BAGIAN NEUROLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2014

UNIVERSITAS HALUOLEO

PENURUNAN KESADARAN







PENYUSUN :
Alfaa Fahmi Azizi, S.Ked
K1A1 09 018
PEMBIMBING :
dr. Irmayani Aboe Kasim, M.Kes., Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALUOLEO
KENDARI
2014
1

A. Pendahuluan
Kesadaran mempunyai arti yang luas sekali. Maka dari itu, tidak mungkin
untuk membuat definisi yang singkat dan tepat. Sebagai teori kerja dalam
bidang ilmu kedokteran, kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang
mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen
dapat disebut input dan semua impuls eferen dapat dinamakan output susunan
saraf pusat
1
.
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua
hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika
terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi
maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran
dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System
merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari
medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem
sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara
medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus,
thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.
Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter
kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA)
2
.
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan
kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang
2

merupakan manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut
saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari
susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan
diri terhadap lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut
juga sebagai awareness
2
. Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang
melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya
penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan
3
.
Penurunan kesadaran merupakan suatu kegawatdaruratan neurologi akut
dengan ciri khas adanya gangguan otak yang bermakna yang memerlukan cara
pendekatan diagnostic, evaluasi serta penatalaksanaan yang cepat. Para klinisi
yang menghadapi pasien seperti ini harus segera melakukan pemeriksaan dan
penatalaksanaan yang serentak, menyeluruh, tetapi singkat yang dimulai dari
penilaian ABC (airway, breathing, corculation), dilanjutkan dengan penilaian
tingkat kesadaran pasien. Pemeriksaan fisik umum berguna sebagai petunjuk
menemukan etiologi tambahan, menjadi dasar diagnosis dan penatalaksanaan
2
.
B. Definisi
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas
dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai
dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi
kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk
fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan.

Pasien dengan
3

gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat
merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan
warna, raut wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali
dikatakan bahwa penderita tampak bingung
4
.
Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi
integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti
kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi
disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh
fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa
istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau
sopor, koma ringan dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif.
Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif,
dengan menggunakan skala koma Glasgow
4
.
1. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif
4,5

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh
asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal
terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal
atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.
Somnolen atau keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh
bila dirnagsang. Somnolen disebut juga sebagai : latergi, obtudansi.
4

Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan,
mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.
Spoor atau stupor berarti kantuk yang dalam. Penderita masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera
menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat, dan masih
terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri penderita tidak dapat
dibangunkansempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan
samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari penderita. Gerak
motoric untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.
Koma ringan (semi-koma). Pada keadaan ini tidak ada respon
terhadap rangsang verbal. Reflex (kornes, pupil dan lain sebagainya)
masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons terhadap rangsang
nyeri tidak terorganisasi, merupakan jawaban primitif. Penderita sama
sekali tidak dapat dibangunkan.
Koma (dalam atau komplit). Tidak ada gerakan spontan tidak ada
jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun
kuatnya.
2. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif
5

Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan
skala koma Glasgow yang memperhatikan tanggapan (respons)
5

penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut.
Tanggapan/respons penderita yang perlu diperhatikan adalah:
Mata:
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsang suara
E4 membuka mata spontan
Motorik:
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah
Verbal:
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)
6

Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang
dari 8 menandakan koma.
Dua skala yang lebih sederhana ACDU (alert, confused, drowsy,
unresponsive), dan AVPU (alert, respon to voice, respon to pain, unresponsive).
Skala AVPU adalah cara mudah dan cepat untuk menilai tingkat kesadaran.
Pemeriksaan ini ideal sebagai penilaian awal dan cepat, yaitu terdiri dari:
2

Alert
Respon terhadap suara
Respon terhadap nyeri
Penurunan kesadaran
AVPU termasuk ke dalam beberapa system skor peringatan dini untuk
pasien-pasien kritis, sebagai cara yang lebih sederahana disbanding dengan
GCS, tetapi tidak cocok untuk observasi jangka panjang
2
.
C. Etiologi penurunan kesadaran
Etiologi penurunan kesadaran secara garis besar terbagi menjadi dua, yaitu:
gangguan metabolik/fungsional dan gangguan struktural.
2

