LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Doena inflamatria crnica;

Auto-imune;
Etiologia desconhecida;
Clnica varivel, com exacerbaes e remisses;
Fatores genticos, hormonais e ambientais
Epidemiologia:
Para cada 100 pacientes
90 sero mulheres
75 sero diagnosticados entre 15 e 44 anos,
88 tero os primeiros sintomas entre a puberdade e andro/menopausa;
65 sero afro-descendentes
Fisiopatologia:
Fatores Genticos
Associao de pelo menos 6 diferentes cromossomas, cada um deles atuando sobre
uma diferente via da auto-imunidade.
12% dos parentes de pacientes com LES desenvolvem a doena.
Gmeos monozigticos apresentam maior concordncia da frequncia de LES que os
dizigticos
Fatores Hormonais
Estradiol, diidroepiandrosterona e a prolactina possuem importantes funes
imunorregulatrias.


Diidroepiandosterona (dhea)
Como andrgeno, tende a ser imunossupressor.
Os nves sricos de dhea, composto intermedirio da sntese de testosterona, esto
baixos em quase todos os pacientes com les.
Progesterona
A progesterona suprime a proliferao de clulas T e aumenta o nmero de clulas
CD8.
A hiperprolactinemia est associada a ativao do LES.
Fatores Ambientais
Quadros infecciosos podem deflagrar respostas imunes indesejveis.
Presena de altos ttulos de anticorpos antivrus Epstein-Barr e anticorpos anti-
retrovrus.
Cerca de 70% dos pacientes com LES apresentam ativao da doena aps exposio
luz ultravioleta.
Estimulao dos queratincitos: secreo de mais IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF e TNF-
So todos estimuladores de clulas B para a produo de anticorpos.
Anormalidades imunolgicas
O LES primariamente uma doena com deficincias na regulao do sistema
imune.
Perda do mecanismo de auto-tolerncia.
A apoptose inadequada
Hiperatividade de clulas T e B
Deficincia na imunorregulao



Clnica:
MANIFESTAES MUSCULOESQUELTICAS
Manifestes clnicas mais frequentes
Poliatrite intermitente nas pequenas articulaes das mos, punhos e joelhos.
Dedos em pescoo de cisne e desvio ulnar.
No h eroses sseas.
MANIFESTAES CUTNEAS
Bastante comum: (70 a 80%)
Manifestao inicial em 20% dos casos.
Constituem 3 dos 11 critrios estabelecidos pelo CAR para a classificao do
LES:
Leses discides;
Eritema ou rash malar;
Fotossensibilidade
MANIFESTAES HEMATOLGICAS
Anemia (de 57 a 78% dos pacientes apresentam em algum perodo da
evoleo da doena).
Leucopenia (pode estar presnte em at 50% dos doentes).
Trombocitopenia
Sndrome do anticorpo fosfolpide (SAF).
MANIFESTAES RENAIS
O comprometimento renal frequente e manifesta-se clinicamente em 50 a
70% dos pacientes com LES, mas praticamente 100% deles tm doena renal
ME.
um dos primeiros sinais da doena: 2 a 5 anos.
MANIFESTAES PULMONARES
Acometimento tanto do parnquima quanto da vasculatura, da pleura e do
diafragma, pode ocorrer em 50 a 70% dos pacientes com LES.
Dor pleurtica devido inflamao da pleura: uma manifestao frequente,
ocorrendo em 50% dos casos.
Derrame pelural: pode ser unilateral (sem predomnio de lado) ou, mais
frequentemete, bilateral. sempre um exsudato. Ocorre em 30% dos
pacientes.
Pneumonite aguda: pode cursar com com febre, tosse, dispnia, hemoptise e
infiltrado acinar difuso, principalmente nas bases. Ocorre em 10% dos casos.
Hemorragia alveolar (rara, porm frequentemente fatal);
Hipertenso pulmonar (14% em avaliao inicial e em 43% no seguimento
clnico dos pacientes lpicos.
MANIFESTAES CARDIOVASCULARES
Raramente manifestao inicial do LES, mas est presente em mais de 80%
dos casos
Pericardite e/ou derrame pericrdico (11 a 58%): A dor pericrdica, resultante
de pericardite, a manifestao cardaca mais frequente. Mesmo quando
sintomtica, a pericardite normalmente no costuma causar grandes
repercusses. O derrame pericrdico leve a moderado muito comum, mas o
tamponamento e a pericardite constritiva so infrequentes. O derrame
pericrdico observado na maioria dos pacientes e a pericardite clnica,
manifestada como dor torcica subesternal, atrito pericrdico e alteraes
eletrocardiogrficas foi notada em at 48% dos pacientes.
Doena valvar cardaca (6 a 84%).
Miocardite (5 a 75%): A miocardite, caracterizada por taquicardia em repouso,
arritmias, anormalidades eletrocardiogrficas inespecficas e cardiomegalia
inexplicada com insuficincia cardaca congestiva foram observadas em 8 a
78% de grandes estudos.
HAS (22 a 69%).
ICC (7 a 44%).
Doena coronariana isqumica (5 a 16%).

MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS
Podem ser primrias, ou seja, decorrentes do dano imunolgico ou de tromboembolismo, ou
podem ser secundrias a diversas situaes clnicas q que o paciente com uma doena
sistmica est sujeito. Dessa forma, infeces, distrbios metablicos, diabetes, uso de alguns
medicamentos e hipertenso arterial podem levar a sndromes no-imunomediadas.
Sistema Nervoso Central
Estado confusional agudo
Distrbios cognitivos
Psicose
Desordens de humor
Desordens de ansiedade
Cefalia
Doena cerebrovascular
Mielopatia
Desordens do moviemtno
Sndromes desmielinizantes
Convulses: pode estar presente em 10 a 20 % dos pacientes e um dos critrios
diagnsticos do LES e no oferece dificuldade diagnstica.
Meningite assptica
Sistema Nervoso Perifrico
Neuropatia craniana
Polineuropatia
Plexopatia
Mononeuropatia simples/mltipla
Polirradiculopatia inflamatria aguda (Guillain-Barr)
Desordens autonmicas
Diagnstico:
Colgio Americano de Reumatologia
11 critrios: 4 necessrios, identificados a qualquer momento da evoluo,
para o diagnstico

Sndromes e doenas semelhantes ao Lpus:
Lpus clssico: muitos critrios
Lpus definido: 4 ou mais critrios
Lpus provvel: 3 critrios
Lpus possvel: 2 critrios
Os dois ltimos podem ser agrupados em lpus incompleto, incipiente
ou latente.
Obs.: no necessariamente os pacientes com 2 ou 3 critrios evoluem para LES.
Prognstico
Melhor sobrevida devido a melhores opes de tratamento
Melhor controle das manifestaes clnicas e complicaes
Diagnstico precoce
Pior com acometimento renal ou neurolgico
Exames laboratoriais:
No h um exame nico que determine o diagnstico de LES, por isso vrios exames
compem a triagem e acompanhamento de pacientes lpicos

Alteraes:
Distrbios renais: alteraes do sedimento urinrio (proteinria, hematria,
cilindrria)
Distrbios hematolgicos: anemia hemoltica com reticulocitose, leucopenia
(<4.000/mm3), linfopenia (<1.500/mm3) e trombocitopenia (<100.000/mm3)
Distrbios imunolgicos
Anticorpo antinuclear positivo (FAN)
FAN fator antinuclear
Soro do paciente + substrato celular (Clulas HEp2) imunocomplexos
Adio de Anti-IgG humana marcada com fluorocromo imunofluorescncia
indireta (IFI)
Visualizao no microscpio de fluorescncia padro
Titulao (corte 1:80)


Antigamente: substrato obtido a partir de fgado de camundongo
Hoje: linhagem celular HEp2 (Human epithelial cell tumor line) - substrato derivado do
carcinoma humano de laringe
Mais sensvel, as clulas so grande e mais fceis de serem visualizadas,
maior relao ncleo/citoplasma, alto ndice mittico, muitos nuclolos, ricos
em organelas citoplasmticas.
Soro inicialmente diludo 1:80 (corte)
Se positivo, diluio seriada at o ponto final da reao, ou seja, o ttulo em que o teste
positivo.
Associao de ttulo e padro da imunofluorescncia com histria clnica e exame
fsico.
No deve ser usado para monitorara a atividade da doena uso de corticide pode
negativ-lo
Padro homogneo ou difuso
Representa anticorpos anti histonas de DNA
(desoxiribonucleprotena ou nucleossoma) fenmeno do LE
Padro perifrico ou marginal
produzido por anticorpos anti DNA ou contra o envelope
nuclear, particularmente contra lmina (envelope) nuclear
Padro pontilhado
produzido por anticorpos Sm, RNP, Ro/SSA, La/SSB, Scl-
70, centrmero, antgeno nuclear de clulas proliferativas
(PCNA) e outros antgenos
Padro nuclear
produzido por anticorpos contra RNA polimerase I, protenas
do complexo RNP pequeno (fibrillarin, Mpp10, and hU3-55K),
Th/To, B23, PM-Scl, and NOR-90 e outros antgenos
Padro centromrico
produzido por anticorpos contra protenas associadas a
constrio cromossmica: CENP-A, CENP-B, CENP-C, etc,
que esto presentes somente em centrmeros ativos (por
exemplo, durante meiose e mitose)

