NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Y CDIGO CIE 10:

Neumona adquirida en la comunidad J18.9

2. CONCEPTO:

2.1 Definicin:
La neumona adquirida en la (NAC) es la inflamacin aguda de la va area distal y
del parnquima pulmonar producida por la invasin de microorganismos (bacterias,
virus y hongos) de adquisicin extra hospitalaria, en pacientes que no haya sido
hospitalizado en los 7-14 das previos al comienzo de los sntomas o que stos
comiencen en las primeras 48h desde su hospitalizacin.

2.2 Sntomas:
Tos
Fiebre
Disnea
Produccin de esputo
Dolor pleurtico
2.3 Signos clnicos:
Matidez
Aumento de frmito
Egofona
Ruidos bronquiales
Estertores

2.4 Signo Radiogrfico:
Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales en el
caso de neumona atpica.

2.5 Etiologa:

Puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos:




Streptococcus
pneumoniae


Principal patgeno bacteriano
Representa 2/3 de los casos de neumona
Pensar en neumococos resistentes a los beta lactmicos cuando:
Edad (<2 aos y >65 aos)
Tratamiento con beta lactmicos dentro de los 3
meses previos
Alcoholismo
Comorbilidades
Inmunosupresin.

Mycoplasma
pneumoniae y
Chlamydophila
pneumoniae
Frecuente en jvenes (menores de 50 aos) sin condiciones
comrbidas significativas.


Pseudomonas
aeruginosa
Frecuente en:
Enfermedad estructural de pulmn (bronquiectasias,
EPOC severo)
Uso corticoides (>10 mg prednisona/d)
Tratamiento antibitico de amplio espectro por >7 das
en el mes previo
En pacientes desnutridos.



Enterobacterias
Frecuente en:
Residencia geritrica
En enfermedad cardiopulmonar subyacente
Comorbilidades mltiples
Pacientes que recibieron recientemente tratamiento
antibitico.

Virus influenza,
parainfluenza,
adenovirus, y
sincicial
respiratorio
Ocasionan el 10% de las NAC


S.aureus
Frecuentes en:
Insuficiencia renal terminal
Adiccin endovenosa
Infeccin previa por el virus de influenza
Antibioticoterapia previa (especialmente con
fluoroquinolonas).

Otros: legionella spp, anaerobios, complejo mycobacterium


ETIOLOGIA MS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS
















GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae

S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus
S. pneumoniae
Virus resp.
H. influenzae
Gram (-)
S. aureus
C. pneumoniae
Polimicrobiano
Legionella
S. pneumoniae
Virus resp.
Gram (-)
M.
pneumoniae
Legionella
2.6. Clasificacin:

Segn American Thoracic Society identifica cuatro grupos:

Grupo 1 Menor o igual de 60 aos, sin comorbilidad, sin
necesidad de hospitalizacin por gravedad.
Grupo 2 Mayor de 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de
hospitalizacin por gravedad.
Grupo 3 De cualquier edad que requieren hospitalizacin, pero
no estn tan graves para ser internados en la UCI.
Grupo 4 Requieren UCI

Comorbilidades:

EPOC
Neoplasias
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad heptica crnica
Insuficiencia renal crnica
Diabetes mellitus
Estado post esplenectoma
Alcoholismo y desnutricin
Bronquiectasias

Necesidad de hospitalizacin: Basada en los criterios:

CLINICA LABORATORIO
Edad > 60 aos
Comorbilidad
Sospecha de aspiracin
Compromiso estado
mental
F. Respiratoria > 30 rpm
Presin AS <90 mmHg
Presin AD <60 mmHg
Cianosis
T > 38,5C
Diseminacin
extrapulmonar
BUN > 20mg/dl
Leucocitos < 4.000 >
30.000
Hematocrito < 30%
Pa O
2
< 60 mmHg
PaCO
2
> 50 mmHg
Compromiso Rx multilobar,
excavacin o derrame
pleural.




