)

Realizar una tarea educativa explicando para qu sirve el PAP, cul es su importancia
y las maniobras que se realizarn.

La toma solo se deber realizar con las siguientes condiciones: ausencia de sangrado y
48 horas de abstinencia sexual, o lavados vaginales, o uso de crema y vulos.

Tcnica para la toma de la muestra para citologa (Papanicolau):

Con la adolescente en posicin ginecolgica, y antes de hacer el tacto
vaginal, inserir el especulo sin lubricante hasta visualizar el crvix uterino.
Para toma de muestra de ectocrvix: introducir la esptula de Ayre en la
vagina y poner su extremidad ms larga sobre el orificio externo. Girar la
esptula delicadamente en sentido horario 360 grados solo una vez.
Asegurar la lamina entre el pulgar y el indicador,y dividirla en dos mitades:,
poner en una de ellas la muestra de la esptula delicadamente, desde
arriba hasta abajo, solo una vez.
Para toma de muestra de endocrvix: introducir el citobrush
completamente en el canal cervical y girarlo delicadamente cinco veces en
el sentido horario.
Poner la muestra en la segunda mitad de la lmina, rolando el citobrush
desde arriba hasta abajo una nica vez.
Fijar la muestra inmediatamente, con alcohol a 96% o fijador celular,
cubriendo completamente todo el material, pero sin exceso para evitar el
lavado de la lmina. Despus de secar en temperatura ambiente, colocar la
lmina en el embalaje para transporte hasta el laboratorio.

Observaciones
La presencia de sangre no menstrual o secrecin vaginal durante la toma de
muestra no altera el resultado. No se recomienda, no obstante, la toma durante
el periodo menstrual.
Si necesario, se puede lubricar el especulo con suero fisiolgico o
excepcionalmente con una gota de vaselina.



51

Frecuencia en la realizacin del PAP

Inicialmente se recomienda la realizacin de un PAP anual. Luego de dos PAP
negativos sucesivos en intervalo de un ao, se puede disminuir su frecuencia a uno cada
tres aos.

Interpretacin de los resultados

Los resultados pueden presentarse de acuerdo con la clasificacin tradicional de
Papanicolau o presentarse de acuerdo con la clasificacin de Bethesda.

Clasificacin de Papanicolau
Clasificacin Interpretacin Conducta
Clase I Normal Repetir en 1 a 3 aos.
Clase II Normal, con elementos
inflamatorios
Repetir en 1 a 3 aos y tratar la inflamacin, si
es apropiado.
Clase III Dudoso En ausencia de lesin evidente, tratar posible
infeccin e inflamacin y repetirlo.
Si se normaliza, control en 6 meses.
Si persiste anormal, colposcopa y derivar a
especialista.
En caso de lesin evidente, derivar a
especialista para biopsia y tratamiento
adecuado.
Clase IV Sospecha de malignidad Colposcopa (si es posible) y derivar a
especialista.
Ante lesin evidente, previo a la derivacin
efecte biopsia si est capacitado y es posible.
Clase V Alta sospecha de
malignidad
Colposcopa (si es posible) y derivar a
especialista.
Ante lesin evidente, previo a la derivacin
efecte biopsia (si es posible).














52
Clasificacin de Bethesda (1991)
Clasificacin Interpretacin Conducta
ASCUS/ASGUS Clulas cervicales escamosas
atpicas no especficas/clulas
endocervicales atpicas no
especficas
En ausencia de lesin evidente,
tratar posible infeccin e
inflamacin y repetir citologa.
Si persiste, colposcopa y derivar
a especialista.
SIL bajo grado Lesin intra-epitelial escamosa de
bajo grado
Colposcopa y/o biopsia y derivar
a especialista
SIL alto grado Lesin intra-epitelial escamosa de
alto grado
Colposcopa y/o biopsia y derivar
a especialista



Factores de riesgo para patologa cervical
Situacin socio-econmica desfavorable
Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 aos)
Mltiples compaeros sexuales
Historia de infeccin por el papiloma virus (HPV). El HPV es presente en ms de 90% de los casos
de cncer cervical
Higiene ntima inadecuada
No uso de preservativo masculino o femenino
Consumo de tabaco (directamente asociado a la cantidad de cigarrillos consumidos)


Informacin para la adolescente:

Explicar la importancia del control peridico y la realizacin del
Papanicolau.

En caso de exmenes alterados, se deber comunicar cul es el hallazgo,
los pasos sucesivos y transmitir seguridad y confianza a la adolescente
para que vuelva al seguimiento.

Se debern reafirmar los mecanismos de proteccin, uso de preservativo y
disminucin o eliminacin del hbito de fumar.




53




Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin





54























Acciones de prevencin y promocin

Las acciones de prevencin deben estar siempre presentes en los programas de
salud para adolescentes, en acciones en la comunidad y en las consultas, que deben
incluir, adems de la deteccin de los riesgos y factores de proteccin ya comentados
anteriormente, la evaluacin de otros dos aspectos: a) educacin para la salud y b)
vacunacin.

En ocasiones, el motivo de la consulta se produce porque el o la adolescente
busca informacin acerca de diferentes temas, y en este caso se desarrollarn los tres
tpicos de la consulta preventiva (deteccin de riesgos y factores de proteccin,
educacin para la salud y vacunacin). Pero en otras ocasiones, la consulta se promueve
ante un problema especfico de salud. En este caso se incluir la resolucin del problema
de salud junto con los tres aspectos citados.

Educacin para la salud

Entre los diversos contenidos de educacin para la salud que se pueden desarrollar,
es recomendable incluir los puntos que se listan a continuacin:

1. Aprendizaje para el autocuidado de la salud.

2. Forma de evaluar los conocimientos.

55
3. Acciones educativas y orientacin / consejera para adolescentes.

4. Grupos de aprendizaje, talleres para adolescentes sobre autocuidado de la salud,
autoestima y otros temas que les permitan construir un proyecto de vida ms
saludable.

5. Acciones educativas, orientacin y grupos de aprendizaje para padres y madres.


1. Aprendizajes para el autocuidado de la salud

Durante la consulta preventiva, el equipo deber aportar informacin que permita
al adolescente adquirir conocimientos para el autocuidado y el cuidado mutuo. Por lo
general, las y los adolescentes traen un bagaje de conocimientos incorporados. Algunas
veces, dichos conocimientos son adecuados y, en otras ocasiones, sern insuficientes o
inexactos. Por esto es necesario que la persona del equipo de salud est capacitada y
conozca en qu temas deber profundizar y en cuales no, para alcanzar el objetivo
planteado.

Una estrategia recomendada es evaluar, antes de la consulta, el grado de
conocimientos que tiene el/la adolescente sobre los temas de autocuidado/cuidado mutuo,
o incorporar una tcnica participativa para partir siempre de las informaciones que ellas y
ellos tienen, incluyendo el levantamiento de los mitos y creencias sobre el tema.


2. Forma de evaluar los conocimientos

En ocasin de la consulta preventiva anual, todos los adolescentes deben recibir
una encuesta aplicable en la preconsulta -en forma autoadministrada o mediante
una entrevista- por medio de la cual se puedan apreciar sus necesidades de aprendizaje.

Si de dicha evaluacin surge que el/la adolescente requiere de ms aprendizaje,
deber ser motivado y se deber ofrecer la oportunidad de participar de un grupo de
adolescentes (accin educativa, taller o grupo de aprendizaje) o de una orientacin
individual o consejera.

Cada equipo deber disear localmente el formulario de la encuesta. A
continuacin, se ofrece un listado de los diferentes temas que se recomienda investigar:
56

Temas por investigar en la preconsulta
Desarrollo
Conocimiento de su desarrollo fsico, psicosocial y cognitivo. Cambios esperados
durante la adolescencia.
Reconocimiento y aceptacin de la autoimagen.
Formas de prevenir comportamientos de riesgo asociados con la presin de sus pares,
los medios de comunicacin o con aspectos culturales (gnero por ejemplo).
Capacidad de toma de decisiones y de responsabilizarse por ellas.
Capacidad crtica frente a los pares, adultos y medios de comunicacin.
Derechos de los y las adolescentes y formas de garantizarlos.
Proyecto de vida presente y futuro, responsabilidad y compromiso social
Modos de lograr -a partir de ellos- una fluida comunicacin con sus padres y otros
adultos para acordar espacios saludables de recreacin, horarios de salidas,
conduccin de vehculos, etc.
Sexualidad y afectividad
Afectividad y sexualidad humana responsable y placentera.
Auto conocimiento, auto concepto y auto estima.
Papeles sexuales, equidad en las relaciones de gnero y empoderamiento, respeto por
la diversidad.
Anatoma y fisiologa de los aparatos genitales del varn y la mujer.
Ciclo menstrual de la mujer, das de ovulacin, disfunciones.
Autoerotismo como mecanismo de conocimiento de las capacidades sexuales.
Fisiologa de la respuesta sexual humana en varones y mujeres.
Higiene del aparato genital femenino y masculino.
Autoexamen de mamas en las mujeres y de los genitales masculinos en los varones
(considerando la edad y desarrollo).
Prevencin de la violencia y abuso sexual.
Prevencin de la violencia/lesiones por causas y factores externos.
Conocimiento, uso y necesidad de uso de los mtodos anticonceptivos
Embarazo en la adolescencia, factores de riesgo, control prenatal, parto y posparto.
Significado de la maternidad/paternidad en la adolescencia.
Infecciones de transmisin sexual e infeccin por VIH/sida: formas de contagio,
prevencin y tratamiento.
Mitos y creencias sobre sexualidad, afectividad y otros temas como menstruacin,
capacidad reproductiva en la primera relacin sexual, masturbacin, etc.
Nutricin
Necesidades nutricionales de varones y mujeres adolescentes.
Riesgos asociados a la malnutricin o desnutricin y a las carencias, por ejemplo, de
hierro.
Consumo de fibras (a travs de frutas y verduras).
Necesidad de dieta balanceada sin exceso de lpidos e hidratos de carbono.
Riesgos asociados con la obesidad, disminucin brusca de peso y beneficios de la
disminucin de peso controlada. Riesgo de bulimia y anorexia.
Riesgo de controlar el peso mediante vmitos, laxantes o dietas estrictas.
57

Actividad fsica
Tipo de prcticas fsicas beneficiosas o de riesgo.
Uso de medidas de proteccin para la prctica deportiva o fsica de riesgo (tobilleras, protectores
bucales, casco).
Necesidad de mantener una prctica fsica constante, en forma moderada.
Riesgo de la asociacin de prctica fsica con consumo de anablicos esteroides, alcohol u otras
drogas.
Consumo de tabaco, alcohol y drogas
Nivel de adiccin que provocan el tabaco, el alcohol y las drogas.
Diferencias entre uso experimental y adiccin.
Modos de evitar el consumo pasivo de tabaco.
Conocimiento acerca de normas sociales contrarias al uso de tabaco, alcohol y drogas -incluidos
anablicos y esteroides- en la escuela, familia y pares.
Consecuencias del consumo en sus relaciones personales, aprendizaje y capacidad atltica.
Riesgo de embarazo e infeccin de transmisin sexual que genera la actividad sexual sin
proteccin o bajo los efectos del alcohol u otras drogas.
Lesiones por causas externas
Legislacin de trnsito para prevenir lesiones por causas externas.
Normas de convivencia en la escuela e instituciones de la comunidad.
Uso de casco para ciclismo, motociclismo, patinaje y patinetas.
Uso de protectores bucales en la prctica de deportes.
Responsabilidad al conducir vehculos y los riesgos de conducir al consumir bebidas alcohlicas.
Relacin entre lesiones y consumo de tabaco, alcohol y drogas.
Riesgo de portar armas.

58

Intervenciones preventivas en los servicios, recomendadas por la Academia
Americana de Pediatra.
Anualmente, para los y las adolescentes de 11 a 21 aos de edad
Revisar las normas y recomendaciones
de vacunacin

Entregar guas de salud sobre: Desarrollo psicofsico normal
Prevencin y promocin de violencia e injurias
Nutricin saludable
Actividades fsicas
Salud dental
Auto examen de mamas y testculos

Asesora sobre: Obesidad
Consumo de alcohol, tabaco y drogas
Hipertensin
Depresin/suicidio
Desrdenes alimentarios
Problemas escolares
Abusos
Audicin y visin
Anticoncepcin y proteccin ITS, VIH/sida,
embarazo.

Exmenes de laboratorio sugeridos para
todos los y las adolescentes:
Hematocrito
Anlisis de orina

Para el grupo de riesgo, se aconsejan las
siguientes pruebas o tests:
Tuberculosis
PAP
Infeccin por VIH e ITS

3. Orientacin/Consejera para adolescentes

La consejera est destinada a adolescentes varones y mujeres. Se ofrece en
el servicio de salud, separada de la consulta mdica o psicolgica y es una interaccin
individual en la cual un profesional de salud escuchar las inquietudes y problemas y
dialogar con el o la adolescente, revisar las opciones y ayudar en el proceso de
reflexin para la toma de decisiones informadas. La orientacin/consejera para
adolescentes no sustituye la consulta preventiva anual, y debe ser utilizada tambin para
motivarlas/os a solicitar una consulta.

Los y las adolescentes pueden solicitar un turno para consejera cuando lo crean
conveniente, sin necesidad de hacer previamente una consulta mdica o psicolgica.
Puede ser tambin una referencia de una de las personas del equipo de salud despus de
la evaluacin realizada durante la consulta preventiva anual.

La orientacin/consejera promueve un aprendizaje emocional mediante la
escucha atenta, el dilogo clido y abierto a la expresin afectiva, el respeto al derecho de
59
las y los adolescentes a tomar sus propias decisiones. Se diferencia claramente de un
consejo y del acompaamiento psicoteraputico.
(Consejo es cuando el profesional decide lo que es mejor para la o el adolescente, le
aconseja y le dice lo que debe hacer. Por esa razn se est cambiando la palabra
consejera por orientacin o asesoramiento).

Puede organizarse una orientacin no solo en los servicios de salud, sino tambin
en otros entornos comunitarios donde participan los y las adolescentes, tales como
escuelas, clubes, organizaciones juveniles y comunidades religiosas, entre otros.
60

Quin realiza la Consejera?
Puede realizarla cualquier trabajador de salud que haya sido capacitado: enfermero/a, obstetra/matrona,
psiclogo/a, trabajador/a social o mdico/a. Las y los profesionales de la salud deben ser previamente capacitados
para cumplir esta funcin y deben ser acompaados en talleres de perfeccionamiento, donde tienen la posibilidad de
analizar crticamente su prctica y buscar formas de mejorarla.

Duracin Cada orientacin/consejera requiere un tiempo de
aproximadamente 30 minutos y debe asegurarse a el/la
adolescente que se respetarn las reglas de
confidencialidad.
Por lo general, las orientaciones /consejeras son por una
nica vez y no estn previstas citas semanales como en un
tratamiento psicolgico.
Objetivo Sensibilizar a los y las adolescentes para la adquisicin de
capacidades para la vida tales como discernimiento,
empoderamiento para la toma de decisiones libres y
responsables, capacidad de negociacin, capacidad de
interaccin social, cmo hacer frente a la presin de los
pares y la construccin de su identidad.
Metodologa Crear un ambiente cmodo de acercamiento y calidez para
los y las adolescentes, evitando que exista un escritorio o
camilla de por medio.
Si concurri a la orientacin/consejera acompaado por su
padre/madre, es necesario aclararles que se requiere
tambin conversar a solas con el/la joven.
Iniciar la orientacin con el/la adolescente explicando y
acordando las reglas de confidencialidad, los 30 minutos
de duracin y los objetivos, para que el o ella se sienta en
confianza para hablar sobre si mismo.
Para conocerlo ms, preguntar sobre hbitos de vida de el/
la adolescente, la relacin que mantiene con su familia y
con sus pares -incluida la escuela- y la etapa de desarrollo
que est viviendo.
Facilitar que el/la adolescente gane confianza con el
trabajador de salud antes de conversar sobre reas ms
personales como la sexualidad y/o consumo de sustancias.
Favorecer, por medio de preguntas, que reconozca
aprendizajes previos, valores, creencias y experiencias en
la toma de decisiones en situaciones semejantes.
Escuchar y observar con atencin los comportamientos no
verbales.
Conocer el idioma de los y las adolescentes.
Respetar los valores y actitudes de cada cultura.
Brindar informacin clara y acorde con la situacin
particular, que permita descubrir nuevas alternativas,
evaluar sus aspectos positivos y negativos.
Propiciar la formulacin de nuevas preguntas.
Favorecer el reconocimiento de las capacidades de el /la
adolescente para la toma de decisiones, promoviendo la
autonoma.
61
Ejemplos de Orientacin/Consejera para adolescentes sobre temas
especficos
Orientacin/Consejera sobre alimentacin y nutricin
Los y las adolescentes en situaciones especiales, como prctica deportiva intensa, embarazo, madre lactante,
enfermedades crnicas, hbitos vegetarianos o naturistas, tienen derecho a consejera especfica.
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar

Los estereotipos de gnero que influyen en
la imagen corporal y modos de ser ms
atractivo y saludable.



Beneficios de la alimentacin sana y formas de lograr y
mantener un peso saludable.
Necesidad de aumentar el consumo de fibras y disminuir
el de grasas saturadas.
Riesgos asociados a la obesidad, disminucin brusca de
peso y beneficios de la disminucin de peso controlado en
obesos.
Riesgo de controlar el peso mediante vmitos, laxantes o
dietas estrictas.
Factores de riesgo de la anorexia, bulimia y otros
trastornos de la alimentacin (ingestin frecuente de
comida chatarra).
Beneficio de los alimentos ricos en hierro.
Consejera sobre prctica fsica
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Que el objetivo de cualquier prctica
deportiva, en la mayora de los casos, sea la
recreacin.
Si el fsico del adolescente est adecuado
para las exigencias del deporte que practica
(deportes de contacto o en los que la fuerza
o la corpulencia pudieran generar situaciones
de competencia desigual o de riesgo).
Se desaconseja la alta competencia deportiva
(profesional) hasta la edad de 16 aos.
Riesgos de la prctica de pesas antes de haberse
completado la pubertad.
Necesidad de no exceder un mximo de 15 horas
semanales de prctica deportiva para evitar trastornos de
crecimiento en adolescentes pberes.
Necesidad de uso de elementos protectores segn el tipo
de deporte: el casco en ciclismo, patines, patinetas,
protectores bucales en deportes de contacto, etc.
Riesgo del uso de anablicos y otras drogas para la
prctica deportiva.
Estereotipos de gnero que implican exposicin a riesgos
en los varones.
62

Orientacin/Consejera sobre prevencin de lesiones por causas externas
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Las lesiones por motivos externos son las
principales causas de muerte de los y las
adolescentes. La mayora son prevenibles.
La promocin sobre la responsabilidad social
en el respeto de normas saludables de
convivencia en los ambientes escolares,
familiares o de pares.
El fortalecimiento de la construccin de una
identidad autnoma y conciencia crtica
frente a los aspectos de gnero y a la
presin de pares.
Relacin entre el uso de cinturn de seguridad y
gravedad de lesiones por accidentes de trnsito.
El uso correcto de cinturones de seguridad en asientos
delanteros reduce el riesgo de lesiones entre 45% y
55%, y la mortalidad, entre 40% a 50%.
El uso de casco en motos, motocicletas y bicicletas
reduce 75% las lesiones y 30% la mortalidad.
Aumento del riesgo de lesiones por causas externas,ya
sea por lesiones de trnsito o prctica deportiva,
relacionadas con el consumo de alcohol y otras drogas.
Las lesiones por causas externas tambin se asocian a
trastornos de la visin y la audicin. Evitar escuchar
msica a volmenes altos, uso de walkman, auriculares
o telfonos celulares al conducir vehculos.
Formas de negociacin de conflictos.
Riesgo de portar armas.
Estereotipos de gnero que impulsan a los varones a
asumir riesgos excesivos.
Actitudes y prcticas derivadas de la presin de pares.

























63
Orientacin/Consejera sobre consumo de tabaco, alcohol y drogas
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
La adiccin que genera el tabaco, el
alcohol y las drogas.
El anlisis de las dificultades que tienen
los allegados a el/la adolescente para
abandonar el consumo. La propuesta
preventiva se basa en mejor no
empezar.
La identificacin de episodios de
lesiones externas vinculados con
adicciones en los allegados o
conocidos.
Asociar el consumo del tabaco con
aspectos valorados por los y las jvenes
como apariencia fsica (olor
desagradable y mal aspecto),
manipulacin que logra la publicidad al
promover mensajes falsos de atraccin
fsica y capacidad para los deportes,
reduccin de la capacidad deportiva y
alto costo.
El fortalecimiento de la construccin de
una identidad autnoma y conciencia
crtica frente a la presin de los pares y
la publicidad.
Apoyar la autoestima de los y las
adolescentes a partir de pequeos
logros personales y sociales, fciles de
reconocer por si mismos y por su
entorno.
La capacidad adictiva del alcohol y las diferentes drogas.
Ms del 75% de los fumadores adultos querran dejar de
fumar y menos del 60% lo ha intentado en algn momento
de su vida. De ellos, alrededor del 20% lo consigue en el
primer intento y 50% lo logra despus de seis intentos.
Los riesgos del consumo de tabaco: enfermedades
cardiovasculares, pulmonares y neoplasias.
Aspectos positivos de no fumar.
Es ms difcil dejar de fumar si se empieza en la
adolescencia.
Como evitar el consumo pasivo de tabaco.
Los riesgos del consumo de alcohol y enfermedades
asociadas.
Relacin entre consumo de alcohol y drogas y riesgos de
lesiones por causas externas y relaciones sexuales sin
proteccin.
Diferencias entre el uso experimental y la adiccin.
Aspectos positivos de no consumir bebidas alcohlicas.
Cmo ayudar a un amigo/a que consume tabaco, alcohol y
drogas. Lugares de atencin, telfonos de autoayuda.

64

Orientacin/Consejera sobre sexualidad y afectividad
Necesitan consejera en este aspecto los y las adolescentes que lo demanden y aquellos en los que el trabajador
de salud sospeche que tienen o refieren tener conductas de riesgo: trabajadores sexuales varones y mujeres,
adolescentes homosexuales y travestis que viven marginacin social, adolescentes en condiciones de aislamiento
social o violencia domstica, etc.

Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
El tema de la construccin socio-
histrica de la sexualidad que determina
patrones, estereotipos y tipos de
normalidad (por lo que se requiere
conocimiento y entrenamiento para
abordar este aspecto).
El tema de la construccin de una
identidad diferente de la de sus padres
(por lo que se requiere conocimiento y
entrenamiento para abordar este
aspecto).
Las pautas culturales que implican
diferencias en la construccin de
papeles masculinos y femeninos,
valores y experiencias (por ejemplo, que
la sexualidad de los varones sea ms
indiscriminada y las mujeres busquen
la confirmacin de su fertilidad a travs
de un embarazo, aunque ste sea
demasiado temprano).
Situacin de mujeres y hombres en la
comunidad, en relacin con los temas
de violencia sexual.
Ejercicio de la sexualidad, los derechos
sexuales y proyecto de vida.



Inquietudes sobre el amor, la pareja, formas de relacionarse,
formas de dilogo y mecanismos para establecer una
relacin respetuosa e igualitaria.
Cmo negociar las expresiones de afecto y sexualidad que
se est dispuesto a aceptar y prodigar en una relacin de
noviazgo.
Toma de decisiones sobre la iniciacin sexual y habilidades
para enfrentar las presiones sociales que reciben los y las
adolescentes de sus parejas, de sus pares y de familiares.
Decisin del inicio sexual y opciones anticonceptivas
existentes.
Diversidad de la respuesta sexual humana y goce sexual en
hombres y mujeres adolescentes.
Orientacin homosexual en hombres y mujeres, maneras de
establecer relaciones de respeto y aceptacin. Formas de
resolucin de problemas con familiares y grupos de pares.
Embarazo no deseado, habilidades para asumirlo con la
pareja y la familia.
Reelaboracin de los proyectos de vida a partir del
embarazo.
Aborto.
Cmo enfrentar el abuso sexual y/o la violencia sexual en
varones y mujeres adolescentes.
Cmo enfrentar la violencia verbal o fsica decurrentes de la
construccin socio-histrica de la sexualidad y de los
patrones de gnero.
Habilidades para manejar los celos y la violencia verbal y
fsica entre novios, especialmente si hay relaciones
sexuales.
Problemas de la funcin sexual: falta de ereccin,
eyaculacin precoz, anorgasmia y dolor en las relaciones
sexuales, entre otros.

65

Orientacin/Consejera sobre anticoncepcin
Est destinada a todos/as los y las adolescentes que decidan iniciar las relaciones sexuales,
o que mantienen relaciones sexuales y no usan ningn mtodo, o que si usan algn mtodo
pero desean cambiarlo. El objetivo es auxiliar la toma de decisiones de un/a adolescente
sobre el mtodo anticonceptivo ms apropiado para l o ella y su pareja, verificando los
criterios mdicos de elegibilidad y facilitando el proceso de reflexin sobre las caractersticas
de los mtodos y las caractersticas personales, de su vida y de su pareja.
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Los derechos sexuales y reproductivos
y la eleccin libre y informada

El reconocimiento personal y de la
pareja acerca de sus conductas
sexuales, creencias y sentimientos.

Los conceptos de gnero en relacin
con el poder para tomar decisiones
sobre las relaciones sexuales y los
mtodos anticonceptivos.

El conocimiento y uso de los diferentes
mtodos anticonceptivos, incluyendo la
anticoncepcin de emergencia (AE).



Los derechos sexuales y reproductivos y la eleccin libre e
informada.
Las caractersticas de cada mtodo anticonceptivo,
incluyendo el uso correcto (demostracin).
Los criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para
anticonceptivos (quien puede y quien no puede usar). Ver
captulo sobre anticoncepcin.
La eficacia de cada mtodo.
Si el mtodo protege contra ITS e infeccin por VIH/sida.
La utilidad y forma de emplear doble proteccin (preservativo
ms otro mtodo).
Importancia de la regularidad y el uso sistemtico de cada
mtodo.
Problemas comunes del uso y sus soluciones.
Anticoncepcin de emergencia.
Lugares y formas de acceder a los mtodos.
Formas de negociar con la pareja la necesidad de su uso.
Efectos colaterales, incluyendo los efectos en el retorno de la
fertilidad.
La necesidad de consultas mdicas a fin de complementar la
informacin, y del examen fsico y ginecolgico de la
adolescente para el proceso de eleccin y para el
seguimiento.



66





Orientacin/ Consejera para adolescente sin relaciones sexuales completas
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Evaluar que tipo de caricias que
practica (Petting). Esto se refiere a la
actividad sexual sin penetracin.

El reconocimiento personal y de la
pareja (si la tiene) acerca de sus
conductas sexuales, creencias y
sentimientos.

Los conceptos de gnero en relacin
con el poder para tomar decisiones
sobre las relaciones sexuales.

La importancia de conocer los
anticonceptivos incluyendo la AE, y la
doble proteccin en caso tome la
decisin de tener una relacin sexual
completa.

Si no ha iniciado actividad sexual y no tiene deseos de
hacerlo, valorar y apoyar la decisin sobre la abstinencia, y
orientar y ofrecer informacin para lograr una mayor
seguridad en l o ella mismo/a.
Deben saber que no son los nicos, que hay muchos/as
adolescentes que an no se han iniciado en las relaciones
sexuales y que su inicio debe ser libre de la presin de su
entorno.
Incursionar en la impresin que sobre la situacin tienen los
padres. Al mismo tiempo orientar a considerar lo que
significa sexo sin riesgos, y cmo disminuir esos riesgos.
Uso correcto de anticonceptivos, AE y doble proteccin.
Aunque ellos no deseen iniciar relaciones coitales, deben
estar preparados para la eventualidad
Lugares y formas de acceder a los mtodos y consultas.

67

Orientacin/Consejera sobre infecciones de transmisin sexual y VIH/sida
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Conocimientos previos como por
ejemplo:
Qu es una enfermedad de
transmisin sexual?
Cules conoce?
Las formas de contagio
Los problemas que puede
traer en las personas que las
padecen.

Dialogar sobre los estereotipos de
gnero y creencias sobre los
preservativos que hacen que hombres y
mujeres se expongan al riesgo de
contraer una ITS: diferencias de poder
para tomar decisiones, por ejemplo,
miedo al rechazo, miedo a la
humillacin, entre otros.
Diferentes agentes de infecciones de transmisin sexual:
hongos, tricomonas, clamidias, gonorrea, sfilis, VIH,
hepatitis B y sus respectivos signos y sntomas.
Que el contagio con un agente no confiere inmunidad para
sufrir una nueva infeccin por ese u otro agente.
La proteccin es fundamental. Solo se logra con preservativo
masculino/femenino o abstinencia sexual.
Demostracin del uso correcto de los preservativos.
Formas de negociacin con el otro sexo para el uso de
mtodos de proteccin. Importancia que hable de este tema
con la pareja o parejas.
Importancia del cambio de hbitos sexuales o de actitud de
vida, si fuera necesario. En este caso, se requiere el trabajo
interdisciplinario entre mdicos/as, enfermeras/os, matronas,
psiclogos/as y trabajadores sociales.
Promocin del autocuidado/cuidado mutuo de salud.
Promocin de la consulta temprana ante la aparicin de los
primeros sntomas: flujo, prurito, disuria, ardor, secrecin
peniana, etc.
Cmo tener acceso a los preservativos.






Consejera previa a la prueba para VIH
Es un tipo de consejera diferente. La prioridad es la contencin ante el posible resultado positivo, ms que la
accin de educacin para la salud.
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
El proceso de autorreflexin para la
percepcin de comportamientos de
riesgo de manera que se genere la
necesidad en el/la adolescente de
conocer si est infectado.
Prevencin, basados en la
preocupacin que genera un riesgo real
de infeccin por VIH.
Apoyar la toma de posicin de el/la
adolescente frente a la posible infeccin
por VIH.
Factores de riesgo.
Puede ser necesario el apoyo
psicolgico.

Diferencia entre infeccin por VIH y sida.
Formas de contagio.
Deben plantearse tres posibles resultados de la prueba:
puede ser negativo, positivo, o negativo solo por ahora,
debido al mantenimiento de comportamientos de riesgo o al
periodo ventana.
Importancia de la deteccin temprana de la infeccin, lo que
favorecera la disminucin del virus en la sangre, mejorando
la sobrevida.
Vida sexual saludable; cambio de hbitos sexuales si fuese
necesario.
En el caso de adolescentes embarazadas, explicar la
importancia del diagnstico para disminuir la transmisin
vertical.

68

4. Talleres y gupos de aprendizaje sobre autocuidado de salud
para adolescentes

Organizar, en el servicio, un da para el funcionamiento de grupos de aprendizaje
sobre autocuidado/cuidado mutuo de la salud. Los grupos son autoadministrados y
facilitados de preferencia por un/a adolescente capacitado/a para ese papel. El/la
facilitador/a es un/a participante ms del grupo. En el grupo, los/as adolescentes pueden
conversar ms libremente en grupos de pares sobre autocuidado/cuidado mutuo de salud,
conocimientos adquiridos y necesidades, aspectos referidos a la consulta en los servicios,
opiniones sobre el tratamiento, dudas, sentimientos, derechos a la salud, etc. Para esta
actividad se puede tambin aprovechar el tiempo en sala de espera.

Disponer material audiovisual para ser utilizado por los y las adolescentes
sobre distintos aspectos del autocuidado/cuidado mutuo de salud. El grupo requiere de
reuniones de 2 a 3 horas, con periodicidad mensual o quincenal.

5. Talleres, consejeras y grupos de aprendizaje para padres y
madres

Promover con los padres y madres de los y las adolescentes los siguientes temas
de discusin:

Desarrollo puberal, sexual, psicosocial y cognitivo durante la adolescencia en hombres y
mujeres.

Cambios normales esperados en la relacin entre padres e hijos/as.

Conductas de padres y madres tendientes a promover un saludable ajuste intergeneracional.

Sntomas y signos de angustia o enfermedad emocional durante la adolescencia.

Formas de ayudar a construir la autonoma y la toma de decisiones libres y responsables.

Formas de prevenir riesgos y promover la calidad de vida, el placer, la alegra de vivir, el amor
y la construccin de pareja.

Los papeles de hombres y mujeres son aspectos culturales y pueden cambiar hacia relaciones
equitativas.

Necesidad de desarrollar habilidades de comunicacin, de escucha y empata hacia sus
hijos/as.

Formas de facilitar el proyecto de vida de los/as hijos/as.

Formas de criar un espacio de confianza intergeneracional que posibilite toma de decisiones
informadas y pensadas.




69




Vacunacin

Realizar, en la consulta preventiva, un control de las inmunizaciones a el/la adolescente, de
acuerdo con el esquema de vacunacin local. Si el o la adolescente no recibi todas las vacunas
recomendadas para su edad, se debe sugerir completar el esquema de vacunacin.

A continuacin se presenta el esquema de vacunacin para adolescentes recomendado por
organismos internacionales. Se deben tomar en cuenta las normas nacionales de inmunizacin de
los diferentes pases.

Vacuna Edad Condiciones
BCG
(Tuberculosis)
En cualquier edad, pero
idealmente despus del
nacimiento
Se recomienda revacunar a los 10 aos, si se hizo la primera
dosis antes de los 6 aos de edad.
El test tuberculnico (PPD) es dispensable antes o despus de
la vacunacin.
TDe (Difteria
Ttanos)
A partir de los 7 aos Indicaciones: adolescentes que no recibieron ninguna dosis de
la vacuna triple o de la TDe infantil, o que no completaron el
esquema, o con antecedente desconocido para esas vacunas,
o como refuerzo, si ya ha recibido la vacuna triple o TDe
infantil.
Esquemas:
3 dosis de 0,5 ml. Las dos primeras dosis con un
intervalo de 1 2 meses; la tercera dosis 6
meses despus de la segunda dosis.
3 dosis de 0,5ml con intervalo de 1 2 meses
entre cada una.
Ante interrupcin del esquema deben completarse las dosis
faltantes con igual intervalo que el esquema bsico. No es
necesario reiniciar el esquema bsico en ninguna
circunstancia.
Revacunacin: una dosis cada 10 aos, por toda la vida.

Ttanos

A partir de los 7 aos, si
no hay posibilidad de
aplicar la TDe

Embarazadas





El esquema bsico y los refuerzos son iguales que el de la
TDe.

Se indicar el esquema bsico a partir del segundo trimestre
del embarazo.
No se vacunar a la embarazada que acredite el esquema
completo y el lapso transcurrido sea menor de 10 aos.
Siempre completar el esquema de vacunacin cuando
estuviera incompleto.
Varicela Entre los 12 y 18
meses, o a cualquier
edad despus de los 18
meses si nunca tuvo
varicela
Las personas de 13 aos de edad o mayores que nunca
recibieron esta vacuna deben recibir dos dosis, con 4 u 8
semanas de separacin.
Evitar embarazo en el mes siguiente a la vacunacin.

70


Vacuna Edad Condiciones
Triple Viral
(Sarampin,
Parotiditis
y Rubola*)

Cualquier edad Todos los y las adolescentes deben tener completa la vacuna,
si nunca han sido vacunados.
Se recomienda una segunda dosis con intervalo mnimo de 28
das desde la primera dosis, si es antes de los 18 aos de
edad.
Si solamente recibi contra el sarampin y la parotiditis y
nunca tuvo rubola, (de preferencia mediante confirmacin
serolgica).
No realizarla ante la sospecha de embarazo. Recordar que no
se deben realizar vacunas de virus vivos durante este periodo.
Alertar acerca de evitar un embarazo durante las 4 semanas
posteriores a la vacunacin.
Anti-hepatitis B Cualquier edad, desde
el nacimiento.
Tres dosis.
La segunda dosis debe administrarse un mes despus de la
primera.
La tercera dosis debe ser administrada seis meses despus de
la primera, pero debe haber un intervalo de por lo menos dos
meses entre la segunda y la tercera dosis.
Si el esquema no ha sido completado, no es necesario reiniciar
todo el esquema, basta completarlo.
Anti-hepatitis A Cualquier edad, a partir
de un ao de edad
Recomendada para grupos de alto riesgo.
Dos dosis separadas por seis meses.
Para adolescentes con riesgo (asmticos, cardiopatas, enfermedad fibroqustica, cncer, VIH, etc) y en periodos de
epidemia, se recomienda la vacunacin contra el Haemophilus influenzae.
En situaciones de riesgo, puede existir indicacin de vacunar con antigripal, anti-neumocccica y anti-
meningocccica.

*Fuentes de referencia: Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin del CDC estadounidense, Academia Americana de
Pediatra, Academia Americana de Mdicos de Familia, y Fundacin Nacional de Salud del Ministerio de la Salud de Brasil

Rubola: las medidas preventivas son fundamentales para la proteccin del feto, por lo que es
muy importante que las nias y las adolescentes posean inmunidad a la rubola antes de
alcanzar la edad frtil, ya sea por haber pasado por la infeccin, o por proteccin. Esta debe
ser ofrecida en cualquier visita a un centro de salud o contacto con el personal de salud, y no
debe desperdiciarse ninguna oportunidad. Debe posponerse la vacunacin ante la sospecha
de embarazo o durante episodios de enfermedades febriles graves y estados de
inmunodeficiencia.



71

Anticoncepcin
Anticoncepcin
Anticoncepcin
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Anticoncepcin

La anticoncepcin es un componente fundamental de los servicios de salud
integrales para adolescentes y, al igual que para la poblacin adulta, el acceso a la
anticoncepcin debe ser ofrecido como una opcin libre e informada, en un contexto de
respeto a los derechos sexuales y reproductivos de las personas y dentro del marco legal
de cada pas.