Fenmeno LE:


Hoje, o FAN confivel e reproduzvel
Substratos padronizados e testes de proeficincia
Altos indices lipmicos podem prejudicar a amostra (jejum?)
Outros exames devem ser realizados para acompanhar o resultado de FAN
Examinador dependente,
No produz resultados permanentes,
Diferentes diluies podem produzir variaes nos padres,
Um padro pode dificultar a interpretao de outro simultneo,
O substrato pode facilitar ou dificultar a exibio de padres diferentes (anticorpos anti-
Ro e anticentrmero so melhor visualizados em clulas HEp2).
Padres nucleares no so nem sensveis nem especficos.
Isto , um padro no denota uma doena;
Vrias doenas podem produzir um determinado padro nuclear.
FAN negativa em suspeita de LES:
pesquisa especfica de anticorpo anti SSA-Ro (facilmente lavvel, relacionado
a FAN negativo)
Sensibilidade 95 a 100% / Especificidade 57%
VPN 100% / VPP 12%
Viroses, medicamentos e outras doenas autoimunes podem apresentar FAN+
Fez FAN, deu negativo, sinal que NO LUPUS. Exclui o diagnostico.
Outros testes:
Anti-dsDNA (DNA nativo)
Relao com glomerulonefrite lpica
Anti-Sm (muito especficos para LES) e nRNP (anti-ribonucleoprotena nuclear)
Pequenos RNA complexados com protenas
SSA/Ro e SSB/La
SSA/Ro sozinho pacientes mais jovens/pior nefropatia
SSA/Ro + SSB/La pacientes com idade mais avaada
Quem possui anti-RO melhor prognostico porque esse o definidor de sinais
cutaneos.
Anticorpos antifosfolpides:
Anticardiolipina (aCL), anticoagulante lpido (LA) e beta 2 glicoprotena 1
(eptopo dos FL)
Obtidos por trs mtodos:
VDRL falso positivo (presena de cardiolipina no reagente)
Ensaio do anticoagulante lpico (prolongamento do tempo de
tromboplastina parcial por caulium TTPC)
ELISA para aCL.
Ter anti-DNA define que TER nefrite.
Elisa muito mais sensvel que o VDRL.
PTT: retira o calcio para coagular e mede tempo que demora pra
coagular. Precipita coagulados e coloca uma subst que dispara a
extrinseca e a intrinseca. A substancia usada a tromboplastina. O
paciente que tem o anti-ag no coagula ou coagula em mais tempo pq
o substrato que dispara o teste consumido.
Anticorpos antinucleossomos
Mais precoce que anti-dsDNA; relao com nefrite; clulas LE
Anticorpos antiprotena P ribossomal (Anti-rRNP)
Manifestaes neuropsquicas do LES
Outros:
Anti-histonas (induzido por medicamentos, como hidralazina e procainamida)
Antincleo de clulas em proliferao (PCNA)
Anti-Ki e anti-Ku
Elisa:
Processo automatizado (kits comerciais)
Substratos padronizados:
Extratos nucleares
Antgenos recombinantes
Antgenos purificados
Confiabilidade inferior IFI (padro ouro) para deteco anticorpos antinucleares (X
crianas)
Cisternas com microtitulaes correlao alta com IFI (alguns
laboratrios, como Bio-Rad)
Tratamento:
Objetivos:
Prevenir/tratar exacerbaes
Diminuir danos aos rgos e sistemas
Evitar complicaes
Medidas gerais:
Orientaes sobre a doena e sua evoluo
Atividades fsicas e ocupacionais
Riscos
Medicamentos
Talidomida leses cutneas
Cloroquina modulador da resposta imune
Corticides imunossupresso (dose de manuteno de 15mg/dia)
Imunossupressores poupar corticides (azatioprina e metotrexato
manifestaes cutneas e vasculites)