Expediente clnico

Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/

I.- Informacin General
Nombre del Paciente: Saul
Edad: 7 aos
Sexo: Masculino
Domicilio: ___No proporcionado_______________________________________
Colonia: _No proporcionado_ C.P. _No proporcionado_ Tel: _ No proporcionado_
Referido por: N/A ___________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ___9 de mayo del 2014______________________
Terapeuta o entrevistador: Jonhatan Gallardo
No. De Sesiones: __2 _______________________________________________
II.- Datos Socio Demogrficos
Lugar de nacimiento: Monterrey _______________________________________
Fecha de nacimiento: Marzo del 2007____________________________________
Escolaridad: Primaria ________________________________________________
Ocupacin: Estudiante________________________________________________
Religin: Desconocido _______________________________________________
Nombre del padre: Pedro______________________________________________
Lugar de nacimiento: Desconocido______________________________________
Escolaridad: Licenciatura______________________________________________
Ocupacin: Desconocido_____________________________________________
Nombre de la madre: Karla _________________________________________
Escolaridad: Licenciatura _____________________________________________
Ocupacin: Ama de casa _____________________________________________

1. Casa
2. Depto.
3. Terreno
4. Con la familia

Vivienda
__ 1__
______
______
______

Propiedad
______
______
______
______

Rentada
_____
_____
_____
_____

Compartida
______
1. Urbana
______
2. Suburbana
______
3. Rural
______

Relacin Actual N/A

1. Unin Libre 2. Civil 3.Religin 4. Religioso y civil 5. Separados 6.
Divorciados 7. Padre Soltero 8. Viudo 9. Noviazgo 10. Sin relacin actual.

III. Estudios
Estudia actualmente

Si ( x )
No (
Completa
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

)
Incompleta
____X_____
__________
__________
__________
__________
__________
__________

Primaria
Secundaria
Preparatoria
Estudios comerciales
Universidad
Post grado
Diplomado
Otros estudios:
_____________________________________________________________
Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )
Por que?
__________________________________________________________________
Descripcin del Paciente
Saul en un nio de 7 aos, ts blanca, con una estatura aproximada de 1.30 cm,
cabello caf castao y ojos color cafe claro, el mayor de 2 hijos, clase media, sin
dao orgnico aparente
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Motivo de consulta:
Con fines acadmicos ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre
Si ( x )
Padre
Si ( x )

No ( )
No ( )

Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: ___23____
Padre: ____31____
Lugar de origen del padre: _____Monterrey_______________________________
Lugar de origen de la madre: __Monterrey________________________________
Hubo separaciones
Divorciados

Si (
Si (

)
)

No ( x )
No ( x )

Conoce las causas:

___N/A____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar?
_No__________________
A que familiar? ____________________________________________________
Motivos por los que fue entregado:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qu edad tenia? ___N/A_____________________________
Tiene hermanos
Cuntos? ____1______

Si ( x )

No ( )

Composicin Familiar (hermanos)

NOMBRE
Sofia

SEXO
F

EDAD
2 aos

ESCOLARIDAD
N/A

OCUPACION
N/A

EDO.CIVIL
N/A

Antecedentes familiares patolgicos (Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn

ausentes).
Enfermedad mental
Drogadiccin
Abandono
Suicidio

(0
( 0
( 0
( 0

)
)
)
)

Alcoholismo
Epilepsia
Depresin
Infidelidad

(0
(0
(0
(0

)
)
)
)

VI. Datos significativos recientes:

(De dos aos a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Cambio de residencia __1_/
2. Accidentes
_0__/
3. Muerte
__0__/
4. Separacin
_0__/
5. Divorcio
__0__/
6. Problemas escolares _0__/
7. Perdida de empleo
__0__/
8. Enfermedades
_1__/
9. Prob. Econmicos
__0__/
10. Asalto
_0__/
11. Secuestro
__0__/
12. Otros: ________________________________________________________

Sociales:
Tiene amigos (as)
Si ( x )
No ( )
Numero de amigos: ___desconocido_______
Se rene con ellos (as)
Si ( x )
No ( )
Se considera tmido (a)
Si ( x )
No ( )
Extrovertido
Si (
)
No ( x )
Pertenece a algn club
Si ( )
No ( x )
Cules?
________________
Le agradan las fiestas:
Si ( x )
No ( )
En que se divierte: Videojuegos y juguetes de hroes de mrvel____________
Es constante en sus amistades
Si ( x )
No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: Masculino_____________________
Familiares:
Tipo de relacin con el padre: Excelente______________________________
Tipo de relacin con la madre: Excelente______________________________
Tipo de relacin con los hermanos (as): Excelente ______________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Incomprensin familiar
Sobreproteccin
Aislamiento

( 0 )
( 0 )
(0 )

Conflictos
Abandono
Conducta impulsiva

( 0 )
( 0 )
( 0 )

