LAPORAN PENDAHULUAN

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE

(ADHF)
















Disusun Oleh :
Joni Damiyanto
1101100042







POLTEKKES KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
DIII KEPERAWATAN MALANG
2013




1. DEFINISI
Penyakit Gagal Jantung yang dalam istilah medisnya disebut dengan "Heart Failure atau Cardiac
Failure", merupakan suatu keadaan darurat medis dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung seseorang
setiap menitnya {curah jantung (cardiac output)} tidak mampu memenuhi kebutuhan normal metabolisme
tubuh.
Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan vetrikel tidak mampu
memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolic akhir
ventrikel secara progresif bertambah.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah
secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan
pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen. Mekanisme yang mendasar tentang gagal
jantung termasuk kerusakan sifat kontraktil dari jantung, yang mengarah pada curah jantung kurang dari
normal. Kondisi umum yang mendasari termasuk aterosklerosis, hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau
degeneratif otot jantung. Sejumlah faktor sistemik dapat menunjang perkembangan dan keparahan dari gagal
jantung. Peningkatan laju metabolic ( misalnya ;demam, koma, tiroktoksikosis), hipoksia dan anemia
membutuhkan suatu peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen.(Diane C. Baughman
dan Jo Ann C. Hockley, 2000)
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung
gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya
ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri
Jadi gagal jantung adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak mencukupi
kebutuhan metabolik tubuh) sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi, mekanisme
yang mendasar tentang gagal jantung termasuk kerusakan sifat kontraktilitas jantung yang berkurang dan
vetrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini menyebabkan
volume diastolic akhir ventrikel secara progresif bertambah. Hal yang terjadi sebagai akibat akhir dari
gangguan jantung ini adalah jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada sebagi organ.

2. ETIOLOGI
Penyebab gagal jantung mencakup apapun yang menyebabkan peningkatan volume plasma sampai
derajat tertentu sehingga volume diastolic akhir meregangkan serat-serat ventrikel melebihi panjang
optimumnya. Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang memulai siklus kegagalan
dengan mengurangi kekuatan kontraksi jantung. Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas, mulai terjadi
akumulasi volume darah di ventrikel. Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain :
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan
hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan
volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung
mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah
sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali.
d. Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload)
Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung
sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup
tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.
e. Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada
aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah
jantung menurun.
f. Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya
kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
g. Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi
hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung.
h. Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot
jantung.
i. Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
j. Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium, perikarditis
konstruktif, stenosis katup AV.
k. Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk
memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan. Penyebab yang spesifik
untuk gagal jantung kanan antara lain:
- Gagal jantung kiri
- Hipertensi paru
- PPOM
































3. PATHWAYS


4.KLASIFIKASI
Menurut derajat sakitnya:
1. Derajat 1: Tanpa keluhan - Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai
kelelahan ataupun sesak napas
2. Derajat 2: Ringan - aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi jika
aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang
3. Derajat 3: Sedang - aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi
keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan
4. Derajat 4: Berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat istirahat pun
keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan.

Menurut lokasi terjadinya :
1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa
darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong
kejaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, takikardi dengan bunyi
jantung S3, kecemasan kegelisahan, anoreksia, keringat dingin, dan paroxysmal nocturnal dyspnea,ronki
basah paru dibagian basal
2. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini
terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang
tampak meliputi : edema akstremitas bawah yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat
badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga
peritonium), anoreksia dan mual, dan lemah.