Los/as adolescentes deben tener el derecho de ejercer su sexualidad sin
someterse al riesgo de un embarazo no deseado o de adquirir una infeccin de
transmisin sexual (ITS), y los servicios deben ofrecer acceso a los diferentes mtodos
aprobados en el pas para evitar tanto el embarazo como las ITS. Los mtodos
anticonceptivos deben ofrecerse en un contexto de libre eleccin informada, que permita
que el/la adolescente pueda escoger el mtodo de acuerdo a sus preferencias y con la
colaboracin de una persona del equipo de salud que haya sido capacitada para dar
informaciones y para hacer la orientacin (llamada tambin consejera o asesoramiento).

El papel de el/la orientador/a es ayudar en esta eleccin, verificando si el mtodo
escogido puede ser usado de acuerdo a los Criterios Mdicos de Elegibilidad para uso de
Mtodos Anticonceptivos de la OMS, que considera las condiciones de salud de la
usuaria. Es muy importante recordar que, de acuerdo a estos criterios, la edad por s
misma no es un criterio que limite el uso de ningn mtodo anticoncepcional aunque, en
este grupo etreo -salvo condiciones excepcionales- los mtodos permanentes no deben
ser considerados.


Tercera edicin, 2005. ISBN 92 4 356266 5 Organizacin Mundial de la Salud, Salud Reproductiva e
Investigaciones Conexas.
73
La experiencia ha mostrado que las y los adolescentes tienen cierta resistencia a
consultar por anticoncepcin en servicios para adultos, o servicios de planificacin
familiar, porque sienten que no estn orientados a la solucin de sus problemas. En
general la motivacin de los y las adolescentes para usar anticoncepcin no es planificar
la familia, ya que muchos no estn casados y ni siquiera estn pensando en constituir una
familia; ellas y/o ellos desean poder tener el derecho de ejercer su sexualidad libre y
placenteramente sin riesgos. Adems, con cierta frecuencia, los prestadores de servicios
de salud para adultos tienen una actitud de censura para las y los adolescentes que
solicitan servicios de anticoncepcin, les atemorizan sobre el uso de mtodos
anticonceptivos y en general les recomiendan que posterguen el inicio de las relaciones
sexuales o que practiquen la abstinencia sexual.

Por eso es recomendable implementar servicios dedicados especficamente a la
atencin de adolescentes. Si esto no es posible, se recomienda reservar en los mismos
servicios para adultos algn espacio durante la semana para dar atencin exclusiva a este
grupo, en un ambiente que sea acogedor y con profesionales capacitados para dar una
atencin humanizada, de buena calidad, centrada en las necesidades y caractersticas de
las y los adolescentes.

La consulta por anticoncepcin

La consulta por anticoncepcin tiene como objetivo que usuarias y usuarios
obtengan informacin y medios para evitar un embarazo. Insistimos en el uso del trmino
usuaria y usuario en vez de paciente, ya que esta palabra denota un significado de
pasividad y de que es el mdico quien decide por l o ella. En el caso de la
anticoncepcin, las y los adolescentes que acuden a los servicios, en general, estn en
perfecto estado de salud y deberan ser los protagonistas de la toma de decisiones sobre
qu mtodo usar y por cunto tiempo. El papel del equipo de salud debe ser el de ayudar
a que ellas y ellos utilicen el mtodo anticonceptivo de la mejor forma posible, de manera
de alcanzar sus metas de evitar un embarazo cuando no se desea.

Todo adolescente, tanto hombre como mujer, tiene derecho a consultar por
anticoncepcin.Y los servicios deben respetar ese derecho. Adems, los servicios deben
estimular a que las parejas asistan juntas a las primeras consultas de anticoncepcin, ya
que cuando ambos reciben juntos la informacin y orientacin, aumentan bastante las
posibilidades de que el mtodo sea mejor entendido y mejor utilizado, lo que se debe
traducir en mayor eficacia y satisfaccin con su uso y, como consecuencia, en una mayor
continuidad en la utilizacin del mismo.

Consulta inicial (habitualmente es cuando se elige un mtodo y se comienza su
uso):

Las y los profesionales de los servicios de anticoncepcin debern, en primer
lugar, facilitar el acceso a la informacin y a las consultas para iniciar el uso de algn
mtodo anticonceptivo, como tambin garantizar el acceso a las consultas de seguimiento
para dar apoyo y refuerzo al modo de uso y al manejo de posibles efectos colaterales. El
papel de las y los profesionales es colaborar en el proceso de eleccin del mtodo a ser
utilizado y, una vez que la usuaria lo ha escogido, confirmar que es apropiado desde el
punto de vista mdico, revisando los criterios mdicos de elegibilidad de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), y realizando el examen ginecolgico y otros exmenes de
74
salud como la medida de la presin arterial, por ejemplo. Finalmente, una vez tomada la
decisin sobre cul mtodo ser usado, el profesional ejecutar los procedimientos
necesarios para iniciar el uso, por ejemplo insertar un DIU o un implante, o dar
instrucciones sobre cmo usarlo. Eventualmente, cuando el mtodo escogido no est
disponible en el servicio, la usuaria puede recibir una receta para su compra, siempre y
cuando declare que realmente puede comprarlo. Si no, puede ser referida a otro centro
del sector pblico en que el mtodo escogido est disponible.


La consulta inicial en anticoncepcin consta, esencialmente, de tres etapas:

Informacin/educacin
Orientacin (asesoramiento o consejera)
Consulta con un profesional de salud (mdico o enfermera) para ayudar en la toma
de la decisin final sobre el mtodo a ser usado, iniciar su uso, dar instrucciones
sobre cmo usarlo, cmo manejar efectos colaterales y cundo volver a las
consultas de seguimiento.


En servicios grandes o de tamao mediano, estas etapas son secuenciales y pueden ser
realizadas por distintos profesionales. Habitualmente la informacin o accin educativa se
realiza en grupos.

Si el servicio es pequeo, o si eventualmente el nmero de personas solicitando atencin
es bajo, todo el proceso puede ser manejado por un solo profesional, en forma individual
para cada usuaria, pero siempre cumpliendo las etapas del proceso: Informacin
Orientacin Toma de Decisin e inicio de uso.

Informacin/Educacin

Las/os usuarias/os potenciales de mtodos anticonceptivos, habitualmente llegan
a los servicios con conocimientos sobre estos mtodos y a veces con una decisin sobre
cul de ellos desean usar. Hay que estar muy atento a esta situacin porque, con
bastante frecuencia, lo que la/o usuaria/o sabe o cree saber sobre los mtodos muchas
veces consiste solo en una acumulacin de preconceptos sobre sus caractersticas. Por
esa razn, es muy importante que, en esta etapa de la consulta, el profesional de salud
revise con las y los usuarios, individualmente o en grupo, los conceptos bsicos de la
anticoncepcin y las caractersticas de cada uno de los mtodos disponibles en el servicio
as como de otros mtodos que podran estar disponibles como parte de un sistema de
referencia. Esta informacin sobre los mtodos debe incluir, necesariamente, su eficacia
anticonceptiva y las razones que pueden hacer que sta aumente o disminuya, forma de
uso, efectos colaterales que se pueden esperar con su uso, cunto tiempo se puede
utilizar, influencia en la fertilidad futura y si ofrecen algn tipo de proteccin contra las
enfermedades de transmisin sexual, y el esquema de seguimiento.

Realizar una accin educativa participativa para asegurar que las personas tengan
informacin correcta y actualizada, es ms eficiente y costo efectiva si se realiza en
grupo, habitualmente porque el profesional de salud puede dar atencin a un mayor
nmero de personas en el mismo periodo de tiempo y porque la dinmica de grupo
permite discutir algunos aspectos que a veces las usuarias potenciales no se atreven a
discutir, como por ejemplo la sexualidad y las experiencias contadas por otras personas
75
con el uso de los mtodos. Es comn que ellas y ellos estn interesados en saber sobre
la posible influencia de los mtodos en el deseo o desempeo sexual. En grupos de
adolescentes tambin hay, con gran frecuencia, inters en conocer cules son los
mtodos que se pueden utilizar de manera efectiva sin que los adultos de la familia,
especialmente sus padres, se enteren. Y este es el momento para trabajar la
comunicacin entre adolescentes y adultos y ensear tcnicas de comunicacin para
facilitar el dilogo en la familia. Es importante tambin trabajar en grupo con los y las
adolescentes otros temas bsicos que son fundamentales en la eleccin de un mtodo
anticonceptivo, como es proyecto de vida, autoestima, tomada de decisiones, gnero y
derechos sexuales y reproductivos, aspectos fundamentales para facilitar el
empoderamiento de las mujeres para que puedan tomar decisiones propias, libres y
basadas en informaciones.

Es importante que la informacin no sea dada como una clase magistral,
estructurada en un orden lgico para los y las profesionales de salud, sino que sea hecha
utilizando mtodos educativos participativos, de manera de comenzar siempre por la
informacin que las y los adolescentes ya tienen. Por ejemplo, en que mtodo estn
interesadas/os Qu saben sobre ese mtodo? Cmo ese mtodo evita el embarazo?
Cules son los efectos colaterales? Cul es su eficacia? En la medida que van dando
las respuestas, el/la profesional de salud deber corregir las informaciones erradas e ir
completando informaciones, aprovechando ese momento para dar otras informaciones
tiles como, por ejemplo, de qu manera el mtodo evita el embarazo, efectos colaterales
como las alteraciones en la menstruacin, por qu el DIU aumenta la menstruacin y por
qu las pldoras disminuyen el flujo menstrual. Hablar de los mtodos en la medida que
surgen las preguntas aumenta las posibilidades de que las usuarias asimilen la
informacin porque estn atentas y realmente interesadas. Despus de discutir los
mtodos sobre los que surgieron preguntas, el/la profesional de salud debe dar tambin
informaciones sobre aquellos mtodos sobre los cuales no surgieron preguntas de
manera espontnea. Esto debido a que algunas personas pudieran estar interesadas en
alguno de ellos pero no se sintieron cmodas para preguntar, o no preguntaron porque no
los conocen.

La utilizacin de apoyo visual, el uso de lenguaje simple y las habilidades de
comunicacin son fundamentales para que la informacin sea comprendida e incorporada
de manera significativa por las y los adolescentes.

Orientacin

Es una actividad de la mayor importancia porque es el momento en que el/a
proveedor/a de salud, en una actividad individual de persona a persona, ayuda a el/a la
usuario/a a tomar la decisin sobre el mtodo a ser utilizado. La orientacin, cuando es
bien realizada, permite que la persona ejerza su derecho de elegir libremente y sin
presiones el mtodo que le parece ms apropiado en su circunstancia actual, de acuerdo
a su salud y necesidades de vida, y haciendo de sta una decisin informada y en el
marco de un proceso dinmico que finalmente tiene que ver con sus intenciones
reproductivas.

Esto quiere decir que el/la orientador/a no debe, en ninguna circunstancia, tratar
de convencer a la usuaria a que se decida por un mtodo en especial, sino que para que
la adolescente realmente tome una decisin libre e informada, el/la orientador/a debe
facilitar un proceso de reflexin, de manera que la adolescente considere otros factores
76
de su vida y tambin las caractersticas de los mtodos anticonceptivos. Por ejemplo, los
efectos del mtodo en su ciclo menstrual, si ella acepta o no la falta de menstruacin, si
ella deber volver una vez por mes al servicio, o dependiendo del mtodo, si ella necesita
volver cada tres meses, el modo de uso, la eficacia, etc.

Durante la orientacin tambin deben introducirse los criterios mdicos de
elegibilidad, lo que significa que el mtodo elegido debe ser tambin apropiado desde el
punto de vista mdico para las condiciones de salud de la usuaria. Es de fundamental
importancia que el/a orientador/a est muy bien capacitado/a para manejar el documento
de los criterios mdicos de la OMS y/o las normas de atencin en anticoncepcin, y saber
hacer las preguntas necesarias que le permitan verificar si el mtodo escogido puede ser
utilizado sin causar daos a su salud. Vea la tabla resumen de los criterios de elegibilidad
para todos los mtodos, al fin de este captulo.

La persona que realiza la orientacin debe explicar muy claramente que respetar
los criterios mdicos de elegibilidad es fundamental para garantizar que el mtodo
escogido sea adecuado para la condicin de salud de la usuaria, y para que su uso no
signifique un riesgo para la salud. Si la usuaria escoge un mtodo para el cual tiene una
condicin mdica clasificada en la categora 3 4, el/la orientador/a deber explicar que
el mtodo escogido pone en riego su salud y que existen otros que ella s puede utilizar.
En el caso que no sea posible ofrecer otra opcin vlida que sea aceptable para la
usuaria, el orientador podr aceptar el uso de un mtodo con condicin 3, pero deber
asegurarse que la usuaria recibir un control mdico estricto.

Las y los orientadores que trabajan con adolescentes tienen que estar muy bien
preparados para transmitir conocimientos correctos de manera imparcial, no transmitir
preconceptos y mantener una actitud muy respetuosa de los derechos que las y los
adolescentes tienen, de acuerdo a la legislacin de cada pas de acceder a servicios de
anticoncepcin manteniendo su autonoma y confidencialidad. Salvo casos excepcionales,
previstos en la ley, los padres no pueden exigir de los servicios que den informacin
confidencial sobre el uso de anticonceptivos por sus hijos o hijas.

En el documento Criterios Mdicos de Elegibilidad de los Mtodos Anticonceptivos
(OMS, 2005) se establece que durante la orientacin la usuaria debe ser informada que
el uso de mtodos anticonceptivos, a excepcin de la esterilizacin masculina y femenina,
no ocasiona un cambio irreversible en la fertilidad. El retorno a la fertilidad es inmediato
con todos los mtodos excepto con los inyectables, como los de progestgenos. El tiempo
promedio que demora el retorno a la fertilidad con estos mtodos es de 10 meses con
AMPD y 6 meses con enantato de noretisterona -que no est disponible en Amrica
Latina- desde la fecha de la ltima inyeccin, independientemente de la duracin de su
uso. La esterilizacin masculina y femenina deben considerarse como mtodos
permanentes, por lo cual son usados excepcionalmente en la adolescencia. Ningn otro
mtodo ocasiona infertilidad permanente.


Adolescentes con necesidades especiales

Los criterios mdicos de elegibilidad tratan el uso de anticonceptivos en personas
con trastornos mdicos especficos. Adems, la provisin de anticonceptivos a las

Documento completo en http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf
77
personas con necesidades especiales requiere una mayor consideracin. Los individuos
con una discapacidad fsica representan ese grupo. Las decisiones sobre una
anticoncepcin apropiada deben tener en cuenta la naturaleza de la discapacidad, los
deseos expresos de la persona y la naturaleza del mtodo, y deben basarse en una
eleccin informada. De manera similar, deben tomarse consideraciones especiales para
las personas con discapacidad mental o con enfermedades psiquitricas graves. Cuando
la naturaleza de la condicin no permite una eleccin informada, los anticonceptivos se
deben proporcionar solo despus de una discusin exhaustiva con todas las partes,
incluidos los tutores o personas a cargo. Los derechos reproductivos de la persona se
deben considerar en cualquiera de estas decisiones.

En general, las adolescentes son elegibles para usar cualquier mtodo de
anticoncepcin y deben tener acceso a una variedad de elecciones anticonceptivas. La
edad en s no constituye una razn mdica para impedir a las adolescentes el uso de
cualquier mtodo, aunque se han expresado algunas preocupaciones con respecto al uso
de ciertos mtodos anticonceptivos en mujeres menores de 20 aos. Por ejemplo, no se
recomienda, como primera opcin, el uso de inyectables solo de progestgeno en
menores de 18 aos (categora 2 en los criterios mdicos de elegibilidad).

Est claro tambin que muchos de los mismos criterios de elegibilidad que se
aplican a personas mayores tambin se aplican a personas jvenes. No obstante, algunos
trastornos (por ejemplo, las alteraciones cardiovasculares) que pueden limitar el uso de
algunos mtodos en mujeres mayores, no afectan generalmente a las mujeres jvenes,
debido a su baja frecuencia en este grupo etreo. Los aspectos sociales y conductuales
deben ser consideraciones importantes en la eleccin de los mtodos anticonceptivos
para las adolescentes. Por ejemplo, en algunos mbitos, las y los adolescentes estn
expuestos a un riesgo mayor de ITS, incluido el VIH, y esto debe ser considerado a la
hora de elegir un anticonceptivo, de manera a asegurar la doble proteccin.

Tambin se ha demostrado que las adolescentes, casadas o no, son menos
tolerantes a los efectos secundarios y, por lo tanto, tienen altas tasas de discontinuacin.
Esto significa que la informacin sobre los efectos colaterales debe estar muy clara antes
de iniciar el uso para evitar la discontinuacin de un mtodo con el consecuente
embarazo no planificado. La eleccin del mtodo tambin puede estar influenciada por
factores como patrones de relaciones sexuales espordicas y la necesidad de ocultar la
actividad sexual y el uso de anticonceptivos. Por ejemplo, algunas adolescentes escogen
la inyeccin, porque as solo ellas saben que estn usando un mtodo anticonceptivo. Las
adolescentes sexualmente activas que no estn casadas pueden tener necesidades muy
diferentes de aquellas que s lo estn.

La ampliacin de la cantidad de opciones de mtodos ofrecidos puede conducir a
una mayor satisfaccin, aceptacin y prevalencia del uso de anticonceptivos. La
educacin y la orientacin apropiadas, tanto antes, en el momento de la seleccin del
mtodo y en las consultas de seguimiento, pueden ayudar a las adolescentes a tomar
decisiones informadas, voluntarias y adecuadas a su estilo de vida, a lidiar mejor con los
posibles efectos colaterales y a solicitar el cambio de mtodo si lo necesitan. Es decir, a
usar con ms seguridad y satisfaccin la anticoncepcin como un medio para realizar un
proyecto de vida ms saludable.

Es preciso, asimismo, hacer todo lo posible para evitar que el costo de los
servicios y del mtodo limite las opciones disponibles.
78

Consulta para iniciar el mtodo

Una vez que la usuaria ha recibido informacin y orientacin sobre todos los
mtodos y ya ha tomado una decisin sobre el mtodo que desea usar, debe pasar a la
consulta con un mdico o enfermera con el fin de realizar el examen mdico y
ginecolgico para iniciar el uso del mtodo (aquellos que necesitan de intervencin
mdica para ser usados, por ejemplo DIU o implantes) o recibir las instrucciones sobre
cmo utilizarlo (mtodos controlados por la usuaria, como la pldora o el condn o
preservativo).

Aun cuando la orientacin haya sido muy cuidadosa y la eleccin del mtodo haya
sido realizada siguiendo todo el proceso de decisin informada, algunos criterios mdicos
de elegibilidad solo pueden ser determinados en la consulta mdica.

Por esa razn, antes de definir el mtodo a ser usado el profesional mdico deber
confirmar que no haya alguna condicin de salud que restrinja su uso a travs del examen
fsico y ginecolgico y, eventualmente, deber postergar la decisin final cuando sea
necesario hacer algn examen de laboratorio para confirmar si el mtodo realmente
puede ser usado sin riesgo.

Esto es especialmente vlido para el DIU, ya que el examen ginecolgico puede
detectar condiciones que haran su uso inadecuado, por ejemplo malformaciones del
tero o infeccin purulenta del cuello del tero. En el caso de mtodos hormonales
(pldoras o inyecciones) o preservativos, los antecedentes de salud, ms la medicin de la
presin arterial -habitualmente tomada antes de la consulta- son suficientes para poder
confirmar la elegibilidad del mtodo.

Un examen completo debe ser realizado siempre que sea posible ya que es una
buena prctica de salud preventiva. Sin embargo, para iniciar el uso de la pldora no es
necesario que la mujer reciba un examen fsico completo ni necesita que se le haga
examen ginecolgico. Cuando las condiciones lo permiten y se decide hacer una
evaluacin clnica, sta se debe hacer de acuerdo al procedimiento que se detalla a
continuacin.

Evaluacin de el o la adolescente
Historia clnica completa
(SIA CLAP/OPS ver anexo Formularios y Tablas)
Edad de la menarquia, fecha de la ltima
menstruacin normal (FUMN), ciclos
menstruales, edad de inicio de las relaciones
sexuales, embarazos anteriores.
Sntomas de infecciones genitales.
Consumo de medicamentos, tabaco, drogas y
alcohol.
Enfermedades previas: depresin, anemias,
diabetes, hipertensin arterial, dislipidemias,
bocio, epilepsia, enfermedades de la coagulacin,
glaucoma y otros problemas de visin, jaquecas y
Examen fsico
Presin arterial, peso, talla, palidez
cutnea, mucosa.
Evaluar desarrollo con estadios de
Tanner.
Tiroides.
Examen plvico completo por personal
calificado. A veces puede diferirse a
una segunda consulta para darle tiempo
de estar preparada/o.
PAP y estudio bacteriolgico de
secreciones vaginales (si se justifica y
existen los medios).
79
Evaluacin de el o la adolescente
cefaleas.
Trastornos de la alimentacin: obesidad,
anorexia.
Complementar con preguntas para orientar la
eleccin del mtodo.
Actitud frente a los mtodos anticonceptivos,
creencias religiosas, edad de la pareja Con qu
frecuencia tienen relaciones sexuales? Han
tenido otras parejas sexuales antes? Han usado
algn mtodo antes, Por qu no? Por qu
dejaron de usarlo? Tienen temor de usar algn
mtodo en particular? Por qu? Qu piensa la
pareja de los mtodos anticonceptivos en general
y del preservativo en particular? Saben los
padres que tienen relaciones sexuales? Qu
opinan los padres al respecto?


Laboratorio
En general, no se justifica su realizacin
si no se detectaron elementos
anormales (diabetes, bocio,
alteraciones de la coagulacin, anemias
etc). Pero se debe considerar siempre
la posibilidad de realizar un VDRL a las
y los adolescentes con factores de
riesgo para sfilis.


Consulta de seguimiento

En general, especialmente para los mtodos en que las instrucciones de uso son
complejas o se necesite de una intervencin para ser iniciados, se debe planear una
primera consulta de seguimiento a los 30 das o despus de la primera menstruacin
desde la insercin o comienzo de uso. Despus de esta primera consulta de seguimiento,
no es necesario planear un esquema rgido de visitas de rutina pero el servicio debe
garantizar el acceso a consulta cada vez que la usuaria necesite consultar, sea por
efectos colaterales, para consultar por dudas sobre el uso del mtodo o por cualquier
razn que la usuaria sienta que puede tener relacin con el mtodo. Tambin se
recomienda promover visitas anuales al servicio por tratarse de una buena prctica de
salud preventiva (control de presin arterial, realizacin del Papanicolau u otras
actividades preventivas).

En la visita de seguimiento se debe averiguar si la adolescente tiene preguntas o
dudas que necesita aclarar sobre su experiencia con el mtodo, si est o no satisfecha, si
tiene o no alguna dificultad, o si ha tenido algn problema de salud desde su ltima visita.
Ofrzcale toda la orientacin que pueda necesitar e invtela a regresar nuevamente toda
vez que tenga alguna duda o preocupacin. Si tiene algn problema que no puede
resolver, ella deber recibir orientacin y ayuda para escoger otro mtodo.


Opciones anticonceptivas

El uso de la anticoncepcin se basa en la libre eleccin de la usuaria, despus de
recibir informacin adecuada y orientacin o asesoramiento, respetando los
criterios mdicos de elegibilidad y las normas del pas. Prcticamente todas las
adolescentes recibirn anticoncepcin reversibles; los mtodos permanentes solo
podrn ser utilizados por adolescentes en casos muy calificados y autorizados
especficamente por algn comit tico (cada pas tiene sus propias normas al
80
respecto.) La gran mayora de las adolescentes no presentan condiciones mdicas
que limiten el uso de algunos mtodos, razn por la cual la gran mayora puede
escoger entre todas las opciones disponibles de acuerdo a sus preferencias y
necesidades.

Con excepcin del preservativo -masculino y femenino los mtodos
anticonceptivos no protegen contra las infecciones de transmisin sexual,
incluyendo el VIH/sida. Se debe recomendar el uso de doble proteccin a todas las
adolescentes.


La eficacia anticonceptiva de los mtodos controlados por la usuaria depende en
gran parte de la adherencia a las instrucciones de uso. La tabla de eficacia que se
anexa es un estimativo promedio de varios estudios realizados en Estados Unidos
y recopilados por una serie de investigadores coordinados por J ames Trussell.
Cuando se analiza la eficacia en los diferentes estudios se observa que la tasa de
embarazo es mayor en las mujeres ms jvenes las que, adems de presentar
una mayor fecundidad, se estima que no cumplen estrictamente las instrucciones
de uso (consulte la tabla anexa en este captulo).

Adems de los mtodos usados independientemente del acto sexual y de los que
se usan durante la relacin, los servicios para adolescentes deben ofrecer
anticoncepcin de emergencia, la nica opcin cuando ocurre una relacin sexual
desprotegida en una mujer que no desea quedar embarazada.


Cualquiera que sea el mtodo elegido, los servicios deben ofrecer la posibilidad de
consultar siempre que la usuaria sienta la necesidad de hacerlo, porque est
presentando algn efecto secundario o porque tiene dudas sobre el mtodo.

Con excepcin de los mtodos quirrgicos, ligadura tubaria y vasectoma -que
afectan la fertilidad permanentemente- los mtodos anticonceptivos no
permanentes o reversibles no tienen ningn efecto en la fertilidad futura,
independientemente del tiempo de uso. Solo los inyectables que contienen
solamente progestgeno producen un retraso del retorno de la fertilidad. Con
AMPD, el nico inyectable de progestgeno puro disponible en Amrica Latina, la
fertilidad se recupera, en promedio, diez meses despus de la ltima inyeccin.











81
A continuacin se detallan las principales caractersticas de los mtodos
anticonceptivos ms utilizados.


Mtodo/principales
caractersticas
Mecanismo de
accin/modo de uso
Efectos
secundarios/riesgos

Beneficios no
contraceptivos

Pldora (ACOC)
Contienen estrgeno y
progestgeno. Existen las
monofsicas (todas las
pldoras tienen la misma
dosis) y otras con dosis
diferentes durante el ciclo
(bifsicas o trifsicas). Las
ms usadas son las
monofsicas. Muy eficaces
en uso perfecto (0,3 % en
un ao) tienen eficacia
media en uso tpico (8% en
un ao).


Actan inhibiendo la
ovulacin y espesando el
moco cervical.
Hay diferentes esquemas de
uso, pero hay acuerdo en
que el uso puede iniciarse en
cualquier momento desde
que haya una certeza
razonable de que la mujer no
est embarazada. Hay varios
esquemas de uso con
periodos de intervalo
variables pero el ms comn
consiste en tomar una
pldora por da durante 21
das y siete das de intervalo.
Lo importante es que la
mujer siga estrictamente las
instrucciones.


Las complicaciones con el
uso de ACOC son muy
poco frecuentes,
especialmente en
adolescentes. Las
posibilidades de
complicaciones aumentan
en hipertensas, portadoras
de jaqueca con aura y
diabticas con enfermedad
vascular, por ejemplo, que
no deben usar la pldora.

Los efectos secundarios
son poco frecuentes (<10%
de las usuarias), no son
severos e incluyen:
nuseas, vmitos,
alteraciones de humor,
tensin mamaria,
alteraciones menstruales.


Protegen contra EIP
(enfermedad inflamatoria
plvica), cncer de ovario,
endometrio y quistes
ovricos.
Disminuyen el dolor
menstrual (dismenorrea).
Disminuyen el sangrado
menstrual y los quistes
benignos de mama.
Mejoran el acn.

Inyectables (AIC)
Contienen estrgeno y
progestgeno.
Son mtodos altamente
eficaces y aceptables.
(0,1% en uso perfecto y
0,4% en uso tpico).
El estrgeno que contienen
es estrgeno natural y por
ser inyectable se evita el
primer paso por el hgado.



Inhiben la ovulacin y
espesan el moco cervical.
Son inyecciones que deben
ser usadas cada 30 das. Si
la mujer no puede recibir la
inyeccin en el periodo
indicado, puede recibirla
hasta con siete das de
atraso sin necesitar de un
mtodo adicional.


La experiencia con los AIC
no es tan amplia como con
la pldora, pero se estima
que los riesgos entre ellas
son semejantes. Por ser
estrgenos naturales y por
evitar el primer paso de la
hormona por el hgado, los
riesgos pueden ser
menores.
Los principales efectos
secundarios son las
alteraciones menstruales.


Se estima que son muy
semejantes a los de la
pldora combinada (ACOC)
82
Mtodo/principales
caractersticas
Mecanismo de
accin/modo de uso
Efectos
secundarios/riesgos

Beneficios no
contraceptivos
Parches
Los parches liberan
estrgeno y progestgeno
que se absorben por la piel,
evitando el primer pasaje
por el hgado y
manteniendo un nivel
sanguneo suficiente
bastante estable.
No estn disponibles en el
sector pblico y son caros.
En general son 50% ms
caros que los
anticonceptivos orales de
ltima generacin y
un ciclo con parches vale lo
que cuesta ms de un ao
de anticoncepcin con
pldoras combinadas con
150 mcg de levonorgestrel
y 30 mcg de etinil estradiol.
Su eficacia en uso perfecto
es semejante a la de la
pldora y todava no hay
suficiente experiencia para
determinar la eficacia en
uso tpico.


Uso relativamente fcil,
aunque requiere que la mujer
siga estrictamente las
instrucciones.
Los vmitos y diarrea no
interfieren con su efecto
porque las hormonas no son
absorbidas por va digestiva.
Los parches pueden
comenzar a ser usados en
cualquier momento desde
que la mujer no est
embarazada. Cada parche
dura siete das y despus de
colocar y retirar el tercero, la
mujer debe descansar una
semana.
Si un parche se despega,
aunque sea parcialmente,
hay que reemplazarlo por
uno nuevo.


Alergia en el sitio de
aplicacin del parche
Los mismos riesgos que
las pldoras.
Los criterios mdicos de
elegibilidad son los mismos
de la pldora combinada.



No hay experiencia an,
pero pueden ser los
mismos de las pldoras
Anillo vaginal
Anillo de Silastic
impregnado con etinil
estradiol y etonorgestrel
(duran 21 das).
La absorcin por la vagina
evita el primer pasaje de
las hormonas por el
hgado.
La eficacia en uso perfecto
es similar a la de la pldora
y aun no hay experiencia
suficiente para determinar
la eficacia en uso tpico.
En general es un mtodo
bien aceptado por las
mujeres pero no hay una
amplia experiencia an con
adolescentes.

Fcil uso. Baja dosis, no
tienen pasaje heptico,
menor sangrado. Ausencia
de sangrados
intermenstruales. Alta
efectividad y privacidad. El
anillo debe ser colocado en
la vagina durante 21 das,
retirarlo, descansar por 7
das y colocar nuevamente al
8 da por 21 das y as
sucesivamente. En las
farmacias el anillo debe ser
mantenido en refrigerador,
entre -2 y -8C, y se deber
anotar en el embalaje la
fecha de venta y la fecha
limite para el uso. El
producto podr ser
mantenido en temperatura
ambiente por el plazo
mximo de 4 meses despus
de adquirido.

Irritacin local o flujo
vaginal.
Probablemente los mismos
riesgos que las pldoras,
pero pueden ser menores
porque la absorcin vaginal
evita el primer pasaje por el
hgado.


No hay experiencia an
pero pueden ser los
mismos de las pldoras.
83
Mtodo/principales
caractersticas
Mecanismo de
accin/modo de uso
Efectos
secundarios/riesgos

Beneficios no
contraceptivos
Pldoras solo de
progestgenos
Las ms conocidas, las
minipldoras, estn en el
mercado por ms de tres
dcadas y tienen su
principal indicacin en el
periodo de lactacin. La
tasa de embarazo en uso
perfecto en la lactacin es
de 0,5% en seis meses y
1% en uso tpico. Las de
media dosis tienen un
desempeo muy parecido
con los implantes pero
todava hay una
experiencia muy limitada
con su uso clnico.



Las minipldoras bloquean la
ovulacin en no ms de 40%
y su efecto se debe
principalmente al
espesamiento del moco
cervical.
Las minipldoras deben ser
usadas una a cada 24 horas,
de manera continua, sin
descansos. El atraso de tres
horas o ms en la toma de la
pldora puede comprometer
su eficacia.
Las de media dosis tambin
tienen que ser tomadas en
forma continua y su
desempeo, en estudios
clnicos, es muy semejante al
de los implantes de
levonorgestrel.



Tanto las minipldoras
como las de media dosis
tienen muy pocos efectos
secundarios sistmicos y
no presentan los riesgos
cardiovasculares de los
anticonceptivos
hormonales combinados.
Los principales efectos
secundarios son las
alteraciones menstruales
que, en general, son
irregularidad menstrual,
hipomenorrea y amenorrea
en un cierto porcentaje,
que es menor que lo que
se observa con los
inyectables trimestrales
(AMPD)
Ocurriendo un embarazo
hay un riesgo relativo
mayor de que sea ectpico.



Por no contener
estrgenos y utilizar una
dosis baja o media de
progestgeno, estos
mtodos no presentan
riesgos cardiovasculares y
pueden ser usados por
mujeres con hipertensin
leve y con diabetes.
Igual que el inyectable
trimestral protegen contra
el cncer de endometrio.

Inyectables solo de
progestgenos
En Amrica Latina el nico
disponible es el AMPD, 150
mg. de acetato de medroxi-
progesterona de depsito.
Su eficacia es alta (0,3%
de embarazo en un ao en
uso perfecto y en uso
tpico)
Despus de suspender su
uso, la fertilidad se
recupera, en promedio, 10
meses despus de la
ltima inyeccin.
Actualmente est
disponible la dosis de 150
mg. para uso intramuscular
profundo pero en el futuro
prximo estar tambin
disponible en una dosis
menor para uso
subcutneo que podr ser
autoaplicada.



De uso fcil.
Ofrece privacidad, alta
aceptacin y eficacia.
La frecuencia de sntomas
gastrointestinales es muy
baja y en caso de haber
vmitos y/o diarrea, stos no
interfieren con su efecto
porque la absorcin no es
por va digestiva.
La primera inyeccin puede
ser dada en cualquier
momento, desde que la
mujer no est embarazada y
despus repetirse cada tres
meses con un mximo de
atraso de 15 das.



En general son muy bien
tolerados y tienen muy
pocos efectos secundarios
sistmicos. Es frecuente el
aumento de peso de ms o
menos un a dos kg. por
ao.
El ciclo menstrual se afecta
en la gran mayora de las
mujeres con tendencia al
sangrado escaso con baja
frecuencia. 30 a 50% de
las mujeres tienen periodos
prolongados de amenorrea
y esta frecuencia aumenta
en la medida que aumenta
el tiempo de uso.




Disminuyen el riesgo de
cncer de endometrio y de
embarazo ectpico

84
Mtodo/principales
caractersticas
Mecanismo de
accin/modo de uso
Efectos
secundarios/riesgos

Beneficios no
contraceptivos
Implantes sub-
drmicos

Actualmente existen dos
tipos de implantes sub-
drmicos (con levorgestrel:
2 cilindros o bastonetes
que duran cinco aos y con
desogestrel: 1 cilindro o
bastonete que dura tres
aos). Hay mucha ms
experiencia con los
implantes de levonorgestrel
que con los de desogestrel,
pero se puede afirmar que
la eficacia es muy alta con
los dos mtodos (0,1% de
embarazo por ao en uso
perfecto y en uso tpico).



De uso fcil, colocacin
subcutnea en el brazo por
un/a proveedor/a
entrenado/a.
No interfieren con la
lactancia y son ideales para
posparto.
Los vmitos y diarrea no se
interponen a su efecto.
Se pueden colocar en
cualquier momento desde
que la mujer no est
embarazada y su
efectividad dura cinco aos
(levonorgestrel) o tres aos
(desogestrel).
Solo el de levonorgestrel
est disponible en el sector
pblico en algunos pases
de la Regin, y los de
desogestrel estn
disponibles en el sector
privado casi en todos los
pases pero su costo es
alto.



Es muy infrecuente pero
puede haber infeccin en el
sitio del implante si no se
observan las normas de
asepsia y colocacin por
personal entrenado. Esto
puede provocar la
expulsin de los
bastonetes.
El efecto secundario ms
frecuente es la alteracin
de los sangrados con
tendencia a la
hipomenorrea y
amenorrea. La amenorrea
es ms frecuente con los
implantes de desogestrel.
La frecuencia de embarazo
es muy baja pero la
proporcin de ellos que es
ectpico es mayor que en
mujeres sin
anticoncepcin.



Pueden ser protectores
contra la anemia por la
disminucin de los
sangrados.
Preservativo
masculino
Disponible en el sector
pblico, est tambin
ampliamente disponible en
el sector privado, siendo su
costo alcanzable para la
gran mayora de la
poblacin.
Su tasa de embarazo en
uso perfecto es de 3% en
un ao y 12% en uso tpico.
La experiencia con el uso
tiende a aumentar la
eficacia.
La aceptacin del
preservativo masculino ha
crecido en los ltimos aos
y su uso ha aumentado
significativamente en
adolescentes.





Es un mtodo de barrera
que acta impidiendo el
encuentro del
espermatozoide con el
vulo, evitando as la
fecundacin.
Para obtener una alta
eficacia anticoncepcional, el
mtodo debe ser usado en
todas las relaciones,
siguiendo las instrucciones
de uso (usar siempre un
preservativo nuevo de
buena calidad, colocarlo con
el pene erecto antes de
tener cualquier contacto con
la vagina y retirar el pene de
la vagina despus de la
eyaculacin, asegurando el
preservativo en la base del
pene para que no resbale y
pueda derramar semen en
la vagina).


El preservativo masculino
est libre de riesgos
sistmicos y sus efectos
secundarios se presentan
en baja frecuencia.
Los efectos secundarios
incluyen alergia o irritacin
inespecfica de la piel, de la
mucosa peniana o de la
mucosa vaginal, que puede
ser por el ltex o por el
espermicida. Cambiar la
marca puede resolver el
problema cuando no es
una alergia al ltex.




Protegen con alto nivel de
efectividad contra las ITS,
incluyendo el VIH/sida.


