1

Central de Servicios Mdicos

Banco de Seguros del Estado
Direccin tcnica
Abril 2007
Guias de manejo inicial del
Trauma Encfalo Craneano
en Adultos
Trabajo Preliminar
Las series de casos publicadas y los estudios de comparacin de
cohorte de pacientes tratados en regiones donde existe un sistema
organizado de trauma, comparadas con regiones donde no existe, o
antes y despus de la implantacin del sistema de trauma, concluyen
que la mortalidad se reduce, despus de un trauma mayor, en los
pacientes atendidos en este sistema organizado.
Brain Trauma Foundation
American Association of Neurological Surgeons
Fundacin Colombiana para el manejo del trauma cerebral
American Collage of Surgeons Comittee on Trauma
Introduccin.
El Crneo es una de las regiones ms frecuentemente comprometidas
en la injuria alcanzando hasta el 50% de la totalidad de pacientes
politraumatizados (dos o ms regiones comprometidas) independiente
de su mecanismo causal y lugar de ocurrencia. Como regin nica se
ubica en segundo lugar siguiendo al compromiso de los miembros. De
esta forma, crneo y miembros configuran la asociacin lesional ms
frecuente en pacientes politraumatizados.
Como consecuencia de ello, ambas regiones corporales son la causa de
hospitalizacin ms frecuente.
Si bien globalmente nuestras cifras son comparables a las
internacionales, existen particularidades dependientes del
2
comportamiento epidemiolgico de la Enfermedad en nuestro pas a los
que debe agregarse los aspectos organizativos del sistema sanitario.
En base a ello debe tenerse en cuenta tres aspectos que caracterizan al
Trauma en general:
Los Mecanismos Causales
La biocinemtica
El pronstico
Los mecanismos causales o tipo de siniestro, corresponden a los
vectores del tringulo epidemiolgico y no son ms que aquellos
utilizados y surgidos en la necesidad de desplazamiento
englobados en el trnsito vehicular y peatonal; violencia fsica de
diversa etiologa (golpes por objetos, armas de fuego y blanca,
impactos por precipitacin, etc.), intoxicaciones y otras causas
externas, etc. De esta forma, cada vector tendr un patrn de
comportamiento diferente dependiente del mismo, del agente
causal y de los dispositivos de prevencin secundaria en el
momento de producirse la injuria. Todo ello actuando en un medio
ambiente que en nuestro caso se encuentra referido al mbito
laboral. El peso especfico que cada vector tenga en el conjunto
causal dar las caractersticas y comportamiento epidemiolgico.
La biocinemtica es la ciencia que estudia la transferencia de
energa, agente causal de la enfermedad, y los patrones lesionales
en el ser humano. Integra conceptos de epidemiologa, ingeniera,
fsica, seguridad activa y pasiva.
Por ltimo, el pronstico tiene que ver no slo con la severidad del
complejo lesional sino a los cuidados mdicos con el peso que
tienen ambos en el pronstico funcional y vital. A ello debe
sumarse el anlisis de factores de riesgo o predictores positivos en
cuanto a evolucin y morbimortalidad dentro de los que cuenta el
aspecto organizacional del sistema sanitario y la actuacin
sistematizada de los equipos intervinientes. Ejemplo de ello lo
configuran, en nuestra poblacin de pacientes traumatizados, la
alta incidencia de traslados secundarios.
El TEC es un predictor pronstico tanto en trminos de morbimortalidad
como de complicaciones y estadas hospitalarias.
3
Los siniestros de origen laboral no escapan a estas definiciones
generales de la enfermedad ni a la incidencia del trauma
craneoenceflico.
Ello se expresa en la poblacin de pacientes crticos ingresados en
centros de tratamiento intensivo donde un 55.9% de 220 pacientes
ingresados en el perodo 2004 a 2006 presentaron TEC de diversa
severidad.
Fundamentos y objetivos.
Es reconocido internacionalmente que diversos factores influyen en los
resultados, en trminos de morbimortalidad, en aquellos pacientes
portadores de TEC.
Un mejor conocimiento de los factores fisiopatolgicos asi como tambin
una actuacin sistematizada en base a protocolos teraputicos ha
permitido mejorar los resultados.
El establecimiento de protocolos y algoritmos deberan reunir una serie
de requisitos de los cuales destacamos:
Sustentabilidad: Estar sustentados en el mayor grado de evidencia
cientfica.
Adaptabilidad: Tener la posibilidad de adaptarlos a la realidad local y
nacional teniendo como base las caractersticas epidemiolgicas de la
enfermedad as como tambin la estructura organizacional del sistema
sanitario.
