La Calidad y el Primer Nivel de Atencin

Por Camilo Marracino

Buenos Aires, marzo de 2005

En el presente trabajo, se analizan aquellos componentes de la calidad que estn priorizados en el
primer nivel de atencin ! e"presan con ma!or #n$asis los aspectos de la calidad de atencin as%
como aquellos que resultan centrales en el mejoramiento de los sistemas ! modelos por la
aplicacin de una estrate&ia de atencin primaria' A este $in se (an tomado como re$erencia
publicaciones re$eridas al sistema de atencin m#dica Britnica ! en particular a la e"periencia en
)rlanda del *orte, a trav#s de los conceptos divul&ados desde la +niversidad de *)CA,E'
-destacado recuadro al costado-
La Calidad y sus Atributos
Corresponde inicialmente recordar los conceptos de Avedis .onabedian sobre estos temas' /a
calidad de la atencin de la salud es 0el &rado por el cual, los medios ms deseables se utilizan
para alcanzar las ma!ores mejoras posibles en la salud1' A su vez ! en su opinin 0la calidad es
una propiedad, que la atencin m#dica puede poseer en &rado variable1'
2i&uiendo los aportes del mismo autor, observamos que plantea la e"istencia de un conjunto de
atributos como inte&rantes del concepto de calidad en contraposicin a la creencia de una 3nica
constitucin o una combinacin parcial reunidas por pre$erencias personales' 2us trabajos (an
contribuido al esclarecimiento en estos temas, de$iniendo aquellos atributos, consolidando una
nomenclatura (omo&#nea ! resolviendo al mismo tiempo el con$licto conceptual ! semntico que
a$lora al tratar de abordarlos' Propone inte&rar al concepto de calidad los si&uientes atributos,
e$icacia, e$ectividad, e$iciencia, optimidad, equidad, aceptabilidad ! le&itimidad'
El concepto de m3ltiples atributos participando en &rado variable, es un valios%simo aporte que
sur&e en los 3ltimos a4os que a3n no (a lle&ado en plenitud a la conciencia de los actores del
sector salud' Con $recuencia se observa que al concepto de calidad se le otor&a un contenido
parcial ! no inte&ral' Esta circunstancia se mani$iesta por ejemplo en las conductas prescriptivas,
en las priorizacin de tecnolo&%as, en las propuestas de or&anizacin o re$ormas del sector'
Atributos de la Calidad Priorizados en el Primer Nivel de Atencin

5emos analizado los contenidos de la calidad de la atencin m#dica ! a los $ines de o$recer una
descripcin simple' *o se describen los subcomponentes que contienen cada atributo por lo que
corresponde aclarar que los mismos abarcan un listado de cualidades que si&uiendo a .onabedian
inte&ran ese a&rupamiento pero, a juicio del mismo autor podr%a tener variables, sin que por ello se
modi$ique el concepto de calidad'
A su vez nuevos trabajos ! e"periencias van aportando conocimientos ! enriquecen dic(as
concepciones, por lo que al abordar el tema de la calidad del Primer *ivel de Atencin resulta
conveniente identi$icar los componentes ! subcomponentes que son priorizados dentro de este
escenario ! cules resultan $ortalecidos por la aplicacin de una estrate&ia de atencin primaria'
La Accesibilidad y su relacin con la estratificacin del sistema de atencin
/a estrate&ia de atencin primaria o$rece m3ltiples ventajas en la or&anizacin de los servicios de
salud ! en el mejoramiento de la calidad de la atencin m#dica' +no de los $actores que otor&a
Pg. 1
estas caracter%sticas es el &arantizar ! $acilitar la accesibilidad &eo&r$ica, cultural ! operativa de la