85
Mtodo/principales
caractersticas
Mecanismo de
accin/modo de uso
Efectos
secundarios/riesgos

Beneficios no
contraceptivos
Es recomendable usar los
que vienen con espermicida
o usar un lubricante no
oleoso durante la relacin
Preservativo
femenino
Est disponible en algunos
pases en el sector pblico
pero no es ofrecido
rutinariamente a todas las
mujeres. Est disponible en
el sector privado, no se
encuentra en todas las
farmacias y su precio es
alto comparado con el
preservativo masculino.
La eficacia es similar a la
del preservativo masculino.


Es una buena opcin
alternativa al uso del
preservativo masculino. Hay
que usar siempre un
preservativo nuevo en cada
relacin.
Debe estar colocado en la
vagina antes de que el pene
tenga contacto con ella,
pero puede ser colocado
minutos u horas antes de la
relacin.


No tiene efectos
secundarios sistmicos y la
incidencia de efectos
locales (irritacin vaginal)
es baja.


Protegen contra
infecciones de transmisin
sexual, incluyendo
VIH/sida. Tambin protege
la piel de la vulva.

Espermicidas
La mayora de los
productos son a base de
nonoxinol-9 y tienen una
eficacia anticonceptiva baja
(30% o ms de embarazo
por ao de uso). No se
recomiendan como mtodo
nico. Pueden aumentar la
eficacia de mtodos de
barrera (preservativos y el
diafragma vaginal).
Estn aprobados por las
normas en todos los pases
pero el acceso es limitado
en el sector pblico. Se
pueden comprar en
farmacias y su precio es
accesible.


Existen en forma de crema,
espumas, jaleas, vulos e
impregnando lminas de
polmeros en forma de
parches (pelcula
anticonceptiva).
Deben colocarse en la
vagina antes de la relacin
pero no ms de 30 minutos
antes de cada relacin
porque se absorben y
pierden la eficacia.



No tienen efectos
secundarios sistmicos
pero pueden producir
irritacin vaginal con uso
frecuente.
Estudios en trabajadoras
sexuales mostraron que el
uso muy frecuente produce
irritacin vaginal que puede
aumentar el riesgo de
infeccin por VIH en
mujeres.



Pueden dar una cierta
proteccin contra
infecciones de transmisin
sexual pero no protegen
contra el VIH/sida.
86
Mtodo/principales
caractersticas
Mecanismo de
accin/modo de uso
Efectos
secundarios/riesgos

Beneficios no
contraceptivos

DIU con cobre
Es el mtodo
anticonceptivo ms barato
porque un DIU puede
dejarse colocado por 10
aos. El modelo ms
efectivo y bien tolerado es
la T-Cu-380, que tiene una
alta eficacia (tasa de
embarazo de 0,3% en el
primer ao de uso y tasa
acumulada de 2% en 10
aos en estudios clnicos
bien controlados y de 0,6%
en el primer ao en uso
rutinario).
Es un mtodo que est
disponible en el sector
pblico en todos los pases
latinoamericanos.


El DIU con cobre produce
alteraciones bioqumicas en
el moco cervical y en la
cavidad uterina que alteran
la migracin espermtica y
su capacidad fecundante.
Deben ser inseridos por
personal capacitado,
mdico o enfermera,
cuidando mantener la
asepsia durante el
procedimiento. Siempre
debe usarse un DIU nuevo,
cuyo embalaje est intacto y
dentro del periodo de
validad escrito en el
embalaje, que es de 7 aos
despus de su fabricacin.
Una vez colocado se puede
dejar por 10 aos pero la
mujer puede hacer que se lo
retiren a cualquier
momento, si quiere tener
otro embarazo o por
cualquier otra razn. Si al fin
de 10 aos de uso la mujer
desea seguir usando DIU
con cobre, puede pedir que
le coloquen uno nuevo
inmediatamente despus de
retirar el otro.


Requiere colocacin
mdica y control estricto de
la adolescente. Aumenta el
goteo y sangrado
menstrual. El riesgo de
expulsin es bajo, si es
bien colocado (entre 4 a 7
% en el primer ao de uso).
Cuando la insercin es
posparto la tasa de
expulsin es un poco ms
alta.

No protege contra las ITS
VIH.



Ninguno conocido.

DIU con levo-
norgestrel Mirena
Dispositivo de plstico en
formato de letra T con un
cilindro en su rama vertical
que libera 20 mcg de
levonorgestrel por da.
Es de alta eficacia (tasa de
embarazo de 0,1% en el
primer ao) y dura cinco
aos. No est disponible en
el sector pblico y es caro.
Hay poca experiencia con
su uso en adolescentes.



Debe ser colocado por
personal especficamente
capacitado en el uso de
este modelo porque su
procedimiento de insercin
es diferente del usado para
la T con cobre.
Su efecto se mantiene por
cinco aos y puede ser
cambiado por un nuevo
dispositivo en el mismo
momento de la extraccin si
la mujer quiere continuar
usando el mtodo.



Prcticamente exento de
efectos sistmicos porque
la dosis que se absorbe es
muy baja.
El efecto en el endometrio
se traduce en disminucin
de los sangrados que
llegan a periodos de
amenorrea en ms de 50%
de las usuarias.



Protege el endometrio
disminuyendo el riesgo de
cncer de endometrio y
reduce las hiperplasias de
endometrio.

87
Mtodo/principales
caractersticas
Mecanismo de
accin/modo de uso
Efectos
secundarios/riesgos

Beneficios no
contraceptivos
Amenorrea de la
lactancia (MELA)
Es un mtodo natural, muy
fcil de usar, sin costo y de
alta eficacia cuando es bien
usado. La tasa de
embarazo a los seis meses
de uso es de 0,5% en uso
perfecto y 2% en uso tpico





La mujer debe ser bien
orientada en que el mtodo
es eficaz cuando se
cumplen tres condiciones:
lactancia exclusiva o casi
exclusiva (solo agua
adicional) en libre demanda,
amenorrea, el beb no ha
cumplido seis meses.
Cuando alguna de estas
tres condiciones no existe
ms, la mujer debe
adicionar otro mtodo
anticoncepcional


No tiene ningn riesgo de
salud. Los efectos
secundarios pueden ser
problemas con la lactacin
que no dependen de estar
usando la lactacin como
anticoncepcional.
No protege contra las ITS
VIH.



La lactacin provee
excelente nutricin y
transfiere inmunidad a los
nios menores de 6
meses.
Mantener la lactacin por
seis meses a lo menos
favorece el vnculo de la
madre con el recin
nacido.
Coito interrumpido
No hay estudios confiables
sobre su eficacia pero se
sabe que la tasa de
embarazo con su uso es
alta. No es un mtodo
altamente recomendable
pero los/las adolescentes
deben ser informados/as
sobre sus caractersticas
porque a veces es la nica
opcin disponible. Es un
mtodo que una gran
proporcin de las personas
utiliza en algunas
ocasiones.


Eyaculando fuera de la
vagina se impide que los
espermatozoides entren al
tero.
No tiene costo.
El hombre tiene que tener
control suficiente para retirar
el pene de la vagina antes
de la eyaculacin.

No tiene efectos
secundarios ni riesgos para
la salud.
No protege contra las ITS
VIH.




No tiene.


Mtodos basados en la percepcin de la fertilidad

Estos mtodos han recibido diferentes denominaciones, ms o menos correctas y
difundidas en la poblacin, tal como mtodos naturales, comportamentales, de
abstinencia peridica, etc.

Estn basados en el concepto de que se puede evitar el embarazo impidiendo el
encuentro de los espermatozoides con el vulo, si se evitan las relaciones sexuales en el
periodo del ciclo en que el vulo est fecundable. Son mtodos de baja eficacia en uso
tpico (tasa de embarazo 25% en un ao). En uso perfecto, algunos de ellos pueden llegar
a tasas de embarazo alrededor de 1% en un ao.

Por tener una eficacia baja y necesitar de capacitacin sobre como usarlos, colaboracin
de la pareja y disciplina para usarlos consistentemente, no son mtodos habitualmente
elegidos por adolescentes pero todos y todas las adolescentes deberan conocerlos muy
88
bien porque permiten que las adolescentes conozcan bien el funcionamiento de su
cuerpo, y esto les permite se apropiar mejor de su cuerpo y de las decisiones
relacionadas con l. Adems, pueden ser muy tiles ya que a veces son la nica opcin
disponible.

Existen varios mtodos que pueden ser usados individualmente o combinando dos o ms
de ellos, a saber:
- Mtodo del ritmo o calendario, tambin conocido como Ogino-Knaus.
- Mtodo de los das fijos, con o sin auxilio del collar anticonceptivo.
- Mtodo de la temperatura basal.
- Mtodo del moco cervical o mtodo de Billings.
- Mtodo sintotrmico que combina signos y sntomas, incluyendo la temperatura
basal.

Todos ellos se fundan en la percepcin de los das frtiles, basndose en el ritmo
menstrual o en algunos signos o sntomas que pueden indicar cuando la mujer est en los
das frtiles, como temperatura corporal, moco cervical, sntomas mamarios, dolor
provocado por la ovulacin, etc.

Mtodo/caractersticas Modo de uso Observaciones

Mtodo del ritmo
Fue el primer mtodo de abstinencia
peridica descrito. Necesita que la mujer
lleve una historia menstrual de por lo
menos seis ciclos antes de iniciar su uso.
Requiere disciplina y colaboracin de la
pareja.

Con las fechas de los ltimos seis ciclos
menstruales, se calcula cul es la duracin
del ciclo ms largo y del ms corto. Con
ese dato, la mujer calcula los das del ciclo
en que debe abstenerse de tener
relaciones, restando 11 das al ciclo ms
largo y 18 al ciclo ms corto. Con ciclos,
por ejemplo, de entre 26 y 32 das, el
clculo sera: 32-11=21; 26-18=8; o sea, la
mujer debe abstenerse desde el 8 al 21
da del ciclo. Hay que estar atento a los
cambios de las fechas lmites y rehacer los
clculos.
No puede ser usado por mujeres con ciclos
muy irregulares.

No tiene efectos secundarios.
Si se utiliza correctamente se
puede obtener eficacias
medias, con tasa de embarazo
de menos de 10% en un ao.
Lo mejor es la abstinencia
completa de sexo vaginal en
los das calculados. Se puede
tener relaciones con
preservativo, aunque
la eficacia no es tan alta.


Mtodo de los das fijos/
Collar
Es una variedad simplificada del mtodo
del ritmo que puede ser usado con el
collar anticoncepcional que ayuda a
identificar los das frtiles.
En uso tpico la tasa de embarazos es de
alrededor de 10 a 12% y en uso perfecto
puede llegar a 5%.


A diferencia del ritmo, la mujer no necesita
tener la historia de los ltimos seis meses.
Simplemente, la mujer debe abstenerse de
tener relaciones sexuales vaginales desde
el 8 al 19 da del ciclo, ambos incluidos.
Recordar que el da en que comienza la
menstruacin es el primer da del ciclo.
Una vez que llega la menstruacin, la
mujer debe marcar en un calendario los
das en que debe abstenerse. Si usa el
collar, cada da debe avanzar el aro de
goma una cuenta y sabr cundo est en
los das frtiles. Las mujeres deben ser
entrenadas para manejar estos conceptos.

Es un mtodo que no tiene
alta eficacia pero es bastante
ms simple de usar que el
mtodo del ritmo, por lo cual la
eficacia en uso tpico parece
ser mayor.
Cuando la pareja no consigue
abstenerse en algn da frtil
se recomienda usar el condn.
89
Mtodo/caractersticas Modo de uso Observaciones

Mtodo de la temperatura
basal
Se basa en el hecho de que la
temperatura basal corporal aumenta ms
o menos 0,5 C despus de la ovulacin.
Cuando ya se han completado tres das
despus del alza de temperatura, no hay
riesgo de embarazo.

Requiere que la mujer tome la temperatura
corporal todos los das y la anote en un
grfico que est graduado en dcimos de
grados celsius. La mujer debe abstenerse
de tener relaciones hasta que se
completan tres das despus que la
temperatura sube y se estabiliza. Si se usa
correctamente, puede tener una tasa de
falla de 3%.

Es fundamental capacitar bien
a la mujer en la toma de la
temperatura y su transcripcin
al grfico.
Si la temperatura fue bien
medida, la posibilidad de
embarazo despus de 3 das
de la subida es prcticamente
cero.

Mtodo del moco cervical
(Billings)
El moco cervical se pone viscoso y
opaco despus de la ovulacin e indica
que se puede tener relaciones sin riesgo
de embarazo.

La mujer debe observar la presencia de
moco cervical desde que termina la
menstruacin. Cuando aparece el moco, la
mujer debe abstenerse de tener relaciones
sexuales. El moco deber estar cada vez
ms abundante, elstico y transparente y la
mujer debe seguir en abstinencia. Cuando
el moco se vuelve opaco y viscoso significa
que la mujer ovul y dos das despus
puede tener relaciones sin riesgo.

Requiere que la mujer sea
capacitada para reconocer el
moco cervical. La mujer debe
entender que es muy efectivo
para determinar cuando ya no
hay riesgo despus de la
ovulacin, pero no es seguro
antes de ella.

Mtodo sintotrmico
Se basa en sntomas y signos,
incluyendo la temperatura basal y el
moco cervical. Puede ser muy efectivo
cuando es usado en mujeres bien
capacitadas.

La mujer debe medir la temperatura y
observar el moco cervical todos los das,
adems de sntomas y signos que algunas
mujeres aprenden a reconocer como
seales de ovulacin. Tres das despus
que la temperatura subi, el moco se hizo
espeso, la mujer tuvo el dolor de ovulacin
o el pequeo sangrado de ovulacin,
puede tener relaciones sin riesgo.

Por usar varios indicadores de
ovulacin tiene ms
posibilidades de
diagnosticarla, pero tambin
es seguro solo despus de la
ovulacin.


Anticoncepcin de emergencia (AE)

Los anticonceptivos de emergencia son mtodos para evitar el embarazo despus de
haber tenido relaciones sexuales sin proteccin anticonceptiva. Son la nica opcin disponible
para evitar el embarazo luego de un coito sin proteccin, frente a accidentes con el mtodo
utilizado habitualmente o en caso de violaciones.

Este mtodo deber ser enseado y difundido con cada mtodo anticonceptivo y an en
la consulta de control, aunque no haya iniciado la actividad sexual.

Es una opcin que todos los y las adolescentes tendran que conocer desde muy
temprano. No olvidar, adems, incentivar siempre la doble proteccin.
90
Su uso est justificado en las siguientes situaciones:

Coito voluntario sin uso de anticoncepcin
Rotura o uso incorrecto del preservativo
Olvidar tomar dos o ms pldoras anticonceptivas
Atraso de siete o ms das en la colocacin de la inyeccin mensual combinada
Atraso de 15 das o ms en la colocacin de la inyeccin trimestral de progestgeno
Coito interrumpido fallido
Cuando el DIU ha sido expulsado
Violacin

Mtodos disponibles para anticoncepcin de emergencia

Hormonales:

Prcticamente todos los pases latinoamericanos han incluido la anticoncepcin hormonal de
emergencia en las normas de atencin de planificacin familiar, y productos especficos para
anticoncepcin de emergencia se encuentran registrados y estn disponibles en las farmacias
con prescripcin mdica. En algunos pases europeos, y recientemente en los Estados Unidos,
se permite la venta de anticonceptivos de emergencia sin receta mdica. En Estados Unidos se
aprob hace poco tiempo la venta de AE sin receta para mujeres con 18 aos o ms.

Dispositivo intrauterino (DIU):

El DIU con cobre es un buen mtodo para ser usado como AE y ha demostrado ser eficaz
cuando es usado hasta cinco das despus del coito no protegido. A pesar de haber demostrado
ser eficaz, el uso del DIU como AE no ha sido aprobado en ningn pas latinoamericano por
lo cual no entraremos en detalles de la forma como debe ser utilizado con esta indicacin.


Anticoncepcin hormonal de emergencia:

A pesar de que el efecto de la administracin de estrgenos o de estrgenos con
progestgenos despus de un coito no protegido ya fue demostrado en las dcadas de 1960 y
1970, el uso de la AE fue muy restringido, principalmente porque siempre fue considerado
errneamente- como un mtodo para provocar aborto temprano, en vez de ser un mtodo
anticonceptivo. Por esa razn, grupos feministas que trabajaron activamente para su introduccin
en los programas calificaban a la AE como el secreto mejor protegido en anticoncepcin.

Con la formacin del Consorcio Internacional para la Introduccin de la AE, se estimularon
movimientos en todo el mundo que resultaron en la diseminacin amplia de informacin sobre el
mtodo y en su aprobacin en los programas en muchos pases, incluyendo pases
latinoamericanos, desde fines de la dcada de 1990.

Mtodos disponibles para anticoncepcin hormonal de emergencia

A pesar de que tericamente podran utilizarse productos orales o parenterales para la
AE, se recomienda solo el uso del mtodo por va oral ya que no existen datos que permitan
justificar el uso de inyectables con este fin.
91
Actualmente hay dos mtodos aprobados para anticoncepcin hormonal de emergencia:

Con pldoras combinadas de estrgeno y progestgeno Mtodo de Yuzpe
Con pldoras solo de progestgenos

Eficacia

La posibilidad de haber embarazo en una relacin nica desprotegida es, en promedio,
8%. Esta probabilidad se utiliza como patrn de comparacin para expresar la eficacia de la
anticoncepcin hormonal de emergencia. En general, usada dentro de las primeras 72 horas
despus del coito, la AE evita el 75% de los embarazos. Esto es, hay embarazo en 2% de los
casos en vez del 8% que se esperara sin ninguna proteccin. La eficacia del mtodo basado
solo en levonorgestrel es un poco mayor que la del mtodo de Yuzpe.

La eficacia es mayor cuanto ms rpido se tomen las pldoras despus del coito. Un
estudio de la OMS mostr que tomadas en las primeras 24 horas despus del coito se evita el
95% de los embarazos. Estudios posteriores mostraron que despus de 72 horas y hasta 120
horas (5 das despus del coito) todava las pldoras tienen algn efecto aunque las posibilidades
de embarazo son bastante mayores.

La siguiente tabla muestra la eficacia de la AE tomada en diferentes tiempos despus del
coito no protegido, hasta 72 horas post-coito. El valor representa el porcentaje de embarazos
evitados, asumiendo que la tasa de embarazo en coito nico sin ninguna proteccin es 8%.


Porcentaje de embarazos evitados por mtodo y tiempo
despus del coito en que se toma la primera dosis
Mtodo Tiempo despus del coito en que se
toma la primera o nica dosis
Hasta 24
horas
25 a 48
horas
49 a 72
horas
Yuzpe 75,0 48,8 41,3
Levonorgestrel 95,0 85,0 66,3


Despus de cinco das, cuando la fecundacin ya se ha producido, la AE no tiene ningn
efecto porque no tiene efecto anti-implantatorio. Eso demuestra que el mtodo NO ES
ABORTIVO.















92


Anticoncepcin Hormonal de Emergencia ( AE )
Tipo de mtodo Dosis y modo de uso Observaciones
Progestgeno solo
(Levonorgestrel)
Dos presentaciones:
2 comprimidos de 0,75 mg o
1 comprimido de 1,5 mg

Se puede tomar dos dosis de 0,75
con 12 horas de intervalo o los 2
comprimidos de una vez.

Tomar 1 comprimido de 1,5 mg
o
Actualmente se recomienda tomar
una pldora de 1,5 o los 2
comprimidos de 0,75 mg de una vez.
Todas las mujeres pueden tomar la
AE. No hay condiciones de salud
categora 3 4 de los criterios
mdicos de elegibilidad para la AE.

Tienen escasos efectos
secundarios pasajeros. El ms
importante es el vmito, que se
presenta en ms o menos 5% de
los casos. Si acontece en las
primeras dos horas despus de
tomar las pldoras debe repetirse la
dosis. En esos casos se
recomienda dar un antiemtico
antes de repetir la dosis.
Mtodo de Yuzpe

2 dosis de 100 ug de etinilestradiol +
500 ug de levonorgestrel cada una,
separadas por un intervalo de 12
horas (cada dosis son 2 comprimidos
que contienen 50mcg de estrgeno y
250 mcg de levonorgestrel).

2 comprimidos que contengan,
etinil estradiol de 0,05 mg +
levonorgestrel 0,25 mg que se
repiten a las 12 horas.

4 comprimidos que contengan
etinil estradiol de 0,03 mg +
levonorgestrel 0,15 mg que se
repiten a las 12 horas.

Habitualmente, estas ltimas pldoras
son las que estn disponibles en el
sector pblico.
Todas las mujeres pueden tomarlas

Presentan una frecuencia un poco
mayor de vmitos y se debe repetir
la dosis si estos ocurren en las
primeras dos horas despus de
tomarlas.



Todos los adolescentes, hombres y mujeres, aunque no hayan tenido an
relaciones sexuales o que ya estn utilizando algn mtodo anticonceptivo
deben conocer la anticoncepcin de emergencia, tenerla disponible y saber
como usarla. Tambin deben saber que no puede ser usada como un
mtodo regular ni permanente.

93

Anticoncepcin de adolescentes con enfermedades crnicas y
discapacidad mental

Este es un tema que preocupa a los y las adolescentes, los padres y las madres y a
los/las trabajadores/as de la salud. Los y las adolescentes con enfermedades crnicas y/o
discapacidad mental tienen deseos y preocupaciones sobre los aspectos de la sexualidad
semejantes a los que tienen los y las dems adolescentes. Tradicionalmente, la sexualidad y la
anticoncepcin de las personas con alguna discapacidad se ha considerado un tema tab,
mantenindolo en el silencio y la marginacin por la tendencia natural a tratarles siempre como si
fueran nios y nias, sobreprotegindolos y negndoles su capacidad para relacionarse
sentimentalmente.

Los y las adolescentes con enfermedades crnicas y con alguna discapacidad son ms
vulnerables desde el punto de vista sexual. Las dificultades para el desarrollo de su sexualidad
estn en funcin de las limitantes de su enfermedad. Aun aquellos con alteracin medular espinal
pueden experimentar excitacin y orgasmo de alguna manera, a travs del contacto con otras
partes del cuerpo y la fantasa. Tienen, entonces, derecho a informacin y al acceso adecuado a
los mtodos anticonceptivos.

Cuando la deficiencia mental impide que la adolescente pueda tomar decisiones
informadas, los padres deben tomar la responsabilidad de escoger algn mtodo de alta
eficacia no controlado por la usuaria. Las discapacidades fsicas o mentales no deben
ser sinnimo de solicitacin de ligadura de trompas. En forma excepcional, se podr
autorizar la anticoncepcin quirrgica luego de que el caso haya sido bien evaluado por
un profesional del rea, sea solicitada por los padres o representante legal, y cumpla los
acuerdos legales del pas.























94

Porcentaje de mujeres con embarazo no planificado durante el primer ao de uso y
porcentaje que contina el uso del mtodo al final del primer ao, Estados Unidos.

Porcentaje de mujeres que se embarazan en el
primer ao de uso
Porcentaje de mujeres aun usando el
mtodo al fin del primer ao de uso
Mtodo Uso tpico Uso perfecto

Ningn mtodo

85 85
Espermicidas 29 18 42
Coito interrumpido 27 4 43
Abstinencia peridica 25 51
Calendario 9
Mtodo de la ovulacin 3
Mtodo sintotrmico 2
Post-ovulacin 1
Esponja anticonceptiva
Multparas 32 20 46
Nulparas 16 9 57
Diafragma 16 6 57
Preservativo
Femenino 21 5 49
Masculino 15 2 53
Anticonceptivos hormonales
combinados

Anticonceptivos orales 8 0.3 68
Inyectable 3 0.05 56
Parche anticonceptivo 8 0.3 68
Anillo vaginal 8 0.3 68

Anticonceptivos solo de
progestgeno

Depo-provera (AMPD) 3 0.3 56
Orales slo de progestgeno 8 0.3
DIU
T de cobre 380 0.8 0.6 78
DIU-LNG 0.1 0.1 81
Implantes de LNG 0.05 0.05 84
Esterilizacin femenina 0.5 0.5 100
Esterilizacin masculina 0.15 0.10 100
Pldoras anticonceptivas de emergencia: El tratamiento iniciado dentro de las 72 horas despus del coito sin proteccin reduce el riesgo de embarazo por lo menos en
un 75%.
Mtodo de amenorrea de lactancia: Este es un mtodo anticonceptivo temporal, de gran eficacia.9

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Tercera
edicin, 2005.











95
Criterios mdicos de elegibilidad de mtodos anticonceptivos (Organizacin Mundial de la Salud, 2005)
TABLAS RESUMEN I = para iniciar C = Para continuar uso
CONDICIN AOC
Pldora
AIC
Iny
mens
Parche/
Anillo
PP
Pld prog
AMPD
Iny trim
Implantes

DIU-Cu DIU-LNG
CARACTERSTICAS PERSONALES Y ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
Embarazo
NA* NA* NA* NA* NA* NA* 4* 4*
Edad
Menarquia
a <40=1
Menarquia
a <40=1
Menarquia a
<18=1
Menarquia a
<18=2
Menarquia a
<18=1
Menarquia a
<20=2
Menarquia
a <20=2

>40=2 >40=2 18-45=1 18-45=1 18-45=1 >20=1 >20=1

>45=1 >45=2 >45=1
Paridad

a) Nulpara 1 1 1 1 1 1 2 2
b) Multpara 1 1 1 1 1 1 1 1
Lactacin


a) < 6 semanas
despus del
parto
4 4 4 3* 3* 3*

b) 6 semanas a <
6 meses
3 3 3 1 1 1

c) > 6 meses
despus del
parto
2 2 2 1 1 1

Posparto (mujeres
que no lactan)

a) < 21 das 3 3 3 1 1 1
b) > 21 das 1 1 1 1 1 1
Posparto con o sin
lactacin, nclusive
post-cesrea


a) < 48 horas 2 3
b) > 48 horas a <4
semanas
3 3
c) > 4 semanas 1 1
d) Infeccin
puerperal
4 4
Post aborto

a) Primer trimestre 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*
b) Segundo
trimestre
1 1 1 1 1 1 2 2
c) Post-aborto
sptico
1 1 1 1 1 1 4 4
Embarazo ectpico
anterior
1 1 1 2 1 1 1 1
Antecedente de
ciruga plvica
(incluso post-
cesrea) (ver
tambin posparto)
1 1 1 1 1 1 1 1
96


Tabaquismo

a) Edad < 35 2* 2 2 1 1 1 1 1
b) Edad > 35
(i) <15 cigarrillos/da 3* 2 3 1 1 1 1 1
(ii) >15 cigarrillos/dia 4* 3 4 1 1 1 1 1
Obesidad
ndice de masa corporal
(IMC) >30 kg/m
2

2 2 2 1 1 1 1 1
Medida de presin arterial
no disponible
NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA*
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Mltiples factores de
riesgo para enfermedad
cardiovascular arterial
(tales como edad > 35 aos,
tabaquismo, diabetes e
hipertensin)
3/4* 3/4* 3/4* 2* 3* 2* 1 2
Hipertensin

a) Antecedente de
hipertensin en que la
presin arterial NO
PUEDE ser evaluada
(inclusive hipertensin
en el embarazo)
3* 3* 3* 2* 2* 2* 1 2
b) Hipertensin
adecuadamente
controlada en que la
presin arterial PUEDE
ser evaluada
3* 3* 3* 1* 2* 1* 1 1
c) Niveles elevados de
presin arterial
(mediciones hechas
correctamente)

(i) sistlica 140-159 o
diastlica 90-99
3 3 3 1 2 1 1 1
(ii) sistlica >160 o
diastlica >100
4 4 4 2 3 2 1 2
d) enfermedad vascular 4 4 4 2 3 2 1 2
97
Antecedente de
hipertensin en el
embarazo
(en que la presin arterial
actual es medida y se
encuentra normal)
2 2 2 1 1 1 1 1
Trombosis venosa
profunda (tvp)/ embolia
Pulmonar (EP)

a) Historia de TVP/EP 4 4 4 2 2 2 1 2
b) TVP/EP actual 4 4 4 3 3 3 1 3
c) Antecedente familiar de
TVP/EP (parientes en
primer grado)
2 2 2 1 1 1 1 1
d) Ciruga grande
(i) con inmovilizacin
prolongada
4 4 4 2 2 2 1 2
(ii) sin inmovilizacin
prolongada
2 2 2 1 1 1 1 1
e) Ciruga menor sin
inmovilizacin
1 1 1 1 1 1 1 1
Mutaciones
trombognicas conocidas
(p.ej., Factor V de Leiden,
mutacin de protrombina,
deficiencia de protena S,
protena C y antitrombina)
4* 4* 4* 2* 2* 2* 1* 2*
Trombosis venosa
superficial

a) Venas varicosas 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Tromboflebitis
superficial
2 2 2 1 1 1 1 1
I C I C I C
Enfermedad cardiaca
isqumica actual o
anterior
4 4 4 2 3 3 2 3 1 2 3
I C I C
Accidente vascular
cerebral
Antecedente de accidente
vascular cerebral (AVC)
4 4 4 2 3 3 2 3 1 2
98
Hiperlipidemias conocidas
(exmenes NO son
necesarios para el uso
seguro de mtodos
anticonceptivos)
2/3* 2/3* 2/3* 2* 2* 2* 1* 2*
Enfermedad cardaca
valvular

a) No complicada 2 2 2 1 1 1 1 1
b) Complicada
(hipertensin pulmonar,
riesgo de fibrilacin
auricular, historia de
endocarditis bacteriana
sub-aguda)
4 4 4 1 1 1 2* 2*
ALTERACIONES NEUROLGICAS
Cefalea*
I C I C I C I C I C I C
I C
a) No jaquecosa (leve o
intensa)
1* 2* 1* 2* 1* 2* 1* 1* 1* 1* 1* 1*
1* 1* 1*
b) jaqueca


(i) sin aura


edad <35
2* 3* 2* 3* 2* 3* 1* 2* 2* 2* 2* 2*
1* 2* 2*
edad >35
3* 4* 3* 4* 3* 4* 1* 2* 2* 2* 2* 2*
1* 2* 2*
(ii) con aura
(en cualquier edad)
4* 4* 4* 4* 4* 4* 2* 3* 2* 3* 2* 3*
1* 2* 3*
Epilepsia
1* 1* 1* 1* 1* 1* 1 1
Alteraciones depresivas
Alteraciones depresivas
1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*
Infecciones y alteraciones del aparato reproductor
Patrones de sangrado
vaginal


I C
a) Patrn irregular sin
sangrado intenso
1 1 1 2 2 2
1 1 1
b) Sangrado intenso o
prolongado (patrones
regulares e irregulares)
1* 1* 1* 2* 2* 2*
2* 1* 2*
99
Sangrado vaginal
inexplicado
(sospecha de condicin
grave)

I C I C
Antes de la evaluacin 2* 2* 2* 2* 3* 3* 4* 2* 4* 2*
Endometriosis
1 1 1 1 1 1 2 1
TUMORES ovricos
benignos
(inclusive quistes)
1 1 1 1 1 1 1 1
Dismenorrea intensa
1 1 1 1 1 1 2 1
Enfermedad trofoblstica
del embarazo*

a) Benigna 1 1 1 1 1 1 3 3
b) Maligna 1 1 1 1 1 1 4 4
Ectropion cervical
1 1 1 1 1 1 1 1
Neoplasia intraepitelial
cervical (NIC)
2 2 2 1 2 2 1 2
I C I C
Cncer de cuello uterino
(esperando tratamiento)
2 2 2 1 2 2 4 2 4 2
Enfermedad mamaria

a) Masa no diagnosticada 2* 2* 2* 2* 2* 2* 1 2
b) Enfermedad mamaria
benigna
1 1 1 1 1 1 1 1
c) Antecedente familiar de
cncer
1 1 1 1 1 1 1 1
d) Cncer
(i) actual 4 4 4 4 4 4 1 4
(ii) historia de cncer,
sin evidencia de
cncer por cinco
aos
3 3 3 3 3 3 1 3
100
I C I C
Cncer de endometrio
1 1 1 1 1 1 4 2 4 2
Cncer de ovario
I C I C

1 1 1 1 1 1 3 2 3 2
Mionas terinos*

a) Sin distorsin de la
cavidad uterina
1 1 1 1 1 1 1 1
b) Con distorsin de la
cavidad uterina
1 1 1 1 1 1 4 4
Anomalas anatmicas

a) Que deforman la
cavidad uterina
4 4
b) Que no deforman la
cavidad uterina
2 2
Enfermedad plvica
inflamatoria (EPI)

a) Historia de EPI (sin
factores de riesgo para
ITS)

I C I C
(i) con embarazo
subsecuente
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ii) sin embarazo
subsecuente
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
b) EPI actual 1 1 1 1 1 1 4 2* 4 2*



ITS
I C I C
a) Cervicitis purulenta
actual o infeccin por
clamidia o gonorrea
1 1 1 1 1 1 4 2* 4 2*
b) Otras ITS (excepto VIH
y hepatitis)
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
c) Vaginitis (inclusive
tricomoniasis vaginal y
vaginosis bacteriana)
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
d) Riesgo aumentado para
ITS
1 1 1 1 1 1 2/3* 2 2/3* 2
101
VIH/sida
Alto riesgo para VIH
I C I C

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
Infectada con VIH
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
Sida
1* 1* 1* 1* 1* 1* 3 2* 3 2*
Clnicamente bien, en
terapia ARV
Ver TERAPIA ANTI-RETROVIRAL abajo
2 2 2 2
OTRAS INFECCIONES
Esquistosomiasis

a) No complicada 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Fibrosis del hgado (si
intensa ver cirrosis)
1 1 1 1 1 1 1 1
Tuberculosis
I C I C
a) No plvica 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1 1 1 1
b) Plvica conocida 1* 1* 1* 1 1 1 4 3 4 3
Malaria
1 1 1 1 1 1 1 1
ALTERACIONES ENDOCRINAS
Diabetes

a) Antecedente de
enfermedad en el
embarazo
1 1 1 1 1 1 1 1
b) Sin enfermedad
vascular

(i) no insulino
dependiente
2 2 2 2 2 2 1 2
(ii) insulino dependiente 2 2 2 2 2 2 1 2
c) Con nefropata/
retinopata/neuropata
3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2
d) Con otra enfermedad
vascular o diabetes por
ms de 20 aos
3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2



102
Alteraciones de la tiroides

a) Bocio simple 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Hipertiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1
c) Hipotiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Enfermedad de la vescula
biliar

a) Sintomtica
(i) tratada por
colecistectoma
2 2 2 2 2 2 1 2
(ii) tratada clnicamente 3 2 3 2 2 2 1 2
(iii) actual 3 2 3 2 2 2 1 2
b) Asintomtica 2 2 2 2 2 2 1 2
Antecedente de colestasia

a) Relacionada al
embarazo
2 2 2 1 1 1 1 1
b) Relacionada al uso de
AOC en el pasado
3 2 3 2 2 2 1 2
Hepatitis viral

a) Activa 4 3/4* 4* 3 3 3 1 3
c) Portadora 1 1 1 1 1 1 1 1
Cirrosis

a) Compensada 3 2 3 2 2 2 1 2
b) Descompensada 4 3 4 3 3 3 1 3
Tumores del hgado

a) Benigno (adenoma) 4 3 4 3 3 3 1 3
b) Maligno (hepatoma) 4 3/4 4 3 3 3 1 3
ANEMIAS
Talasemia
1 1 1 1 1 1 2 1
Anemia falciforme
2 2 2 1 1 1 2 1
Aanemia por deficiencia
de hierro
1 1 1 1 1 1 2 1

103

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que
afectan las enzimas del
hgado


a) Rifampicina 3* 2* 3* 3* 2* 3* 1 1
b) Ciertos
anticonvulsivantes
(fenitona,
carbamazepina,
barbitricos, primidona,
topiramato,
oxcarbazepina)
3* 2* 3* 3* 2 3 1 1
Antibiticos
(excepto rifampicina)

a) Griseofulvina 2 1 2 2 1 2 1 1
b) Otros antibiticos 1 1 1 1 1 1 1 1
I C I C
Terapia antirretroviral
2* 2* 2* 2* 2* 2* 2/3* 2 2/3* 2





























104

Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto




105

















Aborto

El tema del aborto genera controversias y es muy sensible desde el punto de vista
cultural, religioso y poltico. La prevencin del embarazo no planeado de adolescentes y jvenes
es la prioridad de la mayora de los pases de la Regin, y la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) est apoyando las diferentes iniciativas al respecto. El aborto es un tema que
habitualmente no se discute muy abiertamente entre las autoridades de salud y menos an en el
grupo etreo de la poblacin joven.

En este captulo se presentan las evidencias actuales sobre el tema, para as poder tener
un debate informado al respecto. Las recomendaciones de este captulo son muy generales ya
que cada pas tiene que actuar, en este tema, de acuerdo al marco legal y jurdico vigente.

Antecedentes

Se estima que en el ao 1996, aproximadamente 80% de los embarazos de adolescentes
estadounidenses de entre 15 y 19 aos no fueron planeados (264.000), y que 43% de esos
embarazos no deseados terminaron en aborto (National Survey of Family Growth, 1996). Una de
cada cuatro jvenes tiene su segundo embarazo antes de cumplir los dos aos del primero
(Family Planning Perspectives, 1994) y alrededor de 30% de todos los embarazos en mujeres
jvenes terminan en aborto (Alan Guttmacher Institute, 1999). Muchas de estas mujeres tienen
un riesgo particular de aborto inseguro, que es una de las principales causas de muerte
materna y de importantes secuelas. Una de cada cinco mujeres que se someten a aborto tiene
una infeccin grave, y entre un 15 y un 30% de las hospitalizaciones de las adolescentes de 10 a
19 aos son por complicaciones del aborto. Segn un informe del Ministerio de Salud de Brasil,
en el ao 2000 ingresaron diariamente a los hospitales pblicos de todo el pas 146 adolescentes
(10 a 19 aos) para tratamiento post aborto inducido.