Aplicabilidad: Ser tiles en los diversos escenarios donde la injuria se
produce manteniendo una misma sistematizacin tanto en el rea
prehospitalaria como en las diversas reas hospitalarias
(departamento de emergencias, sala de operaciones, salas de
internacin, unidades de terapia intensiva). Este aspecto se refiere
tambin a Centros Hospitalarios de diverso nivel donde la presencia de
tomografa y neurocirujano no siempre se encuentra disponible.
Universalidad: Es decir, ampliamente difundidos, estudiados y
revisados por la totalidad del personal sanitario. Ello presupone que
los protocolos no son solo instrumento para especialistas sino, por el
contrario para la totalidad del personal mdico y de enfermera.
4
Estas Guas de Manejo Inicial del TEC en Adultos se refieren al espacio
temporal de las primeras 24 horas de producida la injuria.
Para ello se pretende abarcar la mayora de los patrones lesionales que
se nos presentan en el Departamento de Emergencia incluso aquellos
que sern derivados a Centros Hospitalarios externos por la severidad
de su trauma craneoenceflico.
Por tanto se incluyen adems, las recomendaciones dirigidas al manejo
inicial del trauma severo en el entendido y bajo la evidencia actualmente
disponible de que las acciones iniciales son determinantes del pronstico
y morbimortalidad resultante.
Metodologa.
Se realiz una revisin de la bibliografa siguiendo los fundamentos
mencionados e incorporando los conceptos enunciados. Al final del
trabajo se mencionan las fuentes recomendadas.
Se difunde este estudio preliminar entre los especialistas de CSM a los
efectos de su estudio y eventualmente modificacin de los aspectos
sealados en la sistematizacin y elaboracin de estas guas.
Una vez corregidos, se darn amplia difusin entre todo el personal
actuante.
5
Guias de manejo inicial del
Trauma Encfalo Craneano
Todos los pacientes traumatizados sern valorados en base a las
mormas propuesta por el Colegio Americano de Cirujanos en su
programa ATLS (Advanced Trauma Life Support).
Ello permitir, una correcta y sistematizada actuacin a la vez que
permitir identificar y tratar los indicadores de malos resultados en
trauma craneal.
Clasificacin clnica del TEC
Clsicamente se ha clasificado la severidad del TEC segn los hallazgos
clnicos basados en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) (Tabla N 1).
Esta escala de puntuacin presupone se halla culminado la etapa de
estabilizacin inicial basada en las normas ATLS.
La tendencia actual es definir el TEC Leve
a aquellos pacientes que presentan una
puntuacin de GCS de 14 y 15. Ello
obedece a que puntuaciones de 13
presentan hasta un 35 a 40% de lesiones
intracraneales en los estudios
tomogrficos y requerirn neurociruga
hasta un 10%. Los datos obtenidos del National Traumatic Coma Data
Bank evidenciaron que exista mortalidad en aquellos pacientes con TEC
Leve y que ella era debida a la deteccin tarda de procesos expansivos
intracraneanos.
Clasificacin del TEC segn GCS
Severidad Puntuacin
Leve 14 a 15
Moderado 9 a 13
Grave 3 a 8
Tabla N1: Severidad del TEC segn GCS
6
En nuestro medio los estudios de Wajskopf y colaboradores han
determinado que hasta un 9% de las TAC de Crneo realizadas a
pacientes con TEC Leve (GCS= 14 y 15) son patolgicas siendo
neuroquirrgicos el 26%.
Es decir que el 2.4% de los pacientes portadores de TEC Leve son
quirrgicos.
Estos datos alertan sobre la necesidad de detectar tempranamente
aquellos pacientes que potencialmente pudieran tener esta evolucin.
El mayor conocimiento de los aspectos
fisiopatolgico de la lesin primaria y
secundaria, tanto intra como extracerebral,
as como su evolucin y pronstico han
hecho que varias publicaciones incluyan
nuevas categoras de clasificacin del
trauma craneal basados en la escala de
Coma de Glasgow y orientados a la
evolucin de mltiples vctimas de trauma (Tabla N 2).
Se estima que el 85% de los TEC son Leves por lo tanto la identificacin
de aquellos que se agravarn resulta en un desafo constante.
Clasificacin del TEC segn GCS
Severidad Puntuacin
Mnimo 15
Leve 14 a 15
Moderado 9 a 13
Severo 5 a 8
Crtico 3 a 4
Tabla N2: Severidad del TEC segn GCS
7
Trauma Craneano
Sin lesin
Erosiones
Hematomas
Heridas
Fracturas
TEC Leve (GCS: 14 - 15)
Todos los pacientes traumatizados sern evaluados siguiendo las
normas del programa ATLS
Debe tenerse en cuenta que el descenso de la morbimortalidad del TEC
ha sido a expensas fundamentalmente de un mejor manejo de los
pacientes portadores de TEC Leve y Moderado al ajustarse las
recomendaciones de ingreso y vigilancia.
