TOXOPLASMOSIS

Epidemiologa
Vas de Transmisin
y
Formas Infectantes
Transmisin por ingestin:
Esporozoitos en ooquistes esporulados
(formas de resistencia presentes en agua,
tierra, alimentos mal lavados, etc)
Bradizoitos en quistes tisulares presentes en
carnes crudas o poco cocidas.
(principalmentecarne porcina y ovina).
Transmisin congnita:
Taquizoitos y parasitemia en caso de
infeccin aguda materna
Otras Vas: Transfusional, transplantes, etc
Virulencia
Mecanismo de virulencia
Formas clnicas
Husped
inmunocompetente
Forma asintomtica (80 a 90%)
Toxoplasmosis ganglionar.
Toxoplasmosis ocular
Toxoplasmosis congenita
Otras
Husped
inmunodeprimido
Reactivaciones
Siempre formas graves
Toxoplasmosis cerebral ms frecuente
Toxoplasmosis pulmonar
Toxoplasmosis diseminadas
Otras
Forma adquirida
/ Forma ganglionar, cefalea, coriza dolor
farngeo , dolor abdominal, tos, nausea ,
vmitos, mialgias , artralgias, erupcin cutnea,
adenopatas, compromiso del estado general con
astenia y adinamia. Puede presentarse como
cuadro febril, , subfebril o afebril.
/ Forma generalizada, puede existir compromiso
meningoenceflico, miocrdico, pulmonar,
digestivo, heptico, esplnico, renal.
Forma ganglionar
/ forma de presentacin ms frecuente
/ diagnstico diferencial de mononucleosis infecciosa
/ ganglio ms comprometidos
/ Cervicales
/ inguinales especialmente los mesentricos
/ compromiso puede uni o bilateral
/ ganglio nico o mltiple
/ ganglios nicos no estn adheridos, no supuran
/ son dolorosos espontneamente o a la palpacin
Forma ocular
/ 35 -50% de todas las uvetis posteriores
/ la mayora se atribuye a una reactivacin de
forma congnita
/ forma adquirida
/ uvetis de tipo focal generalmente unilateral de
localizacin yuxtapapilar o macular
Otras formas clnicas
/ Forma exantemtica
/ erupcin cutnea maculopapular, fiebre, malestar
general, neumonitis intersticial, alteraciones digestivas
/ Forma cerebroespinal
/ convulsiones, linfoadenopatas, signos menngeos, signos
enceflicos
/ Forma ocular
/ uveitis, coroiditis, retinitis, iridociclitis.
/ Trastornos en el embarazo
/ aborto, parto prematuro, mortinato.
TOXOPLASMOSIS
Profilaxis
primaria
Medidas
Preventivas
No coma carne cruda o mal cocida.
Lvese las manos luego de manipular carne cruda.
Lave con abundante agua las frutas y verduras antes de
consumirlas crudas.
Lave los utensilios y superficies que han estado en
contacto con carne cruda o vegetales sin lavar.
Lvese bien las manos antes de comer.
Evite comer vegetales crudos fuera de su casa.
Utilice guantes y lvese bien las manos luego de
realizar jardinera.
Evite contacto con sustancias que pueden estar
contaminadas con heces de gato ( tierra, arena, etc).
No alimente a su gato con carne cruda.
Lvese bien las manos luego de estar en contacto
con gatos y otros animales.
Asegrese que otra persona limpie la letrina del gato
diariamente con agua hirviendo.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
/ ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS
FRECUENTE en la prctica diaria existe un
muy mal manejo de esta afeccin:
/ * Iatrogenia por omisin
* Iatrogenia por exceso de tratamiento
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
/ 35 a 40 % de las mujeres susceptibles
contraen la enfermedad en la edad
reproductiva.
/ Existira una sero conversin de un 8 %o de
estas pacientes seronegativas, durante la
gestacin
/ En la madre es sintomtica solo en un 5 %
de los casos: Linfoadenopatas; fiebre;
astenia; mialgias.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
?*La afectacin fetal no es constante en la
embarazada que ha sufrido una seroconversin.
* Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C)
aproximadamente un 3 %o de los nios de la
poblacin mundial.
* A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C
tienen una enfermedad clnica evidente .
* El 80 % restante no presenta manifestaciones
clnicas evidentes , pudiendo llegar a
manifestarse hasta varios aos despues
.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
El tipo de afectacin que presenta el R.N depender
del momento en que se produce la infeccin durante
el embarazo.
PRIMER TRIMESTRE:
* Poco frecuente (6 al 33 %)
* Grave El 10 -15 % de estos R.N nacen con T.C
* Por lo general abortan o se producen graves
mal formaciones fetales
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
/ SEGUNDO TRIMESTRE:
* 30 A 50% que en el trimestre anterior.
/ * El 50 % de estos R.N nacen con T.C
inaparente.
/ TERCER TRIMESTRE:
+ Es ms frecuente la infestacin fetal (60-
80 %)
+ En su mayora es inaparente
+Cuando da sntomas se pueden ver:
miocarditis; neunonitis; hepatomegalia;
esplenomegalia; ictericia; etc
INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS
SOBRE EL EMBARAZO
No se produce infeccin del feto
Muerte intra uterina o parto de pretermino sin
afectacin fetal manifiesta
Infeccin fetal: TERATOGENESIS;
0BITO FETAL y/o PREMATUREZ;
ENFERMEDAD CONGENITA :
* Dao cerebral y/o ocular (16%)
* Calcificaciones intracraneales
* Hidrocefalia
* Coriorretinitis
Infeccin post natal persistente sin enfermedad
manifiesta
Neonatos normales
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Patogenia
/ El Toxoplasma produce alteraciones del
metabolismo celular pudiendo causar su muerte.
/ Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis
/ Luego de existir una parasitemia en la madre,
llegan a la cara materna de la placenta,
provocando una vellositis focal
/ Se concentran preferentemente entre el estroma y
el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad
corial y las cercanias de los espacios intervellosos
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Patogenia
/ Una vez llegados a la placenta, pueden quedar
alojados all, sin producir afectacin fetal.
/ Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO:
/ + por embolia de tejido corinico necrtico e
infectado.
/ + por infeccin secundaria del L.A el cual es
aspirado y deglutido por el feto.
/ El grado de afectacin es mayor cuanto ms
precoz se adquiere la infeccin
/ En la primoinfeccin durante el embarazo, el
parsito puede invadir la placenta y el embrin y
provocar abortos.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Patogenia
/ ANTES: Se crea en una posible reactivacin
de una Toxoplasmosis latente o residual en
las embarazadas, capaz de producir
Toxoplasmosis Congenita en gestaciones
sucesivas.
/ ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno
competentes no se acepta el criterio de
repeticin de Toxoplasmosis Congenita.
/ La infeccin fetal solo se producira si la gestante adquiere
la primoinfeccin durante el embarazo o en el perodo
inmediato al comienzo de este. En las pacientes
INMUNOCOMPROMETIDAS, una infeccin crnica de T.G
puede reactivarse y afectar al feto.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Diagnstico
/ Sumamente importante detectar que
embarazadas son seronegativas o sea
susceptibles de contraer la primo infeccin.
/ Son la poblacin de riesgo, y es en ellas en
donde debemos realizar tareas educacionales
de prevencin primaria.
/ Si se detecta una seroconversin, lo ms
probable es que se haya adquirido la infeccin
en etapas recientes.
/ Se debe realizar consulta con Infectlogo
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Diagnstico
OBSTETRICAMENTE:una vez hecho el diagnstico
se inicia el tratamiento y se buscan elementos de
una probable afeccin fetal:
ECOGRAFIA
+ Hidrocefalia
+ Microcefalia
+ Calcificaciones intracraneales
+ Alteraciones oculares
+ Hepato-esplenomegalia
+ Disminucion del volumen del lquido amnitico
AMNIOCENTESIS
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Tratamiento
LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA
DEBE SER TRATADA.
