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Enfermera

Ginecoobsttrica
www.focebook.com/fororinconmedico
Enfermera
Ginecoobsttrica
La Habana, 2009
Editor: Dra. Giselda Peraza Rodrguez
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizador: Yisleidy Real Llufro
Emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez LaO
Noelia Socarrs Ibez, 2009
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2009
ISBN 978-959-212-449-3
Editorial Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 202 entre N y O, edificio Soto
El Vedado, La Habana
CP- 10400, Cuba
Telfono: 832 5338, 838 3375
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas
Enfermera ginecoosttrica / Noelia Socarrs Ibez [et al].-
La Habana: Ecimed, 2009.
419 p. : il., tab.
WY 156.7
Atencin de Enfermera, Enfermera Prctica, Enfermera
Maternoinfantil, Enfermera Obsttrica, Cuidados Bsicos de
Enfermera
Autores
Lic. Noelia Socarrs Ibez
Profesora Asistente
Profesora Principal de 5to. Ao de la Licenciatura
en Enfermera
Diplomada en Educacin Superior y Didctica
Lic. Mayeln Prez Medina
Profesora Asistente
Lic. lvara Leonard Castillo
Lic. Nlida Alfonso Arenas
Profesora Asistente
Lic. Rafael Ren Surez Fuentes
Profesor Auxiliar
MSc. Olga Lemus Bocalandro
Profesora Auxiliar Consultante
Profesora Principal en Enfermera Ginecoosbttrica
y Comunitaria
Mster en Didctica para Profesionales de la Salud
Diplomada en Suiciologa
Lic. Idalmis Infante Ochoa
Profesora Auxiliar
Investigador Agregado
Diplomada en Enfermera Oncolgica y Gerencia
en Enfermera
Miembro Titular en la Junta de la Sociedad Cubana
de Enfermera
MSc. Beatriz Melania Hernndez Izaguirre
Profesora Asistente
Mster en Psiquiatra
MSc. Frank Wenceslao Castro Lpez
Profesor Instructor
Mster en Atencin Integral al nio
Lic. Judith Apsara Caballero Bez
Profesora Auxiliar
Diplomada en Educacin Superior y Didctica
Lic. Margarita Rodrguez Bez
Profesora Auxiliar
Lic. Joel Castro Rey
Profesor Asistente
Lic. Omara Padilla Garrido
Profesora Asistente
Lic. Yaneski Cruz Pieiro
Lic. Jos Garca Garca
MSc. Armando Moret Montano
Profesor Auxiliar
MSc. Silvia Gmez Castro
Profesora Auxiliar
Lic. Paula Borges Rodrguez
Profesora Auxiliar
Colaboradores
Lic. Raysa Knight Socarrs
Mster en Educacin Superior
Licenciada en Ciencias Pedaggicas
Dra. Janette Knight Socarrs
Especialista de I Grado en Medicina Meneral
Integral
Lic. Yadilani Ascuy Torrens
Profesora Instructora
Lic. Dayam Ribalta Naranjo
Profesora Auxiliar
Lic. Josefa Garca Vzquez
Profesora Auxiliar
Profesora Asistente, Asesora Docente
Diplomada en Enfermera Oncolgica
Miembro Titular en la Sociedad Cubana de
Enfermera
Lic. Rafael Corrales Cordero
Profesor Instructor
Investigador Aspirante
Diplomado en Proceso de Atencin de Enfermera
y en Enfermera Oncolgica
Miembro Titular en la Sociedad Cubana de
Enfermera
Lic. Olimpia Rodrguez Garca
Profesora Auxiliar
Lic. Greter Gonzlez Hernndez
Lic. Nora Hechavarra Tirado
Profesora Auxiliar
Lic. Jorge Luis Acosta Arias
Profesor Asistente
Lic. Sandra Ins Posada Gonzlez
Profesora Asistente
Mster en Formacin Didctica
Lic. Daima Pelegrino de la Vega
Profesora Asistente
Diplomada en Educacin Superior
Lic. Yumilka Palma
Profesora Instructor
Lic. Lareisis Borges Damas
Profesora Instructor
Lic. Liset Batista Robles
Profesora Asistente
Dr. Rolando Snchez Machado
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia
Dr. Valentn Martnez Camilo
Profesor Auxiliar
Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia
Prefacio
Los avances del Sistema Nacional de Salud cada vez son ms amplios y
se le da gran importancia a la salud de la mujer y al Programa de Atencin
Maternoinfantil, que ha contribuido a disminuir la morbilidad y la mortalidad
maternoinfantil en Cuba a cifras solo igualadas por pases desarrollados.
Los objetivos de este programa no son solamente la disminucin de la
morbilidad y la mortalidad maternoinfantil sino que se encaminan tambin
a la prevencin y a la promocin de la salud reproductiva.
En Cuba, la atencin maternoinfantil requiere de un profesional con
desempeo cientfico-tcnico y que contribuya, con el objetivo principal
del programa.
La calidad de la gestin en el cuidado al paciente es un pilar importante en
la atencin comunitaria, secundaria y terciaria.
Los autores y colaboradores son profesores de las facultades de ciencias
mdicas de La Habana, con experiencia en esta especialidad.
En este libro, se ha tratado de hacer llegar a los educandos los principios
de la gestin del cuidado en la especialidad de enfermera ginecoobsttrica
de acuerdo a las necesidades de aprendizaje en la enseanza de pregrado
en la asignatura de Enfermera Obsttrica y Comunitaria.
NOELIA SOCARRS IBAEZ
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 1
Introduccin
La ginecologa es la rama de la medicina que estu-
dia la fisiologa y las enfermedades del aparato
reproductor femenino en situacin no gestante. Los
mdicos especializados en esta prctica son los
gineclogos.
Es importante hacer alusin al surgimiento de la
enfermera ginecoobsttrica y las etapas por las cua-
les ha transitado desde el punto de vista histrico, de
manera que facilite una mejor comprensin de su de-
sarrollo.
En Historias de las matronas, los autores Michael
J. O. Dowd y Elliot E. Philipp, plantean que segn
Tower y Bramal (1986) es posible que los hombres
ayudaran a sus mujeres a dar a luz en pocas tan re-
motas como 40 000 aos a.n.e.; pero hacia el ao 600
a.n.e. eran las mujeres las que asistan a los partos.
Poco a poco, algunas se hicieron ms expertas que
otras en este arte. Ellas fueron las antepasadas de las
actuales matronas.
En Grecia, aproximadamente 800 o 500 aos a.n.e.,
las matronas disfrutaban de un elevado status social,
pero fue declinando en unos pocos cientos de aos, de
manera que, Agnodike, la matrona de Atenas, se tuvo
que disfrazar de hombre para estudiar el arte de los
partos con Herfilo. Presuntamente, esta influencia
se extendi a Roma desde el siglo II donde Sorano
escriba su libro de texto en el cual sealaba por tanto
ella (la matrona) debe saber leer y escribir a fin de
entender el arte a travs de la teora.
En 1512, un acta aprobada durante el reinado de
Enrique VIII ayud al control de las comadronas en
Inglaterra. En el ao 1513 se publica el famoso libro
De partus Hominis escrito por Eucharius Rossein,
quien fue el primer mdico en Worms, Alemania. Este
fue uno de los libros ms influyentes en el arte de asis-
tir a partos, escrito para la enseanza de las coma-
dronas.
A mediados del siglo XVI, las municipalidades inicia-
ron el control y la regulacin de las comadronas. Esto
comenz en la ciudad de Ravensvurg en Alemania,
donde tambin los mdicos eran controlados en su prc-
tica profesional. Estos son los primeros datos registra-
dos de un control de la asistencia a partos por el
municipio, se exhortaba a las comadronas a llamar al
mdico o cirujano cuando existan complicaciones.
Entre los siglos XVI y XVIII, la iglesia otorgaba licen-
cia a las comadronas. En l720 estas asistan en partos
a la realeza y, en este mismo ao, se divulga el secreto
del frceps de Chamberlen lo que permiti a los hom-
bres asistir con ms frecuencia a los partos.
En el siglo XVIII, se fundaron hospitales maternos en
Gran Bretaa. En 1881 se fund el Royal College de
comadronas que, en un inicio, se le llam el Instituto
de Comadronas. Entre sus funciones estaba la organi-
zacin de una unin internacional de comadronas para
hacerles frente a los asuntos de estas profesionales,
no solo del Reino Unido, sino tambin de otros pases.
Florense Nightingale en 1890, estableci su escuela
de enfermera en el Hospital Santo Thomas. Ella tena
tambin la esperanza de mejorar el status de las co-
madronas al propiciar su preparacin para trabajar en
las reas rurales ms pobres.
Entre los aos 1902 y 1936 se aprueba el acta de
comadrona y se establece el consejo central de
estas. El acta estableca un amplio servicio en el pas,
con comadronas bien preparadas, calificadas y asala-
riadas.
La posicin de las matronas y su batalla para igua-
lar su status con los mdicos en la asistencia al parto,
parece no haber acabado an. En algunos pases como
los Estados Unidos de Norteamrica, ha existido la
lucha continua para determinar quin debe ayudar al
nio a nacer.
Al final del siglo XX, la mayora de los nios nacidos
en Estados Unidos de Norteamrica fueron, cierta-
mente, asistidos por hombres en el momento del parto.
En el Reino Unido alrededor de 80 % de los nios
son todava trados al mundo por matronas, quienes
estn siempre presentes en cada parto.
En 1975 se public un libro en Ginebra por la Orga-
nizacin Mundial de la Salud, el cual consisti en el
anlisis de la informacin de factores tradicionales, con-
seguidos por diferentes personas en su investigacin
en varios pases; donde queda muy claro que las reas
rurales de muchos de estos denominados subdesarro-
llados estn muy pobremente cubiertos por personal,
en cuanto a cuidados prenatales y asistencia al parto,
sin preparacin cientfica.
Por lo general, todos los datos histricos indican que
los nios eran ayudados a nacer por mujeres y solo en
casos complicados se llamaba a los mdicos.
2 Enfermera ginecoobsttrica
Histricamente existen diferentes tendencias en el
mundo respecto a la asistencia al parto, sin que se
llegue a un acuerdo sobre quin debe realizar esta
importante funcin.
En Cuba, al igual que en la mayora de los pases,
durante los siglos del XVI hasta el XVIII, gran parte de
los partos fueron atendidos por parteras comadronas
que carecan de conocimientos calificados para la la-
bor que realizaban, por eso, fue muy importante que
en el hospital San Francisco de Paula se creara la Aca-
demia de Parteras, el 12 de julio de 1827, a solicitud
del doctor Domingo Rosan, bajo el patronato de la
Real Sociedad Patritica y apoyada por el Obispo de
Espada.
De esta manera, se desterraron los errores de la
ignorancia de las comadres encargadas de asistir el
nacimiento de los ciudadanos, lo que ahorr a la patria
innumerables vidas sacrificadas por el desconocimiento
de aquellas mujeres.
Para justificar la anterior aseveracin, se citan las
propias palabras del doctor Domingo Rosan, al diri-
girse al Real Tribunal de Protomedicato, el 6 de junio
de 1827, con motivo de su libro Exmenes y cartilla
de partera, el cual fue el primero que se public so-
bre la materia y que se mand a escribir por aquel
tribunal para que, en el trmino de 6 meses, aprendie-
sen y se examinaran todas las parteras.
() bajo las penas establecidas, a las que no lo
hicieran para que por este medio solo ejerzan este arte
las instruidas y evitar los abusos y desaciertos que dia-
riamente estaban cometiendo con las infelices partu-
rientas, las muchas intrusas, torpes y groseras que tan
pblicas son ()
La cartilla para parteras contena 6 captulos, as
como los requisitos para ejercer el oficio de comadrona.
Entre los aos 1899 y 1900, se establecen en Cuba
las escuelas prcticas de enfermeras y se crea la pro-
fesin con carcter oficial. En el Hospital Nmero 1
de La Habana (hoy Hospital General Calixto Garca)
se adjudic una de las primeras escuelas de enferme-
ras, en la cual se formaron comadronas con 3 aos de
estudio. Esta funcionaba independiente como anexa a
la escuela de medicina. A pesar de esto, se contaba
con pocas graduadas y muchas empricas. Este per-
sonal realizaba partos domiciliarios, sin cumplir los prin-
cipios de asepsia y antisepsia, no aplicaban lo
preventivo, ni impartan educacin a la poblacin.
Con el triunfo de la Revolucin, en 1959, se suce-
dieron cambios propios de este proceso y se incrementa
la demanda del personal calificado para la atencin de
los nuevos servicios de salud creados. Este desarrollo
determin cambios en las escuelas y en los programas
de enfermera.
Dada la necesidad de calificar al personal emprico
que exista y de garantizar la calidad de la atencin en
el pas, se convalidan ttulos de comadronas y tcnicos
empricos que tenan la escolaridad prctica y la capa-
citacin tcnica, por medio de exmenes efectuados
en todo el pas.
Mediante Resolucin Ministerial No. 324 en 1962,
la Direccin de Docencia y Perfeccionamiento del
Ministerio de Salud Pblica se establecieron cursos
de complementacin de 2 aos a las auxiliares, a par-
tir de su graduacin.
La primera escuela de este tipo se inici en el Hos-
pital Luis Daz Soto y se crea un nuevo perfil para
esta enseanza, en el que las alumnas se graduaban
como enfermeras obsttricas, en cursos de 2 aos de
duracin.
En la Resolucin Ministerial No. 119 del 13 de abril
de 1964, se facult a la escuela de Salud Pblica Car-
los J. Finlay para impartir cursos a tcnicos especia-
lizados en enfermera obsttrica y se regularon sus
funciones.
Los antecedentes del proceso de formacin acad-
mica, en la carrera de enfermera, se remontan al ni-
vel tcnico (posbsico) por lo que se requiere de
actividades de posgrado para su solucin. Adems, el
nmero de graduados universitarios que integran los
colectivos de trabajo en la atencin maternoinfantil es
cada vez mayor; lo que, sin duda, aumenta las deman-
das de las ofertas de posgrado.
Un diseo de la especialidad en enfermera
maternoinfantil, comenz su primer ao en el curso
acadmico 2004-2005, cuya graduacin se realiz el
19 de marzo del 2008, en el Aula Magna del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Esto
permiti la preparacin de los recursos humanos, de
manera que brinden una atencin integral, logrando
mejorar la calidad de los servicios y el desempeo pro-
fesional.
La enfermera ginecoobsttrica y comunitaria ad-
quiere especial significacin, en los momentos actua-
les, dado el auge impetuoso de las nuevas tecnologas
y las demandas sociales en materia de salud, que la ha
llevado a desempear una funcin importante dentro
del Sistema Nacional de Salud en Cuba.
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 3
Recuento anatomofisiolgico
del aparato reproductor femenino
Lic. Paula Borges Rodrguez
Capt ul o 1
La reproduccin humana se asegura gracias a las
glndulas sexuales que maduran en la pubertad: los
testculos que producen espermatozoides en el varn
y a los ovarios en la mujer.
En este captulo se aborda la anatoma y la fisiolo-
ga del aparato reproductor femenino, con el objeto de
facilitar la comprensin de todos los procesos fisiol-
gicos y problemas de salud relacionados con la repro-
duccin humana.
rgano reproductor femenino
La pelvis est formada por los huesos coxales y el
sacro. Se divide en pelvis mayor y menor y, el lmite
entre ambas es el anillo pelviano formado por los bor-
des del pubis y el borde superior de la primera vrte-
bra sacra. Los ilacos son el resultado de la friccin de
3 segmentos: ilion, isquion y pubis, que se unen en la
cavidad colitridea y se funden por completo alrededor
de los 25 aos de edad. Los ilacos, el sacro y el cc-
cix forman un todo mediante 4 articulaciones y mu-
chos ligamentos. Los ilacos se unen al sacro por detrs
mediante articulaciones sacroilacas y se articulan por
delante con la snfisis del pubis. La pelvis menor o
verdadera pelvis, de gran importancia obsttrica, se
divide en 3 partes: entrada de la pelvis (estrecho supe-
rior), la salida de la pelvis (estrecho inferior) y el espa-
cio intermedio (excavaciones).
El estrecho superior tiene una forma ovalada trans-
versal y es de gran importancia obsttrica porque en
este se inicia el encajamiento del feto para salir al ex-
terior.
El estrecho inferior tiene la forma ovalada
anteroposterior y est limitada, por delante, por el bor-
de inferior de la snfisis del pubis; por los lados, por la
rama isquiopubiana, las tuberosidades del isquion y el
ligamento sacrocitico. El lmite superior es el cccix.
La parte anterior del estrecho inferior va, de una
tuberosidad isquitica a la otra y los otros 2 forman el
arco subpbico. Este espacio se utiliza por la cabeza
fetal al desencajarse y, necesariamente, debe ser am-
plio, pues de lo contrario, ocurren graves trastornos.
La excavacin la forma, por delante, la cara poste-
rior de los cuerpos y snfisis del pubis; en los lados se
extiende desde la lnea innominada hasta por debajo
de la espina citica; por detrs, se encuentra la super-
ficie sacra. Todos los dimetros de la excavacin son
prcticamente iguales y miden 12 cm. Esta curvatura
determina la direccin del canal del parto.
El aparato reproductor femenino, para su estudio,
se divide en 2 partes:
1. Genitales internos.
2. Genitales externos.
Genitales internos
Los genitales internos se encuentran ubicados en la
pelvis menor e incluye: tero, trompas y ovarios. Tan-
to los genitales internos, como los dems rganos
pelvianos, estn recubiertos por el peritoneo, excepto
los ovarios (Fig. 1.1).
tero
El tero est alojado entre la vejiga y el recto en el
centro de la pelvis, y recubierto de forma parcial por
el peritoneo. Es un rgano impar, muscular, con forma
de pera invertida, aplanada anteroposteriormente y de
un grosor de 4 cm de longitud y 7,5 cm de ancho. Este
rgano nico se divide para su estudio en 2 porciones:
el cuerpo y el cuello.
El cuerpo tiene una longitud de 4 a 5 cm, presenta
una cavidad triangular issceles de base superior, con
una capacidad de 4 a 6 mL, la cual aumenta en las
multparas.
4 Enfermera Ginecoobsttrica
El cuello tiene una longitud de 3 cm
de largo; con un conducto de 3 a 5 cm
de dimetro. Tiene un orificio (orificio
cervical interno) que lo comunica con
la cavidad uterina y otro orificio (ori-
ficio cervical externo) que lo comuni-
ca con la vagina.
Existe una zona entre el cuello y el
cuerpo que se denomina istmo, de
gran importancia en la gestacin y en
el parto, ya que da lugar al llamado
(segmento inferior). Por debajo de la
regin stmica aparece la porcin
vaginal del cuello denominada
exocrvix, visible al examen con
espculo, muy importante en el diag-
nstico y tratamiento de las afeccio-
nes del cuello, sobre todo el cncer.
El tero se agrupa por su cara an-
terior cncava sobre la vejiga, a esta
posicin y curvatura se le denomina
anteroversoflexin. La cara posterior convexa est
separada del recto por el peritoneo, que desciende pro-
fundamente entre ambos, formando el fondo de saco
de Douglas. Las paredes laterales estn unidas a los
bordes de la pelvis por los ligamentos anchos a travs
de los cuales llegan los vasos uterinos y ovricos.
Su funcin es recibir, implantar, retener y nutrir al
vulo fecundado hasta su expulsin en el parto.
Trompas uterinas
Las trompas uterinas, tambin denominadas de
Falopio, es un rgano par situado a ambos lados del
tero con el que tiene comunicacin en la zona del
cuerpo. Se extiende, lateralmente, hasta el ovario, cerca
del cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm y
forma de tubo o trompeta. Se divide en 4 porciones:
intersticial, stmica, ampular y fmbrica.
Las trompas parten de los cuernos uterinos con tra-
yectos cortos intramural (porcin intersticial) y, desde
aqu, ocupan el borde libre del ligamento ancho, se di-
rigen hacia fuera y hacia atrs con una primera por-
cin recta llamada istmo; que luego se ampla y forma
la porcin ampular para terminar en su extremo
(infundbulo), con unas fimbrias que rodean el orificio
que se abre a la cavidad peritoneal junto a la cara
interna del ovario.
Las trompas son los conductos a travs de los cua-
les el vulo alcanza la cavidad uterina.
Ovarios
Es un rgano par y simtrico. Tienen forma ovoide,
aplanada, con dimetro longitudinal mayor que 3 a 5
cm. Estos dimetros son menores durante la niez,
aumentan en la pubertad y en la edad adulta y dismi-
nuyen en la menopausia.
Tienen el tamao de una almendra con cscara y
estn situados junto a la pared plvica, en la denomi-
nada faceta ovrica, por detrs de la trompa; aunque
no siempre se ubican en esta zona, ya que estn dota-
dos de gran movilidad. Por fuera los une el peritoneo
de la pared pelviana, el ligamento infundbulo plvico o
ligamento suspensorio del ovario. Por el polo inferior,
dirigido hacia abajo, el ligamento propio del ovario los
une al borde lateral uterino correspondiente. Finalmen-
te, el borde anterior del ovario o hilio est unido por el
mesoovario al borde posterior del ligamento ancho.
Las clulas foliculares se disponen en varios estra-
tos por dentro de una membrana denominada vtrea
que los separa de la teca interna, tapizando casi toda
la superficie del folculo.
Sus funciones principales son el desarrollo y expul-
sin del vulo y la elaboracin de las hormonas:
estrgenos y progesterona.
Genitales externos
Los genitales externos lo forman: la vagina, la vulva
y la glndula mamaria.
Fig. 1.1. Genitales internos femeninos. Tomado de Enfermera 21. Enferme-
ra de la mujer, 1ra. ed., 2001.
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 5
Vagina
La vagina es un canal musculomembranoso que
comunica el cuello uterino con la vulva. Forma un n-
gulo recto con el tero en anteroversin, que se dirige
de arriba abajo de atrs a delante. La pared posterior
de la vagina mide 8 cm y la anterior 6 o 7 cm; porque
la vagina al reflejar sobre el cuello forma un fondo de
saco donde el posterior es el ms profundo. Las pare-
des de la vagina presentan arrugas y la cavidad que
limitan es virtual. Su dimetro es de 3 a 4 cm, lo que se
evidencia cuando se distiende con un espculo. Du-
rante el parto, sufre distencin que puede aumentar su
dimetro hasta 10 o 12 cm para permitir el paso del
feto.
La vagina est en contacto por delante con la ure-
tra y la vejiga; lateralmente, con el urter y por detrs
con el recto. Conectada con todas estas formaciones
por la malla del tejido conjuntivo laxo extraperitoneal
que los envuelve y forma fascias. En su trayecto atra-
viesa los planos musculares pelvianos y perianales.
Al corte, se observa la pared vaginal que est for-
mada por 3 capas, de las cuales: la externa es fibrosa
facial, la media es de musculatura lisa y la interna de
mucosa gruesa con un epitelio estratificado.
Es un rgano que tiene muchas funciones, tales
como: es el canal excretor del tero, a travs del cual
fluyen las secreciones y el flujo menstrual; es el rga-
no femenino de la copulacin y es parte del canal del
parto.
Vulva
La vulva es la parte visible de los genitales exter-
nos. Incluye todas las estructuras visibles, desde el
Fig. 1.2. rganos externos femeninos.
Tomado de Enfermera 21. Enfermera de
la mujer, 1ra. ed., 2001.
borde inferior del pubis hasta el perineo. Est formada
por: el monte de Venus, los labios mayores y menores,
el cltoris, el vestbulo con el orificio uretral y el orificio
vaginal, que en el caso de las vrgenes se le conoce
como orificio del himen y, termina en el centro del
perineo por delante del ano (Fig. 1.2).
Es una abertura en el centro de la regin perineal
recubierta de vellos, sobre todo por delante, en la zona
del monte de Venus, el cual es una elevacin plana
que se encuentra sobre la cara anterior de la snfisis
del pubis.
Los labios mayores son 2 pliegues redondea-
dos de tejido adiposo cubiertos por piel, miden de
7 a 8 cm de longitud, de 2 a 3 cm de anchura y de 1
a 1,5 cm de espesor.
Si se separan los labios mayores se aprecian 2 pe-
queos pliegues de tejido, sin grasa en su interior, a los
que se les denomina labios menores, que presentan un
aspecto hmedo y rojizo similar a la mucosa.
Los tejidos de los labios menores convergen en su
parte superior formando el cltoris, que es una estruc-
tura pequea, cilndrica y erctil; situada en el ex-
tremo anterior de la vulva. Consta de glande, cuerpo
y 2 pilares; mide, aproximadamente, 2 cm de longitud.
Por abajo tambin se juntan dichos labios, al punto
de unin, que est separado de la pared vaginal por
una pequea faceta navicular, se le denomina hor-
quilla.
El vestbulo es un rea en forma de almendra, limi-
tada por los labios menores, que se extiende desde el
cltoris por arriba y la horquilla por debajo y rodea el
orificio vaginal. Por arriba se observan el abocamiento
uretral y el de las glndulas de Skene. Lateralmente y
en el tercio inferior, est el abocamiento de las glndu-
las de Bartholino.
6 Enfermera Ginecoobsttrica
Mamas
Las mamas o glndulas mamarias descansan en la
cara anterior del trax, se extienden desde: la costilla
tercera a la octava, de la lnea paraexternal a la lnea
axilar anterior, formando convivencias semiesfricas
que tienden a la forma pendular conforme pasa el tiem-
po o se suceden los partos. En 80 % de las mujeres
son ligeramente asimtricas.
En la mujer adulta la mama est compuesta por 10
o 20 lbulos que, a su vez cada uno, est formado por
lobulillos que contienen diminutos elementos, los acini,
encargados de la secrecin de leche. Este lquido via-
ja por medio de finos canalillos, desde los acini a cana-
les mayores o canales galactforos, que abocan
finalmente al pezn, pero antes se dilatan algo en los
senos lactferos.
La mama descansa sobre los msculos pectorales
mayores y menores; en la cubierta cutnea se desta-
can el pezn y la areola:
1. El pezn: es una prominencia situada en el centro
de la areola y contiene la desembocadura de los
conductos galactforos.
2. La areola: es la base del pezn. Tiene numerosas
prominencias llamadas glndulas de Montgomery
que son glndulas sebceas, que en el embarazo,
se hacen ms elevadas y son denominadas tu-
brculos de Montgomery. La piel de la areola y el
pezn contiene melanina que le da su color oscuro
caracterstico. El desarrollo de las mamas depen-
de de las hormonas sexuales.
Fisiologa del aparato genital
En la fisiologa del aparato genital existen 2 fun-
ciones importantes, estas son: la copulativa y la
generativa.
Funcin copulativa
Las referencias dadas hasta el momento se limitan
al problema mecnico del coito: la introduccin del pene
en ereccin en la vagina femenina; pero para la com-
prensin de este, se debe ir ms all del problema
mecnico, y considerar factores psquicos y comple-
jos reflejos genitales que se localizan en la mdula lum-
bar y sacra.
El estudio de las terminaciones sensoriales de los
genitales externos fundamentalmente del cltoris, pro-
voca una respuesta refleja de los centros medulares, a
los cuales llegan tambin los estmulos cerebrales. El
estudio de los trastornos de la fisiologa del coito abar-
ca, desde la faceta del rgano y la anestesia sexual
completa, hasta el coito doloroso, lo que ms adelante
se puede abordar en los factores psquicos de estos
trastornos.
Funcin generativa
La menstruacin consiste en la salida peridica de
sangre del tero. La normal es cada 28 das, pero exis-
ten oscilaciones de 4 o 5 das, ms o menos, que no
tiene importancia.
La menstruacin sucede durante toda la vida
reproductiva de la mujer, excepto en el embarazo y la
lactancia. La hemorragia dura de 2 a 7 das y la canti-
dad de sangre perdida es muy variable, de unos casos
a otros, estimndose en unos 100 a 150 g, aunque pue-
de ser menor en las vrgenes. La sangre procede de la
mucosa del cuerpo del tero.
Las diferencias en los caractereres sexuales secun-
darios apenas se pueden observar hasta la edad de 8 a
10 aos, cuando se inician los cambios en la nia. El
cuerpo anguloso de esta va tomando los contornos
caractersticos de la joven: las caderas se ensanchan;
las extremidades se redondean y al llegar a los 12 aos
las diferencias con el otro sexo son ya evidentes.
Estas modificaciones no son ms intensas que aque-
llas no visibles a simple vista y, que van sucediendo en
los rganos genitales internos. El tero se desarrolla
rpidamente, las trompas, la vagina y cada parte del
aparato genital experimentan un intenso impulso de
desarrollo.
En el ovario se inicia la maduracin ovular que lleva
a la aparicin del primer perodo menstrual o menarquia.
Ciclo ovrico
En la ovulacin coincidiendo con las primeras ma-
nifestaciones de la adolescencia se inicia la madura-
cin de los folculos primordiales existentes en la capa
cortical del ovario. Esto no es casualidad, sino que lo
primero es la consecuencia de lo segundo, como se
explica ms adelante.
Los ovarios de una recin nacida contiene cientos
de miles de vulos sin desarrollar, se ha calculado que
el nmero de oocitos existentes, en el momento de
nacer, es de entre 200 000 y 400 000. Estos vulos son
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 7
clulas redondas y grandes, con un protoplasma claro
y un voluminoso ncleo central. Esta gran cantidad de
oocitos existentes al nacer se agota gradualmente du-
rante el perodo de la madurez sexual; se ha demos-
trado que pasa de un promedio de 439 000 en nias
menores de 15 aos, a un promedio de 34 000 en mu-
jeres mayores de 36 aos.
Cada vulo est rodeado por un estrado de clulas
de la granulosa y, ms afuera, por una finsima red de
fibrillas conjuntivas denominada teca. El vulo con su
envoltura forma un folculo primordial que, desde su
corteza, emigra hacia las capas profundas. Los folculos
maduros ascienden, a veces, entre ambos ovarios, en
nmero de 8 a10 y se vuelven a acercar a la superficie.
Junto con la maduracin folicular est la ovulacin
para que el ciclo se complete en uno solo de los folculos
madurantes. En el folculo primordial, la ovogonia ro-
deada de clulas cuboideas forma la capa granulosa y
de clulas aplanadas dando lugar a la teca, la que se
transforma en ovocito a la vez que, por lisis de clulas
de la granulosa, se fragua una cavidad llena de lquido
folicular; el cual rechaza el vulo a la periferia junto a
las restantes clulas de la granulosa dispuestas en 4
hileras. Esto solo se lleva a cabo si el ovocito crece,
porque su papel es importante dado que, en el caso
de morir, el folculo se atresia. La continuacin del
proceso acontece en la minora, pues de 300 000 o
400 000 folculos primordiales solo 300 han de madu-
rar. Su crecimiento hace que abombe en la superficie
del ovario y, a este folculo maduro, a punto de estallar,
se le denomina folculo de Graaf. Se observa, en este
momento, gran hiperemia en el ovario y una cua de
la teca interna se fragua en albugnea y la hernia
granulosa. El folculo estalla y el lquido sale al exte-
rior con una corona de clulas foliculares (corona
radiata). Este fenmeno denominado ovulacin se iden-
tifica, por algunas mujeres, debido a que se acompaa
de un discreto dolor.
Fecundacin
El vulo en la trompa degenera pronto, de forma
que, posiblemente, su lmite de fecundidad no exceda
de las 12 h. Para que la unin sexual sea fecundante
debe acontecer alrededor de la ovulacin, pero para
poder definir los lmites de la fertilidad peridica de la
mujer es necesario recordar, brevemente, la biologa
del espermatozoide.
El gameto masculino tiene movilidad amplia gracias
a su cola. La base energtica para esta es la fructuo-
sa del semen que los espermatozoides metabolizan en
medio anaerobio formando cido lctico. En esta mo-
vilidad influye el medio en que se encuentran, siendo
mxima en su pH de 8 a 8,5 y por la temperatura, ya
que se observa que, con temperaturas altas se mueven
ms pero duran menos tiempo al agotar la fructuosa.
En la bolsa escrotal, las cosas suceden al revs,
porque al ser menor la temperatura, se mueven me-
nos y sobreviven ms; adquieren la energa para esto
de la oxidacin de fosfolpidos, dado que la fructuosa
solo se aporta por las vesculas seminales en la eyacu-
lacin.
En una eyaculacin normal, el semen est formado
por 200 a 300 millones de espermatozoides que pulu-
lan en la secrecin de las vesculas seminales
prostticas y de las glndulas de Cowper. Cuando se
depositan en la vagina, el calor de esta excita sus mo-
vimientos y muchos de estos escapan pronto, ya que,
si no, su acidez los aniquila en 1 o 2 h. Al llegar al
tapn cervical lo encuentran preparado por los cam-
bios que acompaan a la ovulacin y gracias a la
hialuronidasa, que se agrega por los tubos seminferos
a la cabeza de los espermatozoides, desdoblan las
mucoproteinas del tapn cervical. El paso de algunos
espermatozoides a la cavidad uterina se logra con el
sacrificio de muchos otros. La cruzan a una velocidad
de unos 3 mm/min, por lo que en unas 2 h estn en la
porcin ampular de la trompa.
Los espermatozoides pueden vivir en la trompa va-
rios das, pero su poder fecundante no excede de 48 h,
lo cual delimita la brevedad del perodo fecundante en
la mujer.
El espermatozoide en la membrana vitelina forma-
da por debajo de la pelcida evita que entren ms
espermatozoides. Se produce una contraccin del hue-
vo que expulsa lquido y granulaciones vitelinas que se
depositan bajo la membrana pelcida. La oxidacin de
las grasas y glcidos del huevo aporta la energa ne-
cesaria para el comienzo de la segmentacin que
ocurre ya en la trompa. El huevo llega a la mucosa
uterina en fase de mrula o blstula.
Fisiologa y desarrollo del embrin
El vulo fecundado adquiere asombrosa vitalidad.
Pronto se divide en 2 clulas, y estas, a su vez, en
otras 2, y as sucesivamente hasta miles de millones.
Cada clula recibe una mitad de caracteres maternos
y otra mitad de caracteres paternos. La masa esfrica
8 Enfermera Ginecoobsttrica
de clulas recuerda la forma de una mora y se llama
por esto mrula, esta es la fase de desarrollo.
Mientras las divisiones se suceden, el huevo sigue
transitando por la trompa hacia su destino, alcanzn-
dolo despus de 3 das; al llegar al tero todava no
est en condiciones de implantarse, por esto perma-
nece en la cavidad uterina 5 o 6 das, hasta tener po-
der para excavar su propio lecho.
En el interior de la masa de la clula que forma la
mrula se colecciona lquido que empuja la clula a
la periferia de la esfera. Dentro de dicha esfera queda
pendiente un cmulo celular a partir del cual se de-
sarrolla el embrin (esfera embrionaria).
Crecimiento y desarrollo fetal
La edad aproximada del feto se obtiene sacando la
raz cuadrada de su longitud en centmetros durante
los 5 primeros meses y, despus de este tiempo, se
divide la longitud en centmetros entre 5, por ejem-
plo: un feto de 16 cm de longitud tiene aproximada-
mente 4 meses de edad y con una longitud de 35 cm
tiene 7 meses.
Desarrollo mensual del feto
La concepcin no se produce hasta la ovulacin,
14 das despus del inicio de la menstruacin en
un ciclo de 28 das y, el embrin alcanza la edad
de 1 mes 14 das despus del primer perodo faltante
(suponiendo que el ciclo sea de 28 das). Cumple me-
ses en forma regular 2 semanas despus del da que
especifica numricamente la falta del perodo.
El clculo de la duracin del embarazo en meses
menores se lleva a cabo por perodos de 4 semanas
que corresponden a la duracin del ciclo menstrual.
Primer mes lunar
El embrin tiene de 4 a 5 mm de longitud, si se mide
en lnea recta desde el vrtex hasta las nalgas, y se
pueden reconocer las trazas diferenciadas de todos
los rganos. La columna vertebral es aparente, y est
enroscada sobre s misma y la cabeza casi toca la punta
de la cola. La cabeza es muy prominente y representa
casi la tercera parte del embrin; en proporcin es
grande con respecto al cuerpo durante toda la vida
intrauterina. Esto tambin se observa al nacimiento
aunque en menor grado.
En esta etapa aparecen los rudimentos de ojos, odo
y nariz. El conducto, que en su parte posterior se tras-
forma en el corazn, est formado y produce un abul-
tamiento redondeado de gran tamao en la pared del
cuerpo, inclusive, en esta etapa temprana, dicha es-
tructura palpita regularmente e impulsa sangre a tra-
vs de arterias microscpicas. Tambin se pueden
discernir los rudimentos del futuro sistema digestivo.
El conducto largo y angosto que va desde la boca has-
ta una expansin se transforma en el estmago y, co-
nectado a este ltimo, se observa el inicio del intestino.
Los brazos y piernas incipientes son semejantes a
brotes.
Segundo mes lunar
El feto comienza a asumir la forma humana. Al de-
sarrollarse el cerebro, la cabeza aumenta de tamao
en forma desproporcionada, de manera que la nariz, la
boca y las orejas se hacen relativamente menos pro-
minentes; adquiere rasgos humanos, y se observan
tambin brazos y piernas con dedos, codo y rodilla.
Durante estas 4 semanas, su longitud se cuadriplica
y mide de 27 a 31 mm de la cabeza a las nalgas.
Durante este perodo los genitales externos se ha-
cen evidentes, pero es difcil distinguir entre los del
varn y los de la hembra. En la sptima semana es
posible detectar el latido cardaco fetal (ultrasonido de
tiempo real).
Tercer mes lunar
En esta etapa el feto mide aproximadamente 7,5 cm
y pesa 45 g. El sexo se distingue porque los genitales
externos comienzan a mostrar indicios definidos de
estos.
Los centros de osificacin ya aparecieron, en la
mayor parte de los huesos. Los dedos de las manos y
los pies estn bien diferenciados, las uas de las ma-
nos y los pies aparecen como membranas finas.
Al inicio de este mes, se observan los brotes para
los dientes de leche y en la mandbula se forman los
alvolos para contenerlos. Los riones rudimentarios
estn desarrollados y secretan pequeas cantidades
de orina a la vejiga que escapan despus al lquido
amnitico.
En esta etapa se producen movimientos fetales,
aunque son demasiados dbiles para que la madre los
perciba.
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 9
Cuarto mes lunar
El feto mide 12 cm de longitud medidos de la cabe-
za a las nalgas y pesa cerca de 110 g. El sexo es evi-
dente, ya que se observan rganos genitales externos.
Quinto mes lunar
La longitud del feto medido de la cabeza a las nal-
gas es de 19 cm y pesa aproximadamente 300 g. Apa-
rece el crecimiento de un vello suave y fino
denominado lanugo, en la piel de todo el cuerpo. Por lo
general, la madre se hace consciente de ligeros movi-
mientos en forma de aleteo en su abdomen como re-
sultado del movimiento fetal; su aparicin es la primera
seal de vida en el feto. Los tonos del corazn fetal se
detectan, de forma fcil, mediante la auscultacin al
final del quinto mes. Si el feto nace en este momento
puede realizar algunos esfuerzos para respirar, pero
sus pulmones tienen un desarrollo insuficiente para
afrontar las condiciones en el exterior del tero y muere
de manera inevitable en unas cuantas horas.
Sexto mes lunar
La longitud del feto medida de la cabeza a las nal-
gas es de 23 cm y pesa aproximadamente 630 g, se
asemeja a un nio en miniatura, con excepcin de la
piel, que est arrugada y roja y carece de grasa sub-
cutnea. Sin embargo, en este momento, la piel co-
mienza a formar una cubierta protectora denominada
vrnix caseoso que significa barniz similar a queso.
Esta sustancia grasa se adhiere a la piel del feto y,
al finalizar el trmino, puede tener un espesor de 0,3 cm.
Un considerable nmero de fetos de este tiempo
logran sobrevivir en las salas de cuidados intensivos.
Sptimo mes lunar
El feto tiene 27 cm de longitud medido del vrtex a
las nalgas y pesa cerca de 1,1 kg. La membrana pupilar
desaparece de los ojos. Si el feto nace en este mo-
mento tiene excelente oportunidad de sobrevivir.
Octavo mes lunar
El feto tiene de 28 a 30 cm medido del vrtex a las
nalgas, y pesa alrededor de 1,8 kg. Su piel sigue sien-
do roja y arrugada, se observa vrnix caseoso y
lanugo; en esta etapa el feto es similar a un viejo pe-
queo. En una buena incubadora y con los cuidados
del personal de enfermera necesarios los fetos que
nacen al final del octavo mes tienen ms de 90 % de
oportunidad de sobrevivir.
Noveno mes lunar
Para fines prcticos, el feto se considera un lactan-
te maduro, mide aproximadamente 32 cm del vrtex a
las nalgas y pesa alrededor de 2,5 kg.
Por los depsitos de grasa subcutnea el cuerpo
est rollizo y la piel se observa menos arrugada y roji-
za. El feto dedica los 2 ltimos meses a aumentar de
peso dentro del tero, durante este perodo aumen-
ta 220 g y su oportunidad de supervivencia es tan
buena como cuando nace a trmino.
Dcimo mes lunar
A mediados del dcimo mes lunar se ha alcanzado
el trmino y el feto pesa cerca de 3 kg. Si es nia mide
34 cm y si es varn 36 cm de longitud medido de la
coronilla a la rabadilla. Su piel es blanca o rosada y
tiene un recubrimiento grueso (vrnix caseoso). El vello
suave y fino que previamente cubra el cuerpo ha des-
aparecido casi en su totalidad. Las uas son firmes y
crecen ms all del extremo de los dedos.
Fisiologa placentaria
La placenta cumple sus importantes funciones gra-
cias a una activa circulacin. Por parte de la madre
hay tendencia a dirigir la sangre del rea placentaria,
ya que los vasos espirales, al abocar en los espacios
intervellosos, no encuentran la resistencia perifrica
habitual; esta dilatacin enlentece la corriente. Al va-
co de este espacio contribuye el pulso materno y fetal
transmitido a la vellosidad, imprimindole movimiento
y la contraccin uterina. El tronco vascular de la
vellosidad es fino y muy irrigado, lo cual unido a la
gran superficie que ofrecen las vellosidades y a la proxi-
midad entre los sistemas circulatorio maternofetal, solo
separados por los endotelios y el epitelio corial, son
junto con el enlentecimiento de la corriente en los es-
pacios lacunares, factor que facilita el recambio cir-
culatorio; pero con absoluta independencia entre una
y otra circulacin.
La placenta para la nutricin fetal, se comporta con
ciertas sustancias como una barrera semipermeable,
como un filtrado simple; en cambio, para otras, es un
filtro selectivo con una actividad en la regulacin de
10 Enfermera Ginecoobsttrica
los intercambios entre ambas circulaciones. Finalmente,
la placenta tiene una actividad metablica propia.
La placenta es un rgano carnoso en forma de dis-
co que crece hasta cerca de 20 cm de dimetro y 2 cm
de espesor en la ltima etapa del embarazo.
Durante el desarrollo del embarazo, la placenta au-
menta, en peso y masa, su proporcin con el feto. La
relacin de peso normal entre el feto y la placenta a
trmino es de 6 a 1. A trmino, la placenta pesa aproxi-
madamente 500 g y cubre la cuarta parte de la pared
uterina.
La superficie fetal de la placenta es lisa y brillante y
est recubierta de amnios. Debajo de esta membrana
se pueden ver vasos sanguneos de gran tamao. La
superficie materna es roja y carnosa y est dividida en
15 o 20 segmentos o cotiledones con 2,5 cm de dime-
tro aproximado.
La placenta se conecta con el feto mediante el cor-
dn umbilical, que por lo general tiene 55 cm de longi-
tud y 2,5 cm de dimetro. El cordn sale de la placenta
cerca de la parte central y penetra en la pared abdo-
minal del feto en el ombligo, justo por debajo de la
parte media de la lnea media, en el frente contiene 2
arterias y una vena grande que estn enrolladas, una
sobre la otra, y se protegen de la presin mediante una
sustancia gelatinosa transparente de color blanco
azuloso que se denomina gelatina de Wharton.
Las funciones de la placenta son:
1. Transferencia de gases.
2. Transporte de nutrientes.
3. Excrecin de desperdicios.
4. Transferencia de calor.
5. Produccin de hormonas.
Respuesta sexual humana
La sexualidad humana abarca mltiples dimensio-
nes en las que se incluye el desarrollo fisiolgico, dado
por: identidad personal, expresin sexual, reproduccin,
necesidad de amar y realizarse en forma personal.
Todas las personas son seres sexuales que estn
conscientes de que reaccionan ante su propio concep-
to de ser femeninos o masculinos. La respuesta sexual,
tanto en hombres como en las mujeres, es un proceso
complejo que tiene componentes fisiolgicos y psico-
lgicos. Las investigaciones con respecto a la sexuali-
dad han encontrado que las respuestas y
comportamientos sexuales masculinos y femeninos son
ms similares que distintos. Se considera que el impul-
so sexual en la mujer es tan fuerte como el del hombre
y comportamientos como el prematrimonial y
extramatrimonial se semejan cada vez ms entre am-
bos sexos.
La similitud bsica de la respuesta fisiolgica sexual
entre ambos sexos se investig por cientficos como
Kinsey (1894-1956) y Masters y Jhonson (1985). Ade-
ms de diferencias anatmicas evidentes, hombres y
mujeres, tienen respuestas fisiolgicas homogneas
ante estmulos sexuales. Existe relacin paralela y di-
recta entre la respuesta anatmica masculina y feme-
nina a la estimulacin sexual eficaz y en esta participan
los mismos mecanismos fisiolgicos, la vasocongestin
y la miotoma; por ejemplo la lubricacin vaginal de la
mujer es paralela a la ereccin del pene del hombre y
ambas respuestas ocurren como resultado de la
vasocongestin. El aumento de la tensin muscular
(miotoma) y los cambios de la presin arterial y la
respiracin son frecuentes, tanto en varones como en
mujeres durante la excitacin sexual. Las contraccio-
nes reflexivas del orgasmo son prcticamente idnti-
cas para ambos sexos, aunque hay variaciones con
respecto a los resultados que producen.
Se han identificado algunas diferencias entre la
sexualidad femenina y masculina a lo largo de la vida
que es probable que tengan bases culturales. Los va-
rones parecen tener una fuerte sexualidad dirigida hacia
los genitales durante la adolescencia. Al llegar a los
30 aos, estos siguen interesados en el sexo pero con
menor urgencia y quedan satisfechos con menos or-
gasmos. Al aumentar la edad, la actividad sexual mas-
culina se transforma en una experiencia sexualmente
difusa y tiene mayor componente emocional. En con-
traste, las mujeres tienen una conciencia temprana de
los aspectos sexuales y emocionales del sexo, pero su
respuesta orgsmica es lenta e incongruente durante
la adolescencia y a principios de la segunda dcada de
la vida. De los 30 a 35 aos de edad la respuesta sexual
femenina se hace ms rpida e intensa y los orgasmos
ms congruentes. Muchas mujeres no se masturban
hasta esa edad, mientras que la mayora de los varo-
nes inician la masturbacin en etapas tempranas de la
adolescencia. La sexualidad para la mujer adolescen-
te se fundamenta en la relacin con las personas, y le
concede importancia a la empata y emociones entre
dos seres. Se concede mayor inters al cuerpo y al
placer sexual en etapas posteriores de la edad media-
na. La sexualidad masculina adolescente est centra-
da en el cuerpo y se centra ms en las personas al
aumentar la edad.
Los componentes psicolgicos y fisiolgicos de la
respuesta sexual humana no se pueden separar uno
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 11
del otro porque estn relacionados de forma intrnse-
ca y existen numerosos crculos de retroalimentacin
que favorecen, es decir, no inhiben la respuesta sexual.
Los cambios del funcionamiento del cuerpo y las per-
cepciones y emociones que los preceden o acompa-
an estn muy relacionados con los procesos
fisiolgicos.
Perspectivas culturales respecto a la
sexualidad
Todas las culturas regulan el comportamiento sexual
de alguna manera. Este control desempea una fun-
cin importante para la sociedad y transmite los valo-
res sociales. La cultura y el aprendizaje realizan un
papel de suma importancia en la expresin sexual y en
la formacin de la sexualidad caracterstica de una
sociedad.
Casi todas las sociedades regulan la actividad sexual
con bastantes restricciones sociales. Hasta la mitad
del presente siglo la mayora de las sociedades regula-
ban la actividad sexual por lo menos de 2 maneras:
prohibiendo las relaciones entre parientes (incesto) y
condenando las relaciones forzadas como la violacin.
Ms all de todo esto, las reglas difieren en forma
considerable, como se puede observar en los ejemplos
siguientes: la actividad sexual prematrimonial se acepta
como comportamiento social normal en 90 % de las
sociedades de las islas del Pacfico, en 88 % en las
africanas y en 82,5 % en las euroasiticas, pero est
prohibida en 73,5 % en el Mediterrneo. El comporta-
miento homosexual es muy criticado por algunas so-
ciedades, se tolera entre nios, pero se prohbe entre
adultos en otras y se acepta de manera abierta e, in-
clusive, es obligatoria como parte de los ritos de la
pubertad en otras sociedades.
La actitud hacia el sexo prematrimonial, el sexo
extramatrimonial, el papel de los gneros, la mastur-
bacin, la homosexualidad y las tcnicas sexuales di-
fieren en forma considerable entre una y otra sociedad.
Las prcticas sexuales de los individuos en general se
adaptan a las actitudes y valores que dominan en di-
cha sociedad.
Componentes de la sexualidad
La sexualidad de una persona se puede considerar
como un complejo de emociones, actitudes, preferen-
cias y comportamientos, que tienen relacin con la
expresin ertica. Entre los diferentes componentes
de la sexualidad se encuentran: el sexo gentico
(cromosmico), el sexo gonadal, el sexo hormonal, el
sexo morfolgico, la identidad de gnero sexual (papel
sexual) y la preferencia de compaero sexual. Por lo
general, existe congruencia entre los componentes,
aunque no en todos los casos. La homosexualidad es
un ejemplo de sexo hormonal, gentico y gonadal, in-
congruente con el comportamiento sexual y la prefe-
rencia de compaero sexual, por lo menos de acuerdo
con las definiciones sociales dominantes. Existe evi-
dencia considerable de que la expresin de la sexuali-
dad es de tipo aprendido, aunque es mediada por
hormonas gonadales y estructuras anatmicas. Entre
los seres humanos existen algunos comportamientos
sexuales imperativos e inalterables, estos incluyen: la
eyaculacin en el varn y la menstruacin, el embara-
zo y el parto en la mujer.
Los componentes ms importantes de la expresin
sexual citados con anterioridad son formados, princi-
palmente, por la cultura, ms que por los factores bio-
lgicos.
Identidad de gnero
Es la sensacin personal y privada de ser masculi-
no o femenino, la experiencia personal del propio pa-
pel sexual. La sensacin de ser masculino o femenino
se inicia cuando el nio tiene 3 aos y medio. La infor-
macin acerca del desarrollo de la identidad de gne-
ro se obtuvo de nios que nacieron con genitales
ambiguos, en los cuales era imposible discernir con
claridad si se trataba de varn o mujer. Si durante los
primeros 12 a 18 meses de vida se descubre el error
por anlisis de los cromosomas, la identidad del nio
se puede cambiar al sexo opuesto. Sin embargo, al
transcurrir los meses, el cambio de identidad de gne-
ro se dificulta. Una vez que se establece la identidad
de gnero es muy difcil de cambiar. Aunque el mbito
de expresin de comportamiento es sumamente am-
plio, el sentido fundamental de ser masculino o feme-
nino dura toda la vida.
Papel sexual
Es la expresin pblica de la identidad de gnero.
Lo que la persona piensa que constituye un comporta-
miento adecuado, incluyendo actitudes, creencias y
emociones, para una mujer o un varn, es la identifi-
cacin con el papel sexual. En la mayora de las socie-
dades occidentales el papel sexual masculino se
12 Enfermera Ginecoobsttrica
considera ms agresivo, independiente y lgico; mien-
tras que el papel sexual femenino se considera de ms
sumisin, dependiente y emocional.
La feminidad y la masculinidad no son condiciones
absolutas y pueden tener comportamientos que se so-
breponen. Todos los seres humanos tienen una mez-
cla de masculino y femenino. Tienen los mismos
impulsos, deseos, actitudes y el equipo bsico de tipo
emocional y fisiolgico, con excepcin, de las partes
imperativas del funcionamiento y comportamiento
sexual, as como las diferencias anatmicas obvias.
Los papeles sexuales se desarrollan por medio de
interacciones familiares, el efecto de los compaeros,
los cdigos sociales de vestimenta y educacin, todo
tipo de medios de comunicacin y numerosas estruc-
turas sociales que favorecen ciertos comportamientos.
Preferencia de compaero sexual
La preferencia de compaero sexual puede ser:
heterosexual, homosexual o bisexual y, adems, pue-
de variar en el transcurso de la propia vida. A pesar de
extensas investigaciones an no se ha aclarado de qu
manera se desarrollan las preferencias hacia un com-
paero sexual, inclusive, entre los heterosexuales.
Un hombre homosexual puede tener apariencia muy
masculina, desempear el papel de un hombre normal
y tener fuerte identidad de gnero como varn, sin
embargo, tal vez prefiera a una persona del mismo
sexo como compaero ertico. Muchos estudios han
examinado los factores sociales psicolgicos y biol-
gicos como posibles causas de homosexualidad, pero
ninguno ha sido concluyente. Las investigaciones bio-
lgicas sugieren que puede existir un centro sexual en
el cerebro fetal, influido por las hormonas prenatales,
el cual afecta el comportamiento posterior con res-
pecto al papel sexual y la eleccin de compaeros
sexuales. Se encontr que las madres de algunos ho-
mosexuales experimentaron eventos hormonales
atpicos durante el perodo crtico de desarrollo del
centro sexual en el embarazo y se ha observado que
la tensin emocional durante el embarazo ocasiona
reduccin de la produccin de andrgenos en la ma-
dre, lo cual puede haber contribuido a la feminizacin
de los recin nacidos de sexo masculino.
Es posible que el desarrollo de la preferencia por
los compaeros sexuales dependa de factores tan di-
versos y complejos como: el medio hormonal prenatal;
las primeras interacciones entre madre y recin naci-
do; la imitacin del papel que es ms valioso para el
nio, ya sea materno o paterno; la dinmica familiar y
la interestructura que favorece e inhibe en formas elec-
tivas el comportamiento; los privilegios e inconvenien-
tes de los papeles sexuales sociales que afectan a la
formacin de valores y la tolerancia de la sociedad
hacia la variacin en la expresin social.
Psicofisiologa sexual
La psicofisiologa es un trmino que describe la
interaccin entre: procesos psicolgicos y fisiolgicos,
entre los procesos mentales superiores y las respues-
tas musculares, glandulares y orgnicas. Los princi-
pios psicofisiolgicos fundamentales de importancia
son: que la respuesta fisiolgica a un estmulo depen-
de de las experiencias pasadas y, que las experiencias
y emociones actuales se ven influidas por las respues-
tas del organismo. Por ejemplo: una mujer cuyas ex-
periencias anteriores incluyan orgasmos frecuentes e
intensos puede responder con rapidez a la estimulacin
sexual, mientras otra que no aprendi a alcanzar el
orgasmo puede presentar poca respuesta ante el mis-
mo estmulo. Adems, la conciencia con respecto a
las respuestas del cuerpo, como la congestin vaginal
y la lubricacin en las mujeres y la ereccin en los
hombres, aumenta el placer y los sentimientos sociales.
La respuesta sexual humana est determinada por
una interaccin delicada entre la psicologa y la fisio-
loga. El sistema nervioso tiene un papel central por-
que media la respuesta sexual al procesar seales
sexuales de origen cognoscitivo y somtico. Las cau-
sas de estimulacin sexual dependen de la mente (con-
ciencia), del cerebro y de los rganos sexuales.
Patrones de respuesta sexual
El ciclo de respuesta sexual en hombres y mujeres
se divide para su estudio en varias etapas. El modelo
ms popular fue introducido por Masters y Jhonson
(en 1985) en Human sexual response (La respuesta
sexual humana). Este modelo va desde la excitacin
hasta la meseta o plataforma, al orgasmo y por ltimo
la resolucin:
1. Fase de excitacin: la excitacin sexual se origina
en la mujer principalmente tocando y acariciando
diversas partes de su cuerpo.
Algunas reas son ms sensibles a la estimulacin
sexual que otras. Se denominan zonas ergenas
(de Eros, el dios griego del amor). Los rganos
que ms responden son las mamas y los rganos
externos, en especial el cltoris. Cuando la mujer,
se estimula sexualmente, el glande del cltoris crece
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 13
y su cuerpo aumenta de largo y dimetro. Asimis-
mo, se expande el conducto vaginal que se hace
ms largo y ancho. La pared de la vagina se torna
violeta por la vasocongestin, que tambin causa
la aparicin de un lquido que recorre la vagina y la
lubrica para facilitar la penetracin (proceso que
se ha relacionado con la sudacin). En mujeres
multparas hay aplanamiento y separacin de los
labios mayores y extensin de los menores.
Entre tanto, los rganos extragenitales tambin se
estimulan. Los pezones se ponen erectos, aumen-
ta el tamao de las mamas, se ingurgitan las areolas
y se observan contornos venosos en estas. En oca-
siones, hay rubor sexual que se manifiesta en
forma de exantema maculopapular en la regin
epigstrica y las mamas. El corazn comienza a
latir de prisa y la presin arterial se eleva al au-
mentar la tensin sexual. Tambin puede haber una
tensin involuntaria de los msculos intercostales
y abdominales.
El varn se puede estimular sexualmente con im-
genes mentales o visuales y con la estimulacin
directa del pene, cuyo tamao aumenta de forma
rpida al ingurgitarse el tejido erctil. El rgano
normalmente flcido, se hace erecto y rgido. Se
cierran vlvulas en los vasos sanguneos localiza-
dos en su base, lo que evita que la sangre salga del
tejido y esto provoca que se conserve erecto. El
saco escrotal se eleva y su piel se pone tensa y
gruesa. Hay tensin muscular involuntaria y, a
medida que aumenta la excitacin sexual, se
incrementan la presin arterial y la frecuencia car-
daca.
2. Fase de meseta o plataforma: durante esta fase se
eleva el tero y se alarga el conducto vaginal. El
aumento de la congestin causa crecimiento de
los labios menores y del tercio externo de la vagi-
na. Los labios menores cambian de color rojo vivo
al vino. Las glndulas de Bartholin secretan pe-
quea cantidad de moco y el cltoris se retrae con-
tra la snfisis del pubis; se retraen los msculos del
piso plvico dando un efecto de toldo para ajustar-
se a la insercin del pene.
En el varn el pene aumenta de circunferencia y
los testculos se tornan ms grandes y se acercan
ms al perineo. Aumenta la tensin muscular, hay
hiperventilacin, se acelera mucho el pulso y au-
menta bastante la presin arterial. Estos cambios
vasculares son mucho ms intensos en el varn
que en la mujer. En el clmax de la excitacin
sexual, y justo antes de la eyaculacin, se cierra la
uretra en el cuello de la vejiga para evitar el esca-
pe de orina y se secretan 2 o 3 gotas de moco de
las glndulas de Cowper para lubricar el paso del
semen.
3. Orgasmo: tanto en el hombre como en la mujer, el
orgasmo se caracteriza por contracciones muscu-
lares intensas. En ella suelen ocurrir de 5 a 12 con-
tracciones a intervalos de 0,8 s. Se presentan en el
tero, comenzando en el fondo y prosiguen hasta
los segmentos inferiores y en los msculos del piso
plvico en donde rodean el tercio inferior de la
vagina, tambin se contrae el esfnter anal.
En el varn hay contracciones clnicas a lo largo
de la uretra para expulsar el semen y forzar su
paso por el glande, tambin se contrae el epiddimo,
los conductos deferentes, las vesculas seminales
y la prstata. Las contracciones suelen iniciar a in-
tervalos de 0,8 s y se tornan menos frecuentes cuan-
do se expulsa la mayor parte del semen. El proceso
de la eyaculacin suele durar unos segundos.
4. Resolucin: esta fase incluye, tanto la relajacin de
los msculos, como la prdida de la vasocongestin.
Esta ltima se denomina tumescencia y en el va-
rn es rpida al principio. En la mujer, el cltoris
regresa a su posicin normal unos 5 a 10 s des-
pus del orgasmo. En tanto que la mujer puede
volver a estimularse casi inmediatamente des-
pus del orgasmo, el varn requiere un perodo de
10 a 45 min para esto. Este perodo refractario suele
ser ms corto en varones jvenes y aumenta con la
edad, aunque no tanto como se sola creer.
Otros modelos de patrones de respuesta
sexual
En vez de las 4 etapas secuenciales del modelo de
Master y Johnson (1966); con el fundamento de las
investigaciones como terapeuta sexual, Helen Kaplan
(1982), describi un modelo trifsico de respuesta
sexual. Esta propone 3 fases relativamente independien-
tes; 2 de las cuales son fisiolgicas: vasocongestin,
contracciones musculares reflejas y otra psicolgica
(deseo).
La fase de vasocongestin es comparable a las fa-
ses de excitacin y plataforma en el modelo de Masters
y Johnson y es controlada por el sistema nervioso
parasimptico. La fase de deseo sexual incluye facto-
res fisiolgicos y cognoscitivos. Como en las distintas
fases participan diferentes sistemas (perceptivo,
14 Enfermera Ginecoobsttrica
neuromuscular y vascular) pueden surgir dificultades
en algunas de estas y son de forma independiente de
las dems.
Otro modelo propuesto de 5 componentes tiene en
cuenta los aspectos psicolgicos y subjetivos de la res-
puesta sexual humana, estos componentes son:
1. Inters o deseo.
2. Excitacin.
3. Capacidad fisiolgica que incluye vasocongestin
de las estructuras reproductivas, ereccin y lubri-
cacin vaginal.
4. Orgasmo.
5. Satisfaccin, la sensacin subjetiva de la experien-
cia sexual. Este modelo concede ms trascenden-
cia a los aspectos cognoscitivos y subjetivos,
insistiendo en la importancia de la percepcin y la
evaluacin de los eventos sexuales.
Factores que afectan la funcin
sexual
Probablemente no exista otro aspecto de la fisiolo-
ga humana al que afecten tantos factores como a la
funcin sexual. Los de primera importancia son los
cambios de las necesidades sexuales del individuo
durante su vida. Les afecta la edad y la etapa de de-
sarrollo fsico y psicosocial. Adems de la edad, otras
influencias biolgicas como factores genticos, lesio-
nes y enfermedades afectan el desarrollo y funcin de
los rganos de la reproduccin. Asimismo existen fac-
tores sociales, morales y psicolgicos (ya tratados en
este captulo) que se deben considerar en cualquier
anlisis de las necesidades sexuales.
Factores biolgicos
La edad es una etapa del desarrollo muy importan-
te en la funcin sexual. Aunque las caractersticas
sexuales primarias, es decir, las estructuras fsicas
necesarias para la reproduccin se encuentran pre-
sentes desde el nacimiento, solo en la adolescencia
maduran y son capaces de funcionar.
Normalmente el perodo frtil de la mujer dura unos
30 o 40 aos y con el inicio de la menopausia los ova-
rios dejan de funcionar y comienzan a atrofiarse los
rganos de la reproduccin. En varones los testculos
siguen produciendo espermatozoides hasta edad avan-
zada. Pero con el proceso de envejecimiento disminu-
yen todos los aspectos de la funcin sexual y hay atrofia
gradual de los rganos de la reproduccin.
Los principales agentes biolgicos que controlan la
funcin sexual son los genes y las hormonas. La dife-
renciacin inicial de los rganos sexuales se determi-
na en el tero por la combinacin de los cromosomas
XX o XY del embrin recin formado. El desarrollo
subsiguiente de estos rganos se regula por secreciones
hormonales. En consecuencia, los defectos en los
cromosomas sexuales o el desequilibrio de las hormo-
nas que regulan el desarrollo y la funcin sexual pue-
den originar problemas en el crecimiento y desarrollo
de los rganos sexuales o su funcin.
Igual que otros sistemas del cuerpo, el de la repro-
duccin tambin es sensible a lesiones y enfermeda-
des. Las mamas y el tero en la mujer y, la prstata y
los testculos en el hombre son, en particular, propen-
sos al desarrollo de tumores.
Los rganos de la reproduccin tambin son muy
vulnerables a infecciones. La intimidad del contacto
sexual facilita el paso de infecciones entre la pareja, y
el aparato reproductor en ambos sexos es un paso
abierto para la entrada de agentes infecciosos del
medio exterior.
Problemas comunes relacionados
con las necesidades sexuales
Hoy en da hay mayor difusin sobre todos los as-
pectos de la sexualidad, incluyendo los problemas
sexuales.
Valoracin
Los problemas comunes de la funcin sexual, pro-
bables a encontrar por el personal de enfermera en
su prctica y que debe buscar en la valoracin general
que le realiza al paciente, incluyen: los que afectan la
estructura o funcin fisiolgica de los rganos sexua-
les; los relacionados con la actividad o el comporta-
miento sexual y los referentes a conductas sexuales
desviadas.
Como se coment, la diferenciacin sexual se inicia
con la aparicin de los rganos sexuales en el segundo
mes de la gestacin. Para cuando el feto ha madura-
do, aquellos estn intactos aunque inmaduros. Justo
antes del nacimiento descienden los testculos del ab-
domen al saco escrotal. Al nacer, los genitales de am-
bos sexos suelen estar enrojecidos, tumefactos y
dolorosos y en las nias, a veces, hay un poco de exu-
dado sanguinolento a medida que se ajustan las con-
centraciones hormonales.
Recuento anatomofisiolgico del aparato reproductor femenino 15
En ocasiones, hay problemas en el momento de la
concepcin o posteriormente en el tero que afectan
los rganos sexuales, estos son:
1. Anormalidades en los cromosomas del sexo, como
un cromosoma X o Y extra.
2. Criptorquidia (testculos que no han descendido)
que quizs necesite ciruga o tratamiento hormo-
nal, si no hay descenso espontneo en el primer
ao de vida.
3. Genitales ambiguos o hermafroditismo, en que los
genitales externos no son claramente ni de un sexo
ni del otro.
Freud (1856-1939) postul que un lactante deriva
su primer placer sexual del disfrute de su cuerpo y el
de la madre. Gusta de explorar el cuerpo de su madre
y disfruta el calor, sabor, tacto y ritmo de este. Si la
relacin entre la madre y el lactante es positiva, como
sucede en la mayora de los casos, se fomentan en el
beb los sentimientos de amor, confianza y personales
de un ser sexual. Son los que proporcionan la base
para tomar riesgos y proyectarse hacia otros en las
relaciones futuras.
Intervencin
El personal de enfermera como profesional de la
salud, preparado y confiable, suele ser abordado por
pacientes para que les expliquen cuestiones sexuales.
Acciones de enfermera independientes
A pesar de la gran publicidad actual sobre el sexo,
an existe ignorancia, del pblico en general, respecto
a: la anatoma y fisiologa bsicas del aparato de la
reproduccin, las infecciones de transmisin sexual y
los mtodos eficaces de anticoncepcin.
Las necesidades de aprendizaje especficas del pa-
ciente y el grado en que se debe presentar la informa-
cin, dependen mucho de la edad, etapa del desarrollo
y actividad social que realizan. Sus preguntas se de-
ben responder con veracidad en forma positiva y a su
nivel de comprensin.
La mayora de los nios se satisfacen con una res-
puesta como creciste dentro de mami, en un lugar
especial para los bebes cuando preguntan de dn-
de vine? Los adolescentes desean saber sobre el ci-
clo menstrual y los cambios que se estn aconteciendo
en su cuerpo, incluyendo la aparicin de las caracte-
rsticas sexuales secundarias. Tambin desean infor-
macin sobre citas, caricias amorosas, relaciones
sexuales y anticoncepcin. Quienes ya tienen activi-
dad sexual desean conocer tambin las infecciones de
transmisin sexual comunes, cmo estas se disemi-
nan, sus signos y sntomas y forma de protegerse.
Los adultos jvenes, que estn por casarse o co-
mienzan a vivir juntos, necesitan informacin acerca
de los mtodos de anticoncepcin. Requieren aseso-
ra sobre la paternidad desde el embarazo hasta el pri-
mer ao de vida del lactante. Tambin deben saber lo
que es necesario en relacin con las pruebas y ex-
menes en busca de procesos patolgicos que afectan
las vas urogenitales.
Las mujeres deben aprender a examinar sus ma-
mas para descubrir ndulos o tumores en etapas tem-
pranas.
Los varones deben aprender a revisar sus testcu-
los. Es til que lo hagan despus del bao, cuando la
piel del escroto est ms relajada y es ms fcil de
sentir el contenido del saco escrotal. Cada testculo se
debe palpar suavemente, con los dedos de ambas
manos, para explorar los tejidos blandos. Las mujeres
de edad madura, con frecuencia, necesitan asesora y
explicaciones sobre la menopausia, igual que los varo-
nes en el climaterio.
Tambin deben conocer los primeros signos de ad-
vertencia de problemas de salud relacionados con la
funcin sexual que afecta a las personas de edad y
qu hacer al respecto.
Preguntas de autoevaluacin
1. Cul de las afirmaciones siguientes corresponde
a las funciones de la placenta?
a) Es un rgano cuya nica funcin es transmitir
sustancias de la madre al feto.
b) Es el rgano encargado de producir la sangre
que necesita el feto.
c) Es el rgano encargado de la difusin de sus-
tancias maternofetales y tiene adems una fun-
cin endocrina.
d) Es el rgano encargado de mantener el emba-
razo.
2. Relacione los rganos genitales internos de la co-
lumna (A) con las funciones que aparecen en la
columna (B):
16 Enfermera Ginecoobsttrica
Columna A
___ tero.
___ Trompas de Falopio.
___ Ovarios.
Columna B
a) Es el rgano femenino de la copulacin y es
parte del canal del parto.
b) Desarrollo y expulsin del vulo y la elabora-
cin de las hormonas estrgenos y progesterona.
c) Recibir, implantar, retener y nutrir al vulo fe-
cundado hasta su expulsin en el parto.
d) Es el canal excretor del tero, a travs del cual
fluyen las secreciones y el flujo menstrual.
e) Conducto a travs del cual el vulo alcanza la
cavidad uterina.
3. Responda verdadero (V) o falso (F) segn corres-
ponda en las afirmaciones siguientes que se te ofre-
cen a continuacin:
___ Los rganos internos de la mujer se encuen-
tran ubicados en la pelvis menor.
___ Los genitales internos femeninos son: vulva,
trompa, ovarios, labios mayores y labios me-
nores.
___ El tero se divide en 2 porciones: el cuello y el
cuerpo.
___ La vagina est en contacto por delante con la
uretra y la vejiga, lateralmente con el urter
y por detrs con el recto.
___ La vulva est formada por el monte de Venus
y los labios mayores y menores.
Respuestas
1. c
2. c, e y b
3. V F V V F
Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales 17
Semiologa ginecolgica y trastornos
menstruales
MSc. Beatriz Melania Hernndez Izaguirre
Lic. Jos Garca Garca
La formacin y calificacin, tanto mdica como
quirrgica, de los especialistas en ginecologa tiene por
objeto el tratamiento de los aspectos relacionados con
la funcin reproductora y sexual de las mujeres.
El principal objetivo del examen ginecolgico es la
evaluacin de los rganos plvicos internos y externos
femeninos: el tero, los ovarios, las trompas de Falopio,
el crvix, la vagina, los labios menores y los labios
mayores; tambin la presencia de bultos u otros sig-
nos de cncer en las mamas. De este modo se pueden
detectar infecciones de los riones, de la vejiga o del
tracto urinario, as como enfermedades no infecciosas
como por ejemplo la diabetes, u otras condiciones que
podran afectar a la salud global de la mujer o hacer
inviables los posibles embarazos. Se recomienda la
realizacin de exploraciones ginecolgicas regulares
a partir de la madurez sexual o, en todo caso, no ms
tarde de los 18 aos. Estas se deben realizar incluso,
despus de la menopausia.
Semiologa ginecolgica
El interrogatorio es la puerta de entrada a la rela-
cin mdico-paciente y permite obtener la informa-
cin necesaria sobre el problema que es motivo de la
consulta. Se debe realizar en un ambiente tranquilo,
con la privacidad que requiere el respeto a la indivi-
dualidad de la paciente y con una actitud permisiva y
respetuosa.
Valoracin
Los elementos relativamente imprescindibles para
el servicio de ginecologa que se presta a las pacientes
estn enmarcados, en lo fundamental, por el interro-
gatorio (anamnesis) y el examen ginecolgico.
Anamnesis
La anamnesis en ginecologa, se debe sujetar a las
reglas generales de todo interrogatorio clnico, con
pequeas modificaciones. Los primeros aspectos que
se han de considerar son:
1. Los datos de filiacin como: nombre, edad, profe-
sin y naturaleza.
2. La edad se debe analizar con un poco de escepti-
cismo, dado que, la mujer, tiende a confesar me-
nos edad y este dato es muy importante ya que
existen afecciones que son ms frecuentes en las
distintas etapas o dcadas de su vida (niez, ado-
lescencia, juventud temprana, madurez, climate-
rio, posmenopausia y tercera edad). Despus se
pasa a los antecedentes familiares y personales.
Es necesario conocer las condiciones de alimen-
tacin en la poca de los 10 a 15 aos, pues son
decisivas para el desarrollo sexual y somtico de
la mujer.
3. Tambin es necesario conocer la menarquia, con
las caractersticas de la menstruacin. Se esta-
blece la frmula menstrual inicial que se represen-
ta por un quebrado en el que la cifra superior es el
nmero de das que dura la menstruacin y la
inferior, el intervalo que va desde el inicio de una
menstruacin al inicio de la siguiente.
4. Otro aspecto importante es sobre la historia
reproductiva, donde se investiga el empleo de
anticonceptivos, los antecedentes obsttricos, como
son: partos y abortos en orden cronolgico y las
caractersticas de estos.
5. Se interroga acerca de las relaciones sexuales, a qu
edad ocurri la primera, las caractersticas actuales
y si son satisfactorias o no.
Exploracin ginecolgica
Despus de la anamnesis se debe realizar la ins-
peccin, en ginecologa abarca 2 momentos distintos:
18 Enfermera Ginecoobsttrica
la inspeccin general en todo el organismo y la inspec-
cin local del abdomen y del aparato genital:
1. Inspeccin general: se clasifica a la mujer en rela-
cin con su biotipo. Hay que fijarse en la facies y
en el comportamiento de la paciente.
2. Inspeccin local: se le realiza al abdomen y a los
genitales externos. En el abdomen se puede ob-
servar la existencia de tumores, estras, cicatrices,
redes venosas superficiales y cambios de colora-
cin. En la inspeccin de los genitales externos se
pueden apreciar las lesiones de la vulva, tales como:
afecciones inflamatorias, neoplasias benignas y
malignas.
3. Palpacin: permite la recogida de datos no facti-
bles por la simple inspeccin. Exige que la pacien-
te est acostada en decbito dorsal, relajada y con
las piernas flexionadas. Durante la palpacin se
busca, principalmente, la presencia de: hernias,
ascitis, tumores y sus caractersticas, tales como:
consistencia (firme, elstica o qustica), movilidad
(lateral), superficie (lisa o nodular), ubicacin en
el abdomen (hipogastrio o fosa ilaca).
4. Tacto: es el mtodo exploratorio fundamental de
la ginecologa. Es importante que la mujer vace la
vejiga y el recto. El tacto puede ser vaginal, rectal
o vaginorrectal.
Dentro del tacto vaginal aparece el tacto combi-
nado el cual es una maniobra palpatoria modifica-
da que es lo ms esencial de toda la exploracin
ginecolgica.
El tacto rectal es una exploracin muy valiosa para
el gineclogo, y no se debe desdear su realiza-
cin en ningn caso. Tiene mucha utilidad para
apreciar el estado de infiltracin de los parametrios
y de los ligamentos uterosacros en el carcinoma
de tero.
5. En el examen ginecolgico se debe explorar las
mamas, el abdomen, la pelvis, la vagina y el recto.
Posiciones ms utilizadas en ginecologa
Durante todo examen ginecolgico es importante la
posicin de las pacientes para su reconocimiento, en
el cual, el personal de enfermera debe ayudarlas para
colocarse en las mesas de exploracin o camillas, es-
tas posiciones son:
1. Posicin de decbito dorsal horizontal o supina: la
paciente descansa sobre su espalda con las pier-
nas extendidas y los brazos a lo largo del cuerpo.
Esta posicin se utiliza para la primera parte del
examen, en la que se realiza la exploracin de los
senos. El abdomen se cubre con una sbana y se
coloca una almohada debajo de la cabeza y una
toalla sobre los senos.
2. Posicin ginecolgica: se coloca la paciente en
decbito supino con los glteos en los bordes de la
mesa (muy importante) y los pies en los estribos,
sobre soportes que se puedan desplazar con faci-
lidad. Los estribos permiten la flexin de los mus-
los sobre el abdomen, hecho que facilita la
relajacin de los msculos abdominales y la expo-
sicin de los rganos genitales externos cuando se
separan ambas rodillas. Siempre se debe cubrir a
la paciente con sbanas adecuadas (cuestin de
pudor).
3. Posicin genitopectoral: esta permite que la vagi-
na se llene de aire, favorece el alejamiento de los
intestinos y de la pelvis y ayuda a visualizar el cue-
llo y la pared vaginal anterior.
4. Posicin de Sims: se utiliza para inspeccionar la
pared vaginal y fstulas cervicovaginales. Acosta-
da sobre el lado izquierdo con el brazo izquierdo
extendido por atrs, a lo largo de la espalda, el
seno izquierdo yace sobre la mesa, descansar la
cadera en el extremo opuesto de la mesa, el mus-
lo derecho y la rodilla doblada en flexin aguda, la
pierna izquierda extendida ligeramente. Se debe
colocar sbanas sobre la paciente de manera usual,
de forma que queden cubiertos los genitales ex-
puestos, doblando esta porcin de la sbana en
forma de v.
5. Posicin de litotoma: acostada sobre la espalda
con la cabeza y hombros descansados en la mesa,
piernas bien flexionadas y rodillas bien separadas,
regiones glteas en el extremo de la mesa, los pies
en los estribos o descanso especial para estos,
manos sobre el pecho o a los lados.
Preparacin para la consulta ginecolgica
El personal de enfermera debe tener en cuenta que
la consulta conste de los materiales necesarios para el
reconocimiento ginecolgico de la paciente, estos ma-
teriales son:
1. Mesa ginecolgica.
2. Luz porttil.
3. Mesa pequea de Mayo.
4. Cubo para desechos.
5. Parabn.
6. Espculo, lmina, esptula de Ayre, pipeta, tubos
de ensayo, aplicadores montados.
7. Cinta mtrica, guantes, torundas, apsitos y lubri-
cantes hidrosolubles.
Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales 19
8. Tubo de material estril.
9. Pinzas:
a) De Mayo.
b) Portagasa.
c) De biopsia.
10. Solucin salina y yodo.
11. Estetoscopio clnico y esfigmomanmetro.
12. Toalla, jabn y detergente.
Adems, el personal de enfermera tiene la respon-
sabilidad de la limpieza, la esterilizacin, mantenimien-
to y custodia de instrumentos, equipos y materiales,
tambin debe cuidar de la organizacin de la consulta,
el orden y la disciplina en la sala de espera.
Principios de asepsia y antisepsia
Para evitar las enfermedades cruzadas en la aten-
cin pacientes en ginecologa hay que tener en cuenta
ciertos principios de asepsia y antisepsia. Es necesa-
rio que enfermera cumpla y haga cumplir todas las
medidas necesarias para evitar las enfermedades cru-
zadas en la consulta de ginecologa, por lo que debe
vigilar:
1. Que las pacientes se acuesten en la mesa limpia.
2. De una paciente a otra debe realizar desinfeccin
mecnica y qumica de la mesa.
3. Los instrumentos y materiales han de estar correc-
tamente esterilizados, pues al estar sucios y con-
taminados albergan microorganismos patgenos.
4. El lavado de las manos, antes y despus de la aten-
cin a pacientes, es una medida importante para
evitar la diseminacin de microorganismos y limi-
tar la transferencia de estos de una persona a otra.
5. El personal de enfermera al manipular el material
debe tener presente que el contacto con una su-
perficie no estril contamina un objeto estril y, en
caso de existir alguna duda con la esterilidad, se
considera no estril el objeto o campo.
Exmenes complementarios
Los ms utilizados son los siguientes:
1. Exudado vaginal: medio diagnstico por el cual se
conoce el grmen que produce la leucorrea.
2. Citologa orgnica y funcional: es el estudio de las
clulas desprendidas de las capas ms superficia-
les de la vagina, til para el diagnstico de
neoplasias malignas.
3. Filancia y cristalizacin del moco cervical: para
valorar la mucosidad en el cuello uterino.
4. Colposcopia: examen que se realiza a travs de un
colposcopio, instrumento para visualizar el cuello
del tero y sus lesiones, de forma amplificada.
5. Biopsia de cuello uterino: permite el estudio
anatomopatolgico del cuello uterino y, consiste,
en la toma de una porcin de este.
6. Prueba de Schiller: se fundamenta en que las c-
lulas con crecimiento atpico estn desprovistas de
glucgenos y, por esto, dicha zona no se tie con
esta solucin yodada de color caoba como lo ha-
cen las normales.
Cuidados de enfermera antes, durante
y despus del examen ginecolgico
Antes del examen ginecolgico, el personal de en-
fermera debe realizar los cuidados siguientes:
1. Brindar psicoterapia a la paciente y explicarle en
qu consiste el examen y que debe cooperar con
el mdico.
2. Informar a la paciente, cuando la oportunidad lo
permita, que la poca para el examen es el pero-
do intermenstrual, siempre que no sea de urgen-
cia.
3. Preparar todo el material necesario, as como pro-
porcionar buena luz para el examen.
4. Colocar la mesa de instrumentos y el cubo de de-
secho al alcance del mdico.
5. Proporcionarle a la paciente bata adecuada y lim-
pia para facilitar el reconocimiento; no obstante,
se le debe explicar la forma adecuada de vestir
para asistir a este tipo de consulta.
6. Orientar a la paciente que evacue la vejiga antes
de subir a la mesa de reconocimiento.
7. Colocar el parabn.
8. Ayudar a la paciente a subir en la mesa de reco-
nocimiento e indicarle la posicin indicada por el
mdico.
9. Cubrir a la paciente con una sbana para conser-
var su individualidad.
Durante el examen el personal de enfermera debe
realizar los cuidados siguientes:
1. Acompaar a la paciente en todo momento, brin-
dndole psicoterapia si fuese necesario.
2. Ayudar a cambiar la posicin de la paciente, cui-
dando que est cmoda.
3. Ayudar al mdico en todo lo que necesite, alcan-
zndole los instrumentos y tiles necesarios.
4. Estar atenta a cualquier manifestacin de la pa-
ciente y que no entre ni salga del lugar, donde se
20 Enfermera Ginecoobsttrica
est realizando el reconocimiento, personal que sea
ajeno.
Despus del examen ginecolgico, el personal de
enfermera debe realizar los cuidados siguientes:
1. Cerciorarse que la paciente quede debidamente
limpia.
2. Proporcionar o realizar curacin, si es necesario.
3. Ayudar a la paciente a bajarse de la mesa.
4. Orientar instrucciones apropiadas, despus que se
halla bajado de la mesa, acerca de otros estudios,
tratamiento y reconsulta que le indiquen.
5. Brindar psicoterapia, si fue informada por parte
del mdico de que va ser ingresada u operada.
6. Recoger el material que se utiliz y proceder a
lavarlo, as como reordenar la consulta para la
prxima paciente.
Trastornos menstruales
Las alteraciones menstruales son, de las afeccio-
nes ginecolgicas, las de mayor frecuencia y motivo
de consulta.
La menstruacin se presenta como un ritmo nor-
mal, mensual, lunar, es decir, cada 4 semanas, aunque
se plantea que tambin se puede presentar cada 23 o
33 das. Su duracin suele abarcar de 3 a 7 das y en
cantidad alcanza a empapar diariamente de 2 a 6 com-
presas. Las pacientes con menstruaciones normales
se denominan eumenorreicas.
El trastorno puede afectar a la instauracin o a la
desaparicin de las menstruaciones y as se tiene la
posibilidad de encontrar una menarquia menor (9 aos)
o tarda (posterior a los 16 aos) y en el otro extremo
una menopausia menor (antes de los 40 aos) o tarda
(posterior a los 50 aos).
Valoracin
Existen alteraciones menstruales relacionadas con
el ritmo, la duracin y la cantidad, estas son:
1. En cantidad: cuando la hemorragia diaria es inten-
sa, o sea, ms de 6 compresas, la que se conoce
como hipermenorrea o metrorragia. Si la cantidad
es pobre, o sea, de 2 compresas se denomina
hipomenorrea.
2. En el ritmo:
a) Proiomenorrea: si las menstruaciones son ms
frecuentes de lo normal (cada 3 semanas o cada
21 das).
b) Opsomenorrea: hace referencia a las mens-
truaciones que aparecen cada 35 das, o sea,
ms de 4 semanas.
c) Metrorragia: es cuando la menstruacin se vuel-
ve permanente o irregular y es expresin de
una hemorragia morbosa, no de una menstrua-
cin normal.
3. Amenorrea: es la ausencia de la menstruacin, se
puede clasificar en primaria y secundaria:
a) Amenorrea primaria: es la que existe de toda la
vida.
b) Amenorrea secundaria: es la que aparece en
una mujer que, hasta cierta fecha, ha tenido nor-
malmente su menstruacin.
Las amenorreas primarias son retrasos de la pu-
bertad y las amenorreas secundarias son adelan-
tos de la menopausia.
Las causas primarias se pueden deber a la ausen-
cia congnita o a hipoplasia extrema del tero o
los ovarios, extirpacin quirrgica del tero u ova-
rios, ausencia congnita o atresia de vagina.
En la amenorrea secundaria son fisiolgicas las
causadas por el embarazo, la lactancia y la meno-
pausia. Las amenorreas secundarias patolgicas
pueden ser causadas por anemias, tuberculosis,
trastornos psquicos y endocrinos.
4. Dismenorrea: se le denomina as al dolor que acom-
paa a la menstruacin. Es, adems, todos los tras-
tornos dolorosos o de otro tipo que acompaan a
las menstruaciones. Son, a veces, un estado mor-
boso. Los sntomas que incluyen son dolor, tensin
premenstrual, edema premenstrual, trastornos
vasculares y nerviosos.
5. Criptomenorrea: durante este proceso no hay sali-
da de sangre hacia el exterior debido a un himen
imperforado por lo que la sangre se puede alojar
en las trompas.
6. Molimen catamenial: es un conjunto de sntomas
genitales o extragenitales muy variables que coin-
ciden con la menstruacin pero que no afectan el
ritmo, la cantidad, ni la duracin. Las pacientes
refieren: dolor, irritabilidad, insomnio y trastornos
digestivos.
7. Menopausia: es el cese de la menstruacin que
ocurre, aproximadamente, entre los 45 y 50 aos.
Este momento va precedido por un perodo de tran-
sicin denominado climaterio, en el cual la mens-
truacin se hace irregular, por lo general ms
escasa o distante. Entre sus sntomas aparecen la
sofocacin, calores, irritabilidad nerviosa y cam-
bios de carcter, que denotan el desequilibrio que
se produce en el organismo al faltar la secrecin
Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales 21
interna del ovario. Estos sntomas mejoran mucho
si se administran preparados estrognicos.
8. Hemorragia disfuncional: se puede ocasionar por
un trastorno de la funcin menstrual, obedece a
causas orgnicas y funcionales.
a) Orgnicas: producto de una neoplasia maligna
de vagina.
b) Funcional: puede ser producto de una persis-
tencia del estmulo estrognico.
9. Premenopausia: aparece durante el climaterio, pro-
vocada por la disminucin de la capacidad funcio-
nal del ovario.
Intervencin
La intervencin del personal de enfermera en los
trastornos menstruales es importante para lograr, en
la paciente, el cumplimiento de las indicaciones que se
le realicen y evitar, de esta forma, las complicaciones
que se pueden presentar.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones de enfermera independientes en
las pacientes con trastornos menstruales son las si-
guientes:
1. Brindar psicoterapia de apoyo.
2. Orientar a la paciente en cuanto a la realizacin
de los distintos complementarios indicados por el
mdico.
3. Orientar a la paciente en cuanto a las alteraciones
que pueden aparecer durante la etapa
premenopusica.
4. Orientar y chequear la realizacin de la prueba
citolgica.
5. Ayudar a la paciente en la interpretacin en cuan-
to a la administracin, dosis, etc., de los medica-
mentos indicados.
6. Brindar educacin para la salud en cuanto a:
a) Alteraciones de la menstruacin.
b) Trastornos dolorosos.
c) Aseo de los genitales.
Hemorragia uterina disfuncional
Los trastornos menstruales, asociados con el dolor
y la leucorrea con su cortejo sintomtico, son las alte-
raciones que con ms frecuencia hacen concurrir a
las mujeres a la consulta, tanto es as, que algunos
autores plantean que aproximadamente 70 % de las
pacientes que van a esta consulta lo hacen por esa
causa. En el subtema anterior ya se mencion los tras-
tornos menstruales, ahora corresponde tratar la he-
morragia uterina disfuncional (HUD).
Valoracin
La hemorragia uterina disfuncional es un trmino
que se utiliza para todas las formas de hemorragia
uterina anormal en las que no se encuentra causa or-
gnica. Se restringe a las hemorragias producidas por
alteraciones en la produccin rtmica de hormonas por
parte del ovario.
Se presenta, de manera habitual, como un sangrado
que puede llegar a ser profuso con un intervalo cclico
o acclico, y continuo o intermitente.
La hemorragia uterina disfuncional se puede pre-
sentar en perodos cercanos a la adolescencia o pu-
bertad, en la etapa reproductora o de madurez y,
finalmente durante el perodo perimenopusico.
Fisiopatologa
La causa exacta de la hemorragia uterina
disfuncional se desconoce. Se sabe que la corteza
cerebral, el hipotlamo, la hipfisis, las glndulas
suprarrenales, los ovarios y el endometrio, deben te-
ner una interaccin armnica para que el funciona-
miento de cada uno se produzca de manera peridica
y cclica; pero cuando esto no sucede, se origina un
desbalance o desarmona entre la produccin de hor-
monas perifricas del ovario y las hormonas
hipofisiarias; as como la interrupcin del control cen-
tral de retroalimentacin, que impide la ovulacin.
Tambin puede coexistir una causa psicgena.
Las causas de las hemorragias anovulatorias pue-
den ser:
1. Central: secundaria a factores psicgenos,
neurgenos o hipofisiarios.
2. Perifrica: por factores ovricos o del metabolis-
mo esteroide y su excrecin.
3. Por otros factores como: deficiencias nutritivas,
enfermedades metablicas y procesos morbosos
agudos o crnicos.
Diagnstico mdico
Antes de diagnosticar una hemorragia uterina
disfuncional, es necesario demostrar que el sangrado
proviene del tero y no del cuello o del tracto genital
22 Enfermera Ginecoobsttrica
inferior. Tambin se debe descartar la hemorragia anal
y uretral.
En la etapa de la adolescencia es probable que la
causa del sangrado sea funcional, por lo que se debe
diferenciar entre las irregularidades en la duracin, can-
tidad y frecuencia, que no alteran la vida habitual ni la
salud de la paciente, y los que s comprometen su sa-
lud.
En la etapa reproductiva es ms frecuente que la
causa sea orgnica y est relacionada con el embara-
zo y los procesos inflamatorios pelvianos.
Durante la perimenopausia las alteraciones funcio-
nales son frecuentes, pero siempre se debe estudiar la
posibilidad de tumores benignos o malignos.
Se deben realizar una anamnesis y un examen fsi-
co que recoja fielmente los caracteres constituciona-
les y psquicos de la paciente, as como: su estado
nutricional, edad de menarquia, caracteres de la fr-
mula menstrual habitual y si utiliza anticonceptivos
hormonales, adems de su relacin con la pubertad,
en el embarazo o la ltima menstruacin normal.
El examen fsico debe ser completo y no solo del
tracto genital.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se le deben
realizar a una paciente con hemorragia disfuncional
son los siguientes:
1. Hemograma completo.
2. Estudio de la coagulacin que comprende: el tiem-
po de coagulacin y de sangrado, el conteo de
plaquetas y fibringeno. Si estos son normales se
contina el estudio con:
a) Funcin heptica.
b) Prueba de tolerancia a la glucosa.
c) Funcin tiroidea.
3. Se dosifican progesterona srica y estrgenos.
4. Se realiza citologa vaginal funcional.
5. Histerografa.
6. Laparoscopia y ecografa.
7. Otra prueba que no se debe dejar de realizar es la
colpocitologa orgnica.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin de los patrones sexuales, relacionado
con la falta de conocimientos.
2. Alteracin del patrn de sueo, relacionado con el
estrs y ambiente desconocido.
3. Ansiedad, relacionada con sentimientos de deses-
peranza y cambios.
4. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nada con el dficit de conocimientos.
5. Alteracin de los procesos del pensamiento, rela-
cionada con conflicto, temor y aislamiento.
6. Temor, relacionado con una amenaza real o
percibida por prdida de una funcin.
7. Aislamiento social, relacionado con la falta de sis-
tema de apoyo.
8. Sufrimiento espiritual, relacionado con el aisla-
miento.
Intervencin
En las pacientes adolescentes con hemorragia
uterina disfuncional, el personal de enfermera debe
realizar, tanto acciones independientes, como depen-
dientes.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones de enfermera independientes en la
adolescente con hemorragia aguda son las siguientes:
1. En esta etapa, enfermera debe realizar un correcto
diagnstico causal y determinar la repercusin que
el sangrado tuvo en la paciente, tanto de ndole
hemtico como psicosocial y general. Debe hacer
cesar la hemorragia y tratar la anemia resultante
(con tratamiento inmediato y mediato). Es impor-
tante evitar las recidivas y brindarle apoyo psico-
lgico a la adolescente. En general, la teraputica
se debe orientar segn la cantidad y la duracin
del sangrado.
2. En la anovulacin (hemorragia leve): las adoles-
centes que tienen hemorragia ligeramente anor-
mal, a juzgar por las concentraciones suficientes
de hemoglobina, se tratan mejor mediante tranqui-
lizacin frecuente, vigilancia estrecha y suministro
de hierro complementario; por tanto, el personal
de enfermera debe observar, con frecuencia, a
estas adolescentes y explicarle la importancia de
su seguimiento por parte del mdico.
3. La paciente con anemia leve se beneficia con el
tratamiento hormonal, por lo que se puede prescri-
bir un anticonceptivo oral combinado a dosis ba-
jas, de la misma manera que la tomara para la
anticoncepcin (21 das de tabletas anticonceptivas
y 7 de sales de hierro o placebo). En caso de que
Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales 23
la paciente no sea sexualmente activa se debe re-
valorar despus de 3 a 6 ciclos para saber si es
necesario continuar con este rgimen; otra alter-
nativa para estos casos es la progesterona a dosis
de 5 a 10 mg/da durante 10 a 13 das, esta con-
ducta se debe revaluar con frecuencia.