El objetivo del presente trabajo es identificar aquellos pacientes
portadores de TEC Leve (TECL) (GCS= 14 y 15) de Alto Riesgo.
Es decir, establecer las normas que permitan identificar tempranamente
la poblacin de traumatizados que potencialmente pudieran evolucionar
al establecimiento de una lesin intracraneana. Ello permitir establecer
la conducta en cuanto a estudios, hospitalizacin, tratamientos y reas
de ingreso.
En este sentido debe tenerse en cuenta tres aspectos, por un lado el
establecimiento del compromiso anatmico (primer clasificacin):
1. Pacientes con Trauma Craneano (TC).
2. Pacientes con Trauma Encfalo Craneano (TEC).
En segundo lugar el compromiso funcional (segunda clasificacin):
1. Pacientes sin sintomatologa.
2. Pacientes con sintomatologa.
En tercer lugar (tercera clasificacin):
1. Pacientes sin Factores de Riesgo.
2. Pacientes con Factores de Riesgo.
Estos tres aspectos permitirn establecer la impresin clnica y el ndice
de sospecha de TEC Leve de Alto Riesgo teniendo en cuenta la
existencia de combinaciones de los mismos.
Las lesiones craneanas (TC) corresponden a las zonas
de impacto que podrn ser de diversa magnitud.
Comprometen a estructuras extracerebrales de
cubierta como cuero cabelludo, estructura sea y
podrn ser abiertas o cerradas. La sintomatologa se
encuentra vinculada al tipo de lesin, su extensin y
dolor asociado.
8
Sintomatologa
del TEC Leve
Concusin
Amnesia
Confusin
Letargia
Verborragia
Excitacin
Trastorno de vigilia
Cefaleas
Vmitos
Convulsin
Diplopia
Vrtigo
Dficit motor
Asimetra pupilar
H. Bipalpebral
S. Battle
Oto Rinorragia
Oto - Rinorraquia
Fractura
El trauma encfalo cranenano (TEC) presupone la participacin del
contenido de la cavidad craneana que tendr su manifestacin clnica en
la sintomatologa que se detalla a continuacin:
Los sntomas y signos ms frecuentemente hallados
en el TECL se describen en el esquema adjunto.
La concusin implica siempre un compromiso
parenquimatoso que puede ir desde la disfuncin
mnima sin lesin anatmica objetivable y que
configura la Concusin Grado 1 o simple cuya
manifestacin est dada por ausencia de prdida de
conocimiento con amnesia del episodio, cierto grado
de confusin, desorientacin, verborragia, de duracin
menor a quince minutos; Grado 2 sin prdida de
conciencia y sintomatologa cuya duracin excede los
quince minutos hasta la Concusin Grado 3 donde
existe prdida de conocimiento de duracin variable y
menor a las seis horas.
La existencia de prdida de conocimiento mayor a las
seis horas configura la Lesin Axonal Difusa (LAD) que
puede ser: Grado I (leve) con prdida de conciencia
mayor a seis horas y menor a veinticuatro; Grado II
(moderada) prdida de conocimiento mayor a las
veinticuatro horas y Grado III (severa) con prdida de conciencia mayor
a veinticuatro horas y sntomas autonmicos (tormenta
neurovegetativa) y de lesin troncoenceflica.
Slo 10 a 15% de estos pacientes portadores de LAD tienen
hipertensin endocraneana (HEC) y las TAC son anormales slo en el
55% de los casos, correspondiendo el resto al patrn I de la clasificacin
de Marshall con una mortalidad reportada del 50%.
9
Por ltimo debern tenerse en cuenta los factores de riesgo asociados al
TECL cuya presencia deber ser tenida en cuenta asocindola a los
factores clnicos para definir la conducta a seguir. (Tabla N 3)
Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto
Biocinemtica de baja
transferencia
Presencia de dispositivos de
prevencin secundaria
GCS = 15 puntos
Asintomtico
Sin prdida de conciencia
Cefalea no progresiva
Lesin de cuero cabelludo
Ausencia de otros criterios
Biocinemtica de alta
transferencia
Ausencia de dispositivos de
prevencin secundaria
Cambio del nivel de conciencia
GCS = 14 puntos
Amnesia postraumtica
Prdida de conocimiento
Cefalea progresiva
Vmitos
Vrtigo - Nistagmo
Convulsin
Mecanismo desconocido
Edad < 2 aos o > 60 aos
Trauma mltiple
Signos de fractura de base
Posible lesin penetrante
Posible fractura deprimida
Lesiones faciales severas
Coagulopata Hepatopata
Tratamiento anticoagulante
Alcoholismo Drogas
Sospecha de maltrato
Diplopia
Biocinemtica de alta
transferencia
Bajo nivel de conciencia
Disminucin GCS en 2
puntos
Signos de focalidad
Lesin penetrante
Fractura palpable
Hipotensin asociada
Hipoxia asociada
Alteraciones pupilares
Modificado de Advanced Trauma Life Support Program. American College of Suregeons Committee on Trauma. 1992;160-83
Tabla N 3: Factores de Riesgo en Trauma Craneal Leve
10
A continuacin se presenta el Algoritmo de manejo inicial del TEC Leve.
