CANCER DE PIEL - DEGRABADA

OMS julio 2011:

Radiaciones ionizantes: 107 sustancias carcinognicas, establecidas por la OMS; llaman la
atencin por tener contacto con nuestra vida diaria. Por ejemplo, el Amianto, o conocido como
asbesto, su principal problema es el Cncer de pulmn y el Mesotelioma maligno, es por eso
considerado factor carcinognico. En el esmalte de uas, la bencina, estamos exponindonos
al benceno; estos hidrocarburos cclicos, producto tambin de la combustin de los
combustibles fsiles (en la contaminacin ambiental y exposicin laboral). El oxido de etileno,
usado para las soldaduras, se considera una exposicin laboral.
En cncer de piel, los principales agentes carcinognicos, son:
La radiacin UV, ante la exposicin natural que tenemos todos nosotros, con predominio en
reas cercanas a los polos o a la lnea ecuatoriana, o sobre los 1000msnm; situaciones NO
reversibles. Se ha visto incrementada por el agujero en la capa de ozono. Evidentemente es
por toda la combustin de los combustibles fsiles que daan dicha capa. Parte de dicho dao
se da en Arequipa, donde el Cncer de piel se ha incrementado alarmantemente, sumado con
la altura a la que se encuentra la ciudad, que tiene mayor riesgo de generar Cncer de piel.
Bronceado: riesgo de produccin de Cncer de piel y el envejecimiento prematuro; se ha
puesto de moda el bronceo en cabinas, se ha demostrado que el uso de bronceador asociado a
estas cabinas de bronceo, han incrementado el riesgo de produccin de Cncer de piel.
El 2012 60 mil muertes han sido descritas por radiacin UV, 12 mil de los cuales eran
carcinomas basales y escamosos, y aproximadamente 48 mil por melanomas malignos. (OMS)
al inicio deca que es mayor morbilidad que mortalidad, pero tambin existe alto riesgo de
mortalidad en los Melanomas malignos; que se hace o intenta hacer a nivel mundial: prevenir
(arma fundamental contra esta patologa).
Tipo de cancer Porcentaje
Melanoma 80%
Escamoso y basal 20%

Evidentemente si hay otros hbitos nocivos como el fumar, o el alcohol, sedentarismo, etc.,
tambin se incrementan estos riesgos.
Epidemiologa en el Per:
5 aos de recoleccin de informacin, la ltima Encuesta Nacional de Enfermedades no
transmisibles (INS 2006 - 2011) importancia en la POSIBILIDAD MORBILIDAD E INCIDENCIA:
6mil personas han tenido algn tipo de neoplasia maligna en la piel (de casi 90mil canceres en
ese periodo) representando un 6.6% quedando en 4 lugar de MORBILIDAD (Distribucin de
casos de Ca segn su localizacin topogrfica Per). 1 Ca crvix, 2 Ca gstrico, 3 Ca mama y
4 Ca piel
Lo que nos puede dar una idea de la magnitud del problema. Tener un cncer de piel no quiere
decir que va a fallecer, pero tener otro tipo de cncer si implica mortalidad.
La MORTALIDAD ce Ca en el Per: 1.6% tasa ajustada. 1 Estmago, 2 Pulmon, 3 Via biliar y
heptica, 4 prstata, 5 Colon

Factores de riesgo:
Edad > 50 aos
Predisposicin familiar
Nevus pigmentarios: reas de hiperpigmentacin desde RN, zonas con mayor riesgo de
lesiones tipo melanoma.
Xeroderma pigmentoso
Sd genticos asociados
Inmunosupresin

Clasificacin Fitzpatrick segn fototipo de piel:
Tienen relacin con padecer mayor riesgo o no de padecer de cncer de piel. Si uno es
blanco tiene mayor predisposicin de desarrollar cncer que uno de piel triguea. Y
evidentemente, el mayor problema de todos nosotros es la exposicin al sol, asociado a la
predisposicin geogrfica.
Fototipo Caractersticas
I
Siempre me quemo, nunca me bronceo, sensible al sol; pelirroja,
pecosa; herencia cltica
II
Me quemo fcilmente, me bronceo muy poco; plida, ojos azules,
verdes o grises; herencia caucsica
III
Me quemo moderadamente, me bronceo gradualmente a caf
claro, piel oliva; herencia hispana, asitica, mediterrnea
IV
Me quemo muy poco, siempre me bronceo bien a caf
moderado; piel oliva; herencia asitica, hispana, mediterrnea
V
Rara vez me quemo, me bronceo mucho hasta obscuro; piel
morena; herencia hind, hispana
VI
Rara vez me quemo, poco sensible al sol, piel hiperpigmentada;
herencia africana, africana-americana, australiana, hind,
aborigen