4. En algunos casos el empleo de hemostticos y la
aplicacin de hierro, tanto oral como parenteral,
puede ser necesaria. El personal de enfermera
debe fomentar mediante charlas educativas la im-
portancia de las tabletas anticonceptivas, tanto en
las adolescentes como a sus padres, para este tra-
tamiento.
5. En la hemorragia aguda moderada, es decir, las
pacientes que estn sangrando de forma aguda pero
se encuentran estables y no requieren ingreso en
el hospital, necesitan dosis de hormonas mucho
ms que los contenidos en los anticonceptivos ora-
les. Una teraputica eficaz es el empleo de
anticonceptivos monofsicos orales combinados
cada 6 h durante 4 o 7 das. Despus de este ini-
cio, la dosis se debe disminuir progresivamente.
Tambin es necesario advertir a la joven y a su
familia sobre posibles efectos adversos del trata-
miento hormonal a dosis elevadas como son: nu-
seas, hipersensibilidad mamaria y sangrado
intermenstrual. El personal de enfermera debe
velar las caractersticas del sangrado, as como la
cantidad, tipo y frecuencia de este.
Acciones de enfermera dependientes
La conducta de hospitalizar a la paciente depende
de la intensidad de la hemorragia actual y de la grave-
dad de la anemia existente. La causa de la hemorra-
gia aguda puede ser un trastorno de la coagulacin, de
modo que se deben realizar coagulogramas, as como
determinar el Rh y grupo sanguneo. Posteriormente
la decisin de transfundir, cuando la paciente experi-
mente inestabilidad hemodinmica se debe consultar
con la adolescente y sus familiares.
Una vez ingresada, se le realiza una teraputica ms
enrgica, como se explica a continuacin:
1. Despus de realizar la valoracin de laboratorios
y las exploraciones apropiadas, el tratamiento hor-
monal puede controlar la hemorragia.
2. Los estrgenos conjugados, a menudo, son efica-
ces en dosis que van, entre 25 y 40 mg cada 6 h
por va intravenosa, o bien en dosis de 2,5 mg cada 6 h,
por va oral, comenzndose de la primera forma y
empleando la otra a continuacin, hasta completar
20 o 21 da.
3. Si los estrgenos carecen de eficacia es necesario
revalorar la paciente y su diagnstico, pues es pro-
bable que la hemorragia sea de causa local. Es
importante realizar, en este caso, un examen ultra-
snico plvico para buscar causas inusuales de he-
morragia y valorar la existencia de cogulos
intrauterinos capaces de trastornar la contractili-
dad uterina y prolongar la crisis hemorrgica.
4. Si la suministracin intravenosa o por va oral de
estrgenos controla la hemorragia se debe asociar
o continuar con progestgenos orales y proseguirse
durante varios das para estabilizar el endometrio.
5. En las pacientes portadoras de trastornos mdicos
subyacentes, como coagulopatas o una lesin
maligna que requiera amenorrea teraputica, a lar-
go plazo, con supresin menstrual se realiza me-
diante los esquemas teraputicos siguientes:
a) Progestgenos como: noretindrona, acetato de
noretindrona o acetato de depomedroxipro-
gesterona por va oral, diaria de forma mante-
nida.
b) Regmenes combinados (no cclicos) de
estrgenos y progestgenos orales (pldoras
para el control natal), que no incluye una sema-
na de placebo para la hemorragia intermenstrual.
c) Formulaciones de progestgenos de depsito
como el acetato de epomedroxiprogesterona
(DMPA), implante subdrmicos de levonor-
gestrel (norplant) con estrgenos concurrentes
o sin estos.
d) Anlogos de la hormona liberadora de gonado-
tropina (GNRH).
6. Cuando el sangrado se presenta en edad reproduc-
tiva, la conducta consiste en:
a) Tratamiento no quirrgico: por lo general se
puede tratar sin intervencin teniendo en
cuenta que el tratamiento con frmacos
antiinflama-torios no esteroideos (FAINE)
como el ibuprofeno y el cido mefenmico dis-
minuyen el flujo menstrual en una proporcin
de 30 a 50 %.
En las pacientes, a las que se le estn contrain-
dicados los estrgenos, se pueden utilizar
progestgenos tanto, orales como parenterales
para controlar la hemorragia excesiva.
Otros mtodos utilizados han sido el tratamien-
to con danazol que dado su alto costo fue nece-
sario reducir y actualmente se ha logrado con
24 Enfermera Ginecoobsttrica
una dosis diaria de 200 mg (1 tableta). Es efec-
tiva la disminucin del flujo sanguneo con un
tratamiento de 3 meses.
b) Tratamiento quirrgico: este tipo de tratamien-
to se debe reservar para cuando la teraputica
mdica ha fracasado o est contraindicada. Las
posibilidades quirrgicas van desde la histeros-
copia con reseccin del mioma submucoso hasta
tcnicas laparascpicas de miomectoma y re-
seccin endometrial y la histerectoma.
Sndrome climatrico
y menopusico
En los ltimos aos, se ha elevado el inters por el
estudio del climaterio y la menopausia, esto se debe a:
1. Problemas sociodemogrficos: el elevado creci-
miento de la poblacin mundial y el incremento en
la esperanza de vida de la mujer cubana que es ya
de 74 aos, o sea, que la mujer vive casi 30 aos
en el perodo del climaterio; hace que se diseen
programas y se proyecte atencin diferenciada por
un grupo multidisciplinario para elevar la calidad
de vida de este grupo etareo.
2. Problema de salud: constituye un problema de sa-
lud la morbilidad en el sndrome climatrico, fun-
damentalmente por afecciones cardiovasculares,
por fracturas seas y las afecciones del sistema
nervioso central.
3. Demanda de la atencin: la solicitud de las muje-
res en edad mediana de mejorar su calidad de vida,
ya que conocen mediante los medios de difusin y
la educacin para la salud de la posibilidad de una
teraputica en esta etapa.
Valoracin
Climaterio, del griego Klimater, escaln, es la po-
ca donde la mujer alcanza un perodo crtico de su
vida. Para denominarlo tambin se emplea la expre-
sin cambio de vida, e incluye, cuando es patolgico,
diversos trastornos, aunque no haya cesado la funcin
menstrual.
Menopausia del griego Meno, menstruacin y
Pausis, detencin o fin de la menstruacin. Se puede
definir como la ausencia de la menstruacin y puede
ocurrir, como trmino medio, a la edad de 46 aos, y
como en la pubertad, este cambio va a repercutir en la
totalidad del organismo femenino.
Hoy se sabe que la menopausia es un estado fisio-
lgico o un perodo evolutivo ms en la vida de la mu-
jer; en realidad, se trata de una etapa de deficiencia
crnica que se prolonga en ocasiones durante ms de
20 aos.
Fisiopatologa
El climaterio comienza con la declinacin de la fun-
cin ovrica y el fenmeno ms importante es la au-
sencia de la ovulacin y la consiguiente ausencia de
cuerpos lteos y de la hormona progesterona. La
maduracin folicular persiste dando lugar, al igual que
en la pubertad, a ciclos anovulatorios y a una esterili-
dad fisiolgica.
Durante el climaterio se produce una crisis endocrina,
con un reajuste endocrino que ocasiona inestabilidad
en el organismo de la mujer, en distintos rganos y fun-
ciones.
Al modificarse las correlaciones funcionales entre
el diencfalo, el lbulo anterior de la hipfisis y el ova-
rio, se produce una distona neurovegetativa.
La glndula suprarrenal responde a la estimulacin
de la hipfisis del climaterio, que posiblemente acta
por medio de las gonadotropinas con hiperplasia, so-
bre todo, de la zona sexual de la corteza, y compensa
el dficit progresivo de los estrgenos ovricos. Esta
reaccin cortical aumenta la secrecin de 17 cetoes-
teroides y produce la tendencia virilizante en el clima-
terio.
Cuadro clnico
La mayora de las mujeres no presentan signos ni
sntomas durante el climaterio. La gravedad de los sn-
tomas depende de la rapidez del declinar de la funcin
ovrica; cuando este declinar es muy rpido se pre-
sentan sntomas ms marcados.
Los sntomas y signos especficos, que son comu-
nes a muchas mujeres, son las irregularidades en la
menstruacin y el cese de la funcin reproductora.
Los perodos menstruales se hacen breves, separados
por intervalos prolongados, con ocasionales sangrados
ms o menos abundantes; otras veces los perodos
menstruales, hasta entonces regulares, desaparecen
de forma brusca y definitiva en muchas de estas mu-
jeres. Dicha etapa de trastornos menstruales se acom-
paan de distona neurovegetativa, que se manifiesta,
especialmente, en algunas mujeres por sntomas
vasomotores: oleadas de calor, sudacin y sofocos,
debido al aumento de la hormona foliculoestimulante,
Semiologa ginecolgica y trastornos menstruales 25
hipertiroidismo con aumento del metabolismo basal y,
en algunos casos, se puede observar incremento de la
excitabilidad nerviosa.
Otros sntomas frecuentes son: palpitaciones, sen-
sacin de falta de aire, modificaciones de la presin
arterial, mareos, nuseas, vmitos, meteorismo, estre-
imiento o diarrea, malestar vesicular, zumbidos de
odos, cefalea, etc.
Existen varios tipos de menopausia, estas son:
1. Espontnea: es el cese fisiolgico, gradual y pro-
gresivo, de la funcin ovrica alrededor de los
50 aos de edad.
2. Artificial: producida por el cese de la funcin
ovrica debido a ciruga (anexectoma doble), ra-
dioterapia o poliquimioterapia.
3. Precoz: es causada por la insuficiencia ovrica
primaria, 5 aos previos a la edad considerada
como habitual para cada pas. Segn OMS y FIGO
(Federacin Internacional de Ginecologa y Obs-
tetricia) es menor de 45 aos.
4. Tarda: cuando se produce 5 aos posterior a la
edad considerada por cada pas. Despus de los
45 aos segn autores.
Existen algunos factores que modifican la meno-
pausia, estos son los siguientes:
1. Genticos: madres e hijas.
2. Climatolgicos: menopausia tarda en los pases
clidos.
3. Estado civil: se reporta que las solteras tienen
menopausia ms precoz.
4. Factores socioeconmicos: en los pases pobres
se adelanta la edad.
5. Paridad: se reporta ms tarda en la multpara.
6. Tabletas anticonceptivas: su empleo adelanta la
edad de la menopausia.
7. Hbito de fumar: adelanta la menopausia.
Diagnstico
Se fundamenta en los antecedentes referidos por la
paciente a partir de los 45 aos de edad, que consisten
en varios sntomas nuevos que presenta y por el co-
mienzo de trastornos en su ciclo menstrual.
Estos fenmenos no se presentan en forma brusca,
sino gradual y progresiva, en cada mujer que est en
el perodo de la menopausia. Junto a los sntomas y
signos explicados anteriormente en el cuadro clnico,
es importante en el diagnstico de estas pacientes el
aspecto mdico social, ya que se sabe que los facto-
res sociales impactan sobre los procesos biolgicos
del climaterio. Es necesario considerar la percepcin
de los sntomas por la mujer, evaluar la influencia del
condicionamiento de gnero, la relacin de pareja, el
desempeo de las tareas domsticas, la doble jornada
laboral y el papel de cuidadora de nios y ancianos, as
como su posicin en el espacio pblico y su proyecto
de vida, todo esto puede influir de forma negativa o
positiva.
Diagnstico de enfermera
Los diferentes diagnsticos que el personal de en-
fermera debe plantear son los siguientes:
1. Alteracin de los patrones sexuales, relacionada
con la falta de conocimientos.
2. Disfuncin sexual, relacionada con signos y snto-
mas propios de la enfermedad.
3. Alteracin del patrn sueo, relacionada con estrs
y ambiente desconocido.
4. Ansiedad, relacionada con sentimientos de deses-
peranza y cambios.
5. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nada con dficit de conocimientos y cambios de la
imagen corporal.
6. Alteracin de los procesos del pensamiento, rela-
cionada con conflicto, temor y aislamiento.
7. Temor, relacionado con una amenaza real o
percibida por prdida de una funcin.
8. Aislamiento social, relacionado con la falta de sis-
tema de apoyo.
9. Sufrimiento espiritual, relacionado con aislamiento.
Intervencin
El personal de enfermera, en las pacientes que es-
tn en perodo climatrico o menopusico, debe reali-
zar acciones, tanto independientes como dependientes.
Acciones de enfermera independientes
Estas son las siguientes:
1. Promover tratamiento higienicodiettico en estos
casos: estilo de vida sano con una dieta adecuada,
orientar alimentos ricos en soya, vegetales, calcio,
y con aporte de vitaminas, sin alcohol ni cigarros.
2. Orientar ejercicios fsicos: practicados de manera
regular, ya que ayudan a combatir la obesidad,
hipertensin, ansiedad, depresin, afecciones
cardiovasculares y dolores musculares en estas
pacientes.
3. Velar por el cumplimento de la terapia hormonal
de reemplazo (THR): la estrategia de la terapia
26 Enfermera Ginecoobsttrica
depende de la edad, existencia del tero, intensi-
dad de los sntomas y los antecedentes patolgi-
cos identificados.
Acciones de enfermera dependientes
Las acciones que debe realizar enfermera consis-
ten en:
1. Cumplimentar la suministracin de estrgenos por
diferentes vas y dosis, de la forma siguiente:
a) Va oral: los estrgenos conjugados equinos
(0,625 mg), valerianato de estradiol (2 mg), y el
17--estradiol micronizado de 2 mg.
b) Parches transdrmicos: el 17- -estradiol
50 g/da).
c) Gel percutneo 17--estradiol (1,5 mg/da).
d) Implante subcutneo.
e) Cremas y vulos vaginales.
2. Suministrar progestgenos: dentro de estos estn
la progesterona natural (250 mg), acetatos de
medroxiprogesterona (10 mg) y ciproterona (1 mg).
3. Recomendar a las pacientes la importancia del
tratamiento no hormonal, como son:
a) Acupuntura.
b) Medicamentos que disminuyen los sofocos
(veralepride, metoclopramida, etc.).
Caso prctico
JRK, de 45 aos de edad asiste a la consulta de
ginecologa refiriendo que hace 2 meses que no tiene
menstruacin, presenta calor intenso que le impide el
sueo, palpitaciones y refiere temor al reconocimiento
mdico y a las pruebas diagnsticas que le puedan
indicar. El examen fsico ginecolgico es negativo.
Los diagnsticos de enfermera deben ser los si-
guientes:
1. Alteracin del patrn del sueo relacionado con
sofocaciones.
2. Dficit de conocimiento sobre los sntomas de esta
etapa.
3. Ansiedad relacionada con la vergenza de ser ex-
plorada en sus genitales.
Las expectativas deben ser:
1. Restablezca el patrn del sueo, con tratamiento
mdico, durmiendo 8 h.
2. Adquiera conocimientos relacionados con los cam-
bios de esta etapa expresado por ella.
3. Disminuya la ansiedad que le supone ser explora-
da en ginecologa con ayuda de la enfermera, ma-
nifestndose tranquila.
Preguntas de autoevaluacin
1. Responda verdadero (V) o falso (F) segn corres-
ponda en las afirmaciones que se te ofrecen a con-
tinuacin:
___ En la exploracin ginecolgica no es impor-
tante el tacto vaginal.
___ La palpacin permite la recogida de datos no
factibles por la simple inspeccin.
___ En la posicin ginecolgica la paciente des-
cansa sobre su espalda con las piernas ex-
tendidas y los brazos a lo largo del cuerpo
___ La metrorragia son sangrados uterinos que
no se corresponden con la menstruacin.
___ La hemorragia uterina disfuncional (HUD)
es un trmino que se utiliza para referirse a
todas las formas de hemorragia uterina
anormal en las que no se encuentra causa
orgnica.
2. Los trastornos menstruales son causa frecuente
de asistencia de las mujeres a la consulta externa
y al cuerpo de guardia. De las afirmaciones si-
guientes, responda verdadero (V) o falso (F) se-
gn corresponda:
___ La hemorragia uterina disfuncional es una he-
morragia uterina normal para la cual no se
encuentra causa orgnica.
___ La hemorragia uterina disfuncional no se pre-
senta en perodos cercanos a la adolescen-
cia o pubertad, en la etapa reproductora y en
el perodo menopusico.
___ La causa de la hemorragia uterina disfun-
cional se desconoce.
___ Las causas de la hemorragia anovulatoria pue-
den ser perifrica y generalizadora o por otros
factores.
___ Como cuidado importante de enfermera, este
personal debe ser observador de las carac-
tersticas del sangrado.
3. Marque con una cruz (X), las respuestas correc-
tas de los signos y sntomas del perodo
menopusico o climatrico:
___ Dolor.
___ Los perodos menstruales se hacen breves,
separados por intervalos prolongados.
___ Prdida de peso.
___ Oleadas de calor.
___ Palpitaciones.
Respuestas
1. F V F V V
2. F F V V V
3. 2, 3 y 5
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 27
Atencin de enfermera en la salud
reproductiva
En las sociedades primitivas los hombres y mujeres
de diferentes edades y condiciones fsicas vivan de
su sexualidad libremente y tenan como meta bsica el
placer; sin que eso rompiera la armona con las nece-
sidades de su comunidad y de su realidad. En estas, el
deber ser no se contrapona al ser. Tanto la mujer como
el hombre tenan los mismos derechos y no existan
los diferentes componentes sociales.
En la medida que el mundo se fue desarrollando,
fueron deformando este aspecto, hasta el punto que
hoy, en que miles de aos de desarrollo se ponen al
servicio de los seres humanos, debera ser ms fcil
romper el sometimiento del individuo ante los podero-
sos y ante la sociedad, y alcanzar los ms altos niveles
de libertad; por el contrario, no sucede as.
Ocurre que existen motivos subjetivos y objetivos
desde tiempo ancestral que se han opuesto a que hom-
bres y mujeres alcancen formas libres de expresin
de su personalidad y de su sexualidad.
Salud reproductiva
En Cuba, despus de instaurado el poder revolucio-
nario, todo el desarrollo cientfico y tcnico se utiliza
para el beneficio de toda la poblacin, y se prioriza el
sector de la salud. Se desarroll el Programa
Maternoinfantil que tiene como propsito: contribuir
a elevar la salud de la poblacin mediante acciones de
prevencin, proteccin y recuperacin en la mujer,
embarazada o no, y en el nio; en coordinacin con las
dems instituciones del estado, la colaboracin de los
organismos de masa y la participacin activa de la
comunidad.
Valoracin
A qu se le denomina salud reproductiva? La sa-
lud reproductiva es un elemento esencial, no solo como
un reflejo de los niveles de salud de la niez y la ado-
lescencia, sino que contribuye a determinar los niveles
de salud ms all del perodo de reproduccin para
hombres y mujeres; adems, tiene marcados efectos
intergeneracionales fundamentalmente de la mujer.
La OMS en el ao 1992 define el trmino salud
reproductiva como: estado de completo bienestar f-
sico, mental y social, no solamente la ausencia de en-
fermedad durante el proceso reproductivo (OPS
1992); la salud reproductiva se preocupa de asegurar
que el individuo sea capaz de tener una vida sexual
responsable, de satisfaccin y libre de riesgo, con la
capacidad de reproducirse y de decidir cundo y con
qu frecuencia hacerlo (planificacin familiar). Esta
ltima condicin lleva implcito el derecho del hombre
y de la mujer a obtener informacin en relacin con la
planificacin de la familia y a su eleccin, as como al
conocimiento y acceso a los mtodos para la regula-
cin de la fecundidad.
La salud reproductiva ha tenido un desarrollo im-
portante en los centros de salud y su enfoque va dirigi-
do hacia el desarrollo humano, tanto en su funcin
reproductiva como intelectual y creativa.
La salud reproductiva debe comprender los aspec-
tos siguientes:
1. Atencin preconcepcional.
2. Atencin prenatal.
3. Atencin durante el parto.
4. Atencin al recin nacido.
5. Atencin durante el puerperio.
6. Atencin neonatal precoz.
En la actualidad, las mujeres reclaman con mayor
frecuencia sus derechos, exigiendo una mayor partici-
pacin, no solo como madres, sino, adems, en el
autocuidado de su salud, la de su familia, y en el de-
sarrollo general de la sociedad. De igual forma, la aten-
cin a la adolescencia, al perodo de climaterio y la
MSc. Beatriz Melania Hernndez Izaguirre
28 Enfermera Ginecoobsttrica
menopausia es considerada una prioridad. Es funda-
mental el marcado desarrollo de la planificacin fami-
liar con la gran variedad de mtodos anticonceptivos
de que se dispone; as como, la necesidad de atender
la sexualidad en la tercera edad y en el adulto mayor y
el reconocimiento, cada da mayor, con relacin a la
importancia de la activa participacin de los hombres
en todas las fases del proceso de la reproduccin. Por
lo tanto, en respuesta a esta situacin cambiante y di-
nmica, surge un concepto nuevo, ms amplio, pano-
rmico e integrador: el concepto de salud reproductiva.
Factores de riesgo reproductivo
Riesgo reproductivo es la probabilidad de sufrir un
dao durante el proceso de reproduccin, por ciertas
caractersticas como son: biolgicas, psquicas,
genticas, ambientales, sociales, culturales, econmi-
cas o polticas. Estos riesgos se agrupan en:
preconcepcional, obsttrico y perinatal como se ob-
serva en la figura 3.1.
1. Anemias (menos de 10 % de hemoglobina).
2. Infecciones maternas.
3. Trastornos de la curva de peso (aumentado o dis-
minuido, menos de 5 kg o ms de 15 kg durante la
gestacin).
4. Enfermedad hipertensiva del embarazo.
5. Esterilidad previa.
6. Embarazos mltiples.
7. Hemorragias del tercer trimestre.
8. Hbito de fumar (10 cigarros al da o ms).
9. Estatura baja (menos de 150 cm).
10. Crecimiento intrauterino retardado (CIUR).
11. Obesidad (20 kg o ms).
12. Infeccin urinaria.
13. Multiparidad (5 embarazos o ms).
Riesgo perinatal
El riesgo perinatal incluye:
1. Riesgo durante el parto:
a) Hemorragias por: desprendimiento prematuro
de la placenta, rotura uterina, laceraciones en
el canal del parto, atona uterina y otros.
b) Infecciones por: rotura prematura de membra-
nas, retencin de fragmentos de placenta, vio-
laciones de normas de asepsia y antisepsia
durante el trabajo de parto, ya sea transpelviano
o por cesrea.
c) Baja estatura (menos de 145 cm).
d) Parto obstruido por mala presentacin fetal, por
desproporcin cefaloplvica o por alteraciones
en la dinmica uterina.
e) Instrumentacin.
2. Riesgos durante el puerperio:
a) Hemorragias por: atona uterina, restos placen-
tarios o desgarros cervicovaginales.
b) Infecciones.
3. Riesgos del recin nacido:
a) Bajo peso al nacimiento por: prematuridad, re-
tardo en el crecimiento intrauterino.
b) Infecciones perinatales.
c) Asfixias.
d) Traumatismos al nacimiento.
e) Enfriamiento.
Diagnstico de enfermera
Se realizan por parte de enfermera los siguientes:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nada con dficit de conocimiento de factores de
riesgos de la salud reproductiva.
2. Dficit de conocimientos, relacionado con aspec-
tos de la salud reproductiva.
Fig. 3.1. Representacin del riesgo reproductivo.
Riesgo preconcepcional
El riesgo preconcepcional incluye:
1. Edad: el mayor riesgo comprende a las mujeres
menores de 18 y mayores de 35 aos.
2. Paridad: el mayor riesgo se presenta en la primera
gestacin y despus de la cuarta.
3. Espacio intergensico: es mayor el riesgo si el in-
tervalo entre gestaciones es menor de 1 ao.
4. Antecedentes obsttricos: es mayor el riesgo si hay
antecedentes de: aborto, nacidos muertos, 2 cesreas
o toxemias, un parto prematuro o ms, partos
distcicos, una muerte fetal o neonatal o ms y
antecedentes de retraso del crecimiento fetal.
5. Otros: malnutricin, hipertensin crnica,
cardiopatas, insuficiencia renal, hepatopatas, dia-
betes mellitus, retraso mental, oligoamnios e
hidramnios.
Riesgo obsttrico
Una mujer presenta riesgo obsttrico en las situa-
ciones siguientes:
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 29
Intervencin
En enfermera son importantes las acciones que se
desarrollen para elevar la calidad de la salud repro-
ductiva.
Acciones de enfermera independientes
Estas acciones consisten en:
1. Orientar conocimientos relacionados con la salud
reproductiva.
2. Explicar leyes de proteccin a la mujer.
3. Verificar el control de enfermedades ginecolgicas
y de infecciones de transmisin sexual.
4. Realizar el examen fsico para detectar precoz-
mente el cncer de cuello uterino y de mama.
5. Orientar planificacin familiar a la pareja.
6. Detectar conductas correctas ante el riesgo repro-
ductivo preconcepcional.
7. Desarrollar atencin ginecolgica peditrica y en
el adolescente.
Evaluacin
Despus de realizar en la paciente todas las accio-
nes, enfermera debe evaluar si se cumplen las expec-
tativas siguientes:
1. Logra mantenimiento de la salud e incorpora co-
nocimientos acerca de la salud reproductiva.
2. Alcanza conocimientos sobre salud reproductiva.
Papel del personal de enfermera
en la educacin de la sexualidad
De hecho, la investigacin de la sexualidad no co-
mienza hasta mediados del siglo pasado. Kinsey
(1894-1956) y los sucesores del instituto que lleva su
nombre analizaron, mediante entrevistas, los diferen-
tes comportamientos sexuales, en los que observaron
las diferencias entre el comportamiento socialmente
deseado y exigido, con el comportamiento real. Mas-
ter y Johnson (1966) valoraron en el laboratorio y con
diferente instrumental la fisiologa y clnica sexuales y
disearon tratamientos novedosos para los problemas
sexuales que actualmente siguen en vigor. Otros in-
formes de entrevistas relevantes fueron los de Hite
(1976) donde se resumen las conductas y actitudes
sexuales.
La OMS en 1974, llam la atencin en cuanto a la
falta de formacin sobre la sexualidad, de personas
capaces de ejecutar los programas educativos, donde
se pretenda dar informacin con relacin a: proponer
tratamientos y formar docentes para la asistencia
maternoinfantil, centros de planificacin familiar, de
salud mental y comunitaria. De ah se comprende la
necesaria especializacin como asesor en educacin
sexual, experto en terapia sexual y en investigacin.
Valoracin
La OMS (1992) define la salud sexual o la sexuali-
dad sana como la aptitud para disfrutar de la activi-
dad sexual y reproductiva, amoldndose a criterios de
tica social y personal. La ausencia de temores, de
sentimientos de vergenza, culpabilidad, de creencias
infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban
la reactividad sexual o perturben las relaciones sexua-
les. Y la ausencia de trastornos orgnicos de enfer-
medades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
Los avances en el conocimiento de los distintos as-
pectos de la sexualidad, el surgimiento de la pandemia
de sida y del mejor conocimiento de otras infecciones
de transmisin sexual, el reconocimiento del placer
sexual como hecho social y el de los derechos sexua-
les como humanos, la salud reproductiva, el intento de
evitar la violencia de gnero, el respeto a las minoras
y el desarrollo de medicamentos eficaces para proble-
mas sexuales, hace necesaria una buena educacin
sexual.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Temor, relacionado con el desconocimiento a la
sexualidad.
2. Ansiedad, relacionada con afrontamiento sexual
inadecuado.
3. Dficit de conocimiento, relacionado con temas de
la sexualidad.
Intervencin
La intervencin de enfermera va dirigida a promo-
ver un comportamiento sexual responsable. Para dar
cumplimiento a este objetivo realiza acciones indepen-
dientes e interdependientes.
30 Enfermera Ginecoobsttrica
Acciones de enfermera independientes
Estas se cumplen mediante la ejecucin de progra-
mas de educacin a la poblacin; con la aplicacin de
diversos medios para prevenir la explotacin, acoso,
manipulacin y discriminacin sexual.
Igualmente tiene la finalidad de eliminar:
1. Temor, prejuicio, discriminacin y odio, relaciona-
dos con la sexualidad y las minoras sexuales; donde
se conocen y respetan las identidades sexuales
masculina y femenina, y las diferentes conductas
sexuales y orientaciones sexuales (homosexuali-
dad, bisexualidad y heterosexualidad).
2. Eliminar la violencia de gnero en las que se reco-
nocen la violencia sexual en diversas formas y las
diferentes posibilidades de prevencin de estas.
3. Integrar programas de salud sexual dentro de la
salud pblica mediante evaluaciones generales y
protocolos de intervencin.
4. Difundir los conocimientos cientficos y crear una
base para nuevas experiencias de calidad para el
futuro.
Acciones de enfermera
interdependientes
Estas acciones van dirigidas a:
1. Promover la investigacin sobre la salud sexual de
personas y grupos de poblacin. La evaluacin
debe ir encaminada a recopilar datos para tomar
decisiones y valorar la eficacia de programas de
educacin sexual.
2. Promover la sexologa como una disciplina de in-
vestigacin y en relacin con otras disciplinas, ta-
les como: medicina, enfermera, sociologa,
antropologa, epidemiologa entre otras. Se pretende
crear una mejora en los conocimientos y una per-
cepcin renovada de las cuestiones complejas de
la sexualidad y de la salud sexual.
Evaluacin
El personal de enfermera en el proceso de evalua-
cin debe identificar en la paciente las expectativas
siguientes:
3. Disminuye el temor e incorpora conocimientos de
la sexualidad.
4. Disminuye la ansiedad y afronta la sexualidad.
5. Logre el mantenimiento de la salud e incorpora
conocimientos acerca de la sexualidad.
Sexualidad en la adolescencia
El sexo debe ser desmitificado y se har alusin a
las relaciones sexuales como parte esencial de la vida,
fundamental para la reproduccin de la especie; pero
motivo en s de placer, de gozo y de expresin de amor.
De ninguna manera se debe ver como algo prohibido,
inmoral, reprimible, ni tab.
Adolescencia, sexualidad y educacin
sexual
La sexualidad suele hacer explosin en la adoles-
cencia cuando se inician los cambios hormonales. Si
bien fsicamente los o las jvenes son capaces de te-
ner relaciones completas, no siempre estn listos psi-
colgica ni econmicamente para afrontar las posibles
consecuencias, como son un embarazo no deseado o
infecciones de transmisin sexual. Por esto, es esen-
cial, que los jvenes conozcan el desarrollo de la
sexualidad y la realidad total del acto sexual, de ma-
nera que aprendan a manejar su sexualidad en forma
responsable.
El ideal es que la vida sexual activa con el sexo
opuesto se posponga hasta cuando la persona est en
condiciones de tener relaciones sexuales ms seguras
y responsables.
Muchos adolescentes tienen, desde edades tempra-
nas, una vida sexual activa (entendida desde el primer
coito) por ignorancia, por mala informacin o por te-
mor a indagar con quienes deben saber, no ponen en
prctica medidas preventivas como: el uso del condn
o de anticonceptivos para evitar, tanto embarazos como
infecciones de transmisin sexual.
La mayora de las adolescentes creen que tener
relaciones de vez en cuando no las expone al riesgo
de embarazo. Piensan que si se sabe que utilizan
anticonceptivos hay una implicacin de ser fciles o
promiscuas. Ceden a la presin de sus coetneos de
experimentar y muchas caen en el error de creer
que con frotarse o recibir el pene pero retirarlo an-
tes de la eyaculacin formal no hay problema. Igno-
ran que puede haber pequeas emisiones de semen,
que portan espermatozoides que embarazan, si el mo-
mento es propicio.
La educacin sexual se debe iniciar temprano. No
hay que temer a mostrarle al nio o al adolescente, en
ilustraciones mdicas, la anatoma de los rganos
genitales y describir su funcin. Obviamente, se debe
impartir respeto por la funcin reproductiva y por el
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 31
sexo opuesto, sin negar el placer e insistir en esperar
para iniciar la vida sexual activa.
Se les debe decir a los jvenes que hay opciones
placenteras hasta llegar al orgasmo como la masturba-
cin individual o mutua. De ninguna manera se deben
presentar esas prcticas como causa de enfermedad fsi-
ca o mental ni aterrorizar con la condena moral. Para
muchos, las caricias y los besos son suficientes.
El embarazo y las infecciones de transmisin sexual,
algunas fatales como el sida, otras potencialmente
incapacitantes como: la gonorrea, la Chlamydia o el
herpes, deben ser objeto de una discusin franca, ob-
viamente, en dosis de acuerdo con la edad. Predi-
car y educar contra la promiscuidad es parte de la
formacin, ya que la relacin con las infecciones de
transmisin sexual es un hecho bien demostrado. A la
muchacha adolescente se le debe inspirar la suficien-
te confianza para que, en caso de quedar embaraza-
da, busque ayuda para tomar las determinaciones a
que haya lugar.
Es, por tanto, un tema sumamente complejo abor-
dado apenas por la ciencia, si se compara con la fre-
cuencia y profundidad que se estudian otros aspectos
de la sexualidad. Al respecto, los sexlogos Masters y
Johnson (1987) expresan: a pesar del dicho de que el
amor es lo que hace girar al mundo, muy pocos
sexlogos han abordado la cuestin con minuciosidad.
No obstante, todos, de un modo u otro, han sentido
amor. Muchos han soado con este, han pugnado con
su ideal o han degustado sus placeres.
Valoracin
La adolescencia es un estado del ciclo vital que se
caracteriza por ser un perodo de transicin, entre la
infancia y la edad adulta, en este, se inicia la madura-
cin fsica, cognitiva, social y emocional del nio y de
la nia en la bsqueda del camino hacia la adultez.
Por tanto, el desarrollo fsico es solo una parte del
proceso, ya que deben superar cambios psicosociales,
lograr la independencia de los padres y el aprendizaje
de estrategias de comunicacin para relacionarse de
manera ms madura, as como: desarrollar capacida-
des intelectuales, consolidacin de su identidad, inicio
de las relaciones sexuales, adopcin de sus propias
ideas, actitudes y valores, control emocional y la ad-
quisicin de responsabilidad social e individual.
Embarazo en la adolescencia
Una de las lneas que integra la salud reproductiva
es el embarazo en la adolescencia. El embarazo pre-
coz en estos grupos generalmente sucede por la no
utilizacin de anticonceptivos; lo cual, sumado a: la
inadecuada preparacin para la prctica de las rela-
ciones sexuales, la inmadurez biolgica, psicolgica y
social propia de la edad pone en riesgo a la madre y
compromete, de igual manera, la salud del nuevo ser.
Todo esto hace que los adolescentes y los jvenes
sean un grupo poblacional que necesita gran atencin
desde el punto de vista de prevencin y de la salud,
donde el personal de enfermera, como profesionales,
tiene un papel fundamental.
Uno de los problemas principales en la salud
reproductiva, es el embarazo en la adolescencia.
La tasa de fecundidad en la adolescencia ha dismi-
nuido en las ltimas dcadas pero sigue representan-
do un porcentaje elevado.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nado con el embarazo en la adolescencia.
2. Temor, relacionado con las relaciones sexuales no
protegidas o embarazo no deseado.
Intervencin
El personal de enfermera tiene un papel importan-
te en la atencin de la adolescente, con relacin a la
sexualidad. Para esto, realiza acciones independien-
tes e interdependientes.
Acciones de enfermera independientes
Estas consisten en:
1. Valorar la actitud asumida luego de la confirma-
cin del embarazo.
2. Ver su deseo y a lo que est dispuesta a asumir.
3. Conocer el grado de informacin que tiene la pa-
ciente sobre sexualidad y anticoncepcin.
4. Conocer qu es lo que la ha conducido al embara-
zo y qu elementos han intervenido.
5. Identificar los factores de riesgo que llevaron al
embarazo, que pueden ser:
a) Personales.
32 Enfermera Ginecoobsttrica
b) Familiares.
c) Sociales.
d) Otros.
6. Valorar la presencia de riesgo en el embarazo (bio-
lgico, psicolgico o socioeconmico).
7. Orientar psicolgicamente en especial a los ado-
lescentes y familiares.
8. Proporcionar informacin sobre sexualidad,
anticonceptivos, reproduccin y de salud en gene-
ral, lo ms completa y adecuada posible.
9. Prestar atencin a las necesidades que demande
el adolescente, tales como: seguridad afectiva, sen-
tirse til, comprender el sentido de su vida, tener
mayor autonoma, entre otras.
Acciones de enfermera
interdependientes
Estas consisten en:
1. Hacer que se tome conciencia: interesar a todas
las personas relacionadas con la atencin del ado-
lescente y las necesidades de estos, fundamental-
mente sobre la salud reproductiva y sexual,
fomentando la comprensin y acciones para aco-
meterlas y satisfacerlas.
2. Promover la atencin integral en la salud del ado-
lescente.
Pubertad
Segn la Enciclopedia mdica de la salud, pu-
bertad proviene del latn pubere, cubrirse de vellos el
pubis, los romanos consideraban el vello como el pri-
mer signo de virilidad en los chicos, de hecho, en la
actualidad se plantea que la aparicin del vello en el
pubis es un criterio mdico para determinar la pubertad.
Esta etapa es una de las ms delicadas e importan-
tes en la vida de todo ser humano. Son los cambios
fsicos y psicolgicos que los traslada del mundo in-
fantil, despreocupado y carente de obligaciones que
se vive en la niez y los conduce al mundo adulto, con
todas las responsabilidades y compromisos que se ad-
quieren en esta etapa de la vida humana. Todos estos
cambios generan: orgullo, temor, dan placer y produ-
cen sentimiento de culpa.
Valoracin
Este perodo se puede definir como la etapa en que
termina el crecimiento y el desarrollo de un individuo.
Durante la pubertad tiene lugar en el organismo
cambios notables, tales como: el nio se transforma
en adulto adquiriendo talla, peso, formas, proporcio-
nes y funciones del organismo adulto.
La pubertad es ms corta que la adolescencia, la
cual se inicia cuando el proceso puberal se encuentra
muy avanzado o a punto de concluir.
Este proceso tiene una duracin aproximada de
3 aos. Durante este perodo tiene lugar el trnsito de
las caractersticas infantiles a las de tipo adulto. Los
cambios fsicos ocurren durante la pubertad, y los cam-
bios psicolgicos durante la adolescencia.
Cambios fsicos de la pubertad
Se pueden considerar diferentes cambios fsicos
notables que sealan que el nio(a) est atravesando
la etapa de la pubertad, estos son:
1. Talla: este es uno de los cambios ms notorios,
algunos nios crecen rpidamente (dan un estirn);
otros tienen un crecimiento lento, pero constante,
hasta alcanzar su estatura de adulto. La edad en
que esto sucede no es fija, algunos crecen a edad
temprana, principalmente las nias, que inician su
desarrollo antes que los varones. Si se compara
entre un nio y una nia de 11 aos, por ejemplo:
se notar un mayor crecimiento en la nia. Sin
embargo, al final del desarrollo de ambos, aunque
la nia comienza primero su crecimiento, tiende a
ser de menor estatura que el varn.
2. Peso: este tambin aumenta durante la pubertad,
pero se debe, mayormente, al crecimiento de los
huesos y los msculos. Hay que tener en cuenta
que el aumento de talla no es proporcional al au-
mento de peso y, debido a esto, los adolescentes
tienen aspecto larguirucho y delgado. El perodo
de gordura tiende a desaparecer al alargarse las
piernas y al aumentar el crecimiento en talla.
3. Glndulas sebceas y sudorparas: durante esta
etapa se desarrollan estas glndulas. El joven co-
mienza a sudar excesivamente, en ocasiones, y este
sudor adquiere un olor fuerte muy caracterstico.
Caractersticas sexuales secundarias
en la mujer
Con todos estos cambios, vienen tambin las ca-
ractersticas sexuales que definen y marcan a ambos
sexos. Estos cambios no se desarrollan al mismo tiem-
po, no aparecen en igual orden, ni alcanzan su madu-
rez a la misma edad.
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 33
En casi todos los casos, el primer cambio que se
observa es el ensanchamiento y redondez de las ca-
deras debido al agrandamiento de los huesos pubianos
y el depsito de grasa subcutnea. Posteriormente,
viene el crecimiento del busto y la aparicin del vello
pubiano. Las chicas comienzan a caminar con gracia
y, los varones, caminan con paso recio y atltico.
En el crecimiento del busto se pueden presentar
problemas, como se indican a continuacin:
1. Un seno puede crecer ms que el otro o con ma-
yor rapidez que el otro.
2. Puede haber secrecin blanquecina producida por
las hormonas.
3. Puede haber dolor debido a: estiramiento de la piel,
retencin de lquido o al ciclo hormonal normal.
4. La aparicin de vello alrededor de la areola o so-
bre el esternn.
Es importante que se conozca el hecho de que, fre-
cuentemente, la nia es estril durante sus 2 primeros
ciclos menstruales. La muchacha alcanza la pubertad,
tiene el ciclo menstrual regulado, pero no ovula, por lo
que no son frtiles. Sin embargo, esta condicin no es
generalizada.
Es necesario que la madre le explique a la nia so-
bre la menstruacin, para que la vea como algo natu-
ral y acepte positivamente su menstruacin en el
momento oportuno.
Caractersticas sexuales secundarias
en el varn
En este las caractersticas sexuales secundarias son
igualmente notorias. Generalmente la pubertad se ini-
cia con las caractersticas siguientes:
1. El cambio de voz.
2. Aunque primero puede suceder un crecimiento
acelerado de los testculos, seguido por el del pene.
3. Despus aparecen los vellos largos en el pubis,
seguido de notable aumento en la transpiracin
axilar.
4. Posteriormente, aparece el bozo del labio superior,
seguido por la aparicin de vello en piernas, mus-
los y cara.
Cambios psquicos
Cada cambio fsico que sufre el pber conlleva a un
confuso problema de identidad y aceptacin. Muchas
veces, los cambios fsicos los avergenzan y les cues-
ta aceptarlos, debido a que estos los conducen al aban-
dono de una etapa tan querida como lo es la niez
para dar paso a la maduracin y a la confrontacin de
los problemas propios de la etapa adulta. Estos cam-
bios psquicos se observan ante determinadas situa-
ciones, tales como:
1. El pber y sus relaciones familiares: en muchas
ocasiones, los padres comenten el error de criti-
carlos, les hacen observaciones en las cuales re-
flejan sus propias inseguridades, temores que muy
lejos de ayudarlos los confunde, los acompleja y
provocan reacciones negativas en el joven, sobre
todo, si las crticas van dirigidas a sus cambios fsi-
cos, a su comportamiento y principalmente a su
apariencia.
Es necesario que los padres sean sinceros, pacien-
tes y abiertos para ganarse su confianza y poder
ayudarles positivamente a superar todos sus con-
flictos. Ante la orientacin sexual que ellos deman-
dan, son los adultos los responsables de
proporcionarles la informacin correcta y comple-
ta; eliminar los tabes para ayudarlos a que el des-
pertar a la vida adulta no sea traumtico. Deben
lograr que se acepten como son, y as evitar que
se llenen de complejos y culpas que los marquen
para el resto de sus vidas.
Todo esto debe ser considerado, debido a que la
curiosidad por el tema sexual, en esta etapa es
bien sobresaliente, y los jvenes tienden a buscar
la informacin por medios equivocados, que mu-
chas veces los confunde y desorienta. Todo esto
se debe a la falta de confianza e incomprensin
que muchas veces el chico experimenta en su ho-
gar.
2. El pber ante el grupo: en esta etapa hay que con-
siderar un elemento importante, la competencia.
Los chicos buscan un lder que rena las caracte-
rsticas fsicas que ellos desean para s, y al que
procuran seguir e imitar. Es muy importante para
ellos aspectos fsicos como: estatura, virilidad, fuer-
za, vello corporal, voz fuerte y, finalmente, el ta-
mao de los genitales.
Utilizan los deportes, para desarrollar el sentido de
competencia y superioridad y, al mismo tiempo,
para pertenecer a un grupo social donde desen-
volverse.
3. El temor ante el otro sexo: los varones en esta
etapa experimentan distintos sentimientos. Por un
lado, se sienten superiores a las chicas por el he-
cho de ser varones (debido al proceso de autoafir-
macin como individuos sexuales y por tradicin
34 Enfermera Ginecoobsttrica
cultural) y lo demuestran exhibiendo sus cualida-
des: se dan aires de importancia al caminar, utili-
zan adornos, prendas de vestir, peinados, etc., como
smbolo de una supuesta virilidad autoafirmada
hacen alardes fsicos de fuerza y destreza ante
ellas y emplean un lenguaje atrevido.
Por otro lado, necesitan sentirse admirados, apro-
bados y aceptados por las chicas. Quieren tener un
cuerpo agradable y les preocupa, profundamente, el
crecimiento del pene, que los hace sentir ms hom-
bres. Se esfuerzan, grandemente, por llamar la aten-
cin de las jvenes, sobre todo de la que consideran
ms bonita.
Sobre la pubertad, es fundamental conocer la im-
portancia que tiene esta etapa para los nios y nias
que atraviesan, as como, lo que ellos necesitan de su
familia, de la escuela y de la sociedad.
Tambin es necesario que se estimule mucho en
esta etapa para que se puedan desarrollar, desde el
punto de vista intelectual, emocional y social; ya que
esta etapa se caracteriza por ser un perodo de bs-
queda de identidad.
Educacin para el matrimonio
Se debe aceptar que es indispensable la enseanza
de la educacin matrimonial. Antes de continuar se
debe destacar una aclaracin: la tan comentada y po-
pularizada educacin sexual no es ms que un captu-
lo de la educacin para el matrimonio.
Esta educacin para el matrimonio debe ser parte
de una profunda formacin que le aporte a los jvenes
todos los conocimientos que necesitan y, de esta ma-
nera, puedan formar matrimonios slidos, felices, para
toda la vida, que aseguren la estabilidad de la familia y
donde, en todo momento, se inculque el valor de las
relaciones sexuales matrimoniales normales y de las
relaciones de interioridad, dentro del marco tan espe-
cial de la intimidad como fuerza sostenedora del ma-
trimonio.
Esta funcin tan especial es la que asemeja y dis-
tancia al hombre de los animales; es la parte material,
tangible de eso tan especial, humano, exclusivo, que
se le llama amor, base del matrimonio que los esposos
aprenden a generar en la intimidad matrimonial.
Valoracin
Hay que recordar que el ser humano es el nico
animal que debe ser estudiado desde el triple enfoque:
somtico, psicolgico y social.
El hogar y la escuela se deben considerar como
elementos bsicos en la enseanza de la educacin
para el matrimonio.
Hogar
La condicin bsica y fundamental es que los pa-
dres tengan los conocimientos necesarios por lo com-
plejo que resulta el matrimonio y, por lo tanto, la
enseanza de este aspecto a sus hijos. Se resume en
la responsabilidad del hogar y tiene los aspectos si-
guientes:
1. Modelo de convivencia matrimonial.
2. Valorizacin con estimulacin, ponderacin y
jerarquizacin.
3. Diferenciacin sexual precoz: vestimenta, juegos,
libros, deportes, charlas, etc.
Modelo de convivencia matrimonial
Los aspectos como el amor, pudor, respeto mutuo,
etc., los hijos los van asimilando sin preguntarlo y sin
necesidad de explicacin, simplemente lo copian. Los
padres, si tienen conocimientos o posibilidad de recibir
explicaciones de educadores pueden ayudar a expli-
car algunas interrogantes de los hijos.
Si el hogar ha puesto un buen modelo de amor con-
yugal, donde los hijos ven como los padres se demues-
tran cario, estn haciendo la mejor de las enseanzas.
Se debe recordar que para que los padres vivan ese
modelo de hogar necesitan tener intimidad matrimo-
nial, pero cuando se habla de educacin para el matri-
monio, inmediatamente se deriva el problema al hogar
y ms cuando, desde el punto de vista estadstico se
sabe que, un tercio de los matrimonios se separan, lo
que indica que ni siquiera colabora el hogar con el
modelo de este.
Otra condicin muy importante es que el matrimo-
nio de los padres mantenga su independencia dentro
de la familia.
Valorizacin con estimulacin, ponderacin y
jerarquizacin
Otro elemento fundamental y bsico, que s puede
y debe aportar el hogar a la formacin del nio, es la
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 35
valorizacin de hijos mediante la estimulacin y
jerarquizacin; as l, de manera inconsciente, aumen-
ta su autoestima. Son importantes los elogios dirigidos
a que se sepa ubicar dentro de la sociedad en valores
morales positivos de formacin y superacin personal.
En general, los reproches peyorativos y de desvalo-
rizacin de los padres al hijo varn (menos frecuentes
a la hija), ms si es mal alumno, aunque parezca que el
nio no los escuch se le gravan de forma muy pro-
funda en el subconsciente, condicionan poco a poco
su personalidad y pronto se siente fracasado, no solo
como alumno, sino como persona; esto redunda luego
en la eleccin de la mujer que ser su esposa.
Esto es muy importante, en la nia, a quien no solo
se debe hacer ver su valor como mujer, sino que tome
conciencia del valor de su cuerpo, su intimidad y
jams se le debe referir en trminos peyorativos sobre
el sexo, porque se generan inhibiciones que redundan
despus en forma muy negativa en su vida matri-
monial.
Diferenciacin sexual precoz
El hogar tiene importancia fundamental, diferencia
que debe ser recalcada en los pequeos no solo en el
sexo, sino en la forma de vestir, comportamiento, jue-
gos, revistas, juguetes, deportes, etc.
Cuando los hijos sean adolescentes no hacer co-
mentarios negativos sobre el sexo, la sexualidad, etc.,
para no dejar en sus mentes la semilla de la impoten-
cia, frigidez, homosexualidad, etc.
Los elementos fundamentales: modelo, valorizacin
y diferenciacin sexual no puede aportar nunca la es-
cuela como el hogar. Con esto el hogar desarrolla la
mayor parte de la personalidad del nio y del adoles-
cente.
Escuela
La escuela es el otro aspecto que se ha de conside-
rar donde son importantes los educadores.
La funcin de estos, como solucin inmediata, no
es solo la formacin de futuros: maestros, mdicos,
profesores, etc. Por lo que se les debe confeccionar
un programa, de acuerdo a la edad del educado, don-
de siempre se ensee y ponga nfasis en la importan-
cia de la intimidad matrimonial para mantener la
armona del hogar y, que el acto sexual matrimonial,
es la mxima demostracin de amor de los esposos.
Los educadores no deben reprimir el sexo, al con-
trario, exaltar la belleza de la sexualidad y de la
autoestima.
En este tema se cuenta con especialistas, tales
como: psiclogos, terapeutas, psiquiatras, en fin per-
sonal altamente calificado. Hay ctedras de sexuali-
dad en la educacin superior y educadores que dan
solucin de forma eficaz a este tema tan controvertido.
Mtodos anticonceptivos
El disfrute de la vida sexual se debe asumir, de for-
ma responsable, por ambos miembros de la pareja,
basados en el respeto mutuo en los lmites que se es-
tablezcan y hacer un uso adecuado de los mtodos
anticonceptivos. La seleccin de estos se realiza me-
diante un anlisis particular de cada paciente, por la
responsabilidad que tiene de proteger y mejorar la sa-
lud del individuo, la familia y la comunidad.
Con la aparicin de los mtodos anticonceptivos
surge una nueva etapa en el desarrollo de la sexuali-
dad y esto trae consigo diferencias pues, como la mujer
solo se consideraba para la procreacin, solo una mi-
nora para el goce y el placer (las mal llamadas muje-
res de la vida o prostitutas) y luego, segn el caso y la
situacin concreta, se encuentran mujeres que viven
an en estado de ostracismo y marginacin semejante
al existente hace ya 2 siglos y otras que logran asumir
formas de vida y expresin sexual prcticamente a la
par del hombre.
En 1994 se celebr en Cuba el Seminario de Edu-
cacin Sexual y Salud Reproductiva, organizado por
la Federacin Latinoamericana de Sociedades de
Sexologa y Educacin Sexual (FLASSES). En este
evento se redactaron 2 documentos que se nombran:
Derecho a la Vida y que constituyen los fundamen-
tos y los principios para la orientacin y educacin de
la sexualidad en Amrica Latina.
En estos documentos se plantean los derechos a
ser promovidos por la educacin sexual, los cuales se
relacionan a continuacin:
1. El derecho a la sexualidad plena y responsable.
2. El derecho a una equidad de gnero.
3. El derecho a una familia.
4. El derecho a una salud sexual.
5. El derecho a una planificacin familiar.
Valoracin
La OMS (1992) define como salud sexual la inte-
gracin del ser humano de lo somtico, lo emocional,
lo intelectual y lo social, de la conducta sexual para
lograr un enriquecimiento positivo de la personalidad.
36 Enfermera Ginecoobsttrica
Actualmente, las parejas cuentan con importante
variedad de mtodos anticonceptivos, entre los cuales
se encuentran: coito interrumpido, abstinencia peridi-
ca, mtodo Ogino Knaus (mtodo del ritmo), mtodo
de la temperatura basal, mtodo de Belling o de la
mucosidad vaginal, mtodo de barrera, dispositivos
intrauterinos (DIU), anticonceptivos orales e inyec-
tables, implantes de anticonceptivos y con mtodos
irreversibles o definitivos.
Coito interrumpido
Es el mtodo ms antiguo de anticoncepcin rever-
sible. Consiste en retirar el pene de la vagina antes de
la eyaculacin; en caso de contacto repetido se debe
realizar lavado del glande y, si es posible, tener una
miccin previa al segundo contacto. La prctica de
este mtodo mecnico de anticoncepcin ha provoca-
do numerosas consecuencias, se han descrito las si-
guientes:
1. Pesadez pelviana.
2. Ansiedad, nerviosismo por insatisfaccin sexual.
3. Problemas urinarios como disurias.
4. Disfuncin sexual de causa psicolgica.
Abstinencia peridica
Se puede efectuar mediante los mtodos siguien-
tes:
1. Ogino Knaus.
2. Temperatura basal.
Estos mtodos se basan en los principios fisiolgi-
cos, los cuales son:
1. Existe solo una ovulacin por mes.
6. El vulo, despus de liberado, tiene condiciones
para su fecundacin durante 24 o 36 h.
7. El espermatozoide, despus de haber atravesado
el moco cervical, conserva su poder fecundante
durante aproximadamente 72 h.
En el mtodo Ogino Knaus (mtodo del ritmo) am-
bos autores se fundamentan en el estudio de la dura-
cin de los ciclos menstruales en los ltimos 12 meses.
Lo fundamental en este mtodo es conocer que la
mujer es fecundable desde el da 10 hasta los 17 que
siguen al primer da de la menstruacin, para un ciclo
de 28 das.
El mtodo de la temperatura basal permite conocer
que se ha producido la ovulacin. Para esto la mujer
se debe registrar la temperatura en la boca o en el ano
todas las maanas, antes de levantarse y antes de ha-
ber tomado cualquier alimento o bebida, debe ser a
una hora fija y con el mismo termmetro y anotarla
para realizar una curva segn los das del mes.
Si se toma de esta forma, se detecta que la tempe-
ratura basal es ms baja durante la primera parte del
ciclo o fase folicular que durante la segunda parte de
la fase lutenica. La ovulacin se presenta inmediata-
mente antes, o al tiempo que la temperatura cambia
de baja para alta. Las relaciones sexuales se autori-
zan a partir del tercer da en que la temperatura ha
alcanzado los 37 C.
Este mtodo no se le debe aconsejar a:
1. Mujeres que trabajan de noche o se levantan con
frecuencia en la madrugada por diversas razones.
2. Las que se hallan en perodo posparto, se encuen-
tren lactando o no.
3. Las que padecen de trastornos menstruales.
4. Las que presentan enfermedades metablicas o
infecciones crnicas.
Mtodo de Belling o de la mucosidad
vaginal
Este mtodo se fundamenta en las modificaciones
del moco cervical a lo largo del ciclo menstrual (es
necesario aprender a reconocer el moco cervical me-
diante la palpacin con el dedo).
A medida que se acerca la ovulacin, la cantidad de
moco aumenta y su consistencia se vuelve ms lquida
y fluida, que se puede observar en el extremo superior
de la vagina o, preferentemente, en el orificio cervical
externo. Se convierte en un flujo acuoso que se estira
entre el pulgar y el ndice en forma de filamento. Des-
pus de la ovulacin el moco cervical se vuelve pega-
joso, blanquecino, escaso y denso.
Mtodo de barrera
Se encuentra entre los ms antiguos empleados para
prevenir el embarazo y la transmisin de enfermeda-
des, entre estos se encuentran: el condn masculino y
los mtodos empleados por la mujer como son:
1. Espermicidas.
2. La esponja vaginal.
3. El condn femenino.
4. El diafragma.
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 37
Dispositivos intrauterinos
Es uno de los mtodos de planificacin familiar que
ms se utiliza en el mundo desde hace ms de 30 aos
y se clasifican en 2 categoras:
1. No medicados o inertes.
2. Medicados con cobre o liberadores de hormonas.
Su mecanismo de accin es impedir la fecundacin;
los dispositivos intrauterinos hormonales liberan, cons-
tantemente, pequeas cantidades de hormonas esteroi-
deas en el tero. Los dispositivos intrauterinos de cobre
son mucho ms eficaces y producen menos efectos
secundarios que los no medicados.
El dispositivo intrauterino estimula la reaccin
inflamatoria del endometrio con exudacin, dada por
la concentracin de diversos tipos de: leucocitos,
prostaglandinas, macrofgos y enzimas en los fluidos
uterinos y tubricos; lo que es mayor an con los dis-
positivos intrauterinos de cobre. Este efecto debilita la
viabilidad del espermatozoide e interfiere en su movi-
miento, este efecto tambin pasa a la trompa y produ-
ce trastornos similares en los ovocitos, impidiendo as
la fecundacin.
Los dispositivos intrauterinos no estn exentos de
complicaciones, por lo que se pueden presentar las
siguientes:
1. El embarazo.
2. Expulsin espontnea en 10 % de las multparas
con el cuello desgarrado y muy dilatado.
3. Dolor, sangrado irregular o ambos.
4. Perforacin del tero al colocar el dispositivo in-
trauterino, aunque es poco frecuente.
5. Enfermedad inflamatoria plvica, con una frecuen-
cia mayor de aparicin durante el primer mes, des-
pus de la insercin del dispositivo intrauterino.
6. En la gnesis del embarazo ectpico se considera-
ba que los dispositivos intrauterinos favorecan la
ocurrencia de estos, pero investigaciones recien-
tes informan que esta afirmacin no es cierta.
Anticonceptivos orales
Los primeros anticonceptivos orales que aparecie-
ron en el mercado contenan altas dosis de estrgenos
y progesterona y, desde entonces hasta la actualidad,
se redujeron de forma notable ambos componentes,
con formulaciones que contienen 35 mg de
estinilestradiol o menos.
Existen 2 tipos de anticonceptivos orales, estos son
los siguientes:
1. Pldoras que contienen combinacin de hormonas:
de estrgeno y progesterona (AOC).
2. Pldoras que no contienen estrgenos, comnmente
denominadas pldoras de solo progesterona (PSS)
o minipldora. Esto permiti el empleo de anti-
conceptivos orales en mujeres en las que no es
aconsejable la utilizacin de los estrgenos y en
las que se encuentran lactando, porque no influ-
yen en la produccin y la calidad de la leche.
La pldora combinada, ms comn, es la monofsica
(AOC), el contenido hormonal es el mismo en las 21
pldoras activas; ejemplo, monofsicas, bifsicas,
trifsicas y las que solo contienen progesterona o
minipldora con progesterona como el norgeston y el
levonorgestrel 0,03.
Eficacia
Cuando se emplea de manera correcta y sistemti-
ca, la tasa de prevencin de embarazos es superior
a 99 %.
En reunin de expertos de planificacin familiar la
OMS defini los criterios de elegibilidad (basados en
formulaciones de dosis bajas).
Para iniciar y continuar de forma segura el empleo
de las pldoras anticonceptivas se definieron 4 catego-
ras:
1. Categora 1 de la OMS: el mtodo se utiliza sin
restricciones en las mujeres siguientes:
a) Las que estn entre la menarquia y los 40 aos
de edad.
b) Las que tienen o no hijos.
c) Las de cualquier peso incluidas las obesas.
d) Las que estn en el posparto (3 semanas como
mnimo, si no estn amamantando).
e) Las que estn en el perodo inmediato del
posparto.
f) Las que tienen antecedentes de: diabetes du-
rante el embarazo, anemias, ciertos problemas
ginecolgicos como fibroma uterino, infeccio-
nes de transmisin sexual, incluido las enfer-
medades plvicas inflamatorias y la infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y perodos menstruales irregulares.
g) Diversas enfermedades: enfermedad benigna
de mama, de la glndula tiroides, malaria y por-
tadora de la hepatitis viral. Las mujeres que
sufren de tuberculosis pulmonar pueden tomar
pldoras de estrgenos y progesterona sin peli-
gro, a menos que estn tomando rifampicina
para el tratamiento de esta enfermedad.
38 Enfermera Ginecoobsttrica
2. Categora 2 de la OMS: las mujeres que, general-
mente, pueden emplearla son las siguientes:
a) Mayores de 40 aos (aunque estas aumentan,
con la edad, el riesgo de sufrir enfermedades
cardiovasculares).
b) Las que fuman y son menores de 35 aos.
c) Diabetes sin complicaciones vasculares.
d) Las que sufren de anemia falciforme.
e) Las hipertensas con cifras de presin arterial
de 140/100 mmHg.
3. Categora 3 de la OMS: las mujeres que, general-
mente, no deben emplearlas son las siguientes:
a) Las que tienen sangrado vaginal inexplicable y
sospechoso (cuando ocurre durante el empleo
de anticonceptivos orales pertenece a la cate-
gora 2, hasta que se determine la causa).
b) Las que pueden sufrir ciertas interacciones
medicamentosas, como son: antibiticos
(rifampicina, griseofulvina); anticonvulsivos
(fenitona, carbamazepina, barbitricos y
primidona).
c) Las que amamantan (entre 6 semanas y 6 me-
ses posparto).
d) Las hipertensas con cifras de 160/100 mmHg.
4. Categora 4 de la OMS: Las mujeres que no de-
ben utilizarlas son las siguientes:
a) Las que estn embarazadas.
b) Las que amamantan (menos de 6 semanas
posparto).
c) Las que fuman mucho (ms de 20 cigarrillos
diarios) y tienen ms de 35 aos de edad.
d) Las que tienen riesgos muy altos de enferme-
dades cardiovasculares, antecedentes de trom-
bosis venosa y profunda, cogulos sanguneos
en el pulmn, ataques cardacos, ataques cere-
brales, dolores de cabeza intensos con snto-
mas neurolgicos focales.
e) Ciertas enfermedades preexistentes (cncer de
mama actual, tumores benignos de hgado, cn-
cer de hgado, hepatitis reactiva, entre otras).
Anticonceptivos inyectables
Estos anticonceptivos se consideran seguros, muy
eficaces y simples de utilizar.
Su eficacia entre 0,5 y 1,5 % aos mujer los sita
entre los mtodos anticonceptivos reversibles ms efi-
caces del momento actual, aunque es, discretamente,
menor a la del sistema de implante anticonceptivo
subdrmico (nor-plant).
En la actualidad est disponible el acetato de
medroxiprogesterona de depsito (DMPA). Es el que
ms se utiliza y el ms estudiado, su nombre comer-
cial es depoprovera, su accin es ms prolongada, con
una duracin de 3 meses. Se administra por inyeccin
intramuscular a una dosis de 150 mg cada 3 meses.
Tambin se cuenta con el enantato de noretisterona (net-
en), su nombre comercial es noristerat o norisget; se
aplican 200 mg cada 2 meses por va intramuscular.
Los anticonceptivos inyectables mensuales son los
siguientes:
1. Ciclofen: 25 mg de acetato de medroxiprogesterona
y 5 mg de copionato de estradiol.
2. Mesigyna: 50 mg de net-en, 5 mg de valerato de
estradiol.
El mecanismo de accin es igual que los anticon-
ceptivos orales ya explicados.
Implantes anticonceptivos
El sistema nor-plant es un mtodo anticonceptivo
hormonal para mujeres muy efectivo y de accin pro-
longada. Consiste en 6 pequeas cpsulas de polidime-
tilsilexano (material silstico) que contiene
levonogestrel, el que se libera, lentamente, a travs de
los microporos, despus de la primera fase inicial se
alcanzan concentraciones plasmticas de 30 mg/da,
lo que le permite prolongar su accin al menos por
5 aos.
Mtodos irreversibles o definitivos
Los mtodos irreversibles o definitivos se pueden
emplear en ambos sexos, estos son los siguientes:
1. Esterilizacin femenina: se basa en obturar las
trompas de Falopio mediante diversas tcnicas,
estas son:
a) Las tcnicas de Pomeroy (las ms utilizadas en
Cuba).
b) Las tcnicas de Irving, la utilizacin de la
laparoscopia por electrofulguracin de las trom-
pas o mediante la obstruccin de estas por un
clic, un anillo de silastic, etc.
Su eficacia es casi total, la tasa de fracaso es de
0,1 a 0,3 %, es decir, de 1 a 3 mujeres entre 1 000
pueden quedar embarazadas. Despus de la inter-
vencin, la ovulacin sigue producindose cada
mes, pero el organismo reabsorbe los vulos de
forma natural e inocua.
2. Esterilizacin masculina o vasectoma: es ms efi-
caz que la ligadura de las trompas, con una tasa de
fracaso de 0,1 o sea 1 entre 1 000.
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 39
Este consiste en seccionar u obstruir el vaso defe-
rente (conducto que lleva los espermatozoides de los
testculos a la prstata) los espermatozoides se siguen
produciendo y son reabsorbidos por el organismo de
forma inocua.
Repercusin en la sexualidad humana
Como se sabe, con la aparicin de los mtodos
anticonceptivos y el desarrollo paulatino de la tecnolo-
ga surge una nueva etapa en el desarrollo de la sexua-
lidad. Esto produce gran impacto en la conducta sexual
y, por supuesto, en los modelos reproductivos, que uni-
dos al desarrollo industrial y a la incorporacin de la
mujer a todas las esferas sociales, traen consigo la
posibilidad de evitar un embarazo no deseado. Sin
embargo, se considera que el disfrute de la vida sexual
se debe asumir, responsablemente, tanto en la mujer
como en el hombre; pues a partir de aqu, se deben
tratar de evitar, a toda costa, las infecciones de trans-
misin sexual que vienen azotando al mundo a la par
de su desarrollo sociopoltico y cultural.
No es menos cierto que, desde el surgimiento de la
anticoncepcin, la mujer se ha sentido librada de la
carga emocional. Por tanto, surge un despertar en las
relaciones: el cambio constante de parejas sin protec-
cin alguna, lo que constituye, sin lugar dudas, un ries-
go para la vida.
Se ha sumado en el ltimo decenio el virus de la
inmunodeficiencia humana enfermedad mortal que se
ha convertido en el mayor problema de salud que ame-
naza a toda la humanidad; por lo que se sugieren prc-
ticas sexuales saludables, las ms frecuentes son las
siguientes:
1. Disminuir el nmero de parejas sexuales.
2. Evitar las prcticas y parejas sexuales de riesgo.
3. Utilizar el condn e incluso la abstinencia sexual.
No obstante, hay que tener en cuenta que tambin
el sida se asocia al placer sexual, a las relaciones
afectivas entre las personas y al amor. Todas esas
necesidades humanas esenciales pueden estar ubica-
das en lugares privilegiados en la jerarqua de las per-
sonas, incluso, por encima del cuidado de la salud.
En la vida cotidiana, las personas se relacionan con
otras, la mayora de las veces desconocidas. Diaria-
mente se comunican, pero no se adquirieren experien-
cias de unos con otros en todo momento, puesto que,
no se tienen que movilizar sentimientos, emociones,
etc., por lo que no se altera la afectividad.
Y a modo de conclusin de este tema, se puede
decir que el desarrollo de la tecnologa anticonceptiva
produjo un impacto en la conducta sexual y en los
modelos reproductivos de casi todo el mundo, debido,
fundamentalmente, a lo siguientes:
1. Los anticonceptivos ofrecen la seguridad y la eli-
minacin de las preocupaciones incmodas que pro-
duce un embarazo no deseado.
2. Los anticonceptivos brindan la posibilidad de se-
parar, de manera consciente y confiable, el amor
sexual del proceso biolgico de la reproduccin en
la pareja.
3. Los anticonceptivos provocan que, en la mayora
de las parejas, aumenten las frecuencias de las
relaciones sexuales, por lo menos, de manera tem-
poral.
4. Con la aparicin de los mtodos anticonceptivos
surge una nueva etapa en el desarrollo de la sexua-
lidad, principalmente, en la mujer.
Interrupcin del embarazo
El aborto, o sea, la expulsin del producto de la con-
cepcin cuando todava no es capaz de sobrevivir fue-
ra del seno materno, es tan antiguo como la propia
humanidad y ha sido objeto permanente de estudio
desde diferentes puntos de vista.
De cada 10 embarazos, se pierde un nmero inde-
terminado bajo la forma de aborto; es el llamado abor-
to espontneo, con una morbilidad muy baja y una
mortalidad prcticamente nula. Se considera que su
causa fundamental es la malformacin del nuevo ser
que va a nacer; convirtindose de esta forma, en un
hecho deseable por el organismo.
La prctica del aborto era ya conocida muchos si-
glos antes de nuestra era. En los pueblos primitivos,
de patriarcado absoluto, el jefe de la familia poda ven-
der e incluso matar a sus hijos, aun antes de nacer. En
esas circunstancias, el aborto no tena carcter puni-
ble. Se pensaba que el feto perteneca al cuerpo fe-
menino, a sus entraas; y dado que la mujer tena un
estado de minoridad, el padre o el jefe de la familia
ejerca absolutos derechos sobre el fruto de la con-
cepcin.
Durante siglos, no evolucion mucho la subestima-
cin a la madre, que inclua o presupona la del vientre
tambin.
En general, las antiguas legislaciones no castigaron
el aborto. En Grecia Antigua, donde se consideraba
que el feto no tena alma, Platn manifest en su obra
40 Enfermera Ginecoobsttrica
La Repblica, que el aborto deba prescribirse en caso
de incesto o cuando los padres fueran personas de
edad; en tanto, Aristteles y otros filsofos, lo reco-
mendaban como frmula para limitar las dimensiones
de la familia.
La represin al aborto comienza en Roma, cuando
aparecen sustancias nocivas para la salud de las mu-
jeres sometidas a esos mtodos.
La punibilidad o no del aborto ha tenido en la histo-
ria de la humanidad diversos criterios, que van desde
la plena libertad, al ser el vientre de la madre prolon-
gacin del cuerpo de la mujer, hasta las concepciones
cristianas que irrumpen con una nueva valoracin de
la vida y dan calificacin de homicidio al aborto provo-
cado.
Segn la concepcin catlica, el alma es la que brin-
da a un ente u organismo la categora de ser humano.
Esto es lo que se denomina como la concepcin
hilomrfica de la naturaleza humana. Su principal de-
fensor fue Santo Toms de Aquino, quien sostena que
el espritu era forma sustancial del alma, en tanto que
el cuerpo era el producto de la unin del alma con la
materia.
En los aos 80, la discusin sobre el aborto en Esta-
dos Unidos de Norteamrica origin fuertes contro-
versias pblicas. Las posiciones eran 3: los que
deseaban desterrar al aborto en cualquier circunstan-
cia (caso del movimiento en defensa de la vida); los
que estimaban que el aborto debera practicarse a ins-
tancias de cualquier mujer embarazada (opinin del
grupo favorable a la libre eleccin) y los que restrin-
giran la prctica del aborto a determinadas situacio-
nes, como el riesgo grave para la salud de la madre o
cuando el embarazo fuera el fruto de la violacin o el
incesto.
En Cuba, en 1965 se cre a peticin de la Federa-
cin de Mujeres Cubanas (FMC), la base jurdica para
darle a la mujer acceso al aborto inducido. Esta
despenalizacin del aborto signific preservar la vida
de las mujeres.
Valoracin
El aborto en Cuba es un derecho de la pareja y,
muy especialmente, de la mujer. Es una decisin en un
momento determinado de su vida si se le realiza o no
el aborto y, de esta forma, se puede evitar un embara-
zo no deseado o inoportuno.
Los profesionales de la salud y la familia, en la etapa
de la adolescencia y la juventud temprana, se ven en
la necesidad de incrementar y perfeccionar la educa-
cin que se realiza. Adems de brindar asesoramiento
en los servicios de aborto, para evitar de que esta si-
tuacin se repita en otro momento del desarrollo de la
adolescente.
Tcnica de interrupcin de embarazo
Las tcnicas ms utilizadas para realizar la interrup-
cin del embarazo son las siguientes:
1. Mtodo de aspiracin: se utiliza antes de las 10 o
12 semanas de embarazo. Este mtodo no precisa
hospitalizacin y, normalmente se realiza bajo anes-
tesia local, por lo que en este caso, los riesgos son
mnimos. En ocasiones se puede realizar con anes-
tesia general, lo que puede implicar la hospitaliza-
cin.
2. Tcnica de legrado (raspado): es una intervencin
quirrgica que, a veces, complementa el mtodo
de aspiracin para asegurar el completo vaciado
del tero. Por lo comn se realiza con anestesia
general.
3. Mtodo de induccin: se utiliza para interrumpir
embarazos de ms de 14 semanas. Son tcnicas
ms complejas y es necesaria la hospitalizacin.
Adems se utilizan medicamentos que provocan
la expulsin del contenido del tero.
Intervencin
La decisin de interrumpir un embarazo es comple-
ja para las mujeres, por esto es necesario el apoyo y la
informacin lo ms exhaustiva posible sobre los as-
pectos, tanto fsicos como psicolgicos que comporta.
Acciones de enfermera
interdependientes
Tras la intervencin, es necesario:
1. Seguimiento por personal especializado, que debe
incluir:
a) La revisin ginecolgica (que se realiza entre
los 10 y 30 das tras la interrupcin). Este es el
momento para escoger el mtodo anticoncepti-
vo ms adecuado.
b) La atencin psicolgica que precise.
Cuidados antes y despus
de la interrupcin
Las mujeres no se deben someter a manipulaciones por
personal no preparado y sin las condiciones higinicas
Atencin de enfermera en la salud reproductiva 41
imprescindibles. No utilizar medios caseros o auto-
medicarse. Ya que son prcticas ineficaces que, ade-
ms, ponen en peligro la vida y la salud.
La medida fundamental es acudir cuanto antes en
demanda de asesoramiento a un centro de salud, un
centro de planificacin familiar, o centros de informa-
cin de los derechos de la mujer.
Paternidad y maternidad
consciente. Orientacin gentica
Desde hace algunas dcadas existe especial inte-
rs por la salud de las madres y sus hijos, as como,
tambin, por los factores que la alteran, pues se reco-
noce que este es un indicador muy importante del gra-
do de bienestar social.
Segn estimaciones de la OMS, se puede salvar
ms de un milln de vidas al ao, si se cumple el pro-
grama de maternidad y paternidad consciente, a fin de
elevar el grado de conocimiento de la pareja sobre
aspectos relacionados con el embarazo, parto y aten-
cin al recin nacido, entre otros.
El Programa Nacional de Maternidad y Paternidad
Consciente, se inici en Cuba en 1990 como respues-
ta a la necesidad de sensibilizar a todo el personal
responsabilizado con la atencin a la gestante durante
el embarazo, parto y puerperio, as como al recin na-
cido; por cuanto est priorizada la calidad de la asis-
tencia que deben recibir la madre, el nio y sus
familiares.
As, el empeo en preparar a la mujer y a su familia
para enfrentar los muy variados procesos a los que
deben exponerse, se ha ido extendiendo exitosamente
en todo el pas, de manera tal que, se avanza en el
logro de una participacin cada vez ms activa en un
ambiente de confianza y seguridad, donde todas las
etapas resulten lo ms placenteras y felices posible
para la madre y los suyos.
Esta actividad se debe ejecutar en los niveles pri-
mario y secundario de atencin, con el apoyo indis-
pensable de la comunidad.
En 1995, adems de perfeccionarse, el Programa
se fue nutriendo de otros que tambin han cobrado
fuerzas por su importancia e influencia sobre la pre-
paracin psicoprofilctica para el parto y el desarrollo
del recin nacido. Dadas las caractersticas de la aten-
cin mdica, en el sistema sanitario cubano, se acre-
cienta la unin familiar y permite planificar mejor el
nmero de sus miembros.
El Ministerio de Salud Pblica de Cuba incluye, en-
tre sus principales estrategias de trabajo, todo lo con-
cerniente a la calidad de vida de la madre y su hijo; si
a esto se suma el apoyo emocional del padre durante
el parto, los resultados son siempre mucho ms hala-
geos para la pareja y su beb.
La maternidad y paternidad consciente reviste gran
importancia en la actualidad por su medular repercu-
sin sobre la madre, el padre y el nio. Se inicia con la
unin del hombre y la mujer cuando deciden formar
una familia y tener hijos, los cuales deben crecer ro-
deados de amor, respeto, comunicacin y aseguramien-
to de sus necesidades bsicas.
En Cuba, el estado nutricional de la grvida se co-
mienza a valorar desde la primera consulta prenatal;
marco propicio para orientar la mejor forma de sumi-
nistrar al organismo las cantidades requeridas de: pro-
tenas, carbohidratos, vitaminas, vegetales, hierro y
otros nutrientes indispensables para garantizar su sa-
lud y la del neonato.
Atribuirse al hecho de que la responsabilidad le com-
pete a la familia en cuanto al sistema de influencias en
la sociedad, exige de ella un conocimiento cada vez
mayor acerca de cmo se deben orientar para lograr
una maternidad y paternidad consciente en el trans-
curso de la vida, pues no es lo mismo tener hijos que
ser padres.
Obviamente, mientras mayor nivel educativo posea
la pareja, mayores sern las posibilidades de que de-
mande atencin prenatal, as como tambin la ejecu-
cin del parto por un personal mdico capacitado. El
nio que est por nacer se convierte en un nuevo miem-
bro de la familia cada vez ms concreto.
Es precisa, por tal razn, la divulgacin de todo el
programa y trabajar en unin de la pareja para vencer
las dificultades existentes.
El deseo de los esposos de participar en el parto
permite al personal de enfermera y al mdico ense-
arles los aspectos bsicos sobre nutricin, ejercicios
de comunicacin, de modo que la labor en ese sentido
resulte satisfactoria.
Orientacin gentica
La orientacin gentica o consejo gentico es una
actividad que se desarrolla por personal altamente
capacitado debido a la envergadura que reviste la in-
formacin que brinda. No obstante, es necesario te-
ner en cuenta cules son las razones por lo que las
parejas piden este consejo.
42 Enfermera Ginecoobsttrica
Valoracin
Sobre anomalas genticas se le ofrece, normalmen-
te, a las parejas que desean tener un hijo pero consi-
deran que existe un riesgo superior al normal de que el
nio sufra una alteracin gentica: el consejo gentico,
como se expres antes, debe realizarlo un mdico o
un profesional especializado. Lo nico que tiene que
hacer es presentar los fundamentos mdicos y cient-
ficos, as como los riesgos, de manera que, los que
reciben el consejo puedan tomar sus propias decisio-
nes tras haber sido informados.
Si ambos ascendientes de un nio son portadores
del gen, de alguna enfermedad autonmica recesiva
rara, pueden desconocer que son heterocigticos, es
decir, portadores de una sola copia del gen de una en-
fermedad concreta. En este caso, la probabilidad de
tener un hijo con la enfermedad o la anomala cong-
nita es de 25 %. En algunos pases los padres se pue-
den plantear tener el hijo, realizar amniocentesis al feto
y, en el caso de ser positiva, plantear un aborto tera-
putico. Otras parejas pueden tomar la decisin de
tener el hijo incluso, conociendo que puede nacer con
una anomala congnita. Pero existen pases, en don-
de no est permitida la prctica de abortos en estos
casos.
Preguntas de autoevaluacin
1. De las afirmaciones siguientes responda verdade-
ro (V) o falso (F) segn corresponda:
___ La salud reproductiva no se puede solo limi-
tar a la planificacin familiar.
___ Tener relaciones sexuales de vez en cuan-
do no expone a la adolescente al riesgo del
embarazo.
___ La regulacin menstrual y el legrado son m-
todos anticonceptivos.
___ La maternidad y paternidad consciente se ini-
ci en Cuba en 1990, como respuesta a sen-
sibilizar a todo el personal responsabilizado
con la atencin a la gestante.
2. Marque con una cruz (X) un riesgo preconcepcional
de los que se mencionan a continuacin:
___ Hbito de fumar.
___ Obesidad.
___ Edad menor de 18 aos o mayor de 35 aos.
___ Baja estatura.
3. Identifique en el listado siguiente, los anti-
conceptivos de barrera:
___ DIU.
___ Condn.
___ Diafragma.
___ Jaleas.
___ Vasectoma.
___ Implante anticonceptivo.
Respuestas
1. V F F V
2. 3
3. 2 y 3
Atencin de enfermera a la embarazada normal 43
Atencin de enfermera
a la embarazada normal
Lic. Noelia Socrras Ibez
Lic. Judith A. Caballero Bez
El embarazo es un proceso fisiolgico que comien-
za cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el
vulo de una mujer y, este vulo fecundado se implan-
ta en la pared del tero y finaliza con el parto. La
duracin del embarazo es de unos 280 das, 40 sema-
nas o 9 meses, o 10 meses lunares a partir del primer
da de la ltima menstruacin y finaliza entre las 37 y
42 semanas.
Desarrollo del embarazo normal
El embarazo se divide en 3 trimestres. En estos, se
producen cambios fisiolgicos, tanto en el embrin,
como en la madre.
El beb que se est desarrollando recibe el nombre
de embrin durante las 10 primeras semanas, despus
se le denomina feto. Todos sus rganos importantes
se desarrollan durante el primer trimestre.
En la madre, el cuerpo se prepara para el embarazo
y se observan, mes a mes, los cambios que sufre mien-
tras el beb se desarrolla. En el primer trimestre las
nuseas y los vmitos son frecuentes en la mujer
gestante, en especial, por las maanas. Sus pechos
aumentan de volumen y se vuelven delicados, y su
peso comienza a aumentar.
En el segundo trimestre el embarazo en la madre es
evidente, tanto externa como internamente. Su ritmo
cardaco y presin sangunea aumentan para adaptar-
se a las necesidades del feto. El feto tiene ya una apa-
riencia humana reconocible y crece con rapidez.
En el tercer trimestre la mujer embarazada tiende a
sentir calor e incomodidades durante este perodo y su
sueo, muy importante en ese momento, se puede ver
alterado. Los rganos del feto maduran. La mayora
de los recin nacidos prematuros, nacidos al comienzo
del tercer trimestre, sobreviven y sus probabilidades
de supervivencia aumentan cada semana que perma-
necen en el tero.
Se le denomina paridad al nmero de embarazos y
se clasifica a toda mujer segn el nmero de embara-
zos tenidos en: nulpara, cuando no ha presentado nin-
gn embarazo; primpara, cuando ha habido un primer
embarazo y multpara cuando ha tenido ms de uno.
Valoracin
El profesional de enfermera debe conocer todos
los cambios que se suceden en la anatoma de la
gestante, el proceso del desarrollo del embrin y el
feto, los sntomas y alteraciones fisiolgicas del orga-
nismo para comprender y saber atenderlos.
Ha de ser el objetivo fundamental educar a la
gestante para que est preparada ante cada evento
que le suceda y, de esta forma, ayude a mantener un
buen estado de salud durante este perodo, tanto fsico
como mental. Debe evitar riesgos y prevenir compli-
caciones, as como incentivar el apoyo del cnyuge y
familiares durante toda la gestacin.
Diagnstico de embarazo
El diagnstico, de acuerdo con el momento de la
gestacin en que se realiza puede ser:
1. Precoz: cuando ocurre en un trmino hasta la 14
semanas.
2. Tardo: cuando se realiza a partir de las 14 sema-
nas.
El embarazo significa para la mujer el inicio de una
nueva etapa en su vida, por lo que va a ser de gran
importancia, aun cuando esta tuviera ya descenden-
cia. De ah que conocer los signos probables de este
estado, los signos positivos que lo identifiquen y los
sntomas que lo acompaan son de gran utilidad para
un adecuado enfoque en su atencin.
44 Enfermera Ginecoobsttrica
Es de extraordinaria importancia que el diagnstico
del embarazo se produzca lo ms tempranamente po-
sible (diagnstico precoz) para que el equipo de salud
garantice una atencin y seguimiento adecuados y para
que la futura mam pueda llevar a cabo todas las ac-
ciones que favorezcan un buen estado de salud, tanto
para ella como para su hijo y celebren en familia la
feliz llegada de ese nuevo ser.
Durante el embarazo se van produciendo cambios
en la mujer que dan lugar a signos y sntomas que
pueden ser muy tiles.
Diagnosticar un embarazo no siempre es tarea f-
cil, pero no es imposible si se utilizan los procedimien-
tos y conocimientos de manera adecuada. Para realizar
este diagnstico hay que fundamentarse en determi-
nados sntomas subjetivos y objetivos obtenidos de una
detallada entrevista, el examen fsico cuidadoso y de
algunos procedimientos de laboratorio. Con esto se
puede llegar a un diagnstico positivo, probable o de
evidencia presuntiva.
Signos presuntivos de embarazo
Entre los signos que indican presuncin de un em-
barazo, que son los que presentan y pueden referir la
gestante, se encuentran los siguientes:
1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer re-
fiere ser eumenorreica.
2. Los cambios en las mamas.
3. El cambio de coloracin a violceo en la mucosa
vaginal.
4. El aumento en la pigmentacin de la piel y apari-
cin de estras abdominales.
5. Desequilibrio neurovegetativo: nuseas, vmitos,
vrtigos, somnolencia y alteraciones digestivas.
6. Alteracin de la miccin y polaquiuria.
A pesar de que la ausencia de una menstruacin no
es una indicacin segura de embarazo, se puede con-
siderar la posibilidad mayor si hasta 10 das o ms de
falta no aparece el segundo perodo menstrual. Siem-
pre es oportuno descartar eventos que difieran de un
embarazo como son: la falta de ovulacin por proble-
mas emocionales, cambio ambiental y otras afeccio-
nes crnicas.
Los cambios que se producen en las mamas son
ms caractersticos en las primigrvidas que en las
multparas. La coloracin azul oscuro o rojo purpreo
de la mucosa vaginal presupone el embarazo pero pue-
de ser ocasionada por otro proceso de congestin in-
tensa. El aumento de pigmentacin de la piel y la
aparicin de estras no son especficos de una gesta-
cin, ya que pueden estar asociadas con el uso de
anticonceptivos.
Los signos probables, son aportados por el examen
fsico y algunas investigaciones complementarias.
Entre los signos que indican probabilidad de un em-
barazo son los que se detectan al examinar la gestante,
son ms fiables que los signos subjetivos, pero no son
diagnstico de certeza, estos son:
1. El agrandamiento del abdomen.
2. Los cambios en el tero, en cuanto a la forma,
tamao y consistencia.
3. Los cambios en el cuello uterino (edematoso y con
un contorno circular) signo de Sellheim.
4. La deteccin de contracciones intermitentes del
tero (contracciones de Braxton Hicks).
5. Signo de Hegar: ablandamiento del istmo uterino,
zona que est entre el crvix y el cuerpo uterino
que se detecta entre las 6 y 8 semanas de gesta-
cin.
6. Signo de Chadwick: debido a un aumento de la
vascularizacin de la regin plvica, la vagina y la
vulva que adquieren una coloracin rojo intenso o
prpura.
7. El peloteo: la delimitacin del feto.
8. Las pruebas endocrinas.
Generalmente a partir de las 12 semanas de gesta-
cin, el tero se percibe a travs de la pared abdomi-
nal, y se aprecia su aumento de tamao hasta el final
del embarazo, aprecindose en menor medida en las
nulparas, por tener una musculatura abdominal con
ms tono en comparacin con las multparas que han
perdido parte de este.
En las primeras semanas, el aumento del tero se
percibe en el dimetro anteroposterior; en perodos ms
avanzados experimenta otras transformaciones, tales
como, la blandura en el cuello y tambin contraccio-
nes palpables, no dolorosas se que pueden estimular
con el masaje.
Alrededor de la mitad del embarazo se observa el
peloteo fetal, que ocurre cuando este es pequeo an,
en comparacin con el volumen del lquido amnitico
y ante cualquier presin brusca en el abdomen se hun-
de y vuelve a su posicin original.
Ya en la segunda mitad del embarazo, se pueden
palpar los lmites del cuerpo fetal a travs de la pared
abdominal de la madre, pero esta prueba por s sola no
es determinante; ya que algunos miomas serosos sue-
len simular la cabeza de un feto u otra de sus partes.
Atencin de enfermera a la embarazada normal 45
Las pruebas endocrinas no identifican de modo ab-
soluto la presencia o ausencia de un embarazo.
Signos positivos de embarazo
Son signos que pueden indicar positividad del em-
barazo, estos son 3:
1. La identificacin del latido cardaco fetal (se debe
explorar separado del de la madre).
2. Los movimientos fetales activos (percibidos por
un profesional).
3. Reconocimiento del feto (para lo que se utilizan
las tcnicas ecogrficas y radiografas).
Identificacin del latido cardaco fetal. La fre-
cuencia de los latidos del corazn fetal generalmente
oscila entre 120 y 160 lat/min y se asemejan al tic de
un reloj debajo de la almohada. Se puede explorar por
auscultacin, mediante el estetoscopio de Pinard ha-
cia la segunda mitad de la gestacin. Siempre se debe,
al escucharlo, comprobar que no es el pulso de la ma-
dre.
Los movimientos fetales activos. Se pueden de-
tectar, aproximadamente, despus de las 20 semanas
de gestacin a intervalos colocando la mano sobre el
abdomen de la madre. En los primeros meses suelen
ser como un dbil aleteo, hasta de ritmo rpido en un
perodo posterior, pudiendo llegar a hacerse visibles.
Reconocimiento del feto. El ultrasonido es un m-
todo auxiliar de diagnstico, de vital importancia. Se
puede realizar por va transabdominal y transvaginal,
y est indicado cuando: existan dudas de la existencia
de la gestacin, si hubiera discordancia entre el tama-
o del tero y el tiempo de amenorrea, si la fecha de la
ltima menstruacin es desconocida o dudosa, o cuan-
do exista dificultad para realizar el tacto bimanual.
Es posible realizar el diagnstico de la gestacin por
ecografa solo 5 o 6 semanas despus de la ausencia
de la menstruacin, lo que permite, adems, conocer
el nmero de fetos y la presencia de anomalas fetales.
Los rayos X estn prohibidos por la OMS durante
toda la gestacin, pero an se utiliza para el diagnsti-
co del embarazo en algunas comunidades, ante la au-
sencia de ultrasonido o ante un diagnstico dudoso.
Cambios anatomofisiolgicos
y psicolgicos
En la mujer gravdica inciden diferentes factores
que la hacen diferente a la mujer no gravdica.
Los cambios fisiolgicos, bioqumicos y anatmicos
que se generan durante la gestacin son mltiples y
diferentes en cada uno de los trimestres del embara-
zo, lo cual hace vital la necesidad de reconocerlos para
no alarmar, innecesariamente, a la gestante y para que
no pasen inadvertidos sntomas y signos que pudieran
estar relacionados con alteraciones debidas a enfer-
medades que se asocian o incrementan con el emba-
razo.
Estos cambios fisiolgicos logran un entorno salu-
dable para el feto, sin comprometer la salud materna y
regresan a su estado pregestacional entre el parto y
las 6 semanas del puerperio.
Piel, pelos y uas. Existe una vasodilatacin
perifrica y de un mayor nmero de capilares, lo que
hace que exista un mayor flujo sanguneo hacia la piel,
especialmente, de manos y pies. Durante la gravidez
se aceleran la sudacin y la actividad de las glndulas
sebceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor
originado por el metabolismo que es ms activo en el
embarazo.
La piel se engruesa durante la gestacin y se depo-
sita grasa en el tejido celular subcutneo. Las modifi-
caciones hormonales tambin incrementan la
pigmentacin en: la cara, los pezones, las areolas, las
axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de
las embarazadas.
Debido a la mayor fragilidad del tejido conectivo se
puede producir distensin por estiramiento (estras).
Las estras de la gravidez aparecen en: abdomen,
muslos y mamas durante el segundo trimestre de la
gestacin y se difuminan durante el parto, pero nunca
llegan a desaparecer. En ocasiones, se presentan
telangiectasias (araas vasculares) en la cara, el cue-
llo, el pecho y los brazos desde el segundo o quinto
meses del embarazo, pero suelen remitir despus del
parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pue-
den aumentar de tamao o aparecer otros nuevos.
Durante la gestacin, el crecimiento del pelo se al-
tera por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la
cada de este unos 3 o 4 meses despus del parto, lo
cual hace que casi la totalidad del cabello sea reem-
plazado en un trmino de 6 a 9 meses. El acn vulgar
se puede agravar en el primer trimestre del embarazo
pero mejorar en el tercero.
Cabeza y cuello. La glndula tiroides aumenta li-
geramente de tamao, se palpa al examen fsico debi-
do a la hiperplasia en el tejido glandular y a una mayor
vascularizacin.
En los ojos, la funcin de las glndulas lagrimales se
puede modificar durante la gestacin, de manera que
estos se tornan ms sensibles y, a veces, la embaraza-
da se queja de sequedad en ellos.
46 Enfermera Ginecoobsttrica
En odos, nariz y garganta, se incrementan la
vascularidad de las vas respiratorias altas; los capila-
res de la nariz, la faringe y las trompas de Eustaquio
se ingurgitan, lo que provoca sntomas de: congestin
nasal, epistaxis y sensacin de plenitud en los odos,
as como, dificultad en la audicin por una elevacin
de las concentraciones de estrgenos. Tambin au-
menta la vascularizacin en las encas, que le da un
aspecto enrojecido y esponjoso as como la prolifera-
cin del tejido conjuntivo dando lugar a signos de hi-
pertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto.
Sistema osteomioarticular (SOMA). El aumento
de las cantidades de hormonas circulantes coadyuva
a la elasticidad de los ligamentos y al ablandamiento
de los cartlagos de la pelvis. Como consecuencia, se
genera un incremento de la movilidad de las articula-
ciones sacroilacas, sacrococcgea y snfisis del pubis;
que unida a la inestabilidad de estas contribuyen a la
marcha de pato caracterstica en la ltima fase de la
gestacin.
Para compensar el aumento de tamao del tero,
durante las ltimas semanas del embarazo, se produ-
ce una progresiva lordosis y una flexin cervical
compensatoria hacia delante, que intentan desviar ha-
cia atrs el centro de gravedad sobre las extremida-
des inferiores. Los hombros cargados y el agradamiento
de las mamas exageran la curvatura de la columna.