En Argentina (2002), ms de un tercio (31%) de las muertes de menores de 20 aos fue
por complicaciones producto de abortos (Ministerio de Salud Pblica Argentina 2003). El grupo
de mayor riesgo lo constituyen las mujeres pobres que viven en reas aisladas, tienen menos
acceso a la informacin y a los servicios de salud reproductiva, poseen menos accesibilidad a los
mtodos de anticoncepcin, y son las ms vulnerables a la coercin y a la violencia sexual (Bott
106
2000). Alrededor de 13% del total de las muertes maternas en todo el mundo han sido atribuidas
a complicaciones de aborto inseguro (OMS 1998). La muerte de una mujer por complicaciones
del aborto es una tragedia humana inaceptable que puede ser fcilmente evitada, por lo que
proveer servicios apropiados ayuda a salvar vidas y evita los costos altsimos del tratamiento de
las complicaciones (OMS 2003a).

Los Estados tienen la obligacin de garantizar servicios de prevencin y atencin mdica
apropiados para que las personas puedan ejercer con plenitud sus derechos sexuales y
reproductivos, sin discriminacin de ningn tipo.

En circunstancias donde el aborto no es contrario a la ley, los sistemas de salud deben
capacitar y equipar a los proveedores de servicios de atencin y tomar las medidas necesarias
para asegurar que los abortos sean seguros y accesibles. Se deben tomar medidas adicionales
para salvaguardar la salud de las mujeres (prrafo 63ii de la CIPD+5). Ante una mujer joven que
ha decidido interrumpir su embarazo, adems de garantizar el acceso a los servicios de calidad,
se deber proveer un trato comprensivo y respetuoso, libre de todo tipo de discriminacin o
estigmatizacin.

Cualquiera sean las circunstancias en la que se plantee un aborto, los proveedores de
salud deben entregar apoyo y un asesoramiento emptico, honesto, educado, y proporcionar
explicacin comprensible sobre los riesgos y eventuales beneficios del procedimiento; exponer
las diferentes alternativas (llegar al trmino y criar al nio o entregarlo en adopcin), advertir
sobre las posibles complicaciones post intervencin y sus sntomas, y finalmente obtener un
consentimiento informado, firmado por la joven, sus padres o tutores -de acuerdo con las leyes
vigentes de cada pas- sobre el particular. Debe considerarse, adems, que la joven necesita
expresar sus necesidades, temores y vergenzas, sin ser juzgada ni acallada.

En aquellos pases donde el aborto es legal, los profesionales de la salud tienen el
derecho de negarse a realizar un aborto por razones de conciencia, pero tienen la obligacin de
seguir los cdigos de tica profesional y derivar a las mujeres a profesionales capacitados que no
estn en contra de la decisin libre e informada.

Estas recomendaciones estn basadas en la Gua tcnica y de polticas para los sistemas
de salud en aborto sin riesgo (OMS 2003a) que, a su vez, se apoyan en evidencias y
experiencias. Adems, son guiadas por los acuerdos internacionales, cuyo marco conceptual se
fundamenta en los derechos humanos con un enfoque centrado en la salud reproductiva.


Marco legal


En la mayora de los pases de Latinoamrica y el Caribe, la ley permite el aborto para
salvar la vida de la mujer. En ms de tres quintos de los pases, el aborto est tambin permitido
para preservar la salud fsica y mental de la mujer y, en alrededor del 40%, se permite el aborto
en caso de violacin, incesto o dao fetal. Un tercio de los pases permite el aborto sobre bases
econmicas o sociales y al menos un cuarto permite el aborto a peticin (Divisin Poblacin de
las Naciones Unidas, 1999). Por consiguiente, todos los paises -donde la ley lo permite- deberan
tener servicios seguros y accesibles para realizar un aborto.

La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (ICPD) llevada a cabo en El
Cairo en 1994, y la 4 Conferencia Mundial de la Mujer (FWCW) que tuvo lugar en Beijing en
1995, afirmaron los derechos humanos de la mujer en el rea de salud sexual y reproductiva. La
Conferencia del Cairo acord que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos
107
humanos que ya son reconocidos por leyes nacionales, documentos internacionales sobre
derechos humanos y otros documentos consensuados.

Estos derechos se basan en el reconocimiento de los derechos bsicos de cada pareja e
individuo de decidir libre y responsablemente el nmero de hijos que desean tener y el intervalo
entre ellos, y de acceder a la informacin y los medios para hacerlo, as como obtener el mximo
estndar de salud sexual y reproductiva (Naciones Unidas 1995, prrafo 7.3).

La Asamblea General de las Naciones Unidas revis y evalu la implementacin de ICPD
en 1999 (ICPD+5) y acord que, en circunstancias donde el aborto no est en contra de la ley,
los sistemas de salud deben capacitar y equipar a los proveedores de servicios de salud y tomar
otras medidas para asegurar que dichos abortos sean sin riesgo y accesibles. Deberan tomarse
medidas adicionales para salvaguardar la salud de las mujeres (Naciones Unidas 1999, prrafo
63.iii).

En el marco de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, en 1995, se afirm que es
una prioridad internacional reducir la mortalidad materna atribuida al aborto, y se consider que
los servicios de aborto seguro deben ser accesibles a la mujer en su comunidad (ONU 1996).

Se debe trabajar en forma conjunta con los ministerios de salud y justicia, ya que ellos
pueden ayudar a clarificar las circunstancias en las cuales el aborto no es ilegal. Se deben
atender y aplicar las leyes nacionales relacionadas con el aborto y contribuir al desarrollo de
regulaciones polticas y protocolos, para asegurar el acceso a los servicios de calidad (OMS
2003a).

En el Marco de los Derechos Sexuales y Reproductivos, la Federacin Latinoamericana
de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia, reunida en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra en
2003, declar que toda persona tiene derecho a:

Una vida sexual satisfactoria, libre de violencia y de riesgos de ITS, VIH y embarazos no
deseados, asegurando la prevencin y el tratamiento contra los casos de violencia de gnero.

Decidir libremente sobre su fertilidad y asegurar su acceso a todos los mtodos
anticonceptivos.

Una maternidad sin riesgos innecesarios de enfermedad y muerte.

Acceder a la interrupcin del embarazo en los casos legalmente permitidos.

Recibir atencin adecuada a las complicaciones del aborto, sin ningn tipo de discriminacin.

En la Reunin de la Comisin Econmica para Amrica Latina, CEPAL (Puerto Rico,
2004), fueron ratificados los compromisos firmados en la CIPD en 1994 sobre los Derechos
Sexuales y Reproductivos, y se reafirm el programa de accin de El Cairo y los acuerdos que
fortalecen los Derechos Humanos, la J usticia y el Bienestar. Se comprometieron, adems, a
convertir el compromiso en realidad concreta y a prestar atencin a las demandas de los
hombres y mujeres de la Regin, en este sentido.

Marco conceptual

El aborto es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin fuera del tero de su
madre cuando su peso es de 500 gramos o menos (OMS 1995). Este corresponde a,
aproximadamente, 20 semanas de gestacin.
108

El aborto puede ser espontneo o provocado. Las alteraciones genticas son la causa
ms importante del aborto espontneo (14%), y tiene varias formas de presentacin. Todo/a
profesional y trabajador/a de la salud en los diferentes niveles de atencin debe estar
capacitado/a para diagnosticarlas, diferenciarlas y tratarlas adecuadamente.

Segn un informe realizado en 2003 por el Centro Nacional de Salud del Adolescente y la
Universidad de San Francisco, en Estados Unidos, en 1997 hubo ms de 254 mil embarazos de
adolescentes de 15 a 19 aos; uno de cada cinco (19%) terminaron en un aborto provocado
(Neinstein 2002).

Aborto inseguro: segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es un
procedimiento para finalizar un embarazo no deseado llevado a cabo por personas que carecen
del entrenamiento necesario, o realizado en un ambiente sin un estndar mdico mnimo (o
ambos). El 95% de este tipo de abortos ocurre en pases en vas de desarrollo (OMS 1998). La
provisin de servicios de aborto en condiciones seguras es una de las intervenciones de
maternidad sin riesgo ms eficaces, y las intervenciones diseadas para aumentar la calidad y la
cantidad de la atencin obsttrica de urgencia podran tener un impacto considerable (Luck
2000). Aproximadamente, 70 mil madres adolescentes mueren cada ao, y las complicaciones
del embarazo y del parto son la principal causa de muerte para las jvenes entre 15 y 19 aos en
los pases de bajos ingresos (Save the Children 2004).

A pesar del aumento notable del uso de anticonceptivos en las ltimas dcadas, se
estima que se producen anualmente 46 millones de abortos inducidos en el mundo, de los cuales
la mitad son abortos inseguros. En los pases donde el aborto es penalizado, las posibilidades de
tener un aborto inseguro aumentan varias veces. La OMS determin que la mortalidad por aborto
inseguro est estrechamente relacionada con la despenalizacin.




Muertes por 100.000 abortos
Pases con aborto permitido 0.2-1.2
Pases con aborto penalizado 300

La misma fuente informa que cada ao se inducen alrededor de 20 millones de abortos en
todo el mundo. Alrededor de 13% de las muertes maternas de todas las edades han sido
atribuidas a este tipo de prctica, lo que significa que cada ao mueren por esta causa 70.000
mujeres en todo el mundo y decenas de miles sufren consecuencias a largo plazo, incluyendo la
infertilidad (OMS 2003a).

Existen algunos factores predictivos de riesgo de aborto provocado o inducido en las
jvenes (Neinstein 2002):

Inicio sexual antes de los 14 aos.

Primer embarazo antes de los 15 aos.

Nivel educativo bajo.

Pobreza.

Sentimientos de culpa por ejercer la sexualidad.
109

Presin familiar y falta de proyectos de vida.

Alguno de estos factores de riesgo no estn necesariamente ligados a la pobreza, sino a
las pautas sociales, culturales y religiosas.

La respuesta del sistema de salud

En estas recomendaciones se describen aspectos generales de las indicaciones del
aborto y sus complicaciones, pero es necesario adaptarlas a la situacin de cada pas, segn la
disponibilidad de personal capacitado, materiales, medicamentos, y fundamentalmente de las
normas y regulaciones legales.

Asesorar e informar sobre los detalles de la intervencin
Esta informacin debe ser completa, precisa, fcil de comprender y de acuerdo a la legislacin
vigente de cada pas, y se debe brindar de manera tal que se respete la privacidad y
confidencialidad de la mujer. Cuando ella est segura de su decisin de interrumpir la
gravidez, se debe recomendar que sta sea lo ms temprano posible, con el fin de minimizar
los riesgos de complicaciones y el costo econmico y psicolgico para la joven, su pareja y su
familia. Se aconseja que el aborto se realice en el primer trimestre, pero como algunas mujeres
jvenes no pueden obtener cuidados precoces fcilmente o demoran en acceder a los servicios
(por falta de informacin o de acceso al sistema de salud, limitaciones econmicas,
incapacidad de reconocer los signos de embarazo, irregularidades menstruales y conflictos
familiares, entre otras) se debe tener una respuesta adecuada para estos casos que precisan
mayor consideracin y cuidado. Aquellos centros de salud que no cuenten con el personal, ni el
equipamiento adecuado para inducir un aborto, deben contar con la posibilidad de derivar a la
mujer lo ms tempranamente posible a un nivel de mayor complejidad.

Ayuda a la eleccin del mtodo de interrupcin ms adecuado
Se debe asesorar sobre las opciones disponibles y sobre qu esperar durante y despus del
procedimiento, los sntomas y signos de alarma ante los cuales debe consultar inmediatamente
y siempre se debe asesorar y estimular el uso de anticoncepcin y doble proteccin post aborto.


Guas de servicios adecuados para nivel comunitario y nivel
primario del sistema de salud

Todos los profesionales de nivel comunitario y primario deben estar entrenados para asesorar
en prevencin de embarazos no planeados, aborto inseguro, aborto legal y provisin de
mtodos anticonceptivos, incluyendo anticonceptivos de emergencia e, independientemente
del mtodo elegido, los profesionales debern discutir sobre la prevencin de infecciones de
transmisin sexual, VIH y sida.

Todos los profesionales de la salud deben estar entrenados para la atencin de las mujeres
con complicaciones del aborto (sin discriminacin), para reconocerlas y derivar
oportunamente.

Se debe contar con capacidad de transporte (referencia) rpido a servicios de nivel
secundario y terciario, para aborto y tratamiento de las complicaciones del aborto inseguro
que no puedan proveerse en el nivel primario.

110
Los profesionales de salud y otros miembros de la comunidad como lderes comunitarios o
religiosos, maestros y policas, deben estar entrenados para reconocer los casos de violacin
o incesto en nias y mujeres jvenes, y derivarlas a servicios de salud.

Siempre que la legislacin lo permita, se deben poder realizar en el primer nivel de atencin y
con personal calificado y capacitado, los siguientes procedimientos:

o Mtodos mdicos de aborto hasta las 9 semanas de embarazo.
o Aspiracin al vaco, hasta las 12 semanas completas (primer trimestre) de
embarazo (OPS 1998d).
o Estabilizacin clnica. Con manejo de la va respiratoria y control de sangrado,
reemplazo de fluidos intravenosos y control del dolor.
o Provisin de antibiticos para mujeres con complicaciones por abortos inseguros.
o Aspiracin al vaco para abortos incompletos.

* En El rol crtico del personal calificado (OMS, 2004), se enumeran las habilidades y
capacidades requeridas para las funciones bsicas de estos profesionales, dentro de las que
se encuentra la de proveer cuidado post aborto cuando el caso lo requiera, y menciona
adems que el personal calificado que trabaja los niveles de atencin primaria en las zonas
remotas, con acceso limitado a los establecimientos, debe poder realizar la aspiracin al
vaco manual, para el manejo del aborto incompleto. Se define como personal calificado a
un profesional de la salud acreditado, como por ejemplo las parteras, obsttricas o
matronas, una enfermera o los mdicos que han sido educados y adiestrados en el dominio
de las competencias necesarias para controlar el embarazo normal (sin complicaciones),
parto y el periodo posnatal inmediato, as como en la identificacin, manejo y referencia de
complicaciones en mujeres y recin nacidos.


Los mtodos y el nivel de atencin

La OMS, en su Gua tcnica y de polticas para los sistemas de salud (2003a), considera
que en los centros de atencin primaria (que cuentan con capacidad mdica y algunos
profesionales de la salud calificados) se puede considerar la utilizacin de los mtodos mdicos
farmacolgicos o de aspiracin al vaco, dado que no se requiere internacin y solo se pueden
realizar hasta las 12 semanas de gestacin. El personal debe estar disponible despus de las
horas de atencin para poder realizar una derivacin rpida al segundo o tercer nivel de cuidado
en los casos que fuera necesario.

El personal de salud (enfermeras, obsttricas o parteras asistentes de salud, mdicos y
residentes), que ya han sido entrenados y demuestran habilidad para llevar a cabo un examen
plvico y para realizar procedimientos transcervicales como colocar un DIU, estn en condiciones
de ser entrenados para realizar una aspiracin al vaco. En aquellos lugares donde el aborto
mdico est disponible y es legal, dicho personal tambin puede administrar y supervisar el
tratamiento en los casos de aborto incompleto.

Los cuidados previos a la intervencin son de fundamental importancia y deben incluir la
realizacin de una correcta historia clnica y:

1. Confirmar el embarazo por medio del examen clnico o de laboratorio si fuera necesario.

2. Determinar el tiempo de embarazo o edad gestacional a travs de medios clnicos o, si
fuera necesario, por medio de una ecografa.

111
3. Medir los niveles de hemoglobina y hematocrito y determinar el grupo sanguneo y el
factor Rh.

4. Diagnosticar vaginosis bacteriana que debe ser tratada antes de la intervencin, segn
recomendacin del CDC, con metronidazol gel vaginal 0,75% cada 12 horas por 5 das, o
clindamicina crema al 2% por 7 das.

5. Dar antibitico profilctico, pero considerar que no se puede negar el aborto cuando no
hay posibilidades de realizar la profilaxis.

6. Se deben utilizar las precauciones universales para el control de las infecciones,
incluyendo el VIH.

7. Las mujeres deben recibir informacin oral y escrita del centro de salud de los cuidados
que debern tener al alta, incluyendo recomendaciones relacionadas con sangrado
excesivo, fiebre y dolor, as como otras complicaciones (cunto duran, cmo se
reconocen, y cmo y dnde buscar ayuda).

8. Propiciar un dilogo con la mujer que tenga como finalidad ahondar sobre el contexto
familiar y de pareja, los motivos por los que qued embarazada y por los que va abortar, y
sus proyectos de vida, para brindar intervenciones integrales de apoyo a la usuaria,
dentro de las posibilidades con las que se cuente.

Cuidados post-aborto

Se debe ofrecer medicacin para el dolor, en la mayora de los casos; los analgsicos
comunes, complementados con apoyo verbal, suelen ser suficientes.

La mujer debe ser observada por aproximadamente 30 minutos luego de la intervencin, para
asegurarse de que no exista hemorragia, o un aumento de los dolores clicos u otros
problemas. Administrar gammaglobulina anti-Rh D si es pertinente; si no se cuenta con
posibilidades de hemoclasificar a la mujer o si se confirma que es Rh negativa, en caso de no
contar con gammaglobulina deber derivarse a otro centro que la posea, o garantizar su
acceso. Proveer la inmunizacin contra la rubola en los casos pertinentes.

Recomendar anticoncepcin respetando la eleccin libre e informada, con el fin de prevenir
embarazos no deseados y la recurrencia del aborto. Esto ayuda a fomentar la prctica del
espaciamiento, para lo que debe facilitarse el acceso a una amplia gama de mtodos
anticonceptivos. Informar sobre los mtodos y sus caractersticas, y adems proveer los
anticonceptivos y orientar sobre el retorno de la fertilidad (informar que el da del aborto debe
ser considerado como el primer da del ciclo).

Siempre se debe promover la doble proteccin. Independientemente del mtodo
anticonceptivo elegido se debe discutir sobre la prevencin de ITS, incluido el VIH, y la
importancia de la utilizacin del preservativo. Se puede ofrecer la prueba voluntaria y
consejera para VIH.

Un abordaje humano e integral que incorpore la perspectiva de gnero y de los derechos
sexuales y reproductivos, facilitar la adopcin de un mtodo adecuado a cada caso en
particular y evitar la exposicin a un nuevo embarazo no planeado.

En caso de ser necesario hacer derivaciones a consultas de orientacin y apoyo a las
mujeres o a las parejas que lo necesiten.
112


Mtodos de aborto
Etapa de
Embarazo
Mtodo

Droga y regmenes
ms usados
Habilidades y
aptitudes
profesionales
Riesgos/
ventajas
Efectos
secundarios y
colaterales

Aborto
temprano
(1er.
trimestre).
Hasta las 9
semanas
completas
desde la fecha
de la ltima
menstruacin
(FUM).


Mdico

Mifepristone 200
mg. Seguido
despus de 36-48
horas por 1.0 mg.
Gemeprost vaginal
o
Misoprostol 800
mcg. vaginal
o
Misoprostol 400
mcg. va oral ( hasta
las 7 semanas
completas).



Centros de
atencin primaria
que cuenten con
personal
entrenado para
realizar examen
clnico y control
del embarazo
(mdicos
enfermeras
obsttricas y/o
parteras
calificadas y
mdicos
residentes).

2% a 5% requiere
tratamiento
quirrgico.
Mtodo
econmico y no
requiere
internacin.
Por va vaginal es
ms efectivo y
mejor tolerado.

Clicos y mayor
sangrado que la
menstruacin.
Colaterales:
nuseas, vmitos
y diarreas.

Aborto
temprano
(1er.
trimestre).
Hasta las 12
semanas
completas
desde la FUM


Quirrgico,
con
anestesia
local y
sedacin
leve.

Aspiracin al vaco,
manual o elctrica.
Consiste en la
evacuacin del
contenido uterino a
travs de una
cnula unida a una
fuente de vaco que
pueden ser
reutilizadas luego
de su esterilizacin.


Sala de
exmenes de
centros de
atencin primaria
que cuenten con
personal
entrenado para
realizar examen
plvico y control
del embarazo.
Mdicos,
enfermeras
obsttricas y/o
parteras
calificadas y
mdicos
residentes.

Alta eficacia.
Tasas de aborto
completo de 95%
a 100%, tanto
para la aspiracin
manual como la
elctrica.
Procedimiento
rpido: de 3 a 10
minutos. No
precisa
internacin, solo
30 minutos de
observacin.
Mtodo seguro*.

0.1% sufren
complicaciones
que requieren
hospitalizacin.
Otras
complicaciones
poco frecuentes
son infecciones
plvicas,
sangrado
abundante, lesin
cervical,
evacuacin
incompleta y
perforaciones
uterinas. Los
clicos
abdominales, el
dolor y el
sangrado similar
al menstrual son
efectos
colaterales de los
procedimientos
abortivos.
Para ms informacin ver Aborto sin riesgos: Gua tcnica y polticas para sistemas de salud, OMS
2003 - www.who.int/reproductive-health/publications/es/safe-abortion.
* En Brasil, la Federacin Brasilera de las Asociaciones de Ginecologa y Obstetricia recomienda el uso de
misoprostol hasta las 12 semanas completas con la dosis de 800mcg va vaginal cada 12 hrs., hasta completar 3 dosis.

113



Capacidad y entrenamiento de los proveedores de procedimientos
mdicos o quirrgicos

En muchos pases de la Regin no se dispone de un nmero suficiente de mdicos para
realizar los procedimientos, y es necesario involucrar a otros profesionales de la salud
capacitados y calificados tales como obsttricas y enfermeras/os para brindar un cuidado de
calidad del aborto y del post- aborto. Adems, se debe tener la capacidad de reconocer y tratar
las complicaciones del aborto (OMS/ ICM/FIGO 2004). Todos los servicios de salud sexual y
reproductiva deben ser capaces de diagnosticar, estabilizar tratar y/ o referir a toda mujer con
hemorragia o infeccin post-aborto y tener capacidad instalada de monitoreo y evaluacin.

Mtodos utilizados para el aborto tardo: estos mtodos no son aconsejables para el
primer nivel de atencin -por lo que aqu solo se los menciona- y se debe aconsejar a las
personas jvenes con embarazos mayores a 12 semanas que recurran a un nivel de mayor
complejidad de atencin. Todos los niveles del sistema de salud deben tener la posibilidad de
realizar una derivacin a centros que tengan la capacidad de realizar interrupciones en etapas
ms avanzadas del embarazo de manera segura. El mtodo mdico de eleccin despus de las
12 semanas completas, desde la fecha de ltima menstruacin, es el antiprogestgeno
mifepristone seguido de una dosis repetida de una prostaglandina, por ejemplo, misoprostol. El
mtodo quirrgico de eleccin es la dilatacin y evacuacin (D y E), practicado por profesionales
con experiencia y habilidad. Esta es la tcnica ms efectiva y segura para los embarazos
avanzados. Los servicios de referencia deben disponer de fluidos intravenosos, capacidad de
transfusiones sanguneas, equipos especiales generales y de resucitacin, y servicios de ciruga
abdominal, de manera que se puedan manejar las complicaciones originadas por las
evacuaciones uterinas del segundo trimestre. Si no se cuenta con personal con pericia tcnica,
es preferible la utilizacin de los mtodos mdicos.

Las complicaciones ms frecuentes
del aborto y su manejo

Cuando el aborto se realiza en condiciones seguras, las complicaciones son poco
frecuentes; sin embargo, todos los servicios deben estar equipados y contar con personal
entrenado en reconocer las complicaciones y proveer rpida y adecuada atencin o derivar
inmediatamente a la mujer durante las 24 horas del da.
114

Tipo de
complicacin
Frecuencia Signos y sntomas Tratamiento
Aborto incompleto Baja, ms comn
con los mtodos
mdicos.
Sangrado vaginal, dolor
abdominal y signos de
infeccin.
Reevacuacin uterina con
aspiracin al vaco y antibitico
terapia.
Aborto fallido Baja, ocurre tanto
en los
procedimientos
mdicos como
quirrgicos, oscila
entre 0,5% a 1%.
Continuacin del
embarazo, sus signos y
sntomas.
Aspiracin al vaco.
Hemorragia Muy baja,
especialmente en
la aspiracin al
vaco.
Oscila entre 0,03%
y 1%.
Sangrado vaginal
aumentado en cantidad
y duracin (con
cogulos). Puede ser
por retencin de restos,
traumatismos o
perforacin uterina.
Depende de la causa:
reevacuacin uterina y
administracin de oxitcicos y
reposicin intravenosa de fluidos
y, en los casos ms graves,
derivar a centros de mayor
complejidad donde se pueda
realizar transfusin sangunea,
laparoscopia o laparotoma, pero
siempre intentar reponer la
volemia.
Infeccin Rara, alrededor del
3%.
Fiebre, generalmente
alta, escalofros,
secrecin vaginal ftida,
dolor abdominoplvico,
sangrado vaginal
prolongado,
sensibilidad uterina
aumentada y elevacin
de recuento de glbulos
blancos.
Antibiticos: preferiblemente de
amplio espectro y por va
intravenosa (IV). Lo ms
recomendado es la combinacin
de penicilina (o ampicilina), la
gentamicina y el metronidazol;
tambin se recomienda
ampicilina + sulbactam, y luego
re evacuacin, si fuera el caso.
Los ms graves pueden requerir
derivacin.
Prevencin:
Antibitico terapia profilctica en
procedimiento de aborto,
siempre que sea posible y tratar
las ITS antes de la maniobra.

Aborto inseguro

Se estima que cerca de la mitad de los abortos inducidos, cada ao, son inseguros (20
millones en todo el mundo). Las muertes por aborto inseguro constituyen la mayor desigualdad
de salud entre los pases desarrollados y los subdesarrollados o en vas de desarrollo. Solo una
de cada 4.100 mujeres en los pases industrializados tiene riesgo de morir por una causa
relacionada con el embarazo, mientras que en los pases ms pobres, una de cada 16 mujeres
corre el riesgo (WHO 2001).
Existe una relacin de un aborto inseguro por cada siete nacidos vivos, pero en la Regin
de las Amricas esta relacin es mayor. En Latinoamrica y el Caribe, hay ms de un aborto
inseguro por cada tres nacidos vivos (OMS 1998) y segn el Alan Guttmacher Institute (2000),
115
40% de los abortos inseguros en Latinoamrica son en mujeres menores de 24 aos. Las
complicaciones ms frecuentes y graves del aborto inseguro son las hemorragias, las infecciones
y el aborto sptico.

Complicaciones Signos y sntomas Tratamiento

Hemorragia

Sangrado vaginal rojo
brillante abundante (con
cogulos), dolor, palidez
cutnea y mucosa. Puede
ser por retencin de restos,
laceracin cervical o
perforacin uterina hasta
lesin intraabdominal.

Tratamiento inicial universal:
Reposicin intravenosa de fluidos IV.
Ocitcicos.
Masajes uterinos y
evacuacin, si fuera por
retencin de restos o aborto
incompleto.
Antibitico terapia.
Vacuna antitetnica.
En los casos ms graves, derivar a centros de
mayor complejidad donde se pueda realizar
transfusin sangunea, laparoscopia o
laparotoma, pero siempre intentar reponer la
volemia y calmar el dolor.

Infeccin y
aborto sptico:

Fiebre, generalmente alta,
escalofros, sudor,
taquicardia, alteracin del
estado general, secrecin
vaginal ftida y
hematopurulenta, dolor
abdominoplvico, sangrado
vaginal prolongado,
sensibilidad uterina
aumentada, heces y orinas
ftidas, a veces, oliguria y
elevacin de recuento de
glbulos blancos.
Si no se trata
adecuadamente, lleva a la
sepsis, insuficiencia renal
y/o coagulacin
intravascular diseminada y
muerte.

Tratamiento inicial universal:
Asegurar la va respiratoria permeable y
controlar los signos vitales.
Reposicin intravenosa de fluidos IV.
Preparar para la referencia al segundo o
tercer nivel de atencin.
Iniciar tratamiento con antibiticos,
preferiblemente de amplio espectro y por va
IV. Lo ms recomendado es la combinacin
de penicilina (o ampicilina), la gentamicina y el
metronidazol . Un esquema de inicio puede
ser metronidazol 500 mg. i/v c/ 8 hrs. +
gentamicina 3 a 5 mg/Kg/peso c/8 hrs.
intramuscular (IM) o IV (si no existe
hipersensibilidad) o amicacina 15mg/kg/peso
da c/6-8 hrs. IM o IV por 7 a 10 das.
Clindamicina 600 mg. I.V c/8 hrs.

Reevacuacin si fuera necesario y derivacin para un
nivel de mayor complejidad para hospitalizacin.






116
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo


117



















Embarazo

En todo el mundo, las complicaciones del embarazo son una de las principales causas de
muerte de las jvenes con menos de 20 aos. Ellas tienen dos veces ms riesgo de morir
durante el embarazo, parto y puerperio, que las mujeres con 20 aos o ms. Y esta posibilidad
aumenta hasta cinco veces cuando se comparan embarazadas menores de 15 aos con las
mayores de 20 (Treffers 2001).

Mltiples factores contribuyen al embarazo en la adolescencia. Uno de ellos es la
pobreza, como causa y como efecto. Esta lleva al embarazo como una forma de conseguir cierta
seguridad econmica y personal, a la vez que se acompaa de una menor escolarizacin y por
consiguiente de menos informacin y educacin sobre la sexualidad y la reproduccin.
Creencias errneas sobre los mtodos anticonceptivos y una mayor dificultad para acceder a
ellos, son algunas de las consecuencias.

Los aspectos de gnero son elementos clave. Se advierte una baja valoracin de las
adolescentes mujeres, quienes a travs del embarazo consiguen mejorar su posicin social al
adquirir as el papel de esposas o madres. Estas jvenes se encuentran en desventaja a la hora
de negociar con sus compaeros sexuales el uso de mtodos anticonceptivos, puesto que la
sociedad les asigna papeles de sumisin e ignorancia y las invalida para tomar decisiones. Por
oposicin, los varones se presentan sin responsabilidades a la hora de prevenir un embarazo o
las consecuencias que ste pueda generar; es ms, se valoriza el tener relaciones sexuales.

Se estima que un nmero importante de los embarazos no deseados en adolescentes
solteras terminan en aborto, lo cual plantea un grave problema de salud pblica puesto que la
mayora de esos abortos se realizan en malas condiciones y son practicados por personas que
carecen de formacin mdica, o se llevan a cabo en establecimientos donde no se satisfacen las
normas mnimas de higiene y atencin.

Mltiples indicadores dan cuenta de la gravedad del embarazo en adolescentes; altas
tasas de mortalidad de las madres y de sus recin nacidos, morbimortalidad de los nios,
118
desercin escolar y dependencia econmica, que entre otras causas mantienen la transmisin
intergeneracional de la pobreza.

Las adolescentes pueden acudir a los servicios de salud por diferentes situaciones
relacionadas con el embarazo; de hecho, ste es el principal motivo de consulta de las y los
adolescentes en la mayora de los pases de la Regin. Los motivos de consulta pueden ser la
bsqueda de apoyo para interrumpir el embarazo, para control prenatal, para tratar las
complicaciones, o tambin solicitar ayuda para lograr un embarazo.


- Cualquiera sea el motivo de la consulta, sta deber ser la base para establecer
una relacin de confianza con la adolescente, que permita mantener un contacto
permanente y fluido entre ella y el equipo de salud.

- Asegure el mantenimiento de la confidencialidad.

- No juzgue a la adolescente en base a sus preconceptos y valores.

- Resptela y apyela, cualquiera sea la decisin asumida.


Cuando la familia desconoce el embarazo, se recomendar elegir a la persona en quien ms
confe la adolescente para transmitir la noticia, cmo hacerlo y en qu momento. Si no pueden
comunicarlo solos, ofrecer un espacio para el dilogo con los padres, en una entrevista conjunta.

Control prenatal

Se entiende por control prenatal la serie de visitas programadas de la embarazada con los
integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la salud de la mujer y la evolucin del
embarazo, y obtener una adecuada preparacin para el parto, puerperio, lactancia y crianza.
Para que el control prenatal sea efectivo, debe cumplir con ciertas premisas: ser precoz,
peridico, completo y de amplia cobertura.

Para el control del embarazo se recomienda usar la historia clnica perinatal (SIP) del
CLAP/OPS como registro adicional a la historia del adolescente (ver seccin Formularios y
Tablas). El carn obsttrico es un excelente sistema de comunicacin entre el lugar donde se
realiza el control del embarazo y el centro donde se atiende el parto, para la referencia y
contrarreferencia.













119

Directivas del control prenatal
Deteccin de factores de riesgo.
Deteccin y tratamiento precoz de patologas obsttricas y/o mdicas.
Prevencin de complicaciones maternas y fetales.
Vigilancia del crecimiento y vitalidad fetal.
Preparacin psicofsica para el nacimiento.
Informacin y educacin para el auto-cuidado, lactancia, crianza del nio y proyecto de
vida.


Frecuencia para el control del embarazo
en una adolescente

Es evidente que el embarazo en adolescentes debe ser considerado de alto riesgo
obsttrico -principalmente en las menores de 15 aos- y que un nmero mayor de contactos
permite realizar actividades de soporte social y educativo que preparan a la adolescente para el
embarazo, parto, puerperio y crianza. Si bien existen varios esquemas, proponemos la siguiente
secuencia:

Iniciar el prenatal, idealmente antes de las 12 semanas
Mensualmente hasta las 23 semanas.
Quincenalmente desde las 24 y hasta a las 36 semanas.
Semanalmente desde las 37 semanas y hasta el nacimiento.


Actividades del control prenatal
Anamnesis: antecedentes personales y familiares, educacin (reaccin del establecimiento
educativo frente al embarazo), estado civil, nivel socio econmico, factores emocionales, abuso
sexual, uso de tabaco, alcohol, drogas, vacunacin previa (antitetnica, rubola), consumo de
alimentos, actividad laboral.
Examen fsico: estado nutricional, presin arterial, examen obsttrico (altura uterina, ubicacin y
tamao fetal, vitalidad fetal, peso y talla).
Examen plvico: buscar desproporcin cfalo plvica, canal de parto, lesiones de cuello uterino.
Laboratorio: deber adaptarse a las normas locales. Se sugiere hemograma, grupo sanguneo,
glicemia, test para VIH/sida (con consejera pre y postest) estudio para sfilis (VDRL),
toxoplasmosis, citomegalovirosis, chagas, hepatitis B, ttulo anticuerpos rubola, orina, urocultivo,
exudado vaginal, PAP.
Busque especficamente en los controles: estados hipertensivos del embarazo, ITS, infecciones
urinarias, amenaza de parto de pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), anemia y
desnutricin.








120

Hay varios temas que, en forma individual en la consulta o en charlas generales, deben
abordarse con los futuros padres adolescentes:

Higiene corporal y tcnicas de auto-cuidado.
Actividad fsica durante el embarazo, posparto inmediato y alejado.
Alimentacin durante el embarazo.
Consumo de tabaco alcohol y drogas.
Sexualidad y afectividad.
Modificaciones corporales en los diferentes trimestres (enseando los signos y sntomas ms
frecuentes de alarma).
Derechos laborales de la embarazada y la madre durante el amamantamiento.
Maternidad y paternidad responsables.
Estmulo de conductas que favorezcan el apego madre-hijo.
Cuidado del recin nacido.
Lactancia materna.
Formas de reinsercin del binomio madre-hijo al ncleo familiar, social y cultural.
Reincorporacin al sistema educativo y laboral.
Anticoncepcin despus del parto.
Informacin de instituciones que ayudan a la adolescente embarazada y madre adolescente.
Prevencin y tratamiento de ITS, VIH/sida. Recordar siempre que el embarazo es una gran
puerta de entrada para el tratamiento y para prevenir la transmisin vertical de VIH.
Prevencin de sfilis congnita.
Cronograma de control del recin nacido y vacunacin.


Diagnstico y clasificacin de embarazo segn el riesgo


Las adolescentes de 15 a 19 aos captadas precozmente y que reciben cuidados prenatales de
acuerdo con sus necesidades, no tienen mayor riesgo que las adultas de similares condiciones
sociales, culturales y econmicas. Las adolescentes de 10 a 14 aos deben ser siempre
consideradas de alto riesgo obsttrico


BAJO RIESGO

Edad entre 16 y 19 aos.
Pareja y/o familia que apoya.
Escolaridad acorde con la edad.
Buena aceptacin de su embarazo.
Sin patologa preexistente.
Buen estado nutricional, anemia ausente.







ALTO RIESGO

Edad menor o igual a 15 aos.
Sin apoyo de pareja y/o familia.
Bajo/muy bajo nivel de educacin y socio-
econmico.
Embarazo mal aceptado.
Con alguna patologa asociada.
Mal estado nutricional, anemia.
Embarazo producto de abuso sexual o violacin.
Estatura < de 1.50 m.
Consumo de tabaco, alcohol y/o drogas.
Conductas sexuales de riesgo.
Malos resultados obsttricos previos o de aborto.
121

Parto y posparto

Todo parto debiera asistirse en un servicio preparado para resolver emergencias
obsttricas, garantizando el acceso a sangre segura y manejo quirrgico de las
complicaciones. Estos cuidados debieran garantizarse especialmente para las adolescentes,
con las cuales el equipo de salud deber tener sensibilidad y experiencia en su atencin.

Actividades imprescindibles

Proteger los derechos de la usuaria:
Respetar la privacidad y el pudor.
Garantizar el acompaamiento por su
pareja y/o familiar o la persona que ella
elija.
Evitar un intervencionismo innecesario
(episiotoma, rasurado, enema).

Educacin posparto inmediato sobre:
Cuidados personales (higiene corporal en
especial manos, mamas y episiotoma si
fue realizada), lactancia, paternidad
/maternidad, promocin del desarrollo
integral del recin nacido y esquema de
vacunacin. Anticoncepcin.