Se define como tal aquel paciente con GCS de 14 y 15 puntos. Los
pacientes con GCS de 14 puntos (trastorno de vigilia) son includos
dentro del grupo Con Concusin y deben ser considerados como
portadores de Factores de Riesgo Alto al igual que aquellos con GCS de
15 puntos y dficit motor y/ alteraciones pupilares. Por lo tanto nos
referiremos a aquellos con GCS de 15 puntos.
11
GCS: 15 al Ingreso
Algoritmo Manejo inicial del TEC Leve
Sin Concusin Con Concusin
TAC
Fractura
Alta c/ IM *
Normal Anormal
Ingreso
Sala 24 hs
Ingreso
C. Intermedios
NO SI
FR: Factores de Riesgo / B: Bajo / M: Medio/ A: Alto/
IM: Instrucciones Mdicas /Cons. NQ: Consulta con neurocirujano /
*: Deber informar y llenar formulario respectivo.
FR-B FR-MA
Cons. NQ
Persistencia
Agravacin
Observacin
hasta 6 horas
Asintomtico Sintomtico
Rx Cr
TEC
Mnimo
12
Los pacientes con GCS de 15 puntos podrn tener o no Concusin. Su
presencia implica la realizacin de TAC Craneal. Su ausencia nos obliga
a identificar a aquellos pacientes con TEC Leve de Alto Riesgo
(probabilidad alta de desarrollar una lesin intracraneal ocupante de
espacio - LOE). Es decir, valorar la presencia de Factores de Riesgo (FR
en el esquema).
La presencia de FR Bajo habilita la realizacin de estudio radiolgico de
crneo en la bsqueda de trazos fracturarios en aquellos pacientes
sintomticos (cefaleas). Si no hay fracturas el paciente podr ser dado
de alta dentro del plazo estipulado. La presencia de fractura en la Rx
implica la realizacin del TAC Craneal. Aquellos pacientes con FR Bajo
asintomticos con exmen clnico normal repetido (TEC Mnimo), pueden
ser dados de alta.
En el otro grupo de pacientes GCS:15 que asocia FR medio y alto, se
realizar TAC Craneal.
Los pacientes con GCS: 15 con concusin y TAC Normal ingresarn en
sala y sern reevaluados a las 24 horas, si existe mejora clnica podrn
ser dados de alta con instrucciones mdicas. De persistir o agravar la
sintomatologa deber realizarse TAC de control.
Aquellos pacientes cuya TAC es Anormal sern ingresados en reas de
cuidados especiales o en su defecto, Cuidados Intermedios.
Las Instrucciones Mdicas a los pacientes que son dados de alta debern
se explicadas al paciente y familiares y adjuntadas, con el formulario
respectivo, al resumen de Alta entregado al mismo.
A los pacientes con GCS: 15, FR: anticoagulacin y/o hepatopata y TAC
normal ingresados en sala, deber realizarse TAC de control antes del
alta. Diversos trabajos muestran que este grupo de pacientes
anticoagulados con trauma craneal leve tienen, en su mayora una TAC
inicial normal y que el 80% presentan deterioro clnico en las horas
siguientes a la injuria desarrollando lesiones intracraneales con una
mortalidad del 84%.
13
TEC Moderado (GCS: 9 - 13)
Todos los pacientes traumatizados sern evaluados siguiendo las
normas del programa ATLS
Todo paciente portador de un TEC con GCS de 9 a 13 debe realizarse
TAC Craneal e ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos.
Ya sea configurando el trauma craneal y/o el politrauma deben
priorizarse la correccin mdico-quirrgica de la Hipoxia e Hipotensin
en base a la sistemtica definida. Ambos factores son los principales
marcadores de malos resultados en el TEC independiente de su
severidad.
En este sentido debe tenerse en cuenta que este grupo de pacientes
requiere en su mayora un manejo avanzado de su va area y
ventilacin.