Los ligamentos y msculos de la parte inferior de esta
ltima se pueden distender y provocar dolor en la par-
te inferior de la espalda.
Los calambres musculares dolorosos, por lo gene-
ral en muslos o nalgas, aparecen durante la segunda
mitad del embarazo en ms de 25 % de los casos, es
comn que aparezcan de noche o al levantarse e ini-
ciar la actividad muscular, pero su causa se desconoce.
Trax y aparato respiratorio. Es frecuente du-
rante la gravidez la disnea y normalmente obedece a
cambios fisiolgicos. Su frecuencia en las embaraza-
das aumenta de forma progresiva durante el embara-
zo. La progesterona influye, tempranamente, sobre la
sensibilidad de la gestante a las concentraciones de
CO
2
y provoca una hiperventilacin conocida como
disnea de la embarazada. Aunque la funcin pulmonar
no se afecta en el embarazo, las enfermedades del
tracto respiratorio suelen ser ms graves.
Corazn y vasos sanguneos. El volumen de san-
gre materna aumenta ms en los embarazos gemelares
que en los sencillos, debido a la elevacin del volumen
plasmtico, que comienza desde el primer trimestre
del embarazo, aumentando, por ende, el trabajo del
corazn para adaptarse al incremento de la frecuen-
cia y la relacin volumen/latido que se requiere para el
volumen ampliado; en esta etapa hay hipertrofia en el
ventrculo izquierdo.
Como el tero aumenta de tamao y el diafragma
se dirige hacia arriba durante la gravidez, la posicin
del corazn se desplaza hacia arriba y a la izquierda y
al tiempo que gira de forma que la punta se mueve
lateralmente.
La frecuencia cardaca se incrementa de forma
gradual durante el embarazo, hasta superar los 10 o15
lat/min al finalizar el tercer trimestre. En tanto, la pre-
sin sangunea disminuye en el segundo trimestre y
luego se puede elevar. Tambin vara con la posicin
de la mujer, es mayor cuando est sentada, menor en
decbito lateral izquierdo y media en decbito supino.
Un aumento de ms de 30 mmHg de la presin sistlica
o de 15 mmHg de la diastlica, sobre los valores
basales, se considera anormal.
La sangre de las extremidades inferiores tiende a la
estasis al final del embarazo (excepto cuando la
gestante se encuentra en decbito lateral) como re-
sultado de la oclusin de las venas plvicas y cava
inferior por parte de un tero agrandado, que deriva
un aumento del edema y vrices en las piernas, la vul-
va y presencia de hemorroides.
Abdomen. Hay disminucin en el tono y la motilidad
de los msculos lisos, por un aumento en la produc-
cin de progesterona; disminuyendo el tiempo de va-
ciamiento gstrico lo que provoca regurgitacin
esofgica.
La vescula se puede distender, reduciendo su va-
ciamiento y espesando la bilis. Estas caractersticas
junto con la hipercolesterolemia causada por el incre-
mento de las cantidades de progesterona, pueden ser
la causa de mayor incidencia de clculos biliares du-
rante el embarazo.
Se reduce la actividad peristltica, al desplazarse el
colon lateralmente, hacia arriba y en sentido posterior.
Como resultado de esto, los ruidos intestinales decre-
cen y abundan los estreimientos, las nuseas y los
vmitos.
Existe tendencia a la formacin de hemorroides por
incremento del flujo sanguneo hacia la pelvis, junto
con la presin venosa.
El hgado es uno de los pocos rganos que no sufre
alteracin en su tamao y su forma, pero al no aumen-
tar el flujo sanguneo, adquiere cierto carcter de in-
suficiencia al ser superior el volumen plasmtico.
Puede haber una reduccin de la albmina y ligero
aumento de las globulinas; disminuyen algunos factores
Atencin de enfermera a la embarazada normal 47
de la coagulacin como la protrombina y los factores
V y XII, aumenta la calidad del fibringeno, factores
VII, VIII, as como el plasmingeno.
En los riones existen cambios que conducen a la
estasis urinaria, tales como: agrandamiento ligero du-
rante el embarazo. Se manifiesta dilatacin de la pel-
vis renal y de los urteres por los efectos de los
estrgenos y la progesterona, por la presin del tero
y la accin de la volemia. La dilatacin uretral es ms
frecuente del lado derecho, ya que el tero se suele
desplazar hacia esa posicin por el aumento de la vena
ovrica derecha, mientras que el urter izquierdo que-
da protegido por el colon sigmoides. Los urteres tam-
bin se alargan y forman curvas de diferentes tamaos.
La funcin renal es ms eficaz en decbito lateral
izquierdo, pues ayuda a evitar que la vena cava y la
aorta sean comprimidas.
La anatoma renal de la mujer y su funcin se nor-
malizan a las 6 u 8 semanas despus del parto.
La vejiga resulta ms sensible a la comprensin
durante el embarazo, lo cual aumenta la frecuencia y
urgencia en la miccin en el primer y tercer trimestre;
pero, a partir del cuarto, el agrandamiento del tero, la
hiperemia y la hiperplasia del tejido muscular y
conectivo elevan el trgono vesical y engruesan su
borde superior, lo que da lugar a una acentuada
profundizacin y ensanchamiento del trgono al final
de la gestacin. Durante el tercer trimestre, la com-
presin tambin se puede deber al descenso del feto a
la pelvis, que provoca, a la vez, una sensacin de ur-
gencia, incluso cuando la cantidad de orina en la veji-
ga es mnima.
Sistema hemolinfopoytico. Durante el embarazo
disminuye fisiolgicamente la hemoglobina, como re-
sultado del aumento del volumen sanguneo, depen-
diente del incremento del plasma por encima de los
eritrocitos; aunque estos tambin se tornan ms nu-
merosos y su destruccin se mantiene prcticamente
inalterada.
La gestante absorbe una mayor cantidad de hierro
en el tercer trimestre; pero sus necesidades tambin
aumentan y, si las demandas rebasan los 2 mg y la
absorcin es de 10 %, se requiere al menos 20 mg de
ese elemento en la dieta, lo cual resulta bastante difcil
de obtener.
El nmero de leucocitos asciende durante la gesta-
cin desde valores normales de 7 200 hasta 9 400 c-
lulas/mm
3
en el primer trimestre, 10 700 en el segundo
y 10 350 en el tercero, pero solo a expensas de los
polimorfonucleares, pues el volumen de linfocitos per-
manece relativamente constante. Las medidas grupales
de concentracin de inmunoglobulina G (IgG) dismi-
nuyen, ligeramente, durante el segundo y tercer tri-
mestre de la gravidez. Las defensas maternas estn
alteradas y condicionan que la gestante se encuentre
en una situacin de mayor riesgo con referencia a cier-
tos tipos de infeccin como la neumona bacteriana y
la gripal.
En el embarazo normal se producen cambios en los
mecanismos homeostticos, los cuales determinan con-
diciones particulares que promueven la activacin de
este sistema biolgico ante estmulos, que en otra si-
tuacin seran controlados de forma adecuada por el
organismo y provocan la aparicin de un estado de
hipercoagulabilidad, en cuyo desarrollo participan ele-
mentos esenciales del mecanismo homeosttico, tales
como: el sistema de la coagulacin, las plaquetas y el
mecanismo fibrinoltico.
Tambin aminora la activacin del sistema fibri-
nogenoltico; mecanismo que contribuye, de manera
decisiva, al estado de hipercoagulabilidad.
Sistema nervioso. Durante la gravidez ocurren
cambios neurohormonales hipotalamohipofisiarios, que
se asocian con los procesos neurolgicos propios de la
gestacin; sin embargo, las alteraciones neurolgicas
especficas en el sistema nervioso todava no han sido
bien identificadas. Los cambios fisiolgicos ms fre-
cuentes que se pueden producir durante el embarazo
son: cefalea de contraccin/tensin y acroestesia (hor-
migueo y entumecimiento de las manos).
La exploracin de los reflejos tendinosos profundos
es igual a la de los adultos en general.
Sistema reproductor. El tero es el rgano donde
se va a desarrollar el embarazo, inicialmente tiene una
forma de pera y mide 7 cm de longitud, una capacidad
de 10 mL a 5 L. Por lo que, durante la gestacin, va a
ocurrir un crecimiento del rgano por cambios en el
miometrio (capa muscular) y al aumentar las fibras
musculares se hipertrofia e hiperplasian.
Las necesidades del flujo sanguneo del tero au-
mentan por requerimiento del feto, de la placenta y el
crecimiento del tero.
La funcin del cuello uterino es contener el emba-
razo. Las glndulas endocervicales, debido a la accin
de los estrgenos, segregan un moco espeso que va a
sellar el canal cervical, formando un tapn que impide
la entrada de bacterias u otras sustancias al tero.
El riego sanguneo aumenta en ovarios y trompas
durante la gestacin y la ovulacin queda inhibida por
el embarazo. El cuerpo lteo aumenta de tamao y
48 Enfermera Ginecoobsttrica
produce mayor cantidad de estrgeno y progesterona
durante las 10 o 12 semanas, momento en que la
placenta se hace cargo produciendo las hormonas.
Tambin hay mayor irrigacin en la vagina y perin
por efectos estrognicos.
En las mamas, los estrgenos y la progesterona pro-
ducen hipertrofia e hiperplasia glandular preparndo-
las para la lactancia materna. Las mamas se hacen
ms sensibles al tacto. Los pezones se hacen erctiles
con pigmentacin oscura de la areola. Hay hipertrofia
de los tubrculos de Montgomery. Las venas superfi-
ciales se hacen ms visibles y pueden aparecer es-
tras.
Despus de las 12 semanas de embarazo puede
aparecer secrecin de lquido espeso y amarillento
denominado calostro; este se va a transformar, gra-
dualmente, tras el parto, en la lactancia materna.
Principales molestias
Durante el embarazo la mujer sufre de algunas
molestias, estas son:
1. Nuseas y vmitos: se le denomina hipermesis
gravdica. Por lo general son matutinos y se pre-
sentan con ms frecuencia en el primer trimestre
por el aumento de las hormonas, especialmente,
de la gonadotropina corinica humana, el estrge-
no, la progesterona y debido a cambios metablicos.
2. Cansancio: la mayora de las mujeres estn ms
cansadas de lo usual, al principio del embarazo.
3. Acidez gstrica: esto ocurre cuando los alimentos
digeridos son empujados desde el estmago hacia
el esfago. Durante el embarazo todo el proceso
digestivo se enlentece y, adicionalmente, el tero
engrandecido empuja al estmago hacia arriba.
4. Frecuencia urinaria: el tero aumenta de tamao,
aun al comienzo del embarazo; pero eso no se puede
percibir a travs de la pared abdominal, sino hasta
el final del primer trimestre cuando comienza a
levantarse por encima del lmite de la pelvis. Mien-
tras est bajo, presiona, cada vez ms la vejiga, de
modo que la gestante tiene necesidad de orinar
con ms frecuencia.
5. Mareos y cefaleas (dolor de cabeza): aunque son
ms frecuentes en la maana, los mareos pueden
sobrevenir en cualquier momento del da, especial-
mente, si no come con frecuencia y baja la con-
centracin de azcar en la sangre.
6. Dolor plvico: la gestante puede referir dolor bajo
vientre debido a los efectos que provoca el creci-
miento del tero sobre rganos vecinos. Tambin
se puede presentar debido a trastornos como son:
en las primeras semanas de un embarazo ectpico,
donde el dolor se hace ms intenso y difuso con
irradiacin a los hombros por irritacin frnica;
tambin se puede deber a la sepsis urinaria tan
frecuente en la embarazada y a la amenaza de
aborto.
7. Flujo vaginal: la presencia de flujo vaginal puede
ser un signo de embarazo, ya que en el crvix o
cuello uterino se est formando el tapn mucoso
para bloquear su orificio, lo cual ayuda a que el
beb no adquiera infecciones.
8. Salivacin: es posible que se llegue a segregar 2 L
de saliva por da, un trozo de hielo en la boca pue-
de aliviar este sntoma.
9. Cloasma: son manchas oscuras que aparecen en
la piel y son causadas por las hormonas presentes
durante el embarazo y, muchas veces, despus del
parto. En ocasiones evitar la luz solar ayuda a pre-
venirlas.
10. Estras: el sobrepeso hace que la piel tenga que
soportar mayor tensin. Las estras aparecen, por
lo general, en el abdomen y desaparecen lenta-
mente despus del parto.
11. Vrices: por lo general aparecen en las piernas.
Se producen por la presin que el tero ejerce en
la parte baja del abdomen que hace la circulacin
dificultosa.
12. Estreimiento y hemorroides: el efecto de las hor-
monas en el sistema digestivo incluye el enlen-
tecimiento del trnsito intestinal, esto, junto con
la presin que ejerce el tero creciente sobre los
intestinos, son la causa del estreimiento. Durante
el ltimo trimestre de embarazo el tero engran-
decido aumenta su presin sobre el recto y oca-
siona hemorroides.
13. Dificultad al respirar: esto ocurre durante el tercer
trimestre, pues el feto est ocupando ms espacio
en su abdomen.
14. Dolores de espalda: es una consecuencia del au-
mento del abdomen y del incremento del peso.
15. Hinchazn: se observa especialmente en los pies
y se debe a la retencin de agua en los tejidos.
Clculo de la edad gestacional y la fecha
probable de parto
El tiempo de gestacin se debe contar en sema-
nas, a partir del primer da de la fecha de la ltima
Atencin de enfermera a la embarazada normal 49
menstruacin conocida. La gestacin dura un prome-
dio de 40 semanas o 280 das a partir de ese momen-
to. Se considera dentro de lo normal una desviacin
entre 37 y 42 semanas (embarazo a trmino).
Cuando se conoce la fecha del coito fecundante
(nico) la fecha probable del parto se puede calcular
al aadirle 266 o 270 das.
Regla de Mac Donald para el clculo
de la edad gestacional
Altura uterina x 2/7 = meses lunares
Altura uterina x 8/7 = semanas cronolgicas
El clculo de las semanas cronolgicas es la que
con mayor frecuencia se utiliza.
En el trabajo diario se emplean los calendarios obs-
ttricos que permiten calcular ms rpido el tiempo
gestacional en semanas y la fecha probable de parto.
En su defecto se puede hacer el simple clculo
matemtico de sumar los das transcurridos desde el
primer da de la ltima menstruacin y luego dividir
entre 7.
Es de extrema importancia y valor realizar un tacto
vaginal en el primer control prenatal que, adems de
las caractersticas cervicales (longitud, posicin, con-
sistencia) y los del orificio cervical externo, precise lo
ms exacto posible el tiempo de embarazo.
No se debe olvidar que desde el momento que con
vejiga vaca ya se compruebe el fondo uterino a la
altura del pubis, debe corresponder a una gestacin de
2 meses solares o 10 semanas cronolgicas.
La medida de la altura uterina realizada de forma
cuidadosa y sucesiva (ver tcnica) por la misma per-
sona puede ser dato muy til, aunque aproximado.
A las 20 semanas de gestacin debe tener 20 cm de
altura uterina y aumentar 1 cm por semana hasta las
34 semanas.
Al trmino de la gestacin, la cabeza est osificada,
insinuada en el primer plano en la primigesta y, gene-
ralmente, libre en la multpara. La altura uterina es
comn que est entre 33 y 34 cm con ligera disminu-
cin del lquido amnitico.
Si una paciente pierde lquido y este presenta ele-
mentos gruesos en suspensin, se debe tratar de un
embarazo a trmino y, si es lechoso, de uno postrmino.
Por ultrasonido las medidas del feto a trmino son
las siguientes:
- Dimetro bipariental (DBP) mayor que 9 cm.
- Circunferencia ceflica (CC) mayor que 32 cm.
- Circunferencia abdominal (CA) mayor que 33 cm.
- Longitud del fmur (LF) mayor que 7 cm.
Cuidados nutricionales
El embarazo es una etapa donde se necesita ener-
ga suplementaria para el crecimiento: fetal, de la
placenta, del tero, etc. La mayor necesidad de prin-
cipios nutritivos empieza en el cuarto mes porque en
este perodo el feto aumenta rpidamente de peso. Las
necesidades calricas se incrementan por da.
El buen estado nutricional de la madre es primordial
en el crecimiento y desarrollo normal del nio. El
aumento de peso promedio est alrededor de los 10
a 11 kg, de los cuales, el feto contribuye en aproxima-
damente 3 500 g; la placenta, el lquido intestinal y
el volumen sanguneo aaden de 1 200 a 1 800 g; el
crecimiento mamario contribuye con 400 g y otros
con 1 640 g que representan el tejido adiposo ma-
terno.
El estado nutricional de la paciente antes de la fe-
cundacin es tan importante como la nutricin durante
el embarazo. El personal de enfermera puede ser ca-
paz de influir en el estado nutricional de la embaraza-
da, al mejorar sus hbitos alimentarios desde el inicio
temprano del embarazo, en beneficio del binomio ma-
dre feto.
Se debe tener en cuenta que en la gestacin tan
peligroso es quedar por debajo de las cifras (peligro
de carencia), como sobrepasarlas (peligro de acumu-
lacin u otros).
El aumento de peso de 8 a 15 kg durante el emba-
razo se puede aceptar y recomendar como gua. En
algunos casos de obesas se puede contemporizar con
aumentos menores (hasta 5 kg).
Es importante lograr un aumento de peso modera-
do para, de esta forma, disminuir la cantidad de lactantes
de bajo peso al nacer; as como las muertes maternas
antes del parto. Adems, la nutricin materna adecua-
da y balanceada conlleva a la disminucin del nmero
de malformaciones fetales.
La alimentacin de la gestante ha de ser sana, que
incluya suficientes: carbohidratos, protenas, vitaminas
y minerales provenientes de los grupos de alimentos;
aunque su ingestin ha de ser moderada. No es nece-
sario comer como si fuera por 2, ya que puede cau-
sarle una ganancia de peso elevada, que despus le
dificulta mucho ms el parto y provocar complicaciones.
La gestante es ms susceptible a las intoxicaciones,
50 Enfermera Ginecoobsttrica
por lo que algunos aditivos e ingredientes artificiales
pueden ser dainos para el beb e, inclusive, causar
daos congnitos. Antes de ingerir alimentos en con-
serva se debe leer, cuidadosamente, las etiquetas de
los productos, aunque lo ideal es minimizar la ingesta
de alimentos procesados o enlatados.
Nutrientes indispensables. Uno de los principales
nutrientes para la mujer embarazada son las prote-
nas, las cuales aportan los elementos para el creci-
miento de los tejidos del cuerpo, incluyendo el
crecimiento del beb, la placenta, el incremento de los
volmenes de sangre y de lquido amnitico.
Una dieta rica en calcio es esencial para la gestante
y su beb. Se deben consumir productos lcteos o su-
plementos de calcio diariamente, con preferencia en
la noche. El adecuado suministro de calcio al organis-
mo la hace menos susceptible a calambres. Consumir
yogurt o beber un vaso de leche antes de acostarse le
ayuda a dormir mejor.
El cido flico es un tipo de vitamina del complejo
B que puede ayudar a prevenir, en el recin nacido,
defectos en el cerebro y la mdula espinal, denomina-
dos defectos del tubo neural, cuando se ingiere antes
del embarazo y durante las primeras semanas de este.
Los defectos del tubo neural se originan durante el
primer mes de embarazo (generalmente antes de que
la madre sepa que est embarazada), por lo que es
importante que la mujer tenga suficiente cido flico
en su sistema antes de quedar embarazada. Los ali-
mentos que aportan cido flico son: la naranja, el meln
y vegetales de color verde.
El hierro es necesario para los elementos sangu-
neos, tanto de la madre como del nio. Aunque algu-
nos alimentos aportan gran cantidad de hierro, como
el hgado, las carnes rojas, frutas secas, frijoles, pasas
y nueces, la mayora de las madres no consumen lo
suficiente para cumplir los requerimientos durante el
embarazo. Se recomienda tomar suplemento de 30 mg
de hierro al da durante el segundo y el tercer trimes-
tre del embarazo.
En climas clidos y durante la actividad fsica se
debe aumentar el consumo de lquidos. Se debe beber
entre 8 y 10 vasos de agua al da para mantenerse
hidratada. Esto ayuda, adems, a eliminar las toxinas
de su cuerpo y a evitar infecciones urinarias que, con
frecuencia, padecen las mujeres embarazadas. Al au-
mentar la ingesta de lquidos se hacen ms frecuentes
las micciones, por lo que se recomienda no aguantar
las ganas de orinar. Cuando la orina es clara y casi sin
color, indica que se tiene un adecuado consumo de
lquido. Se deben evitar las bebidas gaseosas y con
cafena, preferiblemente se debe orientar tomar agua
o jugos de frutas con poco dulce y no retener lquidos.
Comer alimentos ricos en fibra ayuda a prevenir el
estreimiento, el cual es un problema frecuente en el
embarazo. Se debe consumir, varias veces al da, ce-
reales de granos enteros, frijoles, frutas y verduras,
por su alto contenido en fibra.
Debido a que el embarazo aumenta los requerimien-
tos orgnicos de muchas vitaminas y minerales, es
normal que se recete un suplemento vitamnico desde
la primera consulta prenatal, siempre bajo prescrip-
cin mdica, ya que algunos no se deben tomar en
exceso, como por ejemplo la vitamina A.
Valoracin
Se deben identificar los factores de riesgo nutri-
cionales, los principales son los relacionados con el
embarazo, los cuales son:
1. Adolescencia (15 aos de edad o menos).
2. Antecedentes de 3 embarazos o ms durante los
2 ltimos aos.
3. Falta de recursos econmicos.
4. Manas alimentarias, antecedentes de dietas poco
comunes o restrictivas.
5. Consumo intenso de tabaco, alcohol o frmacos.
6. Dieta teraputica a causa de enfermedad crnica.
Valoracin del aumento ponderal
Para poder calcular las necesidades de nutrientes
de la embarazada, es necesario calcular su peso para
detectar si est o no en normopeso. Para este fin se
utiliza el ndice de masa corporal (IMC) que se hace
de la forma siguiente:
Peso en kg
IMC = = kg/m
2
Talla en m
2
Para esto, la OMS ha hecho la distribucin siguiente:
1. Menos de 18,70 kg/m
2
: bajo peso.
2. De 18,70 a 23,60 kg/m
2
: normopeso.
3. De 23,61 a 26,50 kg/m
2
: sobrepeso.
4. Mayor que 26,50 kg/m
2
: obesas.
Las caloras diarias se deben calcular mediante la
frmula:
cal/kg de peso
Atencin de enfermera a la embarazada normal 51
De este clculo resulta la clasificacin y el requeri-
miento siguiente:
1. Bajo peso: de 35 a 45 cal/kg de peso
2. Normopeso: de 30 a 35 cal/kg de peso
3. Sobrepeso: de 25 a 30 cal/kg de peso
4. Obesas: de 20 a 25 cal/kg de peso
Nunca se deben ofrecer dietas de un valor inferior
a 1 500 cal/da pues puede producir cetosis y traer
consecuencias adversas al feto.
Intervencin
Es importante que el personal de enfermera inter-
venga realizando acciones en la gestante que ayuden
a la buena evolucin del embarazo.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones de enfermera independientes con-
sisten en:
1. Asesoramiento diettico durante el embarazo:
a) Aconsejar a la madre sobre los cambios que se
requieren para remediar las deficiencias.
b) Planear la dieta prenatal con la madre para que
logre la nutricin suficiente.
c) Explicar la importancia de la buena nutricin
para la salud global de la madre y su familia.
d) Explicar la importancia de los suplementos de
hierro, cido flico y vitamina C (tabletas pre-
natales) durante el embarazo.
e) Fomentar la ingestin de alimentos que aporten
hierro y cido flico.
f) Destacar la importancia del aumento ponderal
ptimo.
g) Explorar las preocupaciones sobre la imagen
corporal.
h) Valorar a la mujer en busca de edemas en la
cara y extremidades, as como, proteinuria y
glucosuria en orina.
i) Verificar que la presin arterial sea normal.
j) En cuanto a las principales molestias realizar
recomendaciones, estas son:
- Nuseas y vmitos:
Comer galletas o tostadas antes de levan-
tarse.
Realizar ingestas fraccionadas de poco vo-
lumen y suaves.
Evitar alimentos grasos o muy condimen-
tados.
Beber lquidos fuera de las comidas.
Evitar los olores fuertes y desagradables.
- Miccin frecuente:
No aguantar la miccin.
- Hipersensibilidad mamaria:
Utilizar un sujetador adecuado, si es de
algodn mejor.
- Leucorrea:
Higiene diaria.
No realizar duchas vaginales.
Utilizar ropa interior de algodn.
- Congestin nasal:
Irrigaciones de suero fisiolgico.
No usar antihistamnicos ni anticon-
gestivos.
- Gingivitis:
Correcta higiene dental, utilizar cepillos
suaves.
- Pirosis:
Realizar 5 o 6 comidas de poco volumen
y suaves.
Evitar grasas, fritos, sustancias irritantes,
caf, bebidas con gas, alcohol y tabacos.
No acostarse despus de las comidas.
Cenar 2 h antes de acostarse.
Tomar anticidos con bajo contenido en
sodio.
- Estreimiento:
Realizar una dieta rica en fibra, verduras,
cereales y frutas.
Aumentar la ingestin de lquidos.
Conseguir hbitos de defecacin regular.
- Hemorroides:
Evitar el estreimiento.
Conseguir la evacuacin diaria.
Realizar higiene local con agua fra.
Utilizar pomadas locales con antiinflama-
torios o anestsicos.
- Vrices:
Descansar en decbito lateral izquierdo
con las piernas elevadas.
Utilizar medias elsticas.
Evitar permanecer de pie durante pero-
dos largos.
No cruzar las piernas ni utilizar prendas
que compriman.
- Edemas:
Descansar con las piernas elevadas.
Evitar compresin de las extremidades.
Si tiene que permanecer de pie o sentada
durante un perodo largo, realizar ejerci-
cios de dorsiflexin del pie.
52 Enfermera Ginecoobsttrica
- Lumbalgias:
Correcta higiene postural.
Utilizar zapatos cmodos y evitar el tacn
alto.
Realizar ejercicios para reforzar la mus-
culatura.
- Calambres en las piernas:
Dorsiflexin suave de los pies para estirar
los msculos.
Aumentar en la dieta el calcio y disminuir
el fsforo.
- Desmayos:
Levantarse lentamente.
Evitar las aglomeraciones o espacios muy
clidos.
- Disnea:
Postura corporal correcta al estar sentada
o de pie.
Dormir utilizando ms almohadas.
k) Instrucciones a la paciente en cuanto a la nutri-
cin: alimentacin completa, variada y fraccio-
nada de la forma siguiente: desayuno, merienda,
almuerzo, merienda, comida y cena. Para esto
se puede utilizar la gua que se recomienda en
la tabla 4.1.
Tabla 4.1. Gua de alimentos para el embarazo
Grupos de alimentos Raciones por das Fundamentos
Alimentos protenicos: carnes, aves, pescado, 4 Refuerzan los tejidos en la madre y el feto. Estos ali
huevos y frijoles mentos contienen hierro, protenas, cinc y otros mu
chos nutrientes
Alimentos lcteos: leche descremada, baja en 4 Contribuyen a la formacin sana de huesos y dientes.
grasa o entera (1 taza), yogurt (1 taza), leche de Estos alimentos son fuente importante de calcio, con-
soya (1 taza), queso (de 45 a 60 g), leche tienen vitaminas A y D, necesarias para el desarrollo
descremada en polvo (1/3 taza) fetal
Alimentos ricos en carbohidratos: pan 4 Proporcionan vitaminas del grupo B que favorecen a
(1 rebanada), macarrn, arroz, tallarn (1/2 taza), la sangre y a los nervios; contienen hierro y oligoele-
cereal y germen de trigo mentos, adems, de fibra para la funcin intestinal
ptima
Alimentos ricos en vitamina C: jugo de naranja o 2 Beneficia el tejido conectivo y da resistencia contra
toronja (1/2 taza), 1 naranja o 1/2 toronja, infecciones y enfermedades. Es necesaria su ingestin
pimientos dulces, hortalizas, tomate rojo, diaria
meln y col
Vegetales de hoja verde: col, habichuela, lechuga 1 o 2 Aportan folacina (cido flico), hierro y vitamina A,
y berros para la suavidad de la piel y la buena visin. Contiene
vitamina E, C y fibra natural
Otras frutas y vegetales: todas las frutas y vege- 2 Fomentan la buena salud, ya que estos alimentos con-
tales no sealadas antes y sus jugos, manzanas, tienen muchos nutrientes y fibras
zanahorias, pltanos y boniato
Grasa y vegetales: mantequilla, margarina, 3 cucharaditas Para obtener energa y una piel sana
aderezos para ensaladas, queso crema, manteca
y queso grasoso
La dieta debe contener alimentos de todos los
grupos, tales como:
a) Frutas.
b) Verduras y hortalizas.
c) Cereales y derivados.
d) Leche, queso y yogurt.
e) Carnes, aves, pescado y huevos.
Inmunizacin de la gestante
Las enfermedades infecciosas pueden producir gra-
ves complicaciones en el embrin y el feto cuando
atraviesan la barrera placentaria (placenta permeable
a virus durante los primeros 5 meses y aumenta en la
segunda mitad).
Esto se puede evitar mediante la inmunizacin pasi-
va (paso de anticuerpos maternos al feto), para eso es
necesario crear en la madre una inmunizacin activa
(vacunas) que le produzcan los anticuerpos maternos.
Algunas vacunas se pueden suministrar durante la
gestacin, otras no se deben utilizar por las repercu-
siones que pueden producir.
Se puede suministrar, en casos requeridos, las si-
guientes:
1. Hepatitis B y A.
Atencin de enfermera a la embarazada normal 53
2. Neumona neumoccica.
3. Toxoide tetnico (TT).
El toxoide tetnico se utiliza
para prevenir el ttano neonatal y
puerperal y se emplea solo en las
situaciones que aparecen en la
tabla 4.2.
No se recomiendan las inmu-
nizaciones siguientes:
1. Sarampin.
2. Poliomielitis.
3. Rubola.
4. Fiebre tifoidea.
5. Fiebre amarilla.
6. Influenza.
Tabla 4.2. Esquema de aplicacin del toxoide tetnico en la gestante
Condiciones para su utilizacin Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis
No antecedentes de vacunacin con Semana 22 Semana 26
toxoide tetnico (2 dosis con inter-
valos mnimo de 28 das)
Una sola dosis e intervalo entre dosis Semana 26
de 28 das como mnimo y mximo
6 meses
Dos dosis si intervalo mayor Semana 22 Semana 26
de 6 meses
Antecedentes de 2 dosis e intervalo Semana 26
mnimo entre la segunda y la
reactivacin, mayor de 5 meses
Antecedentes de 2 dosis e intervalo No es necesario
menor de 5 meses
Si 2 dosis ms, una o ms Semana 26
reactivaciones con intervalo mayor
de 10 aos desde la ltima reactiva-
cin y semana 26
Orientacin gentica durante
el embarazo
La ciencia de la gentica estudia los procesos de
enfermedades que se transmiten de una generacin a
la siguiente o se relacionan con algn defecto de la
reproduccin cromosmica.
El personal de enfermera que trabaja con las
gestantes es muy importante en las investigaciones
genticas, pruebas y diagnsticos, ya que mediante el
proceso de enfermera se pueden realizar contribucio-
nes significativas, al poder ser capaz de identificar los
factores que impactan, potencialmente, en el embara-
zo, los que afectan la constitucin gentica del nio
antes de que sea concebido. Para esto, debe valorar el
conocimiento que tenga la pareja y la comprensin o
no de su situacin e identificar cualquier factor de tipo
emocional (temor, ansiedad, etc.) que afecte el proceso.
Valoracin
Se debe identificar la presencia de factores de ries-
go, estos son:
1. Edad materna mayor de 25 aos.
2. Antecedentes familiares de enfermedades como la
leucemia, enfermedad de Parkinson; defectos con-
gnitos como los del tubo neural; enfermedades car-
dacas, discapacidad intelectual y consanguinidad.
3. Antecedentes de muertes fetales, abortos espon-
tneos, nios con defectos o enfermedades con-
gnitas.
4. Enfermedades maternas, como son: diabetes, en-
fermedades tiroideas, afecciones cardacas, con-
vulsiones, etc.
5. Riesgos ambientales, como son: exposicin a pro-
ductos qumicos dainos, radiaciones medicamen-
tosas o drogas, uso frecuente de tinas calientes y
antecedentes de mala nutricin antes del embarazo.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diag-
nsticos siguientes:
1. Ansiedad, relacionada con amenaza real o posible
de la integridad biolgica del futuro nio.
2. Deterioro de los procesos familiares, relacionado
con los antecedentes de alteraciones genticas.
3. Dficit de conocimientos, relacionado con prue-
bas, procedimientos y resultados.
Intervencin
La intervencin de enfermera en la orientacin
gentica a la gestante es de suma importancia, y este
personal la lleva a cabo mediante acciones indepen-
dientes orientadas a fomentar el conocimiento de la
embarazada, de su pareja y de la familia en cuanto al
tema.
54 Enfermera Ginecoobsttrica
Acciones de enfermera independientes
Estas consisten en orientaciones, consejos e infor-
maciones:
1. Aconsejar a la familia realizar pruebas genticas
para el diagnstico.
2. Informar todo lo relacionado con la reproduccin
gentica normal y el mecanismo que determina las
enfermedades genticas.
3. Aumentar el conocimiento de la pareja y su com-
prensin relacionado con las pruebas diagnsticas.
Estas se le realiza a la gestante en las diferentes
etapas de la evolucin del embarazo y se explican
a continuacin:
Alfafetoprotenas en suero materno. Se utiliza en
la deteccin en sangre materna la presencia y volu-
men de alfafetoprotenas en la circulacin. Solo es un
mtodo de deteccin. No diagnostica defectos del tubo
neural ni anormalidades cromosmicas.
Ultrasonidos. Permiten observar la imagen del feto
y determinar la presencia de posibles anomalas y de-
formidades evidentes como la hidrocefalia, espina bfida
y onfalocele; y sutiles como los defectos cardacos.
Amniocentensis. Anlisis de los componentes del
lquido amnitico mediante su aspiracin con aguja
transabdominal, con ultrasonido continuo. Permite el
estudio de las clulas que se encuentran en el lquido,
que son de origen fetal y contienen informacin
gentica idntica al feto. Tambin es posible diagnos-
ticar anormalidades cromosmicas (Down, afeccio-
nes autosmicas y ligadas al sexo, enfermedades
metablicas, enfermedades hematopoyticas e
inmunodeficiencias). Despus que se realice se debe
brindar apoyo emocional para controlar la ansiedad
y el temor por el resultado (mnimo de 3 semanas
para su cultivo y valo- racin total). Apoyar si fuera
necesaria la interrupcin del embarazo.
Pruebas de vellosidades corinicas. Mtodo al-
terno para obtener informacin, en el que se analiza el
material corinico de la placenta con la utilizacin de
una sonda transvaginal y ultrasonido continuo. Permi-
te un diagnstico ms temprano que la amniocentesis,
es ms teraputico en el primer trimestre, si fuera ne-
cesario y respeta integridad.
Acciones de enfermera en la educacin
de la gestante
El objetivo del cuidado prenatal es monitorear la
salud de la madre y del feto durante el embarazo. Se
deben ensear a la embarazada qu hacer para que
sea responsable de su salud.
Toda la educacin durante la gestacin se debe re-
lacionar con aspectos tales como:
1. Ejercicio y actividad fsica: en el que debe instar a
que:
a) Evite la fatiga excesiva y la actividad atltica
desacostumbrada.
b) Abandone la actividad laboral no saludable, don-
de est en contacto frecuente con humos, pol-
vos, etc.
c) Evite los deportes bruscos o virtualmente peli-
grosos, fomente la natacin ligera.
d) Aumente las horas de descanso y de sueo.
2. Vestimenta:
a) La ropa debe ser confortable, ligera y adecua-
da al clima que exista.
b) Debe evitar usar ligas y medias elsticas, si exis-
ten vrices.
c) Utilizar ajustadores adecuados desde el princi-
pio del embarazo.
3. Sentido comn: muy importante, ya que rige la
conducta til para que la gestante sea razonable
en las decisiones que tome en su comportamiento;
y que le permitan evitar los riesgos innecesarios
por ejemplo:
a) Los gatos pueden ser portadores de una
toxoplasmosis activa, los amantes de estos ani-
males de compaa, con frecuencia, desarro-
llan una inmunidad contra esta enfermedad; pero
es mejor utilizar guantes de goma para limpiar
los excrementos o pedirle a alguien que lo haga.
b) Evitar el exceso de calor de los baos calien-
tes, saunas y mantas elctricas.
c) La gestante debe avisar al dentista y al radilo-
go de que est o puede estar embarazada, aun-
que los expertos aseguran que los modernos
equipos de rayos X de baja potencia, raramen-
te provocan daos en el feto.
4. Actividad sexual: es frecuente la no realizacin de
actividad sexual durante el embarazo, lo cual est
muy ligada a una pobre educacin sexual. Se les
debe orientar que, si el embarazo evoluciona de
manera correcta, el coito no tiene restriccin has-
ta las 37 o 38 semanas de embarazo. Solo se res-
tringe en casos de antecedentes obsttricos
patolgicos, riesgos de aborto, infecciones
vaginales, etc.
5. Frmacos, drogas y tabaquismo:
a) Durante el embarazo no se debe tomar ningn
tipo de pldoras o medicamentos, sin previa au-
torizacin del mdico.
Atencin de enfermera a la embarazada normal 55
b) Todas las drogas ilegales y adictivas suponen
un riesgo potencial para el beb que se est
desarrollando. Algunas de ellas pueden ser un
riesgo al atravesar la placenta e incluso daar-
la, como son: la marihuana y la cocana; las que
a su vez, provocan problemas de crecimiento
fetal y algunas complicaciones serias al emba-
razo, incluyendo el aborto. Adems de afectar
a largo plazo al feto, producindoles irritabili-
dad, llanto excesivo y malformaciones fsicas y
mentales.
c) El alcohol es una droga que puede daar al es-
permatozoide y al vulo antes de la gestacin, y
tambin al embrin en desarrollo. Los principa-
les riesgos para el nio en la gestacin son el
retardo mental y el dao del sistema nervioso
en general, a lo que se le llama sndrome fetal
del alcohol. El exceso de bebida alcohlica tam-
bin puede provocar la muerte prenatal.
d) El tabaco es uno de los mayores culpables de
problemas durante el embarazo, desde el abor-
to hasta el nacimiento prematuro. Hay una es-
trecha relacin entre los nios nacidos con bajo
peso y el fumar de las madres durante el emba-
razo. El ser fumadora pasiva tambin puede
afectar el desarrollo del beb.
Acciones de enfermera en la preparacin
psicoprofilctica para el parto
La preparacin psicoprofilctica para el parto es el
mtodo mediante el cual se prepara psicofsicamente
a la gestante para ese momento, con el objetivo de
ensearla a parir. Se instruye e informa sobre la con-
ducta que debe seguir durante el parto, ejercitndola
durante las ltimas 6 semanas de su embarazo.
Lo ms importante de este mtodo no est en los
ejercicios fsicos que se ensean, sino en la prepara-
cin psquica que se puede lograr, ya que permite con-
vertir a la mujer en una persona totalmente activa,
perseverante, ms tranquila y cooperativa con el pro-
ceso, lo cual hace ms rpido el nacimiento de su hijo.
Se sustituye as, a la gestante pasiva, no cooperativa,
que dificulta el proceso normal al arraigarse al dolor y
a las reacciones negativas.
La preparacin psicoprofilctica se organiza en for-
ma de cursos en los que se incluyen diversos conteni-
dos (tabla 4.3), en el cual los recursos materiales que
se utilizan son mnimos. Se desarrollan clases tericas
prcticas, sesiones prcticas y tareas que la gestante
debe desarrollar en su casa.
Las clases prcticas incluyen los aspectos si-
guientes:
1. Gimnasia en la posicin acostada:
a) Gimnasia respiratoria durante el embarazo y el
parto.
b) Balanceo de la pelvis.
c) Relajacin. Ejercicio perineal.
d) Pujar.
2. Gimnasia en la posicin sentada.
Atencin prenatal
Es la atencin que se le brinda a la gestante antes
del parto. Su propsito es lograr una ptima atencin
en la salud para todas las gestantes y que permita ob-
tener un recin nacido vivo, sano, de buen peso y sin
complicaciones maternas.
En la actualidad se han incorporado gran cantidad
de pruebas diagnsticas y procedimientos en la
atencin prenatal de la gestante, con el objetivo de
conocer los cambios y detectar enfermedades de ma-
nera precoz; lo cual contribuye a mejorar la salud
maternoinfantil y disminuir la tasa de mortalidad ma-
terna e infantil.
La atencin prenatal se va a caracterizar por ser:
1. Precoz: se debe producir antes de las 14 semanas
de embarazo.
2. Peridica: es atendida por un equipo con una pe-
riodicidad determinada.
3. Continua: atencin durante el embarazo.
4. Completa: se deben recibir todas las consultas y
no deben ser menos de 8.
5. Dispensarizada: porque se registran y dispensa-
rizan acciones a cada gestante, de acuerdo con
sus caractersticas y, se definen estrategias y la
atencin especializada para los grupos de riesgo.
Tabla 4.3. Programa del curso para la preparacin psicoprofilctica
Clases tericas
Primera clase El dolor del parto. Fundamentos en los que se
apoya el mtodo. Anatoma y fisiologa del siste-
ma reproductor masculino y femenino. Fecunda-
cin y crecimiento intrauterino
Segunda clase Respiracin
Tercera clase El parto
Cuarta clase Medidas de higiene durante el embarazo y el puer-
perio
Quinta clase Consolidacin de los conocimientos tericos y
prcticos adquiridos
56 Enfermera Ginecoobsttrica
Las gestantes se incorporan al grupo II de dispen-
sarizacin.
6. Integral: se tienen en cuenta acciones preventi-
vas, curativas, biolgicas, psicolgicas y sociales
y, adems, las condiciones ambientales que rodean
a la gestacin.
7. Regionalizada: es el fundamento para establecer
interrelaciones entre los diferentes niveles de aten-
cin que permiten la mxima utilizacin de los re-
cursos y materiales. Atencin escalonada.
8. En equipo: la atencin se realiza por el equipo de
salud. El grupo bsico de trabajo debe estar for-
mado por el especialista de obstetricia, de pedia-
tra, de medicina interna, de psicologa y el
trabajador social.
9. Con participacin de la comunidad: logra la parti-
cipacin de los miembros de la comunidad en los
problemas de salud individuales y colectivos que
intervienen en el proceso salud enfermedad.
Un aspecto importante en esta atencin es la cali-
dad y prontitud con que se realice la captacin: esta
puede ser precoz, intermedia y tarda.
Se considera precoz cuando se produce antes de
las 14 semanas, intermedia cuando se produce entre
las 14 y 23,6 semanas y tarda despus de la semana 24.
Consultas obsttricas
En este perodo se realizan, como mnimo, 8 consultas
hasta las 40 semanas; 4 interconsultas como mnimo por
el especialista, las consultas de terreno que se hacen
mensualmente y las consultas con nivel de atencin se-
cundarias por un especialista obsttrico. Estas ltimas
son consultas especiales que se le brindan a las gestantes
a trmino entre las 41 y 42 semanas, aunque tambin a
las gestantes con enfermedades asociadas al embarazo
y las que presentan riesgos obsttricos que aumentan
por otras enfermedades. En cada una de ellas se realiza
una atencin determinada (tabla 4.4).
Tabla 4.4. Consultas y seguimiento
Consulta Tiempo Pruebas y procedimientos
1ra. Captacin
Antes de las 14 semanas Anamnesis general y obsttrica
Examen fsico
Examen obsttrico
Peso, valoracin ponderal y presin arterial
Complementarios: grupo y factor, serologa,
VIH, parcial de orina, hemoglobina, glucemia,
heces fecales, electroforesis de hemoglobina
Atencin estomatolgca y con psicologa
2da. Interconsulta de evaluacin Antecedentes patolgicos familiares
de la captacin Antecedentes patolgicos personales
No ms de 15 das despus Antecedentes obsttricos
de la primera Valoracin nutricional
Presin arterial
Interrogatorio
Evaluacin de los complementarios
Antiemticos
Orientaciones generales: dieta, higiene del emba-
razo, lactancia, actividades del Programa mater-
nidad y paternidad consciente
Parcial de orina
3ra. 18 semanas (en conjunto Anamnesis general y obsttrica
con el especialista de obste- Examen fsico: peso y valoracin ponderal, pre-
tricia) sin arterial y altura uterina
Ultrasonido (a las 22 semanas)
Continuidad de los complementarios
Estomatologa
Atencin de enfermera a la embarazada normal 57
Orientaciones generales: dieta, higiene del
embarazo y lactancia
4ta. Valoracin integral a las Valoracin de ultrasonido
24 semanas Valoracin de complementarios
Anamnesis
Examen fsico y obsttrico: presin
arterial y altura uterina
5ta. Interconsulta de reevaluacin Valoracin integral: complementarios, exa-
30 semanas (junto con men fsico, examen obsttrico, revaloracin
el especialista de obstetricia) curva de peso, valorar curva de presin
arterial, altura uterina, presentacin, situa-
cin, posicin, auscultacin del foco, tono
uterino, si fuera necesario se realiza: tacto
vaginal, ingreso en el hogar, desarrollo de
actividades del Programa maternidad y pa
ternidad consciente
Psicoprofilaxis
Lactancia materna
Precisar fecha de licencia prenatal
Indicar parcial de orina
6ta. 34 semanas Valoracin integral de: complementarios,
examen fsico, examen obsttrico, examen
de mamas, parcial de orina, hemograma
Desarrollo de actividades del Programa ma-
ternidad y paternidad consciente
Lactancia materna
Patrn contrctil
Nmero de movimientos
7ma. 37 semanas Valoracin integral de: complementarios,
examen fsico, examen obsttrico y par-
cial de orina
Desarrollo de actividades del Programa ma-
ternidad y paternidad consciente
Prdromos y sntomas de parto
Cuidados del recin nacido
Cuidados del lactante
8va. Interconsulta del trmino a Valoracin integral de: complementarios,
las 40 semanas examen fsico, examen obsttrico y par
cial de orina
Desarrollo de actividades del Programa
maternidad y paternidad consciente
Remitir a consulta a trmino del hospital
Consulta hospitalaria de Valoracin integral de: complementarios,
gestante a trmino, a las examen fsico general y examen obsttrico,
41 semanas, por especialistas presin arterial.
Indicar prueba de bienestar fetal
Si fuera necesario se le realiza: tacto vaginal
y examen con espculo, as como ingreso
en el hogar
Consulta de la semana 42, Ingreso
por el especialista obsttrico Ampliar cada aspecto de la semana 41
58 Enfermera Ginecoobsttrica
Determinacin del bienestar fetal
El conocer el bienestar fetal antes del parto resulta
til en las gestantes porque permite identificar la pre-
sencia de cualquier factor que pueda ser un riesgo
que contribuya a la mortalidad fetal y neonatal.
En la actualidad se emplean dismiles pruebas que
se llevan a cabo durante la atencin prenatal de toda
embarazada. Aunque estas no diagnostican la presen-
cia o ausencia de determinadas enfermedades, resul-
tan tiles porque informan de la repercusin que estas
pudieran tener sobre el feto.
Las pruebas de bienestar fetal se pueden clasificar
en invasoras y no invasoras (tabla 4.5).
Tabla 4. 5. Pruebas diagnsticas
Mtodo Pruebas diagnsticas
Mtodos clnicos Auscultacin del foco
Evaluacin de la ganancia de peso
materno
Medicin de la altura uterina
Control de los movimientos fetales
Mtodos biofsicos Ultrasonido
Estudio del lquido Amniocentesis
amnitico Amnioscopia
Valoracin bioqumica Alfafetoprotenas
Dosificacin de progesterona
Dosificacin estrgeno-estradiol
Prueba de gonadotropina corinica
Dentro de las pruebas no invasoras se encuentran
las que conforman el mtodo clnico (auscultacin del
foco, evaluacin de la ganancia de peso materno,
medicin de la altura uterina y el control de los movi-
mientos fetales) y la valoracin bioqumica (alfafetopro-
tenas, progesterona, estrgeno-estradiol y lactgeno
placentario).
Mtodo clnico
Auscultacin de la frecuencia cardaca fetal. Es
la auscultacin de los latidos cardacos fetales a tra-
vs de las cubiertas abdominales maternas en un pe-
rodo determinado (1 min). Es el primer elemento que
se debe tener en cuenta al valorar el estado fetal.
Las consideraciones generales que se ha de tener
en cuenta son:
1. Se debe realizar, con previa realizacin de las ma-
niobras de Leopold que permiten conocer aproxi-
madamente el tiempo de gestacin, la posicin
dorsofetal y la presentacin (Fig. 4.1), posibilitan-
do la localizacin del foco fetal mediante el este-
toscopio de Pinard (Fig. 4.2).
2. Se debe realizar junto con la medicin del pulso
materno, para precisar y delimitar los latidos de
la gestante y el feto. Los latidos deben ser rtmi-
cos, limpios y oscilan entre los 120 y 160 lat/min.
Los objetivos de la auscultacin de la frecuencia
fetal consisten en:
1. Se utiliza para conocer la viabilidad fetal.
2. Permite valorar, a partir de las cifras obtenidas, la
presencia o no de complicaciones, sufrimiento fe-
tal o riesgo maternofetal.
El procedimiento es el siguiente:
1. Se debe colocar a la gestante en decbito supino y
realizar las maniobras de Leopold, para determi-
nar el dorso y la presentacin fetal.
2. Se coloca el estetoscopio en el hombro fetal ante-
rior (estructuras slidas que favorecen la transmi-
sin del sonido).
3. Luego se pone el odo en el extremo distal del es-
tetoscopio haciendo una ligera presin en el abdo-
men de la gestante, con el objetivo de mantenerlo
fijo.
4. Una vez escuchados los latidos retirar las manos y
volver a rectificarlo.
Los elementos que se han de tener en cuenta du-
rante el procedimiento son los siguientes:
1. Evitar confundir los latidos fetales con los de la
arteria materna.
2. Al examinar a la gestante el personal debe mante-
ner el pelo recogido y retirarse los aretes antes de
realizar la tcnica.
3. Indicar evacuar la vejiga antes del procedimiento.
4. Comprobar que la gestante no tenga fiebre.
5. Determinar la presencia de factores que pueden
afectar su interpretacin, como son: el sueo de la
madre, hipertensin materna, hipoglucemia, ayu-
no, edad gestacional avanzada, uso de narcticos,
bloqueadores, antihistamnicos y vasodilatadores.
6. Comunicar al mdico en caso de que se detecten
cifras alteradas.
Evaluacin de la ganancia de peso materno. La
evaluacin del peso materno se debe hacer siste-
mticamente durante las consultas prenatales, ya que
tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal
Atencin de enfermera a la embarazada normal 59
Fig. 4.1. Maniobras de Leopold. Tomado de: Enfermera 21. Enfermera de la
mujer, 1ra. ed., 2001.
Fig. 4.2. Tcnica de la auscultacin del foco cardaco fetal y control simultneo
del pulso radial materno.
60 Enfermera Ginecoobsttrica
intrauterino. Se debe lograr que todas las gestantes
aumenten de peso de acuerdo a su ndice de masa
corporal. El aumento de peso no debe ser en forma
brusca despus de las 20 semanas. Se considera que
toda gestante debe aumentar como mnimo 8 kg de
peso durante toda la gestacin, aun aquellas que te-
nan sobrepeso en el momento de la captacin. El
aumento de peso casi siempre comienza despus del
primer trimestre de la gestacin, ya que en este son
frecuentes las nuseas, la anorexia y, en ocasiones,
los vmitos (Fig. 4.3).
Medicin de la altura uterina. La medicin de la
altura uterina, al igual que la evaluacin del peso ma-
terno, se debe llevar a cabo, de manera sistemtica,
durante las consultas prenatales, ya que tiene gran valor
para determinar el crecimiento fetal intrauterino, al
compararse con el promedio normal.
El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm
por semana, a partir de las 14 semanas de edad
gestacional. Las alteraciones de esta medida se de-
tectan como un signo de ms (2 cm por encima del
valor normal para su edad gestacional) o de menos
(ms de 2 cm por debajo de la altura uterina para su
edad gestacional).
Control de los movimientos fetales. Uno de los
mtodos ms sencillos para llevarlo a cabo es su
conteo, ya que 90 % se puede percibir por la madre.
De ah que se les oriente realizar un control diario de
los movimientos, varias veces al da.
Mtodo biofsico
Ultrasonido en el embarazo. Es un mtodo en el
cual se obtienen imgenes del feto y de los rganos
plvicos de la mujer durante el embarazo.
El aparato de ultrasonido enva ondas sonoras de
alta frecuencia, las cuales reflejan las estructuras cor-
porales creando una imagen.
Las consideraciones generales que se han de tener
en cuenta son:
1. El ultrasonido es un procedimiento estndar que
se utiliza durante el embarazo, en el que se em-
plean ondas sonoras de alta frecuencia para de-
tectar estructuras internas del cuerpo. El sistema
es muy parecido a la manera en que el sonar de un
barco puede localizar un banco de delfines. Se basa
en el rebote de ondas sonoras sobre el cuerpo del
feto en desarrollo; los ecos producidos por estas
ondas se convierten en una imagen denominada
monograma, que aparece en un monitor de televi-
sin.
2. Se considera un procedimiento muy seguro, tanto
para la madre como para el feto, siempre y cuan-
do no se utilice indiscriminadamente, ya que no
produce radiacin ionizante, porque se utilizan on-
das sonoras en lugar de radiaciones.
3. Mediante el ultrasonido se puede ver el crecimiento
fetal y detectar un mayor nmero de alteraciones,
tales como: meningocele, enfermedades cardacas
congnitas, anomalas renales, hidrocefalia,
anencefalia, pie zambo y otras deformidades.
4. Alternativamente tambin se le denomina como:
ecografa del embarazo, sonograma obsttrico, ul-
trasonido obsttrico, escaneo de ultrasonido, etc.
Fig. 4.3. Aumento de peso durante el embarazo. Tomado de:
Enfermera 21. Enfermera de la mujer, 1ra. ed., 2001.
En el mes la gestante debe aumentar de 1 a 2 kg
aproximadamente (0,5 kg/sem). Si este aumento es
escaso, se corre el riesgo de obtener un recin nacido
bajo peso y, si hay exceso, se corre el riesgo de obte-
ner una macrosoma fetal o de una enfermedad
hipertensiva del embarazo.
Atencin de enfermera a la embarazada normal 61
Esta prueba se realiza para confirmar sospechas
de alguna anomala por motivos clnicos y tambin con
fines exploratorios, por lo que tiene muchas aplicacio-
nes durante el embarazo, permitiendo encontrar res-
puestas a las dudas mdicas. Algunas de las utilidades
ms importantes son las siguientes:
2. Confirmar un embarazo.
3. Detectar fetos mltiples (gemelos, trillizos o ms).
4. Determinar la edad, tamao, madurez o condicin
del feto.
5. Monitorear el desarrollo del feto.
6. Detectar alteraciones, tales como: espina bfida, o
malformaciones de corazn, rin, intestino y ex-
tremidades.
7. Detectar hidramnios (presencia de demasiado l-
quido amnitico).
8. Determinar la posicin del feto.
9. Identificar la ubicacin de la placenta.
10. Guiar procedimientos, tales como: la amniocentesis,
o muestreo de vellosidad corinica.
El procedimiento es el siguiente:
1. El ultrasonido se realiza en el policlnico o en el
hospital; para esto la paciente tiene que colocarse
una bata de hospital o simplemente bajarse la fal-
da o pantaln, de manera que el vientre quede ex-
puesto y, acostarse de espalda sobre la mesa de
examen.
2. Luego el tcnico aplica un gel conductor especial
sobre el vientre y pasa un transductor manual so-
bre este, utilizando presin moderada. En el caso
de ultrasonido que se realiza muy al comienzo del
embarazo (antes de que el tero sobresalga por
encima del hueso plvico) o cuando el mdico ne-
cesita observar con ms cuidado el cuello uterino,
se inserta en la vagina un transductor del tamao
de un tampn, para complementar el ultrasonido
abdominal al que se le denomina ultrasonido
transvaginal.
3. Las imgenes obtenidas del tero y del feto son
revisadas en la pantalla de la computadora, de las
cuales se pueden imprimir algunas.
Los elementos que se han de tener en cuenta du-
rante el procedimiento son los siguientes:
1. Verificar que la vejiga est llena para obtener bue-
nas imgenes (primer trimestre).
2. Ayudar a acostar a la paciente.
3. Cuidar su privacidad.
4. Orientar que sentir una pequea molestia, como
consecuencia de la presin que ejerce la vejiga
llena y por el gel conductor que se puede sentir un
poco fro y hmedo, pero las ondas del ultrasonido
no se sienten.
Ultrasonido transvaginal o endovaginal. Se rea-
liza mediante una sonda o transductor apropiado intro-
ducido de manera adecuada en la vagina, como se
explic antes. Se pueden obtener imgenes ms cla-
ras y confiables que las obtenidas por va abdominal,
la cual est en muchas ocasiones interferida por: ga-
ses intestinales, material fecal, contextura de la pa-
ciente o por la imposibilidad para retener la orina.
Se suele indicar en casos de:
1. Embarazos tempranos.
2. Sospechas de embarazo extrauterino.
3. Complicaciones en embarazos tempranos.
4. Coexistencia del dispositivo intrauterino y el em-
barazo.
5. Embarazos tempranos con teros en posiciones
anormales.
6. Obesidad.
7. Embarazos en pacientes con miomatosis uterina.
8. Sospecha de anomalas uterinas.
Estudio del lquido amnitico
Amniocentesis. Se realiza mediante la puncin de
la cavidad amnitica a travs del abdomen para obte-
ner lquido amnitico, con fines diagnsticos y tera-
puticos
Se utilizan con el fin de estudiar las clulas de este
lquido. Tiene, a veces, complicaciones, por lo que solo
se realiza si es necesario y no es sistemtico. Puede
dar una idea de la probabilidad de alteraciones
genticas.
Las consideraciones generales que se deben tener
en cuenta son:
1. No est exenta de riesgos.
2. Se debe realizar con tcnica quirrgica.
3. De preferencia realizarla bajo control ecogrfico,
para decidir el sitio de puncin; ya que se debe
conocer, previamente, la localizacin placentaria.
4. Se realiza entre las 15 y 18 semanas de embarazo
para ver si el beb tiene problemas genticos.
Por lo general se orienta en las situaciones siguien-
tes:
1. Gestante mayor de 35 aos.
2. Cuando otros exmenes prenatales indican que
puede haber un problema.
3. Antecedentes de nacido vivo con defectos en la
62 Enfermera Ginecoobsttrica
espina dorsal, en el cerebro, defectos mltiples an-
tes del nacimiento o que tuvo un problema gentico.
4. Antecedentes familiares de problemas genticos:
padres con diagnstico de anormalidades
cromosmicas, madres con afecciones ligadas al
cromosoma X, antecedente familiar de defecto del
tubo neural.
5. Concentracin anormal de alfafetoprotenas en el
suero materno durante el embarazo actual.
6. Si se observan anormalidades fetales en ultra-
sonido.
7. Si antecedentes de ms de 2 abortos naturales.
Est contraindicada en caso de:
1. Metrorragias del tercer trimestre.
2. Amenaza de parto prematuro.
3. Presentaciones no ceflicas.
4. Condiciones inadecuadas del cuello uterino.
Puede ser til para detectar la presencia de:
1. Problemas genticos como el sndrome de Down.
2. Defectos de nacimientos como la espina bfida.
3. Infeccin en el lquido amnitico.
4. Inmadurez pulmonar.
El procedimiento es el siguiente:
1. Se coloca la paciente en decbito dorsal.
2. Se ausculta el foco fetal y luego se pasa a la des-
infeccin de la pared abdominal.
3. Se suministra anestesia local para adormecer la
piel y despus se utiliza una aguja larga para atra-
vesar el abdomen y entrar al tero.
4. Se utiliza el ultrasonido para dirigir la aguja hacia
donde est el lquido y para que no pase cerca del
beb.
5. Se extrae un poco de ese lquido y se enva al la-
boratorio.
6. Al finalizar, se comprueba el estado del foco fetal.
Elementos que se han de tener en cuenta en el pro-
cedimiento:
1. Identificar previamente las caractersticas del cue-
llo uterino, el cual es permeable en 80 % de los
embarazos al trmino.
2. La presentacin del beb debe estar muy alta.
3. Aliviar las molestias durante el procedimiento.
4. Mantener la observacin, despus del examen, a
la gestante y al feto para detectar la posible apari-
cin de complicaciones por traumatismo causado
por la aguja, tales como: mucha prdida de sangre;
infecciones; dao al beb, a la placenta o al cor-
dn umbilical; que la bolsa de agua se reviente antes
de tiempo; dolores de parto o contracciones antes
de tiempo; seales de aborto natural; entre otras.
5. Orientar que debe descansar por 24 h despus de
la prueba.
6. Orientar acerca de los resultados para minimizar
la ansiedad, ya que se demoran no menos de 48 h
segn el objetivo del examen.
7. Informar acerca de las posibles complicaciones y
los signos y sntomas que, de aparecer o mante-
nerse, son seales de alarmas ante las cuales debe
acudir al mdico, estas son:
a) Contracciones o clicos fuertes por ms de un
rato.
b) Sangrado o secrecin vaginal que no se detiene.
c) Fiebre.
d) Si nota otros cambios que la preocupan.
Amnioscopia. Es la observacin del lquido
amnitico mediante un aparato denominado
amnioscopio que se introduce en la cavidad vaginal.
Por lo general esta prueba se realiza al final del emba-
razo.
Las consideraciones generales que se han de tener
en cuenta son las siguientes:
1. Mediante la amnioscopia se trata de obtener una
visualizacin directa del lquido amnitico.
2. Es la observacin del lquido amnitico a travs
del polo ovular inferior intacto, contrastando con
el polo ceflico.
3. Es til en las ltimas semanas de la gestacin.
4. Es una tcnica sencilla, indolora, de bajo riesgo,
repetible y de forma ambulatoria.
Los objetivos de este examen son los siguientes:
1. Detectar la presencia de meconio en el lquido
amnitico mediante la observacin de su color.
2. En muchos casos, la tincin por meconio del lqui-
do puede indicar hipoxia y, por tanto, sufrimiento e
incluso muerte fetal, pero otras veces se puede
observar en embarazos normales.
3. Tambin se utiliza, a veces, cuando la bolsa est
rota para tomar muestra de sangre a travs del
cuero cabelludo del feto.
Entre las indicaciones despus de las 36 semanas
de la gestacin estn:
1. Embarazos postrmino.
2. Diabetes.
3. Hipertensin.
Atencin de enfermera a la embarazada normal 63
4. Colestasis intraheptica.
5. Rotura prematura de membranas.
Est contraindicado en casos de:
1. Parto inminente.
2. Rotura prematura de membranas.
3. Infeccin activa en el cuello uterino.
El procedimiento es el siguiente:
1. Se realiza con un amnioscopio, el cual se introdu-
ce en el canal cervical que ha sido previamente
dilatado entre 1,5 y 2,5 cm.
2. De esta forma se consigue una visualizacin del
lquido sin obtener muestras de este, para anlisis
de laboratorio.
3. La prueba no precisa de sedacin ni ayuno, ni nin-
gn otro tipo de preparacin previa.
4. La duracin de todo el proceso es de 10 a 20 min.
Los elementos que se han de tener en cuenta en el
procedimiento son los siguientes:
1. Identificar, previamente, las caractersticas del
cuello uterino, el que es permeable en 80 % de los
embarazos al trmino.
2. La presentacin no debe estar muy alta.
3. Orientar que, durante la realizacin de la prueba,
se puede sentir algn tipo de molestia leve, similar
a las que aparecen durante la menstruacin, oca-
sionado por la dilatacin del cuello uterino.
4. Vigilar posibles complicaciones como la rotura de
la membrana placentaria y otras pocos frecuen-
tes, como son: el parto prematuro, la rotura pre-
matura de membranas, infecciones, etc.
Valoraciones bioqumicas
Alfafetoprotena. La deteccin de esta protena en
sangre materna, en cuanto a la presencia y volumen
en la circulacin, solo es un mtodo de deteccin y no
diagnostica defectos del tubo neural ni anormalidades
cromosmicas.
Ante un resultado anormal se indican pruebas poste-
riores, como son: ultrasonidos, amniocentesis, medi-
cin del lquido amnitico y anlisis cromosmicos.
El aumento de alfafetoprotenas se puede producir
por: edad de la gestacin subestimada, gemelos, de-
fectos corregibles y defectos en la apertura del tubo
neural; mientras que la disminucin de esta protena
indica presencia de trisomas.
Esta prueba permite predecir las alteraciones si-
guientes:
1. El trabajo del parto antes del trmino.
2. Retraso del crecimiento.
3. Muerte fetal intrauterina inminente.
4. Rotura prematura de membrana.
Progesterona (prueba de deprivacin). La he-
morragia genital inducida por deprivacin, luego de la
suministracin de progesterona o progestina sinttica,
ha sido aplicada a la diferenciacin entre el embarazo
y otras causas de amenorrea.
Este mtodo se fundamenta en que la deprivacin
de progesterona causa hemorragia endometrial cuan-
do una secrecin disfuncional de esteroides sexuales
es la causa responsable de la amenorrea. Pude fallar
si el estrgeno disponible es insuficiente para preparar
el endometrio pero, en general, se le considera efecti-
va en 95 % de los casos. Actualmente, la deprivacin
de la progestina es utilizada como primer paso en la
evaluacin endocrina de la amenorrea, pero, por lo ge-
neral, luego de haber descartado el embarazo.
Diversos trabajos sealan que los progestgenos
pueden tener efectos teratognicos potenciales y no
se deben utilizar para inducir hemorragias uterinas en
mujeres que pueden estar embarazadas. Estos agen-
tes progestacionales pueden causar malformaciones
en diferentes zonas, como son: cardacas, esofgicas,
en la trquea, en la columna vertebral, en la regin
anal y en las extremidades. A causa de estos efectos
teratognicos el mtodo se utiliza con poca fre-
cuencia.
Dosificacin de progesterona. El radioinmuno-
ensayo para la progesterona es factible y las cantida-
des hormonales han sido empleadas para determinar
la existencia de embarazos.
Las concentraciones de progesterona alrededor de
3 mg/mL indican ovulacin, mientras que superiores a
15 mg/mL, se encuentran en el embarazo entre las
primeras 6 y 10 semanas. Las cantidades de pro-
gesterona se mantienen normales despus de ese lap-
so, aunque con algunas variaciones durante todo el
embarazo.
Aunque esta prueba es costosa, es til para el diag-
nstico precoz del embarazo, sobre todo, en pacientes
con riesgos de aborto precoz. Tambin se le considera
til cuando se plantea el tratamiento hormonal por de-
fectos de la fase lutenica.
Con el advenimiento de la prueba de emba-
razo, fundamentada en la subunidad beta de
la gonadotropina corinica humana (HCG), la
64 Enfermera Ginecoobsttrica
dosificacin de progesterona ha perdido valor por su
costo y falta de especificidad.
Dosificacin de estrgenos. Estos tambin se han
utilizado para la identificacin del embarazo. Cuando
se miden los estrgenos totales, se detecta un signifi-
cativo aumento entre los das 10 y 12 despus de la
fecundacin, alcanzando concentraciones de, aproxi-
madamente, 500 pg/mL. Sin embargo, la determina-
cin de las cantidades de estrgenos para el diagnstico
temprano del embarazo no resulta satisfactoria por-
que el comienzo del ascenso es muy variable.
La gonadotropina corinica humana fue la primera
hormona proteica placentaria que se descubri; cuan-
do Aschhein y Zondek (en 1927) hallaron la sustancia
en la orina de embarazadas que, la consideraron pri-
mero como de origen hipofisiario, posteriormente se
comprob que se originaba en la placenta.
En ese mismo ao, estos autores demostraron que
se pueden encontrar cantidades detectables de la hor-
mona gonadotropina corinica en forma muy tempra-
na, ya a los 8 das de la concepcin, es decir,
inmediatamente despus de la implantacin del
blastocito aparecen valores detectables de esta hor-
mona en sangre.
Esta prueba permite hacer el diagnstico de emba-
razo antes de la falta de menstruacin. Concentracio-
nes aumentadas de hormona gonadotropina corinica
humana pueden sugerir embarazos mltiples o un feto
nico eritoblastsico por isoinmunizacin materna, as
como mola hidatiforme o coriocarcicoma. Concentra-
ciones bajas indican: aborto, embarazo ectpico o
muerte fetal intrauterina.
Las concentraciones de la hormona gonadotropina
corinica humana, si se miden en la orina, alcanzan
sus cantidades pico entre 60 y 90 das de embarazo.
Desde ese momento, hay un descenso hasta una me-
seta entre 100 y 130 das, que se mantiene durante el
resto del embarazo, es por esto que su interferencia
no es un problema.
Lactgeno placentario humano. Es un examen
de sangre que se utiliza para medir la cantidad de hor-
mona lactognica placentaria humana (LPH). Esta
induce la resistencia a la insulina, la intolerancia a los
carbohidratos y descompone los lpidos de la madre
para brindar energa al feto.
Su determinacin puede servir para el diagnstico
de embarazo, pero la prueba ms eficiente es la
subunidad beta de la gonadotropina corinica humana,
por lo que su realizacin se ha eliminado de la prctica.
Las consideraciones generales que se deben tener
en cuenta son:
1. El valor clnico de estos exmenes est limitado a
ciertas condiciones poco frecuentes y se pueden
realizar con propsitos de investigacin.
2. La hormona lactognica placentaria humana se
produce por la placenta, por lo que el aumento pro-
gresivo del valor de este examen sirve para eva-
luar la funcin placentaria.
3. El aumento progresivo del valor de la hormona
lactognica placentaria humana durante el emba-
razo es normal.
4. Los resultados anormales pueden indicar una
funcin placentaria anormal, por lo general, in-
suficiente.
Los valores de la hormona lactognica placentaria
humana disminuyen cuando existen las alteraciones
siguientes:
1. Toxemia.
2. Embarazo molar abortivo.
3. Coriocarcinoma.
4. Insuficiencia placentaria.
Los valores de la hormona lactognica placentaria
humana aumentan cuando existen las alteraciones si-
guientes:
1. Embarazos mltiples.
2. Tumor trofoblstico de la gestacin de sitio pla-
centario.
3. Embarazo molar intacto.
4. Diabetes.
5. Incompatibilidad de Rh.
El objetivo principal de la dosificacin de esta hor-
mona, como diagnstico, es evaluar la funcin pla-
centaria.
Las complicaciones que se pueden presentar son
las siguientes:
1. Sangrado excesivo.
2. Desmayo o sensacin de mareo.
3. Hematoma.
4. Infeccin.
5. Punciones mltiples para localizar las venas.
Caso prctico
JPM, es una embarazada de 22 aos de edad, que
acude a su consulta prenatal. Tiene antecedentes
obsttricos G
3
P
0
A
2
, fecha de ltima menstruacin
el 05/01/08 para una edad de gestacin de 11,1 sema-
nas. Grupo sanguneo Rh negativo no sensibilizada.
Atencin de enfermera a la embarazada normal 65
Refiere presentar: nuseas, vmitos, anorexia, fatiga
y que abandon el tratamiento con las tabletas prena-
tales porque le ocasionaban estreimiento.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Deterioro de la nutricin por defecto, relacionado
con nuseas y vmitos.
2. Incumplimiento del tratamiento antianmico, rela-
cionado con falta de conocimiento de los efectos
secundarios de las tabletas prenatales.
Los objetivos y las expectativas es que:
1. Logre nutricin adecuada aceptando su dieta du-
rante el embarazo.
2. Cumpla tratamiento 2 veces al da durante su em-
barazo.
Preguntas de autoevaluacin
1. Cul es la valoracin de la frecuencia cardaca
fetal normal? Marque con una cruz (X) la respuesta
correcta:
a) ___ Frecuencia cardaca fetal de 110 a
135 lat/min.
b) ___ Frecuencia cardaca fetal de 120 a
130 lat/min.
c) ___ Frecuencia cardaca fetal de 120 a
160 lat/min.
2. La reactivacin con toxoide tetnico a la embara-
zada se debe realizar: marque con una cruz (X) la
respuesta correcta:
a) ___ A las 22 semanas de embarazo.
b) ___ A las 24 semanas de embarazo.
c) ___ A las 26 semanas de embarazo.
3. El control del peso es importante en la atencin
prenatal. Esta valoracin se debe realizar: marque
con una cruz (X) la respuesta correcta:
a) ___ En todas las consultas.
b) ___ En la evaluacin y en la reevaluacin.
c) ___ En consultas alternas.
Respuestas
1. c
2. c
3. a
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 67
Atencin de enfermera
en el embarazo de riesgo
Lic. Margarita Rodrguez Bez
Lic. Mayeln Prez Medina
Lic. Nlida Alfonso Arenas
Aun cuando desde el punto de vista biolgico el
embarazo se considera como un proceso normal, se
producen diversas adaptaciones en su evolucin que
impiden determinar los lmites entre salud y enferme-
dad. De ah, la importancia de la precoz y continua
supervisin de la salud durante el embarazo, decisiva
para el bienestar de la madre y su hijo. El cuidado
preventivo hace posible descubrir a tiempo las seales
de peligro de un trastorno potencialmente morboso, de
manera que, los problemas graves, se puedan evitar o
controlar con el tratamiento precoz.
Por esto, en este tema se analizarn algunas de las
complicaciones que con mayor frecuencia se presen-
tan durante el embarazo, con el objetivo de elevar la
calidad de la formacin de los estudiantes, para que
sean capaces de brindar una atencin de enfermera
integral a estas pacientes.
Riesgo maternofetal
El concepto de riesgo se ha empleado en la aten-
cin mdica desde hace muchos aos, y en el campo
de la ginecoobstetricia ha alcanzado especial rele-
vancia en los ltimos decenios; ya que el embarazo, a
pesar de que es un proceso normal, representa para la
mujer una tensin biolgica, fisiolgica y psicolgica.
Para algunas mujeres un embarazo puede suponer una
amenaza para su vida. Por esto, la atencin a la em-
barazada tiene como objetivo reducir al mnimo el riesgo
de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como
para el nio.
Valoracin
Se puede definir como riesgo a la probabilidad de
sufrir un dao. Con el fundamento de la presencia de
riesgo, el embarazo se puede clasificar como de bajo
riesgo y alto riesgo. La presencia o ausencia de riesgo
se valora en todas las consultas que se le realizan a la
gestante. Hay que sealar tambin que:
Factor de riesgo. Es toda caracterstica observa-
ble en una persona, asociada con una probabilidad
incrementada de experimentar un dao a su salud. Estos
factores de riesgo se pueden observar antes de que
ocurra el hecho que estos predicen, de ah su impor-
tancia en la prevencin de las enfermedades.
Riesgo relativo. Expresa el nmero de veces en
que el dao aparece en las personas que presentan el
factor, cuando se compara con su aparicin en las
personas que no lo presentan. Representa el riesgo
individual.
Riesgo atribuible. Expresa el riesgo dentro de la
comunidad.
La atencin a la embarazada tiene como objetivo
reducir al mnimo el riesgo de morbilidad y mortalidad,
tanto para la madre como para el nio.
La identificacin temprana de los factores de ries-
go permite una atencin ms especializada de acuer-
do con el factor de riesgo que presente la paciente, y
as se evitan complicaciones. El diagnstico de riesgo
se hace durante toda la atencin prenatal e incluye,
adems, el parto y el puerperio.
La relacin factor/riesgo puede ser de 3 tipos:
1. Relacin causal: el factor de riesgo desencadena
el dao (malnutricin materna y bajo peso al na-
cer).
2. Relacin favorecedora: existe relacin entre el
factor de riesgo y la evolucin del proceso, pero
el factor de riesgo no es la causa directa (la gran
multiparidad facilita la presentacin transversa y
esta, a su vez, el prolapso del cordn).
3. Relacin predictiva o asociativa en sentido esta-
dstico: no se conoce la naturaleza exacta de la
68 Enfermera Ginecoobsttrica
relacin (una mujer que haya perdido ya a un feto
tiene ms riesgos de perder el prximo hijo).
Existen condiciones que se utilizan para clasificar a
la embarazada, estas son:
1. Condiciones fsicas (talla menor que 150 cm, peso
corporal inferior a 45 kg o superior a 90 kg.
2. Condiciones de vida y hbitos txicos (2 o ms
hijos sin ayuda familiar, trabajo de pie o fatigante,
escaleras de 3 pisos o ms, grandes trayectos dia-
rios a pie, tabaquismo, alcohol y drogas).
3. Condiciones clnicas (Rh negativo, enfermedad
hipertensiva, enfermedad renal, diabetes personal
o familiar, cncer en los ltimos 5 aos, enferme-
dades cardiovasculares, enfermedades del tiroides
y anemia).
4. Otras (tuberculosis, neuropatas crnicas, retraso
mental y lupus eritematoso).
5. Antecedentes obsttricos de abortos, partos pre-
maturos, fetos muertos o recin nacidos muertos
en la primera semana, un hijo o ms con trastor-
nos neurolgicos congnitos o relacionados con el
parto, gran multpara y cesrea previa.
Si se tiene en cuenta lo anterior, la gestante se pue-
de clasificar de la forma siguiente:
1. Bajo riesgo: dentro del bajo riesgo se incluyen:
a) Muerte perinatal.
b) Incompetencia cervical o uterina.
c) Desprendimiento prematuro de placenta.
d) Parto pretrmino y de bajo peso.
e) Parto previo con isoinmunizacin.
f) Cesrea anterior u otra operacin uterina.
g) Dficit nutricional grados III y IV.
h) Preeclampsia/eclampsia.
2. Alto riesgo: este comprende trastornos como:
a) Hipertensin arterial.
b) Enfermedad del tiroides.
c) Diabetes mellitus.
d) Cardiopatas.
e) Procesos malignos.
f) Anemias por hemates falciformes.
g) Enfermedad pulmonar.
h) Tumor de ovario.
i) Enfermedad renal.
j) Enfermedad heptica.
k) Epilepsia.
En cada consulta prenatal se debe vigilar la apari-
cin de algunos de los factores de riesgo siguientes:
1. Bajo riesgo:
a) Infecciones virales.
b) Ganancia insuficiente de peso.
c) Hbitos txicos (tabaquismo, alcoholismo y dro-
gas).
d) Presencia de signo de ms.
e) Anemia.
2. Alto riesgo:
a) Embarazo mltiple.
b) Oligoamnios o polihidramnios.
c) Signo de menos.
d) Embarazo postrmino.
e) Gestorragias.
f) Hipertensin gestacional.
g) Diabetes gestacional.
h) Enfermedad tromboemblica.
i) Infeccin ovular o genital.
j) Isoinmunizacin.
k) Pielonefritis.
Una vez que se clasifica la paciente como de bajo o
alto riesgo la atencin prenatal debe estar orientada,
en las de alto riesgo, a mejorar el ambiente fetal y
realizar un control cuidadoso del bienestar este. En
las de bajo riesgo se debe controlar la aparicin de
factores de riesgo que no se hayan diagnosticado has-
ta el momento.
En el embarazo actual el nmero de controles se
realiza de acuerdo con la enfermedad.
En el primer trimestre se centra en las desviaciones
de la normalidad y en la bsqueda de afecciones m-
dicas existentes.
Durante el segundo trimestre se descubren los sig-
nos tempranos de la toxemia, el aumento excesivo de
peso que es una manifestacin precoz, y la ganancia
insuficiente o la cada del peso que significan riesgo
de prematuridad. En este trimestre se diagnostica tam-
bin la gemelaridad y el polihidramnios.
En este perodo se ponen en ejecucin todas las
medidas para la profilaxis de la prematuridad.
En el tercer trimestre se pesquisan las situaciones y
presentaciones viciosas y el sangrado anteparto.
Hbitos txicos y embarazo
Hbitos txicos se refiere al consumo de alguna
sustancia daina para la salud, que resulta difcil de
superar, ya que crean dependencia. Entre los ms fre-
cuentes se encuentran el tabaquismo, el alcohol y las
drogas.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 69
Tabaquismo
El hbito de fumar es uno de los que ms adictos
tiene. Se han realizado muchas campaas para dismi-
nuirlo, pero contina en ascenso el nmero de perso-
nas que lo practican, entre estas, las mujeres, que en
muchos casos, a pesar de encontrarse embarazadas,
continan fumando sin detenerse, a pensar de las com-
plicaciones que puede traer tanto para ella como para
su nio. De ah la importancia de la labor de enferme-
ra en la promocin de estilos de vida saludables, no
solo en las embarazadas, sino tambin en la poblacin
en general.
Valoracin
Efectos sobre la madre y el feto. A pesar de que
el humo del cigarro contiene ms de 2 000 sustancias
con accin farmacolgica, la nicotina es la ms estu-
diada por ser la que ms efectos produce. La nicotina
se absorbe con facilidad por los pulmones, pasa a la
sangre y produce vasoconstriccin y reduce la dispo-
nibilidad de oxgeno por la liberacin de catecolamina
por las clulas nerviosas perifricas y las glndulas
suprarrenales.
Despus de fumar un cigarro, la noradrenalina y la
adrenalina aumentan y se produce un incremento del
pulso y de la presin arterial materna seguido de un
aumento de la frecuencia cardaca fetal. La nicotina
atraviesa la placenta y pasa al feto. Se pueden produ-
cir trastornos nutricionales en la madre y en el feto ya
que el tabaquismo interfiere el metabolismo de: mine-
rales, vitaminas, protenas, cidos grasos y ami-
nocidos. Las madres fumadoras estn ms propensas
a desarrollar enfermedades cardiovasculares, cncer
de pulmn y de otros tipos, enfisema, accidentes
cerebrovasculares, entre otras. Los productos noci-
vos del cigarro se transmiten luego al nio por medio
de la leche materna y los nios expuestos al humo del
cigarro son ms propensos a desarrollar afecciones
del sistema respiratorio. Mientras ms fume la emba-
razada mayor es el riesgo para su beb.
Como consecuencia del tabaquismo aumenta la fre-
cuencia de partos pretrmino. Se duplica el riesgo de
presentar complicaciones en la placenta como dis-
funcin placentaria, placenta previa y desprendimien-
to prematuro de esta. Pueden presentar, adems, rotura
prematura de membranas ovulares y crecimiento in-
trauterino retardado.
Se debe sealar tambin que la madre y el nio no
solo se ven afectados cuando ella es la que fuma, sino
que cuando se exponen al humo del cigarro de otros
fumadores puede influir tambin en el desarrollo del
feto, provocando un bajo peso.
Los efectos que produce el humo del cigarro en el
recin nacido son los siguientes:
1. Muerte fetal.
2. Bajo peso al nacer.
3. Malformaciones congnitas.
4. Enfermedades respiratorias.
5. Retardo en el crecimiento y desarrollo.
6. Incapacidades permanentes (parlisis cerebral,
retraso mental y problemas en el aprendizaje).
7. Sndrome de muerte infantil repentina.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nada con estilo de vida poco sano.
2. Alteracin de la perfusin hstica, placentaria re-
lacionada con el tabaquismo.
3. Dficit de conocimientos, acerca de los riesgos del
tabaquismo para el feto y el recin nacido, relacio-
nado con el bajo nivel cultural o inexperiencia so-
bre dichos trastornos.
4. Riesgo de lesin, relacionado con el tabaquismo.
Intervencin
En su intervencin el personal de enfermera reali-
za acciones independientes dirigidas a que la paciente
abandone el hbito de fumar.
Acciones de enfermera independientes
Se realizan las acciones siguientes:
1. Se le debe brindar a la gestante y a su familia edu-
cacin sanitaria acerca de los riesgos que trae el
hbito de fumar para la salud de la madre, del nio
y de todos en general, se deben incluir en la infor-
macin las complicaciones que se pueden presen-
tar en el embarazo y en el recin nacido y los
beneficios que le aportara dejar este hbito.
2. Ofrecerle alternativas de lo que pudiera hacer para
evitar fumar en los momentos que ya tiene cos-
tumbre hacerlo, por ejemplo: despus de comer
lavarse los dientes, realizar ejercicios, modificar
70 Enfermera Ginecoobsttrica
las rutinas, evitar los ambientes donde se est fu-
mando.
3. Brindarle la posibilidad de que entre en un progra-
ma para dejar de fumar. Medir los signos vitales
para valorar la aparicin de complicaciones.
4. Vigilar los resultados de los exmenes complemen-
tarios para detectar posibles alteraciones como
consecuencia del hbito de fumar.
5. Auscultar frecuencia cardaca fetal, medir din-
mica uterina y ensear a la paciente a medrsela.
6. Explicar los sntomas de las complicaciones (ame-
naza de aborto, amenaza de parto pretrmino, ro-
tura prematura de membranas, desprendimiento de
placenta, etc.) para que permitan actuar a tiempo
y evitar mayores complicaciones.
Evaluacin
Los resultados que se anticipan para los cuidados
de enfermera son los siguientes:
1. La gestante tenga conocimiento de los riesgos y
complicaciones que puede presentar como conse-
cuencia del hbito de fumar, as como de los bene-
ficios de dejar este hbito.
2. Conozca y utilice las alternativas para dejar de
fumar, por ejemplo: que se incorpore a un progra-
ma para fumadores.
3. Que los signos vitales y los resultados de los ex-
menes complementarios se encuentren entre los
valores considerados como normales.
4. Que no se presenten alteraciones de la dinmica
uterina y se controlen estrictamente los movimien-
tos fetales.
5. La gestante puede explicar los signos y sntomas
de posibles complicaciones.
Alcoholismo
Cada persona procesa el alcohol de manera dife-
rente, para esto influye la edad, la hora, la frecuencia
de la ingestin y si se acompaa a la ingestin de al-
gn alimento. Desde hace varios aos se han venido
realizando diferentes investigaciones acerca de los
efectos del alcohol sobre el sistema materno placentario
fetal y, aunque no se conoce la dosis mnima para pro-
ducir dao, se ha descrito la existencia del sndrome
alcohlico fetal y se han utilizado los trminos efectos
fetales del alcoholismo y defectos natales, que se
relacionan con el alcohol para diferenciarlos de forma
ms especfica segn el momento en que aparecen.
El alcohol puede pasar la barrera hematoplacentaria
y el feto no lo puede eliminar igual que su madre; por
lo que este recibe una concentracin ms alta y per-
manece en l ms tiempo.
Valoracin
Efectos en la madre. El alcohol es un depresor del
sistema nervioso central y puede desarrollar altera-
ciones; estas son: en las respuestas motoras, prdida
de la concentracin, alteracin del estado de nimo,
nuseas y somnolencias; si se ingieren dosis altas
se pueden presentar estupor, coma y muerte. Las
personas que ingieren alcohol con frecuencia pueden
presentar trastornos nutricionales y del comporta-
miento, que le pueden provocar problemas familiares
y sociales.
Entre los efectos fisiolgicos que produce el alco-
hol sobre el sistema materno placentario fetal se en-
cuentran:
1. Interfiere en el transporte y absorcin de las vita-
minas.
2. Dificulta el metabolismo normal de carbohidratos,
protenas y lpidos.
3. Tiene efecto txico sobre las clulas del cerebro,
hgado, pncreas y otros rganos.
4. Afecta las funciones cognoscitivas y afectivas por
la toxicidad que produce en el sistema nervioso
central.
5. Alteran el desarrollo fetal, ya que interrumpen la
diferenciacin celular.
6. Aumentan la incidencia de abortos espontneos,
disfuncin placentaria, bajo peso, desprendimiento
de placenta y placenta previa.
Sndrome alcohlico fetal. Es la manifestacin de
los defectos congnitos, fsicos y de crecimiento, aso-
ciados con el consumo excesivo de alcohol de la ma-
dre durante el embarazo. Aunque existe riesgo de que
se pueda desarrollar durante todo el embarazo, la eta-
pa fundamental la constituyen las primeras 8 sema-
nas. An no se ha establecido cul es la concentracin
mnima de alcohol capaz de producir dao, pero de
todos es claro que mientras mayor sea su consumo
mayores son los riesgos que pueda traer para ambos.
Este sndrome se caracteriza por:
1. Retardo en el crecimiento uterino (circunferencia
ceflica, peso y talla).
2. Disminucin de las funciones mentales del nio (de
leve a severa).
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 71
3. Microcefalia, maxilar superior pequeo, nariz pe-
quea y curvada hacia arriba, surco labial liso, la-
bio superior liso y delgado y ojos pequeos,
rasgados y de aspecto extrao, con pliegues
epicnticos.
4. Defectos cardacos.
5. Anomalas en las articulaciones.
El consumo de alcohol durante el embarazo es por
s solo un indicador del sndrome de alcoholismo fetal.
Se deben realizar las investigaciones siguientes:
1. Ultrasonido: puede mostrar la presencia de un cre-
cimiento intrauterino retardado.
2. Examen toxicolgico para determinar las cantida-
des de alcohol en sangre.
3. Ecocardiograma (feto).
4. Electrocardiograma (beb).
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nada con estilo de vida poco sano.
2. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con estilo de vida poco sano.
3. Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, re-
lacionado con el alcoholismo.
4. Dificultades para el mantenimiento del hogar, re-
lacionadas con el consumo excesivo de alcohol.
5. Dficit de conocimientos, sobre los efectos del al-
cohol sobre s misma y el feto, relacionado con
bajo nivel cultural o inexperiencia sobre dichos tras-
tornos.
6. Alteracin de los procesos familiares, relacionada
con efectos del alcoholismo.
7. Alteracin del desempeo de sus funciones, rela-
cionada con cambios en el estado de salud.
8. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con in-
gestin de bebidas alcohlicas.
9. Riesgo de intoxicacin relacionado con el alcohol.
Intervencin
La intervencin tiene en cuenta las acciones inde-
pendientes que realiza el personal de enfermera.
Acciones de enfermera independientes
A la gestante se le debe brindar las orientaciones
siguientes:
1. Abstenerse del consumo de alcohol durante el
embarazo y la lactancia.
2. Vincularse a los programas de alcoholismo para
erradicar este hbito.
3. Se deben conocer qu tipo de bebida es la que
ingiere, la cantidad y la frecuencia.
4. Explicarle la necesidad de que deje de ingerir be-
bidas alcohlicas.
5. Exponer, de forma amplia, todas las complicacio-
nes que puede desarrollar ella y todas las que pue-
de presentar su nio.
6. Se debe vincular a la paciente a los programas
que existen para la desintoxicacin o programas
de alcohlicos annimos.
7. Se deben detectar, en la paciente, indicadores que
puedan orientar hacia el conocimiento de su com-
portamiento (aliento etlico, cambios de humor, con-
ducta impropia, marcha tambaleante, fallas de
memoria, dificultad para concentrase, depresin,
violencia domstica, entre otros).
8. Medir signos vitales y valorar sus resultados, as
como de los exmenes de laboratorio indicados.
Evaluacin
Al aplicar las intervenciones de enfermera se es-
pera lograr que la paciente alcohlica:
1. Exprese los riesgos que puede traer tanto para ella
como para su nio el alcoholismo.
2. Asista al programa de alcohlicos annimos y sea
tratada para desintoxicacin.
Drogas
Excluyendo la definicin de droga que incluye a to-
dos los medicamentos, la que interesa para este traba-
jo es la que indica como droga: toda sustancia de origen
natural o artificial, de efectos psicoactivos, cuyo con-
sumo frecuente conduce a la tolerancia y dependen-
cia con la determinacin de efectos nocivos sobre el
sujeto, la sociedad o ambos.
Las drogas se clasifican de la forma siguiente:
1. Respondiendo a las leyes vigentes:
a) Legales: caf, tabaco, alcohol, t y cola.
b) De prescripcin mdica: narcticos, sedantes,
tranquilizantes, hipnticos, etc.
c) Ilegales: marihuana, cocana, herona, dietilamida
del cido lisrgico (LSD), polvo de ngel, xta-
sis, entre otras.
72 Enfermera Ginecoobsttrica
2. Segn el efecto sobre las funciones psquicas:
a) Drogas estimulantes o excitadoras: cola, cacao,
caf, anfetaminas, simpaticomimticos y
cocana.
b) Drogas depresoras, sedantes o inhibidoras: al-
cohol, tranquilizantes hipnticos, morfina, hero-
na, meperidina, metadona, fenatil e inhalantes.
c) Drogas distorsionantes, psicodlicas o alu-
cingenas: antiparkisonianos, vagolticos,
marihuana, dietilamida del cido lisrgico, pol-
vo de ngel, xtasis, etc.
d) Drogas de efectos simultneos, estimulantes y
depresores, como el tabaco.
e) Drogas de efectos simultneos, depresores y
alucingenos, como la marihuana.
Valoracin
Las drogas tienen gran capacidad de esclavizar al
consumidor en poco tiempo, incluso con un solo con-
sumo la persona se puede volver adicta. Cuando una
persona consume drogas se produce un cambio en el
comportamiento sin que se evidencien causas para esto.
Hay una disminucin del rendimiento laboral y esco-
lar, cambio de amistades, alteracin de los patrones
habituales de sueo, descuido en los hbitos
higienicodietticos, cambios en el estado de nimo, etc.
Cuando una mujer est embarazada es muy impor-
tante que mantenga un estilo de vida sano en todo senti-
do. Todas las drogas, legales o ilegales, producen efectos
indeseables, tanto para la madre afectando su salud, como
para el feto afectando su desarrollo intratero.
Existen, adems, medicamentos que tienen accin
teratognica, por lo que no se pueden administrar du-
rante el embarazo. Algunas son perjudiciales durante
todo el embarazo, mientras que otras en un perodo
especfico de la gestacin.
Las drogas, en general, tienen una incidencia signi-
ficativa en el ndice de abortos espontneos. Produ-
cen anorexia materna y, como consecuencia de esta,
se produce desnutricin fetal e insuficiencia ute-
roplacentaria. Pueden provocar deformidades en el
desarrollo de rganos como el corazn, los ojos y el
sistema nervioso. Son causa de crecimiento intraute-
rino retardado, desprendimiento prematuro de placenta,
hiperirritabilidad del tero que produce trabajo de par-
to prematuro y corioamnionitis.
En el nio son causa de mayor ndice de bajo peso
al nacer, disfuncin del sistema nervioso central, dis-
minucin de la capacidad intelectual y de aprendizaje,
retraso mental, pueden provocar hasta la muerte fetal
o en edades tempranas de la vida.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud relacio-
nada con el consumo exagerado de sustancias.
2. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada
con estilo de vida poco sano.
3. Dficit de autocuidado en el vestido/acicalamien-
to relacionado con los efectos de la drogadiccin.
4. Dificultad para el mantenimiento del hogar rela-
cionada con el consumo excesivo de sustancias.
5. Dficit de conocimientos sobre los efectos, sobre
s misma, el feto y el recin nacido, del abuso de
sustancias, relacionado con inexperiencia sobre
dicho trastorno.