Asesorar en aspectos legales y sociales:
Proceso de adopcin (si as se decide)
Paternidad/maternidad adolescente.
Derechos del recin nacido y sus padres.
Proceso de identificacin civil del recin nacido.
Primer control de la madre y el nio entre los 7 y
10 das del parto.
Asesoramiento y consejera en anticoncepciny
seguimiento al menos por dos aos para evitar
embarazo subsecuente y fomentar la doble
proteccin.
Control de patologas ginecolgicas.

Busque especficamente en los controles del
nio: maltrato, abuso sexual.


Paternidad/maternidad adolescente

Actividades
Reuniones en grupos de apoyo
(mensuales) con padres, madres y,
eventualmente, abuelas. Estos
adolescentes podrn compartir sus
experiencias con futuras/os
madres/padres adolescentes.

Facilitar contencin y ayuda.

Fomentar la paternidad y el sustento -no
solo econmico, sino emocional- del recin
nacido.
Estmulo para completar educacin.

Reinsercin al medio familiar, educacional,
social y laboral. Relacin con las abuelas.

Relaciones equitativas entre varones y mujeres.

Empoderamiento para la toma de decisiones y
autoestima.







122

Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin

123














Atencin de los principales
problemas de salud

Trastornos menstruales

Los trastornos menstruales son responsables por aproximadamente 75% de las consultas
ginecolgicas de las adolescentes. Con frecuencia son producidos por un problema funcional,
pero para llegar a este diagnstico es necesario descartar un trastorno orgnico. Por ello, se
impone evaluar el grado de desarrollo o madurez sexual (estadios de Tanner). En las
adolescentes que han tenido y/o tienen relaciones sexuales, se debe hacer el examen genital
(espculo y tacto genital bimanual), y el tacto rectal si est indicado.

La ecografa ginecolgica es una herramienta diagnstica complementaria que debe
tenerse siempre presente para investigar posibles causas anatmicas y/u orgnicas. Aquellas
adolescentes que necesitan una ecografa deben ser referidas a un especialista en el servicio de
salud de referencia.

Dismenorrea:
Es el dolor que se produce durante las menstruaciones. Es un motivo habitual de consulta
y su frecuencia va aumentando a medida que transcurren los meses, luego de la menarquia.

El interrogatorio y el examen estarn destinados a identificar si se trata de una
dismenorrea primaria o secundaria, ya que el tratamiento es diferente en cada una de ellas.

La dismenorrea primaria es el tipo ms comn en adolescentes, y coincide con el inicio de
los ciclos ovulatorios y regulares que, en general, son ms frecuentes despus de dos aos
despus de la menarquia. La dismenorrea secundaria es causada por una patologa especfica
como inflamacin plvica, vrices plvicas, tumores, adenomiosis, endometriosis, plipos,
miomas, uso de DIU, quistes ovricos, estenosis cervical o malformaciones congnitas.

124
Primaria Secundaria

Caractersticas del dolor:
Premenstrual e intramenstrual, difuso, bilateral y de corta
duracin.
Puede acompaarse de cefaleas, tensin mamaria,
nuseas, vmitos y diarrea.

Caractersticas del dolor:
Dolor progresivo, que no siempre tiene relacin con
la menstruacin.
Puede ser despus de la menstruacin.
Puede acompaarse de dispareunia.
Causas:
No bien determinadas pero estn relacionadas a la
accin de las prostaglandinas.
Causas:
inflamacin plvica, varices plvicas, tumores,
adenomiosis, endometriosis, plipos, miomas, uso de
DIU, quistes ovricos, estenosis cervical o
malformaciones congnitas.
Diagnstico:

Clnico: la anamnesis y el examen fsico pueden ser suficientes.
Paraclnico: eventualmente, ecografa ginecolgica.

En caso de dudas diagnsticas o de falta de respuesta al tratamiento, hacer interconsulta con
especialista. Puede estar indicada la laparoscopia.

Tratamiento sintomtico

Este tratamiento est dirigido a calmar el dolor.

Opciones Dosis de ataque Dosis de mantenimiento
Ibuprofeno: 800 mg. v/o 400 mg. v/o c/8 h.
Naproxeno sdico: 550 mg. v/o 275 mg. v/o c/6 h.
cido mefenmico: 500 mg. v/o 250 mg. v/o c/6h.

Lo mejor es comenzar el tratamiento ante la primera seal de la menstruacin.
Recomendar no ingerir xantinas (caf, chocolates, etc). Sugerir la realizacin de ejercicios.

Tratamiento etiolgico

Depender de la patologa de base; en caso de enfermedad inflamatoria plvica, intentar
tratamiento en el primer nivel con antibiticos y anti-inflamatorios (ver tratamiento de la EIP). En
otras circunstancias, se debe derivar a un especialista.

Informacin para la adolescente

Si es una dismenorrea primaria, explicarle que es un fenmeno habitual que se produce con el
comienzo de los ciclos ovulatorios. Debe informrsele que la evolucin tiende a la mejora
espontnea; que no se ver alterada su sexualidad ni su fertilidad, y que deber reafirmar el uso
de medidas anticonceptivas si ya mantiene o pretende iniciar su vida sexual.

Orientar acerca de la necesidad de volver a consultar, si no hay respuesta favorable al
tratamiento indicado.

En caso de dismenorrea secundaria, los mensajes se ajustarn en funcin de la etiologa.

En todos los casos, se deber informar claramente acerca del tratamiento a realizar, dosis,
duracin y efectos indeseables.
125
Esquema escalonado de decisiones para el manejo de la dismenorrea en el
primer nivel de atencin




Dismenorrea
Anamnesis - Ex. fsico - Eventual ECO
Patologa
ginecolgica
Dismenorrea
primaria
Dismenorrea
secundaria
Tratamiento sintomtico
Mejora
Tratamiento
etiolgico
ACO
Mejora
Mejora
Si
S
S
S
No
No
No
No
Seguimiento
Consulta con
especialista
126
Metrorragia

Es el sangrado genital anormal no menstrual que proviene del tero. Se debe interrogar
acerca de las caractersticas del sangrado (aparicin, volumen, cogulos, duracin) y sntomas
acompaantes (flujo, dolor, tumoraciones y repercusin hemodinmica), para la orientacin
diagnstica. Las causas de una metrorragia son mltiples, pero en las adolescentes la ms
frecuente (aproximadamente 75%) obedece a una metrorragia disfuncional. Esta suele ser
producto de la inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal y la consiguiente anovulacin, que
se ve ms comnmente en los primeros 18 meses siguientes a la menarquia.

Mediante la anamnesis y el examen fsico siempre se investigarn otras posibles causas
de metrorragia antes de concluir que se trata de un trastorno funcional. Lo primero por descartar
en una adolescente que mantiene relaciones sexuales es un posible embarazo complicado; en
segundo lugar y por frecuencia, deben descartarse los trastornos de la coagulacin.

Examen fsico

No se podr omitir el control de la presin arterial, la frecuencia cardaca, el peso y la
talla; la palpacin de la tiroides, del abdomen y la visualizacin y palpacin de genitales externos
e internos, si es posible.

Exmenes complementarios

En la mayora de los casos no se necesita solicitar exmenes y la resolucin del caso se
maneja clnicamente. En caso de solicitar exmenes paraclnicos, stos se dirigen a valorar la
repercusin provocada por el sangrado y a determinar su causa. Bsicamente, se recomienda
hemograma, grupo sanguneo ABO y Rh, crasis sangunea y ecografa ginecolgica.
Relacin entre las caractersticas clnicas y el diagnstico
C
A
R
A
C
T
E
R

S
T
I
C
A
S

C
L

N
I
C
A
S


Retraso
menstrual
en
adolescen-
te que tiene
relaciones
sexuales.

Sangrados
importantes
desde la
menarquia
con
petequias o
sin ellas,
y/o
equimosis
fciles.

Ingesta de AAS,
AINE, hormonas
y anticoagu-
lantes.

Sangrado
escaso con
historia de
flujo vaginal
por infeccin
genital baja
reciente,
malestar
general,
fiebre, dolor
hipogstrico.

Historia de
traumatis-
mo genital
(accidente,
aborto
inseguro,
abuso
sexual).

Presencia de
tumoracin
uterina al
examen, o en
la ecografa.

Lesin de
cuello, vagina
o vulva.

Ausencia de
patologa o
causa
evidente de
sangrado
D
I
A
G
N

S
T
I
C
O


Amenaza
de aborto.

Embarazo
ectpico.

Embarazo
molar.

Alteracio-
nes de la
coagula-
cin.

Hipo o
hiper-
tiroidismo.

Metrorragia por
medicamentos

Infeccin
uterina
(endomio-
metritis)

Traumatis-
mo o lesin
genital,
restos de
aborto.

Tumoracin
benigna o
maligna del
tero, vagina,
cuello o vulva.

Metrorragia
disfuncio-
nal.
127
Tratamiento

Si no se logra llegar a un diagnstico en el primer nivel de atencin, deber referirse a un
nivel de mayor complejidad, y la premura depender de la intensidad del sangrado.

Deber ser referida a un especialista si se diagnostica una causa relacionada a un
embarazo, un trastorno de la coagulacin, un trastorno tiroideo o una causa infecciosa.

Una vez descartado el embarazo y confirmado que se trata de una metrorragia
disfuncional, el tratamiento depender de la magnitud o gravedad del sangrado,
evidenciado por la repercusin hemodinmica.

Tratamiento de las metrorragias disfuncionales
segn grado de severidad
Tipo de sangrado Primer tratamiento Tratamiento hormonal regulador

Control a los seis meses para las
adolescentes con menos de un ao
de menarquia; control a los tres
meses para las que tienen ms de un
ao.
Acetato de medroxiprogesterona
5mg v/o durante los 10 das ltimos
del ciclo y mantenerla por tres meses.



Leve:
Sin repercusin hemodinmica y/o
disminucin de la concentracin de
hemoglobina, que solamente
preocupa a la adolescente porque es
irregular.
En el caso de que la adolescente necesite prevenir un embarazo, comenzar
directamente con pldoras anticonceptivas.
Moderado:


ACO monofsicos con dosis de etinil
estradiol (EE) de 35-50 microgramos
1comp. c/12 hrs. por 3 das. Seguir
con 1 comp. da por 15 a 30 das.
Primosistn (combinacin de
EE/noretisterona) 1 comp. c/8 hrs. por
10 das.
Recordar que ocurre un sangrado
luego de culminar la medicacin.
de medroxiprogesterona 5mg v/o
durante 10 das a partir del da 15 del
ciclo y mantenerla por tres a seis
meses.
ACO monofsicas con dosis 20-35 de
EE por seis meses.
Dieta con niveles adecuados de fierro.
Severo:
Existe repercusin anmica
importante o repercusin
hemodinmica.
Internacin inmediata y manejo por
especialista.

Estrgenos conjugados en la dosis de
20 mg. por va venosa, cada 4 6
hrs., con un mximo de 3 dosis. Si el
sangrado contina severo, se
recomienda curetagem uterina
teraputica.
Si el sangrado disminuye, hacer
manutencin con:
-Estrgenos conjugados: 2,5mg v/o
por da durante 20 das + acetato de
medroxiprogesterona 10mg v/o por
da en los ltimos 10 das; o ACO
combinada con dosis 30mcg EE +
150mcg levonorgestrel dosis de 1
pldora v/o cada 8 hrs. x 7 das; o
-Primosistn (combinacin de
EE/noretisterona) 1 comp. c/8 hrs. por
20 das.
Progesterona 5mg v/o durante 10 das
a partir del da 15 del ciclo y
mantenerla por seis meses a un ao.
128

Situacin especial:

El sangrado en escasa cantidad que se produce vinculado a la toma de anticonceptivos
(manchas, goteo o spotting), debe ser tratado con las siguientes medidas:
- orientacin a la adolescente de que el spotting es un efecto secundario comn, no
provoca daos ni disminuye la eficacia del anticonceptivo, y es autolimitado;
- tomar las pldoras todos los das en el mismo horario;
- si el sangrando contina y es incmodo, ofrecer el cambio para otro mtodo
contraceptivo.

Amenorrea

La amenorrea es la ausencia de flujo menstrual. Puede ser:
Primaria: toda adolescente que lleg a los 16 aos y no menstru nunca. Otras situaciones
que se consideran amenorrea primaria son:
o si a los 14 aos no menstru y carece de caracteres sexuales secundarios;
o si no menstru un ao despus de haber alcanzado un Tanner mamario 5;
o si no menstru 5 aos despus de haber iniciado el desarrollo mamario Tanner 2.

Secundaria: cuando falta la menstruacin por tres meses o ms en una adolescente con
ciclos regulares, o cuando la ausencia de menstruacin es por seis meses en una
adolescente con ciclos irregulares, ambos casos en ausencia de embarazo.

Qu preguntar?
Historia familiar de crecimiento y desarrollo sexual (edades de la menarquia de la madre,
abuela, tas, hermanas).
Historia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Historia menstrual.
Sntomas de embarazo.
Historia de adelgazamiento marcado, trastornos alimentarios (bulimia, anorexia).
Excesivo nivel de actividad fsica (atletismo, competencias de alto nivel).
Alteraciones emocionales (estrs).
Cualquier tipo de estrs fsico, psquico y emocional
Medicacin: (uso de hormonas, anticonceptivos, glucocorticoides y herona).
Sntomas y signos asociados: cefaleas, trastornos visuales, palpitaciones, taquicardia,
aumento del vello corporal, galactorrea.











129
Qu buscar en el examen?

El examen fsico es el que aporta la mxima cantidad de informacin.
Evaluar el hbito corporal global, altura peso y contextura.
Olfato.
Estadios de Tanner.
Descartar embarazo.
Malformaciones del aparato genital (agenesia de tero o vagina, himen imperforado).
En mamas, buscar galactorrea.
Elementos de virilizacin.
Adelgazamiento u obesidad extrema.
Signos fsicos de hipotiroidismo.



Paraclnica

La paraclnica estar orientada por los hallazgos del examen fsico y del interrogatorio.
Descartado el embarazo o la imperforacin himeneal, se solicitar (si se dispone) en el primer
nivel, de los siguientes exmenes: LH, FSH, prolactina,TSH, y ecografa. Ante la incapacidad de
efectuar los exmenes indicados, y con evaluacin clnica normal, se puede realizar la prueba de
progesterona, que orientar sobre si la falla se encuentra en el nivel hipofisiario, gonadal o
uterino. Indicar medroxiprogesterona como se seala a continuacin, y esperar la respuesta para
evaluar como positiva o negativa la prueba.

Prueba de progesterona

10mg acetato
medroxiprogesterona
al da por 10 das v/o;
100-200mg Acet. medroxiprog.
l/m
CON EVALUACI N NORMAL
PRUEBA DE LA PROGESTERONA
SANGRADO +
tero y vagina normales.
Ovarios que producen
estrgenos.
Falla inicial de la ovulacin?
Poliquistosis ovrica?
Etapa inicial
SANGRADO -
Agenesia uterina o alteracin
del tracto de salida.
I nsuficiencia ovrica.
Falla hipotalmica.
Falla hipofisaria.
CONSULTAR CON ESPECI ALI STA
I ndicar
130

Conducta recomendada
Con la excepcin del embarazo o de enfermedades mdicas tratables en el primer nivel, la conducta
consistir en la derivacin de la adolescente al especialista correspondiente.

Cuando la amenorrea es prolongada. Hay mayor riesgo de descalcificacin para la adolescente.
Es importante indicar una dieta rica en calcio y vitamina D,
estimular los ejercicios y continuar el seguimiento con
especialistas.


Informacin para la adolescente
Explicar que no todas las mujeres se desarrollan a la misma edad, si an no tuvo la menarquia.
La media de la menarquia es 12,3 aos con intervalo entre 9 y 17. En caso de encontrar
patologas que expliquen el retardo o desaparicin de la menstruacin, se deber explicar la
importancia de la consulta con el especialista y la realizacin de exmenes.

Oligomenorrea

Es una causa frecuente de consulta, y se caracteriza por la aparicin de la menstruacin
cada 45 a 90 das (el ciclo menstrual normal est entre 25 y 34 das). En algunas adolescentes
representa un motivo de preocupacin.

Causas y diagnsticos diferenciales
Disfuncin fisiolgica del eje hipotalmico-hipofisiario-gonadal, frecuente en los primeros 2-3 aos
posteriores a la menarquia.
Etapa inicial de la poliquistosis ovrica.
Falla ovrica prematura.
Otras alteraciones endocrinas (tiroideas, diabetes).
Gran prdida de peso.
Desequilibrios emocionales. Situaciones de estrs o cambios importantes.

Conducta

Siempre debe descartarse el diagnstico de embarazo.
Cuando la oligomenorrea persiste despus de dos aos, la evaluacin y el
tratamiento son semejantes a los de la amenorrea.


131
Pseudopolimenorrea

La pseudopolimenorrea y dolor abdominal ovulatorio corresponde al sangrado que
acompaa a la ovulacin (a mediados de ciclo) y que la adolescente interpreta como una nueva
menstruacin.

Sntomas y signos Diagnstico Diagnstico diferencial
Sangrado leve y breve en
duracin (1-2 das).
Con dolor o sin l, en
hemiabdomen inferior,
intermenstrual.
Distensin del abdomen
inferior.
Moco cervical como clara de
huevo.

Clnico
Ecografa: pequeas
cantidades de lquido
postovulatorio en el fondo de
saco peritoneal.

Torsin de ovario y trompa.
Quiste del ovario.
Embarazo ectpico si hay
relaciones sexuales.
Ciclos anovulatorios
cortos.


Tratamiento con analgsicos-antiespasmdicos

Si se necesita prevenir embarazo o los sntomas son muy importantes, pueden estar
indicados los anticonceptivos orales para inhibir la ovulacin.


Informacin para la adolescente
Informar a la adolescente sobre la causa del sangrado intermenstrual y el dolor, tranquilizndola
a ella y a su familia.

Sndrome premenstrual (SPM)

Es un conjunto de sntomas de tipo emocional y fsico frecuente en las adolescentes y que
en general se evidencia dos aos o ms despus de la menarquia. Aparece poco antes de la
menstruacin y desaparece poco despus de su inicio. Puede afectar la vida social y las
relaciones de la adolescente. El SPM se asocia con frecuencia a la dismenorrea. El diagnstico
es exclusivamente clnico y se basa en:

Sntomas
Emocionales Fsicos
Depresin
Irritabilidad
Fatiga
Apetito inusual

Edemas
Cefaleas
Tensin mamaria
Distensin abdominal
Diarrea
Estreimiento
Dolor en las piernas
Nuseas
Palpitaciones
132


Tratamiento
Se han citado mltiples tratamientos, pero solo citaremos aquellos en los que
las evidencias han demostrado su efectividad.






Higinico - diettico:





Restriccin de sal, cafena, alcohol, tabaco y
chocolate en esos das.

Comer fraccionado en pequeas cantidades.

Dietas con alto contenido de carbohidratos
complejos.

Ejercicio fsico y eventualmente indicar el uso
de terapias cognitivas comportamentales.



Farmacolgico:
Dolor:
a) Ibuprofeno, dosis inicial 800 mg. v/o -
mantenimiento de 400 mg. v/o c/8 hrs.o b)Naproxeno
sdico dosis inicial 550 mg. v/o - mantenimiento de
275 mg. v/o c/6 hrs.o c) cido mefenmico, dosis
inicial 500 mg. v/o mantenimiento de 250 mg. v/o c/6
hrs.
Meteorismo y dolor:
Carbonato de calcio, 1000 a 1200 mg/da.
Retencin hdrica:
Magnesio, 200 a 360 mg/da.
Edemas:
Espironolactona, 50 a 100 mg/da por 5 das, desde
el momento de la aparicin de los sntomas.
Mastalgia:
Bromocriptina, 2,5 mg/da.
Alteraciones del humor:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina desde los 14 das previos al comienzo de
la menstruacin y se mantiene hasta su trmino.
Ajustar dosis de acuerdo con el frmaco (fluoxetina,
sertralina, etc).
Los ACO, piridoxina y vitamina E, no han
demostrado ser mejores que el placebo.




Informacin para la adolescente

Explicar que desconocemos las causas de estas molestias, pero que ellas se vinculan con los
ciclos ovulatorios por lo cual deben extremarse las medidas de anticoncepcin cuando las
perciban.
Aclarar que esto no es una enfermedad, aunque pueda ser molesto, reafirmando que es una
situacin bastante frecuente y que no implica riesgos.
Reforzar la importancia del tratamiento higinico-diettico antes de iniciar tratamientos
farmacolgicos.









133

Infecciones genitales:

Infecciones de transmisin sexual (ITS)

Las ITS son importantes debido a su alta frecuencia y porque cuando no son bien
tratadas, pueden dejar secuelas reproductivas. En los grupos de adolescentes y jvenes su
prevalencia es mayor que en otros grupos etreos.

Esto se explica por mltiples factores, como la particular susceptibilidad del tracto genital
de las adolescentes, el debut sexual cada vez ms precoz, los mltiples compaeros/as sexuales
y el no uso de condn. Estos factores se potencian a su vez por circunstancias sociales y
ambientales como las reas endmicas, el abuso fsico y sexual, el caos social, la pobreza, el
trfico y abuso de drogas y el limitado acceso a los servicios de salud. Los adolescentes y
jvenes son particularmente vulnerables a estas infecciones, que los ponen en mayor riesgo de
contraer otras enfermedades ms graves como el VIH/sida. En los ltimos aos ha aumentado la
incidencia de algunas de estas infecciones, principalmente la gonorrea en las adolescentes
mujeres y la infeccin por chlamydia en varones y mujeres adolescentes.

La importancia de las ITS se vincula con el riesgo de provocar incapacidad transitoria y
por la posibilidad de dejar secuelas como infertilidad, propensin al embarazo ectpico, dolor
plvico crnico, posibles mutilaciones y, en casos extremos, pueden llevar a la muerte.


Cuadros clnicos ms comunes
Mujeres Hombres
Vaginitis Uretritis
Cervicitis Epididimitos
Uretritis Orquitis
Enfermedad inflamatoria plvica
Factores de riesgo de ITS e infeccin por VIH
Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (oral, vaginal, anal).
No uso de preservativos en todas las relaciones sexuales (orales, anales y vaginales).
Pareja con ITS conocida.
Hombres que tienen sexo con hombres.
Mltiples compaeros sexuales; cambio frecuente de pareja sexual.
Alguna de sus parejas sexuales es VIH positivo o tiene sida.
Uso de tatuajes y piercings (hechos con materiales contaminados).
Transfusiones sanguneas.
Consumo de alcohol y drogas intravenosas (compartir agujas y jeringas).
Historia de ITS (sfilis, hepatitis B, condilomatosis, herpes genital,, tricomoniasis).
Abuso sexual.
Discapacidad mental.
Adolescentes que viven en las calles.
Adolescentes institucionalizados (instituciones de menores).
Adolescentes refugiados o desplazados.
Promiscuidad familiar.
Trabajadores/as sexuales.
134
Prevencin de ITS
Primaria Secundaria Terciaria

Promocin de salud
Prestar atencin a la
sexualidad de los
adolescentes.
Oriente acerca de las ITS: los
sntomas, los factores de
riesgo, cmo se contraen y
cmo se previenen.
Incentive a buscar atencin,
en forma rutinaria, ante
cualquier sntoma.
Proteccin de salud
Oriente acerca del uso de:
preservativo masculino/
preservativo femenino.
Vacunacin.
Inmunoglobulinas.


Si consulta por una relacin de
riesgo (paciente asintomtico):

Dar consejera.

Realice pruebas de ITS
con exmenes de
diagnstico necesarios
(vea agentes etiolgicos).

Testeo o screening de VIH.

En caso de ITS, realice
tratamiento (vea agentes
etiolgicos).

En caso de infeccin sintomtica:

Trate la infeccin.

Prevenga o trate
complicaciones.

Rehabilite cuando sea
necesario.

D consejera.

D seguimiento a los casos
tratados (vea tratamiento
segn agente etiolgico).
















Otros aspectos a ser considerados

Asegurar la confidencialidad de lo tratado en la consulta.

Efectuar la investigacin epidemiolgica de los contactos, de acuerdo con las
reglamentaciones locales.

Efectuar el tratamiento y el seguimiento de el/la afectado/a y sus contactos.

No olvidar que las ITS pueden tener gran repercusin emocional; en ese caso se deber
propiciar la interconsulta con el equipo de salud mental y requerir su apoyo psicoteraputico si
fuera necesario.

Recuerde:

Escuchar con atencin y dar todo el tiempo que sea necesario para cada
adolescente.
Orientar sobre todo lo que crea conveniente y no creer que los adolescentes saben
todo o no saben nada. No prejuzgue sobre el grado de conocimiento.
Promover el uso consistente del preservativo y considerar la posibilidad de
distribucin gratuita o la posibilidad de venta a bajo costo.
Promover la doble proteccin con preservativo y otro mtodo anticonceptivo.
Informar que si las relaciones sexuales se inician tardamente y la pareja es
estable, tiene menos riesgo de contraer una ITS.
135


Sndrome (tipo de infeccin)
Orientacin clnica Etiologa
Secrecin vaginal o uretral

Mujer:

Flujo vaginal grisceo, adherente y homogneo, maloliente, con olor a
pescado, con prurito y eritema vulvar.


Flujo vaginal espumoso, maloliente, amarillo verdoso, irritacin y prurito
vulvar, cuello del tero con mltiples manchas rojas puntiformes.

Mujer y hombre:

Secrecin blanca, grumosa, adherente, prurito, vulva roja edematosa,
dispareunia, intenso prurito y disuria externa. En el hombre se presenta como
inflamacin, prurito, irritacin y secrecin uretral.

Secrecin purulenta (amarilla verdosa), disuria, bartholinitis, EIP. En el varn
puede acompaarse de disuria y epididimitis, y secrecin uretral purulenta.

Secrecin escasa muco purulenta, que en la mujer puede acompaarse de
irritacin vulvovaginal, congestin y sangrado cervical. El hombre puede
presentar disuria y secrecin uretral escasa mucopurulenta.



Vaginosis
Gardnerella vaginalis, micoplasma
hominis y grmenes anaerbicos
(bacteroides sp).

Trichomoniasis
Tricomonas vaginalis.



Candidiasis
Variedades de cndidas.


Gonorrea
Neisseria gonorroheae.


Clamidiasis
Chlamydia trachomatis.
Mujeres y hombres: lceras genitales y ppulas

Indolora, de bordes netos e indurados, fondo limpio, en perin, labios o pene
(chancro). Puede acompaarse de ganglios blandos e indoloros.

En ambos sexos: erupcin cutnea rosada, no pruriginosa. Puede
acompaarse de sndrome toxinfeccioso y ganglios indoloros.


Sfilis primaria
Treponema pallidum.


Sfilis secundaria
Mujeres y hombres: lceras y tumoraciones genitales

Ppulas pequeas indoloras, con tumoraciones en las regiones inguinales
que se fistulizan, ulceran y drenan.

Tumoraciones subcutneas (preferentemente en los genitales externos) que
se abren y forman lceras.

lceras sucias y muy dolorosas en los genitales que pueden acompaarse
de ganglio inguinal homolateral.


Linfogranuloma venreo
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3.

Granuloma inguinal
(Calymmatobacterium granulomatis).

Chancroide
Hemophillus Ducreyi.
Mujeres y hombres: vesculas

Vesculas planas, mltiples, muy dolorosas que mejoran en 15-20 das.
Pueden infectarse y acompaarse de disuria intensa. Puede ser recurrente.


Herpes
Herpes tipo II.
Hombres y mujeres: verrugas

Infeccin localizada en la piel y las mucosas del tracto anogenital inferior.
Son lesiones verrugosas con aspecto de coliflor, llamados condilomas
acuminados. La infeccin puede ser asintomtica pero aun cuando no haya
lesiones aparentes en la piel, algunas cepas del virus pueden producir
cncer del cuello del tero. La gran mayora de los casos de cncer del
cuello del tero tienen como factor etiolgico el HPVl.


Condilomatosis
Papiloma viral humano (HPV).
136

Una vez realizado el examen clnico y/o ginecolgico, el clnico tendr una hiptesis
sobre la posible etiologa.
A continuacin se esquematizan, para cada una de las situaciones clnicas descritas, los
procedimientos diagnsticos que debern realizarse. Al final se listan distintos tratamientos con
base en la realizacin de una bsqueda sistemtica de los tratamientos ms actualizados, segn
niveles confiables de evidencia.

Vaginosis bacteriana
Diagnstico Tratamiento

Clnico: presentado en forma previa es
parcialmente orientador.

Paraclnico: Exudado: 20% o
ms clue cells; pH vaginal >4,5; prueba
con el KOH + (olor a pescado); ausencia de
lactobacilos.

Paraclnico de confirmacin: cultivo
positivo.

Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.


Va oral
Metronidazol 400 o 500mg v/o c/12 hrs. x 7
das; o dosis nica de 2g v/o (se debe advertir
a los pacientes que toman metronidazol que
eviten el consumo de alcohol hasta 24 horas
despus de la ltima dosis), o
Clindamicina300mg v/o c/12 hrs. x 7 das
(evitar el uso de clindamicina en adolescentes
menores de 12 aos).

Aplicacin vaginal:
Gel de metronidazol 0.75% c/12 hrs. x 5 das,
o
Clindamicina crema2% en la noche x 7 das.
Embarazadas:
Metronidazol 200 250mg v/o c/8 hrs. x
7 das, o 2g v/o dosis nica, despus del
primero trimestre.
Clindamicina 300mg v/o c/12 hrs. x 7
das;
Gel de Metronidazol 0.75% v/vaginal
c/12 hrs.x 7 das.

No es necesario el tratamiento de la pareja.












137
Tricomoniasis
Diagnstico Tratamiento


Clnico: es muy orientador.

Paraclnico: exudado. Observacin de
examen en fresco, observacin de
protozoario flagelado.

Cultivo positivo.


Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.


Aplicable a hombres y mujeres
Metronidazol 400 500mg v/o c/ 12 hrs. x 7
das; o dosis nica de 2g v/o (se debe advertir
a los pacientes que toman metronidazol que
eviten el consumo de alcohol hasta 24 hrs.
despus de la ltima dosis) o
Tinidazol 2gr v/o dosis nica (para infeccin
vaginal) Tinidazol 500 mg c/12 hrs. v/o x 5
das (para infeccin uretral).

Siempre hay que tratar a la pareja
uretritis, son insuficientes y no se recomiendan.

Siempre se debe realizar tratamiento de la pareja,
por v/o igual en mujeres y hombres.
Embarazo: metronidazol 2g v/o (dosis nica) u
vulos vaginales de azoles.
El metronidazol oral no se recomienda durante el
primer trimestre de embarazo; no obstante, su
administracin debe valorarse.









138
Candidiasis
Diagnstico Tratamiento


Clnico: es muy orientador.

Paraclnico: exudado.
Esporas y seudofilamentos a la microscopa;
pH < 4,5.

Cultivo positivo.


Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.



Candidiasis vulvovaginal

Miconazole 200mg i/vag/da x 3 das
Clotrimazole 200mg i/vag/da x 3 das
Fluconazole 150mg v/o dsis nica
Nistatina 100 000 UI i/vag/da x 14 das.

Balanopostitis:
Clotrimazole crema1%, tpico c/12 hrs. por 7 das
Miconazolecrema 2%, tpico c/12 hrs. .por 7 das
Nistatina crema, tpico c/12 hrs. por 7 das.

Los varones pueden no requerir tratamiento.
139

Gonococcia
Diagnstico Tratamiento


Clnico: es muy orientador.

Paraclnico: exudado. Diplococos Gram
Negativos intracelulares.

En mujeres: 40% a 60% de los exudados son
negativos.

En hombres: solo 2% son negativos.

Cultivo positivo.

Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.

Aplicable a hombres y mujeres
Ceftriaxona 125mg i/m dosis nica
Cefixima400mg v/o nica dosis
Espectinomicina 2g i/m dosis nica

Siempre el tratamiento es en pareja, igual en
hombres y mujeres.

Si se sospecha clamidia, agregar azitromicina 1g
v/o dosis nica.

El ciprofloxacino no se recomienda en
adolescentes y embarazadas.



Clamidiasis
Diagnstico Tratamiento


Clnico: es pobremente orientador.
Suele pensarse en clamidias ante la persistencia
de la sintomatologa, a pesar de mltiples
tratamientos.

Paraclnico: exudado. Puede ser negativo.

Cultivo positivo.

Pruebas serolgicas o inmunolgicas reactivas.

Repetir exmenes a los 3 meses, por la alta
prevalencia de reinfeccin.

Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.


Aplicable a hombres y mujeres
Doxiciclina100mg v/o c/12 hrs. por 7 das
Azitromicina 1gr v/o dosis nica
Amoxicilina500mg v/o c/8hrs. por 7 das
Eritromicina500mg v/o c/6 hrs. por 7 das
Ofloxacina300mg v/o c/12 hrs. por 7 das
Tetraciclina500mg v/o c/6 hrs. por 7 das

Embarazo
Eritromicina500mg v/o c/6 hrs. por 7 das
Amoxicilina500mg v/o c/8hrs. por 7 da


Se recomienda el tratamiento a la pareja.



140

Sfilis (etapa primaria)
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador.

Paraclnico: treponema investigacin en fondo
oscuro.

Prueba de VDRL reactiva (se torna reactiva
luego de que la lcera desaparece).
Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR,
FTA, TPHA.

Prevencin: semejante para todos los estadios:
usar condn en todas las relaciones sexuales y
abstenerse de tener relaciones sexuales con
personas que presenten algunas de las lesiones
caractersticas.

Durante el embarazo, el diagnstico se har
indefectiblemente por medio de los exmenes de
laboratorio. Recordar siempre que la sfilis se
pasa a la placenta y que se desarrolla en el feto la
sfilis congnita.

Aplicable a hombres y mujeres
Penicilina benzatnica 2,4 millones U i/m
dosis nica, en dos inyecciones.
Penicilina G procana 1,2 millones U i/m/da
x 10 das.
Si hay alergia:
Eritromicina500mg v/o c/ 6 hrs. x 14 das, o
Doxiciclina100mg v/o c/12 hrs. x 14 das, o
Tetraciclina500mg c/6 hrs. x 14 das

Embarazadas alrgicas a penicilina:
Eritromicina500mg v/o c/ 6 hrs. por 14 das
Un caso especial lo constituyen las adolescentes
con alergia a la penicilina, puesto que no hay
evidencias suficientes de que el tratamiento con
otros antibiticos garantice la prevencin de la
sfilis congnita.

Tratamiento a todos los contactos sexuales < de
90 das.





Sfilis (etapa secundaria)
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es bastante orientador.

Paraclnico: prueba de VDRL
reactiva.

Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR, FTA,
TPHA.


Aplicable a hombres y mujeres
Exactamente igual al de la etapa primaria y
cuidando las mismas observaciones



141

Sfilis (etapa latente)
Diagnstico Tratamiento

Clnico: no se puede hacer porque es
asintomtica (ni ppulas ni vesculas).

Paraclnico: prueba de VDRL reactiva.

Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR, FTA,
TPHA.



Latente precoz (<2 aos)
Penicilina benzatnica 2,4 millones U i/m
dosis nica, en dos inyecciones.
Penicilina G procana 1,2 millones U i/m/da
x 10 das.
Si hay alergia:
Eritromicina500mg v/o c/ 6 hrs. x 14 das, o
Doxiciclina100mg v/o c/12 hrs. x 14 das, o
Tetraciclina500mg c/6 hrs. x 14 das

Embarazadas alrgicas a la penicilina:
Eritromicina500mg v/o c/ 6 hrs. x 14 das

Latente tarda (>2 ao)
Penicilina benzatnica2,4 millones u i/m
semanalmente. Total de 3 dosis.
Penicilina G procana 1,2 millones U i/m/da
x 20 das
Doxiciclina100mg v/o c/12 hrs. x 30 das, o
Tetraciclina500mg c/6 hrs. x 30 das

Embarazadas alrgicas a penicilina:
Eritromicina500mg v/o c/ 6 hrs. x 30 das
Tratamiento a todos los contactos sexuales.







Sfilis (etapa terciaria)
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es orientador, afeccin
multisistmica (corazn, cerebro,
articulaciones).

Paraclnico: prueba de VDRL y RPR reactiva
(hay un 30% de resultados de pruebas no
treponmicas negativas).

Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR, FTA,
TPHA.


Tratamiento y seguimiento en centros de nivel
superior.
142


Linfogranuloma venreo
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Si hay dudas
confirmar con exmenes complementarios.

Paraclnico: test de fijacin de
complemento, test de inmunofluorescencia.

Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.

Doxiciclina 100mg v/o c/12 hrs. x 14 das, o
cualquiera de las siguientes alternativas:
Eritromicina500mg v/o c/6 hrs. x 14 das,o
Tetraciclina500mg c/6 hrs. x 14 das.

Tetraciclina es contraindicada en el embarazo.



Granuloma inguinal
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador.

Paraclnico: cuerpos de Donovan intracelulares.

Prevencin: Uso de condn en todas las
relaciones sexuales.


Azitromicina 1gr v/o el primer da; y luego
500mg una vez al da (tener precaucin con el
sol cuando se toma azitromicina), o

Doxiciclina100mg v/o c/12 hrs. (tener
precaucin con el sol cuando se toma
doxiciclina).

Tetraciclina500mg v/o, c/6 hrs. x 21 das, o

Trimetropin/sulfametoxasol 150/800mg c/12
hrs. x 21 das.
Se debe continuar el tratamiento hasta el
desaparecimiento de las lesiones.


Chancroide
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador.

Paraclnico: bacterias gram negativas en la
secrecin de las vesculas como cardumen de
pescado.

Pruebas para la sfilis negativa.

Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.

Azitromicina1g v/o dosis nica
o
Eritromicina500mg c/6 hrs. por 7 das
o
Ceftriazona250mg i/m dosis nica.

143

Herpes tipo II
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es confirmatorio.

Paraclnico: ante situaciones especiales por
dificultades diagnsticas, proceder a identificacin
de DNA viral por PCR.

Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales y abstenerse de tener
relaciones sexuales con parejas que tengan este
tipo de lesin.


Mantener la zona limpia y seca.

