ESPECIALIZAO EM ENGENHARIA FERROVIRIA ALL 2009

UNDB
Disciplina: Sistemas Ferrovirios
Professor: Cristiano Jorge
SISTEMAS FERROVIRIOS
18. Aula de Reviso

Conceitos e Fundamentos
Aes no Local do Acidente Ferrovirio
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Investigao de Acidentes
O objetivo de uma investigao determinar a causa
do acidente para que aes corretivas posam ser
tomadas, e evitar que outro acidente igual ocorra.
UMA FERROVIA SER SEGURA QUANDO TODO
ACIDENTE QUE PUDER SER EVITADO FOR EVITADO.
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Investigao da Causa Raiz
Achar a Causa Raiz do acidente o primeiro
passo na preveno.
Uma Investigao Tcnica conduzida para
encontrar e definir a Causa Raiz.
Todo acidente tem uma Causa Raiz
identificvel.
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Causa Raiz
aquela que se for eliminada, jamais e
em tempo algum, o acidente ocorreria.
Causa Contribuitria
aquela que se fosse eliminada,
provavelmente o acidente no ocorreria.
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Quando a causa raiz formada por dois fatores ou
falhas crticas, ocorrendo simultaneamente como
causa raiz de um mesmo acidente.
Ex: Causa Combinada Via Permanente e Vago:
Bitola da Via Aberta e Bitola Rodeiro Apertada
Ex: Causa Combinada Via Permanente e Vago:
Empeno de Linha acima do limite e Ampara-balano
desajustado (folga apertada ou aberta)
Causa Combinada
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A falha ou anomalia de maior magnitude
freqentemente ser a Causa Raiz.
Causa Raiz aquela que sem ela, o acidente no
teria acontecido, o ultimo desvio ocorrido.
Encontrada a Causa Raiz do descarrilamento, ser
necessrio indicar as Causas Contribuitrias.
As Causas Contribuitrias iro orientar as aes de
prevenes e as recomendaes para que outro
acidente igual no acontea.
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1- Um acidente raramente tem
uma causa nica.
Fatos sobre Acidentes
2- Quase sempre provocado por uma
combinao de eventos, ou somatrio de
desvios e falhas,que ocorrem no mesmo
momento e no mesmo ponto da via.
3 - Quase sempre nenhum dos eventos ou
desvios constituem uma flagrante violao de
tolerncia.
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4- Quanto maior o nmero de falhas
presentes, maior a probabilidade
do descarrilamento acontecer.
5- Quanto maior a magnitude e grandeza de
uma anomalia existente, maior a
probabilidade da ocorrncia.
6- Um acidente paulatinamente construdo e
no obra do acaso.
Fatos sobre Acidentes
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PORQUE A CAUSA NO IDENTIFICADA?
FALTA DE EVIDNCIA OBJETIVA (DADOS E FATO);
COMPLETO DESINTERESSE E DESMOTIVAO, NINGUM DAR A
MNIMA PARA O RESULTADO;
NENHUMA COMUNICAO ENTRE AS REAS;
PRESSA NA APURAO;
PROCURA INCESSANTE POR CAUSA BVIA;
AUSNCIA DE UMA ABORDAGEM, ANALTICA E SISTEMTICA.
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O que preciso numa Investigao
de uma Causa de Acidentes
Uma Investigao de descarrilamento exige
abordagem multidisciplinar. um trabalho de
equipe, de conjunto, de um time.
Exige comprometimento e responsabilidade,
um problema de todos, que atinge toda a
organizao. No uma preocupao
individual ou de apenas um Ncleo, ou uma
Gerncia.
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Uma investigao de Causa exige atitude
participativa e envolvimento.
O foco tem de ser no Processo e no nas
pessoas.
preciso dar maior nfase nas aes de
preveno e no na busca dos responsveis ou
de falha funcional.
O que preciso numa Investigao
de uma Causa de Acidentes
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Primeiras aes na Investigao
1) Obter Documentao do Trem:
-Ficha do Trem do CCO
-Relatrio de Atividades do Trem