PATOGNESIS Exposicin prolongada al sol
Lesiones premalignas: (precursoras o preneoplsicas)
Siempre van a existir las lesiones premalignas para el desarrollo de un cncer de piel. En
relacin con la exposicin preambiental o noxas (tabaco, radiacin, etc.). las lesiones
precursoras son consideradas de tipo carcinoma in situ (lesin no rompe la membrana basal de
rea donde est asentada), y nos da una idea de evolucin pronstico y tratamiento de la
enfermedad.
Queratosis actnica ms frecuente
Queilitis actnica: (queilitis.- escoriacin y discontinuidad de la capa epitelial)
Enfermedad de Bowen
Ertitroplasia de Queyrat
Leucoplasia
Eritrileucoplasia
Tto de eleccin cuando pcte y comorbilidades permiten: CIRUGA

Tipos de cncer de piel:
MELANOMAS
NO MELANOMAS
Basocelulares (75%)
Escamocelulares o
epidermoides (25%)

Examen general de posible Cncer de piel:
Regla del ABCD (A=asimetra, B=bordes irregulares, C=color variado hiper o hipopigmentado,
D= dimetro grande mayor a 6mm), establecidos en el autoexamen del paciente, todas las
personas deben realizarlo para tomar decisiones tempranas

Si es una lesin plana en el dorso, que tiene 50 aos y no ha cambiado nada, no hay que
asustarse; pero si la lesin es de aparicin reciente, se hiper o hipopigmenta y crece con MAS
DE 6 MM probablemente estamos frente a una lesin que inicia degeneracin maligna.
CARCINOMA BASOCELULAR
Neoplasia maligna MAS FRECUENTE DE TODAS LAS NEOPLASIAS EN LA PIEL y MAS FRECUENTE
EN EL HOMBRE. Deriva de la epidermis o tejido folicular (observable! y palpable
caractersticas necesarias para la prevencin).
Se relaciona a este tipo de cncer, toda noxa que genera fenmenos inflamatorios crnicos en
la piel: exposicin al sol prolongada intermitente e intensa (quemaduras por exposicin al sol).
Localmente invasiva (NO METASTATIZA A DISTANCIA, excepto porcentaje bajo de
comportamiento agresivo). Muy recidivante, pero la exceresis quirrgicas suele ser suficiente
para su tratamiento.
Carcinoma basocelular NODULAR de presentacin ms frecuente
Mayor desarrollo en reas fotoexpuestas: rostro cuello pabellones auriculares manos.
Neoplasia maligna ms frecuente = Cancer de piel

Presentacin clnica: pigmentado, esclerosado o cicatricial (evidencia tipo ulcera cicatricial,
similar a tipo benigno), superficial (parece lesin herpetiforme tipo herpes zoster de tipo
vesicular) y pseudoqustica.
Dx diferencial: nevus melanocitico, carcinoma escamo celular, queratosis seborreica,
melanoma maligno, carcinoma basocelular superficial de los eccemas (liquenificacin),
psoriasis, enf Bowen.
Tratamiento: CIRUGA, con mrgenes de seguridad (0.3 0.5 cm define la recurrencia,
disminyendola); en lesiones superficiales ciruga microgrfica de Mohs o electrocoagulacin.
Una buena ciruga evita recurrencia. Cuando hay una lesin residual ciruga microscpica
para evitar enfermedad residual .
Algoritmo para el tratamiento: va a depender del tamao, de la localizacin , de las
comorbilidades.


CARCINOMA ESPINOCELULAR:
Representan el 25% de los tumores de piel , no melanoma .Es agresivo.
Deriva de los queratinocitos de la capa espinosa.
Igual que el anterior, tiene q haber exposicin prolongada a luz UV o luz solar y actividades al
aire libre de carcter laboral.
La mayora en zonas fotoexpuestas, aunque puede desarrollarse sobre mucosas (oral y
genital). Pero sta si puede dar lesiones a distancia a diferencia del CBC.
La posibilidad de que haga metstasis es de (3-4%) y generalmente es loco-regional , es decir,
que son los ganglios donde drenan esa rea.

Por ejemplo: a la mama dependiendo de que cuadrante est comprometido puede haber
drenaje a la regin axilar, regin de la mamaria interna o la regin supraclavicular, osea el
glanglio donde drena esa regin.