Tratar el dolor localmente con lidocana ungento
al 5% o lidocana jaleaal 2%.

Tratamiento antiviral:
Aciclovir 200mg v/o 5 veces al da x 7 das, o
Aciclovir 400 mg v/o c/8 hrs. x 7 das.
Valaciclovir 1g v/o c/12 hrs. x 7 das o
Famciclovir 250mg v/o c/8 hrs. x 7 das.

Recurrencias
Aciclovir 200mg v/o 5 veces al da x 5 das,
o
Aciclovir 400 mg v/o c/8hrs. x 5 das, o
Aciclovir 800mg v/o c/12hrs. x 5 das.
Valaciclovir 500mg v/o c/12 hrs. x 5 das
Famciclovir 125 mg v/o c/12 hrs. x 7 das.
tpico:
Aciclovir (crema o ungento) al 5% c/4 hrs.

Suspender relaciones sexuales durante la
enfermedad.

Situaciones especiales

En el embarazo, el diagnstico de herpes se hace igual que en la mujer no embarazada.
El tratamiento se sugiere que sea solo tpico. En caso de rotura prematura de membranas o de
desencadenarse el trabajo de parto con la enfermedad en actividad, es recomendable derivar a la
mujer a un centro de mayor complejidad y realizar operacin cesrea por la alta posibilidad de
infeccin del recin nacido durante el pasaje por el canal del parto.
















144


Condilomatosis: Papiloma viral humano
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es confirmatorio.

Paraclnico: la aparicin de coilocitos en el PAP
puede ser sugestivo de infeccin por HPV.

Puede identificarse en casos seleccionados por
PCR.

Prevencin: el uso de condn en todas las
relaciones sexuales reduce pero no elimina la
posibilidad de contagio, por lo tanto lo ideal es
abstenersede tener relaciones sexuales con
parejas que tengan condiloma.


Aplicado por la o el paciente:
Podofilinaal 5% solucin o gel aplicado por 3
das en reas no mayores a 10 cm.. Lavar con
agua y jabn luego de 4 hrs. despus de la
aplicacin, control a los 4 das. Si fuera
necesario la aplicacin se puede repetir por 4
ciclos.
Aplicado en el consultorio:
cido tricloroactico al 75% / 90%
semanalmente por un mximo de 6 semanas
o
Podofilina al 20%, lavar 4 hrs. despus de la
aplicacin.

Se recomienda no usar podofilina en
concentraciones mayores del 5%en las
adolescentes ni en las embarazadas.

Otras opciones en el consultorio son el imiquimod,
crioterapia, nitrgeno lquido o ciruga.





Informacin para los y las adolescentes

Explicar los que es una infeccin genital y sus formas de transmisin.
Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y
continuo del condn y abstenerse de tener relaciones sexuales con personas que
se sospecha que puedan estar infectados/as.
Los signos y sntomas generales de las ITS.
Las probables vas de diseminacin de la infeccin, si no se trata.
La importancia de realizar las pruebas de VIH/sida siempre que se diagnostique
una ITS.
Si est embarazada, las consecuencias en el parto y el recin nacido.
Los exmenes que debe realizarse y los controles posteriores.
Alertar sobre la relacin etiolgica entre HPV y cncer de cuello del tero.








145


La vacuna para HPV
La vacuna cuadrivalente para HPV fue recientemente aprobada por la FDA
(Agencia de vigilancia de alimentos y drogas de los Estados Unidos) para
mujeres de 9 a 26 aos.
La vacuna fue probada en ms de 11.000 mujeres y protege contra 4 tipos de
HPV: 6, 11, 16 y 18. Los estudios clnicos evidenciaron eficacia de 100% en
prevenir lesiones cervicales precancerosas causadas por esos tipos virales.
El esquema recomendado por el fabricante es de una serie de 03 inyecciones
intramusculares: la primera dosis, la segunda -2 meses despus de la
primera- y la tercera, 6 meses despus.
La vacuna no tiene efecto teraputico o sea, no protege de los tipos virales ya
adquiridos.
Los estudios en varones todava no se han completado.
La vacuna es segura, y no han sido identificados efectos secundarios serios.
La duracin de la proteccin establecida hasta el momento es de cinco aos.
Idealmente, la vacuna deber ser administrada antes del inicio de la actividad
sexual.
La administracin de la vacuna est sujeta a la aprobacin por las
instituciones sanitarias de cada pas.



Lista bsica de medicamentos para tratar las ITS
Aciclovir 200 mg.
Aciclovir al 5% crema o ungento.
cido tricloroactico al 75%, podofilina al 5%, solucin o gel.
Azitromicina 1 gr.
Ceftriazona 125 mg i.m.
Cefxina 400 mg.
Cremas antimicticas.
Doxiciclina 100 mg.
Eritromicina 500 mg.
Fluconazol 150 mg.
Gel de metronidazol 0,75%.
Lidocaina ungento al 5%.
Metronidazol 500 mg.
Nistatina crema

Para prevencin: preservativo o condn ( masculino y femenino).

146
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP):

Sndrome de dolor abdominal bajo

Es una infeccin aguda del tero, anexos (trompas ovarios) y del peritoneo plvico.
Ocasionada por microorganismos que ascienden desde la vagina o desde el cuello del tero al
endometrio, trompas de Falopio y, eventualmente, hasta la cavidad peritoneal. Es muy importante
el diagnstico precoz ya que las complicaciones son graves: absceso tubario u ovrico, absceso
del fondo de saco de Douglas, peritonitis, sepsis, infertilidad, embarazo ectpico.

La frecuencia de la EIP es ms elevada entre la poblacin de adolescentes si se la
compara con el resto de la poblacin, debido al comportamiento sexual, menor prevalencia de
anticuerpos protectores y mayor penetrabilidad del moco cervical. Los factores de riesgo se
detallan a continuacin, pero involucran principalmente la exposicin de las mujeres a los
patgenos trasmitidos sexualmente, como son neisseria gonorrhoeae y chlamydia trachomatis.

Factores de riesgo para enfermedad inflamatoria plvica
Edad menor de 25 aos.
Bajo nivel socioeconomico.
Mltiples parejas sexuales.
Infecciones de transmisin sexual (gonorrea, clamidia).
No usar mtodo anticonceptivo de barrera.
Uso de DIU (solo las primeras tres a seis semanas despus de la insercin).
Antecedentes de dilatacin y curetaje.


Clnica
Sntomas y signos locales Sntomas y signos generales
Dolor abdominal inferior difuso (el ms
frecuente).
Hemorragia genital escasa.
Infeccin genital baja (leucorrea).
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
Tumoracin plvica palpable.
Dolor a la palpacin abdominal con o sin
dolor a la descompresin.

Malestar general.
Fiebre.
Nuseas, vmitos, diarrea.


147
Diagnstico

El diagnstico es clnico. Para ello deben estar presentes los criterios mayores
(especificidad de 61%) y uno o ms de los menores.

Criterios de diagnstico
Criterios mayores
Dolor abdominal y dolor a la palpacin, con sin dolor a la descompresin (irritacin peritoneal).
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
Signos de infeccin del tracto genital inferior.
Dolor a la palpacin de los anexos (ovarios y trompas).
Criterios menores
Fiebre de 38 grados centgrados o ms.
Leucocitosis en conteo mayor de 10.500 glbulos blancos/ml.
Velocidad de eritrosedimentacin elevada.
Elevacin de la protena C reactiva.
Presencia de una tumoracin al examen o en la ecografa.
La toma de secrecin endocervical muestra gonococos (diplococos gram negativos intracelulares)
o estudios positivos para clamidia.

Un criterio mayor y dos criterios menores, aumentan la especificidad a 90% y con tres
criterios menores, a 96%.

Exmenes paraclnicos

El diagnstico es clnico, pero puede completarse con la ecografa ginecolgica, estudio
de secreciones del endocervix directo y cultivo, hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentacin, funcin renal y prueba de embarazo, para valorar el estado general de la
adolescente y descartar otros diagnsticos. Ante la sospecha o el diagnstico clnico de una
enfermedad inflamatoria plvica, debe referirse a la paciente a un centro de atencin de
mayor complejidad. La necesidad de la laparoscopa se evaluar durante la internacin.

Agentes etiolgicos
Habitualmente, la infeccin es causada por flora polimicrobiana, aunque es sabido que en
la poblacin de adolescentes aparecen como grmenes ms habituales (neisseria gonorrea y
clamidia trachomatis); otros son anaerbicos o bacterias facultativas (bacteroides sp.,
peptostreptococcus sp., peptococcus sp., gardnerella vaginalis, streptococcus sp., escherichia
coli, y Haemophilus influenzae, etc).
Qu hacer?

El tratamiento puede ser ambulatorio pero hay situaciones en que es necesaria la
hospitalizacin, por ejemplo:
Enfermedad severa (fiebre alta, signos de irritacin peritoneal).
Embarazo.
Sospecha de absceso anexial o del fondo de saco de Douglas.
Nuseas y vmitos que impidan el tratamiento ambulatorio.
148
Falta de respuesta al tratamiento.
Diagnstico dudoso, no poder descartar apendicitis.
Dudas sobre el cumplimiento del tratamiento.


Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar la infeccin y evitar las complicaciones
agudas (abscesos, peritonitis, sepsis) y las complicaciones a largo plazo (adherencias,
embarazo ectpico, infertilidad, dolor pelviano crnico).

REPOSO

Antibiticos, antinflamatorios y antipirticos: antibiticos v/o, o intravenosos combinados, que
acten sobre grmenes anaerobios, aerobios, gonococo y clamidias.

Entre los diferentes planes de tratamiento antibitico se recomienda:

AMBULATORIO

1. Ofloxacin 400mg v/o c/12 hrs. x 14 das o levofloxacin 500mg v/o c/12 hrs. x 14 das). Se puede
agregar metronidazol 500mg v/o c/12 hrs.

2. Ceftriaxona 250mg i/m nica dosis + doxicilina 100mg v/o c/12 hrs. x 14 das + metronidazol 400-500
mg c/12 hrs. x 14 das.

HOSPITALIZADA

1. Ceftriaxone 250 mg IM/da + doxicilina 100mg v/o o i/v c/12 hrs. o tetracilina 500mg v/o c/6 hrs. +
metronidazol 400-500 mg v/o o i/v c/12 hrs. o cloranfenicol 500 mg v/o o i/v c/6 hrs.

2. Clindamicina 900 mg i/v c/8 hrs. + gentamicina 2mg/kg c/8 hrs.



Importante

1. Las parejas sexuales deben tratarse como si fuera una infeccin por clamidia y gonococo.

2. Debern investigarse, ante toda EIP, otras infecciones de transmisin sexual, entre ellas sfilis
y VIH/sida.

3. Cuando la adolescente consulta por dolor en hipocondrio derecho, recordar que puede ser
secundario a la formacin de adherencias peritoneales hepticas, a una EIP, a clamidia o
gonococo. Estudiarla y tratarla igual que una EIP.



149




Informacin para la adolescente

Explicarle el proceso infeccioso que presenta actualmente.
Informar de las formas de transmisin de la enfermedad y su prevencin.
Explicar las complicaciones que puedan ocurrir si la infeccin no es tratada a
tiempo.
Explicar los exmenes que debe realizarse y si necesita internacin, cules son
sus causas.
El tratamiento que recibir.
Orientar sobre los controles posteriores, especialmente los que deben realizarse
en casos de violacin, cuando no se conoce el estado sexolgico del agresor.

Hepatitis B

Esta enfermedad viral se contagia por contacto ntimo con los fluidos del cuerpo
(relaciones sexuales vaginales, anales u orales, uso de agujas contaminadas, material quirrgico
contaminado o transfusin de sangre). Tambin puede pasar al feto durante el embarazo
(transmisin vertical). El enfermo puede transformarse en un portador crnico (10% a 50% de los
y las adolescentes) y sufrir enfermedad heptica crnica, cirrosis y/o cncer de hgado, en la
edad adulta.

Prevencin primaria Prevencin secundaria y
Prevencin terciaria

Oriente sobre:
Cmo se contrae la hepatitis B.

Cmo se puede evitar con:
Uso de preservativos masculinos.
Uso de preservativos femeninos.
Uso de material estril.
No compartir agujas (drogadictos).

Proteccin especfica:
Vacuna recombinante para la hepatitis B (a
todos/as los y las adolescentes), en 3
inyecciones por va intramuscular: la primera
dosis, la segunda 30 das despus y la tercera
6 meses despus de la primera dosis.

Ante exposicin conocida:

Inmunoglobulina para hepatitis B, juntamente
con la vacuna, dentro de los primeros 14 das
despus del contacto.


No hay tratamiento especfico (medidas
higinico dietticas generales, reposo, dieta).

Hacer interconsulta:
Debe ser valorado por especialista
(gastroenterlogo, especialista en
enfermedades infectocontagiosas).

150


Sntomas y
signos
Diagnstico Diagnstico
diferencial
Clnico:
Los sntomas y signos descritos ms el
antecedente de exposicin:
Contacto con enfermo.
Varones homosexuales.
Hemoflicos.
Drogadictos.
Relaciones sexuales sin
proteccin.
Infeccin por VIH/sida.
Fiebre.
Nuseas, vmitos.
Malestar general.
Falta de apetito.
Hepato y
esplenomegalia.
Ictericia (25%).


Paraclnico:
Funcional heptico (elevacin de
enzimas hepticas, aumento de
bilirrubinas).
Velocidad de eritrosedimentacin alta.
Leucopenia.
Antgeno hepatitis B positivo.
Hepatitis txica(por
medicamentos u otras
sustancias).

Obstruccin de va biliar.

Otras infecciones:
Malaria
Brucelosis
Leptospirosis

Importante

Existen otros tipos de hepatitis:

1. La hepatitis A, que no ser analizada en esta gua, porque no es transmitida sexualmente.

2. La hepatitis C, con caractersticas similares a la hepatitis B en la transmisin y en el cuadro
clnico. El diagnstico positivo se hace por la identificacin del antgeno especfico, pero es ms
difcil de realizar que en la B, ya que presenta muchos falsos positivos.

El desarrollo de una hepatitis crnica es ms frecuente que con la hepatitis B (50% a 70%), y
desarrollan con mayor frecuencia hepatitis agresiva de evolucin ms grave (50%). Tambin se
asocia con cirrosis y cncer heptico. No hay an una vacuna efectiva y la inmunoglobulina no
parece serlo.

Se requiere HACER INTERCONSULTA para completar estudio y tratamiento.

Infeccin por VIH/sida

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) representa la ltima y ms grave etapa
clnica de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La infeccin por VIH evoluciona en cuatro estadios:

1. Primoinfeccin: etapa con 5 das hasta 3 meses despus de la exposicin al virus. Los
sntomas son gripales con linfadenopatia, pero cerca de la mitad de las personas son
asintomticas. La replicacin viral es muy activa en los linfocitos de los ndulos linfticos.
Se detecta una alta viremia que decae en unas pocas semanas, hasta casi el final de la
151
segunda etapa. La persona puede transmitir el virus luego de ser infectado. Despus de
la primoinfeccin hay un periodo llamado ventana inmunolgica, que es el tiempo
comprendido entre la infeccin por el VIH y el aparecimiento de los anticuerpos anti-VIH
en la sangre en cantidad suficiente para su deteccin por las pruebas. Ese tiempo vara
de 3 hasta 6 meses, y se debe hacer la prueba por lo menos despus de 3 meses del
comportamiento inseguro para obtener un resultado confiable. Se llama seroconversin
cuando se puede detectar el virus por medio del anlisis de sangre para VIH.

2. Etapa asintomtica o latencia clnica: en ella la persona infectada prcticamente no tiene
sntomas o puede presentar adenopatas intermitentes sin compromiso clnico.

3. Etapa sintomtica inicial en que se presentan sntomas tales como sudoresis nocturna,
cansancio, prdida de peso y tambin pueden presentarse infecciones oportunistas
(candidiasis oral y vaginal, gingivitis, lceras aftosas, diarreas, sinusitis, herpes simple y
herpes zoster). Estos sntomas pueden hacer sospechar de una infeccin por HIV pero
no son especficas.

4. Etapa clnica de sida. En esta etapa ya est instalada la enfermedad, que se caracteriza
por aumento de la viremia, bajo recuento de linfocitos y/o enfermedades oportunistas,
tales como candidiasis esofgica o pulmonar, herpes persistente, tuberculosis,
citomegalovirus, toxoplasmosis, molusco contagioso y condilomas acuminados y otras. Se
observan tambin, con alguna frecuencia, neoplasias como el sarcoma de Kaposi,
linfomas y el carcinoma de cuello uterino. La infeccin producida en el sistema nervioso
central se manifiesta, frecuentemente, en la encefalopata asociada al VIH que puede
llevar a la demencia o a la muerte.

En los ltimos aos, los pases de la Regin han observado un incremento en el nmero
de adolescentes infectados por VIH. En 2003 se infectaron alrededor de 5 millones de personas
en todo el mundo y se estima que ms del 50% de los nuevos casos se produjo entre los 15 y 24
aos; de ellos, 2 millones eran mujeres y ms de 700.000, nios; la mayora de estos ltimos se
infectaron por transmisin vertical (WHO/UNAIDS 1999). El sida se ha constituido en una de las
principales causas de muerte de los adolescentes, principalmente en el Caribe.

Vas de transmisin

El virus se transmite por el contacto de una persona sana (no infectada) con sangre,
secrecin vaginal, esperma o leche de una persona infectada, con o sin sntomas de la
enfermedad, que puede ocurrir por:
Sexo vaginal sin condn
Sexo anal sin condn
Sexo oral sin condn
Uso de jeringa por ms de una persona
Transfusin de sangre contaminada
De la madre infectada al beb, en el embarazo, parto o lactancia
Materiales prforo-cortantes no esterilizados

En los ltimos aos, la principal fuente de transmisin del virus ha sido la heterosexual.





152



En la Declaracin de Compromiso de la Sesin Especial sobre sida de la Asamblea
General de la ONU, y luego en la consulta Global de Talloires (Francia 2004), se acordaron las
metas y objetivos internacionales para la lucha contra la epidemia del VIH/sida en adolescentes y
jvenes. Estas son:

Aumentar el acceso de los jvenes a las intervenciones prioritarias para la prevencin del
VIH: informacin, habilidades y servicios.
Disminuir la vulnerabilidad de las adolescentes y jvenes.
Disminuir la prevalencia en la gente joven.

Aunque toda la poblacin mundial se encuentra expuesta al riesgo de contraer VIH/sida,
los expertos reunidos en la consulta global del 2004 han identificado ciertos grupos vulnerables,
con mayores posibilidades de sufrir esta infeccin.

Grupos vulnerables
Personas que usan drogas inyectables.
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Trabajadores y trabajadoras sexuales.
Portadores/as de infecciones de transmisin sexual.
Adolescentes y jvenes sin acceso a los servicios de salud o con acceso deficiente.

Otros factores que aumentan la vulnerabilidad de los/las jvenes son:

Falta de oportunidades educativas, laborales y de esparcimiento.
Hacinamiento y confinamiento.
Desarraigo social asociado con la migracin y la falta de un grupo social de referencia.

Estigma y discriminacin
Hay acuerdo general de que, en condiciones ideales, el tratamiento de las ITS y las
enfermedades relacionadas con el VIH debera ser responsabilidad de la atencin primaria. Sin
embargo, la mayor parte de la atencin se presta en centros especializados debido a la forma
como el programa de VIH/sida ha sido conceptualizado. No obstante, se tiende a que la atencin
se provea en servicios de nivel primario.
Si los trabajadores de salud tienen poca experiencia con el VIH es posible que la reaccin
sea discriminar a los pacientes; incluso, hay casos en que se les ha negado la atencin
quirrgica.
El estigma y la discriminacin relacionados con la infeccin por el VIH, podran ser
los obstculos ms importantes en la lucha contra la epidemia. Un esfuerzo conjunto en
contra de las diferentes formas de discriminacin, no solo mejorar la calidad de vida de las
personas infectadas por VIH y de los que son sumamente vulnerables a la infeccin, sino que
contribuir a que los programas de prevencin y tratamiento alcancen a grupos actualmente
marginalizados. La reduccin del estigma y la discriminacin es fundamental para reducir la
propagacin de la epidemia, aumentando el acceso de algunos grupos a las acciones de
prevencin.
153

Prevencin

La nica estrategia existente hasta el momento para detener la epidemia del
sida es la PREVENCIN.

El paquete mnimo de intervenciones para lograr un impacto seguro de
prevencin en la epidemia consta de CONSEJERA/ORIENTACIN, ACCESO
AL TEST, TRATAMIENTO y ENTREGA DE CONDN.


Estrategias de prevencin primaria

Educar e informar de manera adecuada y veraz sobre la enfermedad y sus formas de
transmisin (las personas con educacin tienen ms opciones y capacidad de negociar).
Incorporar programas educativos e informativos sobre salud sexual que integren a
escolares, adolescentes, padres, instituciones comunitarias, religiosas y/o deportivas.
Apoyar a los/as adolescentes que han decidido postergar el inicio de las relaciones
sexuales e informarles cmo se puede tener relaciones sexuales sin riesgo.
Tener en cuenta que los adolescentes estn teniendo relaciones sexuales cada vez ms
jvenes y sin las aptitudes para protegerse, por lo que la educacin adecuada en la
adolescencia temprana puede lograr el cambio.
Existen fuertes evidencias de que las escuelas son esenciales para las intervenciones de
prevencin -porque la capacidad de cobertura es grande- como tambin lo es la
posibilidad de llegar temprano y a tiempo. La infraestructura escolar, a su vez, facilita la
replicabilidad, ahorra costos y optimiza la sostenibilidad.
Estimular el uso del preservativo femenino y masculino y garantizar su accesibilidad.
Estimular el uso de jeringas estriles y garantizar su accesibilidad en caso de uso de
drogas inyectables.
Estimular a los padres a conocer las actividades de sus hijos (dnde y con quin estn
fuera el hogar y del horario escolar).
Evitar la infeccin de los hijos de madres con VIH (transmisin vertical), a travs del parto
o la lactancia. Referir a todas las madres VIH positivo a centros de mayor complejidad, en
los que se pueda realizar el tratamiento adecuado y as evitar la transmisin al feto, al
recin nacido y al lactante.
Evitar trasfusiones y, si se hacen, certificar que la sangre sea segura.

Algunas consideraciones prcticas sobre educacin
Los mensajes deben estar dirigidos a todos los grupos de poblacin.
No confiar en que todo lo que se ensea se va a traducir en cambios de comportamiento; de ah la
frgil asociacin entre conocimientos, actitudes y comportamientos sexuales.
Es imposible apartar a los nios de las influencias sexuales: modelos adultos de comportamiento,
televisin, anuncios y progenitores que los bombardean con ellos.


154
(Para ms informacin, ver seccin de consejera)

Diagnstico de laboratorio (generalidades)

Pruebas de deteccin del VIH

Con excepcin del periodo de ventana inmunolgica y los periodos muy tardos de la
enfermedad, el diagnstico de infeccin se realiza por la deteccin de anticuerpos especficos.

El organismo responde a la infeccin por VIH produciendo anticuerpos entre las semanas
2 y 4 post-infeccin, los que son detectados con mtodos ms sensibles, como los ELISA de
tercera generacin, en un 95% de los casos. Las pruebas de deteccin pueden ser:

Tamizaje

Diagnsticas

Vigilancia


Cualquiera que sea el objetivo del examen de deteccin del
VIH en los y las adolescentes, ste debe ser confidencial y con
consentimiento informado y consejera, antes y despus del
examen.







Criterios clnicos y paraclnicos para establecer el diagnstico
Factores de riesgo presentes:
Adelgazamiento, fatiga.
Historia de infecciones frecuentes y recurrentes (herpes, candidiasis).
Detencin del crecimiento y desarrollo normal del adolescente.
Diarrea crnica.
Adenomegalias.
Erupciones cutneas.
Cuadros febriles, sudores nocturnos.
Disnea y/o tos persistente.
Irritabilidad y confusin mental.

Sugerencias para orientar a el/la adolescente que se va a realizar una prueba de
VIH

Explique por qu se recomienda hacer la prueba.
Explique los beneficios de diagnosticar la infeccin precozmente.
Garantice la confidencialidad del diagnstico.
Garantice el acceso al tratamiento.
Promueva el uso consistente y continuo de condn en todas las relaciones.
Identifique a un adulto que apoye al adolescente.
Evale qu tipo de reaccin podr tener el adolescente frente a un resultado positivo de la prueba.
Obtenga el consentimiento informado, firmado por la o el adolescente.
155

Pruebas de tamizaje

Poseen alta sensibilidad (cerca de 100%) y menor especificidad con un porcentaje
variable de falsos positivos, por lo que los resultados de estas pruebas no deben ser
interpretados como un diagnstico definitivo. Estas pruebas son las ms precisas y costo-
efectivas para la vigilancia epidemiolgica y el diagnstico. Detectan el VIH 1 y 2, y han mejorado
significativamente su sensibilidad y especificidad, por lo que se podran usar como pruebas de
confirmacin. La ms usada actualmente y que se denomina de tercera generacin es la
Inmunovaloracin enzimtica (EIA), la principal prueba para el diagnstico sorolgico del VIH.
Utiliza Antgenos virales producidos en cultivo celular o por medio de tecnologa molecular
(recombinantes).
Pruebas confirmatorias
Se caracterizan por su alta especificidad para confirmar que los anticuerpos son
realmente del VIH y detectan los resultados falso positivos. Recomendada para muestras
positivas o discordantes por una o dos pruebas de tamizaje.

Las ms usadas son:
Inmunofluorescencia indirecta para el VIH-1: hace la investigacin de anticuerpos por
medio de microscopia de inmunofluorescencia.
Inmunoblot: utiliza proteinas recombinantes y/o peptideos sintticos representativos de
regiones antignicas del VIH-1 y 2.
Western blot: investiga la reaccin antgeno-anticuerpo por medio de reaccin con anti-
inmunoglobulina humana.
Pruebas rpidas:

ONUSIDA y OMS sugieren para los casos de poblaciones de riesgo, de difcil acceso y de
oportunidad nica para dar consejera, obtener el consentimiento informado, tomar la muestra,
hacer la prueba y dar los resultados y la consejera post prueba, como es el caso de los y las
adolescentes en atencin primaria. Se promueve la utilizacin de las pruebas rpidas porque son
las nicas que funcionan de modo tal que se puede hacer el tamizaje y la confirmacin en el
mismo sitio, durante el mismo da. Las pruebas rpidas son tiles para nivel primario y en lugares
sin electricidad o escasa infraestructura; el resultado se obtiene rpida y fcilmente, y requiere
algo de capacitacin; son los ms indicados para la poblacin y sirven para ser realizadas en
lugares distantes y menos accesibles.

Tipos de pruebas rpidas:

En sangre, OraquickAdvance Rapid HIV-1/2 antibody test, que se realiza con una
muestra de sangre obtenida por pinchazo de un dedo. Su resultado est en 20 minutos y la
lectura se realiza por un sistema de lneas (similar a las pruebas de embarazo). Dos lneas rojas
indican, con una posibilidad del 99,6 %, que la persona est infectada por el VIH.

En saliva OraquickRapid HIV-1/2 test, que se realiza obteniendo una muestra de saliva
por raspado de las encas. El resultado tambin se obtiene en 20 minutos y la lectura es similar a
la anterior. Si aparecen dos lneas, la posibilidad de infeccin es de 99,3% y si solo hay una lnea
la posibilidad de no estar infectado, es de 99,8%.
156

Algoritmos para el uso de test rpido (en personas qua aceptan el uso de test rpido este se
puede hacer utilizando algoritmo serial o paralelo. El esquema abajo ilustra los dos tipos de
algoritmos.


A L G O R I T M O S


PARALELO SERIAL





































Toma de la muestra
Test # 1
Resultado
Negativo
Resultado
Positivo
Entregar
Resultado (-)
Test # 2
Resultado
Negativo
Resultado
Positivo
Entregar
Resultado (-)
Informar resultado
inconcluso
Repetir test en 6
semanas
Si nuevamente es
discordante
Referir al laboratorio
de referencia
Toma de la muestra
Test # 1 Test # 2
Ambos
Positivos
Ambos
Negativos
Resultado
Discordante
Entregar
Resultado(+)
Entregar
Resultado (-)
Resultado
Inconcluo
Repetir test en 6
semanas
Si nuevamente es
discordante
Referir al laboratorio
de referencia
157
Si confirm el diagnstico, el control lo debe seguir con un especialista en VIH/sida para
valorar la enfermedad y eventual tratamiento.

Actualmente, se recomienda el diagnstico voluntario universal para todas las
embarazadas, ya que representa una oportunidad ptima para realizar tareas de consejera y
prevencin para s mismas y para la transmisin vertical.

Estrategias de prevencin secundaria
Las estrategias ms importantes para las personas que viven con VIH y sus familiares
son la consejera post test, el cuidado de la salud y el tratamiento de la conexin estricta de estos
puntos. Del seguimiento depende el futuro de la epidemia.

Pruebas de vigilancia

En el caso de la vigilancia, el estadio de la epidemia determina la poblacin por investigar.

En pases con epidemia concentrada*, la vigilancia debe centrarse en los grupos especficos
de riesgo, como trabajadores/as sexuales y sus clientes, usuarios de drogas inyectables o los
hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. Y se seleccionan, para la
vigilancia centinela, los lugares que frecuentan estas personas, como prostbulos, bares,
clubes nocturnos o clnicas que atienden ITS.
En pases con epidemia generalizada**, la vigilancia centinela debe ser por serologa de
todas las embarazadas en servicios de atencin prenatal.

* Epidemia concentrada es aquella donde el VIH se ha difundido rpidamente en un grupo de
poblacin determinado, pero no en la poblacin general, y la prevalencia se ha mantenido por
encima de 5%, en por lo menos un grupo de poblacin especfico y es menor que 1% en las
embarazadas de las zonas urbanas.

** Epidemia generalizada es aquella donde el VIH se encuentra bien establecido entre la
poblacin en general y se mantiene constante por encima de 1% en las embarazadas.


Sugerencias para orientar a la o el adolescente
que presenta una prueba VIH positiva
Explique que presenta la infeccin y es portador del virus VIH, pero que esto no representa an la
enfermedad.
Explique lo importante del diagnstico precoz, as como la OPORTUNIDADdel tratamiento.
Haga planes con el adolescente para comunicar los resultados a la familia.
Informe y eduque sobre estrategias para reducir la transmisin a otros.
Ofrezca siempre condn y entregue gratuitamente.
Ofrzcale atencin interdisciplinaria: trabajador social, psiclogo, psiquiatra y tratamiento mdico especfico.
Facilite la expresin de sentimientos y la autorreflexin para la toma de decisiones relativas al seguimiento y
al cambio de comportamientos de riesgo.
Promueva la autonoma y el empoderamiento para el respeto de sus derechos.


158

Sugerencias para orientar a las embarazadas
que presentan una prueba VIH positiva
Discuta sobre los riesgos de transmisin perinatal del VIH, modos de reducir el riesgo y el pronstico
para los nios que resultan infectados.
El riesgo de la transmisin al feto durante la gestacin, parto y lactancia.
Intervenciones para la prevencin de la transmisin madrehijo (tratamiento anti-retroviral, cesrea
programada, supresin de la lactancia).
Los efectos de la infeccin por VIH sobre el embarazo.
Opciones de la terminacin de la gestacin.
Asesore sobre la necesidad y el beneficio de realizar un adecuado seguimiento mdico, y cmo
realizarlo.
Derive a un centro de atencin de mayor complejidad y facilite los medios.
Opciones sobre la fertilidad futura y anticoncepcin.











En el caso de que una mujer sin diagnstico previo presente un resultado positivo durante
el trabajo de parto, se debe realizar inmediatamente un segundo test rpido de confirmacin e
iniciar el tratamiento y tomar la decisin de continuar la terapia o no, supeditada a los resultados
del Western Blot. Las pruebas rpidas son muy convenientes para la emergencia de una sala de
partos, y en los casos en que no se pueda realizar tratamiento, se debe proteger el canal del
parto con una sustancia antisptica, tomar los cuidados neonatales inmediatos e inhibir la
lactancia. Hay que recordar que el nio se puede contagiar en cualquier periodo del embarazo,
parto y lactancia.

La transmisin al hijo durante el embarazo y parto, de una madre VIH positivo (de no
mediar tratamiento), vara de 15% a 25%. A esto se le debe sumar de 12% a 14% de
transmisin, si no se suspende la lactancia materna.

El tratamiento durante el embarazo y parto, adems de la supresin de la lactancia,
disminuye la transmisin a menos de 2%.

Sugerencias para orientar a las embarazadas
que presentan una prueba VIH negativa


Informar sobre las distintas formas de contagio del VIH y otros agentes transmisibles
por va sexual y por va sangunea, para evitar infecciones durante el embarazo y la
lactancia.
159
Tratamiento

No se realiza en un centro de atencin primaria, que es hacia donde estn dirigidas estas
recomendaciones, porque es sumamente complejo. Hasta el momento, suele realizarse por
personal altamente calificado. El manejo del paciente portador de VIH debe ser comportamental,
psicosocial y mdico.

La eleccin del plan teraputico depender de la aceptacin de la persona a someterse
efectivamente al tratamiento, de la posibilidad de acceder a l, de mantener el cumplimiento, si la
enfermedad es sintomtica o no, o si tiene otras enfermedades intercurrentes. En caso de ser
mujer, si est embarazada o no. Adems, depende de elementos como la carga viral, el estado
del complemento y la inmunidad en general. Por otra parte, tambin influye la tolerancia a la
medicacin, lo que puede, en algunas ocasiones, obligar a cambiar el plan teraputico
inicialmente indicado. El seguimiento de las personas VIH positivas debe ser estricto en todos los
grupos poblacionales, especialmente en los adolescentes y sus contactos, entre los cuales se
producen las mayores prdidas de seguimiento.


Importante
Se deber informar a las autoridades sanitarias, de acuerdo con las normas de cada
pas.

































160
Enfermedades de los testculos y del escroto

Epididimitis/orquitis

Es la inflamacin aguda del epiddimo y/o del testculo. Puede ser uni- o bilateral.

Sntomas Diagnstico Paraclnica
Dolor testicular intenso.
Aumento de volumen testicular.
Inflamacin del escroto.
Fiebre.
Malestar general.
Con uretritis o sin ella.


Clnico:
El diagnstico es clnico.

La causa ms comn de epididimitis
es una infeccin de transmisin
sexual, en general clamidia,
gonorrea o ambas.

Etiolgico:
Bacterianas: lues, gonococo,
clamidias, BK.
Vricas: paramixovirus (parotiditis),
arenavirus. Casi 25% de los
hombres que tienen parotiditis
despus de la pubertad podrn
presentar orquitis.

Parasitarias: nematodos (filariasis).

Diferencial:
Torsin testicular.
De ser posible, toma de
exudado uretral. Si no hay
exudacin, hacer toma
intrauretral.

Urocultivo, VDRL, VIH.

Esquema de tratamiento
Orquitis por grmenes de transmisin sexual:
Antinflamatorios y antipirticos.
Reposo con elevacin de testculos.
Elegir uno de los antibiticos siguientes:
o Ceftriazona 250mg i/m una dosis (de
eleccin), o
o Norfloxacina 800mg v/o una dosis o
o Ciprofloxacina 500mg v/o una dosis o
o Espectinomicina 2gr i/m una dosis
Combinar con:
Azitromicina 1gr v/o una dosis o
Doxiciclina 100mg v/o, c/12 hrs. x 10 das.

Tratar todos los contactos sexuales en los ltimos 60 das.

Prevencin: uso de preservativo en todas las
relaciones sexuales.
Por la frecuencia con que ambas
infecciones coexisten, se recomienda usar
una dosis de antibitico para gonococo y
una dosis de antibitico para clamidia, a
menos que se obtenga un cultivo
especfico negativo.

Otras orquitis:
Se adecuar el tratamiento de acuerdo con
el agente etiolgico.

Nota:
Ante una evolucin trpida, o dudas
diagnsticas, se deber derivar al
especialista.





161

Informacin para el adolescente

Explicar que tiene una infeccin en el epiddimo y que sta se transmite con las relaciones
sexuales. Reafirmar el uso de preservativos en cada relacin sexual y consultar siempre
que tenga algn sntoma como ardor, secrecin o molestias.

Informar que estas infecciones, en forma reiterada o no tratadas, pueden provocar
esterilidad, y destacar que si se cumple el tratamiento, la evolucin es hacia la curacin total.

Orientar sobre las caractersticas del tratamiento, medicamentos, duracin, dosis y efectos
adversos.

La trascendencia del control y el tratamiento de los contactos.


162
Torsin testicular
Es la torsin del cordn espermtico que interrumpe el suministro de sangre
al testculo y a las estructuras circundantes en el escroto.

Diagnstico Tratamiento
Clnico:
Dolor en un testculo, intenso y repentino.
Elevacin de un testculo con el escroto.
Nuseas, vmitos, lipotimia.
Inflamacin y fiebre.
Quirrgico de emergencia.


Hidrocele
Es la acumulacin de fluido en el escroto y el cordn espermtico.

Diagnstico Tratamiento
Clnico:
Con masa qustica del escroto, blanda e
indolora, que aumenta a lo largo del da.
Ocasionalmente puede ser doloroso.
Transiluminacin positiva.

Paraclnico:
En caso de ser necesario, puede efectuarse ecografa del
escroto y los testculos.

No requiere tratamiento
especfico.
Explicar al adolescente que
no es nada grave, que
cuando pueda, evite estar
mucho tiempo de pie.
Si persiste, hacer consulta
con especialista, para
decidir conducta.


Varicocele
Es la dilatacin patolgica de las venas que corren a lo largo del
cordn espermtico. Es ms frecuente del lado izquierdo.

