Tratamiento de la enfermedad litisica biliar en el embarazo

Treatment of the biliaris lithiasis disease in the pregnancy

Wilson Laffita Labaino
Mster en Urgencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Instructor. Hospital
General Docente "Octavio de la Concepcin de la !edra"a"# $aracoa. Guantna%o# Cu&a.


RESUMEN
'a %u"er e%&ara(ada est su"eta a todas las en)er%edades *uir+rgicas de las %u"eres no
e%&ara(adas el a&do%en agudo *uir+rgico no es una e,cepcin. !uede considerarse# dentro de la
patologa %dica# co%o unas de las a)ecciones %s graves dra%ticas- co&ra %aor signi)icacin
cuando se presenta en el curso de un e%&ara(o con )recuencia el diagnstico trata%iento de
estas pacientes de&e adecuarse para atender preocupaciones en relacin con un segundo paciente. el
)eto. /e decide 0acer una revisin actuali(ada con el o&"etivo de e,poner las particularidades de la
en)er%edad litisica &iliar en el e%&ara(o# a *ue es di)cil para *uien lo estudia encontrar el te%a
desarrollado con todos sus pro&le%as peculiaridades- a su ve(# poder &rindar a todos los *ue se
sientan atrados por tan apasionante te%a una gua *ue le per%ita 0acer un diagnstico preco( para
evitar consecuencias trgicas para la %adre su )uturo &e&. /e conclue *ue la tcnica *uir+rgica
a e%plear depender de la institucin# la preparacin entrena%iento del ciru"ano# la gravedad de la
paciente el tri%estre del e%&ara(o.
alabras cla!e. 'itiasis &iliar# diagnstico# e%&ara(o# trata%iento.
"#STR"$T
10e pregnant 2o%an is su&"ect to all surgical diseases o) non3pregnant 2o%en and t0e surgical
acute a&do%en isn4t an e,ception. It %a to &e considered 2it0in t0e %edical pat0olog li5e one o)
t0e %ore severe and dra%atic a))ections ac0ieving a great signi)icance 20en is present during
pregnanc and )re*uentl diagnosis o) t0ese patients %ust to &e ad"usted to care )or 2orries in
relation to a second patient. t0e )etus. 6n update revie2 2as %ade to e,pose t0e peculiarities o) t0e
&iliar lit0iasis disease in pregnanc since it is di))icult )or 20o% to %a5e its stud to )ind t0e
su&"ect developed 2it0 ot0er pro&le%s and peculiarities- in 0is turn# to o))er to all attracted & so
)ascinating su&"ect# a guideline allo2ing to %a5e an earl diagnosis to avoid tragic conse*uences
)or %ot0er and its )uture &a&. 7e conclude t0at surgical tec0ni*ue to &e used 2ill depend on
institution# training and preparation o) surgeon# t0e severit o) patient and t0e pregnanc tri%ester.
%ey &ords. $iliar lit0iasis# diagnosis# pregnanc# treat%ent.