6. Alteracin de los procesos familiares relacionada
con efectos de las drogas.
7. Alteracin del desempeo de sus funciones, rela-
cionada con cambios en el estado de salud.
8. Riesgo de lesin maternofetal relacionado con el
abuso de sustancias.
9. Riesgo de intoxicacin relacionado con drogas.
Intervencin
La intervencin de enfermera est dada por accio-
nes dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
La conducta que se ha de seguir en pacientes em-
barazadas que consumen drogas es la siguiente:
Luego de realizar el interrogatorio y el examen fsi-
co, se debe identificar la droga utilizada, la edad
gestacional y los efectos teratognicos posibles. Si no
es teratognica, no hay necesidad de seguir a la pa-
ciente; si es teratognica, se debe confirmar la edad
gestacional mediante ultrasonido y, entonces, valorar
si la droga se tom fuera del perodo de organognesis,
si es as, no necesita ms seguimiento, pero si fue in-
gerida durante la fase crtica, se debe realizar ultraso-
nido detallado y la actuacin se realiza segn los
hallazgos.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 73
Acciones de enfermera independientes
Las acciones que se han de realizar son las siguien-
tes:
1. Establecer con la paciente una relacin de con-
fianza, para que ella pueda emitir sus criterios y
poder conocer las causas que la llevaran al consu-
mo de drogas.
2. Se le deben explicar los riesgos que provoca el
consumo de drogas, tanto para ella como para su
hijo, sin olvidar los efectos que tiene esta situacin
para el resto de la familia; as como de los benefi-
cios que le traera dejar de consumirlas.
3. Se le orienta a la paciente la importancia de que
participe en un tratamiento de desintoxicacin, el
cual se debe realizar con mucha precaucin para
evitar mayores complicaciones.
4. Explicarle a la paciente que, tanto ella como sus
familiares, deben insertarse al Grupo de Ayuda
Mutua de Adictos (GAMA) para el tratamiento y
la rehabilitacin.
5. Educar al esposo, familiares y amigos en la impor-
tancia de la ayuda en el cuidado del recin nacido.
6. Incorporar a la paciente a la preparacin psi-
coprofilctica para el parto.
7. Se le brinda preparacin adecuada para la aten-
cin al recin nacido.
8. Medir los signos vitales para detectar la aparicin
de complicaciones.
9. Valorar el resultado de los exmenes complemen-
tarios realizados, para detectar cualquier altera-
cin que se pueda presentar.
10. Medir dinmica uterina, circunferencia abdominal
y auscultar frecuencia cardaca fetal.
11. Pesar a la paciente para valorar como est la ga-
nancia de peso.
12. Explicarle los signos y sntomas de: amenaza de
aborto, amenaza de parto pretrmino, rotura pre-
matura de membranas ovulares, desprendimiento
prematuro de placenta, entre otros.
Evaluacin
Las intervenciones de enfermera tienen xito en
las gestantes adictas a drogas cuando:
1. La paciente refiere el frmaco que ingiere y las
causas.
2. Comprende la importancia que tiene para ella y su
nio el dejar de utilizar estas sustancias y comien-
za a asistir a los grupos de apoyo y al tratamiento
de desintoxicacin.
3. Asiste a las clases de psicoprofilaxis y se preocu-
pa por aprender los cuidados que necesita un re-
cin nacido.
4. Identifica los signos y sntomas de complicacio-
nes.
5. No se detectan alteraciones importantes en los sig-
nos vitales, resultados de exmenes complemen-
tarios y tanto la frecuencia cardaca fetal como la
dinmica uterina se mantienen sin alteracin.
6. Tanto su esposo como familiares y amigos la apo-
yan en el cuidado del recin nacido.
Caso prctico
SFP, es una gestante de 31 aos con antecedentes
obsttricos de G
3
P
0
A
2
(1 espontneo y 1 provocado),
con edad de gestacin de 22 semanas y antecedentes
de ser fumadora (1 cajetilla de cigarro al da). Es se-
guida por el mdico, la enfermera y dems integrantes
del grupo bsico de trabajo en la atencin primaria de
salud. Al realizar la visita de terreno, se comprueba
que la paciente est fumando a pesar de todas las orien-
taciones que se le han brindado. Al realizar el examen
fsico y medir los signos vitales, se encuentran todos
los parmetros considerados como normales para su
edad gestacional. Se le brinda educacin sanitaria acer-
ca del hbito de fumar y las medidas higinico dietti-
cas, que debe seguir, para lograr un embarazo a trmino
y sin complicaciones.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nado con estilo de vida poco sano.
2. Alteracin de la perfusin hstica placentaria, re-
lacionada con el tabaquismo.
3. Riesgo de lesin fetal, relacionado con el taba-
quismo.
La expectativa u objetivo de enfermera es que:
1. Mantenga estado de salud y se compruebe que la
paciente incorpora estilos de vida saludables, a me-
diano plazo.
2. Disminuya la alteracin de la perfusin hstica
placentaria y se compruebe que la paciente fuma
de 1 a 3 cigarrillos al da, a mediano plazo.
3. Evite riesgo de lesin fetal, fumando de 1 a 3 ci-
garrillos al da, a mediano plazo.
74 Enfermera Ginecoobsttrica
Hiperemesis gravdica
Durante el primer trimestre del embarazo es muy
comn la presencia de nuseas y vmitos leves, sobre
todo, en horas de la maana; estos trastornos son nor-
males durante la gestacin. Sin embargo, cuando es-
tos sntomas aumentan de forma exagerada pueden
llegar a producir efectos adversos sistmicos.
Valoracin
Es un sndrome caracterizado por vmitos severos,
que pueden ocasionar trastornos del equilibrio
hidroelectroltico, del estado nutricional y metablico
de la gestante.
Causas
No se conoce la causa exacta de la hiperemesis
gravdica, aunque se plantea que puede estar relacio-
nado con la actividad trofoblstica y los valores eleva-
dos de gonadotropina corinica y estrgenos, los
cambios metablicos de la gestacin normal, y algu-
nos autores plantean que tiene un componente psi-
cosomtico.
Si los vmitos se mantienen a pesar del tratamiento,
o aparecen despus del tercer trimestre, se debe pen-
sar en que son provocados por otras causas como son:
gastritis, gastroenteritis, hepatitis viral, mola
hidatiforme, pielonefritis y colecistitis.
Cuadro clnico
Vara con relacin a la gravedad y la duracin de la
afeccin. Estas pacientes van a presentar nuseas que
son ms intensas por las maanas, aunque se pueden
presentar en otros momentos del da. Los vmitos pue-
den ser de gran intensidad, especialmente cuando no
han ingerido ningn alimento. Se observa inanicin,
acompaada de prdida de peso que puede ser desde
2,5 kg hasta 13,5 kg. Esto se debe a que la ingestin y
absorcin de carbohidratos y otros nutrientes es tan
deficiente que el organismo se ve obligado a utilizar
sus reservas para mantener el calor y obtener energa.
La hiperemesis gravdica puede tener 3 perodos:
1. Primer perodo es de enflaquecimiento: se produ-
ce prdida de peso, que puede ser de ms de 6 %
del peso corporal. Puede presentar, adems, oliguria,
signos de hipovolemia y deshidratacin (hipotensin,
sequedad de las mucosas y prdida de la elastici-
dad de la piel).
2. Segundo perodo es de taquicardia: la frecuencia
cardaca alcanza alrededor de 100 lat/min.
3. Tercer perodo es de fenmenos nerviosos: se pue-
de desarrollar una neuritis perifrica con disminu-
cin de los reflejos profundos.
Exmenes complementarios
Se indican segn la gravedad de la paciente, entre
estos se encuentran:
1. Hemograma completo.
2. Parcial de orina.
3. Urea y creatinina.
4. Monograma.
5. Bilirrubina.
6. Fosfatasa alcalina.
7. Glucemia.
8. Transaminasa.
9. Ultrasonido abdominal.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada
con vmito pernicioso.
2. Patrones alterados de eliminacin urinaria relacio-
nados con deshidratacin.
3. Dficit de volumen de lquido relacionado con v-
mitos intensos.
4. Riesgo de alteracin de la nutricin fetal, relacio-
nado con desnutricin materna.
5. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, rela-
cionado con vmitos excesivos y deshidratacin.
Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante
acciones dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
Se deben tomar varias medidas para evitar compli-
caciones en la paciente, estas son:
1. Ingreso inmediato.
2. Suspender la va oral durante 24 o 48 h.
3. Realizar hidratacin.
4. Suministrar antihistamnicos.
5. Suministrar suplementos vitamnicos.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 75
6. Sedacin ms profunda, si se considera necesario,
con cloropromacina de 10 a 25 mg cada 8 o 12 h
por va oral.
7. Psicoterapia.
8. Determinar el peso al ingreso y luego pesar diaria-
mente.
9. Medir diuresis y densidad de la orina.
10. Llevar hoja de balance hidromineral.
Hidratacin
Los lquidos se suministran segn el grado de deshi-
dratacin, como se indica a continuacin:
1. Ligera: 1 500 mL/m
2
de superficie corporal.
2. Moderada: 2 400 mL/m
2
de superficie corporal.
3. Severa: 3 000 mL/m
2
de superficie corporal.
Para calcular la superficie corporal en metros cua-
drados, se multiplica el peso de la paciente (en libras)
por la constante 0,012.
El mtodo que se debe realizar para hidratar es el
siguiente:
1. Si la paciente no orina, se le suministran 360 mL/m
2
de superficie corporal en los primeros 45 min. Se
esperan de 15 a 30 min.
2. Si orina, el resto del lquido se le suministra en las
prximas 24 h.
3. Si no orina, se le suministra 120 mL/m
2
de superfi-
cie corporal. Se espera unos minutos.
4. Si la paciente no orina, se debe pensar en una
anuria tubular aguda y se trata como corresponde.
5. Si orina, se suministra el resto del lquido en las 24 h
siguientes.
6. Pasadas las primeras 24 h de tratamiento, si no ha
vomitado ms, se comienza la suministracin de
pequeas cantidades de alimentos por va oral.
7. Se mantiene la suministracin de lquidos por va
parenteral durante 48 a 72 h si es necesario.
Los casos rebeldes o con recadas necesitan trata-
miento psiquitrico.
Se puede hacer la interrupcin del embarazo en
casos extremos (albuminuria persistente, polineuritis y
signos neurolgicos, comienzo de psicosis, ictericia
persistente, fiebre continua mayor que 38
o
C o fre-
cuencia cardaca de 110 lat/min.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones que se han de realizar son las si-
guientes:
1. Observar las caractersticas de las nuseas y los
vmitos de la gestante (inicio, duracin y fre-
cuencia).
2. Se le debe explicar a la gestante, la importancia de
que realice el reposo gstrico durante 24 o 48 h
para lograr que disminuyan o desaparezcan los v-
mitos, para que de esta forma recupere su estado
de bienestar fsico y mental.
3. Orientar a la paciente que, cuando pueda comen-
zar a ingerir alimentos, lo debe hacer en pequeas
cantidades y de forma frecuente y deben ser ali-
mentos que contengan carbohidratos. La ingesta
se va aumentando paulatinamente hasta llegar a
su dieta normal.
4. Conocer el estilo de vida de la paciente, la actitud
de ella y sus familiares hacia el embarazo.
5. Mantener la higiene de la paciente y de la habita-
cin, evitando que queden restos de vmitos y olo-
res desagradables que puedan llevar a la paciente
nuevamente al vmito.
Evaluacin
Los resultados que se esperan obtener mediante las
intervenciones de enfermera son los siguientes:
1. Que la paciente comprenda la importancia de la
dieta para lograr la remisin de los vmitos.
2. Que responda adecuadamente al tratamiento, ya
que recuper su estado nutricional, se mantuvo la
integridad cutnea y no se presentaron mayores
complicaciones.
Caso prctico
LMR, es una gestante de 20 aos de edad que tiene
una edad de gestacin de 16 semanas. Se encuentra
estudiando ingeniera mecnica, est en el cuarto ao
de la carrera y su novio est en quinto ao, haciendo
la tesis.
Acude al consultorio del mdico de la familia por-
que presenta vmitos intensos, se siente con mucho
decaimiento y tiene fiebre. Es remitida, inmediatamen-
te, a un hospital especializado, donde se decide su
ingreso para reponer el volumen de lquidos que ha
perdido, como consecuencia de los vmitos. Al in-
terrogar a la gestante, esta se muestra muy angustia-
da por la hospitalizacin, refiere que ella no debe faltar
a la escuela, ya que est en cuarto ao y teme tener
que pedir una licencia, adems, manifiesta que ella no
estaba preparada para enfrentar este embarazo, ya que
76 Enfermera Ginecoobsttrica
ambos se encuentran estudiando, son muy jvenes y
no tienen condiciones para criar al nio.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son:
1. Dficit de volumen de lquido, relacionado con v-
mitos intensos.
2. Hipertermia, relacionada con dficit de volumen
de lquidos.
3. Ansiedad, relacionada con hospitalizacin.
4. Alteraciones de la maternidad, relacionadas con
la edad y la inexperiencia del proceso.
5. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con vmito pernicioso.
6. Riesgo de alteracin de la nutricin: fetal, relacio-
nado con desnutricin materna.
Las expectativas u objetivos de enfermera que se
esperan obtener son:
1. Recupere el volumen de lquido y logre el cese de
los vmitos, a corto plazo.
2. Disminuya la hipertermia y obtenga cifras de 36 a
36,5 C en 1 h.
3. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms
tranquilidad y confianza a mediano plazo.
4. Evite la alteracin de la maternidad y exprese la
paciente comprensin en cuanto a las medidas a
tomar para un buen control de su estado a media-
no plazo.
5. Recupere la nutricin adecuada y obtenga el cese
de los vmitos a corto plazo.
6. Disminuya el riesgo fetal y logre la paciente un
estado nutricional factible a mediano plazo.
Gestorragias del embarazo
Las gestorragias son los sangrados que ocurren por
un trastorno de la gestacin en cualquier perodo del
embarazo y que pueden afectar el bienestar del pro-
ducto de la concepcin y tambin el de la gestante.
La atencin prenatal desde la captacin precoz brin-
da una atencin integral a la mujer durante el embara-
zo, para prevenir las complicaciones que se pueden
presentar durante esta etapa; siendo uno de los pilares
fundamentales para el logro de un parto satisfactorio.
En este estudio se debe hacer mencin a la dismi-
nucin de las tasas de morbilidad y mortalidad mater-
na y perinatal que son indicadores que reflejan las
condiciones de vida de la mujer, y la calidad de la asis-
tencia mdica durante el embarazo, parto y puerperio,
tanto en rea rural como urbana.
Durante el estado grvido la mujer est expuesta a
presentar sangrado ligado a dicho estado y a otros,
por diversas causas, los cuales se deben tratar de for-
ma precoz, para evitar un grave peligro en la salud de
ambos.
Clnicamente para su estudio se dividen en gestorragias
de la primera y de la segunda mitad del embarazo.
Gestorragias de la primera mitad
de la gestacin
Durante la primera mitad del embarazo se debe
pensar como causas ms frecuentes de sangrados
vaginales: el aborto, el embarazo ectpico y la enfer-
medad trofoblstica de la gestacin, una vez descar-
tadas complicaciones como: cervicitis crnica, vrices,
cncer del cuello uterino y plipos uterinos, los que se
pueden presentar con menos frecuencia.
Aborto
Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 se-
manas de gestacin y valorando el peso del producto
de la concepcin, se ha considerado que sea menor
que 500 g. Si la interrupcin del embarazo ocurre an-
tes de las 10 semanas recibe el nombre de aborto pre-
coz, si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina
aborto tardo. En cualquier perodo, el feto no llega a
la etapa de viabilidad, o sea, antes de que sea capaz
de existir fuera del tero de manera independiente.
Valoracin
Ante la presencia de una paciente con aborto es
muy importante la valoracin que realiza el personal
de enfermera para lograr, junto con el mdico, el diag-
nstico y tratamiento oportuno, as como, la calidad en
la atencin en general.
Causas
Aunque en ocasiones no se conocen las causas de
la mayor parte de los abortos espontneos, se dividen
para su estudio en:
1. Causas ovulares:
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 77
a) Alteraciones endocrinas del trofoblasto.
b) Huevos abortivos debido a las alteraciones del
trofoblasto y cromosmicas del embrin.
2. Causas maternas:
a) Locales:
- Procesos inflamatorios de endometrio.
- Malformaciones uterinas.
- Hipoplasias uterinas.
- Tumores uterinos.
- Incompetencia cervical.
b) Sistmicas:
- Enfermedades infecciosas y parasitarias.
- Intoxicaciones exgenas: plomo, arsnico y
otras.
- Trastornos endocrinos y metablicos:
afecciones hepticas, renales, obesidad,
hipotiroidismo y otros.
- Carencias alimentarias.
c) Extrnsecas:
-Traumatismos.
- Emociones.
- Agentes teratognicos.
Fisiopatologa
La decidua, es la estructura del endometrio engro-
sado que se forma tras la concepcin. Es una conti-
nuacin directa, de forma exagerada del endometrio
premenstrual ya modificado. Esta decidua se divide,
para su estudio en: decidua basal, capsular y parietal.
Al progresar el embarazo, la decidua capsular se
expande con rapidez recubriendo el embrin en creci-
miento y, aproximadamente, en el cuarto mes, se en-
cuentra en contacto ntimo con la decidua capsular y
contina su desarrollo embrionario.
A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis
hstica en el rea de implantacin, con infiltracin
inflamatoria y hemorragias en la decidua basal.
Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo
y se expulsa al exterior para dar lugar, con frecuencia,
el primer signo de aborto. El huevo desprendido acta
como cuerpo extrao y estimula las contracciones uterinas
(que se traducen en dolor y dilatacin cervical).
Cuando el embarazo es menor que 6 semanas, el
adosamiento decidual no es ntimo y se expulsa, casi
siempre, todo el saco (aborto completo). En los emba-
razos de ms tiempo hay reas de tejido placentario
que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a
la pared uterina. Si no son extradas con la legra o la
cnula de aspiracin, forman los denominados plipos
placentarios.
Clasificacin
Los abortos se clasifican segn su evolucin y for-
mas clnicas de presentacin de la forma siguiente:
1. Amenaza de aborto.
2. Aborto inminente.
3. Aborto consumado:
a) Incompleto.
b) Completo.
4. Aborto diferido.
5. Aborto sptico.
6. Aborto habitual.
Cuadro clnico
Las formas clnicas segn el tipo de aborto son las
siguientes:
Amenaza de aborto. Como su nombre lo indica,
sugiere que el embarazo amenaza interrupcin; se
caracteriza por sangrado indoloro sin modificaciones
cervicales (cuello no borrado ni entreabierto), a veces
dolor de tipo clico o en la regin lumbar.
Aborto inminente. En esta forma clnica hay esca-
so sangrado y el dolor se suma a la dilatacin del orifi-
cio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular.
Aborto consumado (incompleto). En este tipo
existe dilatacin cervical y salida al exterior de una
parte del tejido ovular, se detecta el tero ocupado,
por lo general hay sangrado activo en mayor o menor
intensidad.
Aborto consumado (completo). Es cuando ocurre
la expulsin del huevo completo, que se puede supo-
ner por la observacin del saco expulsado de forma
ntegra o, cuando despus de la salida de abundante
cantidad de material ovular cesa la hemorragia y el
dolor y se cierra el cuello uterino.
Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se
produzca su expulsin.
Aborto sptico. Generalmente, como consecuen-
cia de una manipulacin o maniobra abortiva. Se pue-
de asociar la infeccin a un aborto, que suele tomar
inicialmente el tero (metritis) y progresar a: pa-
rametritis, peritonitis, septicemia y shock sptico.
La observacin del cuello uterino con un espculo
puede ayudar a detectar cualquier trastorno en la cir-
culacin del tero o el efecto de una coagulopata que
se manifiesta por equimosis, palidez y cianosis. Por lo
general, es una infeccin polimicrobiana en la que pre-
dominan los grmenes gramnegativos, aerbicos o
ambos, o los de la flora vaginal o intestinal.
78 Enfermera Ginecoobsttrica
Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en 3
ocasiones o ms, de forma consecutiva y espontnea.
Ocurre con ms frecuencia en el primer trimestre y
tiende a producirse en la misma edad de la gestacin.
Generalmente sus causas son:
1. Alteraciones cromosmicas, dado con mayor fre-
cuencia por la traslocacin y la inversin de los
cromosomas en uno de los componentes de la pa-
reja.
2. Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente
es de menor edad gestacional que el anterior.
3. Incompetencia de la cavidad uterina, dada por: mal-
formaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que
se caracterizan por abortos de mayor edad ges-
tacional cada vez.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se deben rea-
lizar son los siguientes:
1. Dosificacin de gonadotropina corinica humana:
las cantidades de esta hormona o, preferiblemen-
te, de la subunidad beta disminuyen a valores no
detectables cuando cesa la funcin trofoblstica y,
son menores o no aumentan lo suficiente (tiempo
de duplicacin prolongada en la amenaza de abor-
to con mal pronstico).
2. Lactgeno placentario humano: las cantidades ba-
jas tambin orientan sobre un mal pronstico en la
amenaza de aborto, aunque no es un indicador fiel.
En el embarazo de 15 semanas es mejor indicador
del vito fetal que la dosificacin de gonadotropina
corinica humana.
3. Progesterona: la disminucin de las cantidades de
la hormona son ms bien una causa que una con-
secuencia del aborto.
4. Estrgenos: descienden en la amenaza de aborto,
especialmente el extrado.
5. Alfafetoprotena: sus cantidades elevadas en sue-
ros maternos, sugieren un pronstico desfavora-
ble en la amenaza de aborto, o la existencia de un
aborto diferido.
6. Fosfatasa alcalina leucocitaria: la ausencia de un
aumento gradual puede ser la expresin de una
inadecuada funcin de la placenta, lo que implica
mal pronstico de la amenaza de aborto.
7. Curva de la temperatura basal: es de utilidad para
el diagnstico precoz de la insuficiencia luteal que,
en ocasiones, se asocia con el aborto o lo motiva.
8. Ultrasonido: permite diagnosticar la existencia de
un huevo anembrinico, la normalidad o irregulari-
dad del saco y la existencia de latido. En los em-
barazos de ms tiempo se observan, evo-
lutivamente, como disminuye la cantidad de lquido
amnitico y se deforma el esqueleto fetal, sobre
todo la cabeza y la columna. Las complicaciones
ms frecuentes del aborto son la hemorragia y la
sepsis.
El diagnstico diferencial se debe establecer con: la
hemorragia de implantacin, el embarazo ectpico, el
embarazo molar, el mioma submucoso, los plipos y la
hemorragia uterina disfuncional.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas.
2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el
sangrado vaginal.
3. Dficit de conocimientos, sobre cmo lidiar con su
enfermedad, relacionado con la inexperiencia so-
bre dicho trastorno.
4. Temor, relacionado con la conducta mdica que
se ha de seguir.
5. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal
ante la manipulacin realizada.
6. Riesgo de infeccin, relacionado con las compli-
caciones hemorrgicas.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
En la amenaza de aborto las acciones consisten en
las indicaciones siguientes:
1. Reposo psquico, fsico y sexual.
2. Suministracin de hormonas de gonadotropina
corinica segn evolucin clnica.
3. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el
estado de esta.
En otros tipos de abortos:
1. Legrado teraputico: el legrado uterino es el ras-
pado de la mucosa uterina que se realiza con fines
diagnsticos y teraputicos.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 79
Acciones de enfermera independientes
Las acciones de enfermera estn en relacin con:
el tipo de aborto, el estado emocional de la embaraza-
da, el pronstico y los diagnsticos de enfermera, es-
tas son:
1. Cumplir indicaciones mdicas que, generalmente,
estn relacionadas con las alteraciones hemodin-
micas o hemorrgicas y, en otras, en dependencia
de su valoracin clnica.
2. Orientar a la paciente la importancia de su trata-
miento en el hospital ginecoobsttrico para un re-
sultado eficaz, manteniendo una relacin estrecha
enfermera-paciente y la familia, para lograr datos
objetivos sobre su evolucin clnica y de su coope-
racin en el tratamiento.
3. Cooperar en su higiene personal, retirar prendas,
prtesis y esmalte de uas.
4. Realizar la preparacin psicofsica para el legrado
uterino tratando de aliviar sus temores y preocu-
paciones.
5. Preparar el equipo y material necesario para el
legrado uterino. La bandeja debe estar provista de:
a) Pinza de anillo, para desinfeccin vulvar.
b) Espculo.
c) Pinza portagasa.
d) Vasito para solucin.
e) Pinza de garfio o muset.
f) Dilatador de cuello.
g) Histermetro.
h) Curetas, de distintos calibres.
i) Material como: torundas, apsitos, gasas y pa-
os.
6. Durante el legrado uterino y despus de este, el
personal de enfermera debe:
a) Preparar la paciente en la mesa ginecolgica
para la intervencin y ayudar al mdico duran-
te esta.
b) Acompaar a la paciente hasta su cama, colo-
carla en posicin supina con la cabeza ladeada.
c) Observar el sangrado vaginal y la contraccin
del tero.
d) Medir los signos vitales y valorarlos.
e) Observar el color de la piel y las mucosas para
detectar si existiera una complicacin precoz
en su evolucin clnica.
f) Debe mantener el apoyo psicosocial, que es de
gran importancia para evitar la ansiedad y lo-
grar su rpida recuperacin e incorporacin a
la sociedad. Evitar temores e impartir medidas
de educacin sanitaria segn las necesidades
que la paciente requiere y continuar su estudio
por la atencin primaria de salud.
Evaluacin
Se espera que mediante las intervenciones de en-
fermera la gestante:
1. Logre evitar las complicaciones spticas o he-
morrgicas que alteren su estado fisiolgico.
2. Comprenda las alteraciones fisiolgicas de su afec-
cin, y la importancia de cumplir el tratamiento y
las orientaciones sobre medidas sanitarias y el
empleo de mtodos anticonceptivos.
3. Asista al seguimiento clnico por la atencin pri-
maria de salud.
4. Pase de manera adecuada por todo el proceso de
afliccin.
Caso prctico
En la sala A de ginecologa clnica, ingresan a una
paciente llamada CDF, de 17 aos de edad, con ante-
cedentes obsttricos de G
3
P
0
A
2
;

la cual refiere ame-
norrea de 8 semanas y presenta sangrado vaginal
escaso y dolor bajo vientre. Al examen ginecolgico
presenta cuello uterino cerrado y tero ocupado por
embarazo.
Ante este examen la paciente queda preocupada
pues es estudiante y sus padres desconocen esta rela-
cin de la pareja. El personal de enfermera que la
atiende le orienta darle esta informacin a la madre,
pues est angustiada y ser un disgusto para su fami-
lia.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas.
2. Dficit de conocimientos, sobre conducta ante su
enfermedad, relacionado con la edad y la inexpe-
riencia sobre este trastorno.
3. Temor, relacionado con la conducta mdica que
se ha de seguir.
Las expectativas u objetivos de enfermera son los
siguientes:
1. Alivie el dolor bajo vientre y lo refiera la paciente,
a corto plazo.
2. Adquiera conocimientos y exprese la paciente com-
prensin en cuanto a la evolucin clnica del abor-
to a corto plazo.
80 Enfermera Ginecoobsttrica
3. Disminuya temor y exprese la paciente las orien-
taciones recibidas sobre su proceso clnico.
Embarazo ectpico
Se considera embarazo ectpico a la implantacin
del blastocito fuera de su lugar normal.
Valoracin
La frecuencia del embarazo ectpico, en cuanto a
su localizacin, corresponde con mayor incidencia a
los tubricos (98 % aproximadamente) que se distri-
buyen en; 60 % ampular, 30 % stmicos, 5 % fmbricos
y 3 % intersticiales; el restante 2 % corresponde a
otras localizaciones como: ovricos, cervicales,
intraligamentarios y abdominales (Fig. 5.1).
1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, funda-
mentalmente, por Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae.
2. Operaciones sobre las trompas.
3. Embarazo ectpico anterior.
4. Esterilizacin tubrica.
5. Empleo de dispositivos intrauterinos.
6. Pacientes con tratamientos de anticonceptivos por
va oral.
7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida.
8. Fumadores.
Fisiopatologa
La implantacin del cigoto ocurre, normalmente, en
el nido de clulas trofloblsticas en la zona superior de
la cavidad uterina. En el embarazo ectpico esta im-
plantacin se produce en el aparato genital fuera de la
cavidad uterina. El tubrico, que es el de mayor inci-
dencia, se puede producir en cualquier
afeccin que obstruya la trompa o pro-
duzca una constriccin en su interior.
El conducto tubrico es de dimetro
suficiente como para permitir el paso
ascendente de los espermatozoides,
pero impide que el cigoto realice su
recorrido hacia el tero ante altera-
ciones morbosas.
Cuadro clnico
Las formas clnicas del embarazo
ectpico se presentan segn su loca-
lizacin e implantacin (tabla 5.1). En
el embarazo ectpico sin rotura, la
mujer presenta los signos tempranos
del embarazo normal acompaados,
por lo general, de: hemorragia vaginal
escasa y de color oscuro, despus de
3 o 4 semanas que no se produce el
perodo menstrual se manifiesta el
dolor abdominal que se intensifica a
la exploracin ginecolgica, donde se localiza la
tumoracin y tero con signos de gravidez.
El dolor es el sntoma predominante de la rotura de
las trompas. La mujer se queja de calambres o dolor
punzante repentino, similar a una herida de arma blanca.
En ciertos casos, refiere dolor en los extremos de
las clavculas cuando la hemorragia intraperitoneal se
extiende hasta el diafragma (nervio frnico). Por la
intensidad de la hemorragia y el dolor la mujer puede o
Fig. 5.1. Localizaciones del embarazo ectpico. Puntos de implantacin.
Tomado de: Netter F. H.
Causas
En las ltimas dcadas ha aumentado la frecuencia
de embarazos ectpicos. Una vez establecida esta
sospecha diagnstica, hay que ingresar a la paciente
para investigar hasta confirmarla o negarla con segu-
ridad y rapidez.
Los factores causales estn dados por los grupos
de riesgo, estos son:
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 81
Tabla 5.1. Formas clnicas del embarazo ectpico
Localizacin Formas clnicas
Embarazo ectpico tubrico Es el momento ideal para diagnosticarlo, pues se evitan los riesgos
no complicado de ruptura de trompas. Se detecta por ciruga endoscpica, acompaa-
do de signos tempranos de embarazos
Embarazo ectpico tubrico Hay pequeas lipotimias, nuseas, vrtigo y zumbido en los odos. El
complicado dolor se intensifica y se irradia al abdomen, con signos de irritacin
peritoneal, o al hombro (signo de Lafont). El sangrado, en ocasiones, es
oscuro como borra de caf. La palpacin de la tumoracin abdominal
es muy dolorosa, as como el fondo de saco de Douglas que puede estar
abombado, lugar donde se realiza la puncin para confirmar (se extrae
sangre que no coagula). Signos de descompensacin hemodinmica o
shock: est presente la sudacin, palidez, taquicardia, frialdad e
hipotensin
Embarazo ectpico Mayor tamao que los localizados en la trompa, al examen se palpa un
abdominal tero pequeo y se puede palpar las partes fetales a travs del abdomen
Embarazo ectpico Es poco frecuente, se observa cuando existen: adherencias intrauterinas,
cervical miomas, dispositivos intrauterinos y operaciones reiteradas. Al exa-
men vaginal el orificio cervical interno est cerrado y el externo abierto,
con cuello blando, engrosado, que forma con el tero el aspecto de
reloj de arena, y desde el punto de vista clnico se manifiesta como
una metrorragia indolora tras una amenorrea
Embarazo ectpico ovrico Puede ser primario o secundario y, en ocasiones se puede conservar, y
se localiza en un fragmento del ovario. En el examen abdominal se palpa
aumento en fosa ilaca segn localizacin
Embarazo ectpico Presenta, por lo general, los mismos signos y sntomas del embarazo
intraligamentoso ectpico (precoz)
no presentar sncope, hipotensin, taquicardia y otros
sntomas de shock.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe realizar con: abor-
to, folculo persistente o hemorrgico, quiste del cuer-
po amarillo, inflamacin plvica aguda, endometriosis,
apendicitis aguda y miomas complicados.
Exmenes complementarios
Los exmenes que se han de realizar pueden ser
invasivos o no, estos son:
1. No invasivos:
a) Dosificacin de gonadotropina corinica.
b) Ultrasonido abdominal y vaginal.
2. Invasivos:
a) Puncin del fondo de saco de Douglas.
b) Puncin abdominal.
c) Legrado diagnstico.
d) Laparoscopia.
Las punciones alertan la complicacin, y la la-
paroscopia permite el diagnstico exacto y el trata-
miento oportuno.
Diagnstico de enfermera
Ante la sospecha o diagnstico presuntivo de em-
barazo ectpico en una paciente, con el fundamento
de la valoracin de enfermera y los aspectos clnicos
de las observaciones mdicas se identifican los diag-
nsticos de enfermera que se enfocan en los 3 snto-
mas clsicos: amenorrea, dolor abdominal y manchas
de sangre por va vaginal. Estos diagnsticos son:
1. Dolor, relacionado con la constriccin tubrica.
2. Dficit del volumen de lquidos, relacionado con el
sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del
sitio de implantacin.
82 Enfermera Ginecoobsttrica
3. Temor, relacionado con la prdida de futuros em-
barazos.
4. Riesgo de infeccin, relacionado con las prdidas
sanguneas.
Se presentan otros diagnsticos con la evolucin y
el estado psicosocial de la paciente.
Intervencin
En la intervencin se realizan acciones dependien-
tes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
En los embarazos ectpicos no complicados es fac-
tible la ciruga endoscpica, en otras formas clnicas el
tratamiento quirrgico es la laparoscopia.
Las acciones dependientes de enfermera estn re-
lacionadas con la localizacin y el diagnstico mdico
del embarazo ectpico, si es de estudio o de urgencia.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera realiza las acciones si-
guientes:
1. Preparacin psicolgica a la paciente ante esta
gestorragia y le explica las distintas pruebas
diagnsticas para lograr su cooperacin durante la
realizacin de estas y tener un resultado completo.
2. Es de gran importancia medir y valorar los signos
vitales, ya que puede ayudar a tomar una conduc-
ta mdica.
3. Mantener la canalizacin intravenosa para cum-
plir tratamiento y evitar punciones frecuentes con
el fin de reemplazar las prdidas por hemorragia.
4. Observar mediante el apsito colocado en la vulva
las caractersticas del sangrado.
5. En emergencia quirrgica realizar la preparacin
fsica: higiene, preparar la regin abdominal, reti-
rar esmalte de las uas y prtesis.
6. Durante el posoperatorio el personal de enferme-
ra contina la vigilancia de los signos vitales, el
cumplimiento del tratamiento mdico con el regis-
tro de lquidos ingresados y egresados.
7. Realiza el cuidado de la regin quirrgica, higiene
personal y movilizacin temprana, facilitando el
bienestar de la paciente y la rpida recuperacin,
con la alimentacin oral indicada en este perodo
se valora el funcionamiento intestinal.
8. Reflejar en la historia clnica indicaciones cumpli-
das y observaciones necesarias.
9. Facilitarle medios de recreacin para favorecer la
higiene mental.
10. Orientar a los familiares sobre la atencin de la
paciente teniendo en cuenta la prdida del emba-
razo y su tratamiento para obtener su ayuda en la
comprensin del estado emocional, sentimientos y
responsabilidad en el xito del estado de salud sa-
tisfactorio.
Evaluacin
Los resultados positivos de las acciones de enfer-
mera estn dirigidos a que:
1. Evite complicaciones en este proceso, mediante
su cooperacin en el cumplimiento del tratamiento.
2. Comprenda la evolucin fisiopatolgica de su es-
tado clnico para evitar alteraciones emocionales.
3. Exprese, de forma adecuada, la prdida de su
embarazo, y el inters de seguir su estudio en aten-
cin primaria de salud.
Caso prctico
Al cuerpo de guardia llega una joven llamada MP,
de 22 aos de edad, casada, con antecedentes
ginecoobsttricos de menstruaciones regulares.

En
estos momentos presenta amenorrea de 12 semanas,
con dolor intenso en fosa ilaca izquierda acompaada
de sangrado por va vaginal, palidez de piel y mucosas,
sospechndose un embarazo ectpico. La paciente est
angustiada y temerosa por el estado en que se en-
cuentra, pues tiene antecedentes de buena salud. Por
todo lo anterior expuesto se decide su ingreso para
mejor estudio y tratamiento.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Dolor, relacionado con posible constriccin tubrica.
2. Dficit de volumen de lquido, relacionado con el
sangrado vaginal, secundario a desprendimiento del
sitio de implantacin.
3. Temor, relacionado con posibles complicaciones de
su estado de salud.
4. Riesgo de infeccin, relacionado con las prdidas
vaginales.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Disminuya el dolor y lo refiera la paciente, a corto
plazo.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 83
2. Recupere volumen de lquido y la paciente expre-
se la disminucin del sangrado vaginal, a corto plazo.
3. Disminuya temor y exprese la paciente su com-
prensin y confianza sobre la recuperacin de su
estado de salud a mediano plazo.
4. Evite riesgo de infeccin y se compruebe la no
aparicin de signos y sntomas de complicaciones
a largo plazo.
Neoplasia trofoblstica gestacional
El trmino de enfermedad trofoblstica gestacional
se ha sustituido por el de neoplasia trofoblstica
gestacional, para enfatizar la relacin de benignidad o
malignidad del proceso. Se le llama benigna cuando la
evolucin clnica es hacia la curacin y, maligna cuan-
do no ocurre lo anterior.
Valoracin
En el estudio de la enfermedad trofoblstica ges-
tacional se agrupan los tumores de la placenta
interrelacionados por sus caractersticas estructurales
y funcionales como son: mola hidatiforme, mola inva-
sora y coriocarcinoma. A todos se les considera, ac-
tualmente, como distintas fases de una misma afeccin,
que cambian como un proceso dinmico o continuo,
pues emerge imperceptiblemente cada una en la otra.
Causas
La causa que origina la neoplasia trofoblstica de la
gestacin (NTG) se desconoce con exactitud. Se va-
lora que se originan por fecundizacin disprmica de
un vulo haploide con espermatozoides diploides.
Se considera como una malformacin congnita de
la placenta, por hiperplasia primitiva del trofoblasto.
La edad, la multiparidad y los factores alimentarios
influyen en su origen.
Pueden estar asociadas a cariotipos normales o
anormales. La denominada mola embrionaria es un
ejemplo de esto, que no debe evolucionar hacia una
afeccin maligna, su diagnstico no es fcil pues es
necesario tomar mltiples muestras de tejido para
detectarlas; representan aproximadamente 10 % de
las molas.
Fisiopatologa
El trofoblasto humano, por sus caractersticas de
tejido embrionario, tiene su semejanza con los tejidos
neoplsicos y cualidades similares a estos como la ten-
dencia invasora que le facilita su implantacin dentro
de la decidua. La degeneracin hidrpica con edema
y proliferacin exagerada de las vellosidades coriales
han caracterizado los trastornos biolgicos de la con-
cepcin.
Su apariencia es similar a un racimo de vesculas
en todo el recubrimiento residual del tero o parte de
este.
Clasificacin
Clnicamente se clasifican en 2 categoras:
1. Neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica:
a) Mola hidatiforme (Fig. 5.2).
b) Mola invasora.
c) Coriocarcinoma limitado del tero.
Fig. 5.2. Mola hidatiforme.
Estas, an en su forma no metastsica, no tienen
un pronstico muy definido, pues pueden evolu-
cionar a una forma clnica metastsica.
2. Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica:
a) Metastsica de bajo riesgo (de buen pronsti-
co):
- Corta duracin (< 4 meses).
- Ttulo bajo de la hormona gonadotrpica hu-
mana (HCG) (>100 000 mU/mL) o de la
subunidad beta de esta (-HCG) (mayor que
40 000 mU/mL).
- Metstasis pulmonar o vaginal.
b) Metastsica de alto riesgo (mal pronstico):
- Larga duracin (> 4 meses).
84 Enfermera Ginecoobsttrica
- Alto ttulo de la hormona gonadotrpica
humana (>100 000 mU/mL) o de la
subunidad de la hormona gonadotrpica
humana (> 40 000 mU/mL).
- Metstasis en otras zonas (incluye sistema
nervioso central, hgado y tracto digestivo).
- Empleo de quimioterapia previa.
- Antecedentes de un embarazo a trmino.
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obs-
tetricia (FIGO) adopta la clasificacin de las enfer-
medades trofoblsticas con las etapas siguientes:
Etapa I: enfermedad limitada al cuerpo uterino.
Etapa II: metstasis a pelvis y vagina.
Etapa III: metstasis a pulmn.
Etapa IV: metstasis a hgado, bazo o intestino.
Cuadro clnico
Los signos y sntomas que ms se observan son:
1. Sangrado persistente por vagina, en ocasiones
acompaado de vesculas entre el tejido expul-
sado.
2. Signo de ms y, con menor frecuencia, signo de
menos.
3. A la palpacin tero grande, blando y pastoso.
4. Nuseas y vmitos.
5. Preeclampsia precoz.
6. Quistes tecalutenicos.
7. Anemia.
8. Embolismo de elementos trofoblsticos.
Exmenes complementarios
Las pruebas diagnsticas que se deben realizar son
las siguientes:
1. Dosificacin de hormona gonadotrpica humana.
2. Estudio hematolgico (hemograma, leucograma,
plaquetas, grupo y factor Rh, transaminasa
glutamicopirvica y cido rico).
3. Radiografa de trax (evolutiva).
4. Ultrasonido de pelvis y abdomen (evolutiva).
5. Gammagrafa heptica.
6. Tomografa computarizada.
Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que se deben plantear son los si-
guientes:
1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con nuseas y vmitos.
2. Dficit de conocimientos, sobre la conducta ante
su enfermedad, relacionado con la inexperiencia
sobre dicho trastorno.
3. Ansiedad, relacionada con la hospitalizacin.
4. Conflicto de decisiones relacionado con el prxi-
mo embarazo.
5. Temor, relacionado con la posibilidad de que la
afeccin sea maligna.
Por las caractersticas de esta enfermedad puede
presentar ms diagnsticos, sobre todo, relacionados
con la esfera familiar, pues es la gestorragia de menor
incidencia.
Intervencin
En la intervencin, el personal de enfermera debe
realizar acciones dependientes e independientes, se-
gn el tipo de enfermedad trofoblstica.
Acciones de enfermera dependientes
En la mola hidatiforme son:
1. El mtodo ideal actual para tratar las neoplasias
trofoblsticas gestacionales es la evacuacin por
aspiracin con vacum-aborto, con cnula gruesa.
2. Se suministra, simultneamente, por va intra-
venosa 1 000 mL de una solucin de dextrosa a 5 %
con 30 U de oxitocina a goteo rpido.
3. Cuando se considere vaco el tero, se realiza un
curetaje cuidadoso con legra afilada, y el tejido que
se extrae se deposita en un frasco aparte.
4. Despus del legrado, se debe continuar la venoclisis
con oxitocina o suministrar ergonovina a una dosis
de 0,2 mg/4 h por va oral, hasta 4 dosis, y despus
cada 6 h durante 2 das.
5. Se recomienda, transcurridos 7 o 10 das de eva-
cuada la mola, que se realice un segundo curetaje
del tero, para extraer el posible tejido trofoblstico
residual.
En el seguimiento de la mola hidatiforme tratada no
se recomienda el empleo sistemtico de la quimiotera-
pia profilctica en la neoplasia trofoblstica gestacional
benigna cuando es posible un seguimiento adecuado,
pues 80 % de estas se curan espontneamente.
La vigilancia del aborto molar comprende:
1. Determinacin de la hormona corinica gona-
dotrpica o subunidad : se realiza semanalmente
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 85
hasta que de negativo en 3 exmenes consecuti-
vos. Se debe repetir en cada consulta.
2. Exploracin ginecolgica semanal el primer mes,
si se hace negativo el examen, la consulta es men-
sual durante 2 meses y trimestral el primer ao.
3. Rayos X de trax: en dependencia de los resulta-
dos de la dosificacin de hormona corinica
gonadotrpica y el examen fsico. Cobra valor, si
no se dispone de dosificaciones hormonales.
4. Ultrasonido: es un complemento ms en el segui-
miento.
5. Se le recomienda el empleo de anticonceptivo oral,
de preferencia por 1 ao.
En la mola hidatiforme no metastsica el tratamien-
to medicamentoso consiste en:
1. Quimioterapia: methotrexate: 0,4 mg/kg/da por va
intramuscular, o de 20 a 30 mg/da por va
intravenosa, en ciclos de 5 das de duracin. Inter-
valo de 7 a 10 das entre los ciclos. Se repiten los
ciclos hasta la negativizacin de la gonadotropina
corinica. El nmero de ciclos necesarios prome-
dio es de 3 a 4.
2. Cambiar a un medicamento alternativo si:
a) La situacin se mantiene o aumenta.
b) Aparecen nuevas metstasis.
3. Suspender el methotrexate cuando aparezcan sig-
nos de toxicidad (ulceraciones cutaneomucosas,
clicos abdominales, alopecia, eritemas, estomati-
tis o cuadro febril) y reanudarlo cuando estos des-
aparezcan.
4. Se procede del mismo modo si:
a) La cifra de leucocitos es menor que 3 000/mL.
b) La cifra de granulocitos es inferior a 1500/mL.
c) La cifra de plaquetas es menor que 100 000/mL.
d) Hay elevacin significativa de las pruebas he-
pticas.
5. Como medicamento alternativo se puede emplear
el actinomicn D: 8 o10 mg/kg/da por va
intravenosa, se utiliza de igual forma que en el
methotrexate.
El tratamiento medicoquirrgico consiste en:
1. La quimioterapia antes sealada, la cual se combi-
na con una histerectoma total con anexectoma
bilateral, cuando no interesa conservar la funcin
reproductiva, o ante el fracaso del tratamiento
medicamentoso.
En la mola hidatiforme metastsica el tratamien-
to se realiza con:
1. Quimioterapia: generalmente combinada con ciclos
de 5 das de duracin:
a) Methotrexate: de 10 a 15 mg/da, por va
intramuscular o intravenosa.
b) Actinomicn D: de 8 a10 mg/kg/da, por va
intravenosa.
c) Clorambucil: de 8 a 10 mg/da, por va oral.
d) Clofosfamida: de 3 a 5 mg/kg/da, por va
intravenosa.
2. Radiaciones: radiacin cerebral total hasta 3 000 Gy,
la radiacin heptica total hasta 2 000 Gy, o ambas
durante 10 o 14 das, concomitante con la quimio-
terapia.
3. Ciruga: histerectoma tarda por persistencia de
enfermedad residual del tero, reseccin quirrgi-
ca de metstasis (pelvis, pulmn e intestino). Se
puede hacer hepatectoma parcial.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Orientar a la paciente y sus familiares sobre el
tratamiento indicado valorando el aspecto emocio-
nal para facilitar una adaptacin eficaz ante este
proceso clnico.
2. La actitud tranquila, de confianza y compresin,
de este profesional, facilita la obtencin de una
buena anamnesis que oriente la conducta mdica
que se ha de seguir.
3. Orientar a la paciente sobre las diferentes prue-
bas diagnsticas y de la importancia de su coope-
racin para evitar errores en el resultado.
4. Preparar el equipo de legrado uterino y frasco para
recoger muestra del tejido.
5. Preparar a la paciente en la mesa de tratamiento
en posicin ginecolgica.
6. El personal de enfermera explica a la paciente la
importancia del seguimiento del tratamiento y le
debe realizar su preparacin psicolgica, para los
7 a 10 das de evacuada la mola, ya que se indica
un segundo legrado.
7. Observar y valorar las prdidas vaginales.
8. Controlar los signos vitales, para detectar a tiem-
po cualquier alteracin.
9. Proporcionar rgimen diettico segn sus necesi-
dades.
10. Cooperar en el mantenimiento de la higiene perso-
nal y ambiental.
11. Debe observar, atentamente, las indicaciones m-
dicas por posibles cambios del medicamento.
86 Enfermera Ginecoobsttrica
12. Observar a la paciente para detectar signos de
toxicidad del methotrexate, como son: ulceraciones
cutaneomucosas, clicos abdominales, alopecia,
eritemas, estomatitis y cuadro febril, para infor-
mar rpidamente al mdico de estas alteraciones.
13. Orientar a la paciente sobre su seguimiento por un
especialista en el hospital ginecoobsttrico y orien-
tar a los familiares segn sus necesidades.
Evaluacin
Las intervenciones del personal de enfermera es-
tn dirigidas a lograr en la paciente los resultados si-
guientes:
1. Evite complicaciones (hemorragias, infecciones u
otras alteraciones) mediante el cumplimiento de
las orientaciones recibidas.
2. Comprenda sus modificaciones fisiopatolgicas y
acepte la prdida del embarazo.
3. Se recupere con rapidez de este proceso, median-
te su participacin activa en el tratamiento.
4. Responda a su nutricin oral sin trastorno digestivo.
5. Se incorpore a sus actividades sociales sin aflic-
cin ni temor en los grupos de familia y amistades.
Gestorragias de la segunda mitad
de la gestacin
Las afecciones placentarias y complicaciones
uterinas que producen sangrado y posible hemorragia,
en el ltimo trimestre del embarazo, por lo general
ponen en peligro la vida fetal y la salud de la madre.
Las causas ms frecuentes de hemorragias leves y
graves (prdida de sangre de 500 mL o ms) en este
perodo gestacional son: la placenta previa, el des-
prendimiento prematuro de la placenta y la rotura
uterina.
Placenta previa
Es la insercin total o parcial de la placenta en el
segmento inferior del tero (Fig. 5.3).
Fig. 5.3. Modalidades de placenta pre-
via. Tomado de: Benson RC: Handbook
of Obstetrics and Gynecology, 6th ed.
Los Altos, CA, Lange Medical
Publications, 1977.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 87
Valoracin
En la placenta previa es muy importante que el per-
sonal de enfermera tenga en cuenta, durante la valo-
racin la clasificacin, las causas y las manifestaciones
clnicas, para poder con sus acciones posteriores in-
fluir positivamente en la conducta que se ha de seguir
con la paciente, as como en su evolucin y recupera-
cin.
Clasificacin
Clnicamente para su estudio se clasifica en:
1. Placenta previa lateral (insercin baja): es la que
se inserta en el segmento inferior del tero sin al-
canzar el orificio cervical interno.
2. Placenta previa marginal: es cuando la superficie
placentaria alcanza el orificio cervical interno.
3. Placenta previa oclusiva: es cuando la superficie
de esta cubre el orificio cervical interno y puede
ser:
a) Parcial: ocupa solo parte del orificio cervical.
b) Total: ocupa totalmente el orificio cervical.
Causas
Las alteraciones del endometrio y la capa muscular
del tero favorecen esta urgencia obsttrica. Se con-
sideran como factores predisponentes:
1. Multiparidad.
2. Embarazo mltiple.
3. Endometritis crnica.
4. Legrados a repeticin.
5. Miomas uterinos.
6. Cesrea anterior.
7. Intervenciones quirrgicas uterinas.
Cuadro clnico
Se suele presentar con sangrado rojo, sin cogulos,
indoloro en reposo, intermitente y progresivo, de apa-
ricin brusca e inesperada. Cuanto ms precoz es el
sangrado, ms baja suele ser la implantacin pla-
centaria.
A la palpacin el tero es de tamao y consistencia
normal con relacin a la edad gestacional. El estado
general debe corresponder con la cantidad de sangre
perdida. Se utiliza espculo para precisar de dnde
procede la hemorragia y, el tacto vaginal est contra-
indicado por el peligro de aumentar la prdida de san-
gre, provocar infeccin o ambas.
Exmenes complementarios
El ultrasonido es el mtodo ms sencillo, preciso e
inocuo.
Cuando el diagnstico se realiza al inicio del emba-
razo, se debe seguir por ultrasonido vaginal o abdomi-
nal despus de la semana 24 de la gestacin.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son las siguien-
tes:
1. Hemorragia.
2. Desgarramiento del tero.
3. Rotura prematura de membrana.
4. Sufrimiento fetal.
5. Shock hipovolmico.
Diagnstico de enfermera
1. Alteracin de la nutricin fetal: por defecto, rela-
cionada con los trastornos placentarios.
2. Dficit de conocimiento, sobre conducta a seguir
de su enfermedad, relacionado con la inexperien-
cia sobre dicho trastorno.
3. Temor, relacionado con posible prdida del emba-
razo.
4. Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacio-
nado con sangrado vaginal, secundario a la implan-
tacin placentaria anormal.
5. Riesgo de infeccin, relacionado con hemorragias
intensas.
Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante
acciones dependientes e independientes.
Acciones dependientes de enfermera
Toda gestante con sospecha de placenta previa, se
debe remitir para ingreso en un centro hospitalario con
recursos quirrgicos.
En el hospital las acciones que se han de realizar
son las siguientes:
1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigi-
lancia maternofetal estricta.
2. Valoracin de la cuanta del sangrado (control de
la presin arterial y el pulso, as como de los valo-
res hemticos).
88 Enfermera Ginecoobsttrica
3. Reposicin de sangre, si es necesario.
4. Evitar las contracciones uterinas.
5. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar in-
ductores para lograrlo.
6. Si el sangrado cesa, se debe adoptar una conducta
expectante y mantener las indicaciones mencio-
nadas antes para tratar de prolongar el embarazo
hasta la viabilidad y la madurez fetal.
7. De no cesar la hemorragia y ser abundante, se
debe realizar cesrea hemosttica.
8. De aparecer un nuevo sangrado, la conducta est
en dependencia de: la intensidad de este, el estado
clnico de la paciente y del feto, la edad de gesta-
cin y de la necesidad de reposicin de sangre.
9. Si la placenta es oclusiva total, o el embarazo est
a trmino o aparece prdida de sangre importante
sin estar la paciente en trabajo de parto, se debe
interrumpir la gestacin mediante cesrea.
10. Si la paciente est en trabajo de parto y la placenta
no es oclusiva total, se hace una amniotoma para
que cese el tironamiento sobre el borde placentario,
descienda la presentacin y la placenta se compri-
ma contra la pared uterina; con lo que debe cesar
la hemorragia.
11. Se estimula la dinmica uterina con oxitocina y se
trata de obtener un parto transpelviano.
12. Si el sangrado contina a pesar de estas medidas
y el parto no es inmediato, est indicado realizar
una cesrea.
13. Cuando se trata de una paciente gran multpara,
se aconseja realizar esterilizacin quirrgica en el
acto operatorio, previa autorizacin de la paciente.
14. El neonatlogo debe estar presente en el saln para
la atencin al recin nacido, momento en que se
debe tomar una muestra de sangre del cordn
umbilical para determinar la hemoglobina.
Acciones de enfermera independientes
La preparacin psicofsica de la paciente es de gran
importancia para lograr su cooperacin al realizar las
diferentes pruebas diagnsticas, el tratamiento clnico
y la intervencin quirrgica. El personal de enferme-
ra debe:
1. Valorar la evolucin clnica de la gestante.
2. Mantener a la paciente en reposo absoluto en po-
sicin de decbito lateral izquierdo.
3. Vigilancia maternofetal estricta y valoracin del
sangrado.
4. Control de los parmetros vitales, fundamentalmen-
te, el pulso y la presin arterial, para detectar posi-
bles alteraciones.
5. Registrar la suministracin y la eliminacin de l-
quidos.
6. Valorar examen obsttrico y registrar la frecuen-
cia cardaca fetal.
7. Proporcionar medios de recreacin.
8. Mantener la interrelacin con la familia para ali-
viar sus temores.
Evaluacin
Se espera que, mediante el cumplimiento de las ac-
ciones de enfermera la evolucin de la gestante sea
satisfactoria porque:
1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede
ocasionar durante el embarazo, el parto, as como
sobre el feto.
2. Cumpla con el tratamiento prescrito con la fina-
nilidad de evitar complicaciones.
3. Manifieste confianza y seguridad en el tratamien-
to prescrito.
4. Disminuya temores ante el parto quirrgico
(cesrea).
5. Mantenga una buena irrigacin de los tejidos y
oxigenacin de la unidad maternofetal.
6. Tenga un nio saludable a trmino o cercano a
este.
Caso prctico
En la sala de perinatal se encuentra ingresada la
paciente ER, de 28 aos de edad y 37 semanas de
gestacin. Con antecedentes de un hijo de 3 aos y
ningn aborto, presenta sangrado rojo brillante, irre-
gular.
Al examen obsttrico est normal, el feto vive y se
sospecha una placenta previa.
Ella est preocupada por el sangrado y por la evo-
lucin de su nio y angustiada por estar separada del
otro, y presenta anorexia.
La enfermera se relaciona con ella y le orienta como
debe ser su conducta para evitar complicaciones.
Los diagnsticos de enfermera deben ser:
1. Dficit de volumen de lquido, relacionado con el
sangrado vaginal, secundario a implantacin
placentaria anormal.
2. Dficit de conocimientos, sobre conducta ante su
enfermedad, relacionado con la inexperiencia de
este trastorno.
3. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con sentimientos de angustia.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 89
4. Alteracin de los procesos familiares, relacionada
con separacin de su hogar.
5. Riesgo de lesin fetal, relacionado con trastornos
placentarios.
6. Riesgo de infeccin, relacionado con el sangrado
vaginal.
Las expectativas u objetivos de enfermera son los
siguientes:
1. Recupere el volumen de lquido y la paciente ex-
prese la disminucin del sangrado vaginal a corto
plazo.
2. Adquiera conocimientos sobre su afeccin y ex-
prese las medidas necesarias para su control a me-
diano plazo.
3. Recupere nutricin adecuada y se demuestre en
la paciente mejora en su estado anmico a corto
plazo.
4. Disminuya alteracin de los procesos familiares,
mediante la visita de sus familiares a corto plazo.
5. Evite riesgo de lesin fetal y se compruebe que no
aparezcan signos y sntomas de complicaciones a
largo plazo.
6. Evite riesgo de infeccin y se compruebe la dismi-
nucin de las prdidas vaginales a corto plazo.
Desprendimiento prematuro
de la placenta normoinserta
Es la separacin parcial o total de la placenta nor-
malmente insertada en la cavidad uterina, que ocurre
despus de la semana 20 de la gestacin y antes del
tercer perodo del parto (Fig. 5.4).
Valoracin
Es una de las complicaciones ms
graves en obstetricia con un mal pro-
nstico e incremento de la mortalidad
materna y fetal.
Causas
Aunque se desconoce la causa de
esta complicacin, se atribuyen algu-
nos factores como:
1. Fenmenos hipertensivos y to-
xemia gravdica.
2. Hipertona uterina.
3. Endometritis.
4. Defectos del metabolismo de los folatos.
5. Perturbaciones del retorno venoso.
Cuadro clnico
El cuadro clnico es variable y est relacionado con
el tipo de separacin de la placenta que, generalmen-
te, se caracteriza por la separacin central y, la sangre
queda retenida entre la pared uterina y la placenta; en
este caso la hemorragia es oculta, y con frecuencia,
no se detecta la complicacin de forma precoz.
Cuando la hemorragia es marginal, la sangre est
entre la pared uterina y las membranas fetales y se
observa en el exterior por el canal vaginal. Cuando el
sangrado es total o parcial, en dependencia de su des-
prendimiento, se denomina prolapso placentario.
A la palpacin, el tero es de consistencia leosa,
las contracciones son frecuentes y de baja intensidad,
con aumento del tono en reposo. La altura uterina est
en desproporcin con la amenorrea (signo de ms).
No se perciben los movimientos fetales y no hay lati-
dos cardacos.
Al tacto vaginal las membranas estn tensas y se
alcanza fcilmente la presentacin.
Las formas clnicas de presentacin son las si-
guientes:
1. Forma leve: puede haber una hemorragia interna,
escasa, oscura, con pequeos cogulos, aunque
puede faltar. El tero de consistencia normal con
ligera hipertona o polisistolia y, los tonos carda-
cos fetales estn normales o taquicrdicos.
2. Forma moderada: la hemorragia vaginal es discre-
ta o ausente (sangre oculta). Hay dolor abdominal
Fig. 5.4. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta en di-
versos sitios de separacin. Hemorragia externa (izquierda); hemorragia
interna u oculta (centro); separacin total (derecha). Tomado de: Enfer-
mera maternoinfantil. Reeder, Martin y Koniak, 17. Ed., 1995.
90 Enfermera Ginecoobsttrica
moderado e hipertona uterina moderada, adems,
cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugie-
ren hipoxia, a veces hay muerte fetal.
3. Forma grave: se presentan hemorragias internas
de inicio sbito, que no guardan relacin con el
estado general de la paciente, y dolores espont-
neos del abdomen o a la palpacin de este. tero
de consistencia leosa y la altura uterina puede
estar en desproporcin con la amenorrea (signo
de ms). Ausencia de latidos cardacos fetal y
shock materno, con trastornos de la hemostasia o
sin estos.
Exmenes complementarios
Las pruebas diagnsticas que se realizan son las
siguientes:
1. Ultrasonido: para localizar la placenta y eviden-
ciar su reparacin, as como para confirmar la ac-
tividad cardaca fetal. No sustituye el examen
clnico y solo se debe realizar cuando no compro-
meta la vida del producto por la posible demora en
el procedimiento.
2. Control hematolgico: grupo y factor Rh, he-
mograma, coagulograma completo, glucemia, ci-
do rico, creatinina, ionograma y gasometra.
Diagnstico de enfermera
El desprendimiento de la placenta normalmente in-
sertada ocasiona trastornos en la irrigacin del tejido
placentario y deficiencia del volumen del lquido, ante
esta alteracin clnica la gestante puede manifestar:
1. Dolor, relacionado con acumulacin de sangre
retroplacentaria y distensin uterina.
2. Alteracin de la nutricin: por defecto fetal, rela-
cionado con trastornos placentarios.
3. Dficit de conocimiento, sobre conducta a seguir
de su enfermedad, relacionada con la inexperien-
cia sobre este trastorno.
4. Temor, relacionado con posibles complicaciones
maternofetales durante el embarazo.
5. Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacio-
nado con el sangrado vaginal, secundario a la se-
paracin prematura de la placenta.
6. Riesgo de infeccin, relacionado con hemorragias
intensas.
7. Riesgo de lesin fetal, relacionado con alteracin
de la irrigacin de los tejidos placentarios en el
tero.
Intervencin
En la intervencin, el personal de enfermera debe
realizar acciones dependientes e independientes:
Acciones de enfermera dependientes
Medidas generales:
1. Ingreso en un centro ginecoobsttrico con posibili-
dades quirrgicas.
2. Examen abdominal cuidadoso para determinar el
tamao y la sensibilidad e irritabilidad del tero.
3. Examen vaginal y del cuello con espculo (para
excluir la causa local de la hemorragia).
4. Ultrasonido.
5. Canalizacin de una vena, o mejor dos con trcares
gruesos.
6. Extraccin de sangre para exmenes de laborato-
rio (hemograma completo, glucemia, cido rico,
creatinina, grupo sanguneo, factor Rh, ionograma,
gasometra y coagulograma completo).
7. Examen de orina.
8. Medir diuresis y anotarla cada hora.
9. Suministrar de inmediato volmenes con solucio-
nes cristaloides y hemoderivados, segn las prdi-
das sanguneas y la evaluacin de los signos vitales.
10. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la he-
morragia. La presin venosa central es una gua
excelente para la reposicin de la volemia.
11. Medir los signos vitales cada 30 min, mientras
dure la gravedad de la paciente.
12. Oxigenoterapia por catter o tienda.
El tratamiento obsttrico depende de las condicio-
nes que presente el feto, este consiste en lo siguiente:
1. Con feto vivo no viable:
a) Medidas generales antes sealadas.
b) Induccin del parto, tratando de que este se pro-
duzca por va transpelviana. Si en el transcurso
de la induccin se incrementa el sangrado con
repercusin sobre el estado materno, o apare-
cen alteraciones del coagulograma con condi-
ciones desfavorables del crvix para el parto
transpelviano, se realiza la cesrea.
c) Amniotoma, siempre que el cuello la permita.
d) Sedacin de la paciente.
2. Con feto vivo viable:
a) Medidas generales antes sealadas.
b) Amniotoma, si las condiciones del cuello lo per-
miten.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 91
c) Se realiza cesrea con hemostasia cuidadosa,
si hubiera:
- Sufrimiento fetal.
- Condiciones desfavorables para el parto
vaginal.
- Desprendimiento prematuro severo; sangra-
do importante.
- Falta de progreso en el trabajo de parto.
- Otra circunstancia o condicin materna o fe-
tal que, por s misma, indique una cesrea.
d) Es posible el parto transpelviano si:
- Se considera que se puede producir en muy
poco tiempo.
- El grado de dilatacin est adelantado.
- No existe sufrimiento fetal.
- No hay alteracin de la coagulabilidad de la
sangre ni prdidas cuantiosas que repercu-
tan sobre el estado de la madre o del feto.
Esta conducta requiere la monitorizacin de la fre-
cuencia cardaca fetal.
3. Con feto muerto:
a) Medidas generales antes sealadas.
b) Amniotoma, independientemente del estado del
cuello uterino.
c) Sedacin de la paciente, de ser necesaria:
meperidina a una dosis de 50 mg con pro-
metazina (25 mg), por va intravenosa o
intramuscular.
d) Induccin del parto.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Mantener una relacin estrecha con la gestante,
pues esta manifiesta, en ocasiones, temor y an-
gustia por la presencia de la hemorragia que pone
en peligro su vida y la del feto. Por lo que es im-
portante el apoyo psicosocial que se le brinde y las
orientaciones a los familiares para lograr su seda-
cin y que cooperen en el bienestar de la paciente.
2. Se debe ubicar a la paciente en una unidad indivi-
dual, en posicin de decbito lateral izquierdo, con
la cabeza levantada para aumentar el retorno
venoso y permitir que regrese ms sangre a los
pulmones, facilitando as, la oxigenacin y que au-
mente la irrigacin sangunea placentaria.
3. En casos graves se suministra oxgeno por catter
nasal para prevenir o reducir la hipoxia fetal.
4. Controlar los signos vitales para valorar su evolu-
cin clnica y detectar complicaciones.
5. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia al
canalizar venas para cumplir el tratamiento, as
como en la suministracin de transfusiones san-
guneas.
6. Pasar sondas vesicales para valorar las caracte-
rsticas de la orina.
7. Mantener la higiene personal y preparar la regin
para posible intervencin quirrgica.
8. Valorar el sangrado vaginal.
9. Observar estado general para detectar signos de
hipovolemia como: tos, ruidos respiratorios altera-
dos, disnea, color de piel y de mucosas.
10. Observar evolucin obsttrica y reacciones adver-
sas al tratamiento.
11. Despus del parto el personal de enfermera con-
tina valorando: el equilibrio del volumen de lqui-
dos, signos vitales, evolucin obsttrica, siendo
necesario palpar con frecuencia el tero para de-
tectar atona y comprobar su contraccin.
La interrelacin de la paciente con su familia es
importante en la recuperacin de su salud.
Evaluacin
La evaluacin de la eficacia de los cuidados de en-
fermera en la gestante, con un desprendimiento pre-
maturo de la placenta normalmente insertada, es un
proceso continuo. Este personal emplea objetivos es-
pecficos para determinar el xito de las intervencio-
nes como son:
1. Identifique los signos y sntomas de complicacio-
nes precozmente.
2. Comprenda las alteraciones que su afeccin pue-
de ocasionar a su embarazo.
3. Cumpla con el tratamiento mdico indicado, para
prevenir las complicaciones.
4. Logre la culminacin de su embarazo con un nio
saludable a trmino.
5. En casos extremos asimile y comprenda la prdi-
da de su hijo.
Caso prctico
JLR, es una paciente de 30 aos de edad, con
antecedentes de G
4
P
2
A
1
, que acude al cuerpo
de guardia acompaada de su esposo por tener
dolor abdominal intenso y hemorragia vaginal.
Presenta palidez de piel y mucosas. Al examen
fsico obsttrico se diagnostica desprendimiento
prematuro de la placenta, por tal motivo, se indi-
ca urgencia quirrgica.
92 Enfermera Ginecoobsttrica
La paciente est temerosa por su embarazo y los
nios que dej en la casa. La enfermera la orienta
para aliviar sus temores y le explica al esposo el trata-
miento.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son:
1. Dolor abdominal, relacionado con acumulacin
sangunea retroplacentaria y distensin uterina.
2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el
sangrado vaginal secundario a la separacin pre-
matura de la placenta.
3. Temor, relacionado con posible desarrollo de com-
plicaciones maternofetales durante el embarazo.
4. Riesgo de infeccin, relacionado con hemorragias
intensas.
5. Riesgo de lesin fetal, relacionado con alteracin
de la irrigacin de los tejidos placentarios en el
tero.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Disminuya el dolor abdominal y lo refiera la pa-
ciente, a corto plazo.
2. Recupere el volumen de lquido y se compruebe la
disminucin o cese del sangrado vaginal a corto
plazo.
3. Disminuya temor y exprese confianza y seguridad
en el tratamiento prescrito durante el embarazo a
mediano plazo.
4. Evite riesgo de infeccin y se compruebe la dis-
minucin o el cese del sangrado vaginal a corto
plazo.
5. Evite riesgo de lesin fetal y se compruebe que no
aparezcan signos y sntomas de complicaciones, a
largo plazo.
Rotura uterina
Toda solucin de continuidad no quirrgica del te-
ro es rotura uterina, la prctica ha completado y limi-
tado la definicin al establecer las condiciones:
1. Que la lesin asiente por encima del cuello.
2. Que se produzca despus de alcanzar la viabilidad
fetal.
Valoracin
La rotura uterina durante el embarazo o el parto
constituyen el accidente ms grave y dramtico que
se puede presentar en la prctica obsttrica. Se acom-
paa de altas tasas de morbilidad y mortalidad mater-
na y perinatal.
Causas
Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente, si
existe una cicatriz previa o sin esta. Existen factores
predisponentes, como son:
1. Multiparidad.
2. Deformidades del tero.
3. Tumores uterinos.
4. Embarazos mltiples.
5. Empleo inadecuado de oxitcicos.
6. Instrumentaciones cruentas.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas que se pueden pre-
sentar son las siguientes:
1. No hay signos seguros de la inminencia de la rotu-
ra uterina, por lo general se presenta en: gestantes
multparas intranquilas, excitadas, se quejan de mo-
lestias constantes, con un trabajo de parto prolon-
gado, desproporcin cefaloplvica no diagnosticada,
presentacin viciosa o bajo el empleo de oxitocina.
2. Contracciones uterinas enrgicas sin el progreso
correspondiente de la presentacin.
3. Dolor intenso en el vientre.
4. Hipersensibilidad abdominal generalizada, especial-
mente, en la zona del segmento inferior.
5. A la palpacin se percibe un surco oblicuo a tra-
vs del abdomen entre el cuerpo del tero contra-
do y el segmento inferior adelgazado (tero en reloj
de arena).
6. Distensin excesiva del segmento inferior, con as-
censo del anillo de Blandi hasta las proximidades
del ombligo.
7. Tensin de los ligamentos redondos, como 2 cuer-
das tirantes (signo de Frommel).
8. Puede presentar hematuria.
9. Al tacto vaginal, el cuello est estrechamente ce-
ido alrededor de la presentacin, engrosado y, a
veces, elevado tirando de la vagina.
10. Si el feto sale del tero se palpan con facilidad las
partes fetales a travs de la pared abdominal.
Clasificacin
Las roturas uterinas se clasifican segn:
1. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o
el parto.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 93
2. El grado: completas o incompletas.
3. La localizacin: en el segmento inferior o en el
cuerpo.
4. La causa: traumtica y espontneas.
En el anlisis de las muertes maternas por rotura
uterina resaltan 2 hechos, estos son:
1. Sntomas y signos que no fueron reconocidos has-
ta que el shock era irreversible.
2. Demora en realizar la laparotoma para el control
de la hemorragia.
El diagnstico temprano y el tratamiento activo son
premisas indispensables para afrontar la rotura uterina.
Exmenes complementarios
Se realiza estudio hematolgico completo.
Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe
plantear son los siguientes:
1. Dolor, relacionado con las contracciones uterinas
enrgicas.
2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el
sangrado vaginal secundario a una solucin de con-
tinuidad en el tero.
3. Dficit de conocimientos, sobre la conducta a se-
guir ante su enfermedad, relacionado con la inex-
periencia sobre este trastorno.
4. Temor, relacionado con posibles complicaciones
maternas y fetales durante el embarazo.
5. Riesgo de infeccin, relacionado con las manio-
bras realizadas.
6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con las prdi-
das vaginales.
Intervencin
En la intervencin, el personal de enfermera reali-
za acciones dependientes e independientes, y se tiene
en cuenta el tratamiento profilctico y el especfico.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento profilctico consiste en:
1. Toda paciente con riesgo de rotura uterina se debe
remitir antes del trmino de la gestacin a un cen-
tro hospitalario; al igual que las pacientes con an-
tecedentes de cesrea u otro tipo de cicatriz uterina,
estas ltimas es necesario vigilarlas estrechamente.
2. Realizar el diagnstico precoz de la desproporcin
cefaloplvica y de las presentaciones viciosas.
3. Prestar atencin esmerada en cuanto a:
a) Seguimiento correcto del trabajo de parto.
b) Adecuada utilizacin y control de los oxitcicos.
c) Aplicacin correcta del frceps y de las
esptulas.
d) No se debe realizar la maniobra de Kristeller.
El tratamiento especfico consiste en:
1. Ante la inminencia de rotura uterina lo primero es
la rpida paralizacin de la cavidad uterina, con
tocolticos que se puede asociar con la anestesia
general profunda y poder realizar as la interven-
cin quirrgica que resuelve la distocia.
2. Estn contraindicadas las instrumentaciones o cual-
quier otra maniobra obsttrica.
3. En caso de rotura uterina consumada, se deben
tomar las medidas siguientes:
a) Canalizar 2 venas con trocar y suministrar
electrlitos y hemoderivados.
b) Atencin directa por el facultativo y personal
especializado en urgencia.
c) La intervencin quirrgica que se realiza es la
laparotoma urgente.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones de enfermera consisten en:
1. Observar el estado general de la paciente para
cumplir el tratamiento efectivo y evitar complica-
ciones.
2. Canalizar vena con trocar para suministrar
electrlitos y transfusin sangunea, medir presin
arterial, pulso y respiracin, valorndolos.
3. Pasar sonda vesical y observar las caractersticas
de la orina.
4. Valorar la prdida sangunea y mantener el control
de exmenes hematolgicos.
5. Preparar la regin abdominal para intervencin
obsttrica, cumpliendo las medidas de asepsia y
antisepsia.
6. Registrar las indicaciones cumplidas y observacio-
nes realizadas en la historia clnica.
7. Orientar a los familiares sobre el peligro de este
accidente en la madre y en el feto.
94 Enfermera Ginecoobsttrica
Evaluacin
Al cumplir el tratamiento de urgencia y el segui-
miento directo, la paciente evoluciona a un estado sa-
tisfactorio donde comprenda con posterioridad al acto
quirrgico el motivo de la prdida del feto.
Caso prctico
JP, es una paciente de 34 aos de edad, que acude
al cuerpo de guardia acompaada de su esposo, por
presentar dolor intenso con hemorragia vaginal abun-
dante. Refiere antecedentes obsttricos de G
5
P
1
A
3
.
Al examen obsttrico se diagnostica rotura uterina
y se decide su ingreso de urgencia.
La paciente se encuentra en mal estado, llora pues
le preocupa su embarazo, los hijos, el esposo y la casa,
adems est angustiada y temerosa, la enfermera tra-
ta de orientarla para evitar alteraciones y posibles com-
plicaciones.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Dolor, relacionado con contracciones uterinas enr-
gicas.
2. Dficit del volumen de lquido, relacionado con el
sangrado vaginal secundario a la solucin de con-
tinuidad uterina.
3. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con la inexperiencia
sobre este trastorno.
4. Temor, relacionado con posibles complicaciones
maternofetales durante el embarazo.
5. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con el
accidente obsttrico presentado.
Las expectativas u objetivos de enfermera deben ser:
1. Disminuya el dolor y lo refiera la paciente, a corto
plazo.
2. Recupere volumen de lquido y se compruebe la
disminucin o el cese del sangrado a corto plazo.
3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y
exprese la paciente las medidas necesarias para
su control a mediano plazo.
4. Disminuya el temor y la paciente refiera mayor
confianza y seguridad en el tratamiento prescrito
a mediano plazo.
5. Evite riesgo de lesin y se compruebe que no apa-
rezcan signos y sntomas de complicaciones, a lar-
go plazo.
Enfermedades asociadas
al embarazo
Dentro de las enfermedades asociadas al embara-
zo se encuentran: anemia, sepsis urinaria, diabetes,
cardiopatas, asma bronquial, enfermedad hipertensiva,
enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh,
hepatopatas y enfermedades infecciosas.
Anemia y embarazo
La anemia es la ms frecuente de las enfermeda-
des que pueden coincidir con el embarazo o ser pro-
ducida por este, pues ocurren cambios fisiolgicos en
la volemia durante la gestacin y aumenta el consumo
de hierro elemental por las necesidades del feto en
desarrollo y de la placenta.
Se manifiesta, con mayor frecuencia, al final del
embarazo en grandes multparas, en gestantes jve-
nes, en las que no reciben atencin prenatal y en las
que no toman suplemento de hierro.
Se plantea que durante el segundo y el tercer tri-
mestre de la gestacin, cerca de 56 % de todas las
embarazadas presentan cierto grado de anemia.
Por esto, la gestante anmica y su hijo estn, por lo
general, expuestos a complicaciones, algunas graves
que lo sitan en la categora de alto riesgo.
Valoracin
Se considera anemia cuando las concentraciones
de hemoglobina estn por debajo de 110 g/L de sangre
y un hematcrito de 33 % o menos durante el tercer
trimestre de la gestacin, aunque desde el punto de
vista prctico solo se deben estudiar las pacientes con
cifras inferiores a 100 g/L.
La OMS en 1991 aprob la clasificacin de la ane-
mia siguiente:
1. Anemia moderada: hemoglobina menor que 110 g/L
y mayor que 70 g/L.
2. Anemia severa: hemoglobina menor que 70 g/L y
mayor que 40 g/L.
3. Anemia muy severa: hemoglobina igual a 40 g/L o
menor.
Las modificaciones hemticas que surgen durante
el embarazo normal son:
1. Aumento del volumen sanguneo total: el incre-
mento del volumen plasmtico es mayor que el
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 95
del volumen globular, desproporcin que se mani-
fiesta en la disminucin de los valores del
hematcrito. El aumento de la hemoglobina depen-
de del contenido de hierro en la dieta y del aporte
medicamentoso de este.
2. La concentracin de hierro en el suero de la
gestante normal est disminuida con respecto a
los valores promedio de la no gestante. Se consi-
dera que la capacidad de fijacin del hierro se en-
cuentra aumentada.
3. Ocurre una hiperfuncin de la mdula sea y est
acelerada la maduracin de la serie roja.
Clasificacin
Existen 2 categoras que permiten clasificarlas, en
las que se incluyen los 4 tipos de anemia ms impor-
tantes, como se indica a continuacin:
1. Anemias directamente relacionadas con la gesta-
cin o anemias gravdicas:
a) Ferropnicas o ferriprivas.
b) Hipoplsicas.
c) Megaloblsticas.
2. Anemias que no guardan relacin directa con la
gestacin:
a) Anemias por hemates falciformes o
semilunares.
b) Otras anemias hemolticas y raras.
Por su frecuencia y gran relacin con el embarazo,
se tratarn, principalmente, las anemias por dficit de
hierro.
Necesidades gravdicas de hierro
El cuerpo humano contiene de 4 a 5 g de hierro, dos
tercios incorporados a la hemoglobina, un quinto, cer-
ca de 1 g, en los depsitos en forma de hierro de re-
serva y, el resto, formando parte de la mioglobina y
como hierro enzimtico. El embarazo necesita gran
requerimiento de hierro, de 1 g aproximadamente, igual
al hierro de reserva. De 500 a 550 mg participan en el
aumento del volumen sanguneo materno; 300 mg son
requeridos por el feto y el resto representa la prdida
diaria normal y la pequea parte que requiere la
placenta.
Con el sangrado del parto, del alumbramiento y del
puerperio, hay una prdida adicional de hierro.
Anemia ferripriva o ferropnica
De las anemias en la embarazada 95 % se produce
por el dficit de hierro.
Valoracin
El embarazo y el parto representan una prdida de
1 a 1,3 g de hierro que se extrae, fundamentalmente,
de las reservas maternas. A veces, existen con ante-
rioridad al embarazo factores predisponentes como por
ejemplo:
1. Menstruaciones con sangrado abundante.
2. Dietas con bajo contenido de hierro.
3. Dietas para bajar de peso.
4. Embarazos previos.
5. Intolerancia al hierro por va oral.
6. Parasitismo intestinal.
La mayora de las mujeres comienzan su embarazo
con las reservas de hierro exhaustas.
Cuadro clnico
Los sntomas pueden ser vagos o crnicos, pero por
lo general son asintomticas. Se puede observar pali-
dez cutnea y mucosa y tendencia a la fatiga. Las
formas ms severas presentan un sndrome anmico
dado por: laxitud, cansancio de muerte, irritabilidad,
astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia, entre otros.
En los casos de anemia muy severa puede haber
manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema
neuromuscular, como son: alteraciones del apetito, pi-
rosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, etc. En ocasio-
nes, puede haber manifestaciones de insuficiencia
cardaca y cardiomegalia, la paciente tambin puede
tener dolores neurlgicos, adormecimiento de las ex-
tremidades, sensacin de hormigueo, etc.
Al examen fsico se observa: palidez cutaneomu-
cosa; las uas de las manos y pies aparecen opacas,
sin brillo y se rompen con facilidad; fatigabilidad; pal-
pitaciones, taquicardia y disnea; con frecuencia la aus-
cultacin permite escuchar soplos anmicos
funcionales.
Diagnstico
Se realiza mediante el estudio sistemtico de la he-
moglobina y el hematcrito durante la atencin prena-
tal y por el cuadro clnico.
96 Enfermera Ginecoobsttrica
Exmenes complementarios
Los complementarios que se deben indicar son los
siguientes:
1. Hemoglobina y hematcrito: disminuidos.
2. Hierro srico: disminuido.
3. Discapacidad total: aumentada.
4. ndice de saturacin: disminuido.
5. Protoporfirina eritrocitaria: aumentada.
6. Lmina perifrica: normoctica hipocrmica.
Los valores de laboratorio normales durante la ges-
tacin son:
1. Hemograma:
a) Hemoglobina: en el primer trimestre 120 g/L y
en el tercer trimestre 110 g/L.
b) Hematcrito: en el primer trimestre de 36 a
44 % y en el tercer trimestre de 33 a 42 %.
2. Hierro srico: de 60 a 150 g/100 mL, equivalente
de 6,6 a 26 mmol/L.
3. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 % aumentan en las ane-
mias carenciales. Esta respuesta se debe medir a
los 7 o 10 das de iniciado el tratamiento.
4. Velocidad de sedimentacin eritroctica: aumenta
progresivamente y llega alrededor de 45 mm, en la
primera hora durante el ltimo trimestre.
5. Recuento de leucocitos: de 10 000 a 15 000/mm.
Durante el parto pueden llegar a 20 000 o 30 000/mm.
6. Recuento de plaquetas: de 150 000 a 400 000/mm.
Complicaciones
Efectos en el embrin y en el feto. Estos son muy
sensibles a la hipoxia, la cual provoca diferentes con-
secuencias para estos. En la fase de preimplantacin,
la hipoxia, rara vez, provoca alteraciones en el desarrollo
del huevo, pero en la fase de organognesis, la hipoxia
severa se puede acompaar de retraso del desarrollo
del embrin y originar anomalas de este.
En el perodo de fetognesis, la insuficiencia de ox-
geno causa, por lo habitual, hipertrofia e hipoxia (so-
bre todo si esta hipertrofia se asocia a otra enfermedad),
por ejemplo, el crecimiento intrauterino retardado
(CIUR) puede ocasionar una anemia crnica.
Efectos en la madre durante el embarazo y el
parto. La anemia por dficit de hierro hace que la
embarazada sea, en particular, susceptible a infeccio-
nes e incrementa el riesgo de hemorragias en el puer-
perio. Las mujeres con anemia grave (hemoglobina
menor que 8 g/100 mL) son sintomticas y en casos
ms graves pueden llegar a presentar falla cardaca.
La anemia crnica limita la cantidad de oxgeno dispo-
nible para el intercambio fetal, por lo que hay mayor
riesgo de aborto y parto prematuro.
Intervencin
Para la intervencin el personal de enfermera rea-
liza acciones dependientes para lo cual tiene en cuen-
ta el tipo de tratamiento que se necesite, o sea, si es
profilctico, patognico o especfico.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento profilctico consiste en:
1. Suministracin de hierro por va oral desde la pri-
mera consulta prenatal. Una ingestin diaria de
60 mg de hierro elemental es una profilaxis ade-
cuada en pacientes con feto nico. Los productos
disponibles son:
a) Gluconato ferroso: tabletas de 300 mg = 36 mg
de hierro elemental.
b) Sulfato ferroso: tabletas de 300 mg = 60 mg de
hierro elemental.
c) Fumarato ferroso: tabletas de 200 mg = 65 mg
de hierro elemental.
El tratamiento patognico consiste en tratar la
causa del dficit de hierro, ya que en mltiples oca-
siones la teraputica sustitutiva no corrige la ane-
mia si persiste el agente causal; como puede ser la
existencia de:
1. Parasitismo intestinal.
2. Sangrado digestivo.
3. Gastritis o anaclorhidria.
El tratamiento especfico consiste en:
1. Ferroterapia: siempre que sea posible por va oral,
en dosis de 600 a 1 200 mg/da que equivale a 120
o 180 mg de hierro elemental. Puede existir intole-
rancia a la ingestin de hierro; la sal ferrosa mejor
tolerada es el gluconato.
2. El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo
menos 2 meses despus de normalizado el
hematcrito y la hemoglobina.
3. Las sales orales de hierro no se deben suministrar
acompaadas de: leche, t, caf o huevo, ya que
estos interfieren en su absorcin o incluso, algu-
nos como el t extraen el hierro almacenado. Se
puede acompaar con jugos de frutas.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 97
4. Las circunstancias que hacen necesario el empleo
de hierro parenteral, son las siguientes:
a) Intolerancia gastrointestinal.
b) Sndrome de malabsorcin intestinal.
c) Corto plazo, respecto a la fecha de parto (a 6
semanas de esta y hemoglobina igual a 8,5 g/L).
d) Si no hay respuesta al tratamiento oral.
5. Las condiciones indispensables para la utilizacin
del hierro por va parenteral son:
a) Cifra de hierro srico disminuida.
b) Clculo de las necesidades de hierro.
c) No exceder la dosis total de 2 000 mg.
6. Los productos disponibles para el tratamiento por
va parenteral son:
a) Hierro dextrn (infern): 50 mg/mL (mpulas
de 1 y 2 mL).
b) Sacarato de xido de hierro: 20 mg/mL
(mpulas de 5 mL).
Ambos por va intramuscular, a una dosis de 1,5
mg/kg/da, generalmente 100 mg/da.
Anemia megaloblstica
Durante el embarazo existe aumento de las necesi-
dades de cido flico y vitamina B
12
para la sntesis
del cido desoxirribonucleico (ADN) y del cido
ribonucleico (ARN) por el rpido crecimiento celular
del embrin y del feto en desarrollo. La anemia
megaloblstica del embarazo es causada por deficien-
cia de cido flico, no de vitamina B
12
. Las anemias
megaloblsticas tambin se denominan: anemia perni-
ciosa, macroctica o nutricional.
Valoracin
Las anemias de este tipo son una complicacin gra-
ve durante el embarazo, pero son menos frecuentes
que la anemia por dficit de hierro.
Fisiopatologa
Se produce a consecuencia de un dficit de cido
flico y, se puede asociar a esta, una deficiencia de
cido ascrbico, as como a la toxemia de la gestacin
y el embarazo gemelar. Es ms comn en las pacien-
tes donde predomina una mala situacin socioeconmica
con la consiguiente nutricin insuficiente, padecimien-
to de infecciones y multiparidad.
Cuadro clnico
Las caractersticas fundamentales son:
1. Se suelen presentar en perodos avanzados del
embarazo o al principio del puerperio.
2. Existen antecedentes de desnutricin o dieta insu-
ficiente.
3. Son frecuentes en pacientes que padecen infec-
ciones crnicas.
4. Los sntomas ms comunes son: palidez, disnea,
esplenomegalia en 30 % de los casos, vmitos,
diarreas, cambios en la lengua y la piel blanco
perla.
5. No hay manifestaciones neurolgicas.
6. Puede haber prpuras cutneas.
Diagnstico
En la lmina perifrica se detecta macrocitosis
(hemates >7 ), punteado basfilo (policromatofilia),
leucocitos de pitaluga y macroplaquetas, el cido flico
srico est por debajo de 4 g/L y la mdula sea es
megaloblstica.
Complicaciones
La deficiencia de cido flico y cido ascrbico
determinan un aumento de: las complicaciones infec-
ciosas de la madre, abortos tempranos, partos prema-
turos, rotura prematura de membranas (RPM),
infecciones del aparato urinario, estrs y otras.
Intervencin
La intervencin est dada por acciones de enfer-
mera dependientes y tiene en cuenta el tratamiento
profilctico y el especfico.
Acciones de enfermera dependientes
En el tratamiento profilctico se indican:
1. Las tabletas prenatales que contienen: hierro ele-
mental, cido flico y vitamina C; las cuales se
suministran antes de las 20 semanas de gestacin
1 tab de cada una, con una dosis de cido flico:
tabletas de 1 mg/da y cido ascrbico: tabletas de
200 mg/da, que se duplican a partir de las 20 se-
manas de gestacin.
En el tratamiento especfico se indican:
1. cido flico: tabletas de 5 a 10 mg/da, adems de hie-
rro en dosis teraputica, ya que la transformacin
98 Enfermera Ginecoobsttrica
de la mdula sea megaloblstica en normal re-
quiere gran cantidad de hierro. Antes de iniciar el
tratamiento, se debe buscar la existencia de una
infeccin que condicione anemia, la ms frecuen-
te es la infeccin urinaria, la que puede hacerla
refractaria al tratamiento. En casos severos o en
fecha prxima al parto, puede requerir hemoterapia.
Anemia hipoplsica
Se le relaciona con el embarazo y es atribuida, por
algunos, a una manifestacin de toxemia o a la inges-
tin de medicamentos como: cloranfenicol y otros
antimicrobianos, agentes antidiabticos, antihistam-
nicos, analgsicos y otros frmacos.
Valoracin
Esta anemia es rara y de gravedad variable. Puede
tener remisiones parciales o completas y, en algunas
ocasiones, desaparece espontneamente despus del
parto. Puede provocar muerte fetal y parto pretrmino.
Cuadro clnico
Es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga y
taquicardia. Las manifestaciones clnicas dependen de
la intensidad de la anemia, la granulocitopenia y la
trombocitopenia. Puede haber formas globales, con
cada de los 3 sistemas, o formas parciales con afec-
tacin de uno de estos.
Diagnstico
Se realiza mediante el cuadro clnico y los resulta-
dos de los exmenes complementarios tales como:
1. Hemoglobina: muy disminuida.
2. Hematcrito: reducido.
3. Trombocitopenia.
4. Hierro srico: aumentado.
5. Mdula sea: hipocelular o depresin selectiva o
de 3 sistemas (pancitopenia).
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, rela-
cionada con cifras bajas de hemoglobina.
2. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con aportes nutricionales deficientes o inferio-
res a los requerimientos establecidos.
3. Riesgo de lesiones, por deficiencias prenatales de
hierro y vitaminas, relacionado con trastornos de
la produccin eritroctica y de la oxidacin.
4. Temor, relacionado con probable aumento de ries-
go perinatal.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de-
pendientes e independientes, y teniendo en cuenta los
cuidados que se requieren cuando es necesario el tra-
tamiento parenteral.
Acciones de enfermera dependientes
Para tratarla se dispone de recursos muy limitados,
ya que el tratamiento con hierro, cido flico y vitami-
na B
12
ha resultado ineficaz. En el aspecto mdico se
aconseja:
1. Medidas para prolongar la vida de la paciente:
a) Transfusin de concentrados de glbulos.
b) Transfusin de concentrados de plaquetas.
c) Suministracin de antibiticos (no profilctico y
con antibiograma).
d) Suministracin de anablicos: nerobol con do-
sis diaria de 1 a 3 mg/kg, por via oral.
2. Desde el punto de vista obsttrico:
a) Gestacin primer trimestre: interrupcin del
embarazo.
b) Gestacin prxima al trmino: interrupcin por
cesrea cuando el feto sea viable.
3. Los criterios hospitalarios de las embarazadas an-
micas son:
a) Si hemoglobina menor que 8,5 g/L.
b) Anemia refractaria al tratamiento ambulatorio
por va oral.
c) Anemia diagnosticada como hemoltica.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Atender la esfera psicolgica, brindndole apoyo
emocional a la paciente, teniendo en cuenta el pro-
ceso morboso concreto.
2. Mantener control estricto de los parmetros vita-
les.
3. Vigilar los resultados de los exmenes complemen-
tarios para detectar posibles alteraciones.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 99
4. Velar porque se le ofrezca a la paciente la dieta
indicada, con elevado aporte de hierro, cido flico,
caloras, vitaminas, etc.
5. Orientar a la paciente en cuanto a las precaucio-
nes que se deben tener en cuenta con las sales
ferrosas al suministrarlas por va oral, como son:
a) Suministrarlas alejado de las comidas, de a
1 h antes de estas, pues disminuye su reabsor-
cin intestinal, si se brinda junto con los alimen-
tos.
b) Tener presente sus reacciones secundarias
como son: anorexia, nuseas, vmitos, clicos,
diarreas y constipacin, que son moderadas y
tienden a desaparecer con la continuidad del
tratamiento.
c) Reconocer que, en pacientes con intolerancia a
la va oral, cifras muy bajas de hemoglobina
(menos que 8,5 g/L) o respuesta insuficiente a
la medicacin oral antes del trimestre, se debe
recurrir a la va parenteral.
Y por ltimo, enfermera debe tener en cuenta los
cuidados en los casos que la paciente requiera trata-
miento por va parenteral, especficamente con:
1. Hierro dextrn (infern): se suministra por va
intramuscular profunda con agujas largas y se es-
tira la piel hacia un lado para introducirla, y as, al
retirarla, el sitio de puncin quede cubierto y no
haya salida del medicamento que mancha la piel,
por lo que no se dan masajes. Se deben observar
reacciones secundarias como son: escalofros, fie-
bre, temblores, sarcoma local, shock y muerte.
Como en toda tcnica se deben extremar las me-
didas de asepsia y antisepsia mediante el correcto
lavado de las manos y la utilizacin de un material
debidamente esterilizado.