En la serie de nuestros pacientes de CSM con TEC derivados a CTI
tuvimos 17.8% portadores de un TEC Moderado de los cuales el 94%
requiri IOT y ARM.
La mayora de estos pacientes presentan o evolucionan con excitacin
psicomotriz, no responden rdenes, reactividad motora anormal o
depresin sensorial requiriendo sedoanalgesia y manejo avanzado de su
va area, ventilacin y oxigenacin.
Si bien no existe un consenso para avalar una recomendacin de
manejo avanzado de la va area y ventilacin, la experiencia y guas de
prctica clnica indican que este grupo de pacientes requieren ese
manejo en alto porcentaje en su etapa inicial.
Las guas de prctica clnica recomiendan iniciar tratamiento profilctico
anticonvulsivante en el grupo de pacientes con GCS menor a 10 puntos
por un perodo de siete das.
El manejo teraputico de estos pacientes sigue los mismos principios
que el gravemente injuriado que veremos ms adelante.
14
Algunas consideraciones sobre TECL
La evaluacin del paciente traumatizado seguir la sistematizacin
del Pre Hospital Trauma Life Support y Advanced Trauma Life
Support Program; American College of Suregeons Committee on
Trauma.
Las guas y recomendaciones no deben sustituir el criterio clnico
mdico sino que constituyen un apoyo en la toma de decisiones.
Las caractersticas de la poblacin de pacientes asistidos en CSM
debe ser tenida en cuenta al momento de definir la conducta.
Sobretodo en aquellos pacientes portadores de TECL que sern
dados de alta ya que en porcentaje importante proceden del
interior o de zonas alejadas de centros poblados.
La prdida transitoria de conciencia y la amnesia
postraumtica son indicadores de concusin cerebral y se asocian
con una probabilidad de lesin intracraneal del 3.4%.
La cefalea cuando adquiere caracteres de progresiva o persistente
ms de 24 horas es un factor de riesgo de lesin intracraneal.
Los vmitos y agitacin psicomotriz se asocian a un 1.2% y
16.7% de probabilidad de lesin intracraneal respectivamente.
La asociacin de vmitos y amnesia se correlaciona con una
probabilidad alta de lesin intracraneal.
La fractura craneal se asocia hasta en un 45% con lesin
intracraneal.
El alcoholismo y la intoxicacin por drogas habitualmente
dificultan la exploracin neurolgica y deben ser hospitalizados.
Debe tenerse en cuenta que alcoholismo se refiere tanto a la
intoxicacin aguda como a la enfermedad crnica.
La biocinemtica comprende la evaluacin de energa transferida
y determina criterios de internacin, por ejemplo en el trfico vial:
peatn embestido a una velocidad mayor a 8 km/h; motociclista
que colisiona a > 30 km/h; deformidad vehicular > 50 cm;
intrusin en habitculo > 30 cm; signo del ojo de buey;
precipitacin > 6 m; eyeccin del habitculo; muerte de
acompaanate; extricacin > 20; edad < 5 aos y > 55 aos. A
lo que debe agregarse la utilizacin de implementos de
Prevencin Secundaria.
La hipotensin y la hipoxia han sido reconocidos como
predictores pronsticos de malos resultados en TEC. Su asociacin
con TECL debe ser considerada como de alto riesgo para la injuria
enceflica independiente de su origen o causa.
15
La asociacin de TECL y lesin de columna cervical es del 1.2%
por lo cual la proteccin e inmovilizacin de la misma est
indicada en todo TECL de Alto Riesgo.
Diversos signos clnicos orientadores de fractura de base de
crneo requieren cierto tiempo de instalacin y es muy probable
que no sean percibidos en las primeras horas posteriores a la
injuria.
16
TEC Grave (GCS: 3 - 8)
Todos los pacientes traumatizados sern evaluados siguiendo las
normas del programa ATLS
La incidencia del traumatismo de crneo en la poblacin de pacientes
siniestrados de CSM que requirieron asistencia en Unidades de Cuidados
Intensivos fue del 55.9%, correspondiendo un 34.8% a pacientes con
TEC Grave con una mortalidad del 42% cuya causa es la hipertensin
endocraneana en un 70% (ver Informe Anual de pacientes ingresados
en terapia intensiva 2004 al 2006).
Si bien los pacientes portadores de TEC Moderado y Grave tienen
indicacin de ingreso a Cuidados Intensivos el conocimiento y abordaje
del tratamiento inicial con medidas de neuroproteccin y
neuromonitorizacin no escapan a la fase inicial. Es ms, ellas son
condicionantes de la evolucin de este grupo de pacientes severamente
injuriados y como consecuencia el conocimiento de estos aspectos
involucra a la totalidad del personal sanitario.