1. Gangguan metabolic/fungsional
Gangguan ini antara lain berupa keadaan hipoglikemik/hiperglikemik,
gangguan fungsi hati, ganguan fungsi ginjal, gangguan keseimbangan
7

elektrolit, intoksikasi obat-obatan, intoksikasi makanan serta bhan-bahan
kimia, infeksi susunan saraf pusat.
2. Gangguan structural dapat dibagi lagi menjadi 2, yaitu:
a. Lesi supratentorial
i. Perdarahan intraserebral : ekstradural, subdural,
intraserebral
ii. Infark : emboli, thrombosis
iii. Tumor otak : Tumor primer, tumor sekunder,
abses, tuberkuloma
b. Lesi infratentorial
i. Perdarahan : serebelum pons
ii. Infark : batang otak
iii. Tumor : serebelum
iv. Abses : serebelum
D. Patofisiologi penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran merupakan bentuk disfungsi otak yang melibatkan
hemisfer kiri ataupun kanan atau struktur-struktur lain dalam dari otak
(termasuk sistem reticular activating, yang mengatur tidur dan bangun siklus),
8

atau keduanya
6
. Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada
korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat
pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio
retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon
7
.
Secara anatomik, letak lesi yang menyebabkan penurunan kesadaran dapat
dibagi menjadi dua, yaitu : supratentorial (15%), infratentorial (15%)., dan
difus (70%) misalnya pada intoksikasi obat dan gangguan metabolik
7
.
1. Koma diensefelik
7

Koma akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio
retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak
kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik
dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial
dan lesi infratentorial.
a. Lesi supratentorial pada umumnya berbentuk proses desak ruang
atau space occupying process, misalnya gangguan peredaran darah
otak (GPDO atau stroke) dalam bentuk perdarahan, neoplasma,
abses, edema otak, dan hidrosefalus obstruktif. Proses desak ruang
tadi menyebabkan tekanan intrakranial meningkat dan kemudian
menekan formasio retikularis di mesensefalon dan diensefalon
(herniasi otak).
b. Lesi infratentorial meliputi dua macam proses patologik dalam
ruang infratentorial (fossa kranii posterior).pertama, proses diluar
9

batang otak atau serebelum yang mendesak sistem retikularis, dan
yang kedua merupakan proses di dalam batang otak yang secara
langsung mendesak dan merusak sistem retikularis batang otak.
Proses yang timbul berupa:
i. penekanan langsung terhadap tegmentum mesensefalon
(formasio retikularis)
ii. herniasi serebelum dan batang otak ke rostral melewati
tentorium serebeli yang kemudian menekan formasio
retikularis di mesensefalon, dan
iii. herniasi tonsilo-serebelum ke bawah melalui foramen magnum
dan sekaligus menekan medula oblongata.
2. Koma kortikal-bihemisferik
7

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada
terkecukupinya penyediaan oksigen. Pada individu sehat dengan
konsumsi okesigan otak kurang lebih 3,5ml/100gr otak/menit maka aliran
darah otak kurang lebih 50ml/100gr otak/menit. Bila aliran darah otak
menurun menjadi 25-50ml/gr menit/otak, mungkin akan terjadi
kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen dari aliran darah.
Apabila aliran darah turun lebih rendah lagi maka akan terjadi penurunan
konsumsi oksigen secara proporsional.
Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan
teroksidasi menjadi karbondioksida dan air. Untuk memelihara integritas
10

neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk mengeluarkan
ion natrium dari dalam sel dan mempertahankan ion kalium di dalam sel.
Apabila tidak ada oksigen maka terjadilah glikolisis anaerob untuk
memproduksi ATP. Glukosa dapat berubah menjadi laktat dan ATP,
tetapi energi yang ditimbulkannya kecil.
Dengan demikian oksigen dan glukosa memegang peranan yang
sangat penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun demikian,
walaupun penyediaan oksigen dan glukosa tidak terganggu, kesadaran
individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah,
elekrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.
a. Hipoventilasi diperkirakan berhubungan dengan hipoksemia,
hiperkapnea, gagal jantung kongestif, infeksi sistemik, serta
kemampuan respiratorik yang tidak efektif lagi. Dasar mekanisme
terjadinya gangguan kesadaran apda hipoventilasi belum diketahui
secara jelas. Hipoksia merupakan faktor potensial untuk terjadinya
ensefalopati, tetapi bukan faktor tunggal karena gagal jantung
kongestif masih mempunyai toleransi terhadap hipoksemia dan
pada kenyataannya tidak menimbulkan ensefalopati. Retensi CO
2

malahan berhubungan erat dengan gejala neurologik. Sementara itu,
munculnya gejala neurologiuk bergantung pula pada lamanya
kondisi hipoventilasi. Sebagai contoh, penderita dengan hiperkarbia
kronis tidak menunjukkan gejala neurologik kronis dan penderita
11

yang mengalami hiperkarbia akut akan segera mengalami gangguan
kesadaran sampai koma.
b. Anoksia iskemik adalah suatu keadaan dimana darah masih cukup
atau dapat pula kurang cukup membwa oksigen tetapi aliran darah
otak tak cukup untuk memberi darah ke otak. Penyakit yang
mendasari biasanya menurunkan curah jantung, misalnya: infark
jantung, aritmia, renjatan dan refleks vasofagal, atau penyakit yang
meningkatkan resistensi vaskular serebral misalnya oklusi arterial
atau spasme. Iskemia pada umumnya lebih berbahaya daripada
hipoksia karena asam laktat tidak dapat dikeluarkan.
c. Anoksia anoksik merupakan gambaran tidak cukupnya oksigen
masuk kedalam darah. Dengan demikian baik isi maupun tekanan
ioksigen dalam darah menurun. Keadaan demikian ini terdapat pada
tekanan oksigen lingkungan yang rendah (tempat yang tinggi atau
adanya gas nitrogen) atau oleh ketidakmampuan oksigen untuk
mencapai dan menembus membran kapiler alveoli.
d. Anoksia anemik disebabkan oleh jumlah hemoglobin yang
mengikat dan membawa oksigen dalam darah menurrun. Sementara
oksigen yang m,asuk ke dalam darah cukup. Keadaan ini terdapat
pada anemia maupun keracunan karbonmonoksida.
e. Kipoksi atau iskemia difus akut disebabkan oleh dua keadaan, ialah
kadar oksigen dalam darah menurun cepat sekali atau aliran darah
12

otak menurun secara mendadak. Penyebab utamanya antara lain:
obstruksi jalan napas, obstruksi serebral secara masif, dan keadaan
yang menyebabkan menurunnya curah jantung secara mendadak.
Trombosis atau emboli termasuk purpura trombositopeni
trombotika, koagulasi intravaskularis diseminata, endokarditis
bakterial akut, malaria falsiparum, dan emboli lemak, semuanya
mampu menimbulkan iskemia multifokal yang luas dan secara
klinis akan memberi gambaran iskemia serebral difus akut.
f. Gangguan metabolisme karbohidrat meliputi hiperglikemia,
hipoglikemia dan asidosis laktat. Diabetes melitus tidak
mengangggu otak secara langsung. Delirium, stupor dan koma
biasanya merupakan gejala DM pada tahap tertentu.
g. Gangguan keseimbangan asam basa meliputi asidosis metabolic dan
respoiratorik serta alkalosis respiratorik dan metabolic. Dari 4 jenis
gangguan asam basa tadi, hanya asidosis respiratorik yang bertindak
sebagai penyebab langsung timbulnya stupor dan koma. Asidosis
metabolic lebih sering menimbulkan delirium dan obtundasi.
Alkalosis respiratorik hanya menimbulkan bingung dan perasaan
tidak enak di kepala. Satu alasan mengapa gangguan keseimbangan
asam basa sistemik sering tidak mengganggu otak, ialah karena
adanya mekanisme fisiologik dan biokimiawi yang melindungi
13