Criterios de Ingreso a UCI:
FR mayor a 30 o 35
Aumento del trabajo muscular o fatiga
Hipoxemia con PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a 50
Rx de trax con compromiso bilateral o multilobar
Descompensacin grave de enfermedades crnicas y o asociadas
Necesidad de ventilacin mecnica
Oliguria menor a 20 ml hora
Requiere drogas vasoactivas o presenta hipotensin sostenida, con infeccin
extrapulmonar severa.

2.7 Complicaciones:

Derrame paraneumnico y Empiema bacteriano.
Absceso pulmonar.
Hidroneumotrax o Neumotrax espontneo secundario.
Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

3. DIAGNSTICO: Es clnico correlacionado a los hallazgos radiolgicos.

La neumonas tpicas usualmente nos dan un patrn de condensacin, mientras que
las atpicas un infiltrado intersticial bilateral, en las causadas por virus adems
puede haber efusin pleural bilateral.

Se debe solicitar hemocultivos y gram y cultivo de esputo en todos los pacientes
candidatos a hospitalizarse. Son opcionales en pacientes candidatos a tratamiento
ambulatorio.

A pacientes con neumona severa se les debe solicitar hemocultivos, cultivos de
esputo y antgenos urinarios para neumococo y legionella. En pacientes intubados
se debe obtener muestra para cultivo de aspirado endotraqueal.

Diagnstico Diferencial:
CAUSAS FRECUENTES CAUSA INFRECUENTES
Tuberculosis pulmonar
Edema pulmonar
TEP
Cncer bronquial
Neumona aspirativa

Neumonas por oportunistas
Neumonitis actnica
Toxicidad pulmonar por drogas
Linfangiosis carcinomatosa
Neumona eosinoflica
Bronquiolitis obliterante (BOOP)
Vasculitis pulmonar

4. TRATAMIENTO:

a. Desarrollar tratamiento farmacolgico.

Pacientes ambulatorios

En pacientes ambulatorios, la amoxicilina es el antibitico de eleccin, pero a dosis
ms elevadas que las usuales para cubrir la posibilidad de neumococo resistente
con MICs < 4.

Como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina puede utilizarse un macrlido
(eritromicina, claritromicina o Azitromicina).

Asimismo, en aquellos en los que el mdico tratante sospeche neumona por un
germen atpico se puede considerar el uso de macrlidos como los mencionados
o doxiciclina.

Pacientes con alteraciones estructurales pulmonares que no requieran
hospitalizacin como tabaquismo o patologa pulmonar pre-existente la terapia
antibitica emprica debe tener un espectro ms amplio y se recomienda el uso de
un nuevo macrlido como claritromicina o Azitromicina o doxiciclina o la
combinacin de Amoxicilina/Clavulanato.



Pacientes hospitalizados con neumona no severa

Los pacientes hospitalizados pueden tratarse por va oral si su tolerancia es
adecuada, no presentan vmitos y se encuentran hemodinmicamente estables. La
terapia de eleccin ser la misma que para pacientes ambulatorios: Amoxicilina a
dosis altas y sus respectivas alternativas.
En caso de intolerancia oral, vmitos o inestabilidad hemodinmica, la terapia
parenteral recomendada podr ser cualquiera de las siguientes: ampicilina,
bencilpenicilina o cefazolina endovenosa.

En caso de requerir cobertura contra grmenes atpicos se puede considerar la
administracin de Ciprofloxacina endovenosa, ya que al momento no contamos con
presentaciones endovenosas de macrlidos.

Esto se realizar paralelamente a la toma de exmenes auxiliares respectivos.
En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas al mismo tiempo, se pueden
utilizar quinolonas endovenosas con accin antineumoccica (moxifloxacina,
levofloxacina). El uso de clindamicina o combinaciones de betalactamicos con
inhibidores de beta lactamasa debe ser considerado en pacientes con sospecha de
neumona aspirativa