2. Sacarato de xido de hierro: se suministra por va
intravenosa en una venoclisis de 500 mL de agua,
el medicamento se adiciona despus de haber re-
gulado el goteo, para evitar reacciones secunda-
rias. Se canaliza previamente la vena con un trocar,
se pasan 5 mL de solucin salina y, al terminar la
venoclisis, se pasa nuevamente solucin salina para
evitar que queden restos del medicamento.
Evaluacin
La evaluacin de la eficacia de los cuidados de en-
fermera, en la gestante con anemia, es un proceso
continuo. Este personal emplea objetivos especficos
para determinar el xito de las intervenciones, como
son:
1. Comprenda los efectos que su enfermedad puede
ocasionar durante el embarazo, el parto, as como
sobre el feto.
2. Cumpla con el tratamiento prescrito con el fin de
evitar complicaciones.
3. Conseguir que la gestante sea capaz de cumplir
con los requerimientos dietticos indicados.
4. Conozca las precauciones que se han de tener en
cuenta a la hora de suministrar el hierro por va oral.
5. Mantenga una buena irrigacin de los tejidos y
oxigenacin de la unidad maternofetal.
6. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.
Caso prctico
Gestante RMA, de 25 aos de edad, con antece-
dentes obsttricos de G
2
P
0
A
1
(provocado) y con edad
de gestacin de 30 semanas. Se encuentra ingresada
en la sala de gestantes del Hospital Materno de
Guanabacoa por presentar cifras de hemoglobina igual
a 9 g/L y hematcrito de 0,31 %.
Al examen fsico se observa palidez cutnea y mu-
cosa, cierta tendencia a la fatiga, temperatura de 36 C,
pulso de 88 lat/min y una presin arterial de 110/80 mm/Hg.
La paciente refiere no tener buen apetito.
Los diagnsticos que debe plantear el personal de
enfermera son los siguientes:
1. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, rela-
cionada con cifras bajas de hemoglobina.
2. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con aportes nutricionales deficientes o inferio-
res a los requerimientos establecidos.
3. Riesgo de lesiones por deficiencias prenatales de
hierro y vitaminas, relacionado con trastornos de
la produccin eritroctica y de la oxidacin.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Restablezca perfusin hstica perifrica y se ob-
tengan cifras de hemoglobina mayor que 10 g/L y
de hematcrito mayor que 33 %, a largo plazo.
2. Recupere nutricin adecuada e ingiera una dieta
con elevado aporte de hierro y vitaminas, a media-
no plazo.
3. Evite riesgo de lesiones y logre cifras de hemoglo-
bina mayor que 10 g/L, a largo plazo.
100 Enfermera Ginecoobsttrica
Infeccin urinaria y embarazo
Una de las afecciones ms frecuentes asociadas a
la gestacin resulta ser la infeccin urinaria, as como
uno de los motivos ms corrientes para ingreso hospi-
talario. Por esto, se debe conocer y atender correcta-
mente y adems, por la importancia que lleva aparejada
en cuanto a la evolucin, la terminacin del embarazo
y el puerperio. Igualmente, es preciso conocer las com-
plicaciones, tanto en la madre como en el feto, entre
las que adquieren singular importancia, el incremento
de recin nacidos bajo peso, as como el aumento de
la mortalidad perinatal.
Valoracin
La infeccin urinaria es la invasin y la prolifera-
cin de diversos agentes microbianos en cualquiera
de los tejidos del tracto urinario.
Las vas urinarias son muy susceptibles a la inva-
sin microbiana en el perodo gravdico puerperal, de-
bido a la estasis que se produce por: la dilatacin o la
obstruccin parcial que les causa el tero grvido, los
traumatismos en el trabajo de parto y en el parto y las
ocasionadas por cateterizaciones vesicales.
Se entiende por infeccin urinaria alta la que se lo-
caliza en la zona del parnquima renal, sistema
pielocalicial y el urter; infeccin urinaria baja es la
que se localiza en la uretra, vejiga y porcin inferior
del urter.
En este tema se analizan por su frecuencia e im-
portancia la bacteriuria asintomtica y las infecciones
urinarias sintomticas.
Fisiopatologa
Se deben considerar 3 factores:
1. Germen: el ms frecuente es Escherichia coli,
80 y 90 %, seguido por Klebsiella, Aerobacter,
Proteus y Pseudomona. Los estafilococos se pue-
den encontrar tambin, sobre todo, en las embara-
zadas diabticas.
2. Local: aqu se deben analizar 2 factores, el gravdico
y el urolgico.
a) Gravdico: el embarazo produce disminucin de
las defensas orgnicas y, el aumento de la
progesterona disminuye el peristaltismo y la di-
latacin del urter, lo que favorece el estasis
urinario y el reflujo vesicoureteral; a esto se
suman los fenmenos compresivos en la segun-
da mitad de la gestacin.
b) Urolgico: se relaciona con la disminucin del
flujo sanguneo renal por: isquemia renal, dia-
betes, neuropatas y obstruccin tubular renal.
3. Focal: el sistema urinario se puede afectar por va
hemtica: de un foco sptico localizado a cualquier
regin del organismo, como: amigdalitis, dermatitis
u osteomielitis; por va linftica, aunque es poco
probable que la infeccin llegue al rin por esta
va (conexin intestino renal en pacientes con: es-
treimiento, diverticulitis o efecto excesivo con
laxantes); por va ascendente implica la propaga-
cin de grmenes desde las vas urinarias hasta el
intersticio renal; y por contigidad en casos que
presentan neoplasias, las que algunos consideran
combinada con la va hemtica.
Bacteriuria asintomtica
Es una forma de infeccin del aparato urinario que
ocurre de 2 a 7 % y, se define, como la presencia en la
orina recogida por miccin estril (chorro medio) de
ms de 100 000 colonias de bacterias/mL (Escherichia
coli en 85 % de los casos), sin que exista respuesta
inflamatoria en estos rganos (ausencia de
leucocituria), ni sntomas urinarios.
Esta bacteriuria se asocia con severas complica-
ciones del embarazo como son: bajo peso al nacer,
prdida fetal o preeclampsia; pero estudios recientes
no parecen aclarar esta relacin.
Lo ms importante es que puede evolucionar hacia
la infeccin sintomtica en ms de 40 % de embara-
zos, por lo que todas las que la presentan deben ser
tratadas independientemente de la ausencia de snto-
mas, y es necesario el seguimiento y control bacteriano
de la orina hasta el final de la gestacin, para detectar
cualquier recurrencia de la infeccin.
Diagnstico
Dado que es un proceso asintomtico, se debe pes-
quisar mediante el interrogatorio cuidadoso en busca
de antecedentes de sntomas urinarios en la infancia,
sndromes febriles sin diagnstico, antecedentes de
prematuridad, etc.; as como por examen directo de
orina para comprobar bacteriuria o leucocituria ade-
ms de realizar el urocultivo.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 101
Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante
acciones dependientes y tiene en cuenta el tratamien-
to profilctico y el farmacolgico.
Acciones de enfermera dependientes
Se realiza cuando se logre el cultivo de bacterias
patgenas en 2 muestras consecutivas y comprende:
Tratamiento profilctico:
1. Erradicar los focos spticos: orofarngeos (caries,
piorrea y amigdalitis); digestivo (colitis y constipa-
cin); ginecolgico (cervicitis y colpitis).
2. Insistir en la adecuada ingestin de lquidos.
3. Evitar o tratar la anemia, segn el caso.
4. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre
hasta completar la miccin.
5. Evitar la constipacin.
Tratamiento farmacolgico:
Se emplean por 7 das y los de eleccin son:
1. Sulfisoxazol (tabletas de 500 mg): 3 a 4 g/da.
2. Sulfametoxipiridacina o sulfapiracina (tabletas de
500 mg): 2 tabletas el primer da, seguida de 1ta-
bleta/da y despus en das alternos.
3. Ampicilina (tabletas de 250 mg): 1,5 a 3 g/da.
4. Nitrofurantona (tabletas de 100 mg): 400 a
600 mg/da.
Las sulfas estn contraindicadas despus de la se-
mana 36 de la gestacin, porque aumenta el riesgo de
hiperbilirrubinemia en el feto y en el recin nacido,
tampoco se emplea en los primeros meses de emba-
razo por el riesgo teratognico.
Infeccin urinaria sintomtica
Incluye 2 entidades: cistitis aguda y pielonefritis
aguda.
Valoracin
Cistitis aguda. Es un cuadro agudo que se carac-
teriza por dolor ligero en el hipogastrio y se acompaa
de sntomas urinarios bajos como: urgencia de orinar,
polaquiuria, disuria y piuria. El cultivo de la orina
demuestra la presencia de grmenes patgenos
(ms 10/mL) y en la cituria se acompaa de ms de
20 000 leuco/mL.
Pielonefritis aguda. Es un proceso infeccioso ines-
pecfico del intersticio renal, producido por la coloni-
zacin local de grmenes pigenos. La sintomatologa
es la misma descrita para la cistitis, adems de: dolor
lumbar, por lo general del lado derecho o bilateral,
malestar general, fiebre elevada, dolor de espalda y
trastornos gastrointestinales. En la embarazada puede
ser una enfermedad grave. Sobreviene en 1 a 2 % de
gestantes sin antecedentes de bacteriuria y hasta 40 %
de las que la han tenido y no han recibido tratamiento.
Infeccin urinaria en el puerperio
La mujer que presenta bacteriuria durante el emba-
razo, con frecuencia la mantiene en el puerperio. En
este perodo, en que ya no est hospitalizada y se hace
evidente las manifestaciones de infeccin urinaria (en
las 2 terceras partes de los casos), se le debe citar a la
consulta de puerperio y mantenerse en estudio por
3 meses; 2 meses despus del puerperio se deben es-
tudiar de forma integral a pacientes con infecciones
recidivantes en busca de anomalas subyacentes de
las vas urinarias.
Diagnstico
Se establece por los datos clnicos y los exmenes
complementarios de la forma siguiente:
1. Anamnesis: la aparicin brusca y presencia de fie-
bre, escalofros, nuseas, vmitos, taquisfigmia, do-
lor lumbar unilateral o bilateral, calor en la uretra,
oliguria, tenesmo vesical, polaquiuria y hematuria
(si hay cistitis).
2. Examen fsico: el mdico, al examen fsico, detec-
ta los puntos pieloureterales dolorosos.
3. Exmenes complementarios:
a) Parcial de orina: presencia de piocitos,
leucocitos (ms de 10 o 12 por campo), bacte-
rias y cilindros leucocitarios.
b) Urocultivo: con presencia de bacterias (ms que
10
5
col/mL). La muestra se debe sembrar lo
antes posible, pero si tuviera que ser conserva-
da algn tiempo antes de enviarse al laborato-
rio, se debe mantener a temperatura de 4 a 10 C.
La bacteriuria, la leucocituria o ambas, en el
frasco inicial significa una localizacin uretral o
vulvovaginal de la infeccin, y su presencia en
el chorro medio la ubica en la regin vesical o
supravesical. Solo la orina recogida en el chorro
medio es considerada para el diagnstico de la
102 Enfermera Ginecoobsttrica
bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis
aguda.
c) Antibiograma: no siempre es necesario, demues-
tra sensibilidad del germen en cuestin.
d) Cituria: 20 000 leucos/mL.
e) Hemograma: orienta hacia una anemia o una
leucocitosis.
f) Ultrasonido: para descartar afecciones renales
previas.
Diagnstico diferencial
Se debe establecer con: hiperemesis gravdica,
apendicitis aguda, colecistitis aguda, nefritis intersticial,
abortos spticos, embarazos ectpicos, sicklemia y
enfermedad inflamatoria plvica (EIP).
Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe
plantear son los siguientes:
1. Alteracin de la eliminacin urinaria, disuria y
polaquiuria, relacionada con invasin de
microorganismos al tracto genitourinario.
2. Hipertermia, relacionada con el proceso infec-
cioso.
3. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nado con hbitos higinicos inadecuados.
4. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con desconocimiento
de los recursos de informacin.
5. Temor, relacionado con posibles complicaciones
durante el embarazo.
6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con posible prdi-
da del embarazo, secundario a proceso infeccioso.
Intervencin
La intervencin est dada por acciones de enfer-
mera dependientes e independientes, as como por el
tipo de tratamiento, si es ambulatorio u hospitalario.
Acciones de enfermera dependientes
El personal de enfermera debe:
1. Ordenar ingreso en el hogar u hospitalario.
2. Indicar reposo en posicin de decbito lateral iz-
quierdo.
3. Control de los signos vitales cada 8 h y medir la
diuresis.
4. Suministrar abundantes lquidos y alimentacin
adecuada.
5. Eliminar focos infecciosos, como son:
a) Orofaringe (caries, piorrea y amigdalitis).
b) Digestivo (colitis y constipacin).
c) Ginecolgico (cervicitis y colpitis).
6. Antitrmicos, analgsicos y antiespasmdicos por
va oral o parenteral.
7. Medicacin antimicrobiana: se utiliza, de ser posi-
ble, despus de haber realizado cultivo de la orina.
Se suministran por va parenteral durante las si-
guientes 2 semanas:
a) Ampicilina (bulbos de 250 y 500 mg): de 2 a
4 g/da.
b) Nitrofurantona (bulbos de 180 mg): 1 bulbo cada
8 o 12 h en venoclisis.
c) Ceporn (bulbos de 500 mg y de 1 g): 1 g cada
6 u 8 h.
d) Aminoglucsidos: solo se utilizan si no queda
otra alternativa, debido a su potente efecto
ototxico y nefrotxico.
e) En la bacteriuria asintomtica y en la cistitis
aguda los antibiticos se utilizan durante 7 das;
pero en la pielonefritis el tratamiento debe du-
rar 2 semanas.
f) En todos los casos es importante realizar, de
forma peridica, el control bacteriano y micros-
cpico de la orina.
g) Cuando persisten los sntomas, a pesar del tra-
tamiento, se debe pensar en un factor
predisponente (orina residual, mala tcnica,
prctica sexual inadecuada, malformaciones,
litiasis y obstruccin o reflujo de vas urinarias).
h) Son necesarios 3 cultivos de orina sucesivos
negativos, tomados con una semana de dife-
rencia, antes de que la paciente pueda conside-
rarse curada.
8. Tratamiento quirrgico: se efecta despus del par-
to y est encaminado a eliminar las anomalas del
tracto urinario que sean detectadas por los estu-
dios radiogrficos.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Solicitar a la paciente que realice reposo relativo,
en posicin decbito lateral izquierdo, en los casos
agudos, con la finalidad de aliviar el dolor ya que
mejora el flujo placentario, aumenta el volumen san-
guneo circulante y disminuye el estmulo a la re-
tencin de sodio.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 103
2. Brindar apoyo psicolgico con la finalidad de disi-
par los temores y preocupaciones y que confe en
su restablecimiento y en la no repercusin sobre el
embarazo.
3. Brindar dieta libre con abundantes lquidos, ya que
un buen aporte de lquidos aumenta el volumen de
la diuresis, y el rin excreta los productos
nitrogenados y de desecho.
4. Medir e interpretar los signos vitales, ya que, con
frecuencia, existe fiebre hasta de 40 C, taquicardia
y polipnea, lo que se debe registrar en la historia
clnica.
5. Tomar medidas antitrmicas si fiebre: aplicar com-
presas, bolsas o baos a temperatura ambiente,
as como el suministro de medicamentos indicados
por el mdico se debe cumplir estrictamente.
6. Vigilar los resultados de los exmenes complemen-
tarios para detectar posibles alteraciones y orien-
tar a la paciente en cuanto a la tcnica de la
recogida de orina para urocultivo, la cual se reali-
za de la forma siguiente:
a) Se debe lavar las manos correctamente.
b) Quitarse toda la ropa interior.
c) Ponerse en posicin de cuclillas con piernas
separadas, separar los grandes labios con una
mano y hacer un lavado del rea del meato
uretral con una compresa estril embebida en
suero fisiolgico.
d) Tener preparado 2 frascos contenedores para
orina, estriles; en el primer frasco debe reco-
ger el inicio de la miccin y en el segundo, el
chorro medio, sin interrumpir el chorro.
7. El personal de enfermera tambin debe observar
la aparicin de alteraciones en el estado general
de la paciente como: fiebre, escalofros, nuseas,
vmitos, dolor lumbar o en bajo vientre, manifes-
taciones de cistitis como: polaquiuria, disuria,
hematuria y otros.
8. Brindar educacin para la salud orientndole me-
didas para prevenir recurrencia, con el objetivo de
evitar la colonizacin bacteriana vaginal y del
perin; para lo cual debe dar las orientaciones si-
guientes:
a) Evitar el lavado repetido de la regin urogenital
despus de miccionar, ya que el mecanismo
defensivo ms eficaz para mantener la esterili-
dad de la orina es el lavado que se produce por
efecto mecnico al paso de grandes volmenes
de orina, y la dilucin de cualquier microorga-
nismo que se haya introducido en las vas uri-
narias. Cualquier factor que altere este meca-
nismo predispone a la infeccin urinaria.
b) No realizar lavado conjunto de la regin del in-
troito vaginal y el ano.
c) Realizar el aseo vaginal y luego el anal.
d) Durante la menstruacin las almohadillas sani-
tarias empleadas para la proteccin, no deben
hacer contacto con el recto.
e) Evitar el coito contranatura (coito rectovaginal).
f) Miccin frecuente, vaciamiento vesical cada
2 o 3 h.
g) Miccin antes y despus del acto sexual.
h) Evitar baos de inmersin (en tina o palan-
gana).
Evaluacin
Los resultados que se esperan obtener mediante las
intervenciones de enfermera son que la paciente que
presenta infeccin del aparato urinario:
1. Identifique los signos y sntomas de infeccin del
aparato urinario.
2. Comprenda las alteraciones que su afeccin pue-
de ocasionar durante el perodo gravdico y
puerperal.
3. Reconozca la importancia de la ingestin de abun-
dantes lquidos en su dieta.
4. Cumpla con el tratamiento mdico indicado, para
prevenir las complicaciones.
5. Interiorice la importancia de las prcticas higini-
cas correctas.
6. Conozca el mtodo correcto para recolectar una
muestra de orina adecuada para realizar el
urocultivo.
7. Logre la culminacin de su embarazo con un nio
saludable a trmino o cerca de este.
Caso prctico
En la sala de gestante del Hospital Materno de
Guanabacoa se recibe a una paciente de 26 aos de
edad, con antecedentes obsttricos de G
2
P
0
A
1
(pro-
vocado), y una edad gestacional de 16 semanas. La
paciente refiere dolor ligero en hipogastrio, acompa-
ado de ardor al orinar.
Al examen fsico se detectan hipertermia de 38 C,
escalofros, taquisfigmia y puntos pieloureterales algo
dolorosos, al realizar un examen de orina se comprueba
que existe leucocitosis mayor que 10 leucocitos/campo,
104 Enfermera Ginecoobsttrica
confirmndose el diagnstico de infeccin urinaria.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son:
1. Alteracin de la eliminacin urinaria, disuria, rela-
cionada con invasin de microorganismos al tracto
genitourinario.
2. Hipertermia, relacionada con proceso infeccioso.
3. Riesgo de lesin fetal, relacionado con posible pr-
dida del embarazo secundario a proceso infeccioso.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Restablezca patrones de eliminacin urinaria y se
obtengan exmenes de orina negativos, a mediano
plazo.
2. Disminuya hipertermia y se obtengan cifras de tem-
peratura de 36 a 36,5 C en 1 h.
3. Disminuya riesgo de lesiones fetales y se com-
pruebe la ausencia de signos y sntomas de com-
plicaciones, a largo plazo.
Diabetes y embarazo
En los ltimos aos la incidencia de la diabetes du-
rante el embarazo aument hasta manifestarse en,
aproximadamente, 180 000 embarazos al ao. Esto se
debe, en parte, a que el control moderno permite que
las diabticas puedan concebir y mantener el embara-
zo, ya que en la actualidad se reconocen con mayor
precisin las formas benignas de diabetes de la gesta-
cin (DG).
Para algunos autores, la diabetes complica alrede-
dor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se re-
porta que la asociacin de diabetes en la gestante es
aproximadamente de 1 de cada 500 gestaciones.
Es por esto que, la finalidad de una buena asisten-
cia prenatal consista en identificar a las mujeres que
se encuentran en situacin de riesgo e iniciar la in-
tervencin oportuna, para prevenir o aliviar los pro-
blemas.
Valoracin
La diabetes de la gestacin es la alteracin del me-
tabolismo de los hidratos de carbono de severidad va-
riable, que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo, y que no excluye la posibilidad
de que haya estado presente antes de este.
El trmino se aplica, independientemente, de que se
requiera insulina o que la alteracin persista despus
del embarazo.
Fisiopatologa
Influencia del embarazo sobre la diabetes
mellitus. El embarazo, con el incremento hormonal,
las alteraciones que produce en el metabolismo de los
hidratos de carbono y de los lpidos, le imprime a la
enfermedad diversas variaciones segn el trimestre
de la gestacin y el control metablico que se obtenga
con los hipoglucemiantes. Por lo que se puede sealar
que, el embarazo es un agente diabetognico, y entre
las alteraciones que el embarazo imprime a la diabe-
tes mellitus estn:
1. Oscilacin en el control metablico.
2. Progresin de la lesin metablica.
3. Manifestaciones en la alteracin metablica.
4. Progresin de la lesin vascular.
Influencia de la diabetes sobre el embarazo. Los
problemas que se producen en los embarazos compli-
cados por la diabetes afectan, principalmente, al feto
y no a la madre. Esta puede presentar:
1. Hipoglucemia e hiperglucemia.
2. Tendencia a la infeccin urinaria, respiratoria y
cutnea.
3. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo,
que son de 3 a 6 veces ms frecuentes que en el
embarazo normal.
4. Polihidramnios.
5. Abortos espontneos.
6. Neuropata.
7. Retinopata.
Para el hijo de la diabtica las dificultades son gra-
ves y frecuentes e incluyen:
1. Malformaciones congnitas.
2. Macrosoma fetal.
3. Hipoglucemia neonatal.
4. Sndrome de distrs respiratorio.
5. Hipocalcemia.
6. Hiperbilirrubinemia.
7. Muerte fetal.
Entre otras complicaciones estn:
1. Mayor ndice de cesreas.
2. Mayor nmero de partos instrumentados.
3. Mayor nmero de distocias de hombro.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 105
4. Mayor nmero de desgarros del canal del parto y
atona uterina.
5. Mayor nmero de roturas prematuras de mem-
branas (RPM).
6. Alumbramiento demorado por hipodinamia y
sobredistensin uterina.
7. Mayor nmero de infecciones posparto.
Clasificacin
La clasificacin de Freinkel, se fundamenta en la
severidad de la alteracin metablica, y establece las
caractersticas fenotpicas y genotpicas de las pacien-
tes, esta consiste en:
Clase A1: glucemia en ayuna menor que 105 mg/dL
(5,7 mmol/L).
Clase A2: glucemia en ayuna de 105 a 129 mg/dL
(de 5,7 a 7,1 mmol/L).
Clase AB: glucemia en ayuna de 130 mg/L
(7,2 mmol/L).
En Cuba, las gestantes con posible perturbacin del
metabolismo de los hidratos de carbono se renen en
3 grupos:
1. Diabetes mellitus.
2. Diabetes de la gestacin o, ms propiamente, into-
lerancia a la glucosa en el embarazo.
3. Intolerancia potencial a la glucosa en el embarazo.
En el grupo 1 se incluyen las gestantes que presen-
tan sntomas clnicos de diabetes e inequvoca eleva-
cin de la glucosa plasmtica.
En el grupo 2 se agrupan las embarazadas en las
que el inicio o reconocimiento del trastorno se produ-
ce durante el embarazo y este cesa despus en el puer-
perio, por lo que es necesario, entonces, su
recalificacin. Se denomina como diabetes que se
diagnostica en el embarazo y desaparece despus del
parto.
En el grupo 3 se encuentran las gestantes en las
que concurren factores de riesgo, tales como:
1. Antecedentes familiares de diabetes, fundamen-
talmente, de primera lnea (padres, hermanos o am-
bos).
2. Mortalidad perinatal inexplicable (fetal, neonatal o
ambas).
3. Macrosoma (productos con peso de 4 500 g o ms).
4. Glucosurias inexplicables durante el embarazo (con
mayor valor en muestras obtenidas en ayuna).
5. Sobrepeso corporal de 20 % o ms.
6. Hidramnios.
7. Multiparidad.
8. Hallazgos necrpsicos fetales de hiperplasia e hi-
pertrofia de los islotes pancreticos sin conflicto
Rh presente.
9. Presencia de anticuerpos antiinsulnicos en la
madre.
Si la paciente tiene ms de 30 aos, el valor de es-
tos factores de riesgo se eleva y la posibilidad de obte-
ner una prueba de tolerancia a la glucosa alterada
durante la gestacin aumenta.
Cuadro clnico
Las manifestaciones que se pueden presentar son
las siguientes:
1. Poliuria (micciones frecuentes).
2. Polidipsia (exceso de sed y de ingestin de lqui-
dos).
3. Polifagia (exceso de hambre e ingestin de alimen-
tos).
4. Prdida de peso.
5. Neuritis (dolor en dedos de manos y pies).
6. Trastornos cutneos (picazn, prurito y cicatriza-
cin lenta).
7. Visin borrosa, debilidad, fatiga y somnolencia.
Diagnstico
La diabetes de la gestacin se diagnostica cuando
las embarazadas presentan:
1. Glucemias en ayuna (2 o ms) igual a 140 mg/dL
(7,7 mmol/L).
2. Normoglucemia en ayuna y prueba de tolerancia
a la glucosa oral (PTG) anormal, segn los crite-
rios de OSullivan y Mahan y los de la OMS.
Para interpretar la prueba de tolerancia a la gluco-
sa mediante estos criterios, los valores son los
siguientes:
1. Valores lmites en plasma venoso segn criterios
de la OMS:
Ayunas: 140 mg/dL (7,7 mmol/L).
2 h: 140 mg/dL (7,7 mmol/L).
2. Valores lmites en plasma venoso segn criterios
de OSullivan:
Ayunas: 105 mg/dL (5,7 mmol/L).
1 h: 190 mg/dL (10,4 mmol/L).
2 h: 165 mg/dL (9,1 mmol/L).
3 h: 145 mg/dL (7,9 mmol/L).
106 Enfermera Ginecoobsttrica
El diagnstico de diabetes de la gestacin se realiza
de la forma siguiente:
1. Se indican una glucemia en la consulta de capta-
cin y otra a las 24 semanas y una prueba de tole-
rancia a la glucosa oral entre las 28 y 32 semanas,
en las embarazadas con los factores de riesgo ci-
tados a continuacin y, siempre que la glucemia
sea mayor que 4,4 mmol/L, se le realiza una prue-
ba de tolerancia a la glucosa oral en ese momento.
Los factores de riesgo son:
a) Antecedentes genticos: diabetes familiar de
primer grado.
b) Antecedentes obsttricos: mortalidad perinatal
inexplicable (abortos espontneos y mortinatos),
polihidramnios y embarazos mltiples.
c) Factores fetales: hallazgos en necropsias fetales
(hiperplasia o hipertrofia de los islotes
pancreticos en ausencia de conflicto Rh),
macrosoma fetal (1 hijo con peso de 4 200 g al
nacer) y malformaciones congnitas.
d) Factores metablicos: sobrepeso u obesidad
(mayor que 90 kg), diabetes de la gestacin en
embarazos anteriores, y glucosuria en la maa-
na en 2 ocasiones sucesivas.
e) Edad materna: 30 aos o ms.
2. En las gestantes que no presenten factores de ries-
go se realiza glucemia en ayunas en la captacin y
de las 28 a 32 semanas.
Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe
plantear son los siguientes:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nada con el desequilibrio metablico de los hidratos
de carbono.
2. Alteracin de la nutricin: por exceso, relacionada
con malos hbitos alimentarios.
3. Dficit de conocimientos, relacionado con el cui-
dado personal de las diabticas durante el emba-
razo.
4. Empleo inefectivo del rgimen teraputico: perso-
nal, relacionado con conocimiento insuficiente de
los efectos de la diabetes sobre el embarazo.
5. Deterioro de la integridad cutnea, relacionado con
elongacin de la piel secundario a hidramnios.
6. Temor, relacionado con posible desarrollo de com-
plicaciones durante el embarazo.
7. Riesgo de lesiones maternofetales, relacionado con
desequilibrio de la glucosa.
8. Riesgo de infecciones vaginales, relacionado con
aumento de la susceptibilidad a las infecciones por
monilia.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
El adecuado control metablico durante la gesta-
cin es el punto crucial del control de la gestante dia-
btica. El objetivo es acercar lo ms posible a la
gestante a la situacin de normalidad metablica. Por
lo que los objetivos del control metablico mnimo son:
1. Glucemia en ayunas igual a 100 mg/dL.
2. Glucemia a las 2 h posprandial igual a 120 mg/dL.
3. Ganancia de peso adecuada.
4. Cetonuria negativa.
5. Hemoglobina glucosilada (HbA1) y fructosamina:
normales.
6. Que no ocurran hipoglucemias.
7. Medidas teraputicas bsicas:
a) Educacin.
b) Plan de alimentacin.
c) Actividad fsica.
d) Insulinoterapia.
Educacin. Para lograr que la paciente acepte su
enfermedad y modifique sus hbitos, para as poder
alcanzar un control metablico adecuado, por lo que
se debe educar sobre:
1. Importancia del control metablico para prevenir
complicaciones maternas, fetales y neonatales.
2. Importancia de los controles obsttricos, de la ter-
minacin del embarazo y de las particularidades
del recin nacido.
3. Alimentacin.
4. Tcnicas de automonitoreo glucmico y cetonrico.
5. Insulinoterapia a las pacientes que la reciban: tc-
nica de inyeccin e hipoglucemias, entre otras.
6. Posibilidad de desarrollar diabetes clnica en el fu-
turo y cmo prevenir o retardar su aparicin. In-
cluye la diabetes gestacional en otros embarazos.
Tambin cabe destacar la importancia del apoyo
psicolgico que se le debe brindar a la paciente me-
diante intervenciones individuales o grupales, de gran
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 107
importancia para disminuir el estrs, que est siempre
presente y que puede dificultar el control metablico.
Plan de alimentacin. Las recomendaciones de
ganancia de peso y de caloras son iguales en embara-
zadas sanas o en diabticas. Hay que considerar cada
caso particular teniendo en cuenta: edad, peso corpo-
ral, talla, actividad fsica, situacin socioeconmica,
hbitos, gustos, etc. Por lo tanto, el plan debe ser ne-
cesariamente individualizado. El objetivo de este plan
consiste en:
1. Prevenir la hiperglucemia posprandial y la
hipoglucemia.
2. Evitar cetosis de ayuno.
3. Favorecer lactancia.
El clculo de la dieta se realiza segn Ivanovish de
la forma siguiente:
Peso ideal (%) kcal/kg/da
< 90 36 a 40
90 a 120 30
121 a 150 24
> 151 12 a 18
La prdida de peso durante el embarazo no es con-
veniente ni en las obesas, por lo que se acepta una
ganancia de peso aproximada de 12 kg en el embara-
zo si se comienza con un peso normal, con variaciones
de 5 a 15 kg. Aproximadamente se gana 1 kg mensual
en el primer trimestre y kg de peso semanal en el
segundo y tercer trimestre. No se deben indicar dietas
inferiores a 1 500 kcal/da para evitar la cetosis de
ayuno. Las recomendaciones nutricionales son:
1. Carbohidratos: 40 a 50 %.
2. Protenas: ms de 30 g.
3. Grasas: 30 a 35 %.
4. cido flico: ms de 300 hasta 800 mg/da.
5. Fibras suplemento: 25 g/100 cal.
6. Hierro: ms de 30 mg/da.
7. Calcio: ms de 2 g/da.
Los alimentos se deben distribuir de la forma si-
guiente:
Desayuno-merienda-almuerzo-merienda-comida -
cena
En las pacientes con edemas e hipertensin por el
embarazo o preeclampsia, no se reduce el aporte de
sodio a menos de 1 500 mg/da.
Ejercicio fsico. Los ejercicios adecuados son los
que activan la parte superior del cuerpo y que produ-
cen actividad moderada en los msculos del tronco.
Las mujeres que, previo al embarazo, realizaban ejer-
cicios fsicos pueden continuar hacindolos, pero de
forma moderada; y las que no lo realizaban, no se re-
comienda que durante la gestacin realicen ejercicios
que demanden esfuerzos. Existen situaciones donde
el ejercicio est contraindicado, estas son:
1. Aumento de las contracciones uterinas.
2. Embarazos mltiples.
3. Durante una hipoglucemia o hiperglucemia con
cetosis.
4. Pacientes con antecedentes de infarto o arritmias.
5. Hipertensin inducida por el embarazo o
preeclampsia.
Insulinoterapia. Se considera que la embarazada
diabtica requiere tratamiento con insulina cuando pre-
senta en 2 o ms ocasiones glucemias en ayunas de
100 mg/dL y posprandial de 2 h de 120 mg/dL.
En las clases A1 y A2, cuando la edad gestacional
es menor que 28 semanas se puede esperar 2 sema-
nas con dieta y observar la respuesta. En la clase AB
se debe iniciar la insulina de entrada. Antes de co-
menzar con insulina, si la edad gestacional es mayor
que 28 semanas, solo se puede esperar una semana.
El clculo de la insulina se realiza de la forma si-
guiente: peso ideal/0,5 U/da; 2 U de insulina reduce
30 mg la glucemia.
La accin de la insulina en pacientes diabticas es
restaurar, de manera temporal, la habilidad para oxi-
dar carbohidratos, depositar glucosa en el hgado y
transformar el glicgeno en grasa.
Las insulinas se clasifica segn su mecanismo de
accin en: rpidas, intermedias y prolongadas (tabla
5.2).
Terminacin del embarazo
La terminacin del embarazo se determina segn
las complicaciones maternofetales y su evolucin, para
lo cual hay que tener en cuenta lo siguiente:
1. Lo ideal, cuando hay un adecuado control
metablico y las pruebas de salud fetal son nor-
males, es esperar el parto espontneo a trmino;
aunque no est indicado que el embarazo prosiga
ms all de las 40 semanas confirmadas. A partir
de la semana 38, se debe realizar una evaluacin
de la madurez del cuello (Bishop), para indicar la
induccin.
2. Existen factores que determinan la terminacin del
embarazo en la gestante diabtica, entre los que
se encuentran factores maternos y factores fetales
(tabla 5.3).
108 Enfermera Ginecoobsttrica
Si la interrupcin se realiza antes de las 38 sema-
nas, est indicado confirmar la madurez pulmonar fe-
tal con fosfatidilglicerol; si no la hay y existe
compromiso materno o fetal se deben valorar los
riesgos.
La madurez pulmonar fetal se puede acelerar con
corticoides y se induce entre las 28 y 34 semanas,
mientras se mantiene estricto control de la diabetes
para prevenir descompensaciones metablicas. Este
control tambin es muy importante cuando se utilizan
simpaticomimticos para el tratamiento de la amena-
za de parto prematuro.
Vas de interrupcin del embarazo
La diabetes por s sola no es una indicacin de
cesrea. El parto por la va vaginal se puede seleccio-
nar cuando la salud fetal y las condiciones obsttricas
son favorables y no hay contraindicaciones para los
mtodos de induccin del parto. Este mtodo est in-
dicado en las situaciones siguientes:
1. Lquido meconial anteparto.
2. Rotura prematura de membranas y gestacin de
34 semanas o ms.
3. Hipertensin inducida por la gestacin.
4. Pielonefritis en gestacin a trmino.
5. Gestacin de 40 semanas.
6. Gestacin a trmino y condiciones obsttricas fa-
vorables, con cardiotocografa (CTG) o prueba de
bienestar fetal (PBF) sospechosa.
7. Oligoamnios.
8. Madurez fetal comprobada y cetoacidosis diabti-
ca estabilizada.
La cesrea electiva est indicada en las situaciones
siguientes:
1. Presentacin y posiciones fetales viciosas.
2. Pelviana en gestantes nulparas.
3. Peso fetal mayor que 4 000 g.
4. Clasificacin R (retinopata proliferativa)
fotocuagulada o no.
5. Prueba de oxitocina positiva.
La cesrea en trabajo de parto solo se realiza se-
gn situaciones obsttricas que lo aconsejen.
La atencin obsttrica durante la induccin del par-
to es la siguiente:
1. La maana de la induccin, aplicar la mitad de la
dosis de insulina.
2. Comenzar con infusin de dextrosa a 5 % a
100 mL/h.
3. Realizar la glucemia a las 6 a.m. y cada 4 h.
4. Si glucemia mayor que 120 mg/dL, cambiar a so-
lucin salina fisiolgica, y si es mayor que
140 mg/dL, suministrar 8 U de insulina y repetir
la glucemia a la hora.
5. Realizar cardiotocografa cada 60 o 90 min, en de-
pendencia del estado fetal.
La atencin obsttrica durante el puerperio es la
siguiente:
1. Al da siguiente del parto, se suministra la mitad de
la dosis de insulina que utilizaba anteriormente.
2. Suspender el tratamiento insulnico en pacientes
con diabetes gestacional.
3. Fomentar lactancia materna exclusiva.
4. Los requerimientos preembarazo se restauran en
5 o 6 das.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Brindar apoyo psicolgico a la paciente mediante
intervenciones individuales o grupales que contri-
buyan a disminuir el estrs, que est siempre pre-
sente y que puede dificultar el control metablico.
2. Valorar las posibles alteraciones de los parmetros
vitales.
Tabla 5.2. Clasificacin de la insulina
Comienzo Efecto
Tipo de insulina de accin mximo Duracin
A. Rpidas 30 min 30 a 60 min 6 h
Corrientes
Regulares
Cristalinas
B. Intermedias 2 h 8 a 12 h 18 a 24 h
NPH
Lenta
C. Prolongadas - - -
Insulina cinc
protamina 4 a 6 h - 30 a 36 h
Tabla 5.3. Factores determinantes en la terminacin del embarazo
Maternos Fetales
Mal control metablico Peso fetal estimado (macrosoma
Enfermedad vascular fetal)
Condiciones del crvix Sospecha de hipoxia
Antecedentes obsttricos Presencia de otras anomalas
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 109
3. Velar que la paciente cumpla con una dieta balan-
ceada, distribuyendo adecuadamente dicho plan en
6 comidas: desayuno, merienda, almuerzo, merien-
da, comida y cena.
4. Mantener una observacin estricta de la paciente
para detectar a tiempo signos y sntomas de
hipoglucemia o hiperglucemia.
5. Controlar la realizacin de los exmenes comple-
mentarios para detectar a tiempo cualquier altera-
cin, as como la correcta preparacin previa de la
paciente en pruebas como es la de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO); donde se le debe indicar:
a) Que antes de la prueba se mantenga por 3 das
o ms con una dieta libre, con ms de 150 g de
hidratos de carbono/da, y la actividad fsica
normal.
b) No debe ingerir medicamentos que puedan al-
terar las pruebas como: corticoides, betablo-
queadores, simpaticomimticos, salicilatos, etc.
c) Cuidar que no tenga una enfermedad infec-
ciosa.
d) En la maana, despus de 8 a 14 h de ayuno, se
suministran 100 mg de glucosa (75 mg segn la
OMS) en 400 mL de agua.
e) Durante la prueba debe guardar reposo y no
fumar.
6. Orientar a la paciente en cuanto al cuidado de su
higiene personal, especficamente el cuidado de los
dientes y de la piel de sus pies, ya que los diabti-
cos son muy susceptibles a infecciones, por lo que
se debe:
a) Cepillar correctamente los dientes cada vez que
ingiera algn alimento y asistir al estomatlogo.
b) En cuanto al cuidado de los pies se debe secar
bien la piel entre los dedos para evitar el creci-
miento mictico, evitar la resequedad de la piel
y las uas frotando bien con cremas para con-
servarla suave, realizar reposo venoso si exis-
tieran venas varicosas, y utilizar zapatos con
tacn bajo, de piel suave y amplios para no cau-
sar presin y facilitar la circulacin sangunea.
7. Proporcionar informacin acerca de las complica-
ciones especficas de la diabetes, como son la
cetoacidosis diabtica y el coma insulnico, donde
se le debe explicar la sintomatologa y conducta
que se ha de seguir frente a su aparicin. Incluir a
los miembros familiares que den apoyo a la emba-
razada para darles instrucciones relacionadas con
las complicaciones.
Evaluacin
Los resultados que anticipan los cuidados de enfer-
mera son que la mujer embarazada con diabetes:
1. Comprenda el efecto de su enfermedad en el em-
barazo, el trabajo de parto y la expulsin, as como
los resultados perinatales.
2. Que sea capaz de identificar los signos y sntomas
de hipoglucemia e hiperglucemia y los reporte con
prontitud.
3. Conseguir que la mujer sea capaz de realizar su
control diettico, la autosuministracin de la insulina
en los casos que lo requieran y la regulacin de la
glucosa.
4. Que sea constante en el ejercicio diario y el cuida-
do de la piel para evitar infecciones.
5. Que mantenga una buena irrigacin de los tejidos
y oxigenacin de la unidad maternofetal.
6. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.
Caso prctico
En la sala de cuidados perinatales del Hospital Ma-
terno de Guanabacoa, se encuentra ingresada una
gestante de 32 aos de edad, con una edad gestacional
de 18 semanas y antecedentes obsttricos de G
3
P
0
A
2
(espontneos), antecedentes patolgicos familiares
(APF) de padre diabtico y madre hipertensa. La pa-
ciente refiere presentar micciones frecuentes, una
ingesta excesiva de agua y alimentos y que est muy
preocupada por su embarazo.
Al examen fsico se detecta que la paciente ha pre-
sentado prdida de peso y se recibe del laboratorio un
examen de glucemia en ayuna elevado, por lo que se
le indica una prueba de tolerancia a la glucosa para
confirmar el diagnstico de diabetes de la gestacin.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Alteracin del mantenimiento de la salud, relacio-
nada con el desequilibrio metablico de los hidratos
de carbono.
2. Alteracin de la nutricin: por exceso, relacionada
con malos hbitos alimentarios.
3. Temor, relacionado con posible desarrollo de com-
plicaciones durante el embarazo.
4. Riesgo de lesiones maternofetales, relacionado con
el desequilibrio de la glucosa.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Recupere el mantenimiento de la salud y se logren
cifras de glucemia menor que 7,7 mmol/L, a me-
diano plazo.
110 Enfermera Ginecoobsttrica
2. Normalice la nutricin adecuada y mantenga un
rgimen diettico cada 4 h, a mediano plazo.
3. Disminuya el temor y exprese la paciente ms tran-
quilidad y confianza, a mediano plazo.
4. Evite riesgo de lesiones fetales y se obtengan ci-
fras de glucosa menor que 7,7 mmol/L, a mediano
plazo.
Cardiopatas y embarazo
De las mujeres embarazadas aproximadamente de 1
a 4 % padecen de algn tipo de afeccin cardaca; de
estas, las lesiones valvulares reumticas representan
alrededor de 90 %. Las cardiopatas congnitas son
mucho menos frecuentes, aproximadamente 6 %. Las
dems afecciones cardacas reunidas llegan a 2 o 4 %.
Existe tendencia al aumento relativo de las
cardiopatas congnitas en el embarazo, debido al tra-
tamiento eficaz de la fiebre reumtica, y a la exten-
sin y al xito de la ciruga cardaca.
Probablemente, las cardiopatas son la causa ms
importante de mortalidad materna no obsttrica.
La mortalidad materna global entre las cardiopatas
es de alrededor de 3 % y est en relacin con la capa-
cidad funcional. En presencia de hipertensin pulmonar
puede ser de un orden elevado, entre 30 y 50 %.
En el embarazo, adems del riesgo de muerte, pue-
den ocurrir: aborto espontneo, parto prematuro o re-
tardo del crecimiento fetal en 15 % de las madres con
una cardiopata congnita.
Valoracin
Cardiopata es el trmino general que se emplea
para las enfermedades del corazn. Comprende las
afecciones inflamatorias, txicas y degenerativas, as
como las debidas a malformaciones congnitas.
Fisiopatologa
Efectos del embarazo en el sistema cardiovas-
cular. El gasto cardaco se eleva, de manera progre-
siva, durante el embarazo hasta alcanzar el gasto
mximo de 30 a 50 %, de la semana 28 a la 32. El
aumento, tanto en el volumen del latido como en la
frecuencia cardaca (10 lat/min), contribuye al cam-
bio. El volumen sanguneo se expande de modo aproxi-
mado en 40 % hacia la semana 30 de la gestacin y,
despus, permanece ms o menos constante. La ma-
yor parte del aumento del volumen plasmtico se pro-
duce en el segundo trimestre. La resistencia vascular
y la presin arterial disminuyen durante el embarazo.
Las mujeres saludables tienen capacidad para adap-
tarse a las tensiones que este proceso produce en el
sistema cardiovascular; sin embargo, la mujer con afec-
ciones cardacas tal vez carezca de las reservas car-
dacas suficientes para ajustarse a estas nuevas
demandas.
Efectos de las enfermedades cardacas en el
embarazo. En la mayor parte de las enfermedades
cardacas la principal amenaza que plantea el emba-
razo es que el aumento del volumen sanguneo preci-
pite el fallo cardaco congestivo. Cuando el flujo de
sangre materna se ve muy comprometido se desarro-
llan signos y sntomas de fallo del lado derecho, del
lado izquierdo o falla total en la madre, y la circulacin
placentaria se reduce, lo cual aumenta el riesgo de:
1. Parto pretrmino.
2. Retardo del crecimiento fetal.
3. Muerte fetal.
4. Aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal.
5. Aumento del riesgo de cardiopata congnita en
sus hijos de 4,5 a 6 %.
En las gestantes con cardiopatas preexistentes, es
probable que se agraven los sntomas y surjan compli-
caciones por todo lo antes expuesto; es por ello, que
las cardipatas deben consultar, desde antes del em-
barazo, si es recomendable o no una gestacin y de-
terminar el momento de comenzarla.
Las contraindicaciones formales del embarazo para
las cardipatas son las siguientes:
1. Coartacin de la aorta (peligro de ruptura de la
aorta).
2. Sndrome de Marfan (peligro de ruptura de la
aorta).
3. Cardiopata con hipertensin pulmonar (riesgo de
muerte sbita).
4. Cardiopata congnita severa (abortos a repeticin,
fetos muertos y recin nacidos cardipatas).
5. Cardiopatas severas.
Clasificacin
La Asociacin Cardiolgica de Nueva York (New
York Heart Association) desarroll un sistema de
clasificacin de afecciones cardacas, que se funda-
mentan, en la capacidad funcional de la mujer; adrupa
a las embarazadas, tanto de origen reumtico como
congnito, en 4 clases (tabla 5.4):
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 111
Tabla 5.4. Clasificacin de las enfermedades cardacas
Clase I Afeccin cardaca sin limitacin de la actividad fsica
Ausencia de sntomas de insuficiencia cardaca y de
dolor anginoso
Clase II Afeccin cardaca con ligera limitacin de la actividad
fsica. La paciente est asintomtica en reposo, pero
experimenta: fatiga, palpitaciones y disnea o dolor de
angina al efectuar actividades leves o moderadas
Clase III Afeccin cardaca con limitacin de moderada a marca-
da de la actividad fsica. La paciente se siente cmoda
cuando reposa, pero experimenta fatiga excesiva, pal-
pitaciones y disnea o dolor de angina cuando efecta
actividades fsicas en menor grado de lo normal
Clase IV Afeccin cardaca con incapacidad para llevar a cabo
cualquier actividad fsica sin experimentar incomodi-
dad. Los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva
o del sndrome de angina se presentan, tanto en reposo
como al efectuar cualquier actividad fsica
Cuadro clnico
Entre los signos altamente sugestivos de cardiopa-
ta estn los siguientes:
1. Disnea y ortopnea intensivas o progresivas, espe-
cialmente en reposo.
2. Disnea paroxstica nocturna y signos de edema
pulmonar.
3. Sncope o dolor torcico de esfuerzo.
4. Dedos en palillo de tambor.
5. Cianosis o edemas persistentes en las extremidades.
6. Presin venosa yugular aumentada.
7. Primer ruido cardaco acentuado o poco audible.
8. Soplo sistlico grado 3 o 4 o frmito.
9. Soplos diastlicos de cualquier tipo.
10. Cardiomegalia con ruido ascendente, difuso o sos-
tenido del ventrculo derecho o izquierdo.
11. Datos electrocardiogrficos de arritmia importante.
En la cardiomegalia congnita existe siempre, des-
de la infancia, antecedentes de: soplos, cianosis, dis-
nea a los esfuerzos, prdida del conocimiento, dedos
en palillo de tambor, as como la asociacin frecuente
con otras anomalas del desarrollo corporal.
Diagnstico
Los criterios ms tiles para establecer el diagns-
tico de enfermedad cardaca en el embarazo incluyen:
soplos sistlicos funcionales, modificacin de los rui-
dos cardacos, extrasstoles, modificaciones
electrocardiogrficas (aparicin de Q
3
e inversin
de T
3
) y cambios de tamao y posicin cardacas. Pero
esto exige reunir adems los signos de seguridad an-
tes expuestos en el cuadro clnico, para poder afirmar
la existencia de una cardiopata.
Lo signos de descompensacin que se deben tener
en cuenta para realizar el diagnstico precoz de la
cardiopata son los siguientes:
1. Signos de insuficiencia izquierda: taquicardia, dis-
nea, ortopnea y estridor.
2. Signos de insuficiencia derecha: hepatomegalia
dolorosa, oliguria, edemas e ingurgitacin yugular.
Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que debe plantear el personal de
enfermera son los siguientes:
1. Intolerancia a la actividad (por fatiga y disnea),
relacionada con disminucin del gasto cardaco.
2. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, rela-
cionada con estasis venosa durante el embarazo.
3. Dolor torcico, relacionado con reduccin del flu-
jo sanguneo coronario.
4. Dficit de conocimientos, relacionado con la no
aceptacin de cambios necesarios en el estilo de
vida.
5. Ansiedad, relacionada con temores respecto al
resultado del embarazo.
6. Riesgo de infeccin, relacionado con posible inva-
sin bacteriana al miocardio.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de-
pendientes e independientes que debe realizar el per-
sonal de enfermera.
Acciones de enfermera dependientes
Durante el embarazo las acciones que se han de
realizar son las siguientes:
1. Examen cardiolgico mensual o ms frecuente,
para diagnosticar y tratar precozmente la insufi-
ciencia cardaca y sus causas.
2. El obstetra debe programar consultas frecuentes,
para vigilar crecimiento y desarrollo fetal, reali-
zando estudios de ultrasonido seriado y pruebas de
bienestar fetal semanal a partir de que aparezcan
112 Enfermera Ginecoobsttrica
signos de compromiso fetal, y que este tenga condi-
ciones de viabilidad. Se indica ecocardiografa fe-
tal a las 22 semanas, si la madre padece una
cardiopata congnita.
3. Especial atencin a la preparacin psicoprofilctica,
ya que el miedo y la tensin emocional aumentan
las alteraciones hemodinmicas.
4. Las pacientes con cardiopatas reumticas deben
recibir, de manera profilctica, antimicrobianos
durante el embarazo. Se puede utilizar penicilina
benzatnica 1 200 000 U, por va intramuscular
cada 4 semanas.
La conducta segn capacidad funcional es la si-
guiente:
1. Clase I:
a) Reposo parcial suplementario de 6 a 8 h/da,
durante las ltimas 6 a 8 semanas.
b) Evitar esfuerzo fsico exagerado.
c) Dieta baja en sodio.
d) Ingreso una semana antes de la fecha probable
de parto (FPP).
2. Clase II:
a) Reposo de igual forma que la clase I, pero ms
temprano.
b) Evitar el esfuerzo fsico.
c) Dieta hiposdica. Diurticos segn su estado
clnico.
d) Ingreso una semana antes de la fecha probable
de parto.
3. Clase III:
a) Reposo, dieta y diurtico segn su estado.
b) Digitalizacin.
c) Ingreso en diferentes perodos, segn su esta-
do cardiovascular y su grado educacional. Pue-
den requerir ingreso precoz. Se deben
hospitalizar finalmente a las 37 semanas.
4. Clase IV:
a) Pueden requerir ingreso durante toda la gesta-
cin.
b) Control estricto del reposo y de la dieta
hiposdica.
c) Pesar y medir diuresis diaria.
d) Diurticos.
e) Digitlicos.
Si se presenta insuficiencia cardaca durante el
embarazo, la paciente se debe hospitalizar hasta el
parto, incluso cuando haya recuperacin completa.
Durante el trabajo de parto y parto la conducta con-
siste en:
1. El cardilogo debe reevaluar a la gestante para
definir la severidad de la afeccin, por lo que debe:
a) Realizar examen cardiorrespiratorio y medir los
signos vitales cada 2 h o menos, hacer electro-
cardiograma (ECG). Estar alerta ante los sig-
nos de descompensacin precoz.
b) Suministrar antibioticoterapia profilcticamente
72 h antes y despus del parto con penicilina
rapilenta 1 000 000 U por va intramuscular,
cada 12 h.
c) Vigilancia continua de la frecuencia cardaca
fetal (FCF).
d) La va vaginal es la preferida.
e) La conduccin, del parto solo en casos estric-
tamente necesarios.
f) Estn contraindicados los betamimticos, pues
modifican la hemodinamia y aumentan el gasto
cardaco.
g) Parto en posicin semisentada o lateral. Bus-
car el parto espontneo sin inducir pujos y rea-
lizar la episiotoma. En cardiopatas clase III y
IV aplicar frceps, en caso necesario y con
sumo cuidado, para evitar desgarros y sangra-
do que puedan descompensarla.
h) Oxgeno por mscara o tenedor, si es nece-
sario.
i) La anestesia de eleccin es el bloqueo puden-
do. En el trabajo de parto es posible realizar la
analgesia con peridural continua.
j) Si signos de insuficiencia cardaca, aplicar tra-
tamiento usual:
- Diurticos por va intravenosa: furosemida
de 1 a 3 mg/kg/da.
- Digitlico de accin rpida, como el lanat-
sido C: 0,4 mg, dosis que se puede repetir.
k) Medir diuresis horaria.
l) Control de la suministracin de lquidos (no ms
de 75 mL/h).
m)Prevenir en el posparto el edema agudo
pulmonar mediante la hidratacin posoperatoria:
- Primer da: 20 mL/m
2
de superficie corporal.
- Segundo da: 30 mL/m
2
de superficie
corporal.
- Tercer da: 40 mL/m
2
de superficie corporal.
n) Se debe evitar toda prdida de sangre y no su-
ministrar ergonovina.
o) Ante una atona uterina, emplear oxitocina por
va intramuscular o en venoclisis concentrada
(no suministrar en forma de bolos).
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 113
p) Si se requiere hemoterapia, solo se deben indi-
car glbulos.
Durante el puerperio la conducta que se ha de se-
guir es la siguiente:
1. Las cardipatas deben permanecer en la sala de
preparto durante un perodo no menor de 6 h y
luego se contina la atencin en una sala de cuida-
dos especiales perinatales o en la terapia intensiva
cardiovascular si es necesario. Durante las prime-
ras 72 h se deben mantener en:
a) Observacin estrecha.
b) Reposo en posicin semisentada.
c) Suministrar oxgeno si es necesario.
2. Las pacientes permanecern ingresadas de 5
a 7 das despus del parto, sobre todo las de
clase III o IV.
3. El egreso se debe efectuar previa interconsulta con
el cardilogo.
4. No existe inconveniente para la lactancia materna
en las clases I y II.
5. Se recomiendan ejercicios respiratorios en posi-
cin semisentada, 3 veces al da.
6. Se puede hacer la movilizacin pasiva primero, y
la activa, despus; tambin la deambulacin tem-
prana como profilaxis del tromboembolismo.
7. Se debe sugerir la esterilizacin quirrgica.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Orientar a la paciente que debe estar expuesta a
un mnimo de tensin y que duerma un mnimo de
10 h por la noche, adems de contar con perodos
de reposo frecuente durante el da y en la tarde,
segn lo requiera.
2. Proporcionar a la paciente orientacin nutricional
sobre aspectos como:
a) Mantener una dieta bien balanceada con ele-
vado contenido proteico e hiposdica.
b) Identificar los alimentos con alto contenido de
sodio los cuales deben evitar.
c) Aadir complemento de hierro para evitar ane-
mia.
d) Evitar o limitarse los alimentos que contengan
cafena.
e) Eliminar los alimentos con alto contenido en vi-
tamina K, por ejemplo: las verduras con hojas y
crudas, en aquellas pacientes que reciben
heparina.
3. Adems debe detectar a tiempo la aparicin de
reacciones adversas a los medicamentos pres-
critos.
4. Mantener observacin estricta de la paciente, para
detectar a tiempo signos y sntomas de cualquier
infeccin, incluyendo las del aparato urinario y res-
piratorio.
5. Valorar la aparicin de alteraciones en los
parmetros vitales, fundamentalmente de la fre-
cuencia cardaca fetal.
6. Aconsejar a la paciente mantener una buena hi-
giene personal y ambiental y que no se ponga en
contacto con personas enfermas (con infeccin
respiratoria u otras enfermedades contagiosas), ya
que la diseminacin del rgano infeccioso, en oca-
siones, origina daos directos al corazn.
7. Reforzar los aspectos positivos del embarazo, por
ejemplo: frecuencia cardaca fetal y grado de acti-
vidades normales, as como permitir que otros
miembros de la familia u otras personas de apoyo
participen en las discusiones, siempre que sea po-
sible y aceptable, de forma tal, que comprendan
los temores de la paciente y le den el apoyo nece-
sario.
Evaluacin
Los resultados que se anticipan al aplicar los cuida-
dos de enfermera consisten en que la embarazada
con enfermedades cardacas:
1. Comprenda el efecto de su enfermedad en el em-
barazo, el trabajo de parto y el parto, y los resulta-
dos perinatales.
2. Reconozca los signos y sntomas de des-
compensacin cardaca y complicaciones obst-
tricas y los reporte con rapidez.
3. Cumpla con el tratamiento prescrito y prevenga
complicaciones potenciales.
4. Mantenga una irrigacin adecuada de los tejidos y
una buena oxigenacin en la unidad maternofetal.
5. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.
Caso prctico
Paciente de 28 aos de edad que se encuentra in-
gresada en la sala de gestantes del Hospital Materno
de Diez de octubre, con una edad gestacional de 30 se-
manas y un diagnstico mdico de cardiopata
isqumica descompensada grado III. Refiere sentirse
bien cuando est en reposo, pero que presenta mucha
114 Enfermera Ginecoobsttrica
fatiga y falta de aire cuando realiza cualquier activi-
dad fsica en menor grado de lo normal; adems refie-
re estar muy preocupada por lo que le pueda suceder
a su futuro hijo.
Al examen fsico se detecta presencia de edemas
en ambos miembros inferiores y se comprueba que la
paciente no estaba cumpliendo con la dieta hiposdica.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Intolerancia a la actividad por fatiga y disnea, re-
lacionada con descompensacin cardiovascular.
2. Exceso del volumen de lquido (edemas en miem-
bros inferiores), relacionado con transgresin die-
ttica.
3. Manejo inefectivo del rgimen teraputico, rela-
cionado con poca aceptacin de los cambios ne-
cesarios en el estilo de vida.
4. Ansiedad, relacionada con temores respecto al
resultado del embarazo.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Recupere actividad fsica normal y logre la reali-
zacin de actividades diarias a mediano plazo.
2. Normalice el volumen de lquido y se compruebe
la no presencia de godet en miembros inferiores a
mediano plazo.
3. Cumpla con el rgimen teraputico y acepte la
paciente los cambios en su estilo de vida a corto
plazo.
4. Disminuya ansiedad y refiera la paciente ms tran-
quilidad y confianza en el resultado de su embara-
zo a mediano plazo.
Asma bronquial y embarazo
En cualquier paciente el asma es una enfermedad
que se debe controlar debidamente, pero en la gestante,
este control adquiere relevancia superior para la cali-
dad de vida de la madre y el feto.
El asma afecta a la mujer en edad frtil, con un
estimado de 5 a 7 % de prevalencia. Es frecuente
adems, que la enfermedad complique el embarazo, y
que el nmero de hospitalizacin sea el doble, con res-
pecto al resto de la poblacin asmtica.
Entre 0,4 y 1,3 % de los embarazos ocurren en
mujeres que padecen asma. En 22 % de las gestantes
asmticas el asma empeora raramente en las ltimas
4 semanas de la gestacin o durante el parto, mientras
que 29 % mejora y cerca de la mitad (49 %) perma-
nece invariable.
Valoracin
El asma es un padecimiento multifactorial con una
condicin de hiperreactividad bronquial. Se caracteri-
za por obstruccin reversible de los bronquios de me-
diano y pequeo tamao, con contraccin de los
msculos e hipersecrecin y edema de la mucosa, que
ocasionan una marcada reduccin de la luz y disnea
de grado variable.
En marzo de 1993 la Nacional Herat, Lung and
Blood Institute, nombr una comisin internacional
que defini el asma bronquial como: una alteracin
inflamatoria crnica de las vas areas en la cual mu-
chas clulas desempean un papel, incluidos los
mastocitos y los eosinfilos.
Fisiopatologa
Recientemente se ha puesto de manifiesto la im-
portancia de la inflamacin de las vas areas en la
patogenia del asma. La inflamacin es la responsable
del desarrollo y mantenimiento de la obstruccin y de
la hiperreactividad.
No se puede predecir el efecto del embarazo sobre
el asma. Los sntomas pueden mejorar, quedar sin cam-
bios o empeorar, a pesar de existir durante el embara-
zo factores que se pueden considerar como favorables.
Parece existir alguna relacin con la severidad inicial;
generalmente mejoran los casos leves y empeoran los
graves (estos ltimos casi nunca mejoran).
La influencia del asma sobre el embarazo se puede
resumir al decir que el asma leve y moderada no au-
menta la morbilidad ni la mortalidad perinatal, mien-
tras que el asma grave s se puede relacionar con un
incremento del crecimiento intrauterino retardado
(CIUR) y un aumento de la morbilidad y la mortalidad
perinatal.
Los mecanismos de accin pueden incluir: la
hipoxemia materna que causa hipoxia fetal, interrup-
cin del sueo debido a los frecuentes sntomas noc-
turnos, o una hiperventilacin materna e hipocapnia
que causa vasoconstriccin de la placenta y reduce el
flujo sanguneo.
Clasificacin
Desde el punto de vista clnico las pacientes
asmticas se dividen en 3 grupos:
Grado I: menos de 6 ataques en el ao.
Grado II: de 6 a 9 ataques en el ao.
Grado III: ms de 9 ataques en el ao.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 115
Asma crnica: la paciente no regresa a la normalidad
entre las crisis.
Asma corticoidedependiente: la paciente realiza sus
actividades normalmente, pero bajo tratamiento con
corticoides.
Casos que han tenido un estado de mal asmtico 1
ao o ms, antes del momento de ser evaluadas.
Cuadro clnico
Entre los signos y sntomas que puede presentar la
paciente asmtica se encuentran:
1. Paciente sudorosa, agitada, disneica, ortopneica, a
veces con cianosis y movimientos respiratorios
disminuidos.
2. Expectoracin difcil, escasa y viscosa.
3. Pulso rpido: si la taquifigmia es mayor que
130 lat/min, indica la existencia de una hipoxemia
elevada.
4. Percusin: disminucin de la matidez cardaca y
heptica e hipersonoridad pulmonar.
5. Auscultacin: estertores roncos y sibilantes.
Diagnstico
Se puede llegar al diagnstico positivo de la crisis
de asma por el cuadro clnico y las investigaciones
complementarias:
1. Diagnstico clnico: est dado por la sintomatologa
descrita en el cuadro clnico.
2. Diagnstico complementario:
a) Hemograma.
b) Esputo (examen bacteriolgico y citolgico).
c) Rayos X de trax.
d) Electrocardiograma.
e) Pruebas funcionales respiratorias: espirometra
y gasometra. La mayor parte de las pacientes
asmticas presentan hipoxemia (PO
2
< 65 a
70 mmHg) de hipocapnia (PCO
2
< 35 a 40 mmHg).
f) Investigacin inmunolgica.
g) Recuento de eosinfilos.
Complicaciones
El asma, que no es bien controlada durante el em-
barazo, aumenta la probabilidad de: hipertensin
gestacional, toxemia, parto prematuro, muerte perinatal
y crecimiento intrauterino retardado.
Diagnstico de enfermera
Los posibles diagnsticos que debe plantear el per-
sonal de enfermera son los siguientes:
1. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con pro-
ceso inflamatorio de las vas areas.
2. Deterioro del intercambio gaseoso, relacionado con
proceso obstructivo e hiperreactividad bronquial.
3. Limpieza ineficaz de las vas areas, relacionada
con tos ineficaz.
4. Intolerancia a la actividad, relacionada con paciente
agitada y disneica.
5. Ansiedad, relacionada con temores respecto al
resultado del embarazo.
Intervencin
La intervencin en la paciente con asma y embara-
zo se realiza mediante acciones dependientes e inde-
pendientes, y se tienen en cuenta los cuidados
obsttricos que necesita.
Acciones de enfermera dependientes
Existen 3 formas fundamentales de tratar el asma:
1. Abolicin de los alergenos e irritantes que la cau-
san: solo es posible en algunos casos de asma pro-
fesional, hipersensibilidad especfica a la caspa de
animales, polvo u otras causas.
2. Disminucin de la respuesta alrgica por medio de
anticuerpos bloqueadores, que interfieren la reac-
cin antgeno-anticuerpo (hiposensibilizacin me-
diante vacunas).
3. Supresin de la reaccin asmtica:
a) Betametasona en aerosol cada 6 u 8 h.
b) Cromoglicato de sodio (intal). Una aplicacin
de 20 mg cada 6 h durante 3 o 4 semanas. Se
puede disminuir la dosis progresivamente.
c) Ketotifeno (zaditen): 1 tableta de 1 mg cada 12 h.
Otras medidas que se pueden realizar son:
1. Desalerginizacin del medio habitual.
2. Ejercicios respiratorios.
3. Ingestin de abundantes lquidos.
4. Broncodilatadores: salbutamol de 2 a 5 mg por va
oral, 3 o 4 veces al da, se puede aumentar al doble
si es necesario; efedrina 40 mg por va oral, 3
o 4 veces al da; aminofilina o teofilina de 0,10 a
0,25 g por va oral, 2 o 3 veces al da.
5. Tratamiento intensivo de las infecciones de las vas
respiratorias.
6. Evitar frmacos sensibilizantes como aspirina y
otros antiinflamatorios no esteroides.
7. Adecuada relacin mdico-paciente.
116 Enfermera Ginecoobsttrica
Cuidados obsttricos
El cuidado habitual de toda embarazada y vigilar la
posibilidad de crecimiento intrauterino retardado.
Durante el parto. Aunque no son frecuentes las
exacerbaciones del asma durante el trabajo de parto y
el parto, se deben recordar las recomendaciones si-
guientes:
1. Si est utilizando teofilina por va oral, intal o
betametasona, se contina su empleo en la dosis
efectiva ms baja.
2. Si se realiza cesrea, se pasa a la aminofilina por
va intravenosa.
3. A las pacientes esteroidedependientes se les su-
ministra una dosis suplementaria durante el traba-
jo de parto, parto y puerperio, que se mantiene hasta
que desaparezca todo riesgo puerperal.
4. Las prostaglandinas estn contraindicadas en pa-
cientes asmticas. Para estas es mejor el parto
vaginal, a menos que las indicaciones obsttricas
demanden la cesrea.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones independientes de enfermera van
encaminadas a:
1. Brindar apoyo emocional a la paciente, con el fin
de lograr una comunicacin estrecha con la
gestante y que pueda expresar sus miedos y pre-
ocupaciones, as como aclarar todas las dudas que
tenga al respecto.
2. Educar a la paciente y sus familiares para dismi-
nuir las crisis en cuanto a:
a) Conocimiento general sobre su enfermedad, que
sepa reconocer los sntomas atribuibles al asma.
b) Medidas de desalergenizacin del medio habi-
tual, como son: habitacin libre de irritantes res-
piratorios, incluyendo el humo del cigarrillo,
flores, perfumes u olores de desinfectantes, etc.
c) Evitar infecciones, porque pueden desencade-
nar un ataque.
d) Conocer los efectos secundarios ms frecuen-
tes de los frmacos para minimizarlos en lo po-
sible.
e) Conocer la tcnica correcta de suministracin
de los medicamentos, como por ejemplo: la va
inhalatoria, y que adquiera habilidad en su em-
pleo.
3. Controlar los parmetros vitales, fundamentalmente
la frecuencia respiratoria y el pulso, donde se debe
vigilar el estado respiratorio, incluidos ritmo y tipo
de respiracin, sonidos de la respiracin, as como
la presencia de taquisfigmia, para detectar a tiem-
po signos de complicaciones y tomar medidas opor-
tunas.
4. Brindar una dieta con abundantes lquidos, ya que
la hidratacin sistmica humedece las secreciones
y facilita su expectoracin, adems los asmticos,
con frecuencia se deshidratan por la prdida in-
sensible de lquidos con la hiperventilacin.
5. Explicar y fomentar las tcnicas de respiracin
diafragmtica y de la tos efectiva, las cuales me-
joran la ventilacin y hacen que se expulsen las
secreciones sin llegar a la disnea y a la fatiga.
6. Velar porque se suministre la dosis exacta, por la
va y con la frecuencia indicada, de los medica-
mentos prescritos por el mdico, as como detec-
tar a tiempo reacciones secundarias a estos.
Evaluacin
Los resultados que se esperan al brindar los cuida-
dos de enfermera son que la embarazada asmtica:
1. Comprenda los efectos de su enfermedad sobre el
embarazo.
2. Identifique la sintomatologa de las crisis de asma
y sus complicaciones obsttricas y las reporte in-
mediatamente.
3. Cumpla a cabalidad con el tratamiento mdico in-
dicado, previniendo as futuras complicaciones.
4. Tenga un nio saludable a trmino o cerca de este.
Caso prctico
Al cuerpo de guardia del Hospital Materno de Diez
de Octubre, llega una gestante que deambula con difi-
cultad, ya que se encuentra muy agitada y disneica.
Al examen fsico se detecta un pulso rpido y se
auscultan estertores roncos, adems la paciente refie-
re tener una expectoracin escasa y se muestra un
poco ansiosa por el desarrollo de su embarazo. Este
es el tercer ataque que le da en el ao, por lo que se le
diagnostica una crisis de asma grado I.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son:
1. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con pro-
ceso obstructivo e hiperreactividad bronquial.
2. Intolerancia a la actividad, relacionada con paciente
agitada y disneica.
3. Ansiedad, relacionada con temores por el resulta-
do de su embarazo.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 117
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Restablezca patrn respiratorio eficaz y obtenga
una frecuencia respiratoria entre 16 y 20 resp/min,
a corto plazo.
2. Normalice actividad fsica y logre realizar sus ac-
tividades diarias a mediano plazo.
3. Disminuya ansiedad y exprese la paciente ms tran-
quilidad y confianza en el resultado de su embara-
zo a mediano plazo.
Enfermedad hipertensiva durante
el embarazo
La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) se
considera por la OMS como un programa prioritario
de salud en el mundo. Su incidencia se estima en el
rango de 10 a 20 %, aunque se han reportado cifras
menores (10 %) y superior (38 %). Estas diferencias
estn dadas por las distintas regiones, razas, factores
socioeconmicos y culturales.
Junto a las hemorragias y a las infecciones, es uno
de los componentes de la trada de complicaciones que
origina la mayora de las muertes maternas y una de
las causas ms importantes de morbilidad en la emba-
razada. Su papel es ms significativo como causa de:
nios nacidos muertos, mortalidad y morbilidad
neonatal.
Valoracin
Se considera que existe hipertensin en el embara-
zo, si se comprueba que la presin arterial es igual o
superior a 140/90 mmHg, medida en 2 ocasiones con
un intervalo de 6 h, o al producirse un aumento de la
presin sistlica de 30 mmHg o ms, y de 15 mmHg o
ms de la presin diastlica, sobre los niveles previa-
mente conocidos.
Para el establecimiento del diagnstico de la en-
fermedad hipertensiva gravdica (EHG) es necesario
que la toma de la presin arterial rena los requisitos,
para realizar la tcnica correcta (Fig. 5.5).
Los requisitos que se han de tener en cuenta para
realizar la tcnica correcta de la medicin de la pre-
sin arterial son los siguientes:
1. Por la maana, en una habitacin tranquila, con
temperatura agradable, ya que no debe estar ex-
puesta a fro o calor, ni tener ropas ajustadas.
2. Abstinencia por 30 min de fumar e ingerir ali-
mentos.
Fig. 5.5. Tcnica correcta para medir la presin arterial en la
gestante.
3. Permanecer sentada (en reposo) por 5 min.
4. Medir la presin arterial en el brazo derecho a la
altura del corazn.
5. Manmetro de mercurio (Hg) o aneroide bien con-
trolado.
6. Manguito adecuado que cubra los 2 tercios del
brazo y que ajuste bien.
7. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir
30 mmHg, a partir del momento en que se deje de
percibir el latido.
8. Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mmHg.
9. La presin arterial sistlica corresponde con el
primer ruido dbil que se ausculte (primer ruido
Korocof).
10. La presin arterial diastlica corresponde con el
cambio de tono (cuarto ruido de Korocof).
Clasificacin
La enfermedad hipertensiva durante el embarazo
se puede clasificar de la forma siguiente:
1. Trastornos hipertensivos inducidos o dependientes
del embarazo (hipertensin gestacional):
a) Preeclampsia leve y grave.
b) Eclampsia.
2. Hipertensin crnica previa al embarazo.
3. Hipertensin crnica ms preeclampsia o eclamp-
sia sobreaadida.
4. Hipertensin transitoria o tarda.
Hipertensin gestacional
Con este trmino se designa el aumento de la
presin arterial durante el embarazo por encima de
118 Enfermera Ginecoobsttrica
140/90 mmHg, en pacientes anteriormente sanas y
que no se acompaa de edemas ni de proteinuria.
La presin arterial regresa a los valores normales en
el perodo del posparto inmediato. Lo ms probable es
que se trate de una forma de preeclampsia leve, aun-
que, a veces, las cifras sean ms altas que 170/110 mmHg.
Preeclampsia-eclampsia
Es una afeccin propia del embarazo, que ocurre
alrededor o despus de las 20 semanas de gestacin,
durante el parto o en los primeros das del puerperio.
Se presenta en una mujer aparentemente sana; pero
es probable que sea predispuesta por factores favore-
cedores (terreno de alto riesgo).
Fisiopatologa
Se desconoce la causa de la preeclampsia, pero a
la antigua idea de la aparicin de la enfermedad en
una gestante sana, se ha ido imponiendo el criterio de
la existencia previa de un terreno de riesgo, es de-
cir, de factores que favorecen el desarrollo de la
preeclampsia-eclampsia, entre los que se encuentran:
1. Paridad: se produce con mayor frecuencia en las
nulparas o cuando la multpara tiene un nuevo cn-
yuge.
2. Edad materna: es ms frecuente antes de los 20 aos
y despus de los 35, en este ltimo caso la enfer-
medad es ms peligrosa.
3. Antecedentes patolgicos familiares: anteceden-
tes de madre o de hermana con preeclampsia-
eclampsia.
4. Peso: aumento exagerado de peso entre las 20 y
28 semanas (ms de 0,75 kg/semana).
5. Prueba de cambio postural: positiva entre las 28 y
32 semanas (solamente presuntivo).
6. Algunas condiciones obsttricas: gemelaridad,
eritroblastosis, mola hidatiforme, polihidram-
nios, etc.
Los cambios de mayor inters, que tiene en grados
distintos segn la intensidad del proceso, son los si-
guientes:
1. Aumento de la reactividad vascular ante las sus-
tancias presoras: se ha analizado esta hiperactividad
hacia la vasopresina, pero recientemente se ha de-
mostrado para la angiotensina II y la norepinefrina.
La sensibilidad aumentada precede al desarrollo
de la hipertensin producida por el embarazo.
2. Vasoconstriccin: el espasmo vascular generaliza-
do es el fenmeno fisiopatolgico principal del pro-
ceso preeclampsia-eclampsia. La constriccin
arteriolar ocasiona un aumento de la resistencia
perifrica al flujo sanguneo que determina la
hipertensin y sus consecuencias, como son: las
rupturas vasculares, la insuficiencia cardaca y el
edema agudo del pulmn.
3. Desequilibrio hidromineral: consiste en la retensin
de agua y sodio lo que explica el origen de edemas.
La mujer embarazada normal puede retener
600 mL de agua, pero cuando se produce la
preeclampsia-eclampsia se retiene una cantidad
mayor, repartidos entre los espacios intravascular
e intersticial entre 8 y 10 L y ms. El sodio inter-
cambiable oscila alrededor de 39 mEq/kg de peso
en la embarazada normal y en la preeclampsia es
de 46 mEq/kg. La retencin se ha atribuido a dife-
rentes factores como: las alteraciones de los
esteroides sexuales, el aumento de los adrenocorti-
coides y, sobre todo, la perturbacin de la funcin
renal.
4. Cambios en la funcin y anatoma renal:
a) El flujo plasmtico renal y la tasa de filtrado
glomerular estn disminuidas en relacin con la
embarazada normal y puede llegar a cantida-
des inferiores de las encontradas en la mujer
no embarazada.
b) La resistencia renal aumentada a consecuen-
cia del espasmo vascular de los vasos aferentes.
c) La creatinina y la urea en el plasma no suelen
estar aumentados, pero s existe, con frecuen-
cia, aumento de la concentracin de cido rico
en el plasma, sobre todo, en casos graves, lo
que se debe a una disminucin en la aclaracin
renal.
d) La proteinuria es otra de las alteraciones de la
funcin renal que se observa con ms frecuen-
cia, su causa es una morbosa permeabilidad del
capilar, ms acentuada en el glomrulo. La fun-
cin tubular no est alterada.
e) Los cambios en la funcin renal y en la anato-
ma renal caractersticos de la preeclampsia-
eclampsia se explican por los hallazgos de
lesiones hsticas en los estudios de la biopsia
renal, realizados con el microscopio electrni-
co, donde se ha descrito una lesin que ha sido
denominada endoteliosis capilar glomerular, que
consiste, en una hinchazn de las clulas
endoteliales, que se inicia en algunos segmen-
tos de la clula, reduce la luz vascular y puede
llegar a ocluirla.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 119
5. Cambios uteroplacentarios: la irrigacin de la
placenta en la preeclampsia-eclampsia est redu-
cida en ms de 50 %. Los hallazgos ana-
tomopatolgicos principales consisten en lesiones
necrticas fibroides de las arterias del lecho
placentario (arteriolitis degenerativa de las arte-
rias espirales de la decidua). Estas lesiones des-
aparecen y las arterias recuperan su morfologa y
funcin normal poco despus del parto y forman
parte del vasoespasmo generalizado que produce
la disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario.
Estas alteraciones morfolgicas de la placenta
pueden conducir, fcilmente, a diversas desviacio-
nes funcionales como por ejemplo:
a) Variacin en el intercambio displacentario de
sustancias, que conduce al sndrome de insufi-
ciencia placentaria.
b) Anomalas en la produccin y secrecin hor-
monal (coriogonadotropina, progesterona y
estrgeno).
c) Tendencia al aumento de dificultad en el de-
sarrollo y muertes intrauterinas.
d) Propensin al desprendimiento prematuro de la
placenta.
6. Irritabilidad del sistema nervioso: existen signos de
irritabilidad que se manifiestan por los reflejos exal-
tados. Puede haber clonus. En ltimo grado se ori-
ginan las convulsiones.
7. Cambios hematolgicos:
a) Disminucin del volumen sanguneo compara-
do con el embarazo normal (a veces dficit
1 000 mL).
b) Hematcrito aumentado.
c) Hipoproteinemia caracterizada por el descenso
de la seroalbmina y aumento de la globulina.
Cuadro clnico
Se caracteriza por hipertensin y proteinuria con
edemas o sin este, puede evolucionar a formas seve-
ras y llegar a presentar convulsiones o coma. La
preeclampsia y la eclampsia son estados de una mis-
ma enfermedad. La diferencia entre dichos estadios
radica en la presencia de convulsiones o coma en la
eclampsia, adems de los otros signos y sntomas de
la preeclampsia.
La diferenciacin de la preeclampsia en grados leve
y grave es clsica y til con fines didcticos, se debe
tener mucho cuidado con el calificativo leve, pues puede
crear una impresin falsa de seguridad, y es bien sabi-
do, con cuanta rapidez se pasa de un estadio a otro.
Preeclampsia leve
Se considera leve cuando la presin arterial no lle-
ga a 160/110 mmHg, y la proteinuria es menor que 2 g
en 24 h. Es la forma temprana de la afeccin; puede
aparecer despus de las 20 semanas de gestacin, aun-
que, habitualmente, comienza al principio del tercer
trimestre.
La intensidad permanece dentro de lmites ya sea-
lados con anterioridad. Casi no hay sntomas subjeti-
vos; en general, lo primero en llamar la atencin es el
edema de los miembros inferiores, as como el aumento
del volumen de los dedos de las manos y, a veces, de
los prpados. El aumento brusco o exagerado de peso
suele ser el primer signo, la proteinuria es un signo
tardo.
Diagnstico
Para hacer el diagnstico de este estadio deben estar
presentes la hipertensin y la proteinuria, puede tener
o no edemas y no debe haber otros sntomas subjeti-
vos. El mdico es quien debe descubrir la enferme-
dad, guindose por el cuadro clnico descrito.
Exmenes complementarios
Se deben realizar cada 5 das, estos son:
1. Hemograma.
2. cido rico que se detecta aumentado.
3. Protenas en orina superior mayor que 2 g/L/24 h.
4. Coagulograma (lo ms completo posible).
5. Hepatograma que se detecta aumentado.
6. Creatinina y aclaracin de creatinina que se de-
tecta disminuida.
7. Urocultivo al ingreso.
8. Protenas totales disminuidas.
9. Prueba de bienestar fetal: cardiotocografa cada 2
das, ndice del lquido amnitico (LA) y perfil cada
5 das, y biometras cada 7 das.
Intervencin
La intervencin est dada por la realizacin de ac-
ciones de enfermera dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento contempla el procedimiento si-
guiente:
120 Enfermera Ginecoobsttrica
1. Ordenar el ingreso de la paciente, en una habita-
cin tranquila y cmoda para su evaluacin y
educacin sobre la enfermedad, con vigilancia
mdica permanente para controlar:
a) Reposo en cama en posicin de decbito late-
ral izquierdo.
b) Dieta normosdica, hiperproteica, normograsa,
complementada calricamente con glcidos, con
contenido adecuado en vitaminas, minerales,
frutas, legumbres frescas y 1 L de leche/da.
c) Medir la presin arterial cada 8 h.
d) Peso y diuresis diario.
e) Aspirina: 60 mg/da.
2. Realizar los exmenes complementarios expresa-
dos antes cada 5 das.
3. Tratamiento medicamentoso:
a) Antihipertensivos: se suministran si la presin
arterial diastlica es superior a 95 mmHg, se
pueden emplear:
- Betabloqueadores como el atenolol: de 50 a
150 mg/da, por va oral.
- Anticlcicos como la nifedipina: de 30 a
120 mg/ da, por va oral.
- Alfametildopa: 750 mg a 2 g/da, por va oral.
- Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces/da, por
va oral.
- Sedantes: se puede utilizar en las pacientes
ansiosas o con insomnio. No es un tratamiento
para la hipertensin.
b) Tratamiento obsttrico:
- Vigilancia obsttrica habitual diaria, si la pre-
sin arterial regresa a la normalidad vigilar
hasta las 41 semanas e inducir el parto si el
cuello est maduro.
- Si la presin arterial aumenta con hi-
potensores o sin estos, interrumpir el emba-
razo antes de las 40 semanas.
- Si hay riesgo materno, interrumpir el emba-
razo en dependencia de la madurez fetal.
- Si se presenta riesgo fetal con signos de
disfuncin placentaria a trmino, interrumpir
el embarazo; en el pretrmino depende de la
madurez fetal.
Acciones de enfermera independientes
En la preeclampsia leve las acciones que se han de
realizar son:
1. Atender la esfera psicolgica, pues la paciente
teme por su vida y por la de su futuro hijo, hacin-
dole entender que de su apoyo y cooperacin se
podrn obtener resultados favorables.
2. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con ha-
bitacin cmoda, limpia y tranquila, as como la
higiene personal.
3. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama
en posicin de decbito lateral izquierdo, ya que es
el medio ms efectivo para aumentar el volumen
sanguneo placentario, reduce la presin en miem-
bros inferiores, disminuye la demanda del volumen
sanguneo circulante y suprime el estmulo a la re-
tencin sdica.
4. Control de los signos vitales, fundamentalmente de
la presin arterial cada 8 h, ya que el paso de una
preeclampsia leve a grave puede ser fugaz.
5. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excre-
cin de lquidos), normosdica, normograsa, y con
suplemento vitamnico, de minerales, frutas y con-
tenidos de hidrato de carbono, sin restriccin de
lquidos, pues se recomienda la ingestin de 8 va-
sos de agua y 1 L de leche diario.
6. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la
evolucin de los edemas y si no ha aumentado ms
su peso corporal.
7. Medir diuresis y su densidad diaria, as como vigi-
lar la evacuacin intestinal diaria, para mantener
el colon viable y libre de sustancias txicas.
8. Controlar la realizacin de los exmenes comple-
mentarios y preparar previamente a la paciente si
lo requiere: albuminuria de 24 h, monitoraje con
electrocardiograma, perfil biofsico, etc.
9. Observar la aparicin de reacciones secundarias
a los medicamentos prescritos.
10. Brindar educacin sanitaria sobre la importancia
de cumplir con el tratamiento medicamentoso,
higienicodiettico, as como la realizacin de las
investigaciones prescritas, entre otras orientaciones.
Preeclampsia grave
Se estima que la preeclampsia es grave cuando tie-
ne o sobrepasa los valores de presin arterial igual a
160/110 mmHg, o si aparecen otros signos como son:
oliguria con menos de 500 mL en 24 h y la presencia
de trastornos cerebrales, disturbios visuales, dolor en
epigastrio, edema pulmonar, cianosis u otros.
Valoracin
La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto
de enferma. Este estadio ha sido precedido, habitual-
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 121
mente, por un perodo de preeclampsia leve aunque
haya sido fugaz. Presenta todos los sntomas de la
trada caracterstica: hipertensin, edema y proteinuria.
Los signos y sntomas se expresan con una intensidad
variable a partir de los niveles ya sealados y se
acompaan con frecuencia de otros, entre los que se
destacan:
1. Trastornos neurolgicos: cefalea, mareos, somno-
lencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en
la frecuencia respiratoria, taquicardia y fiebre.
2. Sensoriales: zumbidos en los odos, vrtigos,
hiperreflexia patelar con clono, sordera, alteracio-
nes del olfato y del gusto; alteraciones visuales
como hemianopsia, escotomas y amaurosis, cen-
telleos, moscas volantes, etc.
3. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor en epi-
gastrio en barra, hematemesis e ictericia.
4. Renales: oliguria, hematuria y, excepcionalmente,
hemoglobinuria.
En el examen clnico general se observa a una pa-
ciente inquieta, irritable o somnolienta y embotada. Con
frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siem-
pre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y dis-
nea.
Al examen cardiovascular, no hay alteraciones car-
dacas, pues el tiempo de evolucin es corto para que
se produzcan, solo se demuestra una hipertensin por
encima de 160/110 mmHg y la frecuencia del pulso a
veces con aumento discreto.
El examen oftalmolgico es muy importante, aproxi-
madamente en 60 % de los casos se encuentran es-
pasmos vasculares, en 20 % hemorragias y exudados,
y en otro 20 % hay edema de la retina (estas lesiones
pueden coincidir). En 20 % de las pacientes el fondo
de ojo es normal.
El examen obsttrico, se realiza para conocer y vi-
gilar el estado del feto y del inicio del trabajo de parto.
A los procedimientos clsicos se le aaden la obser-
vacin y el estudio del estriol urinario, entre otros.
Diagnstico
Esta enfermedad se caracteriza por hipertensin y
proteinuria y puede estar presente o no el edema. En
ocasiones, aparecen otros sntomas o signos que la
definen, los cuales fueron descritos.
El diagnstico diferencial se debe hacer, principal-
mente, con: hipertensin arterial crnica y las
glomerulonefritis difusas, aguda y crnica.
Exmenes complementarios
Se realizan los indicados en la preeclampsia leve y
la secuencia se debe repetir cada 24 h si es necesario.
Tambin se realizan: prueba de bienestar fetal como:
cardiotocografa diario y perfil con ndice de lquido
amnitico cada 72 h.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de-
pendientes e independientes que realiza el personal de
enfermera.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento contempla las indicaciones si-
guientes:
1. Ordenar la hospitalizacin inmediata, con reposo
estricto y la alimentacin se reduce a la va
parenteral.
2. La atencin mdica y de enfermera debe ser cons-
tante y comprende las acciones siguientes:
a) Control de la presin arterial y signos vitales
restantes cada 1 h hasta que se estabilice la
presin arterial, luego cada 4 h.
b) Balance hidromineral cada 6 h.
c) Diuresis horaria.
d) Fondo de ojo diario o en das alternos.
e) Electrocardiograma al ingreso.
f) Rayos X de trax.
g) Medir la presin venosa central (PVC), de ser
necesario.
3. Realizar exmenes complementarios igual que en
la preeclampsia leve, pero se repiten cada 24 h, si
es necesario.
4. Tratamiento medicamentoso:
a) Antihipertensivos (mientras se decida dar tr-
mino a la gestacin). Si la presin diastlica es
mayor o igual a 110 mmHg, comprende:
- Hidralazina: mpulas de 20 y 25 mg que se
deben diluir en 8 o 10 mL de suero fisiolgi-
co y suministrar 5 mg cada 30 min, por va
intravenosa. Si la presin arterial se mantie-
ne aumentada se suministra hasta 20 mg.
Tambin se utiliza en venoclisis en dosis de
75 mg en 500 mL de suero fisiolgico hasta
obtener una respuesta adecuada. Tratar que
la presin arterial nunca descienda por de-
bajo de 20 % de su valor inicial.
122 Enfermera Ginecoobsttrica
- Nifedipina: 10 a 20 mg triturado por va
sublingual u oral, y repetir cada 30 min o 1 h,
por 3 dosis si es necesario.
a) Diurticos: se emplean en el edema agudo del
pulmn o cuando hay compromiso
cardiovascular:
- Furosemida: 20 a 40 mg por va intravenosa.
- Sulfato de magnesio: se debe emplear en las
formas ms severas ante la inminencia de
convulsiones o durante el trabajo de parto.
No asociar con nifedipina, porque potencializa
su accin. Se debe prevenir al anestesilogo
sobre su empleo, por si necesita asociarlo con
la succinilcolina.
b) Evaluar la presin venosa central, presin
osmtica y onctica, para determinar la canti-
dad y calidad de los lquidos en el tratamiento.
Si presenta hipoproteinuria (menos 6 g) y pre-
sin onctica disminuida, suministrar albmina
o plasma en dependencia de la presin venosa
central.
5. Tratamiento obsttrico:
a) Si el embarazo no est a trmino, esperar su
trmino.
b) Si existe riesgo materno terminar el embarazo
despus de inducir la madurez fetal.
c) Si el embarazo est pretrmino, valorar madu-
rez fetal, para terminar o continuar la vigilancia
con pruebas de bienestar fetal.
d) Se prefiere el parto por va transpelviana, por lo
que depende de las condiciones obsttricas:
madurez del cuello y urgencia del caso. Si el
cuello no est maduro, probablemente es nece-
sario realizar la cesrea.
e) Mantener vigilancia en la sala de cuidados
perinatales durante 48 o 72 h despus del parto.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Atender la esfera psicolgica, ya que el apoyo que
requiere es de mayor cuanta, hacindole enten-
der que de su apoyo y cooperacin depende en
particular la vida de su futuro hijo.
2. Este personal debe conocer los elementos tiles
para valorar el pronstico maternofetal, como son:
a) Maternos: curva de proteinuria, curva de pre-
sin arterial, estado de la diuresis y fondo de ojo.
b) Fetales: cifras de hipertensin arterial en la
madre, cifras de proteinuria y determinacin del
estriol (suficiencia placentaria).
3. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con ha-
bitacin cmoda, limpia y tranquila, as como la
higiene personal.
4. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama
en posicin de decbito lateral izquierdo, ya que es
el medio ms efectivo para aumentar el volumen
sanguneo placentario, reduce la presin en miem-
bros inferiores, disminuye la demanda del volumen
sanguneo circulante y suprime el estmulo a la re-
tencin sdica.
5. Control de los signos vitales, fundamentalmente de
la presin arterial cada 4 h.
6. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excre-
cin de lquidos), normosdica, normograsa, y con
suplemento vitamnico, de minerales, frutas y con-
tenidos de hidrato de carbono, sin restriccin de
lquidos, pues se recomienda la ingestin de 8 va-
sos de agua diario y 1 L de leche diario.
7. Mantener un control estricto de la hoja de balance
hidromineral.
8. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la
evolucin de los edemas y si no ha aumentado ms
su peso corporal.
9. Medir diuresis y su densidad diaria, as como vigi-
lar la evacuacin intestinal diaria, para mantener
el colon viable y libre de sustancias txicas.
10. Controlar la realizacin de los exmenes comple-
mentarios y preparar previamente a la paciente si
lo requiere (albuminuria de 24 h, conteo de Addis
y monitoraje con electrocardiograma).
11. Cumplir con la hora exacta, va y frecuencia con
que se debe administrar los medicamentos pres-
critos, as como observar la aparicin de reaccio-
nes secundarias a estos, extremando las
precauciones en caso de que se utilice el sulfato
de magnesio.
Eclampsia
Es el estado ms grave de la toxemia gravdica. Se
caracteriza por la presencia de convulsiones, coma o
ambas, despus de las 20 semanas de gestacin, en el
parto o en las primeras 48 h del puerperio.
Valoracin
En la eclampsia estn presentes los sntomas y sig-
nos descritos en la preeclampsia a los que se le adicio-
nan las convulsiones, el coma o ambas, as como otras
alteraciones.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 123
Cuadro clnico
Se acompaa de hipertensin en 85 % de los casos,
edema en 75 % y la proteinuria tambin es muy fre-
cuente; la diuresis disminuye y puede llegar a la anuria.
Clnicamente la paciente se muestra ms excitada o
estuporosa y se manifiesta por 4 perodos:
1. Invasin: dura 10 s, hay contracciones fibrilares
de los msculos de la cara, parpadeo, risa sardni-
ca y toda la cabeza se afecta por movimientos de
negacin.
2. Contraccin tnica: dura de 20 a 30 s. Los mscu-
los de la nuca y el tronco se contraen, los pulgares
estn cogidos por los otros dedos, con manos en
pronacin y los brazos pegados al cuerpo. Hay
tetania de los msculos respiratorios que origina
cianosis. Aparece espuma entre los labios amora-
tados y hay protrusin de los globos oculares.