-Relatrio de Avarias de Viagem
Para conhecer o No.de Locos, n. e tipos de vages,
posio dos vages vazios e carregados,
Tonelagem total, Vages Isolados,Tipo de carga,
Estaes onde vages foram anexados ou
deixados;
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3) Encontrar o POD (POD
1
e POD
2
) (Ponto de
Origem do Descarrilamento)
5) Encontrar o Primeiro Vago, a Primeira Roda
e checar a carga do vago
4) Identificar marcas e indcios no POD e
Definir a Ao da Roda Descarrilada
Primeiras aes na Investigao
2) Assinalar a posio quilomtrica do local que
a Loco Comandante parou
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7) Visualizao do trem em Planimetria e
Altimetria no Cadastro Geomtrico da Via, escala
1:7500
8) Preservar Evidncias Metalrgicas de Fraturas.
Manter as da pea fraturada
6) Fazer Croquis do local e tirar Fotografias (de
300 900 fotos)
Primeiras aes na Investigao
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11) Ouvir possveis Testemunhas Oculares e
Entrevistar os maquinistas
10) Obter Disco de Velocidade, dados do
Registrador de Eventos ou Caixa Preta
9) Procurar Anomalias Operacionais (CCO, Sinal.&
Comunicao), na Conduo do Trem, na Via, no
Vago e fazer medies
Primeiras aes na Investigao
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Entrevista com a Tripulao
Normalmente o maquinista a primeira
testemunha ou pessoa a estar presente no local
do acidente, portanto, natural que seja
chamada para descrever o que viu ou vivenciou
Poder haver dois tipos de entrevista:
a) Relato de primeira hora;
b) Entrevista detalhada para elucidao de fatos
ou dados
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A entrevista com os maquinistas ou demais
funcionrios conduzida para obteno de
informaes de valor e fatos e no para achar
FALHAS
A violao de uma regra, mesmo quando sria,
no necessariamente a Causa de Acidente
Tambm o estrito cumprimento do ROF
(Regulamento de Operaes Ferrovirias) no
evita automaticamente um acidente
Entrevista com a Tripulao
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Entrevistar os maquinistas o mais cedo possvel,
enquanto os fatos ainda esto frescos;
Fazer perguntas abertas,isto , perguntas em que a
resposta no Sim ou No;
Entrevistando o Maquinista
Usar Croquis, mapas, dados da Caixa Preta
(Registrador de Eventos) ou Disco de velocidades;
Conhecer antes, qual o tipo de conduo seria
apropriada para o trem naquele local;
Escutar sem passar julgamento;
Identificar comunicaes no verbais e discrepncias;
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Dados Crticos na Entrevista
1. Informaes sobre Aplicao e Alvio de Freios;
2. Informaes sobre momentos de aplicaes e
retiradas de Acelerao e Freio Dinmico;
3. Informaes sobre a Operao do Trem;
4. Informaes sobre Avarias na viagem;
5. Informaes sobre Aspecto de Sinal;
6. Informaes sobre a Jornada de Trabalho e
Comunicao com o CCO.
Estas so as informaes Relevantes que devem ser
obtidas na Entrevista com o maquinista:
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Causa correta do acidente depende da preciso
em localizar o Ponto de Origem do
Descarrilamento (POD) e a Primeira Roda
Passos para Definir o POD
a) Inicie a busca pelo local de parada dos veculos
descarrilados;
b) Examine marcas no trilho, rodas, engates e
componentes de truque no 1
o
e no 2
o
vago;
c) Caminhar em direo oposta ao acidente. Examine
marcas recentes nos dormentes, lastro, placas e nas
fixaes;
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Localizando o Primeiro
Vago a descarrilar
Geralmente o primeiro vago a descarrilar o
da frente do bloco de vages acidentados
Algumas vezes ser o segundo vago do grupo o
primeiro vago a descarrilar. O terceiro vago
raramente o causador do acidente