keseimbangan asam-basa di otak terhadap perubahan pH serum
yang cukup besar.
h. Uremia sering kali mengganggu kesadaran penderita. Namun
demikian, walaupun telah dilakukan penelitian yang cukup luas,
penyebab pasti disfungsi otak pada uremia belum diketahui. Urea
itu sendiri bukan bahan toksik untuk otak, karena infus dengan urea
tidak menimublkan gejala-gejala uremia; sementara itu hemodialisis
mampu memperbaiki gejala klinik uremia jnustru kedalam cairan
dialisis ditembahkan urea.
i. Koma hepatik sering dijumpai di klinik. Defisiensi atau bahan-
bahan toksik diperkirakan sebagai penyebab potensial koma
hepatik, tetapi tidak satupun yang memberi kejelasan tentang
patofisiologinya. Meningkatnya kadar amonia dalam darah di otak
dianggap sebagai faktor utama terjadinya koma hepatik. Amonia,
dalam kadara yang tinggi dapat bersifat toksik langsung terhadap
otak.
j. Defisiensi vit. B sering kali mengakibatkan delirium, demensia dan
mungkin pula stupor. Defisiensi tiamin dianggap yang paling serius
dalam diagnosis banding koma. Defisiensi tiamin menimbulkan
penyakit Wernicke, suatu kompleks gejala yang disebabkan oleh
kerusakan neuron dan vaskular di substanta grisea, daerah sekitar
ventrikulus, dan akuaduktus.
14

E. Penegakan diagnosis penurunan kesadaran
Umtuk mendiagnosis penurunan kesadaran tidalkah sulit. Yang menjadi
masalah apa yang menjadi penyebab penurunan kesadaran tadi dan bagaimana
siatuasi koma yang sednag dihadapinya (tenang, herniasi otak, atau justru
agonia). Pendekatan diagnostik tidak berbeda dengan kasus-kasus yang lainnya,
yaitu melalui urutan anamnesa, pemeriksaan fisik neurologik, dan pemeriksaan
penunjang. Perbedaannya terletak pada tuntutan kecepatan berpikir dan
bertindak
7
.
1. Anamnesis (riwayat penyakit)
2

Tanyakan pada pasien atau pada pengantar tentang lingkungan sekeliling
saat awitan terjadi serta perjalanan penyakitnya. Beberapa poin penting
yang harus ditanyakan:
a. Awitan: waktu, lingkungan sekeliling.
Usia pasien merupakan bagian penting dari anamnesis. Pada pasien
yang sebelumnya sehat, usia muda, panurunan kesadarannya terjadi
tida-tiba, kemungkinan penyebabnya bisa keracunan obat,
perdarahan subarachnoid, atau trauma kepala. Sedangkan pada usia
tua, penurunan kesadaran yang tiba-tiba lebih mungkin disebabkan
oleh perdarahan serebral atau infark.
15

b. Gejala-gejala yang mendahului secara terperinci (bingung, nyeri
kepala, kelemahan, pusing, muntah, atau kejang), gejala-gejala
fokal seperti sulit bicara, tidak bisa membaca, perubahan memori,
disorientasi, baal atau nyeri, kelemahan motorik, berkurangnya
enciuman, perubahan penglihatan, sulit menelan, gangguan
pendengaran, gangguan melangkah atau keseimbangan, tremor.
c. Pemakaian obat-obatan atau alkohol.
d. Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang
lainnya.
2. Pemeriksaan fisik
8

a. Tanda vital
Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe
pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi:
tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.
b. Bau nafas
Bau nafas dapat memberi petunjuk adanya proses patologik tertentu
misalnya uremia, ketoasidosis, intoksikasi obat, dan bahkan proses
kematian yang sednag berlangsung.