Diagnstico Tratamiento
Clnico:
Grado I, vrice pequea que solo se
evidencia en posicin supina.
Grado II, se detecta en posicin de
decbito, de tamao medio: 1 a 2 cm.
de dimetro.
Grado III, mayor de 2 cm. de dimetro,
asociado a disminucin del tamao
testicular.
Los grados II y III presentan venas
visibles, agrandadas y retorcidas en el
escroto.
Suelen ser indoloros.
Pueden cursar con aumento del volumen (edema)
del escroto.
Requiere referencia a mayor nivel de
atencin.
Grado I, se efectuar seguimiento
peridico ecogrfico.
Grados II y III exigen valoracin por
especialista, en vista de posible
tratamiento quirrgico.
163



Criptorquidia
Es la falta de descenso en uno o los dos testculos, que en general se diagnostica antes
de la adolescencia. Diferenciar la criptorquidia real de la transitoria, que es por contracciones
espasmdicas del msculo cremasteriano.

En caso de ser bilateral, puede ser seal de disgenesia gonadal.

Diagnstico Tratamiento
Clnico:
Escroto vaco uni o bilateral,
suele ser asintomtica.
Si se diagnostica en la adolescencia, el testculo no descendido
(intrabdominal) debe referirse hacia un nivel ms alto de
complejidad, porque debe ser extrado por el alto riesgo de
malignidad (el cncer, en estos testculos, es 50 veces ms
frecuente que en la poblacin general). Adems, porque ya no
tiene una buena capacidad de producir espermatozoides.
Hacer interconsulta con especialista.


Tumores del testculo
Aunque no existe hasta el momento, suficiente evidencia que avale el autoexamen
testicular como mtodo de screening de los tumores testiculares, el clnico no deber omitir el
examen de los testculos de los adolescentes. Se debe recordar que la mayora de los tumores
del testculo, en la adolescencia, son tumores malignos, y la presencia de una tumoracin
amerita la consulta urgente a especialista.

Diagnstico Tratamiento
Clnico:
Tumor slido, indoloro en uno de los testculos.

Paraclnico:
De sospecha: ultrasonido
De confirmacin: biopsia.


Hacer interconsulta en forma urgente con
especialista, para ciruga, quimioterapia y
radioterapia, de acuerdo con la estadificacin.















164
Alteraciones del crecimiento, desarrollo y maduracin:

Alteraciones de la pubertad Pubertad tarda

Pubertad tarda mujeres Pubertad tarda varones
Ausencia de botn mamario (Tanner II) en
una adolescente mayor de 13 aos.
Ausencia de menarquia a los 16 aos.
Luego de 5 aos de iniciados los cambios
puberales, no se completan.
Edad sea de 13 aos en mujeres y no ha
aparecido ningn cambio puberal.
Edad sea de 15 aos y no ha aparecido la
menarquia.

Ausencia de crecimiento testicular (Tanner II)
en varn mayor de 14 aos.
Luego de 5 aos de iniciados los cambios
puberales no se completan.
Edad sea de 14 aos y no ha aparecido
ningn cambio puberal.



Esquema escalonado de decisiones, para el manejo, en el primer nivel de atencin, de las
consultas por posibles alteraciones del desarrollo

































MOTIVOS DE CONSULTA
Retardo en la maduraci n sexual
Ausencia de menarquia o poluci n a pesar de la edad
Preocupaci n al compararse con sus pares
Talla alta o talla baja en relaci n con sus pares
CONSTITUCIONAL
GENTICO, FAMILIAR
AMBIENTAL, ADQUIRIDO
Factores nutricionales, actividad f sica
excesiva, uso de substancias, alteraciones
neuroendocrinas, enfermedades cr nicas
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
EXAMEN F SICO GENERAL COMPLETO
ESTADIOS DE TANNER
Edad cronol gica y estadio de
Tanner se corresponden.
Examen fsico normal.
Edad cronol gica no corresponde con
estadio de Tanner
INTERCONSULTA
Tranquilizar
al /la
adolescente
y la familia,
apoyar y
controlar
cada 6
meses.
Persiste
preocupaci n
y retardo del
desarrollo
MOTIVOS DE CONSULTA
Retardo en la maduracin sexual
Ausencia de menarquia o polucin a pesar de la edad
Preocupacin al compararse con sus pares
Talla alta o talla baja en relacin a sus pares
CONSTITUCIONAL
GENTICO, FAMILIAR
AMBIENTAL, ADQUIRIDO
Factores nutricionales, actividad fsica excesiva,
uso de substancias, alteraciones
neuroendocrinas, enfermedades crnicas
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
EXAMEN F SICO GENERAL COMPLETO
ESTADIOS DE TANNER
Edad cronol gica y estadio de
Tanner se corresponden.
Examen fsico normal.
Edad cronol gica no corresponde con
estadio de Tanner
INTERCONSULTA
Tranquilizar
al
adolescente
y a la familia,
apoyar y
controlar
cada 6
meses.
Persiste
preocupaci n
y retardo del
desarrollo
165


Alteraciones de la pubertad Pubertad precoz

Pubertad precoz mujeres Pubertad precoz varones
Desarrollo de las caractersticas sexuales
secundarias (telarca, pubarca o menarca)
antes de los 8 aos de edad.

Desarrollo de las caractersticas sexuales
secundarias (pubarca, crecimiento del pene y
testculos) antes de los 9 aos de edad.


La pubertad precoz verdadera es 2 a 5 veces ms comn en las mujeres que en los varones.

Etiologa de la pubertad precoz central
Pubertad precoz constitucional
Tumores del sistema nervoso central: astrocitomas, ependimomas, glioma del
nervio ptico o del hipotlamo, germinomas, craniofaringeomas.
Otras alteraciones del sistema nervoso central: harmatoma hipotalmico del
tber cinereum, encefalitis, absceso cerebral, granuloma tuberculoso,
sarcoidosis, infeccin congnita (toxoplasmosis, rubola), trauma craniano,
lesiones vasculares, irradiacin craniana, neurofibromatose tipo I
En seguida al tratamiento de hiperplasia adrenal congnita o de otras causas
de pubertad precoz perifrica.
Idioptica.




Etiologa de la pubertad precoz perifrica
Produccin de andrgenos en el sexo masculino
Defectos enzimticos de la supra-renal: 21 hidroxilase, 11 hidroxilase
Tumores adrenales
Tumores testiculares
Tumores secretores de gonadotrofina corinica: hepatoblastoma, teratoma,
corioepitelioma, germinoma
Testotoxicose (familiar autosmica, recesiva, limitada al sexo masculino
Resistencia a los glicocorticoides
Sndrome de McCune Albright
Latrognica













166



Esquema escalonado de decisiones para el manejo en el primer nivel de
atencin de las consultas por posibles alteraciones del desarrollo
















































MOTIVOS DE CONSULTA
Retardo en la maduraci n sexual
Ausencia de menarquia o poluci n a pesar de la edad
Preocupaci n al compararse con sus pares
Talla alta o talla baja en relaci n con sus pares
AMBIENTAL, ADQUIRIDO
Factores nutricionales, actividad f sica
excesiva, uso de substancias, alteraciones
neuroendocrinas, enfermedades cr nicas
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
EXAMEN F SICO GENERAL COMPLETO
ESTADIOS DE TANNER
Edad cronol gica y estadio de
Tanner se corresponden.
Examen fsico normal.
Edad cronol gica no corresponde con
estadio de Tanner
INTERCONSULTA
Tranquilizar
al /la
adolescente
y la familia,
apoyar y
controlar
cada 6
meses.
Persiste
preocupaci n
y retardo del
desarrollo
MOTIVOS DE CONSULTA
Precocidad en la maduracin sexual
Preocupacin al compararse con sus pares
Talla alta o talla baja en relacin a sus pares
PUBERTAD PRECOZ DE ORGEN CENTRAL O
PERIFERICA
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
EXAMEN F SICO GENERAL COMPLETO
ESTADIOS DE TANNER
Edad cronol gica y estadio de
Tanner se corresponden.
Examen fsico normal.
Edad cronol gica no corresponde con
estadio de Tanner
INTERCONSULTA
Tranquilizar
al
adolescente
y a la familia,
apoyar y
controlar
cada 6
meses.
Persiste
preocupaci n
y precocidad
del de desarrollo
167





Informacin para los y las adolescentes

Cuando se determine que el crecimiento y desarrollo estn dentro de parmetros normales,
se deber tranquilizar a la/el adolescente explicndole que, aunque muchos compaeros/as
ya se han desarrollado y son ms altos, no todas las personas crecen ni se desarrollan a la
misma edad, ni al mismo ritmo. Manifestarles, adems, la necesidad de continuar con
controles para garantizar lo anterior. Existe un clculo aritmtico que le permitir darle una
idea aproximada del mnimo y el mximo de talla al que llegar, al final del desarrollo (ver
clculo de potencial gentico de la talla de los y las adolescentes).
Si se han detectado alteraciones se le explicar la necesidad de enviarlo a un especialista
para certificar sospechas, realizarle exmenes y, eventualmente, tratamientos que le
permitan adquirir un desarrollo normal.
Estos adolescentes se beneficiarn con apoyo psicolgico.





Alteraciones del desarrollo mamario
Constituyen un motivo de consulta frecuente. En la mayora de los casos, los problemas
se resuelven espontneamente durante el periodo de control y seguimiento, sin necesidad de
intervenir. Por ello se debe evitar la realizacin de ecografas, mamografas o biopsias
innecesarias.

En los adolescentes: Ginecomastia

Es el aumento de la glndula mamaria (uni o bilateral) en el adolescente varn,
secundario a un incremento del estroma y del tejido glandular. Esto se debe a un desbalance
entre andrgenos y estrgenos, y a una mayor sensibilidad del tejido mamario. Durante la
pubertad, en dos tercecios de los varones se desarrolla la glndula mamaria (ginecomastia
fisiolgica).

En raras ocasiones, la ginecomastia es secundaria a alguna enfermedad (ginecomastia
patolgica) y puede deberse a tumores (linfangioma, lipoma, cncer), alteraciones
cromosmicas, falla o falta testicular, o enfermedades hepticas crnicas. En estos casos, el
tratamiento se dirige a solucionar la patologa de base.

En otras ocasiones, se confunde con ginecomastia el agrandamiento de la regin
mamaria en los adolescentes obesos (seudoginecomastia).



168

Ginecomastia

Preguntar Examen Clasificacin Evolucin Tratamiento

Botn
mamario sub
areolar uni o
bilateral.



Grado I


Transitoria.
Remite antes
de los 12
meses


Exclusivamente apoyo
psicolgico.

Control cada
tres meses



Apoyo psicolgico





Desarrollo
mamario tipo
femenino <4
cm.




Grado II



Si no remite

Apoyo psicolgico

Pase a especialista
(medicacin, puede
requerir correccin
quirrgica).








Edad de
inicio.
Secrecin
por el
pezn.
Dolor.
Uso de
frmacos
(cimetidina)
y drogas
(marihuana,
etc.)


Desarrollo
mamario tipo
femenino >4
cm.



Grado III



No remite

Apoyo psicolgico

Pase a especialista
(medicacin, puede
requerir correccin
quirrgica).



Informacin para los adolescentes

Lo fundamental es tranquilizar al adolescente, reafirmando que las ginecomastias son
benignas y que en menos de un ao desaparecen espontneamente. Aunque
momentneamente, en lo esttico, puede provocar inconvenientes en la vida de relacin.
Acontece en ms de la mitad de los varones.
Esto no significa que vaya a tener ningn problema en su vida sexual actual o futura.
Explicar que se deben a cambios hormonales (ginecomastia) o a un aumento del tejido graso
(seudoginecomastia).
Aconsejar la realizacin de controles cada tres meses para ver la evolucin. El ejercicio y el
cuidado del peso pueden mejorarla.
Si no mejora en los sucesivos controles, se puede recurrir a otros mtodos, los que se
conversarn en las prximas consultas.


En las adolescentes:

En las mujeres, los motivos de consulta por alteraciones mamarias son ms comunes
que en los varones. Y existe una gran variedad de alteraciones que se detallan a continuacin:


169


















































Motivo de Consulta Conducta
Asimetra: desarrollo mamario desigual Es frecuente, y el desarrollo de una mama puede preceder
hasta en seis meses el desarrollo de la otra.
Controlar hasta completar el desarrollo mamario, con
apoyo psicolgico.
Si la diferencia es muy marcada, sugerir igualacin por
relleno del sostn.
Si no se igualan, hacer interconsulta con especialista.
Mamas pequeas La mayora de los casos son fisiolgicos. Controlar, hasta
completar, el desarrollo con apoyo psicolgico.
Sugerir relleno del sostn.
Hacer interconsulta si se sospechadisgenesia gonadal
y dficit de estrgeno.
Mamas muy desarrolladas El gran desarrollo mamario puede asociarse con
aislamiento social, depresin, problemas traumatolgicos
que hacen necesario el tratamiento quirrgico de
reduccin.
Control, apoyo psicolgico.
Hacer interconsulta.
Hipertrofia mamaria virginal Es raro, se trata de un tumor benigno de crecimiento
ilimitado, uni o bilateral. Dar apoyo psicolgico.
Hacer interconsulta con especialista.



Politelia/polimastia: pezones y glndulas
mamarias adicionales en la lnea mamaria.



Recordar que puede asociarse con malformaciones
renales.
Dar apoyo psicolgico. Solo si provoca trastornos
emocionales hacer interconsultaen vistas a extirpacin.
Atrofia mamaria: puede ocurrir en
adolescentes que pierden mucho peso, como
efecto secundario a desnutricin o anorexia.
Las mamas aparecen planas, arrugadas, sin
turgencia.

Mejorar la dieta, aumentando consumo de protenas,
aumento de peso.
Mamas tuberosas: gran desarrollo del
pezn y de la areola, sin mayor desarrollo de
la glndula.
Solo si provoca trastornos emocionales, hacer
interconsulta para ciruga.
Mastodinia: dolor mamario debido a
cambios hormonales cclicos, o al aumento
del volumen mamario.
Es habitual en el pasaje de Tanner II a Tanner III.
Recomendar el uso de sostenes adecuados, de da y para
dormir.
Restringir la sal, metil xantinas (caf, t, mate) en los
periodos de dolor.
Indicar AINEs por 7 das, antes de la regla.
Gel de progesterona en los momentos ms dolorosos del
ciclo.
No mejora con ACO.
Alteraciones mamarias
Motivo de consulta Conducta
Secrecin por el pezn Lctea (galactorrea), cuando no se deba a un embarazo o
puerperio, uso de medicacin (ACO o antidepresivos), o
juegos erticos con succin, debe hacerse interconsulta
con especialista.

En caso de secreciones de otras caractersticas (verdosa,
amarronada, sanguinolenta), hacer interconsulta.
Fibroadenoma: masa ovalada, mvil, nica
o mltiple, bien delimitada.
Es el tumor ms frecuente de la mama de la adolescente.
Puede resolverse espontneamente solo en dos o tres
meses.
Escasa tendencia a malignizarse.
Control clnico y ecogrfico.
En caso de crecimiento brusco, dolor persistente o por
razones estticas, enviar a especialista.
Enfermedad fibroqustica: masas qusticas
mltiples, que aparecen y desaparecen,y que
a veces son dolorosas.
Realizar ecografa para confirmacin.
Tranquilizar a la adolescente.
Pueden indicarse anticonceptivos orales.
Ante crecimiento y dolor, derivar a especialista.
Cistosarcoma filoides: masa tumoral slida
de crecimiento rpido.
Apoyo psicolgico.
Hacer interconsulta con especialista.
Cncer de mama

Excepcional en adolescentes.
Hacer interconsulta con especialista.
170
Importante:

No deben hacerse tratamientos quirrgicos estticos antes de los 18 aos o de alcanzar un
Tanner V.

Informacin para las adolescentes

En caso de alteraciones del desarrollo y de dolores en las mamas, se deber tranquilizar a la
adolescente explicndole que estos cambios son habituales, que se ven frecuentemente y
que por lo general desaparecen espontneamente.
La presencia de secreciones, por lo general, obedecen a causas funcionales que tampoco
ponen en riesgo la vida ni el normal desarrollo de la adolescente.
En caso de encontrar tumoraciones, explicar que casi siempre son benignos y plantearle los
pasos diagnsticos y controles que se debern realizar. En estos contactos, se las debe
orientar para el auto examen peridico de las mamas. Debe hacerse notar la existencia de
cambios normales a lo largo del mes.

































171


Dificultades de los adolescentes con la sexualidad

Usualmente se ha hablado de disfunciones sexuales, trmino que no es apropiado para
los y las adolescentes, quienes pueden tener inconvenientes transitorios en sus relaciones
sexuales, vinculados con la carga emocional que representa enfrentarse a estas nuevas
situaciones.

Por lo tanto, los miembros del equipo de salud debern, primordialmente, lograr, en una
entrevista con los y las adolescentes, disminuir la angustia que estos temas les provocan. La
mayor parte de las veces, dicha angustia se genera por inexperiencia o por fantasas o
expectativas poco acordes con la realidad.

Alguno/as adolescentes consultarn por verdaderos trastornos de su sexualidad, pero
muchos -cuya funcin sexual es perfectamente normal- tambin mostrarn inquietudes acerca de
ella.

Las consultas o la orientacin sobre los temas de sexualidad debern realizarse en un
ambiente tranquilo, que inspire a la confidencialidad y con el tiempo apropiado para conversar
sobre algunos aspectos referidos al desarrollo psico-sexual, la respuesta sexual humana y los
modelos femeninos y masculinos sostenidos por la cultura.

En el primer nivel de atencin se deber detectar si el conflicto o dificultad sexual es
transitorio y se debe al temor de enfrentarse a algo nuevo -vinculado a factores
emocionales o culturales- o si estos sntomas persisten a lo largo del tiempo. Si esto
ocurre, debern ser referidos a un especialista.


Motivos de consulta Probables causas

Trastornos de la fase orgsmica:
Anorgasmia en la mujer y el hombre.
Eyaculacin precoz, eyaculacin
retardada o retardada parcial.
Trastornos de la fase de excitacin:
Impotencia en el hombre.
Ambivalencia sobre el coito, en la
mujer.
Trastornos en la fase del deseo:
Disminucin o desaparicin de la
lbido.
Trastornos sexuales asociados con
espasmos de los msculos genitales:
Dolor eyaculatorio, vaginismo,
dispareunia.
Fobia a las relaciones sexuales.

En la mayor parte de estos trastornos se reconocen
componentes de educacin represiva, psicolgicos y
emocionales que requieren intervencin profesional
especfica.
Se deben investigar experiencias sexuales negativas
(violacin o abuso sexual).
Deber descartarse el consumo de alcohol o drogas.
En el examen se buscarn alteraciones fsicas
(infecciones, tumoraciones, inflamaciones de los
genitales).



172
Los/as trabajadores/as de salud deben estar atentos, ya que en ocasiones, en la base de
las consultas por trastornos sexuales subyacen episodios de violencia intrafamiliar no
expresados.

Informacin para los y las adolescentes
Siempre se deber tranquilizar a la o el adolescente explicando que la mayora
de los inconvenientes se solucionan con experiencia y con el apoyo de su pareja
sexual.
Tratar de disminuir la ansiedad y las expectativas desmedidas sobre las
relaciones sexuales que generan los modelos culturales.


Adolescentes y la orientacin sexual

La orientacin homosexual suele percibirse durante la adolescencia, pero muchos
adolescentes no aceptan esta orientacin hasta la vida adulta y algunas personas no la aceptan
nunca y ocultan la orientacin homosexual toda la vida.

Gran parte de los y las adolescentes experimentarn algn tipo de sentimiento de atraccin
homosexual o practicarn algunas conductas homosexuales (tocarse, masturbarse, besarse y
eventualmente tener relaciones sexuales con otra persona del mismo sexo) sin que ello signifique
que su orientacin sexual definitiva sea homosexual.

Desde 1973, la homosexualidad dej de ser considerada una enfermedad (American
Psychiatric Association, 1995). Es una forma de ser y de sentir; no una opcin a la que se pueda
renunciar sin un alto costo en trminos de salud psquica. No es modificable mediante abordajes
psicoteraputicos. No hay evidencias de que sus causas estn sujetas a la influencia de sus
padres, ni a modos de crianza. Para el/la adolescente homosexual, el crecer en una cultura
homofbica perjudica su desarrollo psicosexual y la vivencia saludable de su sexualidad, por los
miedos, falsas creencias y preconceptos de la sociedad. Es habitual que este grupo de personas
sea estigmatizado y discriminado.

Si pretendemos evitar en estos grupos la marginacin, degradacin, depresin y, en
ltimo trmino, que adopten conductas y comportamientos saludables, es fundamental cambiar el
abordaje de ellos y ellas, esforzndonos en la promocin de su desarrollo integral y en la
prevencin, trabajando sobre su sexualidad y conducta sexual y social saludable.

Al tratar la sexualidad de los y las adolescentes no se debe dar por supuesto que la
orientacin sexual ser siempre heterosexual. sta, si bien es la ms frecuente, no es la nica.
Se estima que aproximadamente de 6 a 8% de los y las adolescentes tendr, al finalizar esta
etapa, una orientacin homosexual. No todos los y las adolescentes homosexuales tienen
relaciones sexuales. Como en el caso de los y las adolescentes heterosexuales, la decisin de
inicio de la actividad sexual y de las relaciones sexuales debe ser tomada dentro de un marco de
libertad y responsabilidad, para el autocuidado/cuidado mutuo.




173
Investigar indicadores de
dificultades de aceptacin
Conducta
Disminucin de la autoestima
Depresin.
Tentativas de suicidio.
Fugas de la casa.
Rechazo escolar.
Rechazo de los pares.
Consumo de alcohol u otras drogas.
Comportamientos de gran
impulsividad.
Actividad sexual muy intensa.
Afirmacin de masculinidad percibida
como desmedida por el profesional de
la salud.
Proclamas claramente homfobicas.
Comportamiento extremadamente
femenino en el caso del hombre .
Comportamiento extremadamente
masculino en el caso de la mujer.


Acompaar en el proceso de aceptacin y progresiva
revelacin de la orientacin sexual, adecuando cada
caso al contexto individual.
Llegar a acuerdos sobre cmo y cundo compartir la
informacin con sus padres y familia.
Ofrecer intermediacin, si se espera reaccin familiar
violenta.
Indicar telfonos y direcciones de instituciones que
defiendan sus derechos.
Ofrecer apoyo psicolgico.
Ofrecer medidas de prevencin de ITS/VIH.




Es recomendable hablar de hombres que tienen sexo con hombres, o mujeres
que mantienen relaciones con mujeres como forma de disminuir el estigma y la
discriminacin que sufren estas personas.


Informacin para los y las adolescentes

Dejar muy claro que la homosexualidad no es una enfermedad sino su orientacin sexual. La
orientacin sexual homosexual no implica un valor moral ni positivo ni negativo. Ser
homosexual no significa ser una persona mejor o peor.

Reflexionar con todos los y las adolescentes y sus padres acerca de conductas homofbicas
y discriminatorias.

Dado que gran parte de los y las adolescentes que experimentan alguna prctica
homosexual puede que, en definitiva, no sean homosexuales en la vida adulta, en esta etapa
no parece prudente encasillar a nadie dentro de una determinada orientacin sexual.

174
Abuso sexual y violacin

El abuso sexual y la violacin son formas que atentan contra los derechos humanos. Las
vctimas ms frecuentes son mujeres y nias, como consecuencia de su posicin subordinada
dentro de la sociedad

Cualquier persona en contacto con adolescentes (maestros, psiclogos, trabajadores
sociales, entrenadores deportivos, lderes juveniles, etc) puede sospechar y detectar los abusos
sexuales. La sospecha de abuso debe ser confirmada por profesionales adecuadamente
capacitados para lidiar con estos temas. La intervencin, en los casos de abusos sexuales, debe
ser interdisciplinaria.

Abuso sexual infantil: es toda actividad sexual que involucre a nios/as o adolescentes,
quienes debido a su inmadurez psicolgica no estn capacitados para dar consentimiento. O
bien, si hay diferencia de edad que impida a la vctima dar su consentimiento. Es tambin
cualquier acercamiento sexual logrado mediante la utilizacin de la fuerza fsica o amenazas,
sin que tenga relevancia la edad de los participantes. No interesa si la vctima fue engaada o
si comprenda la naturaleza sexual de los acercamientos.

El abuso sexual no es sinnimo de violacin: raramente se utiliza la fuerza fsica para
lograr el contacto. No ocurre de manera aislada ni accidental. Es un proceso crnico
protagonizado por una persona conocida con anterioridad, con quien hay una relacin de
confianza. Se acepta que menos del 50% de las vctimas de abuso presentan lesiones
fsicas.

El abuso sexual tampoco es sinnimo de penetracin genital: comprende una amplia
gama de acercamientos sexuales inadecuados, como manoseos, exhibicionismo,
voyeurismo, estimulacin de genitales, sexo oral, masturbacin del adulto y/o del nio/a,
penetracin genital con el dedo y/u objetos. El comienzo suele ser gradual y se va haciendo
ms complejo y agravando a medida que se prolonga el tiempo de desproteccin del nio.
La penetracin se produce cuando la situacin abusiva viene sucediendo durante mucho
tiempo.

En general, los y las adolescentes no suelen relatar espontneamente el abuso sexual,
aunque con frecuencia no tienen reparos en admitirlo frente a la pregunta del trabajador de
salud. Se debe preguntar si alguna vez fue vctima de acercamientos sexuales no
deseados. An, ante la negativa de el/la adolescente, deber buscarse la presencia de algunos
indicadores de abuso sexual.


Indicadores altamente especficos de abuso sexual
Fsicos Lesiones en zonas genital y/o anal.
Sangrado por vagina y/o ano.
Infecciones genitales o de transmisin sexual (sfilis, gonorrea, sida, condilomas
acuminados, flujo vaginal con presencia de grmenes no habituales en la flora
normal de los nios, como clamidias o tricomonas).
Embarazo.
Cualquiera de los indicadores anteriores, junto con hematomas o excoriaciones
en el resto del cuerpo, como consecuencia de maltrato fsico asociado.
Psicolgicos El relato de la vctima.
175


Indicadores inespecficos de abuso sexual
Fsicos Enuresis, encopresis secundaria.
Dolores abdominales recurrentes sin causa orgnica.
Cefaleas recurrentes sin causa orgnica.

Psicolgicos Sndrome de estrs postraumtico.

Indicadores de sospecha de antecedentes de abuso sexual
en diferentes etapas de la vida
En la infancia
temprana
Conductas hipersexuadas y/o autoerticas.
Trastornos del sueo (pesadillas, terrores nocturnos).
Conductas regresivas.
Retraimiento social.
Temores inexplicables ante personas o situaciones determinadas.
Fenmenos disociativos.

En la niez y/o
en la
preadolescencia
Cambios bruscos en el rendimiento escolar.
Problemas con figuras de autoridad.
Mentiras.
Fugas del hogar.
Delincuencia.
Coercin sexual hacia otros nios.
Excesiva sumisin frente al adulto.
Fobias.
Quejas somticas (cefaleas, dolores abdominales).
Sobreadaptacin, pseudomadurez.
Adolescencia Promiscuidad sexual, prostitucin.
Coercin sexual hacia otros nios.
Consumo de drogas.
Delincuencia.
Conductas autoagresivas.
Intentos de suicidio.
Excesiva inhibicin sexual.
Trastornos disociativos.
Trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia).






176
Cmo apoyar a vctimas de abuso sexual o violacin: consejos para
trabajadores /as de salud

1. Evale el peligro inmediato:
Averige si el/la adolescente corre riesgo de sufrir nuevamente el abuso.

2. Proporcione la atencin apropiada:
En casos de reciente abuso o violacin
Apoyo psicolgico, tranquilizar, apoyar y proteger a la vctima antes de comenzar
cualquier tipo de examen fsico, que debe ser practicado por el personal mejor
entrenado y en las mejores condiciones y con consentimiento de la vctima. Si se
confirma el abuso o la violacin antes de realizar la especuloscopa es mejor
postergarlo. Para que la adolescente no se sienta agredida nuevamente, se
recomienda que durante el examen no estn presente ms de dos personas del
equipo de salud.

Proporcione anticoncepcin de emergencia a la mujer, lo antes posible, a fin de
aumentar su efectividad.
Como evidencia, guarde las ropas, sbanas (si corresponde) cabellos y pelos en
una bolsa plstica rotulada.
Puede peinarse el vello pubiano con la intencin de conseguir rastros que
identifiquen al agresor.
Obtenga cuidadosamente muestras para estudio bacteriolgico, en el nivel vaginal y
ano rectal. Una muestra similar puede obtenerse para estudio de semen (ADN).
Tambin pueden recolectarse muestras de semen o sangre de la piel de la vctima.
Test de gestacin: si el resultado es negativo, repetirlo en tres semanas.
Pruebas serolgicas para la determinacin de posibles infecciones de transmisin
sexual:
Gonorrea y clamidia (inicial y a las tres semanas).
Sfilis (inicial y a las seis semanas).
VIH/sida (inicial, a las seis semanas, a los tres y a los seis meses).
Hepatitis B (inicial y a las seis semanas).
Tratamiento preventivo de las infecciones de transmisin sexual (gonorrea, clamidia y
sfilis).
Tratamiento preventivo de la infeccin VIH.

3. Documente adecuadamente la situacin:
Evidencie cuidadosamente los sntomas o lesiones de la vctima, en particular
hematomas, rasguos, abrasiones y toda otra lesin ano-genital (estado de los labios e
himen, as como desgarros y otras lesiones).
4. Informe a la vctima acerca de sus derechos:
Reafirmar que no es su culpa y nadie merece ser golpeado/a o violado/a.
5. Evale si es necesario aislar a la vctima.
En ocasiones, es necesaria la internacin para proteger a la vctima, mientras se ponen
en marcha otros mecanismos de proteccin.
6. En los pases donde la denuncia es obligatoria, sta debe realizarse.





177



Salud mental

La salud mental se refiere al cuidado de los aspectos emocionales, intelectuales y de
conducta, a lo largo de la vida.

Depresin y riesgo de suicidio

Los estados depresivos son frecuentes entre los y las adolescentes y deben ser buscados
durante las consultas. Aunque rara vez constituyen el motivo principal de consulta, suelen estar
enmascarados por sntomas psicosomticos.

Sntomas de depresin
Disminucin de la autoestima.
Incapacidad de planificar el futuro.
Fluctuaciones del estado de nimo.
Cefaleas.
Dolores abdominales difusos.
Dismenorrea.
Artralgias.
Astenia psicofsica.
Traumatismos reiterados.
Alteraciones del sueo.
Alteraciones del apetito.
Dificultades en el rendimiento escolar.

La conducta teraputica en todos los /as adolescentes deprimidos consistir en la
derivacin hacia trabajadores/as de salud mental, de preferencia con experiencia en el
trabajo con jvenes.

Ante cuadros de depresin mayor, puede estar indicada la internacin. Es bien conocido
que 65% de los intentos de autoeliminacin (IAE) se asocian con depresin, pero generalmente
quedan enmascarados en conductas transgresoras y descontrol en el comportamiento. Los IAE
son la tercera causa de muerte en varones y la cuarta en mujeres de 15 a 24 aos. La morbilidad
por intento de suicidio es an mayor.








Importante

La mayora de los y las adolescentes que se suicidan han dado seales
previas, verbalizando su deseo de morir, amenazando con suicidarse, o
han tenido conductas autoagresivas.

Luego de un primer IAE, est alerta para un nuevo intento, en los 12
meses siguientes.
178
Al evaluar a un/a adolescente, podr constatar dos tipos de situaciones: una corresponde
a las llamadas situaciones y signos de alerta de suicidio, en los que se puede realizar un
control estricto de el/la adolescente mientras se realiza el contacto con el equipo de salud mental.
La otra opcin es encontrar indicadores de riesgo inminente de suicidio; en este caso, debe
actuarse rpidamente para contactar a el/la adolescente con el equipo de salud mental, pudiendo
justificarse la internacin en algunas situaciones. En ambas situaciones deber contactarse a
un adulto de referencia.

Situaciones y signos de alerta Indicadores de riesgo inminente
de suicidio
Ansiedad severa.
Aislamiento.
Embarazo.
Aborto provocado reciente.
Cada en el rendimiento escolar o laboral.
Abandono de la escuela.
Disfuncin familiar o divorcio.
Orientacin homosexual.
Enamoramiento melanclico.
Deficiencia mental leve o moderada.
Enfermedades crnicas en el/la
adolescente o su familia.
Enfermedad terminal o muerte en
familiares cercanos.
Suicidio de familiar o ser querido.
Profunda insatisfaccin con el cuerpo.
Maltrato fsico o abuso sexual.
Promiscuidad sexual.
Abuso de alcohol y/o consumo de drogas.
Intento de suicidio previo.
Ideacin y/o planes suicidas.
Disponibilidad del agente suicida.

Determinado por la presencia de cinco o ms de
los siguientes factores:

Plan o ideacin suicida.
Intentos previos.
Conductas desmedidas y transitorias ante
situaciones de estrs o adaptacin de la
adolescencia.
Suicida en su entorno (amigo o familiar).
Consumo de estimulantes.
Depresin mayor.


Los tratamientos de los casos de depresin e intentos de autoeliminacin deben ser
abordados desde un punto de vista multidisciplinario: psiquiatra, terapeuta y abordaje con soporte
familiar.

Informacin a el/la adolescente

Advertirle que la depresin es una enfermedad que corresponde a los sntomas que l o ella
tiene; que con frecuencia entraa ideacin suicida; que es un estado limitado en el tiempo y
responde al tratamiento. Dar confianza, explicndole que el psicoterapeuta es idneo y
capacitado para atender el problema.
Indicarle que debe evitar el aislamiento, no interrumpir las clases ni las actividades sociales.
Solicitarle el nombre y datos de tres adultos, para contactar en caso de necesidad.
Negociar con l o ella la forma de dar a conocer el problema a sus padres.
179
Consumo de tabaco, alcohol y drogas

El tabaco, alcohol y las drogas no son una cuestin puramente personal sino del
colectivo, ya que afectan casi siempre al individuo, su familia, la comunidad y atentan contra la
salud pblica. Son muy pocos los adolescentes que consultan por consumo excesivo de tabaco,
alcohol o drogas. En general, la consulta se produce cuando el consumo ha generado un
problema en su entorno.

Las adicciones constituyen una patologa de vnculo. Ya no solo importan las
caractersticas propias de las drogas ni el sujeto; lo que importa es la forma anmala como la
persona se relaciona con la droga.

Dicha relacin puede ser de diferentes formas:

1. Consumo ocasional o experimental que no implica dependencia o adiccin y que suele
ser espordico.
2. Consumo habitual o crnico, cuando la relacin droga - persona es de tipo adictiva y
completa los requisitos de las definiciones del DSM IV, CIE 10, etc.
3. Uso indebido es el consumo de una sustancia que no es legal; o el uso de una sustancia
legal pero con un propsito diferente para el cual fue elaborada; o el uso de sustancias
que si bien son legales o socialmente aceptadas, se consumen en situaciones de
irresponsabilidad (p. ej. alcohol y conduccin de vehculos).
4. Abuso es el uso excesivo, persistente o espordico de alguna sustancia sin relacin con
el uso mdico aceptado.
5. Dependencia, que puede ser psquica o fsica. Se entiende por dependencia psquica el
estado en que una sustancia produce una sensacin de satisfaccin y un impulso
psquico que lleva a usarla continuamente, para experimentar placer o evitar un malestar.
La dependencia fsica es la incorporacin de la sustancia a la fisiologa del individuo,
que se caracteriza por la aparicin de sntomas fsicos cuando se disminuye o interrumpe
el consumo de la sustancia (sndrome de abstinencia).

Al enfrentarnos con problemas de adicciones debemos tener en cuenta la interaccin que
se produce entre el individuo, la droga y el medio.

Las acciones de los equipos de salud estarn destinadas a:

Identificar los individuos que consumen drogas.
Detectar los que estn en riesgo de consumirla.
Extender las acciones de prevencin primaria a todos los y las adolescentes.

Identificar a los individuos que consumen drogas
Faltas reiteradas a la escuela.
Altera
ciones de la conducta, sanciones disciplinarias en la escuela.
Alteraciones permanentes del humor: irritabilidad, hostilidad, sobrevaloracin.
Convivencia con amigos/as consumidores/as de drogas.
Ausencias reiteradas del hogar sin previo aviso.
Actitud tolerante hacia el consumo de tabaco, alcohol y drogas.
Alejamiento de las relaciones familiares.
Mentiras reiteradas.

180
Detectar los que estn en riesgo de consumir drogas
Factores de riesgo
La deteccin de vulnerabilidad se basa en informacin sobre la interaccin familiar, rendimiento
escolar, relacin con pares y autoestima.
Inmadurez psicoafectiva.
Dificultad para postergar las propias demandas.
Pocas posibilidades de espera o mediacin en el logro de los objetivos.
Mala tolerancia a las frustraciones.
Dificultad para reconocer y respetar los lmites.
Mal control de los impulsos.
Considerable alteracin en los sistemas de intercambio con el mundo.
Tendencia al establecimiento de relaciones conflictivas con la realidad impuesta.
Frecuente refugio patolgico en la fantasa.
Incapacidad o dificultad para organizar el tiempo con base en conductas adaptativas.
Vnculos primarios y precarios, afectiva y socialmente.

Extender las acciones de prevencin primaria
a todos los y las adolescentes

Acciones de prevencin primaria
Eduque sobre:
La alta capacidad adictiva del tabaco, el
alcohol y las drogas, y las dificultades que
implica intentar dejar el hbito. Por tal motivo,
apyese en la propuesta preventiva mejor
no empezar.
Cmo evitar el consumo pasivo de tabaco.
La construccin de una identidad autnoma y
conciencia crtica frente a la presin de los
pares y la publicidad.
La adquisicin de hbitos saludables y apoyo
de aspectos positivos (p. ej. no fumar, no
tomar alcohol).