VII. Tratamiento previos:

1. Psicoterapia individual __No___/
2. Psicoterapia de grupo __No___/
3. Medicacin __No___/
Cual: ____________________________
4. Internamiento __No___/
Causa: ___________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ______/ Cuales: ___________
VIII. Historia de enfermedades:
Enfermedades padecidas durante su vida:
__Estreimiento__________________________________________________
Enfermedades padecidas en el ltimo ao:
____Ninguna____________________________________________________
Tiene enfermedades crnicas:
Si ( )
No ( x )
Cuales: _______________________________________________________
Intervenciones quirrgicas:
Si ( )
No ( x )
Edad que tena y tipo de intervencin: N/A____________________________
Enfermedades de tipo hereditario: N/I_______________________________
Algn otro comentario pertinente: Abuela con tumor____________________

IX. Examen mental:

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
1. Sensopercepcion:
Confusin
( 0 )
Anestesia
( 0 )
Ilusiones
( 0 )
Alucinaciones
(0 )
Comentarios pertinentes: __________________________________________
2. Intelecto:
Capacidad intelectual
( Bien )
Capacidad de calculo
( Bien )
Conocimientos generales
( Bien )
Capacidad de concentracin ( Bien )
Comentarios pertinentes: Ninguno____________________________________
3. Pensamiento:
Preocupaciones
(0 )
Obsesiones
(0 )
Ideas recurrentes
(0 )
Ideas fijas
(1 )
Ideacin suicida
(0 )
Delirios
(0 )
Pensamiento abstracto
(1 )
Pensamiento lento
(0 )
Pensamiento rpido
(1)
Habla incoherente
(0 )
Perseverancia
(1)
Vaguedad
(0 )
Comentarios pertinentes: _________________________________________
4. Afecto:
Depresin
( 0)
Desesperacin
( 0 )
Irritacin
( 0)
Ansiedad
( 0 )
Euforia
(0 )
Enojo
( 0 )
Atemorizado
( 0 )
Culpable
( 0 )
Vaci
( 0 )
Afecto plano
( 0 )
Afecto deprimido
( 0 )
Afecto adecuado
( 1 )
Desconfianza
(1 )
Pnico
( 0 )
Miedo
( 1)
Preocupacin
( 1 )
Comentarios pertinentes: __________________________________________
5. Conductas:
Tics
(0 )
Gestos
(0 )
Tartamudeo
(0 )
Rigidez
(0 )
Postura tensa
(0 )
Postura relajada
(1 )
Caminar torpe
(0 )
Caminar gil
(1 )
Convulsiones
(0 )
Actitud cooperadora ( 1 )
Actitud atenta
(0 )
Actitud defensiva
( 0 )
Actitud hostil
( 0 )
Actitud evasiva
( 0 )
Actitud bromista
( 1 )
Impulsivilidad
( 0 )
Actitud seductora
( 0 )
Destructividad
(1 )
Inquietud
( 0 )
Comentarios pertinentes: _________________________________________

6. Orientacin:
Tiempo
( 1 )
Lugar
( 1 )
Persona
( 1 )
Comentarios pertinentes: _________________________________________
7. Memoria:
Alteracin de memoria remota
(0 )
Alteracin del pasado reciente
(0 )
Alteracin memoria reciente
(0 )
Retencin inmediata y capacidad de
recordar
(1 )
Comentarios pertinentes: _________________________________________
8. Control de impulsos:
Control de la agresin
Control de la sexualidad

( 1 )
( 1 )

9. Juicio:
Juicio social
(1 )
Juicio de prueba (1 )
10. Insight:
Negacin de la enfermedad
( N/A )
Conciencia de estar enfermo
( N/A )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( N/A )
X. Funciones integrativas (relaciones)
1. Relacin consigo mismo:
a) Concepto de si mismo: __Autoestima alta____________________________
2. Relaciones con personas (actual)
a) Principales vnculos formados:
Vnculo con la madre
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones:
relacin fuerte
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresin:
Agresin controlada y afecto positivo adecuado
d) Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador):
Transferencia afectiva positiva

3. Relaciones hacia objetos:

a) Hacia sus posesiones:
No posesivo y si compartido
b) Significado del dinero y objetos valiosos:
Lo ve como objeto de valor y solo obsequiado hacia personas con un buen lazo
afectivo
c) Ambiciones del poder:
Se observa una ambicin al querer construir un edificio muy grande durante el
juego
4. Relacin establecida con su patologa:
a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad:
N/A
b) Concepto que tiene de la funcin del terapeuta y de su tratamiento:
N/A
XI. Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.)
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
XII. Objetivos Teraputicos:
Corto plazo: N/A
Mediano plazo: N/A
Largo plazo: N/A
XII. Abordaje Teraputico (tipo de psicoterapia)
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