Manejo Inicial del paciente con TEC Grave (TECG)
I. Recomendaciones generales
La prioridad en el paciente con TECG es la rpida y completa
reanimacin fisiolgica siguiendo las normas ATLS.
En todos los pacientes con TECG se deber acceder a una va
area artificial por intubacin endotraqueal.
Debe corregirse y evitar la hipoxia e hipotensin.
17
Debe asegurarse un patrn ventilatorio de normoventilacin
(PaCO2 no menor de 35) con FR de 10 cpm; VC 6 a 8 cc/kg; FiO2:
100%; sin Peep, ajustada por determinacin de gases arteriales.
La hiperventilacin profilctica prolongada est
desaconsejada en el TECG.
No debe iniciarse tratamiento especfico para la hipertensin
endocraneana en ausencia de signos de herniacin transtentorial o
deterioro neurolgico progresivo no atribuible a causas
extracraneanas.
Manejo en ausencia de signos de herniacin
Se recomienda la sedacin con benzodiacepinas de accin corta.
La relajacin muscular reduce el exmen neurolgico a los signos
pupilares y se deber evitar su utilizacin rutinaria.
Deber indicarse relajacin cuando la sedacin sola no sea
suficiente para optimizar la reanimacin, para adaptacin a la
ventilacin mecnica y/o cuando se realicen transferencias intra o
interhospitalarias. De preferencia se utilizarn relajantes de accin
corta.
La utilizacin de manitol no es aconsejada en ausencia de signos
de herniacin.
La hiperventilacin es desaconsejada en ausencia de signos de
herniacin.
Se aconseja la oxigenacin ptima y ventilacin normal.
Signos de Herniacin Transtentorial
Dilatacin pupilar uni o bilateral
Asimetra en la reactividad pupilar
Postura motora anormal (decerebracin)
Otros signos de deterioro neurolgico
18
Manejo en presencia de signos de herniacin
En presencia de signos de herniacin cerebral est indicado el
tratamiento agresivo de la hipertensin endocraneana.
La hiperventilacin es la primer medida a aplicar incrementando
la frecuencia respiratoria de 10 a 20 ciclos por minuto. La PaCO2
no deber ser menor a 30 mmHg.
El uso de manitol es menos deseable en la etapa de resucitacin
debido al riesgo de hipotensin.
Si se realiz una adecuada reanimacin con buen estado
circulatorio, el manitol debe ser administrado en bolos.
II. Presin Arterial - Oxigenacin
La hipotensin y la hipoxia han sido reconocidos como dos factores con
valor predictivo positivo en trminos de morbimortalidad en el TECG.
Ambos debern ser corregidos y evitada su aparicin durante todas las
fases asistenciales.
La hipotensin se define como: Presin arterial sistlica < 90
mmHg.
Hipoxia se define como: apnea, cianosis, saturacin de oxgeno <
90% en el lugar del siniestro o una PaO2 < 60 mmHg.
Deber realizarse monitoreo contnuo de PA y SatHb a los
efectos de detectar y tratar enrgicamente estos factores
deletreos.
19
La Presin Arterial Media se mantendr > 90 mmHg.
La Presin de Perfusin Cerebral se mantendr por encima de
70 mmHg.
"Los pacientes con TECG que son intubados en el perodo prehospitalario
presentan mejor evolucin clnica. Una evidencia importante clase II
indica que el aumento de la presin arterial en pacientes hipotensos con
trauma craneoenceflico severo, mejora la evolucin clnica de forma
proporcional a la eficacia de la reanimacin.
III. Monitoreo de la Presin Intra Craneana - PIC
Si bien el monitoreo de la presin intracraneala se realiza en las
unidades de cuidados intensivos, el manejo del paciente traumatizado
debe ser integral, en todas sus fases y su conocimiento debe abarcar a
la totalidad del equipo asistencial independiente del rea sanitaria donde
se desempee.
El monitoreo de la PIC est indicada en todo paciente con TECG y
TAC anormal (hematomas, contusiones, edema o compresin de
cisternas basales).
El monitoreo de la PIC est indicada en todo paciente con TECG y
TAC normal si presenta dos o ms de los siguientes factores:
Edad mayor a 40 aos.
Postura motora anormal uni o bilateral.
Presin arterial sistlica < 90 mmHg.
La monitorizacin de la PIC no est indicada de rutina en
pacientes con TEC Leve o Moderado quedando a resolucin del
equipo mdico tal indicacin.
Existe suficiente evidencia que afirma que el tratamiento de la PIC
elevada disminuye el riesgo de herniacin cerebral y asegura una
adecuada presin de perfusin cerebral, maximizando as las
probabilidades de recuperacin.