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Pertence ao vago da frente
a) Apresenta sinais de impacto no friso com
danos e marcas na bandagem;
b) Geralmente do rodeiro de ataque
c) O friso da 1
o
roda tambm marca o fundo da
caixa do vago
d) A Lateral do truque tambm apresenta
marcas de abraso
Localizando a Primeira
Roda a descarrilar
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e) Siga as marcas na linha at a marca mais
recente e mais longe do acidente, as quais
depois daquele ponto elas terminam
f) Localize o POD, fotografe e faa croquis
g) Continuar a inspeo alm do POD,
procurando por componentes ou peas cadas
h) Retorne ao local do acidente para localizar a
primeira roda a descarrilar
Localizando a Primeira
Roda a descarrilar
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Localizando a Primeira
Roda a descarrilar
A Primeira Roda a descarrilar Subiu no trilho,
Levantou ou Caiu do Trilho?
Uma Roda pode deixar no topo do trilho
marca de frisagem:
1) marca curta (menor que 1m),
2) marca longa (1m<tamanho<18m)
3) marcas intermitentes
4) no deixar marca alguma
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Marcas e Indcios no POD
D
i
r
e

o

d
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T
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P
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2
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C
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1
R
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b
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u
Marca Curta no
Topo do Trilho
Marca Longa no
Topo do Trilho
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Marcas e Indcios no POD
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Marca Longa pode ser resultado:
a) Ajustes de Folga Severo, Dinmica Trem-Via
Altas Taxas L/V, Erro de Conduo
b) Empeno (Wrap) na Via devido a D.Transversal
c) Toro (Twist) na Entrada de Curva devido
a Excesso de Superelevao na Espiral
Marca Longa no POD
d) Carregamento Irregular (Carga Excntrica)
e) Defeito no Ampara-Balano
f) Mola Slida ou Quebrada
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Marca Curta no POD
Marca Curta em geral resultado de
um brusco e sbito crescimento da Fora Lateral
Causa de marca curta:
a) Severo Choque de Trao
b) Ajuste Violento de Folgas de Engate
d) Vago carregado atrs de vago vazio
c) Acoplamento de vago Longo com Curto
f) Quebra de Roda, Engate ou Longarina
g) Objeto Estranho embaixo do vago
e) Deslocamento de carga
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Sem marcas no Trilho
Direo do Trem
Marcas paralelas
geralmente indica
ocorrncia de Fora
Lateral Severa para
causar o pulo
da roda
a) Balano Harmnico ou Galope
Causa de Inexistncia de marca no trilho:
b) Sbito deslocamento de carga
c) Hunting em vago vazio
d) Combinao de vages Curtos e Longos
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Direo do Trem
a) Fratura de Roda
b) Fratura de Eixo
c) Deseixamento de Roda
Causa de marcas do friso apenas nos Dormentes:
Marcas de Frisos encontradas
nos dormentes entre os trilhos
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Marcas Regulares no Trilho
a) Fratura de Roda
b) Fratura de Eixo
c) Deseixamento de Roda
Causa de marcas igualmente espaadas no trilho:
Marcas de frisos
regulares e
espaadas
encontradas no
topo do trilho
Direo do Trem
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Marca Abrasiva no Trilho
a) Timoneira de Freio presa ou emperrada
Causas de marcas abrasivas no trilho:
Abraso ou danos
recentes no topo do
trilho, falta de marcas
nos dormentes,
indicam arrasto de
componentes
Direo do Trem
b) Freio de mo acionado
d) Roda de loco presa
c) Roda Calejada
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Fazendo Croquis do Acidente
Fazer um Croquis do descarrilamento antes que qualquer evidncia
seja alterada. Antes que os veculos sejam encarrilhados
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Indicar posies dos vages descarrilados, direes, marcos,
construes e distncias
Fazendo Croquis do Acidente
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Fotografando o acidente
Melhor utilizar cmeras digitais com zoom;
Evitar Sombras (mascara a evidncia);
No economizar fotos (selecionar depois);
Imaginar antes, um roteiro bem simples
Mostrar sempre um plano geral, passar
ento tirar Closes do geral e das marcas na via,
nos veculos e peas;
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na Via: marcas no Lastro, Trilhos, Placas de apoio,
dormentes, grampos e tirefos;
no Truque: Rodas, Cunhas, molas, p. de pio,
orelhas, amparas-balanos e aranhas;
em Peas: Engates, aparelho de choque e trao,
componentes do freio: torneiras fechadas,
mangueiras e sapatas gastas;
Fotografando o acidente
Fotos de Plano geral e Close das marcas:
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Redigindo Relatrio de Causa