FARMACOS EFECTIVOS:
* Piremetamina: Droga de eleccin
Bloquea la sntesis de nucleoproteinas en el meta-
bolismo de los Toxoplasmas.
Inhibe la sntesis del cido paraaminobenzoico.
Suspende la proliferacin Toxoplsmica
Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia,
Potencialmente teratogenico.
Contraindicada durante el primer trimestre
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Tratamiento
pirimetamina-sulfadoxina (Fancidar, tabletas
de 25 mg de Pirimetamina y 500 mg de
sulfadoxina) a dosis de 75 mg de
Pirimetamina y 1500 mg de sulfadoxina (1
tableta por cada 20 kg de peso) o sea en
general 3 tabletas cada 8 das por 4
semanas y Ac. Folnico
Contraindicada en el primer trimestre
.
TRATAMIENTO EN EL RECIN NACIDO CON
INFECCIN CONGNITA
La pirimetamina sulfadoxina que viene en
suspensin (nombre comercial: Methipox) en
la que cada cucharadita de 5 ml
corresponde a 12,5 mg de pirimetamina y
250 mg de sulfadoxina. Se da una dosis
inicial calculada con base en la pirimetamina
de 2 mg/kg por tres das y luego se continua
a dosis de 1 mg/kg cada 8 das
Compromiso neurolgico y
ocular
/ nios con compromiso neurolgico y ocular importante al nacimiento muestran
una mejora notoria con tratamiento adecuado. En un estudio multicntrico
realizado en Estados Unidos, 27 de 36 nios tratados (72 %) tuvieron un
desarrollo neurolgico normal a pesar de presentar hidrocefalia y
calcificaciones cerebrales mltiples al nacer. En un seguimiento
neurorradiologico de 56 nios tratados, 30 de ellos (75 %) evidenciaron una
reduccin o desaparicin de las calcificaciones cerebrales al ao de edad (5).
En contraste, en los nios en quienes el tratamiento fue menos intenso o
interrumpido, las calcificaciones fueron estables o aumentaron de tamao.
Incluso el grupo francs de Reims desde 1991 recomienda que se suministre la
combinacin de pirimetamina-sulfadoxina por 24 meses , ya que han
encontrado lesiones oculares que ocurren hasta en el 21 % de los nios a
pesar de tratamiento adecuado por un ao. El grupo de Reims redujo este
porcentaje a 10 % prolongando la terapia hasta el segundo ao de vida.
EN EL INMUNOSUPRIMIDO
/ Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas- Sulfadiazina* 1000
mg + Pirimetamina* 50 mg VO diario + Acido Folnico 10
mg diarios (alternativamente levadura de cerveza 5g VO al
da).
/ Despus del tratamiento agudo por 6 semanas se tratar a
todos los pacientes con antibiticoterapia supresiva
(profilaxis secundaria) de por vida (mientras los CD4 se
mantengan por debajo de 200 CD4 por mm3)
Espiramicina
Es un macrlido se concentra a nivel
placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6
horas durante 30 a 60 das.
En un estudio multicntrico reciente sobre 144
embarazadas con infeccin aguda por
Toxoplasma , la espiramicina no redujo la
tasa de transmisin de la infeccin pero si
redujo de manera significativa las secuelas,
especialmente las ms severas
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Esquema terapeutico
Antes de las 16 semanas de E.G:
ESPIRAMICINA Despus de las 16 semanas:
PIREMETAMINA
SULFAMIDAS:
Toxoplasmosis congnita
1 Definir etapa de la infeccin materna
No infectada
Infeccin previa a la actual gestacin
Probabilidad de infeccin en la actual gestacin
2 Determinar la posibilidad de infeccin fetal
Datar la infeccin materna
Ecografa, cuando y qu esperar?
Amniocentesis, cuando, cmo y que esperar?