poblacin cubierta al sistema'
Este m#rito es producto del desarrollo no slo de aptitudes ! conductas de los m#dicos de $amilia
sino de su estructuracin en la o$erta de servicios en el primer nivel de atencin al que caracterizan
! representan, dentro de un modelo de atencin estrati$icada' En este conte"to es 3til resaltar los
aspectos centrales que le dan estas caracter%sticas'
Accesibilidad directa de los usuarios sin la necesidad de re$erencias o derivaciones previas' /os
pacientes conocen ! recurren al M#dico de 6amilia en $uncin de la cobertura a la que tienen
derec(o sin otro condicionamiento que la l%mite'
Prevencin primaria, secundaria o terciaria privile&iadas en ese orden' A este $in deben ser
conocidos los &rupos de ries&o que identi$iquen a la poblacin cubierta ! estar relacionados con los
pro&ramas ! &u%as de atencin'
.isponibilidad de recursos ! apo!os dia&nstico-terap#uticos tendientes a &arantizar conductas
que o$rezcan 0lo necesario a quien lo necesita1 en contraposicin del criterio de 0lo disponible para
quien lo demande1, que est presente en los sistemas ! modelos que carecen de una estrate&ia de
atencin primaria'
E"pla!arse ! ampliar el concepto de accesibilidad dar%a lu&ar a un anlisis que por s% slo se
e"tender%a en demasiados objetivos, por ello en el presente desarrollo slo se presenta el concepto
para de resaltar su importancia ! relacionar atencin primaria con calidad'
La Continuidad como componente de la relacin Mdico - Paciente
7odas las declaraciones a $avor de la estrate&ia de atencin primaria de salud de los 3ltimos a4os
consideran inevitablemente a la continuidad de la asistencia como uno de sus componentes
esenciales 2u papel sin embar&o, (a ido &anando importancia con el tiempo' /a con$erencia de
Alma-Ata 89:;<= que propon%a una atencin basada en equipos multidisciplinarios, la colaboracin
intersectorial ! la participacin de la comunidad, conced%a ms relevancia a la inte&racin de
actividades preventivas ! a la accesibilidad a los servicios que a la continuidad en la asistencia' Por
el contrario, los documentos que plantean la estrati$icacin de los sistemas por niveles le otor&an al
m#dico de $amilia un papel central, destacndose ms la importancia de la continuidad'
Esta puede ser asumida como 0la atencin m#dica personalizada a trav#s del tiempo o$recida por
un pro$esional de la salud con independencia del tipo de proceso patol&ico por el que consulte el
paciente1' Al&unos autores establecen di$erencias entre 0continuidad ! lon&itudinalidad1' Para
al&unos, lon&itudinalidad ser%a cuando e"iste una situacin contractual e"pl%cita o impl%cita por la
que el paciente reconoce a un determinado pro$esional o &rupo de pro$esionales como sus
proveedores re&ulares de servicios de salud, mientras que continuidad (ar%a re$erencia al
se&uimiento de episodios de en$ermedad o tipos de problemas' As%, lon&itudinalidad ser%a aplicable
para cualquier especialidad' >tros autores, en cambio, no aceptan estas di$erencias'
A e$ectos de &estin ! or&anizacin de servicios de atencin interesan dos aspectos' El re$erido a
la relacin personalizada que se establece entre pro$esional ! paciente a lo lar&o del tiempo, ! el
relativo a la coordinacin que debe e"istir entre los distintos pro$esionales que tienden a un 3nico
paciente' Este 3ltimo en$oque estar%a estrec(amente relacionado con la capacidad de resolucin
del M6'
La Eficiencia y el Mdico de Familia MF!