16

c. Pemeriksaan kulit
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma,
stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi
dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala
pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati
atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal.
Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku
kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada
tidaknya bruit.
d. Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.
e. Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai
fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di
daerah muka).
f. Toraks/ abdomen dan ekstremitas Perhatikan ada tidaknya fraktur.


17

Pemeriksaan fisik neurologis
8

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma
secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma.
Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan
motorik
2
.
1). Umum
Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma
Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer
ipsilateral
Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot
berirama (aktivitas
seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).
2). Level kesadaran
Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma)
Kuantitatif (menggunakan GCS)

18

3). Pupil
Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya
Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa
integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek
kornea dan okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik
Mid posisi (2-5 mm), ixed dan irregular, lesi mesenfalon
fokal.
Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat
kolinergik.
Dilatasi unilateral dan ixed, terjadi herniasi.
Pupil bilateral ixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-
iskemi global, keracunan barbiturat.
4). Pemeriksaan rangsang meningeal
5). Fungsi motorik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium ada yang bersifat segera, ada yang
bersifat terencana. Pemeriksaan laboratorium yang bersifat segera
19

pada umumnya meliputi pemeriksaan glukosa darah, jumlah
leukosit, kadar hemoglobin, hematokrit, dan analisis gas darah.
Pada kasus tertentu (meningitis, ensefalitis, perdarahan
suabarahnoid) diperlukan tindakan pungsi lumbal dan kemudian
dilakukan analisis cairan serebrospinal.
b. Pemeriksaan elektrofisiologi pada kasus koma bersifat terbatas
kecuali pemeriksaan EKG. Pemeriksaan eko-ensefalografi bersifat
noninvasif, dapat dikerjakan dengan mudahj, tetapi manfaat
diagnostiknya terbatas. Apabila ada CT scan maka pemeriksaan
ekoensefalografi tidak perlu dikerjakan. Pemeriksaan
elektroensefalografi terutama dikerjakan pada kasus mati otak
(brain death).
c. Pemeriksaan radiologik dalam penanganan kasus koma tidak
selamanya mutlak perlu. CT scan akan sangat bermanfaat pada
kasus-0kasus GPDO, neoplasma, abses, trauma kapitis, dan
hidrosefalus. Koma metabolik pada umumnya tidak memerlukan
pemeriksaan CT scan kepala.
F. Penatalaksanaan penurunan kesadaran
Langkah pertama yang harus diperhatikan saat melakukan penilaian pada
pasien dengan penurunan kesadaran baik etiologi yang mendasarinya adalah
20

kelainan struktural maupun metabolik adalah kondisi medis utama yaitu kondisi
jalan napas, pola pernafasan, dan sirkulasi untuk reperfusi dan oksigenasi
sistem saraf pusat. Prinsip tatalaksana pasien dengan penurunan secara umum
adalah:
2

Oksigenasi
Memprthankan sirkulasi
Mengontrol glukosa
Menurukan tekanan tinggi intrakranial
Menghentikan kejang
Mengatasi infeksi
Menoreksi keseimbangan asam-basa serta keseimbangan elektrolit
Penilaian suhu tubuh
Pemberian thiamin
Pemberian antidotum (contoh: nalokson pada kasus keracunan morfin)
Mengontrol agitasi

21

1. Mengontrol jalan napas (airway)
2

Jalan napas yang baik dan suplementasi oksigen yang adekuat
merupakan tindakan yang sangat penting dalam mencegah terjadinya
kerusakan otak lebih lanjut akibat kondisi penurunan kesadaran terutama
pada kasus-kasus yang akut.
Tindakan menjaga jalan napas tetap baik yang paling sederhana
adalah dengan mencegah jatuhnya lidah ke dinding faring posterior
dengan jaw lift maneuver yaitu dengan mengekstensinya kepala samapi
menyentuh atlanto-occipital joint bersamaan dengan menarik mandibula
ke depan. Manuver ini dapat memperlebar jarak antara lidah dan dinding
faring sekitar 25%. Manuver ini tidak boleh dilakukan pada kecurigaan
adanya fraj=ktur atau lesi pada daerah cervical.
Pemasangan oropharingeal tube dapat juga dilakukan untuk
menjaga patensi jalan napas pada pasien dengan penurunan kesadaran.
Oral airway device dapat digunakan untuk mencegah tergigitnya lidah
pada pasien dengan penurunan kesadaran disertai kejang. Sedangkan
nasal airway juga dapat digunakan dengan menempatkan selang oksigen
ke lubang hidung maupun nasofaring. Nasal airway dapat digunakan pada
pasien dengan kecurigaan adanya lesi pada cervical dan kontraindikasi
untuk dilakukan manuver jaw lift maupun head-tilt.
22