Tiempos diagnsticos
3 Definir la existencia de infeccin en el Recin Nacido
Rol de la clnica e imagenologa
Aporte de la inmunologa
Buscar elementos de diagnstico parasitolgico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especficos
+
Ausencia de IgM especfica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especficos
+
Ausencia de IgM especfica (EIA)
2
1
Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los mtodos clsicos
2
La persistencia de las IgM por estos mtodos es de 1 ao
aproximadamente
1 Definir etapa de la infeccin materna
(lo ms precozmente posible durante la gestacin)
Embarazadas con serologa de riesgo
Presencia de Ac especficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
Embarazadas no inmunes
(30 80%)
Prevencin Primaria
Puede evitar hasta el 60%de
las toxoplasmosis maternas
Ausencia de Ac IgG especficos
+
Ausencia de IgM especfica
Transmisin por ooquistes
Lavado por arrastre de los alimentos
(frutas y verduras)
Lavado de manos
Evitar manipular tierra
Evitar contacto con materias fecales de gatos
Transmisin por carnivorismo
Buena coccin de la carne
Evitar chacinados caceros
+
Serologa al menos trimestral
(Normas MSP)
Embarazadas inmunes
(20 60%)
Presencia de Ac IgG especficos
+
Ausencia de IgM especfica (EIA)
1
Certificado de inmunidad
Serologa durante el 1 trimestre
Ausencia de riesgo de transmisin vertical
No se realizan nuevas serologas en el actual
ni en futuros embarazas
1
La serologa debe ser realizada precozmente durante la gestacin.
Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccin
durante la actual gestacin.
Embarazadas con serologa de riesgo
Presencia de Ac especficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
1 Confirmar y Datar la infeccin
Solicitar un nuevo estudio serolgico.
Cuantificar IgG
IgM por dos tcnicas (IFI, EIA).
Recurrir eventualmente a tcnicas
complementarias (test de Avidez)
Correcta anamnesis clnica que permite
datar la infeccin en 20% de los casos.
3 Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/da.
2 Estimar los riesgos de transmisin vertical y de afectacin
grave fetal.
Embarazadas con serologa de riesgo
2 Diagnstico de infeccin fetal
Ecografa
Signos ecogrficos
Dilataciones ventriculares
Densidades cerebrales
Ecogenicidad intestinal aumentada
Inflamatorios placentarios
Hepatomegalia y densidades hepticas
Presencia de signos
ecogrficos
Si infeccin materna antes de la 16s
60% de fetos infectados con signos ecogrficos
Si infeccin materna entre la 17 y 23semana
25% de fetos infectados con signos ecogrficos
Si infeccin materna > 24s de gestacin
<3% de fetos infectados con signos ecogrficos
2 Diagnstico de infeccin fetal
Amniocentesis
Cuando?
Luego de la semana 16 de edad gestacional
Al menos 4 semanas despus del inicio de la infeccin
Cmo?
Al menos utilizar dos tcnicas
Recomendadas: inoculacin al ratn y PCR (sens 65-75%)
3 Diagnstico de infeccin toxoplsmica en el RN
Mtodos parasitolgicos
Mtodos inmunolgicos
Bsqueda parasitolgica en placenta:inoc. ratn y PCR (Sens 75% juntas)
Bsqueda parasitolgica en sangre de cordn: ratn y PCR (16 y 12% resp)
Muestras: sangre de cordn, d 15, d 30, luego muestras mensuales
Bsqueda de IgG: mtodo cuantitativo. Observar vida de IgG
Bsqueda de IgM: sensibilidad de 69%
Bsqueda de IgA: sensibilidad de 62%
Ambos isotipos: sensibilidad global de 75%
Comparacin de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM
(77 a 90%) antes de los 3 meses de vida
Valoracin clnica e imagenolgica al nacimiento.
Confirmar diagnstico con mtodos parasitolgicos e inmunolgicos
Conductas e indicaciones teraputicas
Primo infeccin materna (confirmada o probable) durante la gestacin.
Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / da
Valorar infeccin fetal con ecografa seriada y con amniocentesis
(si infeccin materna > 7s de edad gestacional)
Si hay infeccin fetal confirmada (en embarazos de ms de 12
semanas)
Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folnico
(pulsos cada 4 semanas)
Si infeccin materna en el tercer trimestre de gestacin
Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folnico