/os distintos contactos repetidos que establece el M6 con su paciente a lo lar&o de los a4os,
contribu!en a que el pro$esional acumule in$ormacin sobre el usuario ! su entorno, as% como a
que incremente paulatinamente su sensacin de responsabilidad sobre el en$ermo' Esto $acilita que
se establezca una relacin de con$ianza ! responsabilidad mutua entre ambos' E"isten evidencias
de que esta continuidad se relaciona con un ma!or cumplimiento de las recomendaciones
preventivas o terap#uticas, disminu!e los abandonos de se&uimiento en pacientes crnicos, reduce
la demanda de pruebas complementarias, $acilita que se adopten conductas e"pectantes, se
deriven menos en$ermos a ur&encias ! e"istan menos in&resos (ospitalarios'
/as evaluaciones de sistemas de salud, tambi#n resaltan la relacin entre continuidad, satis$accin
! e$iciencia' E"isten trabajos que demuestran que los pa%ses con sistemas de salud orientados en
Pg. 2
la estrate&ia de atencin primaria obtienen mejores resultados, entendidos en t#rminos de menores
costos, menor uso de medicamentos, ms satis$accin ! mejores indicadores sanitarios'
Es si&ni$icativo que los pa%ses mejor clasi$icados en estos estudios, como .inamarca, 5olanda ! el
,eino +nido, son justamente los que poseen ma!or continuidad ! lon&itudinalidad estructural' En
ellos, la poblacin se inclu!e en la lista de un m#dico de $amilia, ! #ste &estiona las derivaciones a
la asistencia especializada'
En un se&undo &rupo, 2uecia, 6inlandia, Espa4a, son pa%ses cu!a atencin primaria se basa en
centros de salud' /a poblacin suele recibir atencin preventiva ! asistencia m#dica primaria de
instituciones &eneralmente p3blicas' /a personalizacin ! la continuidad en la asistencia no
revisten tanta importancia como en el &rupo anterior' /a atencin m#dica est centrada en el
(ospital ! los M6, se limitan a re&ular el acceso'
6inalmente estar%an los pa%ses como Alemania o B#l&ica, en los que no e"iste di$erenciacin entre
atencin primaria ! especializada ! que por lo tanto carecen de lon&itudinalidad de la asistencia' /a
coordinacin ente &eneralistas ! especialistas suele ser mala ! di$%cil' Estos pro$esionales
acostumbran a estar pa&ados por prestaciones' Es un modelo que induce a una escalada de los
costos'
Muc(os pa%ses de la +nin Europea, a e"cepcin de B#l&ica otor&an al &eneralista la $uncin de
M6 ! los del centro ! este de Europa que provienen de un modelo basado en el libre acceso a los
especialistas, se estn apresurando en aplicar re$ormas orientadas a introducirlo' El inter#s de los
administradores sanitarios por esta $uncin se basa en que consideran que aporta elementos de
racionalizacin de &asto sanitario' 2uponen que asistir un problema de salud en atencin primaria
es ms econmico que (acerlo en el (ospital ! tanto pacientes como &estores a&radecen que la
asistencia altamente tecni$icada recai&a 3nicamente en aquellas personas que la necesita'
7ambi#n tenemos que tener en cuenta que en al&unos pa%ses como Estados +nidos ! el ,eino
+nido se (a lle&ado a introducir un modelo en el que el &eneralista obtiene incentivos econmicos
si incrementa su capacidad de resolucin' 2e (a lle&ado al e"tremo de que los equipos de m#dicos
&enerales est#n empleando a especialistas con el $in de que les a!uden a disminuir su ratio de
derivacin' Esta labor de contencin se est aplicando indiscriminadamente a todo tipo de
patolo&%a sin esperar a que e"istan evidencias cient%$icas sobre el (ec(o de que su atencin en el
primer nivel sea e$ectiva como la que la realizada en un mbito (ospitalario' /os &estores britnicos
saben sobradamente que los bene$icios econmicos del M6 solo se lo&ran si esta $uncin se
encuentra li&ada a la distribucin de recursos' Esto nos lleva a considerar los aspectos #ticos de la
incentivacin econmica para $avorecer al 8gatekeeping) m#dico &uardabarrera de los Americanos
cu!a conducta central es la limitacin del &asto, di$erencindose ampliamente de la sustentada en
este trabajo'
El an&licismo gatekeeping aplicado a los m#dicos de $amilia de$ine, como !a se (a e"puesto, un
estilo caracterizado por la capacidad de 0contencin limitativa1 en contraposicin al 0poder de
resolucin1' )mplica que los m#dicos son responsables de velar para que 3nicamente accedan al
nivel especializado aquellas personas en las que no queda otra alternativa' 2irva de ejemplo, que
en Estados +nidos, uno de los pa%ses en los que ms se (a desarrollado la atencin especializada,
utilizan m#dicos llamados de $amilia para esta labor de contencin en al&unos 5M> 8Health
Maintenance Organization.