Pacientes hospitalizados con neumona severa

La terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3 generacin (ej
Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a un macrlido (claritromicina,
eritromicina o azitromicina) o doxiciclina si tiene tracto digestivo funcionante. De no
ser as y hasta disponer de formulaciones parenterales a un costo razonable, se
puede utilizar como alternativa la asociacin con quinolonas endovenosas como
ciprofloxacina. En pacientes con intolerancia a betalactmicos o macrlidos , se
puede administrar monoterapia con quinolona con accin antineumoccica como
Levofloxacino o Moxifloxacino. En casos excepcionales con uso de varios esquemas
de antibioticoterapia previa se puede usar carbapenems (Meropenem, Imipenem,
Ertapenem)


b. Desarrollar estrategias de manejo auxiliar:

La indicacin de tratamiento coadyuante como oxigenoterapia, hidratacin
endovenosa, manejo hidroelectroltico, etc, no vara con respecto a otras patologas
infecciosas. La terapia corticoidea no est indicada como parte del tratamiento
coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto que no hay
evidencia favorable al respecto.

5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Una vez establecido el diagnstico de NAC, se debe evaluar si el paciente puede ser
manejado ambulatoriamente o requiere hospitalizacin para su manejo. A nivel
mundial, hay numerosas reglas de prediccin clnica para determinar qu pacientes
son los que tienen mayor mortalidad por neumona y por lo tanto deben ser
hospitalizados. Sin embargo, son 2 las reglas que han demostrado tener la mejor
exactitud diagnstica: el Indice de Severidad de Neumona (PSI) y la regla britnica
denominada bajo el acrnimo CURB-65.

CURB-65
C: Confusin
U: Urea elevada
R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min)
B: Baja presin arterial (Presion arterial <90/60 mm Hg)
65: Edad mayor de 65 aos.

La gran desventaja del PSI es su gran complejidad y requerimiento de numerosos
exmenes auxiliares a diferencia del CURB-65 que slo requiere de los valores de
urea para definir la actitud clnica. La modificacin por el CRB-65 se ha comprobado
que es altamente eficaz si no se cuenta con el valor de urea.

Por lo tanto, en el establecimiento de primer nivel se considerar la presencia de
CRB-65, es decir todo paciente con diagnstico de NAC que presente al menos un
criterio del CRB-65 se deriva a un centro ms especializado.

En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, donde se cuenta con
laboratorio y radiografa de trax, se adoptar la regla CURB-65 para la decisin de
hospitalizacin, debe presentar al menos uno de los criterios para hospitalizacin.

Adicionalmente, ser criterio de hospitalizacin la presencia de cualquiera de los
siguientes:

Oximetra de pulso <90%
Compromiso radiolgico multilobar
Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin severa,
postracin crnica o dependencia fsica, insuficiencia renal crnica, enfermedad
heptica descompensada)
Intolerancia a la va oral
Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia

Ingreso a UCI: el paciente con neumona grave


6. CRITERIOS DE ALTA:
El tiempo de hospitalizacin de pacientes con neumona flucta entre los 2 a 14 das
dependiendo de la severidad y el compromiso sistmico de la enfermedad. En
general, se considera que el paciente puede continuar su manejo en forma
ambulatoria si se satisfacen todos los siguientes criterios:

Tolerancia oral adecuada
Defervescencia por al menos 48 horas
Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de lmites normales.
Saturacin de Oxigeno superior a 90%
Soporte social /familiar apropiado.
Estado de conciencia basal

7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Reyes Salazar, Venzant Mass, Garca Cspedes. Actualizacin del diagnstico
de la neumona adquirida en la comunidad. Updating of the diagnosis of the
community acquired pneumonia MEDISAN 2011; 15(7):964
2. Fragoso Marchante M, Gonzlez Morales I, Sierra D. Neumona adquirida en la
comunidad Pneumonia acquired in the Community Medisur 2007; Vol 5 No 1
Supl 1
3. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Consenso nacional en
Neumonas del Adulto Adquiridas en la Comunidad. Rev Chil Enf Respir 1999;
15; 71-105.
4. Bartlett J, Breiman R, Mandell L, File T. Community-Acquired Pneumonia in
Adults: Gidelines for management. Clin Infect Dis: 1998; 26: 811-838