3. Contracciones clnicas: duran de 2 a 20 min. Co-
mienza con una inspiracin profunda, seguida de
una espiracin ms ruidosa y la enferma se anima
de violentas sacudidas. Reaparecen las contrac-
ciones musculares oculares y la boca, con mor-
dedura de lengua. Los movimientos ms
caractersticos son los antebrazos, que en se-
miflexin y pronacin forzada se agitan por delan-
te del abdomen. Se puede caer de la cama y
producirse lesiones. Progresivamente se distancia,
queda inmvil y entra en coma.
4. Coma: dura minutos, horas o das. La crisis deja
un estado de obnubilacin ligera o profunda, pasa-
jera o duradera, hasta llegar al coma. Hay prdida
total de conocimiento, reflejos abolidos, pero la
motricidad persiste, pues de tiempo en tiempo apa-
recen movimientos bruscos. Los reflejos corneales
estn abolidos y las pupilas midriticas. Se debe a
la anoxia, trombosis o hemorragia cerebral; si per-
siste es un signo muy grave.
Diagnstico
Es obligacin plantear el diagnstico de eclampsia
con la presencia de convulsiones, coma o ambas, des-
pus de la vigsima semana de gestacin, en el parto,
o en las primeras 48 h del puerperio.
El diagnstico diferencial se debe establecer con
otras causas de convulsiones como: epilepsia, trauma-
tismo cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis
del seno longitudinal y de venas cerebrales, aneurisma
cerebral roto y coma barbitrico o hipoglucemia.
Exmenes complementarios
1. Hematcrito.
2. cido rico.
3. Creatinina.
4. Monograma.
5. Gasometra.
6. Protenas totales.
7. Coagulograma.
8. Transaminasa.
9. Glucemia.
10. Orina.
Intervencin
La intervencin cuenta con las acciones dependien-
tes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
Exige atencin de carcter intensivo la cual consis-
te en:
1. Hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo
observacin constante del personal de enfermera
y mdico, para garantizar:
a) Reposo en cama, en decbito lateral izquierdo
y con los pies ligeramente elevados para pro-
vocar el drenaje traqueobronquial.
b) Proteccin de traumatismos: acolchonamiento,
sujecin relativa y utilizacin de depresor mon-
tado para evitar mordedura de la lengua.
c) Catter para determinar la presin venosa cen-
tral y trocar o catter para suministrar medica-
mentos por va intravenosa.
d) Oxigenacin.
e) Tener preparado equipo de intubacin en-
dotraqueal y de traqueostoma.
f) Sonda vesical permanente.
g) Suspender la va oral.
h) Hidratar por va intravenosa y llevar hoja de
balance hidromineral.
i) Fondo de ojo cada 12 h.
j) Auscultar aparato respiratorio y cardiovascular,
buscar signos de insuficiencia cardaca y focos
de bronconeumona.
k) Medir cada 1 h: diuresis, presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura.
l) Realizar examen de los reflejos y observar el
desarrollo de cianosis o ictericia.
2. Indicar los exmenes complementarios men-
cionados.
3. Tratamiento mdico:
124 Enfermera Ginecoobsttrica
a) Anticonvulsivos: se puede utilizar uno de los
medicamentos siguientes:
- Sulfato de magnesio: mpulas de 1 g a 10 %,
de 2 g a 20 % y de 5 g a 50 %. Se emplea el
mtodo Zuspan: 6 g por va intravenosa len-
ta durante 3 o 5 min. Y despus 1 o 2 g/h o
en bomba de infusin a 41 mL/h o 14 g/min
de una solucin con 24 g a 10 % de SO
4
Mg
en 760 mL de dextrosa a 5 %. Cuando se
utiliza este medicamento se debe vigilar la
frecuencia respiratoria, los reflejos patelares
y la diuresis; as como dosificar el magnesio
y el calcio cada 4 h. Si la frecuencia respira-
toria es de 15 resp/min, existe hiporreflexia,
la diuresis es de 30 mL/h, y la dosificacin
de magnesio es de 10 mmol/L o ms, se debe
suspender el medicamento y suministrar
gluconato de calcio 1 mpula de 2 g por va
intravenosa.
- Tiopental sdico: de 250 a 500 mg por va
intravenosa, se debe cuidar el efecto depre-
sor sobre el feto. En su lugar se puede utili-
zar el diazepam 10 mg por va intravenosa,
repetir la dosis segn el cuadro clnico o
continuar con 40 mg en 500 mL de dextrosa a
5 % en agua, regulando el goteo segn res-
puesta del paciente. Si continan las con-
vulsiones se puede aadir la succinilcolina
de 60 a 80 mg, pero solo si est presente el
anestesista y hay ventiladores mecnicos.
4. Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes
vasculares enceflicos o cuando la presin arterial
mnima llega a 110 mmHg o ms, se indica
hidralazina 5 mg, la que se puede repetir hasta una
dosis mxima de 20 mg, o venoclisis de 80 mg en
500 mL de solucin salina.
5. Digitlicos: se administran ante cualquier signo de
insuficiencia cardaca.
6. Diurticos: furosemida de 20 a 80 mg por va
intravenosa, si existe edema pulmonar o insuficien-
cia cardaca.
7. Antimicrobianos: en dosis profilctica.
8. Tratamiento obsttrico: es necesario el vaciamiento
del tero, pero es peligroso durante la crisis, por lo
que, un perodo de 4 h bajo oxigenacin y trata-
miento, se puede aceptar como suficiente para lo-
grar la compensacin materna. Algunas veces, el
parto se inicia espontneamente, por lo que hay
que realizar tacto vaginal, y si no progresa con ra-
pidez, se indica cesrea, si no est en trabajo de
parto.
Acciones de enfermera independientes
En la eclampsia el personal de enfermera debe:
1. Asegurar que se ingrese a la paciente en una ha-
bitacin en semipenumbras, exenta de ruidos, para
evitar las convulsiones con hiperreflexia y provis-
ta de todo el material y equipo necesario.
2. Mantener a la paciente en posicin de decbito
lateral izquierdo, y con los pies ligeramente eleva-
dos, para favorecer el drenaje traqueobronquial.
3. Control de signos vitales, fundamentalmente de la
presin arterial y el pulso cada 15 min, mantener
el esfigmomanmetro fijo en el brazo.
4. Aplicar medidas oportunas contra las convulsio-
nes, por ejemplo: tener preparado el depresor mon-
tado para evitar mordeduras de la lengua.
5. Hidratar y alimentar a la paciente exclusivamente
por va intravenosa.
6. Vigilar diuresis horaria mediante catter vesical,
con sonda Foley.
7. Controlar la realizacin de los exmenes comple-
mentarios, vigilando el monitor fetal en busca de
signos de sufrimiento fetal o de inicio espontneo
del trabajo de parto.
8. Realizar fondo de ojo cada 12 h, hematcrito,
creatinina y cido rico.
9. Tener en cuenta las precauciones al suministrar el
sulfato de magnesio como son:
a) Verificar que estn presentes los reflejos
rotulianos.
b) Vigilar diuresis 30 mL/h o 100 mL cada 4 h.
c) Frecuencia respiratoria mayor de 14 resp/min.
d) Detectar a tiempo reacciones secundarias como:
enrojecimiento, sudacin, sensacin de calor,
nuseas, vrtigo, debilidad generalizada, etc.
Hipertensin arterial crnica
A esta corresponde 30 % o ms de las gestantes
que son hipertensas. Es muy probable que la
hipertensin que aparece en la gestante multpara o
en la que tuvo hipertensin antes, sea crnica, al igual,
que la que presenta retinopata arterioesclertica. Tam-
bin es evidente si la hipertensin era conocida antes
del embarazo o en las primeras 20 semanas de gesta-
cin, o cuando la presin arterial en la primera mitad
del embarazo es de 120/80 mmHg o la presin arterial
media es mayor a 90 mmHg.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 125
Valoracin
La hipertensin esencial es la afeccin ms frecuen-
te de este grupo, ms que todas las otras causas como:
coartacin de la aorta, hiperaldosteronismo primario,
feocromocitoma, pielonefritis y glomerulonefritis.
Cuadro clnico
La enfermedad comienza en la edad adulta, aproxi-
madamente a los 30 aos, no resulta frecuente antes
de esa edad. En una paciente joven se debe excluir la
posibilidad de la existencia de una enfermedad renal.
La hipertensin moderada (160/110 mmHg) evolucio-
na, por lo general, sin contratiempos.
Diagnstico
Se realiza mediante los aspectos siguientes:
1. Anamnesis: los antecedentes familiares de
hipertensin y obesidad hacen pensar en esta, as
como el tiempo de embarazo en que aparece.
2. Examen fsico: precisa medir la presin arterial que
en una tercera parte de las embarazadas no se
modifica, en la otra aumenta sin aadir proteinuria
ni edema y en el tercio restante se aaden uno de
estos sntomas o ambos. El descenso de la presin
arterial en el segundo trimestre es signo de buen
pronstico, y si al inicio es de 180/110 mmHg o
ms, el pronstico es grave.
3. Exmenes complementarios: excluyen las dems
causas de hipertensin, estos son: alteracin del
fondo de ojo, examen hemtico y de orina.
Intervencin
En la intervencin el personal de enfermera realiza
acciones dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento recomienda en los casos graves y
etapas tempranas el aborto, y de continuar la gesta-
cin, se debe evaluar en dependencia de su gravedad.
La conducta que se ha de seguir segn el resultado de
esta evaluacin es la siguiente:
1. Tratamiento higienicodiettico y clnico:
a) Ingreso: si la presin arterial es de 160/110
mmHg o ms.
b) Limitar las actividades fsicas.
c) Dieta normosdica y su contenido calrico se
regula segn el tipo de vida y actividad.
d) Evitar toda ansiedad: la sedacin solo se pres-
cribe si es necesario.
2. Tratamiento medicamentoso: mantener el trata-
miento previo menos los diurticos. Los hipoten-
sores que se emplean en la hipertensin gestacional
son: atenolol, nifedipina, hidralazina y metildopa.
3. Tratamiento obsttrico:
a) En casos graves, al inicio de la gestacin, se
debe proponer el aborto.
b) La conducta posterior depende ms del estado
materno (aspectos sociales y clnicos) y de la
evaluacin del estado fetal (ultrasonido, lquido
amnitico y cardiotocografa) que de los esque-
mas establecidos por las cifras tensionales.
c) Solo se interrumpe la gestacin si hay: presin
arterial elevada y persiste por encima de
180/ 110 mmHg, signos de preeclampsia
sobreaadida, crecimiento intrauterino retarda-
do y sufrimiento fetal.
Hipertensin crnica ms
preeclampsia o eclampsia
sobreaadida
En este grupo se incluyen las embarazadas con
hipertensin crnica vascular o renal que aaden una
preeclampsia a su proceso.
Valoracin
La incidencia oscila entre 8 y 10 %.
Cuadro clnico
Las cifras de presin arterial pueden llegar a
200/130 mmHg, aparece oliguria y retencin nitro-
genada. El fondo de ojo empeora, hay espasmos
hemorrgicos y exudados algodonosos, a veces, se
aaden convulsiones o coma.
Diagnstico
Para hacer el diagnstico se debe comprobar el
aumento de la presin arterial sistlica de 30 mmHg, o
de 15 mmHg para la diastlica. La proteinuria y el
edema confirman el diagnstico de la hipertensin
vascular, y en la renal el aumento de la proteinuria.
126 Enfermera Ginecoobsttrica
Intervencin
En la intervencin se realizan acciones de enfer-
mera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento es semejante al de la preeclampsia
grave. Se debe evacuar el tero lo antes posible, sin
tener en cuenta el tiempo de gestacin y proponer la
esterilizacin definitiva.
Hipertensin transitoria o tarda
Este trmino se refiere al aumento de la presin
arterial a cifras de 140/90 mmHg en la segunda mitad
del embarazo, en pacientes anteriormente normotensas,
que no se acompaa de proteinuria.
Valoracin
Es generalmente asintomtica, pues el cuadro clni-
co, es transitorio. Las cifras de presin arterial regre-
san a la normalidad en el posparto inmediato, y la
mortalidad perinatal apenas difiere en estas pacientes
de la hallada entre gestantes normotensas.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar diagnsti-
cos relacionados con la hipertensin inducida por el
embarazo, estos son:
1. Alteracin de la perfusin hstica perifrica, rela-
cionada con cifras de presin arterial elevadas.
2. Exceso del volumen de lquidos (edemas en miem-
bros inferiores), relacionado con compromiso de
los mecanismos reguladores.
3. Disminucin del gasto cardaco, relacionado con
cifras de presin arterial elevadas.
4. Dficit de conocimiento (sobre la sintomatologa
de la hipertensin), relacionado con la inexperien-
cia respecto a dicho trastorno.
5. Temor relacionado con aumento probable del ries-
go maternofetal.
6. Riesgo de lesiones, relacionado con contracciones
clnicas secundario a convulsiones.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
Su tratamiento es similar al de la preeclampsia leve,
aunque el simple reposo puede hacer ceder y desapa-
recer el sntoma.
La gestante se puede seguir por su rea de salud,
aunque hay que buscar siempre el diagnstico de
preeclampsia con un seguimiento semanal que inclu-
ye: interrogatorio, medir la presin arterial y el peso, y
examen de orina para buscar proteinuria.
Acciones de enfermera de promocin y
prevencin
El personal de enfermera desempea un papel im-
portante en la prevencin de la enfermedad hipertensiva
en el embarazo, as como de sus complicaciones, para
lo cual las acciones que se han de realizar son:
1. Captacin precoz y una buena atencin prenatal.
2. Mantener horario de sueo y reposo no menor de
12 h diarias.
3. Asistencia peridica a las consultas prenatales.
4. Participar en actividades recreativas sanas.
5. Evitar o eliminar hbitos txicos.
6. Importancia del apoyo familiar y de la comunidad
de la gestante.
7. Evitar esfuerzos fsicos intensos y prolongados, as
como situaciones que causen estrs.
8. Desarrollar el autocuidado en la gestante.
9. Dieta balanceada y normosdica.
10. Cumplir el rgimen higienicodiettico y
medicamentoso indicado.
11. En las visitas al hogar, se deben realizar:
a) Mediciones de la presin arterial.
b) Valorar el entorno familiar.
c) Aplicar el proceso de atencin de enfermera;
en caso de ingreso domiciliario, realizar visitas
diarias, que garanticen un seguimiento de las
mediciones de la presin arterial y sus variacio-
nes, evaluacin de la diuresis, observar signos
de alarma como: visin borrosa, edemas en la
cara y en miembros superiores e inferiores, ce-
falea continua e intensa, vmitos persistentes,
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 127
presin sistlica mayor o igual a 140 o 30 mmHg
sobre el rango habitual, aumento de peso ma-
yor que 500 g semanal despus de las 24 sema-
nas, entre otras acciones.
Evaluacin
El personal de enfermera al identificar los proble-
mas y necesidades que afectan la evolucin del em-
barazo, se traza objetivos para la aplicacin de
intervenciones a tiempo. Los objetivos de estos cuida-
dos de enfermera en la mujer con preeclampsia-
eclampsia son:
1. Que reconozca los sntomas de progreso de la en-
fermedad y los reporte con rapidez.
2. Comprenda los efectos de su enfermedad sobre
los resultados perinatales, el plan de tratamiento y
las complicaciones potenciales.
3. Cumpla con el plan de tratamiento prescrito y evi-
te complicaciones.
4. Mantenga una buena irrigacin de los tejidos y un
buen aporte de oxgeno maternofetal.
5. D la vida a un nio saludable a trmino, o cerca
de este.
Caso prctico
Gestante de 23 aos de edad con antecedentes obs-
ttricos G
1
P
0
A
0,
con una edad gestacional de 24 se-
manas. Despus del primer control se detecta aumento
de la presin arterial sistlica de 30 mmHg y de
15 mmHg de la diastlica, adems aumento de 4 kg
de peso corporal en 15 das. En estos momentos es
remitida desde su rea de salud al Hospital Materno
de Guanabacoa por presentar: cifras de presin arterial
de 150/90 mmHg y edemas en la cara y miembros
inferiores. La paciente refiere estar muy ansiosa, te-
ner mucho apetito y dormir poco.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Disminucin del gasto cardaco, relacionado con
cifras de presin elevadas.
2. Exceso del volumen de lquidos (edemas en miem-
bros inferiores) relacionado con compromiso de
los mecanismos reguladores.
3. Alteracin de la nutricin por exceso, relacionada
con sentimientos de ansiedad.
4. Alteracin del patrn de sueo, relacionada con
situaciones estresantes.
5. Ansiedad, relacionada con posible desarrollo de
complicaciones durante el embarazo.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Logre gasto cardaco adecuado y se obtengan ci-
fras de presin arterial menor que 140/90 mmHg
a corto plazo.
2. Normalice el volumen de lquido y se compruebe
la no presencia de godet en miembros inferiores a
mediano plazo.
3. Elimine alteracin de la nutricin por exceso e in-
giera los alimentos indispensables en el horario es-
tablecido a corto plazo.
4. Recupere patrn de sueo y refiera la paciente
dormir con tranquilidad durante 8 o 10 h diarias a
corto plazo.
5. Disminuya la ansiedad y exprese la paciente ms
tranquilidad y confianza en el resultado de su em-
barazo a mediano plazo.
Enfermedad hemoltica perinatal
por isoinmunizacin
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh
ha sido descrita como un modelo ideal en la medicina
perinatal, puesto que muestra la integracin del meca-
nismo patolgico, causa, modificaciones fisio-
patolgicas, medidas de tratamiento y, sobre todo,
acciones de prevencin.
Se estima que en 5 % de las parejas existe incom-
patibilidad Rh; sin embargo, la aplicacin masiva de la
profilaxis con inmunoglobulina anti-D ha logrado la sig-
nificativa reduccin de la enfermedad. La sensibilidad
anti-D (enfermedad Rh) es la causa de 80 a 90 % de
las enfermedades hemolticas clnicas del feto y del
recin nacido. Se reporta una supervivencia global de
la enfermedad cercana a 90 %.
Valoracin
La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) por
isoinmunizacin es una anemia que afecta al feto en la
evolucin de su vida intrauterina, al sensibilizarse la
embarazada por distintos antgenos (Ag) existentes en
la sangre fetal y ausentes en la de la madre.
Estos antgenos dan lugar a la formacin en el sis-
tema reticuloendotelial (SER) materno de anticuerpos
(Ac) contra los hemates fetales (aglutininas), que atra-
128 Enfermera Ginecoobsttrica
viesan la barrera placentaria y provocan una anemia
hemoltica en el feto.
La magnitud de la anemia fetal resultante depende
del grado de destruccin globular y de la eritropoyesis
compensadora.
Los principales antgenos responsables de esta in-
munizacin son los sistemas Rh y ABO, correspon-
diendo al primer grupo las formas ms graves de la
enfermedad.
Fisiopatologa
La enfermedad hemoltica perinatal en 94 % de los
casos est determinada por el sistema Rh, 5 % de los
casos se atribuye al sistema ABO, mientras que 1 %
restante depende de otros factores que son raros y
numerosos. En 90 % es el AgD el agente causal y el
restante 4 % por otros factores de la familia del Rh.
En Cuba, aproximadamente 86 % de la poblacin
posee en sus glbulos rojos el AgD, que se clasifica
como Rh+ y 14 % aproximadamente carece de este y
se clasifica como Rh-. Cuando una mujer es fecunda-
da por un hombre Rh+ homocigtico, el embarazo es
de feto Rh+, pues este gen se hereda con carcter
mendeliano dominante.
Cuando hemates fetales portadores del antgeno Rh
pasan a la madre, se produce la sensibilizacin de su
sistema reticuloendotelial y la produccin de anti-
cuerpos frente al antgeno extrao. Los anticuerpos
as formados (aglutininas) que circulan en la sangre
materna, pueden atravesar la placenta y al llegar al
feto, aglutinan y destruyen los hemates de este, lo que
produce la anemia hemoltica.
En la actualidad se sabe, que durante el embarazo
normal los hemates del feto atraviesan la placenta
aproximadamente en 5 % de las embarazadas duran-
te el primer trimestre y al final del tercer trimestre en
cerca de 45 % de estas.
Para que se produzca la enfermedad hemoltica
perinatal, es necesaria la presencia de los factores si-
guientes:
1. Una madre Rh-.
2. Un padre Rh+.
3. Un hijo que herede el antgeno del padre (Rh+).
4. Hemates del feto portadores del antgeno Rh que
pasen a la madre.
5. El sistema reticuloendotelial de la madre que re-
accione frente al antgeno y produzca una canti-
dad importante de anticuerpos.
6. Los antgenos as formados que atraviesen la
barrera placentaria, aglutinen y destruyan los
hemates fetales portadores del antgeno.
Cuadro clnico
El cuadro clnico est en relacin con la magnitud
de la anemia. Algunos fetos resultan levemente afec-
tados, y al nacimiento presentan discreta anemia y li-
gera ictericia durante los primeros das de vida (anemia
hemoltica del recin nacido). Otros casos muestran
afeccin moderada y durante la vida intrauterina de-
sarrollan anemia importante, hepatoesplenomegalia, y
al nacimiento presentan hiperbilirrubinemia, que si no
se trata, puede causar Kernctero o impregnacin de
los ncleos grises de la base; si sobreviven, quedan
con dao cerebral y otras secuelas, esta corresponde
a la forma de ictericia grave del recin nacido.
Los casos ms severos muestran profunda anemia
que se desarrolla muy tempranamente en el tero, y
se complica con: ascitis, hidrotrax y anasarca,
hepatoesplenomegalia, eritroblastosis y elevada mor-
talidad, esta sera la forma de feto hidrpico. Al nacer,
estos nios rpidamente desarrollan insuficiencia car-
daca y su sobrevivencia es muy pobre.
Diagnstico
Se realiza en la consulta prenatal, mediante:
1. Confeccin de la historia clnica, donde se reco-
gen los datos siguientes:
a) Antecedentes de transfusiones o heterohemo-
terapia. Determinar si existi alguna reaccin
despus de una transfusin.
b) Antecedentes obsttricos que sugieren la posi-
bilidad de una isoinmunizacin al nacimiento de
otros hijos afectados con anemia, ictericia o
edema generalizado, mortinatos y abortos.
c) Historia peditrica que recoge el estado de esos
nios y la referencia de transfusiones y
exanguneo.
2. Investigar grupo sanguneo y factor Rh a toda
embarazada que asista por primera vez a la con-
sulta prenatal. Es aconsejable realizar tambin esta
investigacin a toda gestante que se le efecte la
interrupcin del embarazo; y si es Rh- se le debe
explicar el riesgo en el futuro:
a) Si la paciente es Rh-, investigar el grupo san-
guneo y el factor Rh del esposo.
b) Si el esposo es Rh-, no debe existir conflicto.
c) Si existe conflicto potencial (paciente Rh- y es-
poso Rh+), se realiza la investigacin de los
anticuerpos maternos (Coombs indirecto) du-
rante el primer trimestre si:
- La prueba de Coombs es negativa, se hace
otra determinacin en el sexto mes.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 129
- Contina negativa en el sexto mes, se indica
determinacin inmediatamente despus del
parto.
- Contina negativa despus del parto, se hace
una nueva determinacin de 3 a 6 meses
despus.
d) En el momento en que la determinacin de los
anticuerpos es positiva (Coombs indirecto), se
diagnostica un conflicto real y se est ante una
isoinmunizacin.
e) Posteriormente, se realiza la cuantificacin de
los anticuerpos en un medio salino y albuminoi-
de y se realiza el Coombs cuantitativo.
f) Se deben realizar valoraciones cuantitativas
cada mes mes a partir del primer trimestre, hasta
el sexto mes y continuar con determinaciones
cada 15 das hasta el noveno mes, valores de
1/32 o ms se consideran elevados.
g) La espectrofotometra del lquido amnitico es
el mtodo que ms se utiliza en la actualidad
para evaluar el pronstico y la conducta ante
una isoinmunizacin; es la que determina el ver-
dadero estado de la afectacin fetal. La
amniocentesis se repite cuando sea necesario,
de acuerdo con el resultado de la espec-
trofotometra, la cual por s misma es de gran
valor, pues permite observar la coloracin ama-
rillenta del lquido amnitico, que indica la pre-
sencia de bilirrubina.
h) El ultrasonido ayuda en el diagnstico y la con-
ducta que se debe seguir. Permite apreciar las
caractersticas del feto, las de la placenta y la
cantidad del lquido amnitico. En el feto se
pueden observar ascitis, edema subcutneo,
efusin pericrdica, hepatoesplenomegalia, au-
mento del dimetro de la vena umbilical y la
imagen de feto en buda. La placenta est
aumentada de tamao, extendida, con prdida
de la estructura (desaparicin de la placa
corinica, prdida de la definicin del cotiledn)
y el lquido amnitico, a veces, aumenta.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diag-
nsticos siguientes:
1. Riesgo de lesiones fetales, relacionado con posi-
ble paso de anticuerpos maternos contra los
hemates fetales.
2. Dficit de conocimientos, sobre tratamiento de su
enfermedad, relacionado con la inexperiencia res-
pecto a este trastorno.
3. Temor, relacionado con posibles complicaciones
fetales.
4. Ansiedad, relacionada con temores respecto al
resultado del embarazo.
Intervencin
El personal de enfermera realiza acciones depen-
dientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
Debe cumplir el tratamiento mdico indicado, el cual
adopta 2 formas fundamentales:
1. Las transfusiones intratero.
2. La interrupcin de la gestacin.
Los factores que orientan el tratamiento son:
1. Historia obsttrica:
a) Primera gestacin con isoinmunizacin: el ries-
go es bajo y el embarazo por lo general puede
llegar a su trmino.
b) Antecedentes de fetos afectados con enferme-
dad hemoltica perinatal, pero no de nacidos
muertos ni hidrpicos. Esposo homocigtico: el
riesgo se puede considerar intermedio. Se pue-
de presentar la necesidad de interrupcin de la
gestacin a las 2 o 3 semanas antes del trmi-
no, de acuerdo con los valores de la es-
pectrofotometra. Si no existe madurez pulmonar
fetal, utilizar los inductores de esta.
c) Antecedentes de fetos muertos hidrpicos. Es-
poso homocigtico o la evidencia de que el feto
es Rh+: el riesgo es alto.
2. Cigosidad del marido.
3. Presencia de polihidramnios.
4. Elevacin progresiva del ttulo de anticuerpos.
5. Grado de afectacin fetal demostrado por el estu-
dio espectrofotomtrico del lquido amnitico, que
en la actualidad es la mejor gua para la conducta
teraputica.
Transfusiones intratero. Se trata de un recurso
heroico que brinda una esperanza de vida a los fetos
que, por lo precoz e intenso de la enfermedad
hipertensiva, sucumbiran irremediablemente, tanto
extrayndolos como dejando evolucionar la gestacin.
Se pueden realizar a partir de la semana 26, y no
estn indicadas despus de la semana 32. Se llevan a
cabo con intervalos de 2 semanas o menos, segn el
130 Enfermera Ginecoobsttrica
grado de dao fetal. La interrupcin del embarazo en
mujeres cuyos fetos han recibido transfusiones
intraperitoneales se debe practicar 7 das despus de
la ltima. Actualmente se recomienda realizar la
cordocentesis para pasar la sangre directamente al
torrente circulatorio fetal.
Interrupcin teraputica del embarazo
pretrmino. En la enfermedad hipertensiva fetal la
interrupcin del embarazo est indicada cuando los
estudios realizados sugieren un dao grave con 32 se-
manas o ms, cuando est contraindicado o no se pue-
da realizar la transfusin intratero, o cuando el feto
est evidentemente hidrpico.
Para determinar la va de interrupcin se tienen en
cuenta los antecedentes y las condiciones obsttricas
en el momento de la indicacin, incluyendo las prue-
bas de bienestar fetal. Si se decide seguir la va vaginal,
el trabajo de parto debe ser monitoreado, siempre que
sea posible.
Profilaxis de la isoinmunizacin. Las medidas ms
efectivas consisten en:
1. Evitar el paso de hemates fetales a la madre.
2. Prevenir la formacin de anticuerpos.
En el primer caso, el paso de hemates fetales
transplacentarios se produce durante el embarazo, y
con mayor frecuencia durante el parto y el alumbra-
miento, lo cual ha sido puesto de manifiesto con el
mtodo de Kleihaver y Betke (1959). La cantidad de
sangre fetal que pasa a la circulacin materna es va-
riable, y no suele rebasar las dcimas de mililitros.
Cuando pasan 5 mL ya se considera una ma-
crohemorragia.
En algunas enfermedades sistmicas, como la
preeclampsia y la diabetes mellitus, debido a las alte-
raciones placentarias precoces y a los cambios hsticos
en las vellosidades coriales, ocurre ms fcil el paso
de los hemates fetales hacia la circulacin materna.
Mediante la realizacin de procedimientos se facili-
ta el paso de hemates fetales a la madre, por lo que se
deben suprimir o reducir al mnimo, estos procedimien-
tos son:
1. Maniobra de Kristeller.
2. Maniobra de Cred.
3. Cesrea.
4. Legrado uterino.
5. Amniocentesis.
6. Empleo de oxitocina en el alumbramiento.
7. Extraccin manual de la placenta.
Si se realiza la cesrea, se deben extraer los resi-
duos de sangre de la cavidad peritoneal de la madre,
para reducir al mnimo la cantidad de sangre fetal que
pueda pasar a ella.
En el segundo caso se ha demostrado que la admi-
nistracin de gammaglobulina o inmunoglobulina anti-
D en las primeras 72 h despus del parto o dentro de
los primeros 28 das del posparto, es extraordinaria-
mente eficaz para prevenir la inmunizacin Rh en el
embarazo siguiente. Se utilizan dosis nicas de 200 a
250 mg de gammaglobulina anti-D por va
intramuscular, que es suficiente si el paso de hemates
no sobrepasa los 10 mL. Si fuese mayor, se requieren
dosis superiores de gammaglobulina.
A la administracin de gammaglobulina anti-D du-
rante el embarazo, en las semanas 28 y/o 34, se le
reconocen ventajas especficas y se considera que lo-
gra una proteccin mayor cuando se aplica solo en el
puerperio.
Los requisitos para la administracin de la
gammaglobulina anti-D son:
1. Madre Rh- (Dnegt y Dunegt).
2. Coombs indirecto negativo (posparto).
3. Recin nacido Rh+ (Dpos o Du +).
4. Coombs directo negativo en el recin nacido.
5. Administrar antes de las 72 h de haberse produci-
do el parto.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Atender la esfera psicolgica, brindndole apoyo
emocional a la paciente con la finalidad de disipar
los temores y preocupaciones que pudiera tener al
respecto.
2. Control estricto de la realizacin e interpretacin
de los exmenes complementarios desde la pri-
mera consulta, fundamentalmente del grupo y fac-
tor de la paciente, y tambin del esposo en caso de
que esta sea Rh -, y de la prueba de Coombs, si el
esposo resulta Rh +.
3. Brindar educacin sanitaria a la paciente sobre la
importancia de:
a) Asistir a todas las consultas programadas.
b) Las medidas ms efectivas para la profilaxis
de esta enfermedad, como son: evitar los abor-
tos, las transfusiones de sangre, realizarse to-
dos los complementarios indicados, entre otras.
c) Uso de anticonceptivos, as como los aspectos
relacionados con la planificacin familiar, ya que
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 131
la exposicin repetida del factor Rh- produce el
desarrollo de anticuerpos y con esto aumenta
el riesgo de complicaciones en embarazos pos-
teriores.
4. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia en
cualquier procedimiento que se le realice a la pa-
ciente.
5. Extremar las precauciones en el momento del parto
como es el pinzamiento rpido del cordn antes de
que cesen los latidos y tomar las muestras de san-
gre indicadas.
6. Tener en cuenta las precauciones al administrar la
inmunoglobulina anti-D, como es la dosis exacta,
la va y en el momento establecido.
Evaluacin
Los resultados esperados, una vez que se le brin-
den los cuidados de enfermera, consisten en que la
gestante Rh-:
1. Comprenda los efectos que puede ocasionar su
afeccin sobre el embarazo.
2. Reconozca la importancia de cumplir a cabalidad
las indicaciones mdicas prescritas.
3. Mantenga una irrigacin de los tejidos y una bue-
na oxigenacin en la unidad maternofetal.
4. Logre la culminacin de su embarazo con un nio
saludable a trmino o cerca de este.
Caso prctico
Gestante de 26 aos de edad, que acude a la segun-
da consulta prenatal en su primer embarazo. Los com-
plementarios indicados en el control anterior reportaron
que la paciente tiene como grupo sanguneo el A, Rh,
y su esposo es O+. Ella llega muy preocupada y refie-
re que desconoce el significado de ese resultado, pero
que le han comentado que su beb corre peligro. In-
mediatamente la enfermera procede a aclarar todas
las dudas que tiene la paciente al respecto mediante
una charla educativa.
Los diagnsticos de enfermera son:
1. Dficit de conocimientos, sobre tratamiento de su
enfermedad, relacionado con la inexperiencia res-
pecto a este trastorno.
2. Ansiedad, relacionada con temores a posibles com-
plicaciones fetales.
3. Riesgo de lesiones fetales, relacionado con posi-
ble paso de anticuerpos maternos contra los
hemates fetales.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Adquiera informacin sobre el desarrollo de su
enfermedad y exprese la paciente las medidas
necesarias para el control de esta, a media-
no plazo.
2. Disminuya ansiedad y refiera la paciente ms tran-
quilidad y confianza en el resultado de su embara-
zo, a mediano plazo.
3. Evite riesgo de lesin fetal y se obtengan resulta-
dos negativos de la prueba de Coombs, a largo
plazo.
Hepatopatas en el embarazo
Dentro de las hepatopatas se describirn las
colestasis, el hgado graso agudo del embarazo, las al-
teraciones hepticas relacionadas con la preeclampsia,
el sndrome de Hellp y la ruptura y hemorragia he-
ptica.
Valoracin
Clnicamente pueden ser asintomticas o evolucio-
nar con grados variables de insuficiencia heptica;
desde el punto de vista bioqumico, presenta una ele-
vacin constante de las aminotransferasas en alguna
etapa de su evolucin.
Fisiopatologa
Durante el embarazo normal el hgado no altera su
forma ni su tamao. No hay modificaciones importan-
tes en sus clulas ni en su ultraestructura, y realiza sus
funciones con algunos cambios, lo que hizo pensar hace
aos en la existencia de cierto grado de insuficiencia.
A esto se une que es frecuente observar que, en au-
sencia de enfermedad del hgado o de las vas biliares,
algunas pruebas de la funcin heptica dan cifras que
superan los lmites aceptados como normales, ejem-
plo: con frecuencia se observa una elevacin de la
fosfatasa alcalina, correspondiente a la isoenzima
placentaria. La mayora de estos cambios se atribu-
yen a las elevadas cantidades de estrgeno que exis-
ten durante el embarazo y a la variable sensibilizacin
de la mujer a sus hormonas sexuales. Es importante
destacar que las ictericias del embarazo pueden tener
muchas causas.
132 Enfermera Ginecoobsttrica
Clasificacin de las enfermedades
hepticas en el embarazo
Las enfermedades hepticas en el embarazo pue-
den ser exclusivas o no de este:
1. Exclusivas del embarazo:
a) Hiperemesis gravdica.
b) Colestasis del embarazo.
c) Hgado graso agudo del embarazo.
d) Relacionadas con preeclampsia-eclampsia:
necrosis leve, sndrome de Hellp, ruptura hep-
tica y hemorragia heptica.
2. No exclusivas del embarazo:
a) Hepatitis viral.
b) Sndrome de Budd Chiari.
c) Hepatitis crnica.
d) Cirrosis heptica.
e) Sndrome de Dubin Johnson.
f) Otras.
Colestasis del embarazo
La colestasis (ictericia recurrente o recidivante del
embarazo) es la causa ms frecuente de alteracin
heptica propia del embarazo, as como la segunda
causa de ictericia (despus de la hepatitis viral).
Fisiopatologa
Su mecanismo de produccin no est bien determi-
nado; al parecer guarda relacin con un excesivo efecto
idiosincrsico del efecto de los estrgenos, con blo-
queo intraheptico del transporte o excrecin de la
bilirrubina.
Cuadro clnico
Existe un cuadro familiar de transmisin mendeliano
dominante con recurrencias en embarazos posterio-
res; as como antecedentes de ingestin de
anticonceptivos orales. Se presenta, por lo general, al
final del embarazo, aunque puede aparecer en el se-
gundo trimestre.
La forma clnica ms frecuente es la aparicin de
prurito, que puede ser intenso (forma anictrica), pue-
de aparecer posteriormente coluria e ictericia, rara
vez aparece colestasis severa con dficit de vita-
mina K y hemorragia, el prurito desaparece en las
24 h posparto.
Diagnstico
Se realiza mediante el cuadro clnico y los exme-
nes complementarios siguientes:
1. Bilirrubina: aumento ligero o moderado, a expen-
sas de la directa.
2. Fosfatasa alcalina: su valor normal aumenta de 9
a 10 veces.
3. Transaminasa: discretas alteraciones transitorias.
4. cidos biliares en el suero: su valor normal puede
aumentar de 10 a 100 veces (diagnstico confir-
mativo).
5. Biopsia heptica: muestra colestasis leve focal.
Las alteraciones humorales e histolgicas se nor-
malizan en los meses siguientes:
Complicaciones
El pronstico es favorable para la madre, pero no
tan bueno para el feto, pues aumentan los partos
pretrminos, la mortalidad perinatal y el sufrimiento
fetal intraparto.
Intervencin
La intervencin se realiza con el fundamento del
tratamiento (mdico y obsttrico) mediante acciones
de enfermera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento mdico se fundamenta en la
sintomatologa y consiste en:
1. Reposo.
2. Dieta normal.
3. Medidas para aliviar el prurito: colestiramina 10 a
12 g/da y fenobarbital e hipnticos.
4. Si ictericia y colestasis prolongada utilizar la vita-
mina K.
El tratamiento obsttrico consiste en:
1. Vigilancia fetal adecuada con pruebas de bienes-
tar fetal.
2. Interrupcin del embarazo por la va ms idnea,
cuando aparezcan signos de compromiso fetal.
Hgado graso agudo del embarazo
Se conoce tambin por atrofia amarilla aguda obs-
ttrica o Sheehan heptico.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 133
Valoracin
La atrofia amarilla aguda es la afeccin heptica
ms grave de una embarazada. Es poco frecuente,
apareciendo en el tercer trimestre del embarazo o en
el puerperio temprano, y se caracteriza por una mor-
talidad maternofetal elevada.
Fisiopatologa
Su patogenia no est bien definida, suele estar aso-
ciada a carencias de principios lipotrpicos y prote-
nas, desglucogenizacin y sobrecarga de grasas, a la
administracin de tetraciclina por va intravenosa, o a
infecciones respiratorias previas.
Cuadro clnico
Es ms frecuente en primparas y en pacientes con
embarazo gemelar. Aparece entre las 30 y 38 sema-
nas, fundamentalmente en pacientes con hipertensin,
edema y proteinuria. Los sntomas fundamentales son:
1. Nuseas, vmitos y dolor abdominal.
2. Ictericia (aparece de 7 a 10 das).
3. Coluria, acolia y ascitis (50 % de los casos).
4. Hgado de pequeo tamao y raramente debutan
con estado de coma.
5. Insuficiencia renal o hemorragia.
Se plantea que, al menos la mitad de las pacientes
con hgado graso agudo del embarazo tiene uno de los
sntomas de la trada caracterstica de la preeclampsia.
El proceso no es infeccioso, hereditario, ni recurrente.
Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en el cuadro clnico y
los exmenes complementarios, estos son:
1. Bilirrubina: aumenta a expensas de la directa.
2. Fosfatasa alcalina: aumentada.
3. Transaminasa: aumenta entre 100 y 1 000 U.
4. Leucocitosis, trombocitopenia e hipoglucemia.
5. Biopsia heptica: infiltracin de hepatocitos
centrolobulillares con grasa en forma de
microvesculas. Esta prueba, al inicio de la enfer-
medad, permite confirmar el diagnstico; en casos
tardos, con trastornos de la coagulacin de la san-
gre, es peligroso realizarla).
6. Tomografa axial computarizada: infiltracin grasa
focal.
7. Ultrasonido y resonancia magntica: no sensibles
ni especficos.
Complicaciones
Las complicaciones se pueden presentar en el
anteparto y en el posparto:
1. Anteparto:
a) Falla heptica.
b) Encefalopata.
c) Coagulopata.
d) Coagulacin intravascular diseminada.
e) Insuficiencia renal.
f) Hemorragia gastrointestinal.
2. Posparto:
a) Hemorragia.
b) Hipovolemia.
c) Shock.
d) Desequilibrio hidroelectroltico.
Intervencin
La intervencin de enfermera se realiza mediante
acciones dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
Una vez diagnosticada la enfermedad se interrum-
pe el embarazo por la va ms rpida posible. Si se
indica cesrea se debe emplear la anestesia regional
para evitar de esta forma los efectos sobre el hgado
que producen los anestsicos generales. El tratamien-
to mdico debe ser sintomtico y con la finalidad de
tratar las complicaciones que se presenten, por lo que
se realiza:
1. Adecuado balance hidromineral.
2. Corregir trastornos de la coagulacin de la sangre
y los metablicos.
3. Transfundir con sangre total, plasma fresco con-
gelado o albmina.
4. Se puede llegar al trasplante heptico.
5. El tratamiento con heparina y antitrombina III est
desaprobado.
Alteraciones hepticas relacionadas
con la preeclampsia
En la preeclampsia el hgado se encuentra compro-
metido en 50 % de los casos.
134 Enfermera Ginecoobsttrica
Las complicaciones hepticas son la quinta causa
de muerte de estas pacientes.
Valoracin
En la valoracin de estas alteraciones hepticas son
muy importantes las manifestaciones clnicas para rea-
lizar el diagnstico precoz.
Cuadro clnico
Las manifestaciones van desde la necrosis leve hasta
la ruptura heptica. Pueden aparecer otras alteracio-
nes relacionadas con el compromiso heptico, como
son:
1. Falla renal.
2. Coagulopata.
3. Anemia hemoltica microangioptica.
4. Necrosis isqumica en partes de diferentes teji-
dos. En los casos severos aparecen grandes reas
de necrosis y hematomas en el parnquima hep-
tico en la regin subcapsular y hay ausencia de
reaccin inflamatoria. Si hubo shock, puede apa-
recer necrosis centrizonal.
Diagnstico
El dao heptico se manifiesta por:
1. Transaminasa: aumentada.
2. Fosfatasa alcalina: aumentada.
3. Bilirrubina: ligeramente aumentada.
4. La trombocitopenia es la primera alteracin.
Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependien-
tes que realiza enfermera.
Acciones de enfermera dependientes
Son las mismas que en la preeclampsia-eclampsia.
Sndrome de Hellp
El sndrome de Hellp fue descrito por primera vez
por Weinstein en 1992. Probablemente represente el
punto medio del espectro del compromiso heptico en
la preeclampsia. Se presenta, por lo general, antes de
las 36 semanas, aunque se reportan casos en el puer-
perio desde pocas horas hasta 6 das (la mayora den-
tro de las 48 h).
Cuadro clnico
Sus caractersticas clnicas son:
1. Hemlisis por anemia hemoltica microangioptica.
2. Aumento de la bilirrubina secundaria a la necrosis
hepatocelular.
3. Trombocitopenia por el dao del endotelio vascular
y por la precipitacin de plaquetas y fibrina.
4. El dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho se
presenta en 90 % de los casos, aparecen adems,
nuseas y vmitos.
Las manifestaciones clnicas, en ocasiones, seme-
jan un cuadro viral. Entre 4 y 12 % de las preeclampsias
desarrollan este cuadro; su recurrencia es poco fre-
cuente. La hipertensin y la proteinuria suelen ser ele-
vadas o estar ausentes. Esta enfermedad presenta un
mal pronstico materno y fetal por su alta mortalidad.
Diagnstico
Se fundamenta en las caractersticas clnicas antes
mencionadas, as como por los exmenes de laborato-
rio, los cuales detectan:
1. Deshidrogenasa lctica (LDH): ms de 600 U/L.
2. Aspartato transaminasa (AST): ms de 72 U/L.
3. Plaquetas: menos de 100 000/mL. La trom-
bocitopenia persiste de 9 a 10 das.
Es importante tener en cuenta que en la mayora de
los casos se produce despus de 4 das de parida.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
1. Se realizan las mismas que en la preeclampsia-
eclampsia, sin olvidar que los mejores resultados
se obtienen por medio del diagnstico precoz y la
interrupcin rpida del embarazo.
2. Tratar las complicaciones.
3. No se han demostrado beneficios con los es-
teroides.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 135
Ruptura y hemorragia heptica
Es la complicacin heptica ms importante y la
mayor causa de muerte en la preeclampsia-eclamp-
sia. La mortalidad maternofetal es de 5 %. El sitio
heptico que ms se afecta es el lbulo derecho.
Valoracin
En su valoracin se tienen en cuenta las manifesta-
ciones clnicas y los exmenes complementarios para
llegar al diagnstico correcto.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas que hacen sospechar
su presencia son:
1. Dolor abdominal sbito.
2. Distensin abdominal.
3. Hipotensin arterial.
4. Shock.
Diagnstico
Se realiza mediante los signos de sospecha clnica
descritos, as como por la realizacin de:
1. Puncin abdominal: obtencin de sangre.
2. Ultrasonido: para detectar o confirmar alteracio-
nes hepticas.
3. Tomografa axial computarizada: se detectan ml-
tiples defectos de llenado por necrosis isqumica,
localizados fundamentalmente cerca de la super-
ficie heptica.
4. Arteriografa heptica.
Intervencin
En la intervencin son importantes las acciones de-
pendientes que realiza el personal de enfermera.
Acciones de enfermera dependientes
Estas acciones consisten en:
1. Mantener hemodinmicamente estable a la pa-
ciente.
2. El tratamiento quirrgico es controversial, frecuen-
temente se realiza la reseccin parcial y, a veces,
la lobectoma.
Enfermedades infecciosas
y embarazo
Diversas enfermedades infecciosas, sobre todo de
tipo viral y bacteriano, afectan a la madre o al feto
durante el embarazo. Sus efectos van desde los de
poca importancia hasta los que ponen en peligro la
vida. Muchas enfermedades, en particular las infec-
ciones virales, causan anormalidad congnita signifi-
cativa en el nio.
Existen vacunas para gran nmero de enfermeda-
des contagiosas comunes y, con frecuencia, este tipo
de prevencin primaria es el nico mtodo para evitar
las consecuencias de la infeccin.
Valoracin
Las enfermedades infecciosas son causadas cuan-
do organismos vivos como: bacterias, virus, parsitos
o partculas infecciosas invaden el cuerpo de un ser
humano, un animal o una planta. Todos estos agentes
son capaces de pasar de un individuo a otro por una
gran variedad de rutas, provocando infecciones y en-
fermedades.
Fisiopatologa
Diversos agentes infecciosos, dentro de estos los
virus, pueden afectar el desarrollo y el crecimiento fetal
mediante 2 mecanismos distintos, estos son:
1. Si la infeccin tiene lugar durante el perodo em-
brionario, se pueden producir alteraciones de la
organognesis que causan autnticas malforma-
ciones (embriopatas).
2. La infeccin a lo largo del perodo fetal puede al-
terar el crecimiento y el desarrollo posterior del
feto en conjunto, y conducir a procesos infeccio-
sos generales que son evidentes en el nacimiento
(fetopatas). En este caso, la infeccin ya no pro-
duce una malformacin, sino reacciones in-
flamatorias semejantes a las del adulto.
Entre los principales agentes infecciosos que pue-
den afectar al feto y a la madre se encuentran ade-
ms de los virus, las bacterias y los protozoos, los cuales
se relacionan a continuacin:
1. Influenza.
2. Rubola.
3. Hepatitis.
136 Enfermera Ginecoobsttrica
4. Tuberculosis.
5. Toxoplasmosis.
Influenza
El virus de la influenza se transmite por la va respi-
ratoria y el perodo de incubacin es de 1 a 4 das.
Valoracin
Estas infecciones durante el embarazo ocasionan
alto riesgo de morbilidad materna y fetal y se relacio-
nan con un mayor nmero de trabajos de partos
pretrminos y abortos.
Cuadro clnico
El inicio por lo general es sbito y aparecen snto-
mas como:
1. Fiebre alta.
2. Escalofros.
3. Malestar general.
4. Dolor muscular y de espalda.
5. Cefalea.
6. Obstruccin nasal.
7. Garganta irritada.
8. Postracin.
Diagnstico
Es frecuente la leucopenia, se puede encontrar
proteinuria adems, el virus, se puede aislar de los la-
vados farngeos.
Complicaciones
Aunque la embarazada no tiene mayor probabilidad
de contraer influenza que otras personas, s est ms
expuesta a desarrollar complicaciones como la neu-
mona, en particular si se encuentra en el tercer tri-
mestre, ya que el diafragma se encuentra en posicin
alta y la respiracin se compromete. El desarrollo de
neumona es una amenaza grave para la embarazada,
ya que la mortalidad materna aumenta en forma signi-
ficativa cuando esta complicacin se presenta.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de-
pendientes de enfermera.
Acciones de enfermera dependientes
En caso de que exista alguna epidemia por determi-
nada cepa de virus de influenza, est indicado vacu-
nar a las pacientes con virus atenuados o muertos. Es
posible que las vacunas polivalentes inespecficas no
sean eficaces.
Rubola
La rubola (sarampin alemn), generalmente es
una enfermedad leve y breve para la madre, pero en
extremo teratognica para el feto. Se considera que
80 % de las mujeres en edad reproductiva ha sufrido
la enfermedad en su infancia, y por lo tanto, tiene in-
munidad.
Valoracin
La mujer embarazada no es ms susceptible a la
rubola que la no gestante.
El agente es trasmitido de persona a persona por
va respiratoria, mediante las secreciones
nasofarngeas.
Cuadro clnico
Puede no tener sntomas en absoluto (30 %) o pre-
sentar leve exantema de 3 das de duracin (en la cara
primero y en el resto del cuerpo despus), con ade-
nopatas preauriculares y posauriculares; a veces se
observa artritis despus de la erupcin, la encefalitis
es rara.
La viremia, primer paso de la cadena de transmisin
maternoplacentofetal, est presente en ambas formas cl-
nicas. Es detectable entre 7 y 10 das antes del co-
mienzo de la erupcin y desaparece despus del brote.
Diagnstico
Aunque se puede llegar al diagnstico de la infec-
cin activa por rubola por medio de la historia clnica
o del examen clnico, lo importante es evidenciar la
huella que la enfermedad haya dejado: la existencia
de anticuerpos antirrubelicos en el suero materno.
Entre las pruebas para este fin estn:
1. Neutralizacin de anticuerpos.
2. Pruebas de inhibicin de la hemoadsorcin.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 137
3. Pruebas de fijacin del complemento.
4. Pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin.
Los anticuerpos IgM antirrubola aparecen al final
del exantema y se mantienen durante 4 semanas; es-
tos comprueban la existencia de una infeccin re-
ciente.
Complicaciones
La rubola ha sido la responsable directa de una
cantidad inestimable de muerte fetal y ms importante
an, de malformaciones congnitas severas. El riesgo
fetal es inversamente proporcional a la edad de la ges-
tacin, es decir, mximo en el primer trimestre, de 50
a 90 % y desciende despus al cuarto y quinto mes.
La rubola afecta prcticamente a todos los sistemas
y rganos y la manifestacin ms frecuente es el cre-
cimiento intrauterino retardado, aunque tambin se
pueden presentar:
1. Defectos congnitos como cataratas bilateral o
unilateral.
2. Lesiones oculares como glaucoma y microftalma.
3. Defectos cardacos como cardiopatas, miocardi-
tis, conducto arterioso persistente, etc.
4. Defectos del sistema nervioso central (retraso
psicomotor), degeneracin del tejido cerebral,
autismo e incluso, meningoencefalitis.
5. Bajo peso al nacer, hepatomegalia, hepatitis, de-
fectos tiroideos, diabetes; como secuela tarda est
la hipoacusia neurosensorial, entre otras.
Es por esto que se recomienda el aborto cuando la
paciente contrae la rubola al inicio del embarazo.
Intervencin
La intervencin consta de acciones de enfermera
dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento preventivo consiste en:
1. Interrupcin del embarazo: cuando una embara-
zada contrae rubola en el primer trimestre, se debe
informar a la pareja el riesgo de lesiones graves
en el recin nacido. La decisin est sujeta a la
voluntad de la pareja.
2. Inmunizacin: es el principal tratamiento. Se de-
ben tomar precauciones ante la remota posibilidad
de que el virus de la vacuna, si se suministra en
pocas tempranas, pudiera infectar al feto. Por tal
razn:
a) Si la mujer est embarazada, no debe recibir la
vacuna.
b) Si no est embarazada y es vacunada, debe
evitar la gestacin, cuando menos en los 3 me-
ses siguientes.
Se debe investigar la presencia de anticuerpos
antirrubola en todas las mujeres en edad reproductiva;
si la mujer no tiene una concentracin significativa de
anticuerpos, debe recibir la vacuna.
Hepatitis viral
La hepatitis se define como una lesin necro-
inflamatoria difusa del hgado, producida por nu-
merosos agentes causales. La hepatitis viral es la causa
ms comn de ictericia en el embarazo. Se presenta
con la misma frecuencia que en las mujeres no grvi-
das y puede aparecer en los 3 trimestres del embarazo.
Valoracin
La tasa de mortalidad materna por hepatitis, con un
buen cuidado obsttrico y nutricional es, aproxima-
damente, la misma o algo mayor que en las mujeres
no embarazadas con hepatitis viral.
Clasificacin
Segn su agente causal se clasifica en:
1. Infecciosas:
a) Virus hepatotropos: A, B, C, D, E, G, GB, TTV
y F.
b) Virus no hepatotropos: citomegavirus, Her-
pesvirus y virus de Epstein-Barr, virus de la
fiebre amarilla, virus de la rubola, parotiditis,
sarampin, sida y otros.
c) Bacterias: Mycobacterium tuberculosis,
Salmonellas, Leptospira, neumococos, etc.
d) Parsitos protozoarios: Giardia lamblia,
Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica,
entre otros.
e) Helmintos: Ascaris lumbricoides.
f) Hongos.
g) Rickettsias.
2. No infecciosas:
a) Reactiva a litiasis en las vas biliares.
138 Enfermera Ginecoobsttrica
b) Txicos y medicamentos: tetracloruro de car-
bono, fsforo, isoniacida, tetraciclina, etc.
c) Hepatitis alcohlica.
d) Autoinmunes.
e) Metablicas: enfermedad de Wilson, hemo-
cromatosis, etc.
f) Agentes fsicos: golpes de calor o radiaciones
ionizantes.
Cuadro clnico
La hepatitis viral es una enfermedad que evolucio-
na con necrosis e inflamacin del tejido heptico, aun-
que la mayora de los casos de hepatitis viral aguda es
asintomtica o la paciente presenta sntomas ligeros,
similares a la gripe. Los sntomas clsicos incluyen:
1. Fatiga.
2. Malestar general.
3. Anorexia.
4. Nuseas y vmitos.
5. Ictericia.
6. Dolor abdominal.
7. Fiebre baja.
Alguna vez puede tener un desarrollo fulminante
hasta la necrosis masiva heptica, la que se sospecha,
si aparecen: vmitos, dolor en epigastrio, cefalea in-
tensa, delirio y confusin mental.
En la evolucin de la hepatitis viral existe mayor
tendencia al aborto y al parto pretrmino, pero no est
indicado el aborto teraputico.
Virus de la hepatitis A
Es una infeccin producida por un virus cido
ribonucleico (ARN) que pertenece a la familia
Picornavirus. El reservorio es el hombre y, en muy
raras ocasiones, son los chimpancs en cautiverio.
El mecanismo de transmisin es de una persona a
otra, siendo la va fecal oral la ms frecuente, as como
el contacto familiar y el sexual con una persona infec-
tada por el virus de la hepatitis A (VHA) cuyas prc-
ticas sexuales incluyen el contacto bucal anal, o bien,
mediante del agua o alimentos contaminados. Se han
notificado casos por transfusin de sangre de un do-
nante en el perodo de incubacin.
El virus causal no es teratognico y tampoco se han
reportado casos de transmisin vertical de madre a
hijo, sin embargo, se asocia con el aumento frecuente
de partos prematuros y de la mortalidad neonatal. El
perodo de incubacin es de 15 a 45 das.
Cuadro clnico
El cuadro clnico no difiere del propio de esta enfer-
medad fuera de la gestacin, el cual incluye los snto-
mas clsicos de la hepatitis viral aguda. Su pronstico
en la evolucin del embarazo es variable, y se cree
que depende de factores inmunolgicos y nutricionales.
Virus de la hepatitis B
Es una infeccin producida por un virus cido
desoxirribonucleico (ADN) de la familia Hepa-
dnavirus. El reservorio es el hombre exclusivamente,
y los mecanismos de transmisin son:
1. Transmisin parenteral:
a) Hepatitis postransfusional: productos sangu-
neos celulares, adictos a drogas por va paren-
teral, hemodilisis y exposicin nosocomial y
ocupacional.
2. Transmisin no parenteral:
a) Transmisin perinatal:
- Transmisin vertical en el tero.
- Durante el parto: por derivacin de la sangre
maternofetal o por exposicin directa a las
secreciones vaginales.
b) Posterior al parto: lactancia materna a travs
de lesiones sangrantes en las mamas.
3. Transmisin sexual: el antgeno de superficie del
virus de la hepatitis B (VHB) se ha encontrado
prcticamente en todas las secreciones y excre-
ciones corporales (sangre, saliva, sudor, semen y
lquido vaginal).
4. Transmisin intrafamiliar: se piensa que es posible
por el contacto fsico ntimo y por medio de utensi-
lios contaminados con sangre como son: peines,
cuchillas de afeitar, toallas, etc. El perodo de incu-
bacin es de 30 a 180 das.
Cuadro clnico
En 75 % de los casos la infeccin es asintomtica,
pero cuando hay sntomas se suelen presentar los cl-
sicos. La infeccin se puede hacer crnica y se pre-
senta desde el estado de transmisor asintomtico hasta
la hepatitis persistente, cirrosis o cncer hepatocelular.
Ms de 90 % de los recin nacidos infectados se con-
vierten en portadores crnicos, existiendo el riesgo de
desarrollar una hepatopata crnica.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 139
Virus de la hepatitis C
Es la infeccin producida por un virus cido
ribonucleico, cuyo reservorio es el hombre y la va fun-
damental de transmisin es la parenteral por: inyec-
ciones, transfusiones, dilisis; la transmisin sexual y
vertical no es comn, pero puede ocurrir cuando las
cantidades del virus de la hepatitis C (VHC) son altas,
en especial, en pacientes inmunodeprimidos. El pero-
do de incubacin es de 15 a 160 das.
Virus de la hepatitis D
Es la infeccin causada por el virus delta, cido
ribonucleico (ARN) de cadena simple, defectivo (vi-
rus satlite), es decir, que solo se replica en hospede-
ros que, de manera simultnea, estn infectados por
virus de la hepatitis B aguda (coinfeccin) o se pre-
senta en portadores crnicos del virus B
(sobreinfeccin), es poco frecuente en la mujer em-
barazada. Su reservorio es el hombre, el mecanismo
de transmisin es similar al virus de la hepatitis B y el
perodo de incubacin es de 21 a 140 das.
Virus de la hepatitis E
Es la infeccin producida por un virus cido
ribonucleico, tambin denominado virus no A no B. Es
transmitido por va entrica, o sea, transmisin fecal
oral. El reservorio es el hombre y su perodo de
incubacin es de 15 a 60 das. Produce una alta mor-
talidad en mujeres embarazadas por insuficiencia he-
ptica fulminante en el tercer trimestre del embarazo,
por razones an desconocidas.
Virus de la hepatitis F
No ha sido aceptado y es probablemente un mutante
del virus C.
Virus de la hepatitis G
Es un virus cido ribonucleico, que an no se cono-
cen sus caractersticas fsicas y su historia natural se
encuentra todava en investigacin. Al parecer, sigue
vas de transmisin parenteral y espordica. Se com-
porta de forma semejante al virus delta con respecto a
la hepatitis B, pero en relacin con la hepatitis C, ya
que coinfecta o superinfecta a pacientes con hepatitis C.
La hepatitis en sentido general confiere inmunidad
de por vida en relacin con el virus causal, pero no
para los otros.
Diagnstico
Se fundamenta en el cuadro clnico y los exmenes
de laboratorio, para lo cual hay que tener en cuenta:
1. Los antecedentes clnicos, la cual precisa el ori-
gen de la infeccin:
a) Hepatitis A y E: se relaciona con alimentos, agua
contaminada o por contacto con miembros de
la familia infectados por el virus (no compae-
ro sexual).
b) Hepatitis B y C: compaero sexual con hepati-
tis, empleo excesivo de medicamentos por va
parenteral, empleo de agujas no estriles para
tatuajes, acupuntura, etc.; centros de trabajo de
alto riesgo (unidad de hemodilisis, laboratorio
hematolgico, servicios de urgencia, etc.).
2. Identificar la sintomatologa:
a) En la fase preictrica se pueden encontrar:
mialgias, malestar general, sntomas respirato-
rios, anorexia, fatigabilidad y astenia, nuseas,
vmitos, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia,
erupcin cutnea, etc.
b) En la fase ictrica se presenta la ictericia de
piel y mucosas, hipocolia-acolia, coluria, hepa-
toesplenomegalia. Sin olvidar las formas
anictricas de la hepatitis, donde los sntomas
son semejantes a la forma ictrica, pero con
ausencia de esta.
Exmenes de laboratorio
Se deben indicar los complementarios siguientes:
1. Hemograma con diferencial: neutropenia con
linfocitosis.
2. Coagulograma.
3. Bilirrubina total, directa e indirecta.
4. Fosfatasa alcalina que se detecta aumentada.
5. Aminotransferasa.
6. Pruebas serolgicas o marcadores virales.
Diagnstico diferencial
Se realiza con las otras hepatitis virales y con las
hepatopatas del embarazo como son las que apare-
cen durante la preeclampsia y eclampsia y en el hga-
do graso agudo, as como con otros tipos de ictericia.
Intervencin
La intervencin se lleva a cabo mediante acciones
de enfermera dependientes, para lo cual tiene que tener
140 Enfermera Ginecoobsttrica
en cuenta el tratamiento mdico indicado y la conduc-
ta que se ha de seguir en cada paciente.
Acciones de enfermera dependientes
1. Tratamiento preventivo:
a) Educacin sanitaria en cuanto a la higiene per-
sonal y ambiental, seguimiento adecuado y des-
infeccin de las heces fecales y de las
secreciones nasofarngeas.
b) Extremar los cuidados a la hora de emplear la
sangre y sus derivados para prevenir la trans-
misin de la hepatitis.
c) Recomendar el empleo de materiales
desechables.
d) Profilaxis de la hepatitis por medio de la su-
ministracin de la inmunoglobulina para preve-
nir la enfermedad en las embarazadas expuestas
al contagio (fundamentalmente las que tienen
complicaciones con hepatitis B y las gestantes
con pruebas positivas al antgeno de la hepatitis
B (AgsHB).
2. Tratamiento mdico general:
a) Medidas de soporte.
b) Hospitalizacin, excepto si tiene condiciones
especiales en su hogar (mdico de familia).
c) Reposo relativo o absoluto segn su evolucin
clnica y los resultados de los complementarios.
d) Dieta normal, segn su tolerancia con suple-
mentos vitamnicos.
e) Resina de colestiramina 4 g, 3 veces al da.
3. Tratamiento especfico:
a) Hepatitis A y E:
- Las mujeres expuestas se deben proteger con
Ig (0,04 mL/kg), aunque no se sabe si son
causa de enfermedades en el nio.
- A los contactos caseros se les suministra la
seroglobulina inmune 0,04 mL/kg, si no han
pasado ms de 2 semanas desde el contacto.
- Los recin nacidos no tienen riesgo.
c) Hepatitis B y C:
- Se debe aislar a la paciente.
- El personal mdico y paramdico deben uti-
lizar guantes cuando manipulen productos
hemticos.
- Las embarazadas expuestas a la hepatitis B
se les suministra gammaglobulina contra la
hepatitis B (HBIg), en dosis de 0,06 mL/kg,
despus de exponerse al virus, tan pronto sea
posible y repetir la dosis al mes.
- El compaero sexual se inmuniza des-
pus de que se confirme que es HBsAg
y antiHBs negativo, con Ig de la hepatitis B:
0,06 mL/kg de inmediato y un mes despus.
- Si la gestante se mantiene HBsAg positiva
en el tercer trimestre, el recin nacido corre
un riesgo considerable de adquirir la infec-
cin por el virus de la hepatitis B, al igual que
si la madre tiene una hepatitis activa durante
el embarazo o si es una portadora crnica,
los virus B y C se pueden transmitir al nio;
lo ms frecuente es que la infeccin se pro-
duzca en el momento del parto (por contacto
con las secreciones vaginales), aunque el feto
puede adquirir el virus en el tero. En estos
casos a todo recin nacido se le debe sumi-
nistrar de inmediato o en las 48 h siguientes
al nacimiento Ig heptica: 0,05 mL/kg y
0,15 mL/kg cada mes durante 6 meses. Por
lo general, la infeccin connatal produce una
hepatitis crnica asintomtica.
Tuberculosis
Es una enfermedad infecciosa de larga duracin,
producida por bacterias del gnero Mycobacterium y
especficamente por Mycobacterium tuberculosis.
Valoracin
La tuberculosis (TB) es an causa significativa de
morbilidad y mortalidad, tiene mayor prevalencia en-
tre los inmigrantes y refugiados que proceden de pa-
ses en los cuales esta enfermedad es frecuente (Asia,
frica y Latinoamrica). Es ms comn entre personas de
escasos recursos, o que padecen privaciones nutricionales.
La tuberculosis congnita es rara, dado que la con-
secuencia ms frecuente de la tuberculosis del apara-
to genital femenino es la infecundidad. La transmisin
se produce, casi siempre, por una lesin en la placenta
a travs de la vena umbilical, tambin se puede deber
a la aspiracin o ingesta de lquido amnitico infecta-
do, aunque la va ms frecuente en el neonato es la
transmisin area posnatal a partir de un adulto con
tuberculosis pulmonar infecciosa.
La tuberculosis pulmonar, ejerce poco efecto en la
evolucin del embarazo porque casi nunca predispone
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 141
al aborto, al trabajo de parto prematuro o, a mortinatos,
adems de que casi nunca se adquiere en forma con-
gnita. El embarazo no ejerce efecto adverso en la
tuberculosis cuando se controla en forma correcta.
Solo a las mujeres que hayan experimentado remisin
de la enfermedad deben considerar la posibilidad de
embarazarse, pues el embarazo plantea ciertos ries-
gos porque, aunque las lesiones de tuberculosis per-
manezcan latentes por tiempo indefinido, es probable
que este estado produzca tensin excesiva y convier-
ta lesiones inactivas y latentes en activas. La buena
nutricin y el reposo ayudan a evitar que las lesiones
latentes se transformen en activas.
Intervencin
La intervencin se realiza por medio de acciones
de enfermera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento con frmacos antituberculosos como:
estreptomicina, isoniazida, clorhidrato de etambutol,
rifampicina y pirazinamida permite el buen control de
la enfermedad en general, pero en la embarazada y la
purpera se evita el empleo de la estreptomicina y la
pirazinamida por el riesgo de toxicidad para el feto, ya
que la estreptomicina puede ocasionar sordera ner-
viosa congnita en los lactantes. Se recomienda indi-
car piridoxina si est consumiendo isoniacida para
prevenir la neuritis perifrica, ya que las gestantes tien-
den a presentar dficit basal de piridoxina.
Se aconseja a las mujeres con tuberculosis activa
que no se embaracen y retrasen la concepcin hasta
que queden libres de la enfermedad o en la etapa de
remisin por lo menos durante 2 aos.
Si la madre recibi un tratamiento eficaz, puede
amamantar a su hijo, aunque los tuberculostticos pa-
san a la leche materna en pequea proporcin, sin
embargo, la lactancia materna no est contraindicada.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una infeccin sistmica, cau-
sada por el protozoario Toxoplasma gondii que se
adquiere al ingerir carne cruda o poco cocida (vaca,
oveja, pollo o cerdo), que contiene los quistes. Las
heces de animales infectados (gato) son una fuente
de transmisin muy importante. Los insectos, funda-
mentalmente las moscas y cucarachas, diseminan la
materia fecal y contribuyen a extender los focos con-
taminantes.
Valoracin
Solo las mujeres que comienzan la infeccin (acti-
va) por toxoplasma durante el embarazo pueden trans-
mitirla al feto. La infeccin crnica materna no da
como resultado infeccin fetal.
Cuadro clnico
Los sntomas y signos de la toxoplasmosis se pue-
den parecer a los de otros estados infecciosos causa-
dos por virus. Algunas veces se asemeja a una
mononucleosis infecciosa, puede haber linfadenopatas
(de 10 a 20 %) en las madres infectadas.
El cuadro clnico en el feto puede variar, desde el
nacimiento de un producto muerto hasta el de un nio
aparentemente sano. La mayora de los fetos infecta-
dos no muestran al nacer signos de infeccin. Algunos
escapan a las secuelas tardas, otros las evidencian
meses o aos ms tarde.
Diagnstico
Lo que posibilita hacer el diagnstico es la presen-
cia de anticuerpos contra el toxoplasma en el husped
sospechoso, o la identificacin hstica del microorga-
nismo, estas pruebas negativas excluyen el diagnsti-
co de forma concluyente. Los ttulos en aumento
sugieren una toxoplasmosis adquirida recientemente.
La identificacin del Toxoplasma gondii en la placenta
confirma el desarrollo de la infeccin aguda. Para esto,
se debe fijar en formol un fragmento placentario, in-
mediatamente despus del parto, antes de congelar la
placenta, pues esto impide identificar el toxoplasma.
Complicaciones
Cuando se adquiere la toxoplasmosis a principios
del embarazo, es frecuente que se produzca el aborto.
En etapas posteriores, cerca de la mitad de los fetos,
se infectan y se observa mayor mortalidad perinatal,
encefalitis, microcefalia, hidrocefalia, coriorretinitis,
convulsiones, hepatoesplenomegalia, ictericia y retra-
so mental.
142 Enfermera Ginecoobsttrica
Intervencin
Se lleva a cabo mediante acciones de enfermera
dependientes, las cuales tienen en cuenta el tratamiento
preventivo y el medicamentoso.
Acciones de enfermera dependientes
En el tratamiento preventivo es importante tener
presente que en una mujer embarazada la posibilidad
de que adquiera la toxoplasmosis puede disminuir mu-
cho si se toman las medidas siguientes:
1. No ingerir carnes insuficientemente cocidas o que
hayan sido congeladas antes de su preparacin.
2. Evitar el contacto con gatos infectados.
3. Eliminar roedores, moscas, cucarachas y otros in-
sectos.
El tratamiento medicamentoso no se recomienda
durante las primeras 20 semanas y consiste en los
medicamentos siguientes:
a) Pirimetamina (daraprn): es el medicamento de
eleccin, 2 tabletas de 25 mg/4 das y 1 tableta
diaria durante 16 das. Es necesario practicar
hemograma seriado y suministrar cido flico.
Durante el primer trimestre puede ser
teratognico.
b) Sulfadiazina: es efectiva, pero no se recomien-
da su utilizacin al final del embarazo, pues pue-
de producir kernctero. Se emplea cada vez menos.
Ambos medicamentos cuando se suministran com-
binados actan de modo sinrgico.
Con relacin a la terminacin de la gestacin, hasta
hace algn tiempo, se consideraba que toda embara-
zada con infeccin aguda durante las primeras 20 se-
manas tena una alta probabilidad de dao fetal y deba
realizarse el aborto. Sin embargo, en la actualidad se
sugiere valorar los datos siguientes:
Riesgo de Riesgo de
transmisin anomalas
Menos de 6 semanas 1 % -
De 6 a 12 semanas 4 % -
De 13 a 24 semanas 20 % -
Ms de 24 semanas 20 a 80 % 1,5 a 6 %
Microcefalia,
hidrocefalia
Calcificaciones
periventriculares
Malformaciones
tipo Dandy Walker
Anomalas ocula-
res (unilateral)
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Hipertermia, relacionada con proceso infeccioso.
2. Alteracin en el mantenimiento de la salud, rela-
cionada con hbitos higinicos y alimentarios in-
adecuados.
3. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con desconocimiento
de los recursos de informacin o bajo nivel cultural.
4. Temor, relacionado con posibles complicaciones
durante el embarazo.
5. Ansiedad, relacionada con posibles efectos de la
infeccin sobre el feto.
6. Riesgo de infeccin, relacionado con falta de in-
munidad.
7. Riesgo de infeccin, relacionado con falta de co-
nocimientos acerca de la prevencin de enferme-
dades infecciosas.
8. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con la
invasin de agentes virales, bacterianos y
protozoarios.
Intervencin
El personal de enfermera debe realizar acciones
independientes.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones consisten en:
1. Educar y orientar a las mujeres con riesgo de ad-
quirir enfermedades transmisibles y otras infec-
ciones durante el embarazo, sobre las medidas
preventivas que se deben tomar en estos casos.
2. Orientar a la mujer embarazada que ha desarro-
llado una enfermedad infecciosa, sobre la proba-
ble evolucin y los efectos de la enfermedad, as
como evitar el contagio de otras personas.
3. Brindar apoyo psicolgico con la finalidad de disi-
par los temores y preocupaciones que pudiera te-
ner, sobre todo en aquellos casos donde la mujer
debe tomar una decisin personal relacionada con
la terminacin de su embarazo, en caso de proba-
bles anomalas fetales o cuando estas se hayan
comprobado.
4. Solicitar a la paciente que realice el reposo ade-
cuado, para as obtener alivio de los sntomas du-
rante la evolucin de su enfermedad.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 143
5. Control de los signos vitales, fundamentalmente de
la temperatura corporal, por ser su elevacin uno
de los sntomas ms comunes de las enfermeda-
des transmisibles.
6. Tomar medidas antitrmicas si fiebre, como la apli-
cacin de: compresas, bolsas, baos a temperatu-
ra ambiente y medicamentos indicados.
7. Velar porque la paciente mantenga buenos hbitos
higienicodietticos durante la evolucin de su en-
fermedad.
8. Mantener control estricto de la realizacin e inter-
pretacin de los exmenes complementarios indi-
cados a estas pacientes, segn su enfermedad.
Evaluacin
Los cuidados de enfermera son ms eficaces cuan-
do se evitan las enfermedades transmisibles o su dise-
minacin. La enseanza y la orientacin son eficaces
cuando la paciente es capaz de:
1. Describir el riesgo de adquirir enfermedades trans-
misibles y que sepa cmo reducirlo y evitar expo-
siciones.
2. Expresa sus ansiedades y temores y refiere com-
prender el proceso de la enfermedad y sus efec-
tos potenciales.
3. Obtiene alivio sintomtico y completo mediante el
empleo de los medicamentos prescritos.
4. Cuando es necesario tomar una decisin acerca
del fin del embarazo, la paciente es capaz de ha-
cerlo y acepta la situacin.
Caso prctico
Al cuerpo de guardia del Hospital Materno de
Guanabacoa llega una embarazada de 18 aos, con
edad de gestacin de 30 semanas. Ella refiere que
desde hace 3 das presenta mucho decaimiento, no
tiene apetito y ha presentado varios vmitos. Al exa-
men fsico se detecta la presencia de piel y mucosas
ictricas y ligera hepatomegalia, adems, la paciente
comenta que vive con un hermano el cual presenta
iguales sntomas, y que est muy preocupada por lo
que puedan tener y que corra riesgo su beb.
Por lo anterior se le orienta la realizacin de com-
plementarios para confirmar el diagnstico de una he-
patitis viral.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con vmitos y falta de apetito, secundario al
proceso viral.
2. Fatiga, relacionada con efectos del proceso viral.
3. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con la edad y la inex-
periencia sobre dicho trastorno.
4. Temor, relacionado con posibles efectos de su en-
fermedad sobre el feto.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Logre nutricin adecuada y refiera la paciente el
cese de los vmitos y el aumento del apetito, a
corto plazo.
2. Elimine la fatiga y refiera la paciente mejora en
su estado general, a mediano plazo.
3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y
exprese la paciente las medidas a cumplir para el
control de su enfermedad, a mediano plazo.
4. Disminuya el temor y refiera la paciente ms tran-
quilidad y confianza en el resultado de su embara-
zo, a mediano plazo.
Otras infecciones cervicovaginales
originadas por transmisin sexual
Las enfermedades infecciosas cervicovaginales
implican gran nmero de riesgos, tanto para la madre
como para el feto, que comprenden desde simple in-
comodidad y dolor en la madre, en caso de vaginitis,
hasta enfermedades que causan complicaciones mu-
cho ms graves, tanto para ella como para el recin
nacido, como ejemplo: ceguera y defectos de naci-
miento por sfilis sin tratamiento y, en ocasiones, la
muerte en caso de sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida).
Muchas de estas enfermedades se pueden preve-
nir, ya sea mediante vacunas, o por medio de prcti-
cas sexuales. Con frecuencia la educacin es la clave
para la prevencin.
El personal de enfermera desempea un papel
crucial tanto, en la prevencin como en el cumplimiento
del tratamiento con xito de dichas enfermedades en
mujeres embarazadas y sus compaeros, al participar
en la educacin de los pacientes y en la promocin de
salud pblica.
Valoracin
Las infecciones de transmisin sexual son las que
se diseminan en forma predominante o exclusiva por
144 Enfermera Ginecoobsttrica
contacto sexual. Algunas se tratan con buenos resul-
tados cuando se detectan en etapas tempranas, mien-
tras que otras son incurables, o producen episodios
recurrentes.
La deteccin de muchas de estas enfermedades
durante el embarazo la clasifican de inmediato como
de alto riesgo, o sea, que requiere un control continuo
y tratamiento especial durante toda su evolucin.
Desde la primera consulta prenatal y en forma pe-
ridica en la evolucin del embarazo, al tomar los an-
tecedentes de la madre, enfermera valora la presencia
de las infecciones de transmisin sexual y los factores
que aumentan el riesgo de infecciones de este tipo.
Por lo que es importante que este personal conozca la
sintomatologa de dichas enfermedades, as como sus
factores de riesgo, de igual forma debe preguntarle a
la paciente acerca de los sntomas del compaero
sexual, ya que se puede dar el caso que la mujer sea
asintomtica, pero su compaero tenga sntomas que
indiquen la presencia de un trastorno.
Adems, desde esta primera visita se le realizan
exmenes de laboratorio para detectar las infecciones
cervicovaginales ms habituales en el embarazo, las
cuales se desarrollan a continuacin.
Candidiasis
La candidiasis o moniliasis es una micosis vaginal
ocasionada por hongos del gnero monilia, producida
por varias especies, de las cuales 80 % corresponde a
la Candida albicans.
Como se desarrolla bien en el tejido vaginal, que
tiene buena cantidad de estrgeno y gran contenido
de glucgeno, se presenta con mayor frecuencia en
mujeres: embarazadas, diabticas, inmunodeprimidas,
tratadas con antibiticos de amplio espectro, con
anticonceptivos orales con alto contenido de
estrgenos y en las edades de mayor actividad sexual
(16 a 30 aos).
Las gestantes asintomticas tienen una incidencia
de Candida similar a las no gestantes (15 a 20 %). El
reservorio y fuente de infeccin del gnero Candida,
considerando las infecciones cruzadas de transmisin
sexual, son las mujeres afectadas de vulvovaginitis,
aunque no se debe olvidar que un porcentaje elevado
de mujeres sin sntomas son portadoras de Candida,
as como los varones en los cuales hay manifestacio-
nes clnicas. En los varones cuya pareja sufre de
candidiasis vulvovaginal la colonizacin por esta es 4
veces ms frecuente.
La incidencia de candidiasis sintomtica aumenta
durante el embarazo (30 a 40 %), quizs debido al
aumento de las cantidades de esteroides. El tipo re-
currente es ms frecuente durante el embarazo. La
presencia de Candida albicans en la vagina no se ha
relacionado con el embarazo.
Con relacin a las complicaciones por esta infec-
cin, la mujer embarazada infectada la puede transmi-
tir a su hijo en el momento del parto, y entre las
complicaciones infecciosas ms comunes causadas por
Candida que afectan al recin nacido estn:
1. Muguet o candidiasis bucal seudomembranosa, que
no es ms que una infeccin superficial de las
mucosas (labios, mucosa bucal, lengua, paladar,
etc.), que afecta aproximadamente 2,5 % de los
recin nacidos normales.
2. Dermatitis del paal, donde generalmente la infec-
cin primaria se localiza en las zonas intertriginosas
del perin, y se presenta como un eritema papuloso.
Intervencin. La intervencin se realiza mediante
acciones del personal de enfermera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
Durante el embarazo el tratamiento es con azoles
(clotrimazol y miconazol) por va tpica; que no afecta
los resultados prenatales, ya que la absorcin sistmica
es tan limitada que ambos se pueden utilizar durante
los 3 trimestres del embarazo. No se deben emplear
durante la gestacin el cido brico ni el ketoconazol,
solo deben ser tratadas las parejas masculinas
sintomticas.
La candidiasis en las mujeres embarazadas es ms
resistente al tratamiento, recurre con ms frecuencia
y por esto responde mejor a tratamientos ms prolon-
gados de 7 a 14 das que a los regmenes teraputicos
de 1 a 3 das.
Con la nistatina, aunque es bien tolerada, los ndices
de curacin son inferiores a los de los azoles, espe-
cialmente durante el embarazo o en casos de
recurrencia, por lo que la nistatina se considera de
segunda eleccin. El tratamiento con violeta de
genciana resulta eficaz.
Las cpsulas de cido brico, el ketoconazol y el
fluoconazol por va oral no se deben suministrar du-
rante el embarazo.
Trichomoniasis
La infeccin por Trichomona vaginalis es frecuen-
te y responsable de aproximadamente 25 % de las
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 145
vaginitis sintomticas. Aunque se presenta a cualquier
edad, es ms frecuente en la etapa de mayor activi-
dad sexual, por lo que es un parsito de transmisin
sexual presente en 12 y 30 % de las embarazadas, en
ocasiones asintomticas (10 %). En el hombre la in-
feccin de la uretra es por lo general asintomtica
(90 %).
Muchos de los hallazgos clnicos son idnticos a los
encontrados en las pacientes con vaginosis bacteriana
y algunas de las complicaciones del embarazo son igua-
les. Es por esto que con gran frecuencia se asocia la
presencia de Trichomona vaginalis con otras infec-
ciones de transmisin sexual, fundamentalmente,
Neiseria gonorrhoeae al que se asocia en 40 % y
Gardnerella vaginalis en 30 %.
Con relacin a las complicaciones, el efecto de la
Trichomona vaginalis sobre el embarazo no se co-
noce bien, ya que no se ha separado suficientemente
de la vaginosis bacteriana como para saber si tiene un
efecto independiente sobre el embarazo, pero se ha
asociado, en ocasiones, con rotura prematura de mem-
brana y parto prematuro, adems que se puede trans-
mitir a los neonatos durante el paso por el canal del
parto infectado.
Intervencin
La intervencin est dada por acciones de enfer-
mera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
Durante el embarazo solo se indica tratamiento en
las infecciones sintomticas. El tratamiento recomen-
dado consiste en metronidazol 2 g por va oral en dosis
nica, a partir del segundo trimestre, ya que est con-
traindicado durante el primer trimestre del embarazo
y, de preferencia, se debe evitar en toda su evolucin.
El ndice de curacin es superior a 95 % en las
mujeres no gestantes, especialmente cuando se trata
a los compaeros sexuales. Los ndices de curacin
femeninos aumentan en 10 a 25 % cuando tambin se
trata al varn.
Vaginosis bacteriana
Es una de las infecciones ms frecuentes durante
el embarazo (15 a 20 % de las gestantes).
La mitad de los microorganismos aislados en el l-
quido amnitico se relacionan con vaginosis bacteriana,
lo que sugiere que esta infeccin puede desempear
un papel fundamental en la infeccin del lquido
amnitico, en las mujeres con parto pretrmino y mem-
branas intactas. La mayora de las bacterias aisladas
a partir del estudio de las membranas pertenecen al
grupo de las que se asocian con vaginosis bacteriana.
En cuanto a las complicaciones se ha descrito, la
existencia de cierta relacin entre la vaginosis
bacteriana y los resultados adversos del embarazo
como: parto prematuro, rotura prematura de membra-
na y bajo peso al nacer.
Algunos autores consideran la vaginosis bacteriana
como uno de los factores de riesgo ms importantes
en el desarrollo de endometritis posparto, especialmen-
te tras la cesrea. Tambin se ha relacionado con el
aumento del ndice de infeccin de la herida abdo-
minal.
Intervencin
La intervencin se lleva a cabo mediante las accio-
nes de enfermera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
En las embarazadas, el tratamiento mdico consiste
en metronidazol en dosis nica de 2 g oral o 500 mg 2
veces al da durante 7 das, este tratamiento se debe pres-
cribir a partir del segundo trimestre de la gestacin.
En cualquier fase del embarazo se puede utilizar
clindamicina en dosis de 300 mg por va oral, 2 veces
al da durante 7 das. El tratamiento de las parejas
sexuales no previene las recurrencias de la vaginosis
bacteriana, por lo que no se recomienda.
Est demostrado que el tratamiento de las mujeres
asintomticas antes de someterse a ciruga pelviana o
durante el embarazo, reduce las complicaciones de
origen infeccioso.
Condilomas (Papillomavirus)
La infeccin debida al virus del papiloma humano
(VPH) es una de las infecciones de transmisin sexual
ms frecuentes y alcanza de 15 a 30 % de la pobla-
cin adulta.
Entre sus factores de riesgo estn:
1. Que la persona sea joven.
2. Tenga varios compaeros sexuales.
3. La presencia de otras infecciones sexuales aso-
ciadas lo cual puede aumentar la susceptibilidad y
la inmunodepresin.
146 Enfermera Ginecoobsttrica
4. Que ha sido identificado como un factor de riesgo
importante.
5. Que est embarazada.
La mayor parte de las mujeres infectadas son
asintomticas. La infeccin se puede manifestar de
forma inaparente o provocar la formacin de mlti-
ples lesiones verrugosas o planas.
Los condilomas acuminados pueden crecer en el
embarazo, posiblemente por las elevadas cantidades
de estrgenos y progesterona.
Por lo general, aparte de su presencia fsica, las
lesiones exofticas no producen sntomas, aunque al-
gunas pacientes pueden referir, en ocasiones, moles-
tias como: prurito, quemazn, infeccin y hemorragia.
Es frecuente que el condiloma experimente regre-
sin despus del embarazo y pasa a la etapa subclnica.
Con relacin a las complicaciones, las lesiones cer-
vicales, vaginales y de la vulva aumentan de tamao
durante el embarazo y, en ocasiones, adquieren tama-
o tal que interfieren con el parto vaginal.
Los recin nacidos expuestos en la etapa perinatal
al condiloma pueden desarrollar papilomatosis larngea,
y la mayora de los casos se produce de los 2 a 4 aos,
cerca de la cuarta parte de los casos se producen du-
rante la lactancia.
Intervencin
En la intervencin se realizan acciones dependien-
tes, teniendo en cuenta el tratamiento preventivo y el
especfico.
Acciones dependientes
El tratamiento preventivo consiste en:
1. Evitar el contacto directo con lesiones de otras
personas.
2. La utilizacin de preservativo que puede reducir la
transmisin del virus del papiloma humano a los
compaeros sexuales, an no infectados, aunque
no la elimina.
3. El valor preventivo del parto por cesrea es des-
conocido, solo est indicado en mujeres con
verrugas genitales que obstruyen la salida del feto
a travs de la pelvis o si el parto normal pudiera
resultar excesivamente sangrante.
4. La paciente y su pareja sexual deben ser informa-
dos de que la paciente puede permanecer infecta-
da, aunque el condiloma haya sido eliminado.
5. Control de las pacientes y de los contactos, as
como bsqueda de los contactos y de la fuente de
infeccin. Se les examina y se les indica VIH,
VDRL, Ag superficie y coloracin de Gram.
El tratamiento especfico consiste en:
1. Aplicacin de podofilina a 25 %, pero est contra-
indicado durante el embarazo, porque es
teratognico y se han reportado casos de muerte
materna y fetal.
2. Se prefiere el tratamiento tpico: se utiliza la
crioterapia combinada con cido bicloro o
tricloroactico durante el embarazo, 2 veces al da
durante 4 o 7 das.
3. El 5-fluoracilo es teratognico y no se debe em-
plear en una paciente con posibilidades de estar
embarazada.
4. En todos los casos de lesiones dudosas se realiza
biopsia, as como la prueba de Papanicolaou en
todas las mujeres infectadas por virus del papiloma
humano.
5. En caso de gestantes en trabajo de parto con le-
siones verrugosas, se procede a realizar operacin
cesrea, solo cuando el volumen de estas o la po-
sibilidad de complicaciones impidan el parto
transpelviano.
Chlamydia trachomatis
Es una de las infecciones de transmisin sexual ms
comunes, ya que entre los factores de riesgo ms im-
portantes que se han identificado estn: la presencia
de otra infeccin de transmisin sexual o la coinfeccin
con ella, la conducta sexual (el no empleo de
anticonceptivos de barrera), el nmero de compae-
ros sexuales, la edad menor de 18 aos en la primera
relacin sexual, antecedentes de aborto y de inflama-
cin plvica, el grupo de edades menor de 24 aos, la
candidiasis a repeticin, la raza negra en los Estados
Unidos (en este pas se estiman en 5 % las gestantes
infectadas), el estado socioeconmico bajo y la prosti-
tucin.
El mecanismo por el cual esta infeccin puede
desencadenar el parto pretrmino se debe a que
Chlamydia trachomatis es un agente patgeno im-
portante de produccin de fosfolipasa, que activa el
cido araquidnico del amnios y el corion, lo que esti-
mula la produccin y liberacin de prostaglandinas.
El riesgo de transmisin vertical al neonato est bien
demostrado. En el caso de los recin nacidos que na-
cen por va vaginal de madres infectadas tienen un
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 147
riesgo de 60 a 70 % de adquirir la infeccin durante el
paso por el canal del parto, produciendo conjuntivitis
de inclusin en las 2 semanas siguientes al nacimiento
en, aproximadamente, 20 a 50 % de los recin nacidos
expuestos y de 10 a 20 % desarrollan neumonas en
los primeros 4 meses de vida; adems, es posible que
contraigan infecciones rectales y vaginales.
En cuanto a las complicaciones, durante el embara-
zo, 25 % de pacientes infectadas por Chlamydia
trachomatis pueden desarrollar endometritis y
salpingitis, adems de presentar un mayor nmero de:
abortos espontneos, muerte fetal, parto pretrmino,
rotura prematura de membrana, crecimiento intraute-
rino retardado y corioamnionitis.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
Durante el embarazo se recomienda utilizar la
eritromicina en dosis de 500 mg por va oral, 4 veces
al da durante 7 a 14 das. Ya que los medicamentos de
eleccin como la doxiciclina, la ofloxacina y la
azitromicina oral estn contraindicados en el embarazo.
La profilaxis ocular con nitrato de plata en el recin
nacido evita las infecciones por Chlamydia, as como
el empleo de eritromicina o ungento oftlmico con
tetraciclina en su lugar.
Herpes genital
Es la infeccin causada por el virus del herpes sim-
ple (VHS). La incidencia y la severidad de la infec-
cin son mayores en la gestante que en la no embara-
zada.
Tanto en el hombre como en la mujer la mayora de
las infecciones son asintomticas.
Las lesiones se caracterizan por vesculas doloro-
sas en la vulva y el perineo, que se rompen con fre-
cuencia, dejando lesiones ulceradas muy dolorosas
(Fig. 5.6). Se curan y no dejan cicatriz, pero la desapa-
ricin de estas no significa la curacin de la enfermedad.
Cerca del trmino de la gestacin el riesgo de dise-
minacin es mayor, y con esto, el peligro de morbilidad
e incluso de mortalidad, aunque la infeccin intrauterina
puede ocurrir en cualquier momento del embarazo.
En el embarazo cerca de 1 a 2 % se complican por
infecciones herpticas.
En cuanto a las complicaciones, la infeccin mater-
na solo se transmite al feto, en casos poco frecuentes,
pero cuando esto ocurre en el primer trimestre produ-
ce aborto espontneo o anormalidades fetales graves.
Despus de la semana 20 de gestacin, la infeccin
aumenta el riesgo de parto pretrmino, pero no oca-
siona anomalas fetales. El virus tambin se puede
transmitir por el canal del parto en el recin nacido. Si
la madre tiene el primer episodio cerca del momento
del parto vaginal el riesgo de infeccin del nio es
mayor, ya que la infeccin intrauterina es rara en caso
de infeccin recurrente.
Es de suma importancia detectar las infecciones
activas de herpes antes del parto, ya que el herpes
neonatal diseminado tiene una tasa de mortalidad de
50 % y produce daos oculares como: microftalmos,
coriorretinitis y retinopata. En el sistema nervioso cen-
tral en las 2/3 partes de los supervivientes presentan:
microcefalia, atrofia cerebral, calcificaciones
intracranealas, afectacin de la mdula espinal, etc.
Intervencin
Fig. 5.6. Lesiones de herpes genital, se caracterizan por vesculas que se pueden ubicar en la vulva y en la regin del perineo.
148 Enfermera Ginecoobsttrica
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes y tiene en cuenta si el parto
es transpelviano o por cesrea.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento es extremadamente difcil, no existe
una vacunacin eficaz, la inmunizacin activa o pasi-
va no es confiable ni efectiva y no hay antivirsicos
adecuados.
Establecido el diagnstico de infeccin por el culti-
vo, este se repite semanalmente a partir de la semana
36 de la gestacin.
La paciente se debe informar de que padece una
infeccin de transmisin sexual y que debe evitar todo
contacto con las lesiones desde los prdromos de la
enfermedad hasta la curacin de las lesiones. Debe
ser advertida tambin, que si bien es posible prevenir
y tratar las recurrencias sintomticas, no existe cura
para la infeccin por virus del papiloma humano.
Se permite el parto vaginal si:
1. El cultivo de una muestra cervical, de casos con
antecedentes de infeccin por herpes simple en la
mujer o su compaero sexual, es negativa en la
semana 36 y si no hay manifestaciones clnicas de
la enfermedad antes del parto.
2. Es positivo el cultivo en la semana 36 de la gesta-
cin y la muestra de este sitio obtenida una sema-
na despus, es negativa.
