2012 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa 331

Reporte de casos
Martn Alonso Gmez, MD,
1
Lidsay Airiny Delgado, MD,
2
William Otero Regino, MD.
3

El signo de Courvoisier Terrier
The sign of Courvoisier Terrier
1
Internista, Profesor de Gastroenterologa, Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Gastroenterlogo Hospital El Tunal, Bogot,
Colombia
2
Internista, Gastroenterloga. Universidad Nacional
de Colombia. Clnica de la Polica- Bogot
3
Profesor y Coordinador de Gastroenterologa,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Gastroenterlogo Clnica Fundadores,
Bogot, Colombia
.........................................
Fecha recibido: 06-08-12
Fecha aceptado: 23-10-12
Resumen
En 1890, Ludwig Courvoisier y Louis Flix Terrier describieron la obstruccin del conducto biliar comn que
llevaba a una dilatacin secundaria de la vescula hasta hacerse palpable. En este trabajo presentamos un
reporte de caso el cual ilustra este importante signo, hacemos un recuento histrico de los autores que lo
describieron, y adems mostramos cmo los nuevos mtodos diagnsticos pueden ayudar a encontrar la
etiologa del mismo.
Palabras clave
Courvoisier Terrier, historia, signo, diagnstico.
Abstract
In 1890 Ludwig Courvoisier and Louis-Felix Terrier described a common bile duct obstruction leading to se-
condary dilation of the gallbladder to the point that it could be felt. We present a case report which illustrates
this important sign together with a historical account of the authors who frst described it. We show how new
diagnostic methods can help diagnose this etiology.
Key words
Courvoisier-Terriers sign, history, diagnosis.
Hace 120 aos Ludwig Courvoisier y Louis Terrier descri-
bieron uno de los signos clsicos en medicina, signo que
ha resistido la prueba del tiempo y las tcnicas modernas
de imagen (1), a pesar de que se han demostrado mltiples
excepciones.
Nos estamos refriendo al signo de Courvoisier-Terrier,
hallazgo en el examen fsico de la vescula biliar palpable
no dolorosa que con el transcurrir de los aos se ha con-
textualizado en el escenario de la obstruccin maligna del
conducto biliar comn, explicndose en el hecho fsiopa-
tolgico de elevacin de la presin hidrosttica retrgrada
de forma progresiva lo cual va a llevar a la distensin de las
paredes fexibles de la vescula biliar (2).
En el presente artculo revisamos un caso clnico que
ejemplifca lo anteriormente postulado y nos permite hacer
una revisin de los hechos fsiopatolgicos que llevan a este
hallazgo.
CASO CLNICO