20
Utilidad del monitoreo de la PIC
Deteccin temprana de LOE
Optimiza el tratamiento mdico
Es teraputico al permitir extraer LCR
Ayuda a determinar el pronstico
Puede mejorar el resultado clnico
Permite la monitorizacin de la PPC
III. Monitoreo de Presin de Perfusin Cerebral - PPC
La presin de perfusin cerebral debe mantenerse en valores
mayores de 70 mmHg.
El mantenimiento de una PPC > de 70 podra asociarse a una
reduccin significativa de la mortalidad y a una mejora en la
supervivencia.
Ningn estudio ha demostrado que se incremente la hipertensin
endocraneana con PPC > de 70 mmHg.
III. Hiperventilacin
En ausencia de PIC elevada se evitar la Hiperventilacin
crnica prolongada (PaCO2 < 25 mmHg).
Se evitar la Hiperventilacin profilctica (PaCO2 < 35 mmHg)
durante las primeras 24 horas de la injuria.
La Hiperventilacin optimizada puede ser til durante perodos
breves para dominar el incremento de PIC o el Sndrome
Herniario.
La Hiperventilacin prolongada puede ser necesaria cuando
existe hipertensin endocraneana refractaria a sedacin, parlisis,
drenaje de LCR y diurtico osmticos.
Si la hiperventilacin produce valores de PaCO2 < 30 mmHg, la
monitorizacin de la SJO2, DAVO2, presin tisular de O2(PtiO2),
permitirn detectar la isquemia cerebral.
21
IV. Manitol
El manitol es eficaz para el control de ascensos de PIC.
La dosis recomendada es de 0,25 a 1 gr/Kg. administrada en
bolos.
Se desaconseja la perfusin continua de manitol.
La indicacin de manitol antes de la monitorizacin de la PIC son
los signos de herniacin transtentorial o deterioro neurolgico
progresivo no atribuible a patologa sistmica (debe evitarse la
hipovolemia).
La osmolaridad srica debe mantenerse por debajo de 320 mOsm.
V. Barbitricos
El empleo de barbitricos es recomendable en pacientes con TECG
recuperables y hemodinmicamente estables con hipertensin
endocraneana refractaria al tratamiento mdico quirrgico.
No est indicado el tratamiento profilctico con barbitricos.
Su utilizacin se encuentra limitada a terapia intensiva.
Debe considerarse la monitorizacin de la SJO2 cuando se utiliza
el coma barbitrico.
22
Convulsiones Post Traumticas
Factores de Riesgo
GCS < de 10 puntos
Contusin cortical
Fractura craneal deprimida
Hematoma subdural
Hematoma extradural
Hematoma intracraneal
Herida craneal penetrante
Convulsin en primeras 24 horas
VI. Corticoides
No se recomienda el uso de esteroides en el TECG.
VII. Anticonvulsivantes
Se recomienda utilizar anticonvulsivantes (fenitoina,
carbamacepina, fenobarbital o valproato) para prevenir las
convulsiones postraumticas precoces en pacientes de alto riesgo.
El empleo profilctico de anticonvulsivantes no est indicado para
prevenir convulsiones tardas.
El tratamiento con anticonvulsivantes no debera prolongarse por
ms de siete das luego de la injuria.
El tratamiento con anticonvulsivantes debera prolongarse luego
de la primer semana en aquellos pacientes con alto riesgo: 1.
LOE; 2. Fractura deprimida; 3. Convulsiones tempranas.
23
Manejo Inicial del TEC Severo
Evaluacin
ATLS
Intubacin endotraqueal
Normoventilacin
Oxigenacin
Reposicin con SF
Hiperventilacin
Manitol
TAC
Resolucin ?
SI
NO
Monitoreo de PIC
Tratamiento de la HEC
Ciruga
UCI
Lesin
quirrgica
?
Herniacin
Deterioro ?
SI
Procedimientos
diagnsticos o
teraputicos
Modificado de Brain Trauma Foundation. Guias para el manejo inicial del traumatismo craneoenceflico grave
SI
NO
Registro TEC
Monitorizacin
Posicin 30
SOG
SV
GCS
SatHb > 95%
PaO2: >100
PCO2: 35
PAS > 90
PAM > 90
Hb > 10
Diuresis 1cc/h
Apirexia
DFH: 1 gr/1h
Clic.: <1.80
Sedacin
Relajacin ?
Analgesia
Na: 140-155
Osm.: < 320
24
Posicin 30
IOT - ARM
Fijacin de SOT suprauricular
Normoventilacin
ptima oxigenacin
ptima circulacin
ptimo transporte de O2
Analgesia
Sedacin
Relajacin (?)