Se realiza cesrea si:
1. En mujeres con infeccin activa (con lesin cut-
nea) en el momento de la rotura de las membra-
nas o del inicio del trabajo de parto, a pesar de
cultivos previos negativos. Para evitar la adquisi-
cin posnatal del virus, se toman las medidas si-
guientes:
a) Aislamiento de los nios y observacin estre-
cha por 10 das.
b) Utilizacin de la mscara y lavado de manos
frecuente por el personal que atiende a estos
nios.
c) Orientar a la madre que no debe besar al nio.
d) Se permite la lactancia, pero extremando los
cuidados para evitar contacto con secreciones
infectantes.
2. Las madres con infeccin activa se deben aislar
para evitar el contacto.
Sfilis
La sfilis es una enfermedad sistmica transmisible,
la cual se disemina por contacto directo con lesiones
ulceradas de piel y mucosas, aunque tambin puede
ser vista como una infeccin prenatal (intrauterina).
Se puede transmitir durante cualquier etapa del em-
barazo.
Durante la gestacin, la sfilis no tratada tiene altas
tasas de resultados desfavorables para la paciente.
Cuando es temprana puede afectar seriamente el
embarazo, ya que la espiroqueta puede atravesar la
barrera placentaria an en el primer trimestre, pero
presumiblemente, la inmunoincompetencia fetal pro-
tege al feto de las secuelas de la infeccin hasta alre-
dedor de las 18 semanas de gestacin.
El riesgo fetal es proporcional al grado de
espiroquetemia materna y a la duracin de la infec-
cin antes del parto, es ms probable que ocurra la
infeccin fetal si la madre tiene sfilis primaria, secun-
daria o latente temprana, porque los estadios tempranos
estn asociados con un elevado nmero de
espiroquetas circulantes.
Con relacin a las complicaciones, el riesgo de trans-
misin al feto se estima en 70 % en la sfilis primaria
no tratada y, aproximadamente, en 30 % en la latente.
Si la primaria o secundaria no son tratadas, 40 % de
estos embarazos pueden terminar en: aborto espont-
neo, parto prematuro, bajo peso al nacer, recin naci-
do muerto o muerte perinatal y otro 40 % en un recin
nacido con sfilis congnita temprana o tarda; solo
20 % de tales embarazos concluyen con un recin
nacido normal.
Adems, en el estadio precoz, las manifestaciones
son variadas y afectan a mltiples sistemas orgnicos,
son frecuentes: hepatoesplenomegalia, adenopatas,
anemia hemoltica, osteocondritis y peritonitis, altera-
ciones del sistema nervioso central, coriorretinitis,
nefritis y sndrome nefrtico, entre otras. En la sfilis
congnita tarda aparecen, fundamentalmente, la in-
flamacin crnica de los huesos, los dientes y el siste-
ma nervioso central, otras manifestaciones menos
frecuentes son la queratitis intersticial con sntomas
como: intensa fotofobia y lagrimeo, sordera por afec-
tacin del par craneal VIII, retinitis, atrofia ptica, entre
otras.
Es probable que los supervivientes ms severamente
afectados durante el nacimiento sean los infectados a
las 24 semanas de gestacin o despus de estas.
El tratamiento durante el tercer trimestre puede no
prevenir la sfilis congnita. La tasa de nacidos muer-
tos de madres con sfilis tarda es equivalente a la de
la poblacin general.
Canad y los Centers for Disease Control (CDC)
reportan un incremento de la sfilis entre mujeres de
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 149
edad reproductiva. Adems, el CDC reporta que hay
un estimado de 2 a 5 casos de recin nacidos con sfi-
lis congnita por cada 100 casos de sfilis primaria o
secundaria en mujeres. En Cuba, el rea de Higiene y
Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica inform
una tasa de morbilidad por sfilis congnita que va de
0,03/1 000 nacidos vivos en 1 985 a 0,1 en 1 995.
Intervencin
La intervencin incluye acciones de enfermera
dependientes, para lo cual este personal tiene en cuenta
medidas preventivas, generales y el tratamiento espe-
cfico.
Acciones de enfermera dependientes
Las medidas preventivas consisten en:
1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin y
de los grupos de riesgo.
2. Promover el empleo de preservativo y asegurar el
acceso de este a toda la poblacin.
3. Educar a la poblacin sobre las manifestaciones
clnicas y el modo de transmisin.
4. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de los ca-
sos y los contactos.
5. Mantener la vigilancia epidemiolgica por medio
de la realizacin de la serologa a: las embaraza-
das en el primer y tercer trimestre, a las mujeres a
quienes se le interrumpe el embarazo, a las que
asisten a consulta de planificacin familiar, a pa-
cientes que sern sometidas a ciruga, y a los con-
tactos y sospechosos de presentar infeccin de
transmisin sexual.
6. Indicar serologa a las gestantes despus del parto
y a los recin nacidos, si la serologa de la madre
es positiva.
7. Realizar bsqueda activa en personas que tengan
conductas sexuales de riesgo.
Las medidas generales que se realizan son las si-
guientes:
1. Interconsulta con el dermatlogo:
a) A toda embarazada con serologa reactiva para
su estudio y definicin diagnstica, y a todas las
que presenten lesiones dermatolgicas, an
cuando la serologa no sea reactiva.
b) A todas las personas con serologa reactiva.
c) A todas las personas en que se sospeche sfilis,
aunque la serologa sea no reactiva.
2. Notificacin y dispensarizacin.
3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes infec-
ciosas. Se entrevista a los enfermos, cuantas ve-
ces sea necesario, para identificar a los contactos
sexuales de los 2 aos anteriores, sospechosos y
asociados. Se les indica VDRL, Ag hepatitis B y
VIH.
4. Se tratan todos los contactos sexuales, los sospe-
chosos y los asociados si tienen serologa positiva.
El tratamiento especfico tiene en cuenta que la s-
filis durante el embarazo se debe tratar con:
1. Dosis de penicilina que sean apropiadas al estadio
de la enfermedad. Debido a la baja tasa de multi-
plicacin de la espiroqueta, es necesaria una ex-
posicin prolongada al agente microbiano. Por estas
razones, la penicilina G parenteral es la droga de
eleccin para todos los estadios. Se considera
100 % efectiva para prevenir la sfilis congnita
cuando la madre se trata en las primeras etapas
durante el embarazo.
2. El efecto treponemicida de una inyeccin persiste
durante 28 das. Para la mujer no gestante, el tra-
tamiento de la sfilis precoz consiste en una dosis
nica de penicilina G benzatnica, en dosis de
24 000 000 U por va intramuscular. La sfilis de
ms de 1 ao de duracin se trata con penicilina G
benzatnica, en dosis de 24 000 000 U semanales
durante 3 semanas sucesivas para un total de
72 000 000 U.
3. La eritromicina es el frmaco de segunda lnea o
alternativa en las pacientes con alergia a la peni-
cilina. Se utiliza en dosis de 500 mg por va oral,
4 veces al da durante 14 das, es menos efectiva
en la prevencin de la infeccin fetal intrauterina.
Con el tratamiento adecuado durante el primer tri-
mestre, la sfilis congnita se puede evitar. Existe
14 % de fracasos en la prevencin para aquellas pa-
cientes tratadas despus del primer trimestre. Las mu-
jeres atendidas en la segunda mitad del embarazo tienen
gran riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal.
En la actualidad no hay rgimen teraputico que
prevenga todos los casos de sfilis congnita. El infor-
me de los CDC sobre la sfilis congnita pone de ma-
nifiesto que 70 % de los fracasos teraputicos tenan
lugar en pacientes tratadas con una sola dosis de
24 000 000 U de penicilina G benzatnica. El objetivo
principal de la atencin no es el tratamiento de muje-
res con infeccin treponmica, sino el tratamiento del
150 Enfermera Ginecoobsttrica
paciente intrauterino, por lo que es recomendable re-
petir esta dosis durante 3 semanas consecutivas.
Para la gestante, la eritromicina no es un agente
teraputico fiable en el tratamiento de las infecciones
treponmicas, ya que se absorbe mal en las grvidas y
la dosis que se recomienda en las no grvidas origina
cantidades en la sangre materna reducidas, con mar-
cadas variaciones sricas de una paciente a otra. En
consecuencia, las ltimas pautas de los CDC no reco-
miendan la eritromicina para el tratamiento de la sfilis
prenatal.
Algunos informes de investigadores plantean que la
ceftriaxona es eficaz en el tratamiento de la sfilis re-
ciente. Estos investigadores observaron que una dosis
diaria de 250 mg de ceftriaxona durante 10 das o 500 mg
en das alternos hasta 5 dosis, resultaron eficaces as
como tambin 2 g durante 2 o 5 das. Estos estudios
parecen indicar que el tratamiento en dosis mltiple de
ceftriaxona puede ser una alternativa satisfactoria de
la penicilina G benzatnica.
Blenorragia
Es una enfermedad infecciosa que casi siempre se
transmite por contacto sexual. Entre los factores de
riesgo asociados estn: el nmero de compaeros
sexuales, la no utilizacin de preservativos, edad tem-
prana del inicio de las relaciones sexuales, prostitu-
cin, coexistencia con otras infecciones de transmisin
sexual, alcoholismo, etc.
Por lo general, la gonorrea en las mujeres embara-
zadas es asintomtica, con excepcin de las
secreciones vaginales inespecficas, lo cual es bastan-
te frecuente en el embarazo.
Si la gonorrea no se trata, existe la tendencia de
contaminar a sus hijos durante el parto y ms riesgo
de desarrollar infecciones diseminadas, especialmen-
te, en el segundo y tercer trimestre.
Se considera que la prevalencia de gonorrea entre
las gestantes vara de 1 a 7,5 %. En estudio realizado
en el Hospital Eusebio Hernndez de La Habana,
se report una prevalencia de 1,8 %.
En cuanto a las complicaciones, hasta el momento
los efectos de la gonorrea sobre el embarazo tempra-
no no se han estudiado bien, se reporta incremento de
la salpingitis gonoccica posabortiva y se recomienda
no practicar el aborto sin descartar o tratar una infec-
cin gonoccica.
En el primer trimestre se puede producir una infec-
cin ascendente y en los trimestres segundo y tercero
complicaciones perinatales adversas, como son:
corioamnionitis, rotura prematura de las membranas
ovulares, contracciones pretrmino, parto pretrmino
y crecimiento intrauterino retardado. Estas complica-
ciones son ms frecuentes en las mujeres con cultivos
positivos en el momento del parto y se asocian con
infeccin perinatal del feto, pirexia materna y sepsis
puerperal.
Despus del parto o ms tardamente con la apari-
cin del primer perodo menstrual, los gonococos pue-
den ascender y originar endometritis, salpingitis y
pelviperitonitis.
En el recin nacido, la oftalma gonoccica es res-
ponsable de aproximadamente 50 % de los casos de
conjuntivitis neonatal, si no se trata con rapidez las
consecuencias pueden ser: ulceracin corneal, rotura
y ceguera.
Cred en 1881 dio a conocer que la instilacin de
gotas de una solucin dbil de nitrato de plata, en cada
ojo, despus del nacimiento prevena la oftalma
gonoccica. El nitrato de plata sigue siendo eficaz y,
una solucin acuosa a 1 % es uno de los regmenes
recomendados por los CDC, los cuales plantean que:
se debe instilar en los ojos del neonato al nacimiento y
a ms tardar 1 h despus.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes, las cuales tienen en cuenta
medidas preventivas, generales y tratamiento es-
pecfico.
Acciones de enfermera dependientes
Las medidas preventivas consisten en:
1. Desarrollar la educacin sexual de la poblacin y
de los grupos especficos.
2. Promover el uso de preservativo y asegurar el
acceso de este a toda la poblacin.
3. Educar a la poblacin sobre las manifestaciones
clnicas y el modo de transmisin.
4. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de los ca-
sos y los contactos.
5. Ordenar examen directo con coloracin de Gram
a toda persona que concurra con secrecin uretral,
personas con conductas sexuales de riesgo, a los
contactos y sospechosos de infeccin de transmi-
sin sexual.
6. Realizar examen diagnstico a toda mujer, sobre
todo entre 15 y 45 aos, que sea diagnosticada o
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 151
sospechosa de enfermedad inflamatoria plvica,
que tenga sntomas de uretritis, cervicitis, disuria,
secrecin genital o cualquier sntoma sospechoso
de blenorragia, a toda mujer que se interrumpa el
embarazo y a las que asistan a consulta de planifi-
cacin familiar.
Las medidas generales consisten en:
1. Notificacin y dispensarizacin.
2. Realizar examen diagnstico de otras infecciones
de transmisin sexual, como: sfilis, hepatitis B e
infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana.
3. Bsqueda de los contactos y de las fuentes infec-
ciosas. Se entrevistan a los enfermos, cuantas ve-
ces sea necesario, para identificar a los contactos
sexuales de los 2 aos anteriores, sospechosos y
asociados. Se les indica VDRL, Ag hepatitis B y
virus de la inmunodeficiencia humana. Se debe tra-
tar a todos los contactos sexuales de casos
sintomticos con los que hayan tenido relaciones
en los 30 das anteriores. Estudiar y tratar a las
personas que hayan sido contacto de casos
asintomticos en los 60 das anteriores. Se toma
igual medida con la pareja sexual. Los sospecho-
sos y asociados se tratan si estn enfermos.
En el tratamiento especfico se tiene en cuenta que:
Durante muchos aos el tratamiento habitual de la
gonorrea, no complicada, ha sido la administracin por
va intramuscular de 48 000 000 U de penicilina G
procanica acuosa en 2 sitios distintos, junto con la
suministracin por va oral de probenecid para reducir
la rpida eliminacin tubular del antibitico. Pero en
los ltimos aos ha ocurrido una disminucin notable
de la sensibilidad del gonococo a la penicilina.
Los CDC ya no recomiendan la penicilina, la
ampicillina ni la amoxicillina para el tratamiento de las
infecciones gonoccicas. Actualmente se recomienda
una dosis nica de 250 mg de ceftriaxona por va
intramuscular, y seguida de un ciclo de 500 mg de
eritromicina base por va oral, 4 veces al da durante
7 das, debido a la posible coexistencia de infeccin
por C. trachomatis.
Las pacientes alrgicas a los betalactmicos deben
recibir una inyeccin de 2 g de espectinomicina segui-
da de eritromicina. La doxiciclina y las quinolonas no
se prescriben en el embarazo por sus potenciales efec-
tos adversos sobre el feto.
Esquema teraputico en nios: en el recin nacido,
la profilaxis contra la oftalma gonoccica se lleva a
cabo mediante la aplicacin tpica de nitrato de plata,
eritromicina o tetraciclina. Los nios que adquieren la
infeccin en la etapa perinatal, requieren tratamiento
con antibiticos por va parenteral:
1. Con peso de 45 kg o ms, la dosis es igual a la del
adulto.
2. Con peso inferior a 45 kg: penicilina rapilenta
100 000 U/kg por va intramuscular, la mitad de la
dosis en 2 puntos y probenecid 25 mg/kg por va
oral, mximo 1 g.
VIH/sida
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es
el causante del sida, el cual se ha convertido en una
de las enfermedades ms temibles del presente siglo.
El nmero de mujeres infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana aumenta a escala mundial.
En Cuba la tasa de infectados por virus de la
inmunodeficiencia humana vari de 7,29/1 000 000 ha-
bitantes en 1987 a 22,0 en el 2000 y a 21,0 en el 2001.
Hasta febrero de 1996 los seropositivos asintomticos
fueron 735 (60 %), casos de Sida 153 (13 %) y falle-
cidos 324 (27 %). Por grupos de edades, los
seropositivos de 15 a 24 aos presentan una tasa de
17,3/1 000 000 habitantes de 15 a 24 aos.
En la gestante la transmisin vertical puede ocurrir
durante el embarazo por va transplacentaria, en el
momento del parto o en el perodo neonatal precoz
probablemente a travs de la lactancia materna.
No es aconsejable la lactancia natural, aunque no
se sabe a ciencia cierta el riesgo de transmisin del
virus de la inmunodeficiencia humana por medio de la
leche materna, pero se le indica a la mujer que no
alimente al seno, porque se ha aislado el virus en ella.
Hasta ahora no se ha documentado una influencia
significativa del embarazo sobre la evolucin de la en-
fermedad por virus de la inmunodeficiencia humana.
La transferencia pasiva de Ac maternos al feto y
su persistencia en la sangre del recin nacido durante
18 meses significa que, en ausencia de sntomas y de
pruebas ms especficas, puede ser imposible deter-
minar si el nio se ha infectado hasta los 18 meses.
Intervencin
La intervencin se realiza por el personal de enfer-
mera mediante acciones dependientes.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento se fundamenta en la prevencin y el
tratamiento de las enfermedades oportunistas y en el
tratamiento especfico mediante antirretrovirales.
152 Enfermera Ginecoobsttrica
Las mujeres embarazadas que tienen riesgo de in-
feccin por virus de la inmunodeficiencia humana, se
deben realizar anlisis al comienzo del embarazo, y en
el tercer trimestre. Estos grupos incluyen mujeres con
infeccin de transmisin sexual durante el embarazo
actual (gonorrea, sfilis, Chlamydia, hepatitis B y her-
pes prolongado) y con candidiasis orofarngea o vaginal
crnica, tuberculosis, citomegalovirus y toxoplasmosis.
Cuando una mujer embarazada es VIH positiva, la
orientacin que se le proporciona incluye instruccin
con respecto a las prcticas seguras del sexo e infor-
macin con respecto a la transmisin sexual y perinatal.
La mayor responsabilidad del ginecoobstetra es la
de reducir el riesgo de transmisin sexual vertical.
Actualmente se demostr la posibilidad de disminuir el
riesgo mediante un rgimen teraputico que consta de
3 elementos:
1. Zidovudina (ZDV) desde las 14 semanas de ges-
tacin hasta el final de esta.
2. Zidovudina: por va intravenosa durante el parto.
3. Zidovudina: por va oral, al recin nacido durante
las primeras 6 semanas de vida.
El tratamiento con zidovudina reduce el riesgo de
transmisin al nio, aproximadamente de 25 a 8 %, si
se suministran a la madre durante el embarazo y el
parto y al nio durante las 6 primeras semanas de vida.
Se tienen que evitar las maniobras traumticas o
invasivas en el parto.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
toma en cuenta la carga vrica y ha elegido el valor de
1 000 copias/mL como el umbral por encima del cual
recomienda la operacin de cesrea para la preven-
cin de la transmisin vertical. Si se toma la decisin
de realizar una cesrea programada, aconseja sea a
las 38 semanas de gestacin. El tratamiento con
zidovudina por va intravenosa debe comenzar 3 h an-
tes de la operacin. Se puede suministrar profilaxis
antimicrobiana perioperatoria.
Si la carga vrica es menor que 1 000 copias/mL a
las 36 semanas, el riesgo de transmisin perinatal es
igual a 2 % o menor, aunque el parto sea transvaginal;
si la mujer opta por la operacin cesrea debe respe-
tarse su decisin. En caso de no poderse determinar
la carga vrica, el parto debe ser mediante operacin
cesrea.
Se debe evitar el empleo de electrodos en crneo y
toma de muestra de sangre percutnea del cordn
umbilical o crneo cuando la madre es VIH positiva,
pues estos procedimientos incrementan el riesgo de
exposicin del feto al virus de la inmunodeficiencia
humana.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Dficit de conocimientos, sobre progreso y efec-
tos de la infeccin, relacionado con bajo nivel cul-
tural o desconocimiento de los recursos de
informacin.
2. Manipulacin inefectiva del rgimen teraputico
(individual), relacionada con falta de cono-
cimientos.
3. Alteracin de los procesos familiares, relacionada
con efectos de las infecciones de transmisin sexual
en las relaciones sexuales y emocionales.
4. Temor, relacionado con efectos del proceso infec-
cioso sobre su embarazo.
5. Riesgo de infeccin, relacionado con la edad y
prcticas sexuales inadecuadas.
6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con transmi-
sin materna del agente infeccioso a travs de la
placenta o por el canal del parto.
Intervencin
La intervencin se realiza por medio de acciones
del personal de enfermera independientes.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Brindar apoyo psicolgico a la paciente y a su pa-
reja, ya que por lo general las pacientes que con-
traen una infeccin de transmisin sexual se sienten
nerviosas o temerosas acerca del resultado para
ella y su hijo; por lo que enfermera le debe dar
apoyo y oportunidad para que discuta y exprese
estos sentimientos y expectativas a fin de tranqui-
lizarla.
2. Orientar que tenga suficiente reposo fsico, psqui-
co y sexual, ya que en ocasiones es necesario que
la paciente se abstenga de tener contacto sexual,
pues muchas infecciones de transmisin sexual
causan inflamacin local de la vulva y dolor, lo cual
puede conllevar la dispareunia.
3. Valorar la aparicin de signos de alteracin en los
parmetros vitales, fundamentalmente en la tem-
peratura corporal, por ser su incremento uno de
los signos ms frecuentes en estas afecciones.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 153
4. Verificar que la paciente ingiera una dieta balan-
ceada.
5. Control de la realizacin e interpretacin de los
exmenes complementarios indicados, as como
orientar a la paciente en cuanto a su preparacin
previa en los casos que lo requiera.
6. Velar porque se le suministre a la paciente la dosis
exacta del medicamento indicado, as como su va
y frecuencia, sin olvidar detectar a tiempo cual-
quier reaccin secundaria a estos medicamentos,
como por ejemplo: diarreas e incomodidad gstrica,
urticaria, insuficiencia respiratoria, etc.
7. Explicarle a la paciente la tcnica correcta del aseo
vulvar, evitar el empleo de duchas vaginales, utili-
zar almohadillas sanitarias para absorber el drenado
que algunas medicinas provocan, as como mante-
ner una buena higiene personal y ambiental.
8. Brindar educacin sanitaria a la paciente, lo cual
constituye la principal estrategia de prevencin, por
lo que enfermera orienta sobre:
a) Identificar factores que aumentan el riesgo de
adquirir estas infecciones y los mtodos para
prevenirlas.
b) Identificar los signos y sntomas tempranamen-
te de las infecciones de transmisin sexual y
acudir al mdico tan pronto se presenten estos.
c) Medidas de salud general que favorecen una
salud ptima y mejoran el funcionamiento del
sistema inmunitario.
d) Importancia de que lleven a cabo trabajos y
actividades que le satisfagan, as como evitar
sustancias dainas y txicas, como el alcohol y
el tabaco.
e) Posibles daos fetales, dndole la oportunidad
de expresar sus temores, discutir diversas op-
ciones, incluyendo el aborto.
f) Modificacin de las prcticas sexuales, en caso
de que la pareja practique comportamientos
sexuales de alto riesgo y le indica cmo practi-
car sexo en forma ms segura; por ejemplo li-
mitar el nmero de compaeros y promover el
uso del condn en situaciones riesgosas.
Evaluacin
El criterio de resultados deseables para las inter-
venciones de enfermera en caso de infecciones de
transmisin sexual es la prevencin, de manera que
las pacientes no contraigan este tipo de infeccin. Los
objetivos para la paciente incluyen que:
1. Demuestre que comprendi como se transmiten
estas enfermedades.
2. Conozca las medidas especficas para evitar prc-
ticas sexuales poco seguras y para reducir la ex-
posicin a estas infecciones y sepa cmo mantener
un estilo de vida que favorezca la salud.
3. Reconozca los sntomas de infeccin de transmi-
sin sexual en etapas tempranas y solicite aten-
cin mdica con prontitud.
4. Cumpla con el rgimen de tratamiento prescrito.
5. Exprese sus sentimientos, recibe apoyo, y toman
medidas necesarias con confianza y esperanza.
6. Si decide dar por terminado el embarazo, que sea
capaz de aceptar su decisin sin sentimientos de
culpa o remordimiento.
Caso prctico
En la sala de gestante se recibe una paciente de 18
aos de edad, con edad de gestacin de 20 semanas,
sin antecedentes patolgicos personales. Refiere pre-
sentar flujo vaginal maloliente y ligeras molestias, lo
cual la tiene un poco ansiosa y preocupada. Al exa-
men fsico se observa una leucorrea turbia, blanco
griscea y con olor caracterstico de pescado en vagi-
na e introito vaginal, y ligera irritacin de la vulva.
Inmediatamente se le indica un exudado vaginal para
confirmar el diagnstico probable de una vaginosis
bacteriana.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Alteracin en el mantenimiento de la salud, rela-
cionado con molestias vaginales secundario a pro-
ceso infeccioso.
2. Dficit de conocimientos, sobre progreso y efec-
tos de su enfermedad, relacionado con la edad y la
inexperiencia sobre dicho trastorno.
3. Ansiedad, relacionada con molestias vaginales,
secundaria a proceso infeccioso.
4. Temor, relacionado con efectos del proceso infec-
cioso sobre su embarazo.
5. Riesgo de lesiones fetales, relacionado con posi-
ble prdida del embarazo secundario a proceso in-
feccioso.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Recupere el mantenimiento de la salud y refiera la
paciente el cese de molestias vaginales, a media-
no plazo.
2. Evite riesgo de lesiones fetales y se obtengan
exudados vaginales negativos, a largo plazo.
154 Enfermera Ginecoobsttrica
3. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y
exprese medidas necesarias para el control de su
enfermedad, a corto plazo.
4. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente el cese
de molestias vaginales, a mediano plazo.
5. Disminuya el temor y exprese la paciente ms tran-
quilidad y confianza a mediano plazo.
Alteraciones del trmino
de la gestacin y el crecimiento
fetal
La gestacin tiene una duracin promedio de
40 semanas o 280 das. Se considera como nor-
mal una desviacin entre 37 y 42 semanas (em-
barazo a trmino). Cuando se produce el parto
entre las 20 y las 37 semanas se le denomina parto
pretrmino y cuando ocurre despus de las 42 se-
manas postrmino.
Para realizar el clculo de la edad gestacional se
debe tener en cuenta:
1. Fecha de la ltima menstruacin (se toma como
referencia el primer da).
2. Primer tacto vaginal (se hace en la primera con-
sulta prenatal).
3. Anlisis de la altura uterina.
4. Ultrasonido.
Parto pretrmino
Segn la OMS (Bristol 1972), el parto pretrmino
es todo aquel que se produce antes de la semana 37
de la gestacin (menos de 259 das), a partir del pri-
mer da de la ltima menstruacin; el lmite inferior del
parto pretrmino es la semana 20 de la gestacin, el
que se produce antes de este tiempo se le considera
como no viable. No se incluye en esta definicin los
recin nacidos con peso inferior a 2 500 g.
Valoracin
Los nacimientos pretrmino tienen lugar entre 5 y
10 % de todos los embarazos.
El parto pretrmino es un importante problema ya
que est relacionado con ms de 75 % de la mortali-
dad perinatal, adems de la alta morbilidad y el pro-
nstico a largo plazo de estos nios.
Los recin nacidos con menos de 32 semanas son
los que mayores probabilidades tienen de desarrollar
trastornos neonatales y representan 75 % de las muer-
tes neonatales que no son producidas por malforma-
ciones.
Causas
La causa del parto pretrmino no se conoce, pero
existen varias circunstancias relacionadas con esta.
Se han dividido en 4 grupos que renen las principales
condiciones maternas y fetales, estos son:
1. Condiciones o enfermedades de la madre o el feto:
a) Anomalas en la implantacin de la placenta.
b) Enfermedad hipertensiva.
c) Hematoma retroplacentario.
d) Infecciones cervicovaginales y urinarias.
e) Sangrado vaginal en las primeras 12 semanas.
f) Anemia.
g) Incompetencia cervical.
h) Anomalas uterinas.
i) Polihidramnios.
j) Cardiopatas.
k) Diabetes mellitus.
l) Rotura prematura de membranas ovulares.
m)Nefropatas.
n) Hepatitis.
o) Enfermedad de la glndula tiroides.
2. Sin causa evidente: alrededor de 50 % de los ca-
sos son de causa desconocida, aunque se pueden
encontrar factores como:
a) Partos pretrmino espontneos anteriores.
b) Edad: es ms frecuente en las menores de
20 aos y mayores de 35 aos.
c) Malas condiciones socioeconmicas.
d) Bajo peso y sobrepeso materno.
e) Baja talla (relacionada con la nutricin materna
durante la niez).
f) Hbito de fumar (influye fundamentalmente en
el peso del recin nacido).
g) Perodos intergensicos cortos (menores de 2
aos) o largos (mayores de 6 aos).
h) Abortos espontneos previos, fundamentalmen-
te los producidos durante el segundo trimestre).
i) Abortos inducidos previos.
j) Muerte fetal.
3. Relacionados con el embarazo mltiple: alrededor
de 10 % de los embarazos mltiples terminan en
parto pretrmino (antes de las 34 semanas).
4. Inducidos o programados: cuando se realiza la ex-
traccin fetal porque se encuentra en peligro la
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 155
vida de la madre, del feto o de ambos.
Cuando se identifican algunas de estas condiciones
en un embarazo, este se clasifica como embarazo de
alto riesgo, por lo que requiere de cuidados prenatales
ms intensos, con el objetivo de disminuir las probabi-
lidades de un parto pretrmino y prolongar el embara-
zo sin comprometer el bienestar maternofetal.
Dentro de las medidas que se deben tomar se en-
cuentran:
1. Captacin precoz y seguimiento adecuado.
2. Dieta balanceada desde el primer trimestre.
3. Reposo: se limita total o parcialmente las activida-
des fsicas.
4. Determinacin del peso ideal.
5. Abstinencia sexual.
6. Tratamiento de las infecciones cervicovaginales.
7. En caso de incompetencia cervical, tratamiento con
cerclaje.
8. Educacin sanitaria sobre los signos y sntomas de
trabajo de parto, amenaza y alerta de parto
pretrmino.
9. Proscripcin de fumar.
10. Preparacin psicoprofilctica para el parto.
11. Ingreso domiciliario o en el hogar materno.
12. A partir de la semana 28 reevaluar el riesgo de
parto pretrmino.
13. Diagnstico precoz de la preclampsia, gestacin
mltiple, sangrado y modificaciones precoces del
cuello uterino.
14. Examen por ultrasonido.
Se debe tener presente adems, cules son los sig-
nos de alarma de la amenaza de parto pretrmino para
hacer un diagnstico precoz, estos signos son:
1. Alteraciones del patrn contrctil.
2. Presencia de modificaciones cervicales en ausen-
cia de contracciones.
3. Rotura prematura de membranas sin dinmica
uterina.
4. Modificaciones cervicales y rotura prematura de
membranas en presencia de contracciones.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantearse los diag-
nsticos siguientes:
1. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con inexperiencia so-
bre dicho trastorno.
2. Ansiedad, relacionada con el desarrollo de posi-
bles complicaciones en el embarazo.
3. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con la
amenaza de parto pretrmino.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de-
pendientes de enfermera. Este personal debe tener
presente el tratamiento mdico.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento mdico consiste en:
1. Ingreso en la sala de cuidados especiales
perinatales cuando presenta signos de alarma de
parto pretrmino.
2. Evaluacin del patrn contrctil (durante 1 h).
a) Si no existen contracciones o patrn contrctil
normal: el tratamiento indicado es: reposo, ob-
servacin y valoracin del traslado a la sala de
gestantes o se le da el alta hospitalaria.
b) Si presenta dinmica uterina:
- Sedacin cuando sea necesario.
- Expansin volumtrica: se hace con el obje-
tivo de disminuir la hormona antidiurtica y
la liberacin de oxitocina. Se suministra una
venoclisis con solucin electroltica a razn
de 120 mL/h, si el patrn contrctil es irre-
gular; si ya est establecido es de 160 mL/h.
3. Realizar exmenes complementarios: hemograma,
eritrosedimentacin, exudado vaginal con cultivo
y urocultivo.
4. Ultrasonido.
5. Se deben buscar adems, signos de insuficiencia
placentaria, infeccin, madurez pulmonar y
placentaria, tamao fetal y respuesta a la expan-
sin del volumen plasmtico.
6. Si las contracciones no cesan, si tienden a
regularizarse o si se incrementan se deben utilizar
los tocolticos para frenar la actividad uterina anti-
cipada. Los tocolticos son un grupo de frmacos
que disminuyen o detienen la actividad contrctil
del tero mediante varios mecanismos de accin.
Existen principios importantes que se deben cum-
plir para su empleo, estos son:
1. No deben causar efectos secundarios graves.
2. Detener el parto el tiempo suficiente para utilizar
156 Enfermera Ginecoobsttrica
glucocorticoides.
Hay varias condiciones que se deben cumplir para
el empleo de los tocolticos, estas son:
1. Feto aparentemente sano.
2. Edad gestacional inferior a las 35 semanas o peso
fetal por debajo de 2 000 g.
3. Dilatacin cervical inferior a los 4 cm.
4. Integridad de las membranas ovulares.
5. Que no existan contraindicaciones de ningn tipo.
Las indicaciones de los tocolticos son las si-
guientes:
1. Los tocolticos se indican cuando exista una ame-
naza de parto pretrmino con un patrn contrctil
alterado.
2. Cuando sea necesario detener el trabajo de parto
pretrmino para utilizar madurantes pulmonares.
3. Para detener el trabajo de parto a trmino por su-
frimiento fetal.
4. En el tratamiento de alteraciones de la contractili-
dad uterina.
Las contraindicaciones de los tocolticos son las si-
guientes:
1. Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor
de 35 (salvo que haya sufrimiento fetal).
2. Dilatacin de 5 cm o ms.
3. Preclampsia leve.
4. Eclampsia.
5. Madurez pulmonar conocida.
6. Muerte fetal.
7. Crecimiento intrauterino retardado.
8. Hemorragias severas.
9. Desprendimiento prematuro de placenta.
10. Anomalas congnitas graves.
11. Intolerancia a los tocolticos.
12. Enfermedades cardacas.
Los tocolticos ms empleados son los agentes
betaadrenrgicos, dentro de estos se encuentran:
terbutalina, ritrodine, etc. En Cuba el ms empleado
es el fenoterol.
Existen medidas que se deben tomar para la admi-
nistracin de los betaadrenrgicos, estas son:
1. Control estricto de los signos vitales, fundamental-
mente presin arterial y pulso (la presin arterial
no debe ser menor que 90/60 mmHg y el pulso
mayor que 120 lat/min).
2. Mantener conjuntamente una solucin electroltica
para garantizar la expansin del volumen plasmtico
como respuesta a la vasodilatacin.
3. Determinar el potasio srico antes de indicar el
tratamiento. Mantener el potasio en valores ma-
yores que 3 mEq/L. Si el valor desciende se deben
suministrar 40 a 80 mEq/L por va intravenosa.
4. Determinar las cantidades de glucemia antes de
iniciar el tratamiento y mantenerlos por debajo de
11,1 mmol/L, por lo que se debe realizar una
glucemia cada 6 h.
5. Determinar la hemoglobina y el hematcrito, ya
que si existe anemia moderada o severa disminu-
ye la viscosidad de la sangre y puede contribuir al
fallo cardaco.
6. Tener presente que el propranolol es el antdoto
del fenoterol por lo que se emplea 1 tableta de 40 mg,
por va oral. cuando la frecuencia cardaca sobre-
pase los 120 lat/min, y por va intravenosa a razn
de 1 mpula de 2 mg en venoclisis a goteo regular,
segn la frecuencia cardaca, cuando esta sobre-
pase los 140 lat/min.
Los principales betaadrenrgicos que se emplean
son:
1. Fenoterol: se debe utilizar bajo estricta vigilancia
de la embarazada en la sala de cuidados especia-
les perinatales o de parto, ya que su utilizacin por
va intravenosa presenta riesgos para la madre
como son: taquicardia severa e hipotensin.
Se prepara un frasco de dextrosa a 5 % de 500 mL,
con 1 mpula de fenoterol 0,5 mg, de manera que
cada mililitro contenga 1 g de fenoterol; se sumi-
nistran 20 gotas (1 mL/min) durante 20 min. Si
pasado este tiempo no ha disminuido la actividad
uterina y no hay taquicardia materna se aumen-
ta la dosis a 2 g/min (40 gotas/min). Cuando no
se obtiene respuesta con esta dosis se debe au-
mentar a 80 gotas/min (4 g/min) siempre que con
control del pulso y de la presin arterial.
Este tratamiento se suspende si la contractilidad
uterina ha disminuido a 3 contracciones en 1 h,
durante un perodo de 4 h; si pasadas 8 h de trata-
miento no se ha obtenido respuesta o si la dilata-
cin alcanza los 4 cm, en este caso se seguir el
trabajo de parto. Si las contracciones cesan, se
mantiene la venoclisis con la dosis mnima del
medicamento durante 4 h.
2. Terbutalina: se suministra una dosis de 5 mg en
500 mL de solucin de Ringer lactato para lograr
una concentracin de de 0,01 mg/mL. Se comien-
za con 30 mL/h, si no se detienen las contraccio-
nes se aumenta la dosis 10 mL/h, cada 10 min,
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 157
hasta un mximo de 90 mL/h. Si con esta dosis no
cesan las contracciones se prepara una solucin
ms concentrada (5 mg en 250 mL) y se suminis-
tra de igual forma hasta que desaparezcan las con-
tracciones, aparezcan signos de toxicidad y se
alcancen dosis de 30 g/min.
Cuando se obtiene la dosis adecuada se debe man-
tener por 12 h y luego a los 15 min se administran
250 g por va subcutnea cada 4 h, durante 24 h.
3. Ritrodine: la dosis indicada es de 150 mg en 500 mL
de solucin de Ringer lactato (0,3 mg/mL o 30 g/mL).
Se comienza con dosis de 20 mL/h y se aumenta
cada 10 min (10 mL/h) hasta que desaparezcan
las contracciones, aparezcan signos de toxicidad,
se lleguen a administrar 70 mL/h; una vez obteni-
da la dosis ptima se debe mantener por 12 h.
Las complicaciones de los betaadrenrgicos son
las siguientes:
a) Hipotensin.
b) Edema pulmonar: es ms frecuente en las pa-
cientes con expansin grande del volumen
plasmtico (embarazo mltiple y administracin
de abundantes lquidos por va intravenosa).
c) Hiperglucemia, glucosuria y cetonuria (por au-
mento de la glucogenolisis y liplisis acelerada).
d) Arritmias cardacas y taquicardia.
e) Dolor torcico.
f) Isquemia miocrdica.
4. Sulfato de magnesio: se utiliza como tocoltico,
cuando no es posible utilizar los betaadrenrgicos.
Se puede utilizar en cardipatas, porque no tiene
efecto inotrpico, si existe enfermedad valvular se
debe usar con precaucin porque expande el volu-
men plasmtico. Est indicado cuando los
betamimticos pueden producir efectos secunda-
rios importantes como: preeclampsia leve, diabe-
tes mellitus, hipertiroidismo, enfermedad cardaca
materna, placenta previa y abrupto placentario.
Se utilizan dosis de 6 g (60 mL a 10 %) en 100 mL
de solucin salina normal, a pasar en 30 min, y
continuar con 2 o 3 g/h en 24 h. Solo se administra
durante este tiempo.
Mientras se est suministrando el medicamento se
debe vigilar:
a) Diuresis horaria (mayor que 30 mL/h).
b) Frecuencia respiratoria (ms de 14 resp/min).
c) Presencia de reflejos osteotendinosos.
Se debe observar tambin la presencia de efectos
secundarios, tales como:
a) Edema pulmonar.
b) Hipotermia.
c) Intoxicacin por exceso de magnesio.
d) Depresin respiratoria y cardaca.
e) Nuseas.
f) Cefalea.
g) Letargia.
h) Visin borrosa.
i) Letargo.
j) Retencin urinaria.
k) Nistagmo.
l) leo paraltico.
m)En el recin nacido pueden provocar hipotona
y letargo.
5. Anticlcicos: el anticlcico ms utilizado es la
nifedipina por su accin bloqueadora de los cana-
les del calcio. La dosis que se utiliza es de 30 mg
por va oral, seguidos de 20 mg cada 8 h.
Entre los efectos secundarios que se pueden pre-
sentar por la administracin del medicamento se
encuentran:
a) Enrojecimiento facial.
b) Cefalea.
c) Constipacin.
d) Hipotensin.
e) Nuseas y vmitos.
6. Medicacin complementaria: la indometacina es
un tocoltico que no es de primera lnea por los
efectos que puede producir en el feto. Tiene ac-
cin inhibidora de la sntesis y liberacin de
prostaglandinas. No se debe usar por mucho tiem-
po porque puede producir cierre prematuro del
conducto arterioso fetal.
Se administran dosis de 100 mg en forma de
supositorios o tabletas de 25 mg cada 8 h durante
2 o 3 das.
Para su utilizacin se debe tener en cuenta:
a) Amenaza de parto pretrmino en etapas inicia-
les.
b) Membranas ntegras.
c) Edad gestacional de 30 a 31 semanas.
d) Duracin del tratamiento menor de 3 das.
7. Glucocorticoides: se utilizan simultneos al trata-
miento con los tocolticos, para inducir la madurez
pulmonar fetal.
Entre los ms utilizados se encuentran:
a) Betametazona: 8 mg cada 8 h, hasta 24 mg en
total, o 12 mg cada 12 h hasta 24 mg en total.
b) Hidrocortisona: 500 mg en solucin de dextrosa
a 5 % a durar 4 o 6 h. Se puede repetir a las 12 h.
158 Enfermera Ginecoobsttrica
c) Dexametazona: 5 mg cada 12 por va
intramuscular, administrar 4 dosis.
Si no se presenta el parto y continan los riesgos se
debe administrar la mitad de la dosis semanalmente
hasta que: se presente el parto, desaparezcan los sn-
tomas o se alcance la semana 34.
Adems de la administracin de algunos de los
medicamentos antes sealados segn el criterio mdi-
co se debe tomar otras medidas, estas son:
1. Reposo en decbito lateral izquierdo.
2. Medir signos vitales.
3. Medir diuresis.
4. Administracin adecuada de lquidos.
5. Administrar antibiticos en caso de leucorrea.
6. Si a pesar del tratamiento y el reposo reaparecen
los signos de trabajo de parto, se complet el ciclo
de los glucocorticoides y el feto pesa ms de 1 500 g,
se deja evolucionar el trabajo de parto. Si no, se
repite el tratamiento con los tocolticos.
La atencin del parto pretrmino consiste en lo si-
guiente:
1. Al ingreso:
a) Valoracin de la gestante, extremando las me-
didas se asepsia y antisepsia.
b) Precisar presentacin, foco y dinmica uterina.
c) Enema evacuante si la dilatacin es menor que
4 cm.
2. En la sala de trabajo de parto:
a) Para elegir el modo del parto, se debe tener en
cuenta: edad gestacional, viabilidad, presenta-
cin y peso del producto.
b) Mantener a la paciente en decbito lateral iz-
quierdo.
c) Medir dinmica uterina cada 30 min (no debe
ser mayor de 4 contracciones en 10 min).
d) Auscultar foco fetal cada 30 min en perodos de
15 s durante 4 min.
e) Cardiotocografa.
f) Tacto vaginal cada 3 o 6 h, extremar las medi-
das de aseo vulvar.
g) Respetar la integridad de las membranas
ovulares hasta el inicio del perodo expulsivo.
3. En el saln de parto:
a) Conduccin temprana a la mesa de parto (en-
tre 7 y 8 cm de dilatacin).
b) Aseptizacin de la vulva, el perineo y la raz de
los muslos.
c) Paos y medias estriles.
d) Preparar la incubadora para el traslado del re-
cin nacido.
e) Suprimir el aire acondicionado o tener paos
previamente calentados.
f) Deben permanecer en el saln el neonatlogo
y el anestesilogo.
g) Cateterismo vesical.
h) Realizar episiotoma amplia.
i) Utilizar frceps o esptulas si el perodo
expulsivo no progresa normalmente.
j) No suspender al recin nacido con la cabeza
hacia abajo, colocarlo en decbito lateral.
k) Aspiracin inmediata de secreciones, antes del
primer llanto.
l) No pinzar el cordn hasta que deje de latir.
m)El alumbramiento, segn la conducta habitual.
Acciones de enfermera independientes
Se debe orientar a la gestante hacia:
1. El conocimiento de los factores de riesgo que pre-
disponen al parto pretrmino y cmo disminuirlos
en la medida que sea posible.
2. Brindarle informacin sobre los sntomas y signos
de la amenaza de parto pretrmino, para que pue-
da ser diagnosticado a tiempo y evitar complica-
ciones tanto en la madre como en el nio.
3. Una vez que a la embarazada se le haya diagnos-
ticado amenaza de parto pretrmino se debe vigi-
lar la dinmica uterina y el foco fetal.
4. Se deben medir los signos vitales teniendo en cuanta
que la frecuencia vara en dependencia de las ca-
ractersticas de la paciente y del medicamento que
se est administrando.
5. Observar la aparicin de efectos secundarios de
los medicamentos.
6. Mejorar el estado nutricional de la paciente brin-
dndole una dieta con los requerimientos de: vita-
minas, carbohidratos y protenas que ella necesita.
7. Brindarle informacin a la gestante y a sus fami-
liares acerca de su evolucin.
Evaluacin
Los resultados esperados, una vez que se le brin-
den los cuidados de enfermera, son que:
1. La paciente conozca los sntomas de la amenaza
de parto pretrmino e informe oportunamente de
la aparicin de estos.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 159
2. Realice el reposo orientado, disminuyendo el mie-
do y la ansiedad, ya que conoce acerca de su evo-
lucin y los beneficios del reposo y el tratamiento
medicamentoso y colabora con la atencin mdi-
ca y de enfermera.
3. Tenga un recin nacido sano, a trmino o cerca
del trmino y sin complicaciones.
Caso prctico
GTP, es una gestante de 30 aos de edad de 33
semanas de edad gestacional, con antecedentes de
hipertensin arterial y anemia. Es remitida al hospital
ginecoobsttrico por presentar dolor en bajo vientre,
contracciones de 2 en 10 min y una dilatacin de 3 cm.
El foco fetal es de 144 lat/min.
Se decide su ingreso en la sala de cuidados
perinatales para un mejor seguimiento. Refiere que
est preocupada por su nio, ya que teme que pueda
presentar alguna complicacin si nace con ese tiempo
de embarazo.
Se comienza con tratamiento de tocolticos y
glucocorticoides.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Dolor en bajo vientre, relacionado con contraccio-
nes uterinas.
2. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con la edad y la inex-
periencia en dicho trastorno.
3. Temor, relacionado con posibles complicaciones en
el desarrollo del embarazo.
4. Riesgo de lesin maternofetal, relacionado con
amenaza de parto pretrmino.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Disminuya dolor y lo refiera la paciente, a corto
plazo.
2. Adquiera conocimientos sobre su enfermedad y
exprese la paciente las medidas necesarias para
el control de su enfermedad, a mediano plazo.
3. Disminuya el temor y exprese la paciente ms se-
guridad y confianza a mediano plazo.
4. Evite riesgo de lesiones y se compruebe la no apa-
ricin de signos y sntomas de complicacin, a lar-
go plazo.
Alteraciones del crecimiento fetal.
Crecimiento intrauterino retardado
El crecimiento intrauterino retardado (CIUR) es la
discrepancia entre la edad gestacional y el peso al nacer.
Es un motivo de preocupacin para obstetras y pedia-
tras por el alto ndice de morbilidad y mortalidad, en
esta ltima la tasa es de 4 a 10 veces mayor que en un
recin nacido normal. De ah la importancia de hacer
un seguimiento adecuado a las gestantes con creci-
miento intrauterino retardado, ya que entre 3 y 7 % de
los embarazos se complica con un retardo del creci-
miento fetal.
Valoracin
La definicin que con mayor frecuencia se emplea
es la que plantea, que hay un retardo del crecimiento
fetal cuando se produce un dficit general del creci-
miento corporal durante la vida intrauterina.
Aproximadamente 60 % de las gestantes con cre-
cimiento intrauterino retardado se asocian a factores
de riesgo que pueden ser preconcepcionales, riesgos
detectados durante el embarazo, riesgos ambientales
y del comportamiento, estos se relacionan a continua-
cin:
1. Edad (gestantes menores de 16 aos y mayores
de 35).
2. Perodo intergensico corto (menos de 1 ao).
3. Hbitos txicos (cigarro, alcohol y drogas).
4. Recin nacidos bajo peso en partos anteriores.
5. Infertilidad (de causa uterina).
6. Situacin socioeconmica deficiente.
7. Desnutricin materna.
8. Fibroma uterino.
9. Amenaza de aborto.
10. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo.
11. Embarazo mltiple.
12. Baja talla materna.
13. Malformaciones congnitas fetales.
14. Ganancia inadecuada de peso durante el em-
barazo.
15. Exposicin a radiaciones.
Clasificacin
Existen 2 tipos de clasificaciones:
1. Clasificacin clnica: se fundamenta en las 3 fases
del crecimiento celular descritas por Winick:
a) Simtrico o tipo I.
b) Asimtrico o tipo II.
2. Clasificacin causal: segn las causas que afec-
tan el desarrollo fetal en las distintas edades:
a) Causas intrnsecas.
b) Causas extrnsecas.
160 Enfermera Ginecoobsttrica
c) Causas mixtas.
d) Causas idiopticas.
Simtrico (Winick), Armnico (Kloos) o
tipo I
Aparece antes de las 28 semanas de gestacin, por
lo que se afecta: el peso, la talla y el permetro craneal
con una morfologa armnica, y todos los rganos, in-
cluida la placenta, tienen reducido su nmero de clu-
las, por lo que aparecen reducidos en igual proporcin.
Tienen una evolucin cerebral anormal y un desarrollo
fsico y psicomotor inadecuado. Aproximadamente la
mitad presentan graves alteraciones o malformacio-
nes congnitas que dificultan su vida. Representan al-
rededor de 25 % de los casos.
Para el diagnstico hay que tener en cuenta los fac-
tores preconcepcionales, el examen fsico y los ex-
menes complementarios.
Entre las principales causas que lo producen se en-
cuentran: la herencia, enfermedades cromosmicas,
hbitos txicos (drogadiccin y alcoholismo), radiacio-
nes, infecciones TORCHS (toxoplasmosis, rubola,
citomegalovirus, herpes simple y sfilis).
Asimtrico o tipo II
Generalmente aparece en el tercer trimestre del
embarazo. Los recin nacidos tienen un aspecto
distrfico, la cabeza es desproporcionalmente grande
para su tronco. La masa celular est disminuida, pero
el nmero de clulas de sus rganos es normal. Pue-
den desarrollar trastornos neurolgicos por la hipoxia
perinatal. El hgado, al ser pequeo, no puede
metabolizar cantidades suficientes de glucosa por lo
que se producen hipoglucemias. Constituye aproxima-
damente 75 % de los casos.
Se puede causar por: alteraciones placentarias, dis-
minucin de la presin de perfusin, enfermedades re-
nales, cardiopatas, enfermedad hipertensiva, diabetes
mellitus grave, desprendimiento parcial, hbitos txicos,
desnutricin materna, entre otros que pueden provocar
un aporte inadecuado de sustratos y de oxgeno.
Intrnseco
Tiene una incidencia de 25 %, se produce por cau-
sas genticas, infecciosas y ambientales, que actan
antes de las 16 semanas de gestacin, por lo que se
produce un crecimiento intrauterino retardado sim-
trico.
Extrnseco
Se presenta entre 35 y 45 % de los casos. Las cau-
sas que lo desarrollan (insuficiencia placentaria) ac-
tan despus de la semana 24 de la gestacin. Se
desarrolla un crecimiento intrauterino retardado de tipo
asimtrico.
Mixta
Constituye de 5 a 10 % de los casos. Se puede cau-
sar por: accin de determinados frmacos, malnutricin
materna y hbito de fumar, que actan entre las 16 y
24 semanas de gestacin, trayendo como consecuen-
cia un crecimiento intrauterino retardado que puede
ser mixto.
Idioptico
La incidencia es entre 35 y 75 % de los casos, se
presenta despus de las 24 semanas de gestacin por
causas desconocidas. El crecimiento intrauterino re-
tardado que se produce es de tipo asimtrico.
Diagnstico
Se sospecha la presencia de un crecimiento intrau-
terino retardado si existe:
1. Signo de menos (discrepancia por defecto entre la
altura uterina y la edad gestacional). La desvia-
cin normal es de ms 4 cm entre las 20 y las
34 semanas de gestacin.
2. Ganancia insuficiente de peso (menos de 0,5 kg/sem).
3. Disminucin o detencin del crecimiento uterino.
4. Impresin clnica de lquido amnitico escaso.
Se indican exmenes complementarios de los cua-
les el ultrasonido es el ms eficaz, con este se realizan
mediciones que permiten determinar, en algunos ca-
sos, el tipo de crecimiento intrauterino retardado que
presenta la gestante, estas mediciones son:
1. Dimetro biparietal (DBP), diferencia los 2 tipos
de crecimiento intrauterino retardado.
2. Longitud del fmur (LF) para el diagnstico de la
edad gestacional a partir de las 14 semanas.
3. Circunferencia abdominal (CA) cuando el creci-
miento es menor de 10 mm en 15 das, sugiere
retardo del crecimiento.
4. Circunferencia ceflica (CC) establece la relacin
con la circunferencia abdominal que, hasta la se-
mana 34, no debe ser mayor de 5 mm.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 161
5. Clculo de peso: el error estimado se calcula entre
5 y 10 % cuando el peso es inferior a los 2 000 g.
6. Relacin entre circunferencia ceflica y circunfe-
rencia abdominal (CC/CA): se puede determinar
si el crecimiento intrauterino retardado es de tipo
simtrico. Es mayor que 1 hasta las 36 o 38 sema-
nas y luego es de 1 o menos hasta el parto.
7. Cociente longitud del fmur/circunferencia abdo-
minal (LF/CA x 100). Permite diagnosticar el tipo
de crecimiento intrauterino retardado. El valor nor-
mal es de 22 2 %, cuando es de 24 % se debe
sospechar crecimiento intrauterino retardado
asimtrico.
8. ndice ponderal fetal: se calcula mediante la fr-
mula: peso estimado/LF3. permite diagnosticar el
crecimiento intrauterino retardado asimtrico si es
mayor que 7.
9. ndice de lquido amnitico: el crecimiento intrau-
terino retardado tiene relacin con el oligoamnios.
10. Medicin de la grasa subcutnea de la pared ante-
rior del abdomen que debe ser de 6 a 10 mm.
11. Evaluacin de la madurez placentaria: cuando est
acelerada puede sugerir la existencia de un creci-
miento intrauterino retardado.
12. Flujometra doppler: puede aportar datos en el
caso del crecimiento intrauterino retardado
asimtrico. Se considera como normal:
a) ndice de pulsatibilidad menor (PI) menor que 1.
b) ndice de resistencia (RI) menor que 0,5.
c) Relacin sstole/distole (S/D) menor que 3.
Se consideran como anormales la ausencia de
distole y su inversin.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diag-
nsticos siguientes:
1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con ingestin inadecuada de nutrientes (por la
madre).
2. Alteracin de la nutricin fetal: por defecto, rela-
cionada con transporte inadecuado de nutrientes.
3. Alteracin del crecimiento y desarrollo del feto,
relacionada con ambiente de alto riesgo.
4. Ansiedad, relacionada con el desconocimiento del
estado de su beb.
Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependien-
tes e independientes que realiza el personal de enfer-
mera.
Acciones de enfermera dependientes
El tratamiento depende de la causa. Cuando es de
causa gentica no tiene solucin, pero se pueden me-
jorar las condiciones de vida y la nutricin para evitar
que se sumen otros factores de riesgo.
La prevencin y el diagnstico precoz de infeccio-
nes son factores importantes, el tratamiento consiste:
1. Suspender los hbitos txicos.
2. Ingreso hospitalario.
3. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo.
4. Aumentar el contenido calrico de la dieta.
5. Control de las enfermedades crnicas y sistmicas.
6. Si existe disminucin de la circulacin placentaria,
por aumento de la resistencia vascular, se indica:
cido acetilsaliclico de 60 a 80 mg/da.
7. Determinacin peridica del bienestar fetal por:
recuento de movimientos fetales, cardiotocografa
simple, perfil biofsico, cardiotocografa estresada
y flujometra doppler.
8. Interrupcin del embarazo cuando se considere que
el medio intrauterino es un riesgo mayor que la
vida fuera del tero, no se debe dejar que el emba-
razo sobrepase las 40 semanas.
9. Vigilancia adecuada del parto: el crecimiento in-
trauterino retardado tolera mal el trabajo de parto,
por lo que se deben evitar las inducciones y los
trabajos de parto complicados.
10. Atencin correcta al recin nacido: el neonatlogo
debe estar presente en el nacimiento de todo nio
con un crecimiento intrauterino retardado.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe:
1. Brindarle educacin sanitaria a la gestante acerca
de la importancia de evitar los factores de riesgo
como los hbitos txicos.
2. Brindar dieta rica en carbohidratos, protenas y
grasas para mejorar el estado nutricional de la pa-
ciente.
3. Orientarla acerca de importancia del reposo para
disminuir el gasto de energa.
4. Explicarle los riesgos y complicaciones para el nio
del crecimiento intrauterino retardado.
Evaluacin
La evaluacin de la eficacia de las intervenciones
de enfermera es un proceso continuo y determina su
xito cuando:
162 Enfermera Ginecoobsttrica
1. La paciente comprende la importancia del reposo
y de la ingestin de la dieta hipercalrica, as como
de evitar los hbitos txicos.
2. Reconoce los riesgos que corre su nio y las com-
plicaciones que puede presentar.
Caso prctico
LPG, es una gestante de 34 semanas de edad
gestacional, con antecedentes obsttricos de G
6
P
4
A
1
(espontneo). Al acudir al mdico de familia para la
consulta de atencin prenatal correspondiente, se com-
prueba que tiene una altura uterina de 29 cm. No ha
tenido ganancia adecuada de peso y se comprueba
que a pesar de la labor realizada contina fumando.
Se le indica ultrasonido, encontrndose dimetro
biparietal de 7,1 mm (29,2 semanas), longitud femoral
de 53 mm (28,2 semanas), placenta anterior derecha
grado II. Se le diagnostica crecimiento intrauterino
retardado. La gestante tiene antecedentes de bajo peso
al nacer en los partos anteriores y tabaquismo.
Por todo lo anterior se decide su ingreso en la sala
de gestantes.
Los diagnsticos de enfermera deben ser los si-
guientes:
1. Alteracin de la nutricin: por defecto, relaciona-
da con ingestin insuficiente de nutrientes.
2. Alteracin de la nutricin del feto: por defecto,
relacionada con transporte inadecuado de
nutrientes.
3. Alteracin del crecimiento y desarrollo relaciona-
da con ambiente de alto riesgo.
4. Riesgo de lesin relacionado con el tabaquismo.
Las expectativas u objetivos de enfermera son que:
1. Recupere el estado nutricional adecuado y se com-
pruebe que la paciente haya aumentado de peso, a
mediano plazo.
2. Elimine el riesgo de lesin y se compruebe que la
paciente haya dejado de fumar, a mediano plazo.
3. Recupere el estado nutricional adecuado y se va-
lore el aumento de la altura uterina y los resulta-
dos de los ultrasonidos, a mediano plazo.
4. Logre un crecimiento y desarrollo adecuados y se
compruebe que la altura uterina se encuentra den-
tro de los lmites normales, a mediano plazo.
Embarazo con signo de ms
Durante el desarrollo del embarazo es frecuente que
se produzca una discrepancia entre la altura uterina y
la edad gestacional, cuando sobrepasa la desviacin
normal (+ 4 cm entre las 20 y las 34 semanas) por
exceso, se conoce como signo de ms.
Polihidramnios
El lquido amnitico es el encargado de: proteger al
feto, permitir sus movimientos, impedir que se adhiera
a las membranas que lo contienen y mantener el equi-
librio fetal; por lo que desempea un papel importante
en el crecimiento y desarrollo del feto.
Se produce por las clulas del amnios y est forma-
do adems por la orina fetal, por lo que aumenta pro-
gresivamente y, al final de la gestacin, tiene una
cantidad aproximada de 1 L. Es renovado constante-
mente ya que parte de este es deglutido por el feto y
se absorbe en el intestino, pasa a la circulacin fetal y
luego a la circulacin materna a travs de la placenta.
Cuando se produce una ruptura en el equilibrio en-
tre la produccin y la reabsorcin, ocurren alteracio-
nes en su cantidad y son causas adems de
malformaciones congnitas.
Valoracin
Cuando el volumen del lquido amnitico alcanza o
sobrepasa los 2 000 mL se est en presencia de un
polihidramnios; este puede ser agudo o crnico.
El polihidramnios agudo se presenta durante el se-
gundo trimestre de la gestacin, en el cual se produce
un aumento precoz y rpido del lquido amnitico. Por
esta razn, la gestante va a presentar un signo de ms.
Representa 2 % de los polihidramnios y est rela-
cionado con una alta incidencia de morbilidad y mor-
talidad perinatal. Por lo general, se asocia a
malformaciones fetales severas y al parto pretrmino.
El polihidramnios crnico se presenta en el tercer
trimestre de la gestacin, pero se establece de forma
lenta e insidiosa; por lo general son idiopticos.
Los sntomas y signos que produce son escasos o
nulos, aunque en este tambin se va a observar el sig-
no de ms. Los riesgos maternofetales son menores
que en el polihidramnios agudo.
Causas
Las causas del polihidramnios son las siguientes:
1. Idioptico: constituyen 60 % de los casos.
2. Maternas: la causa puede ser materna en 20 % de
los casos, debido a una diabetes mellitus mal con-
trolada o por isoinmunizacin Rh.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 163
3. Fetales: entre las causas fetales que se asocian al
polihidramnios se encuentran: defectos del tubo
neural, anomalas gastrointestinales como atresia
esofgica, obstruccin duodenal o del intestino del-
gado proximal; lesiones toracicodiafragmticas
como la enfermedad adenomatoidea del pulmn,
la hernia diafragmtica, el quilotrax y la masa
mediastinal.
Cuadro clnico
Estas gestantes van a tener sntomas por la com-
presin del tero sobredistendido sobre las estructu-
ras subyacentes, entre estos estn: disnea, edema en
los miembros inferiores, vulva y abdomen inferior por
la compresin del sistema venoso.
Al examen fsico se puede encontrar:
Inspeccin. Abdomen muy aumentado de volumen,
grietas recientes en la pared abdominal, edema
suprapbico y en los miembros inferiores.
Palpacin. Se puede confirmar la presencia de signo
de ms (altura uterina mayor que la correspondiente
para la edad gestacional), abdomen tenso, dificultad
para reconocer las partes fetales, peloteo fetal fcil,
presentacin cambiante y transmisin de onda lquida.
Auscultacin: a la auscultacin de la frecuencia
cardaca fetal se encuentran los ruidos cardacos
fetales apagados (se escuchan mal o no se escuchan),
aunque el feto est vivo.
Exmenes complementarios
Mediante ultrasonido se valora el ndice de lquido
amnitico (ILA), que va a ser mayor que el corres-
pondiente para su edad gestacional. Se debe descar-
tar la presencia de malformaciones fetales.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Exceso de volumen de lquido amnitico, relacio-
nado con fracaso de los mecanismos reguladores.
2. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con dis-
minucin de la expansibilidad pulmonar, secundaria
a distensin abdominal.
3. Posible intolerancia a la actividad, relacionada
con disnea, secundaria al aumento de volumen del
lquido amnitico.
4. Posible deterioro de la integridad cutnea, relacio-
nado con elongacin de la piel secundario a
hidramnios.
5. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con inexperiencia so-
bre dicho trastorno.
6. Riesgo de lesin fetal, relacionado con exceso de
volumen de lquidos.
Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependien-
tes que realiza el personal de enfermera, teniendo en
cuenta si es un polihidamnios agudo o crnico.
Acciones de enfermera dependientes
Polihidramnios agudo. En este caso la conducta
es la siguiente:
1. Ingreso de la paciente.
2. Interrupcin de la gestacin si se compromete el
estado general de la madre.
3. Antes de la interrupcin de la gestacin se debe
realizar amniocentesis; se extraen 1 500 mL de
lquido amnitico a una velocidad de hasta 500 mL/h.
4. Inducir el parto realizando previamente amnioto-
ma; el lquido amnitico debe salir lentamente.
5. Si el embarazo est a trmino, y no est compro-
metido el estado materno, se puede mantener una
conducta expectante y recurrir o no a la
amniocentesis evacuadora.
Polihidramnios crnico. La conducta en este caso
es la siguiente:
1. Tratar que el embarazo llegue lo ms prximo po-
sible al trmino, si el estado materno lo permite.
2. Evitar la amniocentesis, salvo que aparezcan sig-
nos de compresin, en caso de que se realice no
extraer ms de 2 000 mL de una vez.
3. Colocar a la paciente en posicin de Sims.
4. La paciente se debe seguir por un personal de alta
calificacin cuando comience el parto espontneo
o la induccin.
5. Hacer un diagnstico correcto de la presentacin.
6. Cuando se comience la induccin se deben
puncionar las membranas por va vaginal. Tratar
que el lquido salga lentamente para evitar la
procidencia del cordn.
7. Vigilar la aparicin de signos de desprendimiento
prematuro de placenta.
8. Durante el perodo expulsito vigilar la aparicin de
signos de insuficiencia cardaca o de shock.
164 Enfermera Ginecoobsttrica
9. Extraer el feto sin maniobras violentas.
10. El recin nacido se debe atender inmediatamente
por el neonatlogo.
11. Realizar extraccin manual de la placenta, si se
produce un sangrado anormal.
12. Revisin manual de la cavidad uterina para valo-
rar si se produjo rotura uterina.
13. Administrar ergonovina cada 4 o 6 h por va
parenteral, durante varios das, para prevenir la
atona uterina.
Tratamiento medicamentoso
Se utiliza la indometacina, pero su efecto revierte
despus de suspendido el tratamiento, solo se debe
usar cuando existan signos de compresin. Por los
efectos que puede provocar sobre el feto (cierre pre-
coz del ductus arterioso) solo se debe usar por un
perodo de 48 h y su administracin debe estar reduci-
da al perodo entre las 30 y las 32 semanas. La dosis
es de 3 mg/kg/da.
Acciones de enfermera independientes
Las acciones de enfermera van orientadas funda-
mentalmente a:
1. Garantizar el reposo en decbito lateral izquierdo
para favorecer el flujo sanguneo placentario y ali-
viar los sntomas.
2. Mantener a la madre informada sobre el estado
de su nio.
3. Explicarle en qu consisten los exmenes que se
le deben realizar y el tratamiento mdico.
4. Medir los signos vitales para valorar el estado
hemodinmico de la gestante y la aparicin de com-
plicaciones.
5. Medir dinmica uterina y auscultar la frecuencia
cardaca fetal.
Evaluacin
Los resultados esperados al llevar a cabo las inter-
venciones de enfermera son que:
1. El embarazo llega lo ms cercano posible al
trmino.
2. La gestante responde a las medidas y al tratamien-
to para aliviar sus sntomas.
3. La paciente y los familiares tienen informacin
acerca de la situacin.
Caso prctico
TGR, es una gestante de 30 aos, que padece de
diabetes mellitus, tiene antecedentes obsttricos de
G
2
P
0
A
1
(espontneo). Se encuentra ingresada en la
sala de gestante por presentar signo de ms, que al
realizrsele el ultrasonido se confirm la presencia de
un polihidramnios.
La gestante refiere que est preocupada por el nio,
pero que est cansada de tener que estar acostada
todo el da y se aburre mucho, pero que cuando cami-
na enseguida se cansa.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Posible intolerancia a la actividad, relacionada con
distensin abdominal.
2. Ansiedad, relacionada con dficit de conoci-
mientos.
3. Dficit de las actividades recreativas, relacionado
con hospitalizacin.
4. Riesgo de lesin, relacionado con aumento de vo-
lumen de lquido amnitico.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Normalice actividad fsica y logre realizar sus ac-
tividades diarias, a largo plazo.
2. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms
tranquilidad y confianza, a mediano plazo.
3. Logre mayor distraccin y manifieste la paciente
que tiene ms entretenimiento con los medios pro-
vistos, a mediano plazo.
4. Evite riesgo de lesin y se compruebe que no apa-
rezcan signos y sntomas de complicaciones, a lar-
go plazo.
Embarazo mltiple
La incidencia de los embarazos mltiples es de:
1 gemelar por cada 80 u 85 embarazos, 1 por cada
6 000 en los triples y 1 por cada 500 000 en los cu-
druples
La frecuencia de embarazo mltiple aumenta o dis-
minuye en dependencia de las zonas geogrficas, sien-
do ms frecuentes en Europa y en razas como la
mongol y la negra.
Estos embarazos tienen un seguimiento especial por
parte de los obstetras por las complicaciones que se
pueden presentar durante su evolucin y su alto ndice
de mortalidad neonatal debido a los niveles de
prematuridad, bajo peso y anomalas congnitas.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 165
Valoracin
El embarazo mltiple es aquel en el que se desarro-
llan 2 o ms embriones al mismo tiempo. Tiene una
alta tasa de morbilidad y mortalidad.
Existen factores que aumentan la probabilidad de
embarazo mltiple entre los que se encuentran: edad,
paridad, gonadotropina endgena, medicamentos para
combatir la esterilidad y tcnicas de reproduccin asis-
tida.
Clasificacin
Se pueden presentar 2 tipos de embarazos de ge-
melos como consecuencia de 2 procesos fundamen-
tales:
1. Dicigticos o fraternos (tambin denominado
bivitelino, bicorial o visigticos): representan cer-
ca de 70 % de los gemelos. Se produce por la
fecundacin de 2 vulos distintos por lo que pue-
den ser de sexos diferentes. No son idnticos, ya
que no comparten la misma informacin gentica,
solo tienen parecido de hermanos.
2. Monocigticos o idnticos (univitelino o monocorial):
representan aproximadamente 30 % de los geme-
los. Se originan de un solo vulo, por lo que son
idnticos.
Diagnstico
En la actualidad el diagnstico de embarazo mlti-
ple se hace por ultrasonido. En muchas ocasiones se
indica el examen por otras causas y es en ese mo-
mento cuando se hace el diagnstico de un embarazo
gemelar.
Se puede sospechar la presencia de este cuando
hay un signo de ms y antecedentes personales o fa-
miliares de embarazo gemelar.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas son las siguientes:
1. Se acentan las molestias propias del embarazo y
los vmitos son ms intensos.
2. Presencia de signo de ms.
3. El peso de la gestante se va a encontrar por enci-
ma de lo considerado como normal, sin estar rela-
cionado con obesidad.
4. Existe aumento de los movimientos fetales.
5. Al auscultar la frecuencia cardaca fetal se detec-
ta la presencia de 2 focos distintos.
6. A la palpacin del abdomen se detectan muchas
partes fetales.
7. La gestante puede presentar disnea por la gran
distensin abdominal.
8. Se pueden encontrar trastornos digestivos.
9. Dolores de espalda.
10. Aumenta la frecuencia de la sepsis urinaria.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes se
encuentran: anemia, aborto espontneo de uno o los
fetos, placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta normalmente insertada, hipermesis gravdica,
toxemias graves y eclampsia; pueden presentar ade-
ms, rotura prematura de membranas ovulares y par-
to pretrmino.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Ansiedad, relacionada con la falta de conoci-
mientos.
2. Dficit de las actividades recreativas, relacionado
con hospitalizacin.
3. Posibles alteraciones de la maternidad, relaciona-
da con dficit de conocimientos.
4. Riesgo de intolerancia a la actividad, relacionado
con distensin abdominal.
Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependien-
tes e independientes que realiza enfermera.
Acciones de enfermera dependientes
En la atencin prenatal:
1. Diagnstico precoz del embarazo gemelar mediante
ultrasonido. La alfafetoproteina con valores ele-
vados tambin puede orientar hacia el diagnstico
de un embarazo gemelar.
2. Clasificar a la gestante como embarazo de riesgo,
por lo que las consultas son con mayor frecuen-
cia. Se debe valorar el estado del cuello uterino.
3. Tratamiento preventivo y curativo de las compli-
caciones.
4. Realizar reposo relativo en decbito lateral iz-
quierdo.
5. Se proscriben las relaciones sexuales.
6. Ingreso en el hogar materno a las 20 semanas.
166 Enfermera Ginecoobsttrica
La atencin en el hogar materno debe incluir:
1. Reposo relativo, realizar drenaje postural para fa-
cilitar la circulacin venosa de los miembros infe-
riores.
2. Preparacin psicoprofilctica. Brindar informacin
acerca de la atencin al recin nacido bajo peso.
3. Brindar dieta libre reforzada.
4. Corregir la anemia y enfermedades asociadas al
embarazo.
5. Vigilar la evolucin de: peso materno, altura uterina
y circunferencia abdominal.
6. Observar las caractersticas del cuello uterino (exa-
men con espculo entre las 28 y las 32 semanas,
velar la presencia de edema y proteinuria a partir
de la semana 25.
7. Realizar ultrasonido para valorar la biometra fetal
(mensual hasta la semana 35, y luego quincenal
hasta el parto. Se debe vigilar el crecimiento fetal
y la aparicin de una discordancia intergemelar, se
plantea que esta existe si la diferencia entre los
fetos es de:
a) Dimetro biparietal mayor que 5 mm.
b) Circunferencia abdominal mayor que 3 cm
2
.
c) Longitud femoral mayor que 5 mm.
d) ndice de conductancia (por flujometra) mayor
que 15.
e) Estimado de peso fetal mayor que 15 %.
8. Si su evolucin no es favorable se debe remitir al
hospital ginecoobsttrico para un seguimiento ms
especializado.
9. Si a las 36 semanas no presenta riesgo alguno se
debe valorar el alta.
10. Si se produce la muerte intratero de uno de los
fetos se mantiene una vigilancia estrecha y se deja
evolucionar el embarazo, excepto que exista una
indicacin precisa de interrupcin.
11. El momento ideal para el parto es entre las 38 y
las 40 semanas. No debe sobrepasar las 43 sema-
nas (en el embarazo mltiple, esta edad gestacional
representa las 43 semanas de un embarazo nor-
mal).
Durante el trabajo de parto la conducta es la si-
guiente:
1. Normas generales:
a) Diagnstico de la posicin de los gemelos (cl-
nico, radiogrfico o mediante ultrasonido).
b) El parto se debe realizar por personal de alta
calificacin. Se considera parto de riesgo.
c) Considerar a la parturienta como candidata a
sangrar.
d) Canalizar vena y mantener venoclisis con solu-
cin electroltica.
e) Tener disponible hemoderivados, por si es ne-
cesario.
f) Si se trata de un parto pretrmino, cumplir con
todas las medidas para su atencin.
2. Perodo de dilatacin:
a) Asegurar una buena dinmica uterina desde el
comienzo de la dilatacin. La oxitocina solo se
puede emplear si se garantiza que la vigilancia
sea mayor que para un parto simple.
b) No realizar amniotoma hasta que la dilatacin
est avanzada, para evitar que ocurra
procidencia del cordn.
c) De ser posible, realizar registro electrnico de
las frecuencias cardacas fetales y de las con-
tracciones uterinas.
d) Eleccin de la va del parto. Primero confirmar
si la pelvis es normal, entonces:
- Si ambos fetos estn en posicin ceflica se
puede realizar el parto por va vaginal.
- Si el primero est en ceflica y el segundo
en pelviana tambin se puede realizar por va
vaginal.
- Si el primero est en ceflica, el segundo en
transversa:
La gestante tiene 36 semanas o ms, se
realiza parto vaginal del primero y versin
externa aceflica del segundo; si esta fa-
lla, versin interna con gran extraccin en
pelviana.
Si tiene menos de 36 semanas se realiza
cesrea.
- Si el primer feto est en podlica y el segun-
do en ceflica, la gestante tiene 36 semanas
o ms y no tiene riesgo de enganche se rea-
liza parto vaginal. Pero si tiene riesgo de en-
ganche, cesrea. Si tiene menos de 36
semanas, se realiza igualmente cesrea.
- Algunos casos dependen del criterio indivi-
dual.
- Si existe discordancia en el peso de ambos
fetos de 1 000 g o ms se realiza cesrea.
- El embarazo doble no es por s solo una indi-
cacin de cesrea, pero s lo es a partir del
triple.
3. Perodo expulsivo:
a) Mantener un goteo oxitcico controlado.
b) Anestesia local del perineo.
c) Realizar episiotoma si es necesario.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 167
d) No tener prisa en la extraccin del primer feto,
salvo que exista sufrimiento fetal.
e) Pinzamiento rpido del cordn umbilical del pri-
mer feto, se dejar largo para facilitar cualquier
manipulacin vaginal.
f) Realizar tacto vaginal inmediatamente despus
de la salida del primero para valorar si existe:
una segunda bolsa amnitica, presencia de
procidencia del cordn, confirmar la presenta-
cin y facilitar su descenso, si es biamnitico,
amniorrexis controlada.
g) Vigilar las prdidas de sangre y la frecuencia
cardaca fetal del segundo feto.
h) Si el segundo feto est en ceflica se rompen
las membranas y se prosigue el parto.
i) Si el segundo est en transversa u oblicua se
intentar realizar una versin externa, preferi-
blemente a ceflica.
j) Si la versin por maniobras externas no tiene
xito hacer versin interna con gran extraccin,
bajo anestesia o realizar cesrea.
k) El nacimiento del segundo gemelo con relacin
al primero, no debe exceder los 30 min.
l) En caso de que exista: situacin transversa per-
sistente, presentacin sin encajarse, sufrimien-
to fetal o prolapso del cordn, se debe considerar
la cesrea del segundo.
m)El neonatlogo y el anestesilogo deben estar
presentes en todos los partos mltiples.
4. Durante el puerperio:
a) Suministrar ergonovina en infusin continua
durante 2 o 4 h por la gran incidencia de atonas
uterinas.
b) Vigilar la altura y el tono uterino, el sangrado
genital y la vacuidad vesical.
c) Observacin de la paciente por personal califi-
cado.
d) Valorar los signos vitales, fundamentalmente,
temperatura y pulso por el mayor riesgo de
sepsis puerperal.
e) Valoracin estricta de las cifras hemticas.
Acciones de enfermera independientes
Representan un elemento esencial en la ayuda a la
paciente para que logre llevar su embarazo al trmino,
mediante:
1. Orientaciones dirigidas a la buena higiene perso-
nal para evitar infecciones.
2. Informar a la gestante sobre los sntomas y signos
de complicaciones (trastornos hipertensivos, ame-
naza de parto pretrmino, rotura prematura de
membranas, etc.).
3. Orientar a la gestante que los sntomas: digestivos,
dolores de espalda, edema, disnea, entre otros,
pueden disminuir al realizar reposo fsico en dec-
bito lateral izquierdo y con las piernas elevadas.
4. Brindar a la paciente los alimentos presentados de
forma agradable y que sean ricos en protenas,
hierro y calcio para satisfacer las necesidades
nutricionales.
5. Se debe orientar a la gestante y a sus familiares
que en la mayora de los embarazos mltiples el
parto se produce antes del trmino de la gesta-
cin, por lo que las caractersticas de este y de los
recin nacidos son diferentes a las de los embara-
zos simples; los nios tienen ms posibilidades de
ser bajo peso por lo que requieren de mayor aten-
cin.
6. Orientar a los familiares acerca de la importancia
de la ayuda a los padres despus del parto, ya que
para ellos puede resultar muy difcil la atencin a
los nios durante las primeras etapas.
Evaluacin
Con la actuacin de enfermera se espera lograr
que:
1. Disminuyan los miedos y la ansiedad de la pacien-
te y sus familiares al afrontar esta situacin nueva
para ellos, que es la de enfrentarse a un parto
gemelar y luego la atencin a estos nios que, por
ser ms de uno, es ms difcil.
2. La paciente logra sentirse mejor al disminuir los
sntomas que manifestaba.
3. La paciente logra enfrentarse a la situacin de la
hospitalizacin de forma adecuada, al conocer los
beneficios de esta para ella y sus bebs.
Caso prctico
MVS, es una embarazada de 33 aos, de buena
salud, con antecedentes obsttricos de G
3
P
1
A
1
(pro-
vocado), con fecha de ltima menstruacin el 20 de
abril de 2004, para una edad de gestacin de 26,6 se-
manas. En el ultrasonido se le diagnostica un embara-
zo gemelar y desde ese momento se decide su ingreso
en el hogar materno.
Al examen fsico se comprueba que hay presencia
de signo de ms y se detectan 2 focos fetales. La
paciente refiere que tiene dolores de espalda y estre-
168 Enfermera Ginecoobsttrica
imiento, y que est preocupada por su nio de 3 aos
que est en la casa con el padre.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Estreimiento, relacionado con el embarazo.
2. Ansiedad, relacionada con la hospitalizacin.
3. Dficit de las actividades recreativas, relacionado
con la hospitalizacin.
4. Riesgo de intolerancia a la actividad, relacionado
con la distensin abdominal.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Recupere la frecuencia de defecacin habitual y
refiera la paciente los cambios positivos, a largo
plazo.
2. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms
tranquilidad y confianza, a mediano plazo.
3. Logre mayor distraccin y manifieste la paciente
que tiene ms entretenimiento con los medios pro-
vistos, a mediano plazo.
4. Normalice la actividad fsica y logre realizar sus
actividades diarias, a largo plazo.
Mioma y embarazo
El mioma es una neoplasia benigna del tero, for-
mada por fibras musculares lisas con cantidades va-
riables de tejido adiposo. Su tamao es variable puede
ser, desde microscpico, hasta alcanzar un tamao que
ocupa casi toda la cavidad uterina. Es muy frecuente,
por lo que es usual encontrarlo asociado al embarazo.
Ambos pueden coexistir sin interferirse, pero, en oca-
siones, pueden influir sobre el embarazo, el parto o el
puerperio, o se puede modificar su evolucin natural
como consecuencia del embarazo.
Valoracin
El mayor porcentaje de embarazadas, que tienen
asociado un mioma uterino, llega al trmino de su ges-
tacin sin interferir en el desarrollo normal de esta. En
caso de que ejerza alguna influencia sobre el embara-
zo, las ms probables son las que se relacionan a con-
tinuacin:
1. Se incrementan las posibilidades de aborto y parto
prematuro.
2. La eficiencia de las contracciones uterinas puede
disminuir.
3. Presentaciones o situaciones fetales viciosas.
4. Insercin baja placentaria.
5. Desprendimiento prematuro de la placenta.
6. Rotura prematura de las membranas ovulares.
7. Hipoxia fetal.
8. Muerte fetal.
9. Alteraciones en el desprendimiento de la placenta.
10. Hemorragias durante el alumbramiento y el
posalumbramiento.
11. Retraso de la involucin uterina.
12. Obstruccin de la salida de los loquios.
Anteriormente se expusieron algunas de las influen-
cias que puede ejercer el fibroma sobre el embarazo;
ahora se relacionan las del embarazo sobre el fibroma:
1. Si es hormonodependiente se puede producir un
crecimiento rpido.
2. Cambio de la forma y localizacin:
a) Degeneracin roja.
b) Torsin del pedculo y necrosis.
c) Necrobiosis del tumor.
Diagnstico
Se establece por los antecedentes, el examen fsico
y se confirma el diagnstico con el ultrasonido. Se deben
hacer estudios evolutivos para valorar las posibles com-
plicaciones que se puedan presentar, su crecimiento y
la relacin con el sitio de insercin placentaria y el
crecimiento fetal.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe plantear los diag-
nsticos siguientes:
1. Ansiedad, relacionada con posibles complicacio-
nes del embarazo.
2. Riesgo de lesin fetal, relacionado con los posibles
efectos del tumor sobre el embarazo.
Intervencin
La intervencin consta de acciones dependientes e
independientes del personal de enfermera.
Acciones de enfermera dependientes
Se debe tener en cuenta el tamao del mioma, ubi-
cacin, el nmero, edad y antecedentes obsttricos
de la gestante, rapidez en el crecimiento del tumor,
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 169
caractersticas e intensidad de los sntomas y la edad
gestacional. Despus de precisar en estos aspectos,
enfermera debe:
1. Orientarle a la gestante que debe hacer reposo.
2. Ingreso domiciliario o en el hogar materno en de-
pendencia de las caractersticas del medio social
de la embarazada.
3. Mantener conducta conservadora. Si existe: inter-
ferencia en el desarrollo del embarazo, aparece
alguna complicacin en el fibroma que no cede al
tratamiento mdico, se indica intervencin quirr-
gica con previa valoracin de la edad gestacional,
la paridad de la paciente, el tamao y localizacin
de los miomas.
4. Vigilancia estricta del alumbramiento y
posalumbramiento para detectar la aparicin de
complicaciones.
5. Si a la paciente se le realiz miomectoma la con-
ducta en el trabajo de parto est en dependencia
del informe operatorio.
6. En caso de que sea necesario realizar cesrea se
debe practicar por un especialista experimentado,
ya que en ocasiones es necesario realizar
histerectoma.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe realizar las accio-
nes siguientes:
1. Se orienta a la paciente sobre la importancia del
reposo para evitar complicaciones.
2. Valorar cmo es el medio social donde vive para
saber si es necesario ingresarla y dnde se reali-
zara el ingreso.
3. Velar por la aparicin de complicaciones que pue-
dan interferir con el desarrollo del embarazo y el
feto, o alguna complicacin que se pueda producir
en el fibroma.
4. Explicarle que la va del parto debe ser la vaginal,
aunque la eleccin depende de las caractersticas
propias de cada paciente.
5. Observar la aparicin de complicaciones en algu-
no de los perodos del parto.
6. Valorar la recuperacin de la paciente, la involu-
cin uterina y la aparicin de hemorragias.
Evaluacin
Los resultados que se anticipan al brindar los cuida-
dos de enfermera son que:
1. La paciente realiza el reposo orientado en su ho-
gar.
2. Conoce las implicaciones que puede tener el
fibroma sobre su embarazo y viceversa.
3. La gestante llega al trmino sin que se presenten
complicaciones para la madre o el nio.
4. La paciente y los familiares se enfrentan a la si-
tuacin de forma adecuada.
5. Se produce el nacimiento de un recin nacido sano.
Caso prctico
ABL, es una embarazada de 32 aos de edad, con
antecedentes obsttricos de G
1
P
0
A
0
, edad de gesta-
cin de 22 semanas, cuya altura uterina es de 27 cm.
Al realizrsele el ultrasonido se le diagnostica un
fibroma uterino, por lo que se decide ingreso en el ho-
gar materno.
Al examen fsico se detecta la presencia de un sig-
no de ms y la paciente refiere que est preocupada
de que el fibroma pueda afectar a su nio durante el
embarazo o en el momento del parto.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Ansiedad, relacionada con posibles complicacio-
nes del embarazo.
2. Dficit de conocimientos, sobre el tratamiento de
su enfermedad, relacionado con la inexperiencia
sobre dicho trastorno.
3. Riesgo de lesin, relacionado con los efectos del
fibroma sobre el feto y viceversa.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms
tranquilidad y confianza, a mediano plazo.
2. Adquiera informacin sobre el desarrollo de su
afeccin y refiera la paciente las medidas para el
control de su enfermedad, a mediano plazo.
3. Disminuya el riesgo de lesin y no aparezcan
complicaciones, a largo plazo.
Embarazo con signo de menos
La altura uterina es la medida que va, desde el bor-
de superior de la snfisis del pubis, hasta el fondo ute-
rino. Los resultados normales tienen una desviacin
estndar de ms 4 cm, en relacin con las semanas de
gestacin entre las 20 y las 34 semanas. Cuando la
altura uterina se encuentra por debajo de las cifras
consideradas como normales para la edad gestacional
se plantea que existe un signo de menos.
170 Enfermera Ginecoobsttrica
Oligoamnios
Es la disminucin anormal del lquido amnitico para
una determinada edad gestacional. En el embarazo a
trmino se va encontrar por debajo de los 500 mL.
Valoracin
El oligoamnios severo aparece en el segundo tri-
mestre, puede llevar al desarrollo de anomalas fetales
por la presin que ejerce la pared uterina sobre el feto,
entre estas se encuentran: hipoplasia pulmonar, ano-
malas faciales y de posicin de los miembros. Las
anomalas que se pueden presentar reciben el nombre
de sndrome de Potter (si hay agenesia renal), o se-
cuencia de Potter, si la causa del oligoamnios es otra.
La magnitud del dao fetal va a estar en relacin, di-
rectamente proporcional, con el tiempo de exposicin
del feto, por lo que mientras mayor sea la exposicin
mayor ser el dao.
Causas
Existen causas maternas, fetales y por drogas que
se asocian al desarrollo del oligoamnios. Aunque en
un gran porcentaje de los casos no se puede determi-
nar la causa:
1. Maternas: puede ser producido por una insuficien-
cia placentaria, por hipertensin arterial, diabetes
mellitus, hipovolemia, enfermedades del colgeno,
entre otras causas.
2. Fetales: dentro de las causas de origen fetal se
pueden encontrar las malformaciones renales,
como la valva de la uretra posterior, la agenesia o
hipoplasia renal y los riones poliqusticos; el cre-
cimiento intrauterino retardado, sufrimiento fetal
crnico, embarazo prolongado, cromosopatas y
rotura prematura de membranas ovulares.
3. Drogas: existen diferentes medicamentos que pue-
den llevar al desarrollo de un oligoamnios, como
son los inhibidores de las prostaglandinas:
indometacina y el ibuprofeno y los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina: captopril
y enalapril.
El oligoamnios que aparece en el tercer trimestre
es producido por un sufrimiento fetal crnico que, de-
bido a la hipoxia, se produce una disminucin del fil-
trado glomerular por lo que disminuye la produccin
de orina.
Diagnstico clnico
Al medir la altura uterina se detecta un signo de
menos, la altura uterina se encuentra 3 cm o ms por
debajo de la correspondiente para la edad gestacional.
Al palpar el abdomen las partes fetales se palpan f-
cilmente y el feto aparece comprimido por las paredes
uterinas.
Exmenes complementarios
Los complementarios que se deben indicar son los
siguientes:
1. Ultrasonido: se hace con el objetivo de confirmar
la sospecha clnica de oligoamnios, evaluar el
bienestar fetal, descartar la presencia de malfor-
maciones y evaluar el crecimiento fetal.
2. Control electrnico fetal: se realiza para diagnosti-
car la hipoxia fetal crnica.
3. Amnioinfusin: se realiza para evitar la compre-
sin fetal y favorecer la visualizacin de las es-
tructuras fetales.
4. Amniocentesis: para evaluar la madurez pulmonar.
5. Cordocentesis: para hacer estudio cromosmico
fetal.
Complicaciones
Se pueden producir las complicaciones siguientes:
1. Hipoxia fetal por la compresin del cordn
umbilical, debido a la escasa cantidad de lquido
amnitico.
2. Compresin de la cabeza fetal por la misma
causa.
3. Presencia de meconio en el lquido amnitico, in-
feccin corioamnitica.
Por todo lo anterior puede haber sufrimiento fetal e
incremento de la morbimortalidad perinatal.
Diagnstico de enfermera
Enfermera debe realizar los diagnsticos que a con-
tinuacin se describen:
1. Dficit de volumen de lquido amnitico, relacio-
nado con fracaso de los mecanismos reguladores.
2. Ansiedad, relacionada con dficit de conoci-
mientos.
3. Alteracin del crecimiento y desarrollo del feto,
relacionada con los efectos de la disminucin del
volumen de lquido.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 171
4. Riesgo de lesin fetal, relacionado con los efectos
de la disminucin del lquido amnitico.
Intervencin
El personal de enfermera debe realizar acciones
dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
Alrededor de 40 a 50 % de los oligoamnios se solu-
cionan en pocos das sin necesidad de llevar ningn
tratamiento. No obstante, la conducta que se ha de
seguir consiste en:
1. Ingresar a la paciente para realizar un seguimien-
to adecuado y velar por la aparicin de complica-
ciones.
2. Reposo para disminuir la actividad fsica de la
paciente.
3. Aumentar la ingestin de lquidos.
4. Depende del momento en que se realice el diag-
nstico. Si es en las ltimas etapas del embarazo,
se hace seguimiento a la paciente mediante ultra-
sonido para velar porque no aparezcan complica-
ciones y conocer si el volumen de lquido amnitico
ha disminuido, si disminuye, se debe inducir el par-
to para evitar complicaciones maternofetales.
Acciones de enfermera independientes
Enfermera debe:
1. Explicarle a la gestante la importancia de que rea-
lice el reposo, para tratar de llevar su embarazo lo
ms cercano posible al trmino y evitar las com-
plicaciones fetales.
2. Brindarle abundantes lquidos para tratar de au-
mentar las cantidades de lquido amnitico.
3. Explicarle que el momento del parto est en de-
pendencia de la aparicin de complicaciones que
puedan poner en peligro el bienestar maternofetal.
4. Medir signos vitales para valorar el estado
hemodinmico de la paciente.
5. Auscultar frecuencia cardaca fetal y medir la di-
nmica uterina.
Evaluacin
Al ejecutar las intervenciones de enfermera se es-
pera lograr que:
1. La paciente coopere con el reposo y logre que su
embarazo llegue al trmino.
2. Comprende las complicaciones que pueden pre-
sentar ella y su beb a causa del oligoamnios.
3. Coopera con el tratamiento indicado.
4. La paciente comprende la necesidad del procedi-
miento que se realiza para la extraccin del nio.
5. La paciente y sus familiares tienen informacin
acerca de la situacin y evolucin de la madre, as
como del estado del nio.
6. Se toman las medidas de resucitacin a tiempo por
lo que el recin nacido no presenta complica-
ciones.
Caso prctico
MTF, es una embarazada de 26,6 semanas de edad
de gestacin, con antecedentes obsttricos de G
4
P
1
A
2
(provocados). Ella tiene antecedentes de hipertensin
arterial y asma bronquial.
Al acudir a la consulta se le diagnostica un signo de
menos, por lo que se indica ultrasonido, mediante el
cual se le diagnostica oligoamnios.
Al examen fsico se comprueba que las partes
fetales se palpan con facilidad. Por todo lo anterior se
decide su ingreso en la sala de gestantes. Ella se mues-
tra preocupada acerca de las complicaciones que pueda
tener su nio.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Dficit de volumen de lquido amnitico, relacio-
nado con fracaso de los mecanismos reguladores.
2. Ansiedad, relacionada con dficit de conoci-
mientos.
3. Alteracin del crecimiento y desarrollo fetal, rela-
cionada con disminucin de la oxigenacin.
4. Riesgo de lesin fetal, relacionado con dficit de
volumen de lquido amnitico.
Las expectativas u objetivos de enfermera son:
1. Recupere el volumen de lquido adecuado y se
compruebe mediante la medicin de la altura uterina
y los resultados de los ultrasonidos los valores nor-
males, a largo plazo.
2. Disminuya la ansiedad y la paciente refiera ms
tranquilidad y confianza, a mediano plazo.
3. Logre un crecimiento y desarrollo adecuados y esto
se compruebe mediante el aumento correcto de la
altura uterina y los resultados de los ultrasonidos,
a largo plazo.
172 Enfermera Ginecoobsttrica
4. Disminuya el riesgo de lesin y no aparezcan sig-
nos y sntomas de complicaciones, a largo plazo.
Estado de retencin
Segn la OMS, la muerte fetal es la que ocurre an-
tes de la expulsin o extraccin completa del producto
de la concepcin, independientemente de la duracin
del embarazo. Cuando esta se produce antes de las
20 semanas se le denomina muerte fetal temprana.