+na visin simplista muestra en un e"tremo al gatekeeping como el mero acto burocrtico de abrir
o cerrar la puerta de los servicios de salud, el papel del portero de los (ospitales' En otras
palabras, una $orma de anteponer los intereses de la compa4%a que pa&a los servicios a las
le&%timas necesidades de salud del paciente' Por el contrario (emos de considerar que el m#dico
de $amilia, contenedor ! resolutivo, tiene la obli&acin #tica de actuar como abo&ado de su
paciente ! en consecuencia debe prote&erlo tanto del in$ra como del sobre tratamiento'
La Aceptabilidad del "suario
/a actividad de los equipos de atencin debe or&anizarse de $orma que se aprovec(e al m"imo
los bene$icios que reporta la continuidad de la asistencia' As% por ejemplo, los equipos que
or&anizan las ur&encias sobre la base de que cada d%a uno de sus m#dicos no ten&a pacientes
citados ! visite a todos aquellos que desean una atencin inmediata, estn incurriendo en ma!ores
costos, duplican visitas ! no abordan muc(os de los problemas psicosociales de sus pacientes' /as
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evidencias recomiendan utilizar $rmulas or&anizativas que, sin perjudicar e"cesivamente la
atencin de las personas que acuden con (ora concertada, tiendan a que cada pro$esional atienda
a los pacientes de su cupo que acuden sin cita previa'
Conse&uir una continuidad en la asistencia es valorado positivamente por los pacientes, aunque no
todos ellos otor&an la misma importancia a esta caracter%stica' /as evidencias apuntan a que las
clases sociales ms acomodadas son las que ms la aprecian' Por el contrario, las clases sociales
ms bajas premiar%an la accesibilidad sobre la continuidad' Este (ec(o comporta serias
implicaciones asistenciales' /as personas con ma!ores problemas son las que por sus propias
caracter%sticas 8ur&encias, &ravedad, etc'=no pueden esperar (asta recibir una visita pro&ramada
con su m#dico' En consecuencia son atendidas con ms $recuencia en servicios de ur&encias' As%,
los que podr%an obtener el m"imo bene$icio del abordaje psicosocial que $acilita la atencin
primaria, reciben una asistencia episdica de ur&encias que se limita a descartar problemas
biom#dicos &raves'
/as razones que contribu!en a mantener una relacin asistencial continuada con su m#dico son? la
$amiliaridad con el pro$esional, la impresin de que el m#dico lo conoce, la satis$accin con la
asistencia recibida ! la con$ianza que o$rece el $acultativo' >tros $actores menos importantes ser%an
los atributos personales del m#dico, su amabilidad ! la $acilidad para comunicarse' En cambio la
disponibilidad ! la $acilidad de acceso ser%an las razones que e"plicar%an el inicio de las consultas,
ms que su continuidad'
La Efectividad y sus Consecuencias Cl#nicas
/os ries&os para la salud que comporta el sobre-tratamiento son conocidos, pero es importante
se4alar que esta iatro&enia recae con ma!or $recuencia en las clases sociales ms altas' As% en
Estados +nidos, un pa%s en el que las condiciones econmicas establecen &randes di$erencias de
acceso a los servicios de salud, las consecuencias del sobretratamiento la su$ren las clases
acomodadas, mientras que las ms pobres, debido a sus di$icultades de acceso, son
paradjicamente las que pueden obtener menos perjuicios de la atencin especializada' 2abemos
que los usuarios de las prestatarias privadas estructuradas en el pa&o por el acto ! el libre acceso
a los especialistas comportan una alta intensidad de cuidados ! en consecuencia un elevado ries&o
de iatro&enia' Problemas que e"perimentan los pa%ses que tienen sistemas de salud ms liberales'
*o debemos entender al M6 como un m#todo destinado solamente a evitar visitas ! e"ploraciones
innecesarias a los pacientes' 5emos de valorarlo como un sistema indispensable para mejorar la
e$ectividad cl%nica inclu!endo la de los especialistas'
2abemos que el valor predictivo positivo de un test depende de la prevalencia de la en$ermedad'
Cuanto mejor sea la capacidad de $iltro del m#dico de $amilia, ms elevado ser el nivel de
patolo&%a en la sala de espera del se&undo nivel ! por lo tanto ms acertados sern los
dia&nsticos que realice el especialista' Pero la $uncin del m#dico de $amilia no se limita a elevar
la capacidad dia&nstica del especialista, o a evitar la iatro&enia que comporta la e"posicin
innecesaria a la tecnolo&%a sanitaria' 2u tarea $undamental radica en tratar 0problemas1 de salud !
no slo patolo&%as en los que e"isten evidencias cient%$icas que demuestran que se obtienen
resultados similares o mejores si son atendidas por &eneralistas en vez de especialistas' .entro de
esta lista de problemas ! patolo&%as no encontramos 3nicamente aquellas que son conocidas !