A diferencia del carcinoma basocelular (CBC) hay diseminacin Hemtogena en < % :
Localizaciones => Pulmn, hgado, cerebro, piel , hueso .
Puede haber en epitelio de reas de mucosas( por el epitelio de transicin)
CEC: Localizacin en mucosas y semimucosas >% metastatizan Asientan sobre radiodermitis,
cicatrices o lceras tambin tienen gran tendencia a metstasizar.
Y se asientan tambin en donde hay lesiones previas como las queratosis actnicas son de
mejor pronstico.
Tratamiento:
Reseccin quirrgica, con mrgenes de seguridad de 0.5 a 1cm.(Descartar
adenopatas regionales mediante la exploracin clnica o tcnicas de diagnstico por
imagen ).
Ciruga de Mosh = Ciruga bajo control anatomopatolgico intraoperatorio
Localizaciones difciles, tumor recidivante o persistencia tumoral,tumor infiltrativo, de
bordes mal definidos y localizados en zonas de alto riesgo , caracteres histolgicos:
infiltrativo, morfeiforme, micronodular, invasin perineural.
Casos seleccionados (lesiones pequeas, reas difciles de operar, pacientes
ancianos, mltiples comorbilidades) => electrocoagulacin y curetaje o radioterapia,
Interferon alfa-2B intralesional
5-Fluoruracilo
Radioterapia
Imiquimod terapia fotodinmica, con buenos resultados principalmente en personas
con contraindicacin quirrgica.


MELANOMA MALIGNO
Es en realidad el mayor problema.
Est enfermedad SI MATA. Porque bsicamente la penetracin en el espesor de la capa de piel
nos va a dar el pronstico, muy aparte de las caractersticas morfolgicas que podemos
observar, tal es as cuando parece sangrado y prurito estaramos hablando de enfermedad
avanzada o muy avanzada.
Tiene diseminacin linftica y hematgena.
Origen melanocitos.
Incidencia creciente.
Alta mortalidad/metstasis en estadios tempranos. rganos metstasis > frecuencia :
piel ,ganglios regionales, pulmn, cerebro, hgado.
Diagnostico=> Algoritmo ABCD: sospecha si dos o + caractersticas: Asimetra, Borde
irregular, Colores o Color negro intenso, Dimetro superior a 5 mm y Evolucin
(crecimiento, elevacin irregular o cambio). Prurito y el sangrado signos de alarma
(presencia se relaciona con enfermedad avanzada).
Clasificacin Clnico -Patolgica de Melanoma:
Algunas variedades como:
1. Melanoma de extensin superficial (MMES)
2. Melanoma nodular (MMN)
3. Lntigo maligno (LM) y lntigo maligno melanoma(LMM)
4. Melanoma lentiginoso acral (MMLA) : son aquellos que estn en extremidades.


Factores pronsticos histolgicos:
1.-Indice de Breslow
Grosor del tumor desde la granulosa hasta la capa ms profunda
2.-Nivel de Clark
Infiltracin de las distintas estructuras anatmicas cutneas.
3.-Ulceracin.
Estudios complementarios
Exploraciones complementarias: Dermatoscopia, ecografa, biopsia selectiva de ganglio
centinela, analtica, marcadores tumorales, TAC, RMN, y PET.
Tratamiento Ciruga
NOTA:
Linfedema factor de riesgo para sarcoma.
Ulceracin pronstico independiente.
Presencia de ganglio es pronsticos (-).
DHL es el nico marcador tumoral para un melanoma. Sin embargo: no es tremendamente
sensible, especifico . Su sensibilidad de 30-50%

FOTOPROTECCION
Medidas
1.-Cremas : FPS 15 o + ( resistente al agua /aplicacin a intervalos frecuentes).
Ms de 40 o 45 no sirven ,, 30 es el punto medio.
2.-Vestidos : Protejan del sol (uso de vestidos adecuados bloquea el 97% UVB).
3.-Sombreros de Ala ancha.
4.-Gafas : Bloqueo > 99% de los UVA y UVB (exposicin crnica UV => causa de cataratas).
5.-Sombra : 10 a.m. y las 4 p.m

EVALUACION / SEGUIMIENTO
Requisitos bsicos:
o Evaluacin clnica completa en Atencin Primaria.
o Medidas preventivas (fotoproteccin) a todas las personas con riesgo potencial de
cncer de piel.
o Valoracin de todo lunar (nevus) ante cualquier cambio del mismo, segn los criterios
ABCDE, de forma que lleguemos al diagnstico precoz.
o Derivar interconsulta a Centro Especializado.
o Garantizar que los circuitos de derivacin y seguimiento se cumplan y sean eficaces.
Obligacin del centro especializado =>informe al mdico de cabecera que incluya:
o Diagnstico definitivo. Procedimiento teraputico realizado. Plan de cuidados
necesarios. Medidas preventivas. Fecha de la prxima revisin especializada
Evaluacin/Seguimiento