Muerte fetal intermedia es la que se presenta entre
las semanas 20 a la 27, y muerte fetal tarda, la que
sucede a partir de la semana 28 de gestacin.
La frecuencia de la muerte fetal es variable y est
relacionada con factores como: raza, edad materna,
perodo de gestacin, pluralidad de la gestacin, tipo
de atencin prenatal y del parto, sexo del feto, ubica-
cin geogrfica, entre otros.
Valoracin
Cuando el feto muere en el vientre materno y no se
produce su expulsin en un perodo de 48 h se le deno-
mina estado de retencin, si esto ocurre antes de las
20 semanas se conoce como aborto diferido.
Diagnstico
El diagnstico se hace por el cuadro clnico de la
gestante, el examen fsico y los exmenes comple-
mentarios.
El estado de retencin puede estar acompaado de
trastornos de la hemostasia, estos aparecen alrededor
de la quinta semana de la muerte fetal y se describe
como sndrome de feto muerto.
Cuando se interroga a la gestante refiere que los
movimientos fetales han desaparecido al igual que los
sntomas subjetivos de embarazo. Presenta adems
inapetencia, escalofros y sensacin de cuerpo extra-
o en el abdomen.
Al examen fsico se detecta: ausencia de movimien-
tos y de latidos cardacos fetales; crepitacin de los
huesos de la cabeza fetal (signo de Negri), la circun-
ferencia abdominal disminuida, o que se ha detenido
su crecimiento al igual que la altura uterina y el peso
corporal.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se realizan son
lo siguientes:
1. Ultrasonido: se puede observar la ausencia de
movimientos fetales y del eco correspondiente al
latido cardaco fetal, adems del achatamiento del
polo ceflico y la prdida de la estructura fetal
normal.
2. Radiografa simple de abdomen: mediante esta se
pueden comprobar alrededor de 20 signos de muer-
te fetal, entre los que se encuentran:
a) Cabalgamiento de los huesos del crneo (signo
de Spalding).
b) Asimetra de la cabeza fetal (signo de Hornen).
c) Achatamiento del crneo (signo de Spangler).
d) Aureola de estras negruzcas alrededor del cr-
neo (signo de Deuel).
e) Presencia de burbujas gaseosas en el corazn
o en los grandes vasos fetales (signo de Robert
y Davidson).
f) Incurvacin exagerada o angulacin de la co-
lumna dorsolumbar (signo de Yungmann).
Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que se deben plantear son:
1. Duelo, relacionado con la muerte fetal.
2. Ansiedad, relacionada con el dficit de cono-
cimientos.
3. Riesgo de infeccin, relacionado con la muerte
fetal.
Intervencin
La intervencin se realiza mediante acciones de
enfermera dependientes e independientes.
Acciones de enfermera dependientes
1. Ingreso de la paciente. Realizar hemograma com-
pleto, coagulograma y otros exmenes de valor
para la determinacin de otros procesos; estos se
deben repetir cada vez que sean necesarios.
2. Explicarle a los familiares el estado de la paciente
y las complicaciones que puede desarrollar.
3. Brindar atencin psicolgica especial antes y des-
pus de la expulsin del feto.
4. Evacuacin del tero cuando estn creadas todas
las condiciones para esto.
5. Con menos de 12 semanas, se realiza legrado de
la cavidad uterina.
6. En el segundo trimestre se realiza Rivanol, si a las
24 h no ha progresado se repite la inyeccin de
Rivanol.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 173
7. En las gestantes a trmino con anomalas de la
situacin fetal se realiza cesrea.
8. La va de eleccin para evacuar el tero es la
vaginal.
9. Si las caractersticas del cuello no se modifican se
realiza cesrea.
10. Si el coagulograma no es normal se considera como
caso grave, se debe avisar al jefe de servicios, al
hematlogo, jefes de laboratorio clnico y del ban-
co de sangre y luego se comienza la interrupcin
del embarazo.
11. En el caso de un embarazo gemelar en el que uno
de los fetos muere se debe mantener estrecha vi-
gilancia del estado hemodinmico de la madre, y si
aparecen signos de una coagulacin intravascular
diseminada se debe interrumpir la gestacin.
12. Se debe valorar la posibilidad de realizar una
histerectoma en pacientes que presenten: sangra-
do severo, cuello cerrado y perspectivas poco fa-
vorables de evacuacin; cuando existan signos de
una infeccin intrauterina o en pacientes con te-
ro evacuado y prdida de sangre que no cesa con
medios teraputicos adecuados. Valorar la ligadu-
ra de las arterias hipogstricas cuando han ocurri-
do hemorragias masivas o trastornos de la
coagulacin sangunea.
Acciones de enfermera independientes
En estos casos, es fundamental que se realicen las
acciones siguientes:
1. Atencin a la esfera psicolgica de la paciente y
sus familiares.
2. Explicarles las causas (si se conocen) de la muer-
te del feto.
3. Informar el procedimiento que se realizar para
evacuar el tero y la importancia de esperar el
momento adecuado para realizar la extraccin del
feto.
4. Se deben medir los signos vitales para detectar la
presencia de complicaciones maternas al tener el
feto muerto en su vientre.
5. Explicarle que en el futuro podrn tener ms hijos.
Evaluacin
Los resultados que anticipan al brindar los cuidados
de enfermera son que:
1. Se realiza la evacuacin del tero por va vaginal
sin presentar complicaciones antes, durante, ni des-
pus del procedimiento.
2. La paciente y los familiares comprendieron que
ella podr tener otros hijos.
3. La paciente enfrenta la situacin de forma eficien-
te.
4. Reciben informacin acerca de la situacin en que
se encuentran.
5. Refieren que el temor que tenan por la situacin
en que se encontraba la madre ha disminuido.
Caso prctico
SPR, es una embarazada de 26 aos de edad, con
antecedentes obsttricos de G
5
P
2
A
4
(provocados),
con edad de gestacin de 34,5 semanas. Cuando el
mdico y la enfermera le hacen la visita de terreno en
su hogar, refiere que desde hace varios das tiene do-
lor de cabeza y zumbido en los odos, pero que no le
dio importancia, y que desde hace 2 o 3 das no se
siente los movimientos del nio, aunque ya el dolor de
cabeza desapareci.
Al examinarla se comprueba la ausencia de latido
cardaco fetal y de los movimientos fetales. Se le indi-
ca ultrasonido, y se confirma la ausencia de signos de
vida en el feto, por lo que se diagnostica muerte fetal.
La paciente se muestra muy nerviosa y triste. Se
decide su ingreso para evacuar el tero.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plan-
tear son los siguientes:
1. Duelo anticipado, relacionado con la muerte fetal.
2. Ansiedad, relacionada con la prdida del feto.
3. Riesgo de infeccin, relacionado con la muerte
fetal.
Las expectativas u objetivos de enfermera deben
ser:
1. Disminuya el sufrimiento y lo refiera la paciente,
as como se compruebe la presencia de un mejor
estado de nimo, a largo plazo.
2. Disminuya la ansiedad y refiera la paciente ms
tranquilidad y confianza, a mediano plazo.
3. Disminuya el riesgo de infeccin y se compruebe
que no se presenten complicaciones, a mediano
plazo.
Preguntas de autoevaluacin
1. Seleccione los aspectos sobre los cuales usted
encaminara la educacin sanitaria en una gestante
fumadora:
174 Enfermera Ginecoobsttrica
a) Conocer la tcnica correcta al administrar cier-
tos medicamentos.
b) Conocer las posibles complicaciones que pue-
de producir sobre su salud y la de su futuro hijo.
c) Explicar la importancia de las medidas de
desalergenizacin de su medio habitual.
d) Ofrecerle alternativas para la erradicacin del
hbito.
e) Importancia de incorporar abundantes lquidos
a su dieta.
2. Marque con una cruz (X) los efectos, que usted
considere correctos, que produce el alcohol sobre
el sistema materno-placentario-fetal:
a) ___ Aumenta la incidencia de embarazos pro-
longados.
b) ___ Aumenta la incidencia de abortos espont-
neos y de bajo peso.
c) ___ Afecta las funciones cognoscitivas y
afectivas.
d) ___ Produce con frecuencia macrosomas.
e) ___ Interfiere en el transporte y absorcin de
las vitaminas.
3. El personal de enfermera debe brindar una aten-
cin especial a la embarazada que consume dro-
gas, por lo que el objetivo esencial de sus acciones
debe estar dirigido hacia (marque con una cruz
(X), la opcin de respuesta correcta:
a) ___ La preparacin psicoprofilctica para el
parto.
b) ___ Abandono del uso de las drogas.
c) ___ Lograr que asista a las consultas prenata-
les.
d) ___ Velar por la realizacin de las pruebas
diagnsticas.
4. Qu efectos pueden provocar los vmitos inten-
sos sobre el organismo materno?
a) Deshidratacin.
b) Taquicardia.
c) Prdida de peso corporal hasta de 15 kg.
d) Oliguria.
e) Hipertensin.
5. En relacin con el aborto responda:
a) En la intervencin de enfermera en pacientes
con amenaza de aborto se les orienta:
- Reposo fsico y sexual.
- Reposo en decbito lateral izquierdo.
- Reposo en decbito supino.
b) En las complicaciones del aborto est:
- La rotura uterina.
- La sepsis.
- La inflamacin plvica.
6. Seleccione qu prueba se realiza para confirmar
el diagnstico mdico de un embarazo ectpico:
b) Laparoscopia.
c) Histerosalpingografa.
d) Estudio hematolgico.
7. Marque con una cruz (X) los signos y sntomas
que se observan con mayor frecuencia en una pa-
ciente portadora de una neoplasia trofoblstica:
a) ___ Nuseas y vmitos.
b) ___ Hiperbilirrubinemia.
c) ___ Sangrado vaginal persistente.
d) ___ Preeclampsia precoz.
e) ___ Trastornos cutneos.
8. Seleccione como verdadero (V) o como falso (F)
las afirmaciones sobre la placenta previa que se
plantean a continuacin:
a) ___ La placenta previa se implanta en el seg-
mento inferior del tero.
b) ___ La primiparidad es causa de placenta pre-
via.
c) ___ La hemorragia vaginal en la placenta pre-
via es de color rojo, sin cogulos.
9. Seleccione las afirmaciones que usted considere
correctas sobre el desprendimiento prematuro de
la placenta normoinserta:
a) En el desprendimiento prematuro de la placenta
el tero es de consistencia leosa.
b) Los latidos fetales en el desprendimiento pre-
maturo de la placenta se encuentra entre 130 y
140 lat/min.
c) El embarazo mltiple se considera causa de des-
prendimiento prematuro de la placenta.
10. Sobre la rotura uterina, seleccione como verdade-
ro (V) o como falso (F) las afirmaciones siguien-
tes:
a) ___ La multiparidad favorece la rotura uterina.
b) ___ El dolor en bajo vientre caracteriza la rotu-
ra uterina.
c) ___ Al ingreso se orienta el reposo en posicin
de decbito lateral.
d) ___ La hemorragia vaginal es escasa.
e) ___ En la rotura uterina el foco fetal es gene-
ralmente negativo.
11. Seale los efectos que pueden ocasionar la ane-
mia ferripriva sobre la madre y el feto:
a) Osteoporosis.
b) Hipoxia.
c) Infecciones y hemorragias puerperales.
d) Dispareunia.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 175
e) Retraso del desarrollo embrionario.
f) Macrosoma.
g) Mayor riesgo de aborto y de parto prematuro.
12. Seleccione las medidas que se tienen en cuenta en
el tratamiento profilctico de la bacteriuria
asintomtica:
a) Administrar las tabletas prenatales que contie-
nen hierro elemental, cido flico y vitamina C.
b) Ingerir abundantes lquidos.
c) Evacuacin vesical completa sin contener los
deseos de orinar.
d) Administrar antimicrobianos.
e) Evitar o tratar la anemia, segn sea el caso.
13. Por qu razn es importante detectar precozmente
la diabetes de la gestacin?
a) Porque es frecuente el desarrollo de
cetoacidosis diabtica en el tercer trimestre de
embarazo.
b) Porque estas pacientes estn ms predispues-
tas a desarrollar eclampsia gravdica.
c) Por la gran predisposicin que presentan estas
pacientes a abortar durante los primeros meses
de embarazo.
d) Porque existe un riesgo importante de morbilidad
y mortalidad fetal perinatal.
e) Todas las afirmaciones anteriores son ciertas.
14. Seleccione como verdadero (V) o como falso (F)
las actividades de enfermera que usted le brinda-
ra a una gestante cardipata:
a) ___ Orientar a la paciente la ingestin de una
dieta hiperproteica y normosdica.
b) ___ Orientar a la paciente que debe realizar
reposo frecuente durante el da y dormir un
mnimo de 10 h en la noche.
c) ___ Explicar a la paciente que debe mantener
una buena higiene personal y ambiental, y que
no se ponga en contacto con personas enfer-
mas (con infecciones respiratorias u otras en-
fermedades contagiosas).
d) ___ Extremar las precauciones a la hora de
administrar el sulfato de magnesio.
e) ___ Control del bienestar fetal, la frecuencia
cardaca fetal y la dinmica uterina.
15. Marque con una cruz (X) las complicaciones que
puede ocasionar el asma cuando no es bien con-
trolada durante el embarazo:
a) ___ Toxemia.
b) ___ Macrosoma.
c) ___ Crecimiento intrauterino retardado.
d) ___ Muerte perinatal.
e) ___ Convulsiones.
16. Con relacin a la tcnica correcta para medir la
presin arterial a la gestante, responda verdadero
(V) o falso (F) segn corresponda:
a) ___ La gestante debe tener abstinencia por
30 min de fumar o ingerir alimentos.
b) ___ Debe permanecer acostada.
c) ___ Debe permanecer sentada por 5 min.
d) ___ Medir presin arterial en el brazo derecho
a la altura del corazn.
e) ___ Medir presin arterial con la gestante en
decbito lateral izquierdo.
17. Seleccione algunos de los factores que deben es-
tar presentes para que se produzca la enfermedad
hemoltica perinatal:
a) Un padre Rh-.
b) Un hijo Rh+.
c) Una madre Rh-.
d) Anticuerpos que aglutinen y destruyan los
hemates maternos.
e) Un padre Rh+.
f) Hemates del feto portadores de AgRh que pa-
sen a la madre.
18. Seleccione como verdadero (V) o como falso (F)
las medidas preventivas que se tienen en cuenta
en el tratamiento de la hepatitis viral:
a) ___ Evitar o tratar la anemia.
b) ___ Educacin sanitaria en cuanto a la higiene
personal y ambiental.
c) ___ Evitar la constipacin.
d) ___ Extremar las precauciones al emplear san-
gre y sus derivados.
e) ___ Administrar la inmunoglobulina a pacientes
con alto riesgo de contagio.
19. Para disminuir las posibilidades de que una emba-
razada adquiera la toxoplasmosis, se deben tomar
medidas preventivas. Marque con una cruz (X)
las que usted considere correctas:
a) ___ Eliminar roedores, moscas, cucarachas, en-
tre otros insectos.
b) ___ Evitar las transfusiones de sangre.
c) ___ Evitar la ingestin de carnes crudas o insu-
ficientemente cocidas.
d) ___ Incorporar abundantes lquidos a su dieta.
e) ___ Evitar el contacto con animales infecta-
dos.
20. Seleccione los factores de riesgo que predisponen
la aparicin de las infecciones de transmisin
sexual en las gestantes:
a) La edad, menos de 25 aos en las primeras re-
laciones sexuales.
176 Enfermera Ginecoobsttrica
b) La no utilizacin de anticonceptivos de barrera.
c) Antecedentes de desnutricin materna.
d) Embarazos previos.
e) El nmero de compaeros sexuales.
f) Bajo nivel cultural.
21. Seleccione las medidas que se tienen en cuenta en
el tratamiento profilctico de las infecciones de
transmisin sexual.
a) Administrar inmunoglobulina a gestantes con
alto riesgo de contagio.
b) Promover el uso de mtodos de barrera.
c) Cumplir con la dieta hiperproteica e hiposdica.
d) Cumplir con el tratamiento oportuno y eficaz de
los casos y sus contactos.
e) Desarrollo de la educacin sexual, fundamen-
talmente, a la gestante con alto riesgo.
22. Cul es el objetivo fundamental de la atencin de
enfermera a una gestante con amenaza de parto
pretrmino?
a) ___ Lograr que la gestante realice el reposo en
cama.
b) ___ Prolongar el embarazo sin comprometer el
estado maternofetal.
c) ___Brindar educacin sanitaria sobre los sig-
nos y sntomas de complicaciones.
23 Cules de las complicaciones siguientes se pue-
den presentar en el embarazo postrmino?
a) Macrosoma fetal.
b) Malformaciones congnitas.
c) Recin nacido bajo peso.
d) Sufrimiento fetal.
e) Sndrome de aspiracin meconial.
24. Con el fundamento de la clasificacin clnica del
crecimiento intrauterino retardado, marque con una
cruz (X) las respuestas correctas en cada caso:
a) Simtrico:
___ Se presenta antes de las 28 semanas.
___ La circunferencia ceflica es normal.
___ Se afecta el peso y la talla.
b) Asimtrico:
___ Aparece durante el tercer trimestre de la
gestacin.
___ Tiene la masa celular disminuida.
___ Se afecta el peso, la talla y la circunfe-
rencia ceflica.
25. Entre los signos y sntomas que puede presentar
una gestante con un polihidramnios se encuentran:
a) Disnea.
b) Edemas en miembros inferiores.
c) Ruidos cardacos fetales fuertes.
d) Abdomen tenso.
e) Altura uterina que se corresponde con el tiem-
po de amenorrea.
26. Cul de los problemas siguientes debe ser el mo-
tivo principal de preocupacin del personal de en-
fermera en el seguimiento de una mujer con
embarazo gemelar?
a) Vmitos.
b) Signos de amenaza de parto pretrmino.
c) Signo de ms.
d) Peso por encima de lo considerado como nor-
mal.
e) Disnea.
27. Durante el desarrollo de un embarazo con un mioma
uterino asociado, se pueden presentar complica-
ciones como consecuencia de la influencia de este
sobre el embarazo. Seleccione como verdadero (V)
o como falso (F) segn corresponda:
a) ___ Rotura prematura de membrana.
b) ___ Macrosoma fetal.
c) ___ Muerte fetal.
d) ___ Rotura uterina.
e) ___ Parto pretrmino.
28. Entre los factores de riesgo que incrementan las
posibilidades de que se desarrolle un oligoamnios
se encuentran:
a) Hipertensin arterial.
b) Sufrimiento fetal.
c) Drogadiccin.
d) Macrosoma fetal.
e) Crecimiento intrauterino retardado.
29. El diagnstico definitivo de la muerte fetal se hace
mediante:
a) Datos obtenidos mediante la anamnesis y el
examen fsico a la gestante.
b) Cambios hematolgicos.
c) Examen de ultrasonido y radiogrfico.
30. Con relacin a la rotura prematura de membrana,
seleccione como verdadero (V) o como falso (F)
las afirmaciones siguientes:
a) ___ Entre los factores de riesgo de rotura pre-
matura de membrana est el macrofeto.
b) ___La embarazada con rotura prematura de
membrana se le orienta la deambulacin para
facilitar el descenso de la presentacin.
c) ___ Entre las complicaciones que puede pro-
ducir la rotura prematura de membrana est la
sepsis ovular.
Atencin de enfermera en el embarazo de riesgo 177
Respuestas
1. b , d
2. b, c, e
3. b
4. a, b, d
5. a) Reposo fsico y sexual.
b) La sepsis.
6. a) Laparoscopia.
7. a, c, d.
8. a) V b) F c) V
9. a , c
10. a) V b) F c) F d) V e) V
11. b, c, e, g
12. b, c, e
13. d
14. a) F b) V c) V d) F e) V
15. a, c, d
16. a) V b) F c) V d) V e) F
17. b, c, e, f
18. a) F b) V c) F d) V e) V
19. a, c, e
20. b, e, f
21. b, d, e
22. b
23. a, d, e
24. a) Se presenta antes de las 28 semanas.
Se afecta el peso y la talla.
b) Aparece durante el tercer trimestre de la gesta-
cin.
Tiene la masa celular disminuida.
25. a, b, d
26. b
27. VFVVV
28. a, b, c, e
29. c
30. a) V b) F c) V
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 179
Atencin de enfermera
a la mujer en el parto
Lic. Rafael Ren Surez Fuente
Lic. Judith Apsara Caballero Bez
El parto es un proceso fisiolgico y natural, carac-
terizado por ser un momento de gran importancia emo-
cional, ya que significa la presentacin de una nueva
vida al mundo del que formamos parte.
Para la mujer y el hombre, el parto significa el mo-
mento esperado y un punto de partida para ambos, en
que tendrn que hacer frente a nuevas emociones y
actividades, a cambios de sus vidas y en la forma de
relacionarse como pareja.
El parto normal o eutcico es el que termina con la
expulsin espontnea de un feto viable y de sus anexos,
sin que se presenten alteraciones a lo largo de su evo-
lucin.
La forma ms frecuente del parto eutcico es el
parto en presentacin ceflica flexionada o presenta-
cin de vrtice en que la cabeza fetal se sita de mane-
ra que penetra en el canal del parto, con las dimensiones
ms pequeas de este. Esta presentacin es la que
ofrece mejores condiciones para que no existan com-
plicaciones y el parto pueda ser eutcico.
Algunos autores distinguen entre parto eutcico y
parto espontneo; el primero corresponde al parto en
presentacin de vrtice y el segundo incluye todas las
variedades de presentacin siempre que su evolucin
no implique la prctica de maniobras o intervenciones
quirrgicas.
Las salas de parto han de contemplar otras carac-
tersticas, adems de las spticas o funcionales; el en-
torno hospitalario ha de permitir la manifestacin de
emociones, sentimientos, inquietudes y experiencias que
hacen que el parto se pueda vivir de una manera ms
humana y menos agresiva y, de esta manera, conse-
guir no solo nacer en las mejores condiciones fsicas,
sino tambin poder llegar a entender el nacimiento y la
maternidad-paternidad como una parte ms de los
acontecimientos vitales de las personas. En esto el per-
sonal de enfermera desempea un importante papel,
por lo que se hace necesario el dominio de los elemen-
tos indispensables relacionados con dicho perodo o
momento brindando con sus cuidados de enfermera
la atencin oportuna y cientfica. Pretenden los auto-
res de este captulo exponen las herramientas necesa-
rias para lograr esto.
Parto normal
Consiste en la contraccin rtmica y regular de los
msculos del tero, que culmina con el alumbramiento
y la expulsin de la placenta y las membranas.
Esta expulsin o extraccin manual o instrumental
del feto y sus anejos debe ocurrir en una poca del
embarazo en que el feto es capaz de vivir fuera del
claustro materno.
Valoracin
El embarazo normal tiene una duracin de 40 se-
manas con una variacin de ms menos 2 semanas. Si
el parto ocurre entre las 21 y 36 semanas es un parto
pretrmino ms all de las 42 semanas se considera
embarazo prolongado, posmaduro o postrmino.
Al parto, propiamente dicho, suelen anteceder epi-
sodios conexos. Unas semanas antes de dar a luz, las
mujeres que tienen su primer embarazo, experimen-
tan el encajonamiento del feto en los huesos plvicos,
lo que se denomina encajamiento. Otros 2 eventos que
se pueden producir unas 2 semanas antes del parto
son: el afinamiento (borradura) del crvix y la dilata-
cin o abertura de la entrada de este rgano. Un signo
muy fiable de la inminencia del acontecimiento son las
prdidas, o sea, la salida de una pequea cantidad de
moco impregnado de sangre. Por lo comn, el parto
se inicia unas horas o unos pocos das despus de que
esto ocurra.
180 Enfermera Ginecoobsttrica
Alrededor de 10 % de las mujeres notan la rotura
prematura de sus membranas (el saco amnitico o
bolsa de las aguas) antes de que principie el parto. Por
lo general sienten un derrame de lquido clido que les
resbala por las piernas (si estn de pie). Normalmente
el parto comienza un da despus de acaecido este
hecho. Si no es as, se realiza induccin del parto para
proteger al nio de una posible infeccin, dado que ya
no est aislado del mundo exterior y el embarazo est
a trmino.
Causas del parto
No se conoce an con exactitud qu fuerzas biol-
gicas provocan el inicio del parto, no obstante, se han
invocado varias causas: musculares, hormonales, ner-
viosas, placentarias y fetales:
1. Causas musculares:
a) La elongacin excesiva de una fibra muscular
provoca su excitacin. Al final de la gestacin
el msculo uterino est muy distendido, por lo
cual se producen contracciones indoloras antes
de que comience el trabajo de parto (contrac-
ciones de Braxton Hicks).
b) Otro mecanismo por el cual se produce la con-
traccin muscular es el desequilibrio sodio
potasio a ambos lados de la membrana de la
clula muscular uterina. Normalmente la clula
contiene ms potasio que los lquidos inters-
ticiales y este ms sodio que la clula. La
progesterona acta como una bomba de sodio,
y favorece la absorcin de este por la clula; a
la vez, un equivalente de potasio sale al exte-
rior, de modo que se produce un equilibrio en
las diferencias sodio potasio dentro y fuera de
la clula. Este mecanismo hace que el poten-
cial de membrana y la excitabilidad celular sean
menores. El descenso de la progesterona con
predominio de estrgenos produce el fenme-
no contrario, es decir, el aumento del potasio
intracelular y del sodio intersticial, y como con-
secuencia aumenta la excitabilidad muscular del
miometrio. El equilibrio estrgenos progesterona
con predominio de los primeros es una de las
causas desencadenantes del parto.
2. Causas hormonales: durante muchos aos se esti-
m que el rpido descenso de la concentracin de
progesterona al trmino del embarazo tal vez esti-
mulase el inicio de las contracciones regulares del
tero, pero investigaciones recientes con seres
humanos no respaldan esta teora. La oxitocina,
hormona elaborada en la hipfisis, fue considera-
da por un sector de la profesin como un factor
que desempeaba un importante papel en la in-
duccin del parto. Sin embargo, las mujeres a quie-
nes se les ha extirpado la hipfisis siguen siendo
capaces de tener un parto normal y espontneo.
Las pruebas que se tienen en la actualidad demues-
tran que las prostaglandinas pueden ser parte del
mecanismo desencadenante, pues:
a) Pueden provocar fuertes contracciones del tero
en cualquier momento del embarazo.
b) Las membranas fetales poseen una alta con-
centracin de sustancias necesarias para la ela-
boracin de prostaglandinas.
c) Frmacos como la aspirina, que inhiben la for-
macin de prostaglandinas, pueden retrasar el
comienzo de parto.
3. Causas nerviosas:
a) Actualmente se cree que la oxitocina se secre-
ta por una descarga refleja de los ncleos
supraptico y paraventricular del hipotlamo.
Como respuesta a un excitante nervioso o ade-
cuado, en la periferia se produce un reflejo
neurohormonal.
b) En el parto, el excitante es la dilatacin del cue-
llo uterino. La presentacin fetal presiona so-
bre el cuello uterino y provoca su dilatacin, la
cual excita, en forma creciente, la secrecin de
oxitocina (reflejo de Ferguson Harris), o sea,
que es necesario un excitante en la periferia
que desencadene este reflejo neurohormonal.
c) Otras causas nerviosas pueden ser el estrs o
cualquier estmulo importante que acte sobre
la sensibilidad exteroceptiva o interoceptiva. Se
produce una descarga de adrenalina o simila-
res, que estimula los receptores adrenrgicos.
Las catecolaminas parecen tener gran impor-
tancia como desencadenantes del parto.
d) Hasta hace poco tiempo se crea que la acetil-
colina y la histamina desempeaban un impor-
tante papel en el desencadenamiento del parto,
pero hoy se sabe que su papel es secundario.
4. Causas placentarias y fetales:
a) La placenta tiene un papel muy importante en
el mantenimiento del embarazo. La proges-
terona que se produce en la placenta bloquea la
membrana de la miofibrilla, por lo que puede
ser la responsable de la inactividad uterina.
Esta hormona se difunde por el msculo y
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 181
solamente una pequea cantidad sobrante es la
que circula por la sangre materna. Al enveje-
cer, en la placenta se produce menos pro-
gesterona, lo cual ocurre al trmino del embarazo
normal.
b) Las prostaglandinas aumentan en el lquido
amnitico y en la decidua antes del parto. Se ha
demostrado que el cido araquidnico, precur-
sor de las prostaglandinas, se almacena en la
decidua y en las membranas en grandes canti-
dades.
c) El feto tambin interviene en el desencadena-
miento del parto, puesto que secreta oxitocina
por su hipotlamo, la cual pasa por las arterias
umbilicales a la placenta y de esta al miometrio.
La oxitocina tambin se encuentra en el meco-
nio expulsado por el feto en el lquido amnitico.
Y se ha observado que el trabajo de parto es
ms breve cuando el lquido amnitico est te-
ido de meconio.
d) Al trmino del embarazo normal, en el feto nor-
mal existe elevacin del cortisol a causa de la
liberacin de la hormona adrenocorticotropa
(ACTH), sin embargo, cuando el feto es anen-
ceflico y carece de hipfisis, el embarazo se
prolonga. Esto indica que el eje hipotlamo
adrenal del feto es importante en el comienzo
del trabajo de parto.
e) La glndula adrenal del feto
sintetiza el cortisol a partir de
la progesterona placentaria.
Tambin hay evidencias de que
los corticoides producen cam-
bios enzimticos en la placenta,
con disminucin de la proges-
terona y aumento de los
estrgenos, lo que hace desapa-
recer el bloqueo de la membra-
na miocelular y permite la
contraccin uterina.
Diagnstico del parto
Es un proceso que no ocurre
predeterminadamente sino, de forma
habitual, despus de los signos
premonitorios (no idnticos de mujer
a mujer). Se puede definir como el
borramiento y la dilatacin progresivas
del cuello uterino por la accin de las contracciones
uterinas que, normalmente, llevan a la expulsin del
feto viable.
Los prdromos se caracterizan por:
1. Aumento de las contracciones uterinas.
2. Expulsin del tapn mucoso.
3. Descenso del fondo uterino.
4. Polaquiuria.
5. Leucorrea.
El parto se inicia por la combinacin de factores
mecnicos y hormonales:
1. Mecnicos: se originan en el feto (Fig. 6.1).
2. Hormonales (Fig. 6.2).
Fig. 6.1. Representacin esquemtica de los factores mec-
nicos que influyen en el parto.
Fig. 6.2. Representacin esquemtica de los factores hormonales que
influyen en el parto.
182 Enfermera Ginecoobsttrica
Los factores que influyen en la evolucin del traba-
jo de parto son:
1. Edad materna:
a) A menor edad, mayor desproporcin cefalo-
plvica.
b) A menor edad, mayor riesgo de preeclampsia.
c) A mayor edad, mayor es el riesgo de geme-
laridad, presentaciones plvicas y alargamiento
de la segunda etapa.
2. Peso materno:
a) A mayor peso, mayor es el riesgo de retraso o
deteccin de las fases latentes y activas del tra-
bajo de parto.
3. Intervalos de nacimiento:
a) A menor intervalo (menos de 1 ao), mayor es
la velocidad del trabajo de parto y el nio es
ms pequeo.
4. Peso al nacer y edad de gestacin:
a) A menor edad gestacional y peso, mayor velo-
cidad del trabajo de parto y viceversa.
5. Posicin fetal: ms eficaz, si la posicin es de vr-
tice fija.
6. Estado de saco amnitico: una rotura prematura
de membranas (RPM) produce alteraciones en el
trabajo de parto.
7. Implantacin de la placenta: insercin en el fondo
o parte alta: prolonga el trabajo de parto.
8. Posicin de la madre durante el trabajo de parto:
a) Posicin erecta: ms eficaz para la dilatacin,
menos incidencia de compresin del cordn y
aumenta la comodidad materna.
b) Decbito lateral: contraccin menos eficiente.
c) Decbito supino: contraccin ms frecuente
pero menos eficiente. Riesgo de hipotensin
ortosttica (mareos, disnea, trastornos visuales,
adormecimiento y hormigueo en las extremida-
des).
9. Factores psicolgicos: el estrs y la ansiedad au-
mentan las catecolaminas e inhiben la actividad
uterina.
10. Medicaciones: los narcticos alargan la fase acti-
va del trabajo de parto. El sulfato de magnesio
disminuye la frecuencia e intensidad de las con-
tracciones y disminuye el tono del tero en re-
poso.
Las diferencias entre el trabajo de parto verdadero
y el falso se representan de manera resumida en la
tabla 6.1.
Tabla 6.1. Trabajo de parto verdadero y trabajo de parto falso
Verdadero Falso
Contracciones Regulares Irregulares
Se acercan entre s Varan
y se hacen ms
fuertes y prolonga-
das
Aumentan de inten- Se pueden
sidad al caminar detener
Se perciben en la parte Se perciben en el
baja del dorso y se dorso o parte
irradian a la parte baja alta del fondo
del abdomen
No se detienen con Se detienen
tcnicas de relajacin
Cuello del tero Ablanda Puede o no
Borra No
Dilata No
Feto Desciende hacia la No cambia de
pelvis posicin
El diagnstico del trabajo de parto puede ser de pre-
suncin y de certeza:
1. El diagnstico de presuncin se fundamenta en la
anamnesis: la paciente refiere contracciones dolo-
rosas en hipogastrio, que se irradian a las caderas
y a la regin lumbosacra, que se suceden con fre-
cuencia creciente y que son cada vez ms fuertes
y duraderas. Tambin puede referir prdidas de
flemas sanguinolentas por la vagina a causa de
expulsin del tapn mucoso de Kresletter y, en
ocasiones, prdidas lquidas abundantes por la rup-
tura de las membranas ovulares.
2. El diagnstico de certeza se realiza mediante el
examen fsico de la gestante, que consiste en:
a) Inspeccin del abdomen: fundamentalmente de
perfil. Se aprecia a travs de las cubiertas ab-
dominales como cambia su forma durante la
contraccin uterina y se hace ms elevado.
b) Palpacin del abdomen: durante la contraccin
se percibe el aumento de la consistencia uterina
o endurecimiento, el cual dura 30 s o ms y se
repite cada 5 min o menos. Estas contraccio-
nes son rtmicas y su intensidad, frecuencia y
duracin aumentan progresivamente.
c) Tacto vaginal: se detecta dilatacin cervical de
1 a 2 cm o ms.
Descripcin clnica del parto
Clnicamente se divide o realiza en 3 perodos: dila-
tacin, expulsin y alumbramiento.
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 183
Perodo de dilatacin
El primer perodo se inicia cuando las contraccio-
nes uterinas son bastante intensas, duraderas y fre-
cuentes para dar paso al afinamiento y dilatacin del
crvix. Tratndose del primer embarazo de la mujer,
el afinamiento completo tiene lugar antes de que prin-
cipie la dilatacin; en ulteriores gestaciones ambos
fenmenos se dan en forma simultnea.
Al culminar el proceso de afinamiento o borradura
del crvix, el grosor de este rgano ha disminuido unos
2 cm, es decir, tiene el grosor de una hoja de papel.
Dicho proceso se mide en porcentajes. Si el mdico le
dice a la parturienta que est borrada en 50 %, signifi-
ca que el grosor del crvix es de 1 cm poco ms o
menos.
Cuando el agrandamiento del crvix alcanza los
10 cm, anchura necesaria para el paso del feto, se ha
concluido la dilatacin. Esta se debe a la presin de
las contracciones uterinas que empujan el saco
amnitico o la cabeza del beb para encajarla dentro
del crvix.
El primer perodo del parto es, por lo general, el
ms largo. En el caso de que se trate del primer em-
barazo de la madre, la duracin media es de 13 h y, en
posteriores gestaciones, de 8 h. Al comienzo del pri-
mer perodo cuando la dilatacin es mnima, las con-
tracciones son moderadas (de 20 a 40 s cada una) y
muy espaciadas (a intervalos de 10 a 20 min). Es co-
mn que la mujer se sienta bien y pueda dejar el lecho,
si le apetece levantarse. Puede desalentarla el hecho
de que la ms nfima dilatacin lleve tanto tiempo, pero
una vez que el crvix se ha dilatado 4 o 5 cm, por lo
general ya ha completado ms de la mitad del tiempo
que abarca este perodo, las contracciones tienen
aproximadamente una duracin de 30 a 60 s y aconte-
cen cada 2 a 4 min.
En este punto puede que el facultativo le suministre
un calmante, ya que, hasta entonces, no era aconseja-
ble hacerlo para no retrasar el proceso del parto. Si
bien los frmacos entraan en potencia algunos ries-
gos, pueden repercutir negativamente en el nio, su
empleo bajo la supervisin mdica facilita, muchas
veces, la tarea moderando los dolores de la madre hasta
el alumbramiento. La mitigacin del dolor y el alivio
consiguiente comportan evidentes ventajas de orden
fsico y psicolgico.
Por regla general, la ltima parte del primer perodo
del parto, cuando el crvix se ha dilatado entre 8 y
10 cm, es la ms molesta. Las contracciones del tero
duran de 45 a 60 s, si no ms, el intervalo entre cada
contraccin es ahora de solo 2 min poco ms o menos
y se dejan sentir con mucha intensidad. Tratndose
del primer embarazo, esta secuencia del parto dura
alrededor de 40 min y en posteriores gestaciones la
duracin media es de 20 min. Es corriente que las
membranas se rompan en esta fase, la cual termina
cuando concluye la dilatacin cervical. Es entonces
cuando normalmente se lleva a la madre a la sala de
partos.
El personal de enfermera en este perodo debe rea-
lizar acciones independientes, estas son:
1. Al ingreso, realizar historia clnica completa reco-
giendo:
a) Antecedentes del embarazo actual.
b) Antecedentes obsttricos.
c) Antecedentes mdicos y familiares.
d) Estado actual del trabajo de parto.
En la fase latente se debe valorar:
1. Comportamiento y conducta materna: excitacin,
alerta o callada y tranquila o ansiosa; calambres
abdominales, dolor de espalda, rotura de membra-
nas, dolor controlable y si puede o no caminar.
2. Contracciones uterinas: intensidad, duracin y fre-
cuencia.
3. Estado de las membranas amniticas: intactas o
rotas, salida de lquido por la vagina, hora en que
ocurri la rotura, as como color, olor y consis-
tencia.
4. Bienestar materno y fetal:
a) Presin arterial materna: aumento de signo de
preeclampsia.
b) Frecuencia cardaca materna: aumento de
signo de deshidratacin, proceso infeccioso o
hemorragias.
c) Frecuencia cardaca fetal: chequear cada 30 o
60 min, despus de la rotura de las membranas,
cambio del patrn contrctil, o a solicitud de la
madre.
Foco cardaco fetal
El patrn de la frecuencia cardaca fetal de refe-
rencia normal y variabilidad promedio es de 120 a
160 lat/min. Los indicadores de alteracin del patrn
son los siguientes:
1. Taquicardia moderada (160 a 180 lat/min).
2. Disminucin de la variabilidad.
3. Aumento o disminucin progresivo de la fre-
cuencia.
4. Desaceleracin tarda intermitente con buena va-
riabilidad.
5. Cambios frecuentes: fluctuaciones con respecto a
valores de referencia que se relacionan con las
contracciones uterinas.
184 Enfermera Ginecoobsttrica
La frecuencia se puede afectar de la forma siguiente:
1. Aceleracin: aumento transitorio.
2. Desaceleracin: disminucin.
La variabilidad es la diferencia entre un latido y otro
en el intervalo entre estos y pueden ser:
1. A corto plazo: entre un latido y otro.
2. A largo plazo: irregular, arrtmico y ondas de 3 a
5 ciclos/min.
3. Variabilidad normal: mayor que 6 lat/min.
4. Variabilidad disminuida: menor que 6 lat/min.
Las causas de los cambios son las siguientes:
1. Bradicardia fetal:
a) Hipoxia fetal.
b) Administracin de anestsicos y oxitcicos.
c) Hipotensin materna.
d) Compresin del cordn.
e) Cardiopata fetal congnita.
2. Taquicardia fetal:
a) Premadurez.
b) Hipoxia leve.
c) Tocolticos.
d) Fiebre materna.
e) Anemia.
f) Hipotiroidismo.
g) Fenotiacidas.
h) Infeccin fetal.
La disminucin de la variabilidad se produce por:
1. Sueo fetal profundo (normal de 20 a 30 min).
2. Premadurez.
3. Anomalas congnitas.
4. Fenotiacidas.
5. Hipoxia fetal.
6. Analgesia materna.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los posibles
diagnsticos siguientes:
1. Ansiedad y nerviosismo relacionados con inminen-
cia del parto.
2. Dficit de conocimiento relacionado con procedi-
mientos de ingreso, medidas que brindan bienes-
tar, asistencia prenatal inadecuada.
3. Temor relacionado con trabajo de parto y parto
inminente.
En la fase activa se debe valorar:
1. Comportamiento y conducta materna: mayor in-
comodidad, sudoracin, nuseas, vmitos, sonrojo,
temblores en muslos y piernas, presin en vejiga y
recto, dolor de espalda, aumenta el temor y puede
estar irritable.
2. Signos de relajacin uterina insuficiente: la con-
traccin del tero disminuye el riego sanguneo
placentario, lo cual no provoca problema para el
feto sano si:
a) El tero se relaja bien entre las contracciones y
durante el tiempo suficiente (ms de 30 s) y
permite la irrigacin normal.
b) Si las contracciones no son muy prolongadas
(menor que 90 s).
3. Contracciones tetnicas: contracciones anor-
malmente intensas y prolongadas despus de su-
ministrar oxitocina (estimula o intensifica el trabajo
de parto). Si las contracciones duran ms de 90 s
o se producen con frecuencia mayor que 30 s:
a) Suspender oxitocina.
b) Madre en decbito lateral izquierdo.
c) Suministrar oxgeno.
d) Valorar frecuencia cardaca fetal.
e) Informar al mdico.
4. Bienestar fetal en caso de:
a) Ruptura de membranas espontnea o artificial.
b) Cambios sbitos en el patrn contrctil o del
trabajo de parto (contracciones tetnicas, pro-
longadas o trabajo de parto acelerado).
c) Complicaciones obsttricas o medicamentos
durante el parto.
d) Procedimiento obsttrico (exploracin vaginal
y rotacin manual).
e) Peticin de la madre.
Los posibles diagnsticos de enfermera en la fase
activa son:
1. Dolor relacionado con la contraccin uterina.
2. Dficit del volumen de lquidos relacionado con
restriccin en la ingesta de lquidos o aumento de
las prdidas.
3. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con
hiperventilacin (contracciones).
4. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada
con presin por descenso fetal.
Intervencin
La intervencin en la fase activa se realiza median-
te acciones de enfermera dependientes.
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 185
Acciones de enfermera dependientes
Estas acciones se realizan con la finalidad de:
1. Mejorar riego uteroplacentario.
2. Brindar apoyo y tranquilidad a la pareja.
3. Preparacin para intervencin si necesario.
4. Suspender administracin de oxitocina para evitar
sobreestimulacin del msculo uterino y disminuir
el riego sanguneo.
5. Administrar oxgeno para mejorar oxigenacin.
Acciones de enfermera independientes
1. Madre en decbito lateral izquierdo, para dismi-
nuir la compresin del cordn.
2. Tranquilizar y apoyar a la paciente (disminuye el
efecto del miedo sobre el flujo sanguneo uterino).
3. Canalizar vena para la administracin urgente de
lquido y medicamentos.
Perodo de expulsin
Abarca desde el instante de mxima dilatacin has-
ta el nacimiento, es ms corta (dura por lo general
80 min, si se trata de una mujer que no ha pasado por
la experiencia del parto, y 30 min en los dems casos)
y menos penosa para la parturienta. Est en condicio-
nes de coadyuvar al descenso del feto ayudndose en
las contracciones. Antes de que tenga lugar la coro-
nacin, cuando la cabeza del nio se hace visible a
travs de la abertura vaginal, el mdico practica, si es
necesario, una pequea incisin en el perineo, deno-
minada episiotoma, con la finalidad de ofrecer ms
espacio para que salga la cabeza del nio.
Tan pronto emerge la cabeza del recin nacido es
preciso facilitarle la respiracin limpindole la sangre
y el moco, y aspirando la boca y nariz. En el momento
en que la madre expulsa el resto del cuerpo (episodio
que en un parto normal acaece con mucha rapidez),
se sostiene al recin nacido por debajo del nivel del
cuerpo de la madre y se repite la aspiracin de la boca
y la nariz. A continuacin, cuando se deja de sentir las
pulsaciones en el cordn umbilical, este se ata o pinza
y se procede a cortarlo unos 3 cm por encima del cuerpo
del nio (el rabillo se seca al cabo de unos das y aca-
ba por desprenderse, dejando tan solo el ombligo como
recuerdo). Aunque en el cine o la televisin se suele
ver como el mdico propina unas nalgadas al recin
nacido para inducirle a llorar y respirar, en la prctica
sucede pocas veces, ya que el nio o nia lo hace
espontneamente. Al tiempo que da las primeras bo-
canadas, la piel cobra un tono rosceo, salvo que exis-
ta alguna complicacin mdica.
El personal de enfermera en este perodo debe va-
lorar:
1. Comportamiento y manifestaciones maternas (dis-
minucin del dolor, presin en el recto, necesidad
de pujar y ansiedad).
2. Vigilancia materna y fetal:
a) Presin arterial, pulso y frecuencia respirato-
ria.
b) Efectos del aumento de la actividad fsica (in-
cremento de las sudoraciones, debilidad
muscular y temblores).
c) Indicar que orine y verificar si hay distensin
vesical.
d) Frecuencia cardaca fetal continua, despus de
cada contraccin y entre cada una.
e) Observar esfuerzos de expulsin y ayudar a
colocar y a realizarlo de forma que facilite el
trabajo de parto.
f) Permitirle la posicin que desee. Animarla a
utilizar el diafragma y los msculos abdomina-
les y el resto en relajacin (disminuye la fati-
ga).
g) Observar el avance de la cabeza fetal.
3. Actividad uterina:
a) Disminucin de la intensidad y frecuencia que
exista al principio.
b) Se hacen frecuentes al evolucionar la etapa, de
1 a 3 min; y duran de 30 a 45 s.
c) Aumenta los esfuerzos en la expulsin (des-
ciende la cabeza fetal hacia la pelvis y estimula
los nervios sacros y obturadores).
d) Perineo empieza abombarse y aplanarse con
descenso de la cabeza.
e) Avanza la cabeza con cada contraccin, los la-
bios de la vulva se separan y adelgaza el perineo.
f) Ampla el introito y toma forma circular cuan-
do aparece la cabeza.
g) Produce coronamiento cuando aparece dime-
tro mayor de la cabeza fetal en la salida de la
vagina.
4. Posicin materna: debe permitir que la gravedad:
a) Ayude a los esfuerzos de la expulsin.
b) Estimule el descenso.
c) Rotacin fetal.
d) Evite la hipotensin supina.
5. Las diferentes posiciones cuando no existen com-
plicaciones, favorecen los aspectos siguientes:
186 Enfermera Ginecoobsttrica
a) Fomentan la comodidad.
b) Aceleran o retardan el descenso fetal.
c) Logran la rotacin del feto en mala posicin.
d) Evitan la exacerbacin de hemorroides.
e) Aumentan la sensacin de expulsin.
f) Protegen el perineo de desgarros o episiotoma.
Estas posiciones pueden ser:
a) Semisentada.
b) Cuclillas con apoyo.
c) Semilitotoma.
d) Sobre manos y rodillas.
e) Sentada.
f) Decbito dorsal con rodillas recogidas y cabe-
za elevada para empujar.
Los posibles diagnsticos de enfermera son:
1. Dolor relacionado con la distensin del cuello ute-
rino, vagina y perineo.
2. Riesgo de lesin relacionado con esfuerzos en la
expulsin no controlada.
3. Ansiedad relacionada con la etapa muy larga.
4. Adaptacin individual ineficaz relacionada con el
agotamiento fsico por trabajo de parto.
Perodo de alumbramiento
Acaece enseguida al nacer el nio. En este instante
la placenta se separa de la pared uterina y se expulsa
junto con las membranas fetales (alumbramiento).
Normalmente el alumbramiento requiere solo de 10 a
12 min. Si quedan residuos de placenta y membranas en
el tero, pueden producir hemorragias e infecciones.
El personal de enfermera en este perodo debe va-
lorar:
1. Comportamiento y manifestaciones maternas (con-
centracin en el nio, entusiasmo y alivio).
2. Vigilancia materna y fetal.
a) Frecuencia y ritmo del pulso.
b) Presin arterial.
c) Palpar consistencia y posicin del tero (valo-
rar prdida de sangre).
d) Valorar afecto y vnculo madre y reaccin ante
la lactancia.
e) Revisar la placenta, membranas y el cordn
umbilical (ver si estn completas y si presentan
anormalidad):
- Superficie fetal: sitio de insercin del cordn
umbilical (central, marginal o velamentosa).
Trayectoria de los vasos sanguneos hacia la
periferia (identificar desgarros).
- Superficie materna: cotiledones completos,
reas de desprendimiento, infarto y calcifi-
cacin.
f) Cordn umbilical: nmero de vasos (2 arterias
y 1 vena). Longitud adecuada (de 54 a 61 cm).
Presencia de nudo verdadero y varicosidades.
Los posibles diagnsticos que debe plantear el per-
sonal de enfermera son:
a) Riesgo de lesin relacionado con la atona
uterina.
b) Riesgo de infeccin vaginal relacionado con
traumatismo durante el parto y episiotoma.
c) Dficit de conocimiento relacionado con los
cuidados del nio y del personal, fisiologa del
puerperio.
d) Ansiedad familiar relacionado con el bienestar
del recin nacido.
Fisiologa del parto
Para que el parto ocurra necesita 3 elementos: mo-
tor, canal y objeto:
1. Motor del parto: formado por las contracciones
uterinas (en el perodo expulsivo se le suma la pren-
sa abdominal). El tero es un rgano muscular
hueco de gran potencia. Sus fibras musculares li-
sas se hiperplasian e hipertrofian durante la gesta-
cin y, como consecuencia, producen un aumento
considerable de la masa muscular. Estas fibras
estn dispuestas en forma espiral, lo cual tiene gran
importancia para explicar el mecanismo del parto
y, sobre todo, la dilatacin cervical.
Las contracciones uterinas del trabajo de parto son
rtmicas. Al comienzo del perodo de dilatacin se
repiten cada 10 min, gradualmente aumentan la
frecuencia y durante el perodo expulsivo se pue-
den suceder cada 1 o 2 min.
La contraccin uterina se puede comprobar por la
simple palpacin del tero. De esta forma es posi-
ble determinar cuantas contracciones existen en
un perodo determinado (10 min) y cual es su du-
racin.
Gracias a los ligamentos que fijan el tero a la pel-
vis se produce la expulsin del feto mediante las
contracciones uterinas. Por sus medios de fijacin
el tero est anclado y no se puede desplazar ha-
cia arriba, de modo que la contraccin obliga al
feto a descender. Durante el perodo expulsivo, a
la contraccin uterina se le suma la accin de la
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 187
prensa abdominal mediante el pujo, el que al au-
mentar la presin intraabdominal se transmite al
contenido uterino y ayuda al descenso del feto.
2. Canal del parto: no es ms que el conducto forma-
do por el canal seo de la pelvis (los 2 huesos ilacos
y el sacro), al cual se le superpone el canal blando
(formado por el segmento inferior, el cuello del te-
ro, la vagina, la vulva y el perineo). Todas estas
estructuras se distienden y aplanan contra la su-
perficie sea hasta tapizarla para facilitar el desli-
zamiento del feto en su salida al exterior.
3. Objeto del parto: el feto es el objeto del parto. Este
debe realizar maniobras para lograr el descenso.
Debe tener tamao y forma adecuada y ser capaz
de realizar maniobras que le permitan atravesar
las diferentes dimensiones del canal. La cabeza
fetal es la parte ms importante porque:
a) No es compresible.
b) Mayor tamao.
c) Capacidad de amoldarse por la presin sin da-
ar el tejido subyacente.
Relaciones fetoplvicas es el trmino que se em-
plea para describir la posicin del feto en la pelvis y su
descenso. Se tiene en cuenta mediante el dimetro
biparietal (DBP).
Intervencin
La intervencin est dada por acciones que realiza
el personal de enfermera en los diferentes perodos
del parto: dilatacin, expulsin y alumbramiento.
Acciones de enfermera independientes
en el perodo de dilatacin
Estas acciones consisten en:
1. Orientar y garantizar reposo, relajacin y conser-
vacin de la energa.
2. Orientar medidas para iniciar el trabajo de parto:
a) Mantener mente ocupada en algo agradable.
b) Recurrir a medidas que brinden comodidad (du-
cha caliente, caminar y recibir mensajes).
c) Orinar con frecuencia.
d) Comer algn alimento pequeo y en pequeas
cantidades.
e) Tomar lquidos.
f) Apoyo psicolgico y ayudarla a que cumpla la
psicoprofilaxis que recibieron en el curso.
g) Medir contracciones para utilizar tcnicas res-
piratorias u otras de apoyo cuando haga falta
realmente.
Acciones de enfermera independientes
en la fase activa
Estas acciones consisten en:
1. Alivio del dolor.
2. Valorar patrn de frecuencia cardaca fetal (FCF):
a) Frecuencia cardaca de referencia: taquicardia
160 lat/min o ms durante 10 min y bradicardia:
80 a 120 lat/min durante 10 min.
b) Cambios peridicos: aceleracin (aumento tran-
sitorio de 15 lat/min o ms; no indica sufrimien-
to fetal) y desaceleracin (disminucin
transitoria de 15 lat/min).
3. Si vara la frecuencia cardaca fetal:
a) Monitorizacin externa y continua.
b) Madre en decbito lateral izquierdo (elimina la
hipotensin supina o comprensin del cordn).
c) Avisar al mdico.
d) Oxigenoterapia.
e) Explicar a la madre las alteraciones.
4. Vigilar actividad uterina y descenso del feto.
5. Medir presin arterial cada hora, verificar pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura cada 3 o 4 h
y si hay ruptura prematura de bolsas o pre-
eclampsia cada 2 h.
5. Examinar orina en busca de cetonas y protenas.
6. Valorar sobredistencin vesical (palpndola), si
existiese sonda vesical.
7. Vigilar evolucin del trabajo de parto (dilatacin y
borramiento cervical, estado de las membranas,
presentacin, amoldamiento y formacin del caput
en el feto, patrn e intensidad de contracciones).
8. Valorar y registrar evolucin del trabajo de parto.
9. Observar conducta de la paciente en el trabajo de
parto (seriedad, temor creciente, sensacin de que
se persigue una finalidad, introspeccin, miedo a
quedarse sola, deseo de compaa, cambios desde
relajacin a tensin, conflictos internos caracteri-
zados por temor, dudas y temores mal definidos.
10. Ofrecer y vigilar apsito para la vulva.
11. Preparar a la paciente para reconocimiento.
Las acciones de enfermera segn los problemas
que se presenten se expresan de forma resumida en
la tabla 6.2.
188 Enfermera Ginecoobsttrica
Acciones de enfermera independientes
en le perodo de expulsin
Estas acciones consisten en:
1. Preparacin para el parto:
a) Mantener asepsia durante el nacimiento.
b) Realizar asepsia del perin, la vulva y raz de
los muslos de la paciente.
c) Reunir equipo y material necesario.
d) Ayudar al anestesista en la preparacin de la
paciente.
e) Vigilar continuamente el estado materno y fe-
tal.
f) Ayudar al padre en preparativos.
2. Momento del parto:
a) Vigilar signos vitales maternos.
b) Vigilar frecuencia cardaca fetal.
c) Ayudar en cambios de posicin.
d) Ayudar al mdico.
e) Suministrar medicamentos (analgsicos y
oxitcicos).
f) Incentivar la participacin activa del acompa-
ante.
g) Alabar participacin positiva de la paciente.
h) Favorecer descanso entre contracciones.
i) Proporcionar medio tranquilo.
3. Valoracin inicial del recin nacido:
a) Anotar hora exacta del nacimiento.
b) Cuando se establece funcin respiratoria: valo-
racin mediante el sistema de puntuacin de
Apgar, se fundamenta en medir la adaptacin
posnatal inmediata a los 0 y 5 min (tabla 6.3):
- Frecuencia cardaca: indica grado de posible
asfixia. Si es menor que 100, reanimar.
- Frecuencia respiratoria: llanto equivale a un
buen esfuerzo para respirar.
- Tono muscular: grado de flexin y resisten-
cia de las extremidades.
- Irritabilidad refleja: reaccin al introducir la
punta de la sonda en fosa nasal, contacto con
fro, ruido o movimiento de la superficie en
la que se encuentra.
- Para realizar la interpretacin se suman en
total 5 signos:
Entre 7 y 10 puntos: vigoroso.
Entre 4 y 6 puntos: moderadamente depri-
mido.
Menos de 4 puntos: severamente deprimido.
Tabla 6.2. Problemas en la fase activa del perodo de dilatacin y
su correspondiente intervencin
Problema Intervencin
Sacudidas y escalofros Sostener extremidades y aplicar cober-
tores tibios
Sudacin y bochorno Ventilacin, administrar trocitos de
hielo
Inquietud, irritabilidad, Apoyo, tcnica de relajacin y evitar
aumento del temor conductas que irriten a la paciente
Incapacidad para Instrucciones firmes, pero amables,
concentrarse y confusin repetir si es necesario, expresar com-
prensin e indicar como respirar
Aumento del dolor Contrapresin sacra y otras medidas
(generalmente sacro) de bienestar
Incapacidad para afrontar Ofrecer tranquilizantes, conservar pre
la situacin sencia fsica, concentrarse en el acor-
tamiento de la fase y apoyo convin-
cente (el nio ya est casi afuera)
Agotamiento Facilitar el reposo y el sueo entre
contracciones. Animar a la parturienta
a iniciar las contracciones
Hipo, eructo y flatulencia Explicar que son normales, y que pa-
sarn. Medidas para fomentar como-
didad. Colocar cabeza elevada o sobre
el lado izquierdo
Tabla 6.3. Valoracin del recin nacido por el sistema de puntuacin de Apgar
0 1 2
Frecuencia cardaca Ausente Lenta Mayor que 100
(menor que 100)
Frecuencia respiratoria Ausente Lenta e Buena,
irregular llanto
Tono muscular Flcido Cierta flexin Movi-
en extremi- mientos
dades activos
Irritabilidad refleja Sin respuesta Gesticulacin Llanto
Color Azul plido Sonrosado, Totalmente
extremidades sonrosado
azules
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 189
Acciones de enfermera independientes
en el recin nacido
1. Administrar vitamina K: 2,5 dcimas por va intra-
muscular.
2. Conservar el calor corporal: ambiente tibio, libre
de corrientes, no contactos con superficies u obje-
tos fros, mantenerlo seco y emplear calor.
3. Profilaxis ocular: nitrato de plata 2 gotas en cada
ojo, aplicar solucin salina y secar.
4. Ligadura del cordn: 3 cm de la base, aplicar tintu-
ra de yodo y alcohol.
5. Identificar al nio: manilla y podograma y realizar
dactilograma del pulgar materno.
6. Limpieza del moco y de la sangre: algodn y agua
estril, suavemente.
7. Peso en gramos.
8. Vestirlo.
Acciones de enfermera en el perodo
de alumbramiento
Las acciones que se realizan son las siguientes:
1. Propiciar el alojamiento conjunto.
2. Garantizar el buen estado del beb a la pareja.
3. Palpar el tero y masajear cada 15 min, para pro-
piciar la involucin y prevenir sangrados.
4. Anotar presin arterial y pulso.
5. Vigilar hemorragias: ms de 300 mL se considera
como prdida excesiva y se realiza intervencin
quirrgica.
6. Iniciar venoclisis con oxitcicos segn indicacin.
7. Orientar la miccin frecuente: prevenir distensin
vesical.
8. Tranquilizarla si ansiedad.
9. Retiro de almohadillas sanitarias correctamente.
10. Vigilar y registrar cantidad y caractersticas del
sangrado.
Ciruga obsttrica
Es importante destacar las intervenciones quirrgi-
cas que se realizan en obstetricia, tanto para evitar la
morbilidad y mortalidad maternofetal, como para
corregir lesiones en los tejidos, como por ejemplo los
desgarros.
Episiotoma
Es la incisin que se realiza en la vulva y el perineo
para ampliar la abertura y dar paso a la cabeza fetal
(facilita la expulsin del feto y previene desgarros). El
trmino episiorrafia se refiere a la herida suturada.
Las ventajas para la madre son:
1. Permite conservar ntegro el suelo plvico.
2. Disminuye las incidencias de desgarros cuando son
productos macrosmicos.
3. Cicatriza ms rpido que los desgarros.
Las ventajas para el feto son:
1. Acorta la segunda etapa del parto.
2. Previene las lesiones cerebrales.
3. Disminuye la presin sobre la cabeza fetal por el
suelo plvico.
Las ventajas obsttricas consisten en:
1. Facilitar maniobras obsttricas (frceps y vacuo-
extraccin).
2. Facilitar nacimientos de fetos con mala presenta-
cin o macrosoma.
3. Acorta la segunda etapa del parto.
Los riesgos son los siguientes:
1. Dolor (60 %).
2. Aumenta signos de infeccin.
3. El dolor y el edema pueden inhibir la miccin y la
defecacin.
4. Aumenta el riesgo de prdida de sangre.
5. Aumenta el riesgo de dispareunia persistente
(6 meses o ms).
La prevencin de los riesgos consiste en:
1. Aplicar compresas calientes en el perineo durante
la segunda etapa (relaja, aumenta la circulacin y
aumenta flexibilidad del tejido perineal).
2. Evitar esfuerzos de expulsin en el coronamiento.
3. Aplicar lubricante en el perineo en la segunda
etapa.
4. Aplicar compresas de hielo en regin periuretral
durante el coronamiento (disminuye la sensacin
relacionada con la distensin de la vagina y esti-
mula a la relajacin del perineo).
5. Utilizar posiciones que eviten distensin excesiva
del perineo (decbito lateral y semisentada).
6. Si utiliza estribos: evitar hiperextensin de las pier-
nas y distensin perineal extrema.
190 Enfermera Ginecoobsttrica
Desgarros
Son espontneos, pueden ocurrir en el perineo (re-
lacionado con trmino de perineorrafia), vagina y cue-
llo uterino (relacionado con trmino de traqueolorrafia).
Los factores que provocan los desgarros son:
1. Nacimientos rpidos, precipitados e incontrolados.
2. Presentacin anormal (cara y occipital).
3. Empleo excesivo de posicin de litotoma.
4. Aplicacin de anestesia perineal.
5. Tejido materno friable y tenso.
6. Parto quirrgico.
Pueden ocurrir diferentes grados de desgarros, es-
tos son:
Grado I Piel y mucosa vaginal, no capas musculares
Grado II Piel y mucosa vaginal hasta msculos perineales
Grado III Piel y mucosa vaginal, msculo hasta el esfnter anal
Grado IV A travs de la mucosa rectal hasta la luz del recto
Parto instrumental
Es el parto vaginal asistido con ayuda de dispositi-
vos especficos para esta finalidad, con el objetivo de
acelerar la segunda etapa del parto.
Valoracin
Tocurgia. Es la tcnica quirrgica para la extrac-
cin del feto. Ciruga tocolgica, la cual tiene las indi-
caciones siguientes:
1. Maternas: cuando la parturienta tiene incapacidad
para pujar por anestesia de conduccin, agotamien-
to o enfermedad cardiovascular.
2. Fetales: cuando hay sufrimiento fetal (disminucin
del ritmo cardaco fetal) y posicin fetal desfavo-
rable.
Existen 2 tipos, estos son:
1. Frceps obsttricos: formados por 2 hojas metli-
cas incurvadas y articuladas entre s, que se utili-
zan para facilitar la salida de la cabeza del feto
mediante traccin y rotacin.
2. Esptulas: 2 instrumentos metlicos semejantes a
los frceps pero no articulados entre s (semejante
a una cuchara). Se utilizan para acelerar el parto
cuando la cabeza ya ha girado, y sobre todo cuan-
do el feto es pequeo. Utiliza el mecanismo de
palanca progresiva.
Estn indicados cuando existe la necesidad de acor-
tamiento de la segunda etapa del parto por peligro para
la madre o el feto; ya que ayuda a los esfuerzos ma-
ternos en la expulsin.
Resulta seguro si:
1. Cabeza fetal encajada.
2. Dilatacin completa del cuello uterino y membra-
nas rotas.
3. Diagnstico de presentacin de vrtice, plvica o
de cara.
4. Proporcin cefaloplvica adecuada y normalidad
sacra y del estrecho plvico inferior.
5. Anestesia adecuada.
Las ventajas son las siguientes:
1. Evita cesreas.
2. Protege la cabeza del feto pretrmino durante la
segunda etapa del trabajo de parto.
3. Evita el agotamiento materno a causa de esfuer-
zos de expulsin prolongada.
Las desventajas son las siguientes:
1. Posibilidad de producir traumatismos del tejido
materno y de la cabeza fetal durante el parto.
2. Desgarros de la vagina y el cuello.
3. Extensin de la episiotoma hasta el recto.
4. Rotura uterina.
5. Aumento del riesgo de atona uterina y hemorra-
gia excesiva.
6. Aumenta el riesgo de infeccin.
7. Fracturas de cccix y traumatismo vesical.
8. Riesgo de traumatismo con aparicin de hema-
tomas subcutneos en la cabeza neonatal.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Riesgo de infeccin vaginal relacionado con la ins-
trumentacin.
2. Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacio-
nado con el sangrado.
3. Riesgo de traumatismo relacionado con la instru-
mentacin.
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 191
Intervencin
Para llevar a cabo la intervencin se realizan por
parte del personal de enfermera acciones indepen-
dientes.
Acciones de enfermera independientes
El personal de enfermera debe realizar las accio-
nes siguientes:
1. Informar los procedimientos y su necesidad.
2. Mantener informada a la paciente durante todo el
procedimiento.
3. Alentar a utilizar las tcnicas de respiracin (evita
la tensin muscular y el deseo de pujar durante la
insercin del frceps).
4. Tener disponible el material y el equipo necesario.
5. Vigilar contracciones cuando se introduzca frceps
para informarlas.
6. Alentar a continuar pujando durante la traccin.
7. Vigilar al feto (posibilidad de que presente bra-
dicardia).
8. Informar acerca de posibles secuelas del recin
nacido (magulladuras) que desaparecen das des-
pus del nacimiento.
9. Tener a mano el equipo de resucitacin.
10. Avisar al pediatra si hay complicaciones.
11. Ayudar en el procedimiento.
Evaluacin
El personal de enfermera despus de las acciones
que realiza espera que la paciente:
1. Se mantiene sin signos ni sntomas de sepsis
vaginal.
2. Se mantiene sin signos ni sntomas de lesin.
Cesrea
Es el procedimiento quirrgico que consiste en la
extraccin del feto a travs de una incisin quirrgica
en la pared abdominal materna y el tero.
Valoracin
Esta intervencin quirrgica se debe diferenciar de:
1. Microcesrea (histerectoma abdominal).
2. Extraccin del feto por rotura uterina.
Clasificacin
La cesrea puede ser:
1. Primitiva: cuando es por primera vez.
2. Iterada: repetida por segunda vez.
3. Reiterada: repetida, de la tercera vez en adelante.
4. Electiva.
5. Programada.
6. Cesrea clsica: incisin abdominal vertical. Inci-
sin en la lnea media sobre la piel abdominal y la
pared del cuerpo uterino. Se utiliza en casos de
urgencia, ya que permite el acceso ms rpido al
feto.
7. Cesrea del segmento inferior (Pfannenstiel) o
herida de bikini. Incisin transversa en el monte
de Venus (Fig. 6.3).
8. Segn riesgo de infeccin:
a) Limpia: se realiza en condiciones aspticas, sin
defecto en la tcnica, sin lesiones del aparato
gastrointestinal, traqueobronquial, urinario, sin
reacciones inflamatorias, y con la cavidad
uterina contaminada. No se utilizan antibiticos.
b) Limpia-contaminada: trabajo de parto hasta
6 h, realizados hasta 4 tactos vaginales, y las
membranas rotas desde menos de 6 h. Se utili-
zan antibiticos.
c) Contaminada: trabajo de parto de ms de 6 h,
realizados ms de 4 tactos vaginales, y las mem-
branas rotas entre 6 y 24 h. Con antecedentes
de amniocentesis o instrumentacin. Con me-
conio. Presencia de fallas de tcnicas impor-
tantes. Se utilizan antibiticos.
d) Sucia: hay evidencia de infeccin clnica, supu-
racin, material fecal. Fiebre intraparto, lquido
amnitico ftido, caliente, rotura de membra-
nas de ms de 24 h. Fallas tcnicas importan-
tes. Se utilizan antibiticos por 72 h.
Las ventajas de la cesrea son las siguientes:
Cesrea clsica:
1. Ms fcil acceso al feto que est en situacin
transversa.
2. Mejor acceso, si existen adherencias abdominales
por ciruga previa.
3. Nacimiento rpido, cuando est en peligro la salud
de la madre.
4. Se puede utilizar cuando el parto vaginal repre-
senta riesgo fetal y materno.
192 Enfermera Ginecoobsttrica
Cesrea Pfannenstiel:
1. Prdida de sangre mnima.
2. Disminuye el riesgo de ruptura de la cicatriz uterina
durante embarazos subsecuentes.
3. Menor distensin abdominal en el posparto.
4. Disminuye la posibilidad de debilitamiento y rotura
de la cicatriz del tero (porque el tejido que est
en el segmento inferior del tero es menos con-
trctil que el cuerpo de este rgano).
Las desventajas de la cesrea son las siguientes:
Cesrea clsica:
1. Se pierde ms sangre (por el corte de vasos
miometriales de gran calibre).
2. La musculatura uterina queda debilitada por inci-
sin de la lnea media.
3. Aumenta el riesgo de rotura uterina en embarazos
subsecuentes.
4. Operacin abdominal mayor.
5. Tasa ms alta de morbilidad materna en el caso de
parto vaginal.
6. Ocurren complicaciones quirrgicas como la he-
morragia y lesiones de rganos plvicos y abdomi-
nales.
7. Riesgo de infeccin mayor.
Cesrea Pfannenstiel:
1. Procedimiento ms largo.
2. No es til en caso de urgencia, porque las carac-
tersticas anatmicas de la regin limitan la am-
pliacin de la herida quirrgica y el espacio en el
que se puede trabajar es relativamente limitado.
Principales indicaciones de la cesrea
Las indicaciones maternas son:
1. Enfermedades maternas: hipertensin inducida por
el embarazo, diabetes materna y enfermedades
cardacas.
2. Cirugas anteriores de tero: miomectoma, cesrea
previa con incisin clsica y reconstruccin de
tero.
3. Obstruccin tumoral del canal del parto.
4. Presencia de factores obsttricos de alto riesgo:
placenta previa, desprendimiento prematuro de la
placenta, prolapso del cordn umbilical, sufrimien-
to fetal (meconio, parto lento, difcil), muerte o le-
siones previas del feto, rotura de membranas
prolongado con infeccin durante el parto.
5. No progresin del parto.
6. Complicaciones maternas.
7. Infecciones genitales por herpes.
Las indicaciones fetales son:
1. Sufrimiento fetal.
2. Presentaciones anormales del feto.
3. Desproporcin cefaloplvica.
4. Feto pretrmino.
5. Gestacin mltiple, si primer gemelo es plvico o
transverso.
6. Posicin plvica o transversa.
Complicaciones
La intervencin quirrgica no est exenta de com-
plicaciones y estas se pueden presentar en el trans-
operatorio o en el posoperatorio:
Complicaciones en el transoperatorio
Durante este procedimiento las complicaciones pue-
den ser de causa materna, anestsica o fetal:
1. Maternas: hemorragias, lesiones del asa intestinal,
lesiones de vejiga y/o urteres y embolismo del
lquido amnitico.
Fig. 6.3. Incisin de cesrea por el mtodo de Pfannestiel.
Tomado de: Encarta Biblioteca de Consulta 2003.
1993-2002 Microsoft Corporation. Reservados todos los
derechos.
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 193
2. Anestsicas: respiratorias (hipoventilacin, depre-
sin, edema larngeo, broncoaspiracin,
broncoconstriccin y paro) y cardiovasculares
(hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia y
paro).
3. Fetales: traumas, muerte sbita, broncoaspiracin
y depresin.
Complicaciones en el posoperatorio
En el posoperatorio las complicaciones que se
presentan pueden ser inmediatas o mediatas:
1. Inmediatas: hemorragias, hematomas, oliguria,
anuria y hematuria.
2. Mediatas: infecciones respiratorias, cefalea, infec-
ciones urinarias, anemia, deshidratacin, leo pa-
raltico, cuerpo extrao abdominal, dilatacin
gstrica, complicaciones de la pared abdominal
(hematomas, abscesos y dehiscencia), trombo-
embolismo pulmonar, retencin de restos, dehis-
cencia de la histerorrafia e infecciones puerperales.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Riesgo de sepsis relacionado con la herida quirr-
gica.
2. Dolor relacionado con la herida quirrgica.
3. Temor relacionado con la intervencin quirrgica.
4. Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacio-
nado con la intervencin quirrgica.
Intervencin
El personal de enfermera interviene mediante ac-
ciones independientes en el preoperatorio y en el
posoperatorio.
Acciones de enfermera independientes
En el preoperatorio debe:
1. Llevar historia clnica y exmenes complementa-
rios.
2. Brindar apoyo emocional.
3. Apoyar la evaluacin anestsica.
4. Orientar la ayuna y la evacuacin intestinal.
5. Garantizar la preparacin de la paciente: rasura-
do, sonda vesical, canalizacin de vena, antibiticos
indicados y ayuno.
6. Mantener limpieza con solucin antisptica del
campo quirrgico.
En el posoperatorio (sin complicaciones) debe:
1. Medir signos vitales cada 30 min en las primeras
4 h, despus cada 4 h durante las primeras 24 h. Si
no presenta complicaciones, se contina cada 8 h.
2. Llevar diuresis horaria.
3. Orientar dieta lquida despus de 8 h, durante las
primeras 24 h, luego blanda.
4. Propiciar la deambulacin precoz despus de 12 h
(segn anestesia).
5. Vigilar la hidratacin.
6. Reclamar e interpretar los exmenes complemen-
tarios.
7. Retirar los puntos de forma alterna a los 5 o 6 das,
el resto de los puntos a los 7 das. Tener en cuenta
orientacin mdica.
8. Realizar masaje en el fondo del tero.
9. Vigilar el apsito de la vulva.
10. Revisar fondo uterino y grado de involucin.
11. Aspiracin de boca y garganta.
12. Mantenerla en decbito lateral para facilitar el dre-
naje de moco.
13. Ayudarla a toser.
14. Mantener permeable la sonda.
15. Ver capacidad de diuresis.
16. Verificar presencia de sntomas tales como: ardor,
miccin frecuente y necesidad urgente de orinar.
17. Administrar medicamentos indicados.
18. Estimular la ingestin de lquidos.
19. Si leo paraltico:
a) Mantener sonda nasogstrica.
b) Llevar balance hidromineral.
c) Corregir el desbalance hidromineral.
d) Movilizar.
e) Ver causa del leo (infecciones o complicacin
de la herida).
Evaluacin
El personal de enfermera, despus de las acciones
que realiza, debe esperar que la paciente:
1. Se mantiene sin signos ni sntomas de sepsis
vaginal.
2. Se mantiene sin signos ni sntomas de lesin.
Medicamentos ms utilizados
en el parto
Durante el parto se utilizan algunos medicamentos,
fundamentalmente, para la sedacin o relajacin
194 Enfermera Ginecoobsttrica
uterina (meperidina, fenoterol, prometazina y cloro-
promacina), as como para inducir las contracciones
del tero (oxitocina). Es de suma importancia que el
personal de enfermera los conozca para su empleo
correcto.
Meperidina. Hipoanalgsico, narctico semejante
a la morfina, antiespasmdico y sedante. Puede pro-
vocar reacciones, por ejemplo: sudacin, sequedad
bucal, debilidad extrema, vrtigos intensos, nuseas y
vmitos.
Fenoterol. Tocoltico betaestimulante que produce
relajacin uterina mejorando la circulacin de este r-
gano y aumentando la concentracin de oxgeno en la
sangre fetal. Las reacciones que provoca son: inquie-
tud, temblor, sudacin, taquicardia materna. Puede
modificar ligeramente la frecuencia cardaca fetal, por
lo que se debe vigilar mediante la cardiotocografa.
Tambin puede provocar hiperglucemia, por lo que es
necesario realizar glucemias en diabticas por riesgo
de hiperglucemia.
Prometazina. Antihistamnico potencializador de
barbitricos y depresor del sistema nervioso central.
Cloropromacina. Antipsictico, antiemtico, hipn-
tico y analgsico.
Los medicamentos utilizados en el parto para pro-
vocar contracciones son:
Oxitocina. Coadyuvante de la induccin del parto.
Aumenta las contracciones uterinas, sin aumentar la
presin sangunea ni producir reduccin de la diuresis,
de ah que se pueda utilizar en pacientes hipertensas.
Tambin se emplea en la induccin del aborto.
Es el medicamento ms eficaz y el ms utilizado
por va intravenosa para inducir el parto en la tercera
etapa de este.
Est indicado su empleo en:
1. Hipertensin inducida por embarazo.
2. Diabetes del embarazo.
3. Rotura prematura de membranas.
4. Isoinmunizacin Rh.
5. Posmadurez de ms de 42 semanas.
6. Muerte fetal intrauterina.
No se debe utilizar en:
1. Desproporciones fetoplvicas evidentes.
2. Presentaciones fetales viciosas.
3. Situaciones anmalas del feto.
4. Inminencia de rotura uterina y tumores u otros
obstculos del canal del parto.
5. Sufrimiento fetal.
6. Premadurez.
7. Predisposicin de rotura uterina (gestacin mlti-
ple, sobredistensin uterina y polihidramnios).
8. Multiparidad.
9. Antecedentes de traumatismo uterino.
10. Infecciones.
Las precauciones que se deben tener en cuenta
durante la utilizacin de la oxitocina son:
1. Administrar por va intravenosa diluida y a goteo
continuo (no se utiliza intramuscular ni intravenosa
sin diluir).
2. Adicionar a la hidratacin solo despus de regula-
do el goteo, ya que puede producir complicaciones
como la hiperdinamia al pasar algunos mililitros de
medicamentos al inicio.
3. Rotular correctamente y dejar claro el goteo y la
hora de comienzo.
4. Regular goteo segn respuesta uterina.
5. Registrar todos los cuidados que se le brinden.
6. Valorar todos los signos y sntomas que presente.
Conducta que se ha de seguir ante
una parturienta con sida
Existe cierta polmica sobre cul es la forma ms
segura de dar a luz en el caso de mujeres seropositivas.
La cesrea es una intervencin quirrgica que pue-
de tener riesgos, aunque tambin sirve para reducir
otros. Para realizarla hay que hacer un corte en los
msculos abdominales y en el tero y sacar al beb,
despus, hay que coser de nuevo el tero y los msculos.
No se puede dar una respuesta tajante y nica so-
bre cul es el mejor modo de dar a luz en las pacientes
seropositivas para la madre y para el beb. La deci-
sin entre parto natural o cesrea electiva es un asun-
to de opinin mdica y de eleccin personal. Con las
debidas precauciones, el parto vaginal es una opcin
vlida en la mayor parte del mundo.
Tanto en el parto vaginal como en la cesrea hay
contacto del beb con la sangre de la madre, que es la
responsable de muchos de los casos de contagio. Los
estudios realizados hasta ahora no son concluyentes
en el momento de decidir cul de los 2 mtodos se
asocia a un riesgo menor de transmisin.
Una opcin es la de realizar una cesrea electiva,
es decir, se decide el momento del parto, no se espera
a que este empiece de forma natural. Con esto se evi-
ta la rotura de las membranas, algo que aumenta el
riesgo de transmisin. Estudios han demostrado que
este tipo de cesrea reduce el riesgo de transmisin al
disminuir el contacto del beb con la sangre y las
secreciones vaginales.
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 195
Pero esta intervencin tambin tiene sus inconve-
nientes, ya que puede producir sangrado, infecciones
y otras complicaciones; por lo que no todo el mundo
est de acuerdo con someter a todas las mujeres
seropositivas a una cesrea electiva. Por otro lado,
algunas mujeres con infeccin avanzada pueden no
tolerar bien este tipo de intervencin.
Normas para el control epidemiolgico
Los aspectos generales que se deben controlar en
la Unidad de partos, segn las normas epidemiolgicas
se describen a continuacin.
Soluciones
Las normas para el empleo correcto de las solucio-
nes consisten en:
1. Los frascos de agua (su empleo es estril) y duran
24 h, deben estar identificados con la fecha de
esterilizacin.
2. Las soluciones antispticas y desinfectantes se
confeccionan con agua destilada estril.
3. La etiqueta de farmacia debe estar identificada,
con: su lote, fecha de preparacin, concentracin
y uso (superficie, piel y mucosa).
4. Se prohbe empleo de: corcho, gasa, algodn y ta-
pn de cartn que inactivan la solucin.
5. Las soluciones alcohlicas y acuosas duran 72 h
almacenadas; pero las que estn en uso se identi-
fican con la fecha del da y solo se pueden utilizar
hasta 24 h.
6. Los frascos de dextrosa para diluir medicamentos
por va parenteral duran 8 h y deben estar identifi-
cados con la fecha de apertura y hora.
7. Los frascos de suero fisiolgico para aerosol du-
ran 24 h, se deben identificar con hora y fecha de
apertura.
8. los frascos de hipoclorito se deben emplear solo
para 24 h, por ser inestable y fotosensible.
9. Las soluciones para superficies metlicas deben
llevar antioxidantes (fenol y bicarbonato).
10. Los desinfectantes qumicos tiles para inactivar
el virus de la inmunodeficiencia humana son:
a) Hipoclorito sdico de 0,1 a 0,5 %.
b) Etanol a 70 %.
c) Alcohol isoproplico a 70 %.
d) Yodopovidona a 2 %.
e) Formaldehdo a 4 %.
f) Glutaraldehdo a 2 %.
g) Perxido de hidrgeno.
11. Se debe prohibir el empleo de agua jabonosa por-
que deteriora el agua, ya que se contamina. El ja-
bn no es bacteriosttico ni bactericida y la
humedad favorece el crecimiento bacteriano. Se
recomienda jabn rayado y seco que tiene menos
riesgo.
12. Las gotas oculares y nasales deben ser de uso in-
dividual y con fecha de 24 h, la preparacin debe
ser con agua destilada.
13. Las soluciones para profilaxis ocular son: solucin
alcohlica (7 das de duracin), nitrato de plata y
agua destilada (24 h de duracin).
Momento del parto
En el momento del parto se tienen en cuenta las
medidas siguientes:
1. Empleo de sobrebota para realizar el parto mdico
y peditrico.
2. Verificar uso de 2 tijeras, una para el cordn y otra
para la episiotoma.
3. Vigilancia del lavado de manos y el equipo que se
utiliza en el parto.
4. Vigilancia del auxiliar general en la tcnica de lim-
pieza, verificar grado de conocimiento.
5. Vigilancia de empleo de guantes para la limpieza
del material, por parte del personal de enfermera
y del auxiliar general.
6. Verificar salideros, tupiciones, filtraciones y el
estado de los equipos en general.
7. Supervisar, en general, las maniobras en la aten-
cin a pacientes, como son: venipuntura, cat e-
terizacin, maniobra de adicin de medicamentos
en frascos, proteccin de agujas bota aire, estado
de limpieza del esparadrapo e higiene general del
paciente.
Material supuestamente estril
Este material debe tener los requisitos siguientes:
1. No debe estar unido a otros objetos no estriles y
1 m por encima del piso.
2. Del uso diario es de 3 das.
3. Chequeo semanal por microbiologa.
4. Debe estar en vitrina a prueba de agua y solucin,
y con doble cubierta bien identificada.
Parto de riesgo
El presente tema es muy importante con relacin a:
la atencin que se le brinda a la paciente parturienta,
196 Enfermera Ginecoobsttrica
los diferentes riesgos a los cuales se enfrenta durante
el trabajo de parto y a la activa vigilancia que debe
mantener el personal de enfermera para evitar que se
puedan agudizar estos y afectar el binomio, madre e
hijo, en cualesquiera de las distocias del parto.
El parto distcico es de inters en muchos aspec-
tos, como por ejemplo: el pronstico es, a veces, ms
desfavorable que en la mayora de los partos norma-
les; la mortalidad perinatal e intraparto puede apare-
cer si no se realizan, rpidas y eficientes, intervenciones
del personal que brinda atencin a las pacientes partu-
rientas.
El captulo desarrolla la atencin de enfermera que
se debe brindar en cada una de las afecciones obst-
tricas que se presentan, y la veracidad con que se debe
valorar la atencin obsttrica.
En el parto de riesgo, el proceso de intervencin de
las acciones de enfermera se realiza en las diferentes
situaciones de este, en las que se necesita una ade-
cuada valoracin y ejecucin de las habilidades de este
personal.
El objetivo general de la atencin en el parto de
riesgo es contribuir al desarrollo del bienestar en el
binomio madre e hijo durante el proceso del parto,
mediante la priorizacin de las habilidades y de una
adecuada intervencin de enfermera, evitando cua-
dros clnicos invasivos que puedan agudizar la muerte
materna y fetal.
Trabajo de parto disfuncional
Parto distcico es el que se separa o desva de las
reglas normales. Se denomina disfuncional el parto que
no progresa al ritmo normal en los procesos de: dilata-
cin cervical, descenso de la presentacin y expulsin
del feto.
Valoracin
La frecuencia del parto disfuncional es difcil de
apreciar, puede alcanzar 6 % de todos los partos. El
pronstico es peor que en el trabajo de parto normal y
la mortalidad perinatal se multiplica por 2 o por 3. En
este, la infeccin intraparto y el sufrimiento fetal ace-
chan; la hipoxia, de cada contraccin, va dejando hue-
lla, hasta que aparece el sufrimiento fetal. Adems,
pueden ocurrir lesiones hemorrgicas del sistema ner-
vioso central, y, por otro lado, estn los efectos tardos
que aparecen en el recin nacido, a veces sutiles, pero
con repercusin en su vida ulterior.
La actitud intervencionista que el obstetra se ve
obligado a adoptar en ms de 25 % de los partos
disfuncionales se resuelven por operacin cesrea. Las
anomalas en el desprendimiento fetal y placentario y
las hemorragias del alumbramiento (atona), son fac-
tores que contribuyen a empeorar el pronstico ma-
terno, sumados a las lesiones del canal del parto, que
pueden llegar a incluir la rotura uterina.
En el parto disfuncional pueden participar uno o ms
de los factores que se agrupan en:
1. Anomalas del canal del parto:
a) De causa sea. Son frecuentes:
- Pelvis anormales.
- Desproporcin feto-plvica.
2. Anomalas del objeto del parto:
a) Del feto:
- Peso excesivo.
- Presentacin anormal.
- Desarrollo anormal.
- Hidrocefalia.
- Otras.
b) De los anejos:
- Placenta.
- Cordn.
- Membranas.
3. Anomalas del motor del parto:
a) Contracciones uterinas anormales.
b) Ineficacia de la prensa abdominal.
Probablemente, las contracciones uterinas ine-
fectivas sean la causa ms frecuente del trabajo de
parto disfuncional. La tarea principal del mdico de
asistencia en la mujer con parto disfuncional es la ob-
servacin cuidadosa.
La representacin grfica del trabajo de parto
(partograma) proporciona imagen fcil de entender,
hace objetiva su evolucin, permite establecer la du-
racin de las distintas fases y relacionarlas con el pro-
totipo de curva normal o los diferentes prototipos
disfuncionales.
Si no se dispone de un partograma, especialmente
impreso, se puede improvisar una grfica que lo susti-
tuya; para esto se realiza:
1. En un papel cuadriculado, en el eje de las ordena-
das, del lado izquierdo se representa la dilatacin
de abajo a arriba de 0 a 10 cm y en el lado derecho
se representa la estacin, altura o grado de pene-
tracin de la presentacin, pero de arriba abajo, de
menos 5 a ms 5, o segn los clsicos planos para-
lelos de Hodge.
Atencin de enfermera a la mujer en el parto 197
2. En el eje horizontal (de las abscisas), en la parte
baja se anota el tiempo en horas (sealando desde
un inicio del trabajo de parto o desde el comienzo
de la induccin con oxitocina, si esta se utiliza).
3. En las diferentes exploraciones se registra el tiem-
po en que se hacen, el grado de dilatacin (marca-
do convencionalmente con una O) y la estacin
(valindose de una X, o de un pequeo esquema
de la presentacin y su orientacin).
4. Cada observacin se une a la anterior trazando
una lnea recta, lo que proporciona una impresin
visual sencilla para valorar rpidamente en qu fase
se encuentra el trabajo de parto y si est evolucio-
nando normalmente.
La funcin dilatacin-tiempo describe en la grfica
una curva sigmoidea tpica en todos los partos norma-
les. En esta se sealan, segn (Friedman y otros), di-
ferentes etapas, estas son: latente o prodrmica y
activa o dilatacin. Esta ltima comprende las fases
de aceleracin, inclinacin mxima y de desa-
celeracin.
La funcin descenso-tiempo describe tambin, en
los partos normales, una curva hiperblica que se re-
laciona con la curva que expresa la dilatacin, de for-
ma que no ocurre descenso de la presentacin durante
la fase latente del trabajo de parto y en la parte inicial
de la fase activa hay muy poco. El descenso se inicia,
simultneamente, con el comienzo de la inclinacin
mxima de la curva de la dilatacin, cuando ya esta ha
llegado a 6 cm. El descenso alcanza el mximo de
progreso al comenzar la etapa de desaceleracin de la
dilatacin.
Ttambin es necesario que en la evolucin del par-
to quede una representacin o descripcin de las ca-
ractersticas de las contracciones uterinas (frecuencia,
intensidad, regularidad y duracin), as como del tono
y de la relacin entre las contracciones.
Prototipos del trabajo de parto
Existen diferentes prototipos de trabajo de parto, ya
que depende de si se trata de un parto normal o si es
un parto disfuncional.
Prototipo del trabajo de parto normal
El prototipo del trabajo de parto normal consiste en:
1. Etapa de dilatacin: consta de 2 fases:
a) Fase latente (de preparacin): comprende des-
de, el inicio de las contracciones, hasta llegar a
una dilatacin de 2,5 cm. Su pendiente es poco
pronunciada y la duracin en la nulpara es
de 8 a 10 cm; nunca debe llegar a 20.
b) Fase activa: tiene una duracin aproximada de
6 a 7 h y comprende:
- Fase de aceleracin inicial: comienza con el
ascenso de la curva hasta que llega a 4 cm.
La pendiente es pronunciada y la duracin
es de 2 h, aproximadamente.
- Fase de mxima inclinacin: se extiende des-
de la dilatacin de 4 cm hasta los 9 cm; de
pendiente muy pronunciada. Dura algo me-
nos de 2 h.
- Fase de desaceleracin: desde los 9 cm has-
ta alcanzar los 10 cm (dilatacin completa).
La pendiente es poco pronunciada y su du-
racin es de unas 2 h.
2. Etapa de descenso: tiene 2 fases:
a) Fase latente: desde el grado de penetracin ini-
cial, hasta que la curva de dilatacin ha entrado
en la etapa de mxima aceleracin.
b) Fase activa: se inicia al comienzo de la fase de
inclinacin mxima de la dilatacin; el descen-
so alcanza el mximo, al comenzar la etapa de
desaceleracin y termina con la expulsin.
Prototipo del trabajo de parto disfuncional
En este se aconseja utilizar los trminos descripti-
vos correspondientes a 6 trastornos especficos, estos
se relacionan en la tabla 6.4.
Tabla 6.4. Prototipo del trabajo de parto disfuncional
Nulpara Multpara
Fase latente prolongada Ms de 20 h Ms de 14 h
Fase activa prolongada Menos de Menos de
(retardada) 1,2 cm/h 1,5 cm/h
Detencin secundaria 2 h o ms 2 h o ms
Fase de desaceleracin Ms de 3 h Ms de 1 h
prolongada
Retraso del descenso Menos de Menos de
1 cm/h 2 cm/h
Detencin del descenso 1 h o ms 0,5 h o ms
Diagnstico
Cuando el progreso del trabajo de parto se desva
de la velocidad que se espera, se debe iniciar una eva-
luacin para determinar las posibles razones de la de-
mora.
198 Enfermera Ginecoobsttrica
El diagnstico de disfuncin uterina se fundamenta
en un proceso de exclusin. Se sospecha una disfuncin
si la pelvis es adecuada y no hay problemas fetales.
El feto puede causar un trabajo de parto disfuncional
cuando:
1. No se dispone adecuadamente para actuar como
cua dilatante (presentacin de nalgas, situacin
transversa y flexin inadecuada de la cabeza).
2. Si tiene anomalas como la hidrocefalia.
3. Con mucha frecuencia, debido a su peso o tama-
o. Si la altura uterina es mayor que 40 cm, 90 %
de los fetos pesarn ms de 3 900 g.
4. La macrosoma puede ser fuente de serias dificul-
tades.
La pelvis o los tejidos blandos del canal del parto
pueden ser causa de obstruccin. Por lo que se debe
realizar la pelvimetra radiogrfica que, en proyeccio-
nes de frente y de perfil, permite hacer un estudio de
la madre, aunque no discierne igualmente bien los as-
pectos fetales.
Como se ha sealado en los prototipos del trabajo
de parto en los primeros estadios, el trabajo de parto
disfuncional se conoce, fundamentalmente, por el re-
tardo de la dilatacin con respecto a la unidad de tiem-
po. Ms tarde, el criterio es, la falta de descenso de la
presentacin.
Fase latente prolongada
Se considera que hay fase latente prolongada cuan-
do duran ms de 20 h en la nulpara y ms de 14 h en
la multpara.
En el trabajo de parto normal la duracin promedio
de la fase latente es de unas 9 h y no excede de 20 h
en la nulpara, y de 5 h, si pasar de 14 h, en la multpa-
ra. Es ms breve cuando el cuello uterino est ya un
poco dilatado o el feto ha iniciado el descenso a princi-
pios del trabajo de parto.
Las causas ms frecuentes de este trastorno son:
1. Cuello no maduro.
2. Falso trabajo de parto.
3. Disfuncin uterina.
4. Induccin del parto.
5. Sedacin excesiva.
Es prcticamente imposible diferenciar con antela-
cin entre el falso trabajo de parto y la fase de latencia,
pero s se puede hacer en forma retrospectiva.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diag-
nsticos siguientes:
1. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacio-
nado con la prdida excesiva de sangre.
2. Riesgo de infeccin relacionado con exmenes
vaginales mltiples, traumatismos obsttricos,
hsticos y rotura prolongada de membranas.
3. Riesgo de lesin fetal relacionado con hipoxias.
4. Ansiedad relacionada con