aceptadas por todo el mundo, como puedan ser los motivos de consulta ori&inados por s%ntomas
percibidos por el paciente, las dudas de los mismos, las actividades preventivas, las patolo&%as
$recuentes o las en$ermedades crnicas' 7ambi#n se (allan entidades que (asta (ace mu! poco
estaban e"clusivamente en manos de especialistas como el embarazo no complicado, la depresin
no psictica o incluso los trastornos d#rmicos ! los o$talmol&icos comunes' Estos estudios valoran
el resultado $inal en t#rminos de salud ! satis$accin' *o debe deslumbrar el (ec(o de que los
especialistas, ms centrados en el abordaje biom#dico, realicen un proceso dia&nstico !
terap#utico ms acorde a los cnones 0cartesianos1 ! 0acad#micos1' /os m#dicos de atencin
primaria tienen un m#todo propio de tratar a los pacientes, dan ms importancia al (ec(o de
conocer al individuo, a la relacin interpersonal ! al conocimiento de la (istoria natural del problema
de la en$ermedad que al uso de las e"ploraciones complementarias' 2aber adoptar una conducta
e"pectante ante la aparicin de unos s%ntomas no bien de$inidos, considerar el entorno bio-psico-
social de la cl%nica que muestra el paciente, deben ser aptitudes de todo m#dico de $amilia'
Pg. 4
/&icamente estas (abilidades slo pueden ser ense4adas por otros m#dicos de atencin primaria
! en el mismo mbito asistencial' /os especialistas $rente a este tipo de problemas comunes, a
menudo son malos consejeros !a que suelen responder de $orma ms medicalizada' *o es por
casualidad que los laboratorios $armac#uticos recurran a los especialistas para impartir sus cursos
de $ormacin'
$iblio%raf#a
9' .onabedian A'? Actas Simposio Nacional sobre Calidad de la Atencin Mdica' 6undacin
Avedis .onabedian, Buenos Aires, 9::@'
2' .onabedian A'? La Calidad de Atencin Mdica' /a Prensa M#dica Me"icana, M#"ico .'6',
enero 9::9'
@' .onabedian A'? erspecti!as en Sal"d #blica. $arant%a & Monitor%a de la Calidad' )nstituto de
2alud P3blica, M#"ico .'6', a&osto 9::0'
A' Marracino C'? restaciones b'sicas ( Concepto & reperc"siones' Medicina ! 2ociedad, Bol'
CB))), *D A, pp' @-E, Buenos Aires, oct'-dic' 9::5'
5' Arce 5'? )l territorio de las decisiones sanitarias' Ed' 5' Macc(i, Buenos Aires, 9::@'
E' Mera F' ! col'? Los ser!icios de sal"d en Argentina' 6undacin +niversidad a .istancia
5ermandarias, Ed' .ocencia, Buenos Aires, 9::9'
;' Marracino C'? Modalidades* Modelos & Sistemas de Atencin Mdica. Pro&rama de Educacin
a .istancia 0*uevas $ormas de or&anizacin de la salud1, 6asc%culo 9, pp' E;-:5' Medicina !
2ociedad-)nstituto +niversitario CEM)C-6undacin Avedis .onabedian, Buenos Aires, 9:::'
<' Marracino C'? Cobert"ras en sal"d.
:' 2u4ol ,', Ba4ares F'? asado* resente & +"t"ro de la Calidad como Campo Concept"al.
Pro&rama de Educacin a .istancia 0Calidad en 2istemas ! 2ervicios de 2alud1, 6asc%culo 9,
pp' :-@5' Medicina ! 2ociedad-)nstituto +niversitario CEM)C-6undacin Avedis .onabedian,
Buenos Aires, 2000'
90' Moreno E' ! col'? La Calidad de la Atencin rimaria , Aporte Metodolgico para s"
e!al"acin. Pro!ecto +*), Ctedra de 2alud P3blica-+niversidad *acional de 7ucumn,
7ucumn, 9::<'
99' Marracino C'? -endencias en la Atencin Mdica & cambios en la concepcin de la Calidad.
Medicina ! 2ociedad, Bol' 29, *G 9, pp' A9-A5, Buenos Aires, marzo 9::<'
Pg. 5