Apirexia (< 37.5)
Anticonvulsivantes
Normoglicemia
Normonatremia
Proteccin gstrica
SOG
SV
FR: 10 cpm
VC: 8 cc/kg
FiO2: 100%
Peep: 0
SatHb: > 95%
PaCO2: 35
PaO2: 100 -120
R:Capilar: < 4
PAS: > 90
PAM: > 90
PPC > 70
Hb: > 10
Diuesis: 0.51cc/h
Midazolam: 6-15 mg/h
Fentanilo: 12.5-50 gu/h
Dipirona: 4-6 gr/d
DFH: D.Carga 1000 mg/1 h
Ranitidina
Manejo Inicial del Trauma Craneoenceflico Grave
Medidas Generales
25
Algoritmo para el tratamiento
de la hipertensin endocraneana
Monitoreo de PIC
Drenaje Ventricular
SI NO
Hipertensin
Endocraneana
SI
SI
Considerar
TAC
SI
Retirar
tratamiento
NO
NO
Hipertensin
Endocraneana
Hiperventilacin
PaCO2: 30 - 35
Hipertensin
Endocraneana
Puede repetirse
hasta Osm. 320
Manitol
0.25 1 gr/kg
Mantener PPC > 70
NO
T. hipertensivo
Decompresiva
Barbitricos
Hipotermia
HVC < 30
SJO2 - FSC
Hipertensin
Endocraneana
SI
Tratamientos de segunda lnea
Modificado de Brain Trauma Foundation. Guias para el manejo inicial del traumatismo craneoenceflico grave
26
Bibliografa consultada y recomendada
Lezcano H. Factores pronsticos y evolucin de pacientes con
traumatismo craneoenceflico menor y moderado complicados.
Medicina Intensiva, Vol. 23:N1, junio 2004.
Azaldegui F. Valoracin y asistencia extrahospitalaria del paciente
con traumatismo craneoenceflico leve. Proyecto Poliguitania.
Barrios G, Barberousse P. Protocolo: Trauma encfalocraneano
leve de alto riesgo. Sistema de Emergencia Mdico Mvil. 2006
Murillo C, Valencia F, Rodrguez R. Sistemas regionales de trauma
craneal. Seccin neurotrauma. En: www.neuroscope.org.
Departamento de neurociruga. Escuela de medicina. Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Guas de tratamiento del TEC
severo.
Wajskopf S, Costa G, Erman A, Villar A. A propsito de 500 casos
asistidos por traumatismo encfalocraneano leve. Rev Med,
Uruguay 1997;13:2-11.
Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad
italiana de neurociruga. Guas de prctica clnica sobre el
tratamiento del traumatismo encfalocraneano leve en adultos.
Neurociruga 2006;17:9-13.
Prego J. Gua de atencin del paciente con traumatismo
encefalocraneano leve. Arch Pediatr. Uruguay. Vol 72; sup 1.
Montevideo, nov 2001.
Domnguez J, Marin A. Neuromonitorizacin en terapia intensiva.
Ed Panamericana. Sociedad Argentina de terapia
intensiva.2007:368-384.
Protocolo: Neuromonitoreo intensivo en el traumatismo
encfalocraneano. Centro de Tratamiento Intensivo CIMA.
Montevideo. 1998.
American Collage of Suregeons Comit on Trauma. Advanced
Trauma Life Support Program. 1997:160-183.
Guzmn F. Trauma craneoenceflico. En Quintero L, Trauma:
abordaje inicial en los servicios de urgencia. 3 Ed Salamandra.
2005:167-180.
Pre Hospital Trauma Life Support Program. National association
Emergency Medical Yechnicians - Committee on Trauma American
College of Suregeons. 2003.
Gardella J, Previgliano I. Traumatismo encefalocraneano. En
Trauma Prioridades. Sociedad Argentina de medicina y ciruga de
trauma. Ed Panamericana. 2002:151-176.
27
The traumatic coma data bank. J Neuroserg 1991;75, supl.
Molina E. Traumatismo encefalocraneano en pacientes
anticoagulados. www.remi.uninet.edu. Abril 2006.
Cohen D, Rincker C, Wilberger J. Traumatic brain injury in
anticoagulated patients. J Trauma, 2006;60:553-557.
Protocolo General de Manejo del Paciente con Hipertensin
Intracraneala en CTI. Impala. Uruguay. 2003.
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of
severe traumatic brain injury. www.braintrauma.org.
Direccin de Divisin
Direccin Tcnica
rea de Medicina Intensiva
Montevideo, agosto de 2007