Fomente:
La autoestima de los y las adolescentes a
partir de pequeos logros personales y
sociales, fciles de reconocer por s mismos y
por su entorno.
Las acciones dirigidas a evidenciar que el
fumar es un comportamiento inadecuado.
Las acciones dirigidas a evidenciar que el
tomar alcohol es un comportamiento
inadecuado.
Los modelos adultos positivos.
Informe sobre:
La morbilidad y mortalidad que genera el
uso de:
Tabaco(cncer de pulmn y de
cuello de tero, bronquitis, enfisema,
enfermedades cardiovasculares,
infarto).
Alcohol y drogas (accidentes,
suicidios, abuso sexual, asesinatos,
enfermedades cardiovasculares).
Los aspectos negativos del uso de tabaco,
de acuerdo con algunos valores
considerados por los/as adolescentes
como:
Apariencia fsica (olor desagradable,
dientes amarillos, mal aliento y dedos
manchados).
Manipulacin que logra la publicidad
al promover mensajes falsos de
atraccin fsica y capacidad para los
deportes; reduccin de la capacidad
deportiva y alto costo.
La relacin entre consumo de alcohol y
drogas y los riesgos de lesiones por
causas externas e infecciones de
transmisin sexual.
Las diferencias entre el uso experimental y la
adiccin.



181
Conducta ante un/a adolescente que consume
Consumo de tabaco Consejera y remisin a un grupo de auto-
ayuda.
Consumo de alcohol y drogas Ofrecer ayuda especfica a la situacin de
consumo y a la edad de cada adolescente.
Evaluar la necesidad de hospitalizacin.
Atencin interdisciplinaria por mdico,
psiclogo, psiquiatra y trabajador social.
Considerar normas de confidencialidad,
aclarando que de la informacin obtenida
se puede requerir el apoyo de los padres.
Solicitar el nombre de tres personas a
quienes acudir en caso de emergencia.
Promover la participacin en grupos de
recreacin o de trabajo social en la
comunidad.
Brindar telfonos de auto-ayuda.


Trastornos del sueo, insomnio y sndrome de fatiga crnica

Son trastornos frecuentes como motivo de consulta en la prctica con adolescentes. Se
debern descartar causas orgnicas (p. ej. diabetes, disfuncin tiroidea, anemia, etc) y
psicolgicas (p. ej. ansiedad, depresin, consumo de sustancias). En estas situaciones, se har
el tratamiento especfico. Si no hay causas aparentes se recomienda:

Evitar el uso de hipnticos.
Reeducacin del sueo.
Ejercicio fsico regular.
Tcnicas de relajacin.
Dieta adecuada, evitando cafena, tabaco y alcohol.
Puede ser necesario interconsulta con trabajador de salud mental.

Trastornos de la conducta alimentaria:
anorexia y bulimia

Son trastornos de la conducta. Se presentan con mayor frecuencia en adolescentes
mujeres. De estos trastornos, 95% se producen entre el principio y el final de la adolescencia. Se
asocian a factores culturales, psicolgicos, emocionales y econmicos, con una prevalencia
creciente en los ltimos 20 aos.

En general, los y las adolescentes no van a consulta por voluntad propia, sino que son
llevados a la atencin mdica por cuadros clnicos como por ejemplo anemia, adelgazamiento,
depresin y amenorrea. Las causas de muerte y su gravedad estn dadas por desequilibrio
inico, alteraciones cardacas graves y suicidio.
182

Criterios diagnsticos
Anorexia nerviosa (A.N.) Bulimia nerviosa (B.N.)
a) Rehsa mantener un peso mnimo normal
para su talla y edad: Peso 15% por debajo
de lo esperado, no-ganancia adecuada de
peso para el periodo de crecimiento.
b) Miedo intenso a subir de peso an cuando su
peso es menor que lo esperado.
c) Disturbios en cmo se siente con su peso y
su cuerpo: se siente y se ve gordo/a a pesar
de su delgadez. Quita importancia a su bajo
peso.
d) En las mujeres, amenorrea.

a) Episodios recurrentes de ingesta compulsiva en un
periodo de tiempo (< 2 hs) de una cantidad
excesiva de comida, con sensacin de falta de
control sobre lo que se est comiendo.
b) Conductas de compensacin para evitar subir de
peso: vmito inducido, laxantes, diurticos,
ayunos, ejercicio excesivo.
c) Los comportamientos A y B ocurren por lo menos 2
veces a la semana, durante 3 meses.
d) Autoestima muy influenciada por la imagen
corporal y el peso.
e) El trastorno no ocurre solamente durante episodios
de anorexia nerviosa.
f) En general, el peso es casi normal y, en las
mujeres, los trastornos menstruales son ms leves.


Tipo de anorexia nerviosa:
Restrictiva: durante este episodio el o la
adolescente no ha pasado por un periodo de
comer compulsivamente ni ha estado usando
laxantes o diurticos o induciendo el vmito.
Purgativa: el o la adolescente ha estado
comiendo por momentos grandes cantidades e
induciendo el vmito o tomando laxantes.
Tipo de bulimia nerviosa:
Purgativa: las conductas compensatorias consisten en
inducir los vmitos y emplear laxantes y diurticos.
No purgativa: las conductas compensatorias consisten
en realizar ejercicio fsico intenso y/o ayuno.

No se deber esperar necesariamente que las/os adolescentes cumplan con los
requisitos de las definiciones de A.N. y B.N. para que se tomen medidas de intervencin, ya que
existen trastornos inespecficos potencialmente graves. El diagnstico de la A.N. y de la B.N. es
clnico y no depende de la paraclnica.


















183
Hallazgos clnicos
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa
Amenorrea.
Anemias leves.
Deshidratacin.
Bradicardia.
Lanugo.
Hipotensin/hipotermia.
Sequedad de la piel y el cabello.
Hipertrofia de glndulas partidas.
Signo de Russell (callos en las manos por
vmitos).
Establecer la gravedad de condicin fsica.
Evaluar disfuncin familiar.
Alteraciones de las medidas antropomtricas,
peso, talla, pliegue cutneo, circunferencia del
brazo).

Alteraciones hidroelectrolticas
Prdida del esmalte dental
Irregularidades menstruales
Hipertrofia de glndulas partidas
Signo de Russell
Pueden encontrarse alteraciones de las
medidas antropomtricas (peso, talla, pliegue
cutneo, circunferencia del brazo).
Pequeas roturas vasculares en mejillas y
debajo de los ojos (petequias).




Anorexia nerviosaBulimia nerviosa
Exmenes de laboratorio

Si cuenta con acceso a paraclnica, solicite:
Inonograma.
Hemograma.
Azoemia.
Perfil lipdico.
Perfil heptico.
Proteinograma electrofortico.
Gasometra, si la gravedad lo amerita.
Dosificacin de TSH y T4 livre.
Ecografa ginecolgica.

Conducta
Prevencin primaria:
Estar dirigida a la poblacin en general, y a los y las adolescentes en particular.
Informacin.
Evitar conductas desmedidas, precursoras de la enfermedad (dietas/balanza).
Accin sobre estereotipos culturales.

Prevencin secundaria:
Tratamiento interdisciplinario (mdico, nutricionista, enfermera, equipo de salud mental, con
atencin individual, grupal y familiar).
Puede requerir medicacin antidepresiva, tratamiento de reemplazo hormonal, etctera.
Evaluar la necesidad de hospitalizar en caso de convulsiones, arritmia, bradicardia, deshidratacin,
peso menor al 75% del peso de referencia, depresin severa, ideas de autoeliminacin y falta de
respuesta al tratamiento.


184
Trastornos nutricionales:

Desnutricin

La prevalencia de desnutricin en Amrica Latina corresponde a la desnutricin de tipo
crnico. Las causas ms frecuentes son pobreza, analfabetismo, infecciones persistentes y/o
agudas, malos hbitos alimentarios. Se asocia con trastornos del desarrollo y del aprendizaje,
condicionando la capacitacin y el futuro de el o de la adolescente.

Las carencias ms importantes son las calricas, proteicas y de micronutrientes (hierro,
yodo y folatos). Los y las adolescentes, en fase de crecimiento y desarrollo, tienen
requerimientos nutricionales altos.

Debe tenerse en cuenta, adems, que en caso de realizar intensa actividad fsica (atletas)
o durante el embarazo, estos requerimientos son aun mayores. La desnutricin constituye un
factor de riesgo adicional perinatal para las madres adolescentes, lo que implica mayor
morbilidad y mortalidad perinatal.

Causas de desnutricin en adolescentes
Aguda Crnica
Intoxicacin alimentaria.
Diarrea aguda.
Trastornos psiquitricos agudos.
Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Abuso de laxantes y diurticos.
Vmitos del embarazo.
Ciruga, traumatismo, sepsis.
Bajos ingresos.
Actividad deportiva excesiva.
Bulimia, anorexia.
Maltrato fsico/sexual.
Infecciones crnicas (tuberculosis, VIH).
Parasitosis (helmintiasis, giardiasis).
Consumo de drogas.
Abuso de alcohol.
Enfermedades crnicas (insuficiencia renal, heptica,
cardiaca).
Enfermedades malignas.

185

Signos y sntomas Conducta
Alteraciones de las medidas
antropomtricas (peso, talla, pliegue
cutneo, circunferencia del brazo).
Cabello debilitado, opaco, prdida de
cabello.
Descamacin de la piel, prdida de
grasa subcutnea, edemas, conjuntivas
opacas, dermatitis seborreica, heridas
que curan mal, queratosis, fisuras
angulares de la boca y de la lengua,
queilosis, hipertrofia de partidas,
encas sangrantes.
Pubertad retardada, amenorrea.
Bradicardia, disminucin del gasto
cardiaco, hipotensin, insuficiencia
cardiaca, cardiomiopata.
Dolores musculares, disminucin de
masa muscular, hiporreflexia,
parestesias, fatiga, calambres.
Desorientacin, trastornos mentales,
depresin, letargo, convulsiones.
Anorexia, nuseas, diarrea.
Intolerancia a la glucosa, trastornos de
la coagulacin.
Investigar posibles causas.
Existen causas colectivas que superan a las acciones que se
pueden emprender exclusivamente desde el sector salud. En
estos casos es necesaria la coordinacin intersectorial (estado,
sociedad civil y otras organizaciones) para la realizacin de
dichas acciones.

Ante causas individuales, puede ser til:

Contactar un adulto que pueda apoyar (familiar, no familiar).
Valorar la necesidad de hospitalizacin por riesgo vital:
trastornos cardiovasculares, hidroelectrolticos y neurolgicos.
El tratamiento se orientar, en forma especfica, a cada causa
etiolgica, y estar en manos de un equipo interdisciplinario
formado por nutricionista, psiclogo, trabajador social y
mdico.


Obesidad

En la actualidad, las/os adolescentes tienden al consumo irregular de alimentos, al abuso
de consumo de comidas rpidas, y muchas veces a una dieta sin equilibrio por defecto, o por
exceso de macronutrientes. Esto da origen a cuadros como obesidad, hiperlipidemia,
malnutricin, anemia, dficit de minerales, vitaminas, y trastornos como la bulimia y el sndrome
de temor a la obesidad.

La obesidad es un problema emergente, con una tendencia mundial al aumento del ndice
de masa corporal. Esto acarrea consecuencias amenazadoras para la salud, ya que est
comprobado que la obesidad, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, e hipertensin arterial
llevan a un aumento de muertes por patologas cardiovasculares.


Diagnstico

Peso:
> de 25%para las mujeres y > 30% para los varones (sobre el peso ideal para la talla y la edad).

ndice de masa corporal (IMC):
IMC > 30 o con un IMC > percentil 95 = OBESIDAD
IMC > percentil 85 = RIESGO DE OBESIDAD

Pliegue tricipital:
>18 mm para los varones y 25 mm para las mujeres.

186


Valores de percentiles de IMC segn
The National Health and Nutrition Examination Survey, 1871 a 1974

Varones (percentiles) Mujeres (percentiles) Edad
( en aos) 5 50 95 5 50 95
10 14,2 16,6 22,2 14,2 17,1 24,2
11 14,6 17,2 23,5 14,6 17,8 25,7
12 15,1 17,8 24,8 15,0 18,2 26,8
13 15,6 18,4 25,8 15,4 18,9 27,9
14 16,1 19,1 26,8 15,7 19,4 28,6
15 16,6 19,7 27,7 16,1 19,9 29,4
16 17,2 20,5 28,4 16,4 20,2 30,0
17 17,7 21,2 29,0 16,9 20,7 30,5
18 18,3 21,9 29,7 17,2 21,1 31,0
19 19,0 22,5 30,1 17,5 21,4 31,3


187

































Hiperlipidemia

No es excepcional que la hiperlipidemia comience en la adolescencia y que esto sea el
punto de partida para la aterosclerosis y sus complicaciones. Aunque pueden elevarse distintos
lpidos, existe una relacin importante con las concentraciones elevadas de colesterol. Por ello,
es recomendable evaluar los niveles sricos de colesterol, al menos una vez en la adolescencia.







Tipos de obesidad
Obesidad exgena (90%) Obesidad endgena (10%)
Se produce por sobre alimentacin.. Se produce como consecuencia de una patologa como
hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hiperinsulinismo, alteraciones
hipotalmicas por traumatismo, infeccin, estrs.

Historia de sedentarismo, obesidad
familiar, tendencia a la depresin, difcil
integracin social, sobrealimentacin y
dependencia.
Inicio en la pubertad.
Al examen: talla alta o normal, obesidad
generalizada y edad sea acelerada.


Al examen: talla baja, obesidad generalmente no generalizada,
hallazgos caractersticos de endocrinopatas, depresin, ansiedad.

Laboratorio:
Hemograma, lpidos, glicemia, hormonas tiroideas, edad sea.
Tratamiento:
Orientar, apoyar, informar acerca de los
riesgos y esperar el consentimiento de
el/la adolescente para desarrollar un
plan juntos.
Planificar a seis meses para poner
lmite al esfuerzo.
Control cada 15 das.
Con colaboracin de nutricionista,
psiclogo y asistente social.
Trabajar autoestima e integracin
social.
Reeducacin sobre las conductas
alimentarias.
Psicoterapia familiar.
Reflexin sobre modelos culturales de
la esbeltez impuestos para la mujer y el
varn.
Tratamiento:
A cargo de endocrinlogo y nutricionista.

188
Diagnstico
Hipercolesterolemia > 200 mg /dl.

La determinacin de colesterol se efecta despus de ayuno de 12 horas

Se debe repetir cada 5 aos, si el valor es inferior a 170 mg /dl.

En caso de niveles de colesterol entre 170 y 199 mg /dl, repetir el examen cuando:

El promedio de dos valores es superior a 170 mg/dl.
Se trata de adolescentes con padres o abuelos con historia de enfermedad vascular, antes de los 55 aos.

Solicitar lipoprotenas de ayuno; si estn alteradas ajustar dieta con nutricionista, plan reglado de ejercicios fsicos y,
en caso de no lograr estabilizacin de los valores en tres meses, efectuar derivacin a especialista.


Necesidades nutricionales de los y las adolescentes
Estn directamente relacionadas con los cambios en la composicin corporal y guardan un vnculo ms estrecho con
la edad fisiolgica que con la cronolgica. Considerar la etapa de maduracin, el estadio del desarrollo puberal y
sexual, y la velocidad del crecimiento.

Clculo de nutrientes
Hidratos de carbono: 50%-55% del aporte energtico total. Un gramo aporta 4 Kcal.
Protenas: 20%-25% del volumen total calrico diario. Un gramo aporta 4 Kcal.
Lpidos: 25%-30% del volumen total calrico diario. Un gramo aporta 9 Kcal.

Minerales
Durante el estirn puberal, aumenta la necesidad de todos los minerales, sobre todo los siguientes:
Calciopara aumento de la masa sea.
Hierropara aumento de la masa muscular y expansin del volumen sanguneo.
Zinc para la produccin de nuevo tejido seo y muscular.


189

Necesidades nutricionales en la adolescente embarazada o que amamanta

En la embarazada, y durante la lactancia, aumentan las necesidades protenicas, energticas
y de todos los nutrientes. Durante el primer trimestre, casi no hay incremento de las
necesidades alimentarias. Ya en el segundo y tercer trimestre es aconsejable un suplemento
de aproximadamente 300 caloras diarias.

Las adolescentes embarazadas y que llevan una una vida sedentaria necesitan como mnimo
2.400 a 2.600 kcal diarias, mientras que las adolescentes ms activas o en la etapa final del
crecimiento necesitan cerca de 50 kcal diarias por cada kg de peso. Hay que calcular de 30 a
35 gramos diarios de protenas suplementarias.

La adolescente que no consume leche o derivados, debe incorporar a su dieta ese consumo
durante el embarazo. Tambin es conveniente que incluya en su alimentacin el consumo de
alimentos ricos en hierro y cido ascrbico, ya que el problema de la anemia es
relativamente comn en este estado. Para evitar la constipacin, es aconsejable el consumo
de frutas, verduras, cereales integrales y lquidos que aceleran el trnsito intestinal.

Se recomienda no abusar del consumo de sal, ya sea como condimento o a travs de
alimentos ricos en ella, como por ejemplo fiambres, embutidos, conservas, salsas
comerciales, caldos, etc.
Ver seccin Formularios y Tablas para las cantidades de protenas y caloras requeridas por los varones,
mujeres y adolescentes embarazadas.

Anemia

La causa ms comn de anemia de los y las adolescentes es por carencia de aporte
nutricional adecuado, seguida por las prdidas crnicas (parasitosis, trastornos menstruales y
digestivos). Puede agravarse por aumento de los requerimientos en el momento de la
aceleracin del crecimiento, o por el embarazo, que representa una sobrecarga nutricional para
la adolescente si no es compensada con una dieta adecuada.

Aunque el hallazgo tpico es una disminucin de hemoglobina, sta puede ser normal,
aunque haya un dficit de los depsitos de hierro (ferritina.)















190
Causas Sntomas y signos Laboratorio
Premedulares
Deficiente aporte nutricional
Dficit de hierro, cido flico y vitamina.
B 12.
Medulares
Aplasias e hipoplasias medulares.
Enfermedad crnica (insuficiencia renal,
cncer).
Posmedulares
Parasitosis (estrongiloidasis)
Trastornos menstruales (menorragias).
Digestivos (lcera pptica).
Alteraciones de la hemoglobina y del
glbulo rojo: talasemia mayor y menor,
anemia falciforme.
Alteraciones inmunolgicas: anemia
hemoltica, etc.
Palidez cutneo mucosa.
Taquicardia.
Cefaleas.
Mareos.
Fatigabilidad.
Ictericia (en las formas
hemolticas).
Hepatoesplenomegalia.
Confirmacin de la anemia*:
Hemoglobina:
< 13 g/dl varones
< 12 g/dl mujeres
Hematocrito:
< 39% varones
< 36% mujeres

Ferritina < 15 ng/ml
(mide depsitos de hierro).

Confirmacin del tipo de
anemia:
Lmina:
Microcitosis (dficit de hierro).
Macrocitosis (dficit de
vitamina B 12 y cido flico).

VCM:
< 80 fl microctica
80 a 100 fl normoctica
> 100 fl macroctica.
* Los valores normales de hemoglobina y hematocrito varan segn edad, gnero, embarazo,
factores genticos, altitud y tabaquismo.

Tratamiento

Los requerimientos diarios de hierro en adolescentes de 11 a 18 aos son de 0,55 a 0,60
mg/da para los varones y de 0,35 a 0,55 mg/da para las mujeres.

En caso de anemia aguda por sangrado, se deber intentar detener la hemorragia, se
iniciarn simultneamente las medidas de reposicin, y se efectuar el traslado a un nivel de
mayor complejidad, de ser necesario. En las anemias crnicas el tratamiento estar regido por
las causas que las producen. Al ser las ms frecuentes las vinculadas con las prdidas crnicas y
el dficit nutricional, se sugiere tratar de la siguiente manera:

Tratamiento de reposicin
Con hierro va oral Sulfato ferroso:
La dosis teraputica es de 100 a 200mg de hierro por da, administrada. Los
comprimidos deben ser tomados entre 30 y 60 minutos antes de comer, de
preferencia con jugo, y nunca con leche.
La absorcin mejora si se toman da por medio, porque el mecanismo de
absorcin intestinal se satura rpidamente. De esta manera, el tratamiento
resulta ms eficiete y econmico.
Agregar vitamina C en forma de jugo de naranja o comprimidos de 500 mg
/da va oral, que mejora la absorcin del hierro.
Con folato va oral cido flico 5 mg al da.

En caso de sospechar causas hemolticas, oncolgicas, mielodisplsicas o autoinmunes
se deber encaminar a la/el adolescente al especialista, quien efectuar los exmenes y
tratamientos correspondientes. De la misma forma, se derivarn inmediatamente las/os
adolescentes con anemias que no mejoren, pese al tratamiento de reposicin.
191

Alteraciones de la piel y sus anexos

Hirsutismo

Es el aparecimiento de pelos terminales, largos y pigmentados, en reas normalmente
lampias en la mujer, como cara, trax, abdomen, lnea alba, regin suprapbica y
antebrazos. Se debe diferenciar de hipertricose, que es el crecimiento excesivo (mayor de lo
que se considera esttico) de pelo largo, grueso y pigmentado en las reas donde ellos
normalmente existen, como brazos y piernas. Es una consulta frecuente entre las adolescentes.

Ante una adolescente con hirsutismo siempre se debe tratar de hacer el diagnstico
etiolgico, que puede ser:

1. ovrico.
2. suprarrenal.
3. idioptico.
4. otras causas como las iatrogenias medicamentosas, el hipotiroidismo, la
hipeprolactinemia, el embarazo, las lesiones del SNC, la anorexia nerviosa, la
desnutricin y el pseudo hermafroditismo masculino.

En la entrevista

Se intentar determinar si el hirsutismo es de reciente aparicin o se mantiene desde las
etapas iniciales del desarrollo. Ante esta ltima posibilidad, es muy probable que sea idioptico.
Frente a cambios en una adolescente previamente normal, se deber buscar una causa
adquirida.

Es relevante el interrogatorio de los ciclos menstruales con tendencia a la oligomenorrea y
amenorrea en los sndromes de ovario poliqustico (SOP). Muchos medicamentos pueden
provocar hirsutismo. Se deber interrogar sobre consumo de fenitoina, danazol, diazxido,
andrgenos, valproato, glucocorticoides, minoxidil, etc.

En el examen fsico

La presencia de un biotipo con sobrepeso u obesidad en una adolescente con trastornos
del ciclo o sin ellos, orientar hacia un SOP. Si el biotipo es de aspecto cushingoide, orientar a
un origen suprarrenal.

Cuando el vello es generalizado, no est vinculado a una distribucin andrognica y es de
carcter familiar, se pensar en un hirsutismo idioptico.

Si el vello se asocia con elementos de virilizacin como cambios de la voz, aumento de
masas musculares y aumento del tamao del cltoris, se deber descartar el origen en un tumor
ovrico o suprarrenal.

Exmenes complementarios

La dosificacin de testosterona libre solo dar informacin del aumento de las hormonas
masculinas, pero no orientar sobre la etiologa.


192

Posible origen ovrico Posible origen
suprarrenal
Otros orgenes
FSH /LH.
Ecografa ginecolgica.
Sulfato de dehidro epi androsterona
17 hidroxi progesterona.
Ecografa suprarrenal.
TSH
Prolactina



Tratamiento

La conducta ideal es derivar a las adolescentes con hirsutismo al especialista. En algunos
casos seleccionados, especialmente vinculados con problemas de accesibilidad a los
especialistas, se podr iniciar el tratamiento y estudio en el primer nivel de atencin.

En el SOP se debe recomendar el adelgazamiento y el uso de anticonceptivos orales. En
el hirsutismo idioptico se puede recetar espironolactona de 100 a 200 mg /da, va oral por seis
meses. En caso de no encontrar respuesta satisfactoria, se deber encaminar a la adolescente al
especialista.

Para todos los casos de hirsutismo se recomiendan tratamientos cosmetolgicos mientras
no se resuelve el problema definitivamente. Este es un aspecto que no se debe descuidar, ya
que el hirsutismo suele provocar trastornos emocionales y aislamiento de las adolescentes.

Acn

Enfermedad de la unidad pilosa de tipo inflamatorio, que se caracteriza por comedones,
ppulas, pstulas, ndulos y que puede dejar cicatrices. En 80% a 90% de los casos aparece en
la adolescencia y se inicia poco antes de la pubertad. Afecta la autoestima de el/la adolescente y
sus interacciones sociales. Para evitar las cicatrices fsicas y emocionales que puede ocasionar
el acn, se debe tratar la enfermedad antes de que avance.





















193
Clnica Tratamiento
G. 1: Comedones sin signos
inflamatorios.
Medidas generales de tratamiento son:
Mantener la piel limpia.
Evitar usar cosmticos y productos que obstruyan
los poros.
No manipular ni pellizcar la zona.
Aplicacin tpica con perxido de benzoilo.

G.2: Inflamacin moderada, comedones,
ppulas, a veces pstulas.
Medidas generales de tratamiento ms
perxido de benzoilo,
cido retinoico local y/o
antibiticos locales
Los antibiticos locales de eleccin son eritromicina y
clindamicina que eliminan el corynebacterium acnes.
G. 3: Inflamacin localizada severa. Hacer
Interconsulta
Medidas generales de tratamiento ms
perxido de benzoilo
cido retinoico local,
antibiticos generales.
El antibitico general ideal es la tetraciclina.

G. 4: Inflamacin generalizada severa.
Hacer interconsulta


Medidas generales de tratamiento ms
cido retinoico local
antibiticos generales
cido 13-cis retinoico v/o (altamente teratognico -
prohibir embarazo por seis meses).


Informacin para los y las adolescentes

Se debe trasmitir al adolescente que ste es un trastorno transitorio, que si cumple con las
indicaciones tiene una gran probabilidad de que evolucionar favorablemente y no dejar
secuelas. Se deber apelar a la constancia de el/la adolescente para continuar el tratamiento,
mientras se esperan sus resultados.















194

Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas

195
Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Anverso
http://www.clap.ops-oms.org/


196
Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Reverso





197
Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Anverso
http://www.clap.ops-oms.org/



198

Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Anverso




199

Sistema Informtico Perinatal (CLAP/SIP): Anverso
http://www.clap.ops-oms.org/

200

Sistema Informtica Perinatal (SIP/CLAP): Reverso



201
Carnet Perinatal (CLAP)




202
Estadios de Tanner
Genitales en varones
Edad promedio de alcanzar cada
estadio en aos.
(95% percentil)
Pene / Testculo

Estadio Dimetro
testicular
Volumen
testicular
y tamao del
pene.
Edad cronolgica
(aos)
Edad sea
(aos)
G I Prepuberal <2.0
cm.
<4 ml. (testculo,
pene y escroto
de tamao
infantil).

G II >2.0 cm. Vol. testicular 4-6
ml.
Por lo general, el
pene no
aumenta. Piel del
escroto fina y
enrojecida
11.2
(9.2-14.2)
11.5
(9.0-13.5)
G III >3cm. Testculo de 6 a
<10 ml.
Aumenta
principalmente la
longitud del
pene.
12.9
(10.5-15.4)
13.2
(10.5-15.0)
G IV >4.0 cm. Testculo de 10
15 ml.
Aumenta la
longitud y el
dimetro del
pene.
Pigmentacin de
la piel del
escroto.
13.8
(11.6-16.0)
14.5
(12.5-16.0)
G V >5.0 cm. Testculo >15 ml.
rganos
genitales propios
de una persona
adulta, por su
forma y tamao.
14.7
(12.5-16.9)

Velocidad pico de crecimiento

14.5
(12.0-16.0)

Primera polucin
13.8
(10.5-16.0)





203

Genitales en mujeres
Edad promedio de alcanzar cada
estadio en aos.
(95% percentil)

Mamas

Edad cronolgica
(aos)
Edad sea
(aos)
Estadio Descripcin
M I Ninguna 10.9
(8.5-13.3
10.5
(8.5-13.2)
M II Botn mamario <que el dimetro
de areola.
12.2
(9.8-14.6)
12.0
(10.2-14.0)
M III Botn mamario >que el dimetro
de areola.
13.2
(11.4-15.09
13.5
(11.5-15.09
M IV Areola sobresale del plano de la
mama.
14.0
(11.6-16.4)
15.0
(12.5-16.0)
M V Mama adulta 12.5
(10.0-14.5)
Velocidad pico de crecimiento

12.2
(10.2-14.2)

Menarquia 12.7
(10.5-15.5)









Vello pubiano Varones Mujeres
Estadio Descripcin Edad
cronolgica
(aos)
Edad sea
(aos)
Edad
cronolgica
(aos)
Edad sea
(aos)
P I Ninguno 12.2
(9.2-15.2)
13.5
(11.5-14.5)
10.4
(8.0-12.8)
11.5
(8.5-13.0)
P II Vello apenas visible en
la base del escroto
/monte de venus y
labios.
13.5
(11.1-15.0)
14.2
(11.5-15.5)
12.2
(9.8-14.6)
12.2
(10.0-14.5)
P III Vello fcil de ver en
iguales localizaciones.
14.2
(12.0-16.4)
14.2
(12.5-16.5)
13.0
(10.0-15.2)
13.2
(11.0-15.0)
P IV Vello suprapbico
solamente.
14.9
(12.9-16.9)
14.0
(11.6-16.0)

P V Vello sexual de
distribucin adulta.

P VI Vello sexual hasta
lnea alba.

204


Cantidades recomendadas de energa y protenas para adolescentes
Protenas
Edad (aos) Estatura Peso kcal/da kcal/kg kcal/cm g/da g/cm
MUJ ERES
11-14 157 46 2200 47 14.0 46 0.29
15-18 163 55 2200 40 15.5 44 0.26
19-24 164 58 2200 36 13.4 46 0.28

VARONES
11-14 157 45 2500 55 16.0 45 0.28
15-18 176 66 3000 45 17.0 59 0.33
19-24 177 72 2900 40 16.4 58 0.33

Fuente: Recommended Dietary Allowances (RDA), 9a. conf. National Academy of Sciences.
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Ingesta proteica y calrica recomendada para adolescentes
Para adolescentes varones
Categora 11-14 aos 15-18 aos 19-22 aos
Peso (kg.) 45 66 70
Estatura (cm.) 157 176 177
Energa (ca.l) 2.700 2.800 2.800
Protena (g.) 45 56 56
Vitamina A (U.I.) 1.000 1.000 1.000
Vitamina D (U.I.) 10 10 7,5
Vitamina E (U.I.) 8 10 10
Vitamina C (mg.) 50 60 60
Tiamina (mg.) 1,4 1,4 1,4
Rivoflamina (mg.) 1,6 1,6 1,6
Niacina (mg.) 18 18 19
Vitamina B6 (mg.) 1,8 2,0 2,6
cido flico (mg.) 400 400 400
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3,0
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800
Fsforo (mg.) 1.200 1.200 800
Magnesio (mg.) 350 400 350
Hierro (mg.) 18 18 10
Zinc (mg.) 15 15 15
Yodo (ug.) 150 150 150



205

Ingesta proteica y calrica recomendada para adolescentes
Para adolescentes mujeres
Categora 11-14aos 15-18 aos 19-22 aos Embarazo Lactancia
Peso (kg.) 46 55 55
Estatura (cm.) 157 163 163
Energa (cal.) 2.200 2.200 2.200 +300 +500
Protena (g.) 46 46 44 +30 +20
Vitamina A (U.I.) 800 800 800 +200 +400
Vitamina D (U.I.) 10 10 7,5 +5 +5
Vitamina E (U.I.) 8 8 8 +2 +3
Vitamina C (mg.) 50 50 60 +20 +40
Tiamina (mg.) 1,1 1,1 1,1 +0,4 +0,5
Rivoflamina (mg.) 1,3 1,3 1,3 +0,3 +0,5
Niacina (mg.) 15 14 14 +2 +5
Vitamina B6 (mg.) 1,8 2,0 2,0 +0,6 +0,5
cido flico (mg.) 400 400 400 +400 +100
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3,0 +1,0 +1,0
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800 +400 +400
Fsforo (mg.) 1.200 1.200 800 +400 +400
Magnesio (mg.) 300 300 300 +150 +150
Hierro (mg.) 18 18 18 +30-60 +30-60
Zinc (mg.) 15 15 15 +5 +10
Yodo (ug.) 150 150 150 +25 +50

Fuente: J unta de Alimentacin y Nutricin. Academia Nacional de Ciencias. Consejo Nacional de
Investigaciones. Recommended Dietary Allowances, 10a. conf. Washington DC, 1990.


Alimentos recomendados para adolescentes y adolescentes embarazadas
Alimentos Frecuencia de
consumo
Cantidades en
adolescentes 12-17
aos
Cantidades en
embarazadas
Leche Diaria 400 cc. 500 cc.
Carne 3 u. por semana 100 g. 100 g.
Huevos 3 u. por semana 1 u. 1 u.
Leguminosas 3 u. por semana 90 g. 80 g.
Frutas Diaria 250 g. 200 g.
Verduras Diaria 180 g. 180 g.
Papas Diaria 250 g. 250 g.
Cereales Diaria 60 g. 60 g.
Pan Diaria 400 g. 300 g.
Azcar Diaria 90 g. 70 g.
Margarina o
manteca/mantequilla
Diaria 25 g. 10 g.
Aceites o grasas Diaria 30 g. 40 g.
Aporte Caloras 2.844 2.513
Protenas 73,0 g. 68,7 g.



206
Opciones anticonceptivas
Hormonales

Anticonceptivos
hormonales
femeninos
Pldora
Combinados
Estrgeno/progesterona.
(monofsicos/ trifsicos)
o
Progestgeno solo
o
Inyectables


Implantes


6 cpsulas de silastic que
contienen progestgeno.




Anillo vaginal o
NuvaRing



Anillo de silastic impregnado
con etinil estradiol y
etonogestrel (duran 21 das).
Barreras masculinas y femeninas






Preservativo o
condn masculino.





Preservativo o
condn femenino

207



Dispositivo
intrauterino (DIU) o T
de cobre.

Basados en el conocimiento de la fertilidad




Registro de ciclo
menstrual





Ciclo de periodo frtil

208

Anticoncepcin de emergencia


Progestgeno solo
(levonorgestrel)


Esquema clsico:
Una dosis cada 12 horas
de 0.75 mg. de
progestgeno.

Progestgeno solo
(levonorgestrel)
Esquema nuevo:
tomar juntos los dos
comprimidos de 0.75 mg.
de progestgeno







Mtodo de Yuzpe
(con anticonceptivos
orales comunes)



4 comprimidos que
contengan etinil estradiol
de 0,03 mg. +
levonorgestrel 0,15 mg.
que se repiten a las 12
horas.

12
Hs

12
Hs
209

Doble proteccin

Mtodos de doble proteccin: a +b= prevencin de embarazos e ITS/VIH/sida

a) Mtodo principal para prevenir embarazo b) Uso consistente condn
para prevencin de
ITS/VIH/sida


En casos de accidente (rotura o deslizamiento) con el condn como medio principal de prevencin
de embarazo, agregar toma de alguno de los esquemas de AOE




























210
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Colaboradores




Lic. Lilian Abracinskas
Experta en salud y derechos sexuales y
reproductivos.
Coordinadora del movimiento Mujer y Salud
Coordinadora de la Comisin Nacional por la
Democracia Equidad y Ciudadana de la ROU
Lic. Francisco Cabral
Psiclogo, Educador Sexual
Vice-presidente de Reprolatina
Campinas, Sao Paulo, Brasil
Uruguay

Dra. Magda Chinaglia, MD, Ph.D
Ginecloga e Investigadora
Population Council
Campinas, Sao Paulo, Brasil
Dr. Bremen De Mucio
Mdico gineco-obstetra
Director del rea Programtica Mujer Niez
del MSP
Coordinador Programa de Salud
Reproductiva del MSP
Uruguay
Dr. Juan Daz, MD, Ph.D
Asesor Mdico para Amrica Latina y
El Caribe
Population Council
Campinas, Sao Paulo, Brasil


Dra. Margarita Daz, Ph.D
Enfermera Obsttrica y Doctora en
Educacin
Presidenta de Reprolatina
Campinas, Sao Paulo, Brasil
Sra. Genoveva Figueroa
Matrona (Obstetriz)
Acadmico Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Encargada Programa Adolescente
Consultorio Quinta Bella
Dra. Diana Galimberti
Profesora Adjunta de la Universidad de
Buenos Aires
Subdirectora y Jefa del Departamento
Materno Infanto-Juvenil del Hospital Teodoro
Alvarez de Buenos Aires
Argentina
Sra. Lupita Gonzlez
Revisora Filolgica
Costa Rica

Dr. Pablo Gonzlez Aguilar
Pediatra
Seccin Medicina del Adolescente
Hospital Privado de la Comunidad Mar del
Plata
Argentina
Lic. Cecile Herscovici
Licenciada en Psicologa
Buenos Aires, Argentina

Dra. Mara del Carmen Hiebra
Mdica Pediatra
Comit de Estudios Permanentes del
Adolescente
Sociedad Argentina de Pediatra
Buenos Aires, Argentina










221

Dra. Sandra Keuchkerian
Ginecloga Policlnica de Nias y
Adolescentes
(Centro Hospitalario Pereira Russell)
International Federation on Pediatric and
Adolescent Gynecology
Montevideo, Uruguay


Dra. Cristina Lammers
Mdico Gineclogo y Obstetra
Profesora Adjunta Facultad de Enfermera y
Ciencias de la Salud Universidad Estatal de
Dakota del Sur, EE.UU

Dra. Ximena Luengo
Mdica
Centro de Medicina Reproductiva y
Desarrollo Integral del Adolescente
(CEMERA).
Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Santiago, Chile


Dra. Dora Pagliuca
Mdica Pediatra
Comit de Estudios Permanentes del
Adolescente, Sociedad Argentina de
Pediatra. Hospital Gral. Belgrano
Provincia de Buenos Aires, Argentina
Dra. Diana Pasqualini
Mdica Pediatra
Coordinadora Clnica del rea de
Adolescencia
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
Buenos Aires, Argentina

Dra. Julia Valderrama
Consultora
Unidad de VIH/Sida/ITS
rea de Salud Familiar y Comunitaria
OPS/OMS