Mujer de 72 aos que ingresa remitida al Hospital el
Tunal de Bogot con cuadro de aproximadamente un mes
de evolucin consistente en dolor abdominal tipo peso
localizado en hipocondrio derecho irradiado a espalda,
asociado a coluria, acolia e ictericia progresiva por lo que
consulta inicialmente a hospital de su localidad. No refere
Rev Col Gastroenterol / 27 (4) 2012 332 Reporte de casos
antecedentes de relevancia. Al examen fsico la paciente se
encontraba con signos vitales estables, con ictericia verd-
nica que comprometa tanto piel como mucosas de forma
generalizada (fgura 1), el abdomen se encontraba blando,
sin signos de irritacin peritoneal, pero se palpaba una
masa de consistencia blanda no dolorosa ubicada a nivel de
hipocondrio derecho que corresponda a la vescula (signo
de Courvoisier-Terrier positivo). No signos de irritacin
peritoneal.
Figura 1. Se evidencia ictericia verdnica, marcada en piel y mucosa que
al hacer un acercamiento es ms evidente en la cara de la paciente.
Por las caractersticas clnicas de la paciente se inician
estudios de posible patologa biliar obstructiva de etiologa
maligna encontrando hiperbilirrubinemia a expensas de
bilirrubina directa y elevacin de fosfatasa alcalina (tabla
1). Se realiza TAC abdominal encontrando distensin de
la vescula biliar asociado a dilatacin de la va biliar intra
y extraheptica con aumento del tamao de la cabeza del
pncreas (fgura 2). Por los anteriores hallazgos deciden
realizar CPRE reportndola como fallida con pancreato-
grafa sin lesin. Inician manejo con ampicilina sulbactam
para prevenir una colangitis.
Tabla 1. Laboratorios.
Remisin Hospital Tunal VR
AST 178 U/L 0-32 U/L
ALT 104 U/L 0-31 U/L
FA 571 U/L 534 U/L 35-105 U/L
BT 31,6 mg/dl 29,3 mg/dl 0,5-1,0 mg/dl
BD 27,2 mg/dl 22,6 mg/dl 0,0-0,3 mg/dl
Albmina 3,1 g/l 3,5-4,0 g/l
PT 14,3 sgn 13,1 sgn
PTT 39,1 sgn 27,3 sgn
Remiten al Hospital El Tunal del Bogot donde se valora
a la paciente realizando control de perfl heptico encon-
trando nuevamente hiperbilirrubinemia a expensas de
bilirrubina directa, elevacin de transaminasas, hipoalbu-
minemia, tiempos de coagulacin ligeramente prolonga-
dos (tabla 1) y hemograma sin anemia. Ante los anteriores
hallazgos y bajo la sospecha de cncer de pncreas se realiza
ecoendoscopia reportando imagen sugestiva de cncer de
pncreas con una vescula severamente dilatada (fgura 3).
Se decide realizar nuevamente CPRE para tratar la obstruc-
cin ya que la paciente se deteriora rpidamente al entrar
en colangitis, infortunadamente la CPRE es nuevamente
fallida y la paciente fallece al da siguiente de sepsis severa
sin alcanzar a realizarle una derivacin transparieto-hep-
tica y el manejo paliativo respectivo.
Figura 2. La TAC evidencia una imagen hipodensa (fecha - vescula
dilatada) con una imagen hiperdensa en el centro (tumor).
Figura 3. Este es el primer caso reportado en la literatura del signo de
Convusier-Terrier, documentado por ecoendoscopia; observe la vescula
severamente dilatada y en el centro una masa en la cabeza del pncreas
que genera la dilatacin vesicular.
333 El signo de Courvoisier Terrier
DISCUSIN