Tindakan intubasi merupakan indikasi untuk jalan napas tetap
terjaga dengan baik pada pasien dengan penurunan kesadaran dan
gangguan fungsi bulber. Pasien dengan GCS yang rendah memiliki risiko
yang lebih tinggi untuk mengalami gangguan pernafasan walaupun
masalah utamanya bukan pada sistem pernafasan. Pasien dengan nilai
GCS 8 harus dilakukan tindakan intubasi.
2. Pernafasan
2

Pada pasien dengan penurunan kesadaran perlu diperhatikan
frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Frekuansi pernafasan normal
adalah 16-24 kali permenit dengan pola nafas torakoabdominal. Pada
psien dengan gangguan pernafasan seringkali disertai retraksi otot-otot
ekstrapulmonal, seperti rektarksi suprasternal, retraksi supraklavikula,
dan retraksi otot abdominal. Suara nafas tambahan juga perlu
diperhatikan pada pasien dengan penurunan kesadaran. Suplai oksigen
binasal dapat diberikan sesuai dengan oksigenasinya. Pada keadaan
tertentu seperti kecurigaan adanya penyakit paru yang berat dapat
siperiksa analisis gas darah dan digunakan ventilator bila terdapat kondisi
gagal nafas.


23

3. Sirkulasi
2

Pada pasien dengan penurunan kesadaran, untuk monitor dan
evaluasi kondisi sirkulasi sebaiknya dipasang kateterisasi vena sentral
untuk memudahkan dalam monitoring cairan dan pemberian nutrisi.
Selain itu pula optimalkan tekanan darah dengan target Mean Arterial
Pressure di atas 70mmHg. Pada kondisi hipovolemia berikan cairan
kristaloid isotonik seperti cairan NaCl fisiologis dan ringer laktat. Kita
harus menghindari pemberian cairan hipotonik seperti cairan glukosa
maupun dektrosa terutama pada kasus stroke kecuali penyebab penurunan
kesadarannya adalah kondisi hipoglikemi. Bila cairan infus sudah
diberikan tetapi MAP belum mencapoai target, maka diusahakan untuk
pemberian obat-obatan vasopresor seperti dopamine dan
epinefrin/norepinefrin.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. 2012. Kesadaran dan fungsi luhur dalam neurologi
klinis dasar. Dian rakyat. Jakarta.
2. Dian S, Basuki A, 2012. Altered consciousness basic, diagnostic, and
management. Bagian/UPF ilmu penyakit saraf. Bandung.
3. Cavanna AE, Shah S, Eddy CM. 2011. Conscioussnes : A neurological
perspective. IOS press. UK
4. Plum F, Posner JB, Saper CB, Schiff ND. 2007. Plum and Posners Diagnosis
of Stupor and Coma. Ed. IV. Oxford University Press. New York.
5. Lumbantobing SM. 2010. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Balai
penerbit FKUI. Jakarta.
6. Kelly JP. 2001. Loss of Consciousness: Pathophysiology and Implications in
Grading and Safe Return to Play. Journal of athletic training. Chicago
7. Harsono. 2008. Koma dalam Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada
University Press. Yogyakarta.
8. Wulandari DS. 2011. Penurunan kesadaran. Fakultas kedokteran universitas
yarsi. Serang.
25






LAMPIRAN
REFERENSI