'NTR()U$$'*N
'as adaptaciones )isiolgicas durante el e%&ara(o pueden alterar la respuesta de la %u"er ante una
en)er%edad intra&do%inal# lo *ue 0ace el diagnstico %s di)cil. /e conoce *ue en el transcurso
del e%&ara(o# la )or%acin de &ilis la )uncin de la vescula &iliar su)ren ca%&ios *ue
predisponen a la aparicin de colelitiasis. Braverman otros 89:;<=# citado
por Williams
9
de%ostraron *ue durante la gestacin por la accin de la progesterona
>#?
e,iste
dis%inucin de la contraccin vesicular un au%ento del volu%en residual- provocando estasis de
&ilis *ue asociado con el au%ento de la saturacin del colesterol durante el e%&ara(o podra
e,plicar la alta prevalencia de clculos de colesterol en %u"eres con antecedentes de gestacin
previa.
'ncidencia
/e presenta con una incidencia de uno cada 9 @<< a 9< <<< e%&ara(os seg+n Pealonzo#
A
Liu
B
la
reporta entre <#<B un <#? C# para otros
@3:
oscila en 9 cada > <<< a 9< <<< en la serie del
autor
>
<#A por cada 9 <<< gestantes en el Hospital de $aracoa# de 9#; en su e,periencia en
D)rica.
9<
Es %s )recuente en las gestantes %ultparas.
El 0ec0o de *ue la litiasis vesicular sea %s )recuente en %u"eres en edad reproductiva 0a sugerido
una posi&le correlacin entre el au%ento de la produccin 0or%onal o la elevacin del colesterol
sanguneo durante el e%&ara(o la produccin de clculos &iliares# as co%o el estasis %antenido
por la o&struccin de los clculos del conducto cstico las in)ecciones &acterianas 0a sugerido la
in)la%acin de la vescula &iliar.
99#9>
'a colecistitis aguda es la in)la%acin aguda de la vescula &iliar causada principal%ente por
clculos.
$L"S'+'$"$'*N
9?
Etiol,gica
9. 'itisica
>. 6litisica
3 In)ecciosa. )ie&re ti)oidea# gangrena por gr%enes anaer&icos# de&ido a sepsis generali(ada.
3 Eu%ica.
3 Mecnica.
3 1u%oral.
3 Fascular.
3 !arasitaria.
+'S'("T(L(-."
9A
El proceso de colecistitis por o&struccin del cuello o el conducto cstico suele seguir la siguiente
secuencia. el o&stculo al paso de la &ilis al coldoco produce nor%al%ente un au%ento de la
secrecin de la vescula la distiende en )or%a gradual progresiva# con ello se inicia la
co%presin de los vasos sanguneos lin)ticos de la pared. Con el au%ento de peso el rgano
desciende de su posicin nor%al e inter)iere la irrigacin del ple,o vascular del conducto cstico.
'a in)eccin# en la %aora de los casos# es un )en%eno secundario al daGo vascular o al %enos a
la alteracin en su irrigacin.
$U")R( $L.N'$(
El cuadro clnico di)iere poco de la colecistitis aguda en una paciente no e%&ara(ada.
>#9B
3 6ntecedentes de trastornos disppticos e intolerancia a colecisto*uinticos.
3 Dolor a&do%inal agudo. locali(ado en epigastrio# 0ipocondrio derec0o con irradiacin a la espalda
0o%&ro derec0o.
3 Huseas v%itos
3 Iie&re
3 1a*uicardia.
3 Ictericia en un porcenta"e de los casos
E/"MEN +.S'$(
3/e palpa tu%oracin en 0ipocondrio derec0o por de&a"o del re&orde costal 8independiente del
+tero=# %u dolorosa "vescula palpa&le". /e encuentra %e"or con la paciente laterali(ada 0acia la
i(*uierda.
3Manio&ra de Murp0 positiva.
3Contractura.
3Jeaccin peritoneal.
3!ercusin dolorosa.
ME)'(S )'"-N*ST'$(S
Laboratorio $l0nico
He%ogra%a. leucocitosis con desviacin a la i(*uierda.
En(i%as 0epticas. pueden estar elevadas# so&re todo las transa%inasas.
?
'maginolog0a
Ultrasonido. diagnstico positivo en un :<3:B C de los casos# se o&serva vescula con i%genes de
clculos en su interior paredes engrosadas# ade%s nos puede %ostrar colecciones perivesiculares
posi&le dilatacin de la va &iliar principal con la presencia de clculos.
?#9B#9@
'aparoscopia. innecesaria cuando se dispone de ultrasonido.
)iagn,stico diferencial
9. 6)ecciones %dicas
3Hepatitis aguda.
3Colestasis intra0eptica.
3Clico renal.
3Clico &iliar.
3Heu%ona de &ase derec0a.
>. 6)ecciones propias del e%&ara(o
3 !reecla%psia severa.
3 Hgado graso agudo del e%&ara(o.
3 DaGo 0epatocelular asociado a to,e%ia.
3 Dis)uncin 0eptica asociada a 0iper%esis gravdica.
3 He%ato%a su&capsular agudo.
?. 6)ecciones *uir+rgicas urgentes
3 !ancreatitis aguda.
3 Juptura de la cpsula 0eptica.
3 Flvulo intestinal.
COM!'IC6CIOHE/
3 E%pie%a vesicular
3 Gangrena vesicular
3 !er)oracin vesicular
3 !lastrn vesicular
3 6&scesos su&)rnicos
3 6&scesos interasas
3 !eritonitis di)usas
3 !ancreatitis aguda
3 Kleo &iliar
3 Istula &iliar e,terna
3 Istula &iliar interna
3 Colangitis aguda supurada
3 6&orto.
3 !arto pretr%ino
3 Muerte )etal
3 Muerte %aterna
1J616MIEH1O MLDICO
El trata%iento es inicial%ente %dico# si no se asocia a pancreatitis# colangitis o ctero
o&structivo#
9@
consistiendo en aspiracin nasogstrica# reposicin 0idroelectroltica# analgesia
adecuada anti&iticos de a%plio espectro si se sospec0a in)eccin. 'a colecistecto%a se reali(ar