Ludwig Georg Courvoisier (1843-1918) naci en Basel
Suiza; posterior a su graduacin de la escuela de medi-
cina de la universidad local viaj a Viena bajo la tutora
de Czerny y Billroth, despus a Londres donde estuvo
bajo la tutora de Wells y Ferguson y realiza sus estudios
en ciruga gastrointestinal, rea a la cual dedic su vida
acadmica. De regreso a su ciudad natal enfoca sus inte-
reses a la ciruga del tracto biliar; transcurrieron 12 aos
para que fuera nombrado profesor de la Universidad de
Bazel y se convirtiera en una de las grandes figuras de la
poca. Dentro de sus notables intervenciones fue el pri-
mero en realizar con xito una coledocolitotoma y desa-
rroll mltiples tcnicas quirrgicas de colecistectoma.
Entre otras aficiones era un experto en entomologa y
botnica (2).
Louis Flix Terrier (1837-1908) naci en Pars, Francia,
comenz sus estudios como veterinario, posteriormente
cambia su enfoque y decide matricularse en la escuela de
medicina de la capital francesa desempendose como
connotado cirujano y profesor de la facultad, y al igual que
Courvoisier describi la dilatacin de la vescula biliar en
el contexto de ictericia obstructiva y decoloracin de las
heces (2).
El sndrome de Courvoisier Terrier fue descrito hace
120 aos por estos dos autores cuando evaluaron 187
casos los cuales fueron divididos en 2 grupos: 87 con
obstruccin por clculos y 100 con obstruccin por otras
causas; encontraron que en el grupo de obstruccin de
va biliar por clculos la atrofa de la vescula fue ms
comn que la distensin de la misma (70 casos: 80%)
mientras que en otras causas de obstruccin la dilatacin
de la vescula fue el hallazgo ms comn ( 92 casos: 92%)
concluyendo que cuando la obstruccin del conducto
biliar comn es secundario a clculos la dilatacin de la
vescula es rara; por el contrario, cuando hay una obstruc-
cin maligna del conducto la dilatacin de la vescula es
comn (3). Estudios recientes reportan que 83% de las
vesculas palpables resultan de tumores distales mientras
que 15% son secundarias a obstruccin por clculos de la
regin distal del conducto biliar comn. El examen fsico
puede identifcar solamente 53% de las vesculas distendi-
das mientras que la tomografa eleva ese porcentaje a 87%
lo que ayuda a priorizar la ciruga (1), como se encontr
en este caso.
La explicacin fsiopatolgica de estos hallazgos est
basada en el hecho de que los clculos irritan el conducto
cstico al igual que la vescula, lo cual lleva a infamacin
crnica que a su vez produce alteraciones de la pared.
Estos cambios crnicos pueden producir fbrosis tanto
del conducto como de la vescula lo cual no permite que
la congestin biliar pueda distender sus paredes. Mientras
que si esta obstruccin se presenta por otras causas espe-
cialmente por la compresin ocasionada por un tumor,
eleva la presin hidrosttica retrgrada de forma progre-
siva lo cual va a llevar a que la vescula de paredes fexibles
se pueda distender. El tamao de la distensin depende
del grado de la obstruccin (4). El hallazgo al examen
fsico de una ictericia verdnica es consecuencia de la oxi-
dacin de parte de la bilirrubina circulante en biliverdina,
reaccin que se observa con mayor frecuencia en trastor-
nos acompaados de hiperbilirrubinemia directa de larga
duracin (5).
La designacin como ley de este signo a travs del tiempo
ha sido muy debatida ya que se han encontrado varias
excepciones al cumplimiento de esta regla dentro de las
cuales encontramos la presencia de pancreatitis crnica y
autoinmune, obstruccin de va biliar por parsitos, colan-
giopata asociada a SIDA, quistes congnitos del coldoco,
obstruccin del conducto heptico comn proximal a la
insercin del conducto cstico como en el caso de adeno-
megalias de la porta o colangiocarcinoma hiliar, entre otros,
por lo que la ausencia de este signo no excluye ni confrma
patologa maligna (3), por lo cual nosotros preferimos que
se denomine como signo de Courvoisier-Terrier ms que
como una ley. Es de resaltar que este caso nos ilustra la
vigencia e importancia que tiene el examen fsico juicioso
del paciente por encima de las imgenes por ms complejas
que estas sean.
CONCLUSIN

La cronicidad de la obstruccin es la clave para la expli-
cacin de los hallazgos clnicos y paraclnicos de este
sndrome, las presiones intraductales elevadas de forma
subaguda y crnica son ms susceptibles de desarrollarse
en obstrucciones malignas debido a la naturaleza gradual y
progresiva de la enfermedad; sin embargo, por la presencia
de mltiples excepciones no es posible considerarse como
una ley sino que debe ser evaluada en el contexto clnico
de cada paciente. Es importante resaltar que el momento
en que los autores describieron esta observacin no exis-
tan ayudas imagenolgicas tales como la ultrasonografa,
tomografa, resonancia magntica o CPRE, con lo cual con-
tamos en el momento, por lo que consideramos importante
recordarle a los clnicos que los signos y sntomas no han
perdido su utilidad y validez y su uso debe ser restablecido
en la prctica clnica diaria.
REFERENCIAS

1. Fitzgerald J White. M. Courvoisiers Gallbladder: law or
sign. World J Surg 2009; 33: 886-891.
Rev Col Gastroenterol / 27 (4) 2012 334 Reporte de casos
2. Fresquet Febrer JL, Aguirre Marco C. La ciruga en la histo-
ria. La revolucin quirrgica y la ciruga cientfca. Valencia,
manuscrito; 1995.
3. Haubrich W. Courvoisier of Courvoisiers sign.
Gastroenterology 2004; 127(4): 1037-1040.
4. Garca J, Jimeno C. Distensin de la vescula biliar por obs-
truccin tumoral coledociana. Rev Esp Enferm Dig 2007;
99 (8): 469-470.
5. Viteri AL. Courvoisiers law and evaluation of the jaundiced
patient. Tex Med 1999; 76: 60-61.