en caso de )racaso del trata%iento %dico# sospec0a de per)oracin# sepsis o peritonitis# o en caso
de episodios repetidos de clico &iliar o colecistitis. /i la ciruga no es urgente# se pre)iere reali(ar
en el segundo tri%estre del e%&ara(o# pues las repercusiones so&re %adre )eto son %ni%as a
*ue el periodo de a&ortos espontneos 0a pasado# la organognesis es co%pleta el +tero no tiene
ta%aGo su)iciente para entrar en el ca%po *uir+rgico# el riesgo de parto pretr%ino ocurre en el ?er
tri%estre.
TR"T"M'ENT( 1U'R2R-'$(
6lgunos autores
9#?
plantean el trata%iento *uir+rgico de pri%era lnea por*ue.
3 Jeduce el uso de %edica%entos.
3 6lta recurrencia del episodio de colecistitis en dependencia del tri%estre de gestacin.
3 Jeduccin del peligro de co%plicaciones *ue a%enacen la vida de la %edre el )eto co%o
per)oracin# sepsis peritonitis 8todas ellas de trata%iento *uir+rgico=.
3 El riesgo del desarrollo de pancreatitis aguda.
/e reali(a la colecistecto%a por la tcnica 0a&itual# con una incisin su&costal de Moc0er co%o si
no se tratara de una paciente e%&ara(ada# cuidando de no %anipular e,cesiva%ente el +tero. En la
e,periencia del autor este proceder es seguro# no se 0an reportando co%plicaciones graves ni
prdida )etal.
>#9<
En la actualidad se pre)iere el trata%iento *uir+rgico por video laparoscopia con resultados %u
alentadores. Ho e,iste contraindicacin para la reali(acin de una tcnica endoscpica durante el
e%&ara(o# a no ser por la di)icultad ocasionada al tr%ino del %is%o por el volu%en uterino# *ue
causa di)icultades a la 0ora de reali(ar el neu%operitoneo.
/e e)ect+a la intervencin de colecistecto%a por videolaparoscopia en e%&ara(o por las venta"as
*ue presenta esta tcnica so&re la laparoto%a clsica# puesto *ue al &ene)icio de la %adre# en
cuanto a %s con)ort %enor dolor posoperatorio# se aGade una dis%inucin del riesgo o&sttrico
)etal. 'as prdidas )etales por laparoto%as en el e%&ara(o 0an sido calculadas en un B C. De los
casos descritos en la literatura internacional tratados por laparoscopia# para Vega Chavage
9N
reporta
un ?#N C de prdida )etal posterior al procedi%iento videolaparoscpico# sin %or&ilidad
%aterna. Nermin Halkic
9;
no reporta en su serie %or&ilidad %aterna o )etal.
'a intervencin por videolaparoscopia evita las %anipulaciones e,cesivas de la cavidad a&do%inal
*ue au%entara el riesgo de parto pretr%ino. De&ido al volu%en uterino al e%&ara(o es preciso
%antener algunas precauciones.
9. Ho colocar vas &a"as de acceso a la cavidad a&do%inal.
>. Utili(ar la tcnica de Hasson 8a&ierta=# para %ini%i(ar el riesgo de lesin uterina.
?#:#9;
?. Ho %antener una presin intraa&do%inal %aor de 9B %%0g.
A. Evitar %anipulaciones uterinas innecesarias.
B. Control ecogr)ico de la actividad cardiaca )etal antes durante 8transvaginal = despus de la
intervencin.
?
Hasta a0ora las principales contraindicaciones de la videolaparoscopia en el e%&ara(o son. riesgo
e%&rionario )etal por la 0iperpresin a&do%inal# la utili(acin del an0drido car&nico para el
pneu%operitoneo el riesgo de lesin uterina.
En el segundo tri%estre la colecistecto%a se puede reali(ar sin di)icultad# aportando &ene)icios a
las pacientes# propios de la tcnica laparoscpica# sin *ue e,istan e)ectos per"udiciales so&re el
)eto.
9;#9:
En caso de colecistitis aguda con clculos en la va &iliar principal# la colangiogra)a no est
aconse"ada# la colecistecto%a a&ierta con coledocoto%a e,traccin de los clculos es el proceder
a reali(ar# si el e%&ara(o est pr,i%o al tr%ino# la colangiogra)a se 0ar despus del parto# solo
en casos e,cepcionales en etapas te%pranas de e%&ara(o# se 0ar despus del periodo de
organognesis con proteccin a&do%inal para el +tero.
?
E,isten pu&licaciones co%o la
de Shelton
><
otros# citado por Charlie
9B
*ue reali(an colangio pancreatogra)ia retrgrada
endoscpica 8C!JE= con es)interoto%ia sin radiaciones# en los +lti%os B casos# reali(aron
coledocoscopia endoscpica despus de la es)interoto%a# con esta +lti%a %odalidad# no es
necesario reali(ar )luoroscopia# por tanto parece un procedi%iento pro%etedor. Goran
?
plantea la
utili(acin del U/ co%o gua para la reali(acin de es)interoto%a colocacin de catteres de
e,traccin de clculos.
En resu%en la tcnica *uir+rgica a e%plear depender de la institucin# la preparacin
entrena%iento del ciru"ano# la gravedad de la paciente el tri%estre del e%&ara(o.

RE+EREN$'"S #'#L'(-R3+'$"S
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><<;-@N.?@A3;.


Jeci&ido. ? de novie%&re de ><9<.
6pro&ado. 9; de novie%&re de ><9<.


Dr. Wilson Laffita Labaino Hospital General Docente "Octavio de la Concepcin de la !edra"a"#
$aracoa. Guantna%o# Cu&a. $o0or*ue /SH. $aracoa. Guantna%o# Cu&a. Correo
electrnico. 2ilson.gt%Tin)o%ed.sld.cu