5. TANDA DAN GEJALA
a. Sesak nafas ( dyspnea)
Muncul saat istirahat atau saat beraktivitas (dyspnea on effort)
b. Orthopnea
c. Sesak muncul saat berbaring, sehingga memerlukan posisi tidur setengah duduk dengan
menggunakan bantal lebih dari satu.
d. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba-tiba pada malam hari disertai batuk-
batuk.
e. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat peningkatan tonus
simpatik
f. Batuk- batuk
Terjadi akibat oedema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi.
Batuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa, kadang disertai bercak darah.
g. Mudah lelah (fatigue)
Terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa katabolisme. Juga terjadi akibat
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres
pernafasan dan batuk.
h. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat dilatasi bilik kiri
atau disfungsi otot papilaris.
i. Oedema (biasanya pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap
bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
j. (pembesaran hepar)
Terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
k. Ascites.
Bila hepatomegali ini berkembang, maka tekanan pada pembuluh portal meningkat sehingga
cairan terdorong keluar rongga abdomen.
l. Nokturia (rasa ingin kencing di malam hari)
Terjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat.
m. Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola
mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6
minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.
2. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk
jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat
untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan
di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang
pada gagal jantung akan meningkat.
5. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
6. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
7. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga
mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan
ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.
8. Laboratorium :
a. Hematologi :Hb, Ht, Leukosit
b. Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
c. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
d. Gangguanfungsiginjaldanhati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT.
e. Guladarah
f. Kolesterol, trigliserida
g. Analisa Gas Darah

7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1. Untuk menurunkan kerja jantung
2. Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3. Untuk menurunkan retensi garam dan air.

a. Tirah baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan
tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.
b. Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh.
c. Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu pembatasan natrium
ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema.
d. Revaskularisasi koroner
e. Transplantasi jantung
f. Kardoimioplasti
g. terapi obat
Diuretik: Untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan
Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban
kerja jantung
Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan tekanan
darah agar beban jantung berkurang
Digoksin: Memperkuat denyut dan daya pompa jantung
Terapi nitrat dan vasodilator koroner: menyebabkan vasodilatasi perifer dan penurunan
konsumsi oksigen miokard.
Digitalis: memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi,
peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan lebih besar
dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan volume intravascular menurun.
Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta 1 adrenergik.
Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek inotropik positif) dan
meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif).
Sedati: Pemberian sedative untuk mengurangi kegelisahan bertujuan mengistirahatkan dan
memberi relaksasi pada klien.




8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan
inotropik.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk, penumpukan
secret.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
4. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
5. Penurunan perfusi jaringan behubungan dengan penurunan O2 ke organ
6. Nyeri berhubungan dengan hepatomegali, nyeri abdomen.
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
8. Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia & mual.
9. Intoleran aktivitas berhubungan dengan fatigue
10. Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan sesak nafas
11. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.
12. Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites.

9. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan
aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung
, endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan
finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah
tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
5. Makanan/cairan
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan,
pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan
yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum,
dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk
dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa
pemebentukan sputum.
3) Sputum :Merah muda/berbuih (edema pulmonal)
4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental: Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit : Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot.
11. Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran
kalsium.
b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.


























No. Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
criteria hasil
Intervensi Rasional
1 Penurunan curah
jantung
berhubungan
dengan Perubahan
kontraktilitas
miokardial/perubah
an inotropik.
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan tanda
vital dalam batas
yang dapat
diterima (disritmia
terkontrol atau
hilang) dan bebas
gejala gagal
jantung.
Kriteria hasil:
Melaporkan
penurunan
episode dispnea,
angina.
Ikut serta
dalam aktivitas
yang mengurangi
beban kerja
jantung
1. Auskultasi nadi
apical, observasi
frekuensi, irama
jantung

2. Catat bunyi
jantung.

3. Palpasi nadi
nadi perifer

4. Pantau TD

5. Kaji kulit
terhadap pucat dan
sianosis.

6. Tinggikan kaki,
hindari tekanan pada
bawah lutut.

7. Berikan oksigen
tambahan dengan
nasal kanula atau
masker sesuai
indikasi.
1. Biasanya terjadi takikardi (meskipun
pada saat istirahat) untuk
mengkompensasi penurunan
kontraktilitas ventrikuler.
2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya kerja pompa. Irama gallop
umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai
aliran darah ke dalam serambi yang
distensi. Murmur dapat menunjukkan
inkompetensi/ stenosis katup.
3. Penurunan curah jantung dapat
menunjukkan menurunnya nadi radial,
poplitea, dorsalis pedis dan postibial.
Nadi mungkin cepat hilang atau tidak
teratur untuk dipalpasi, dan pulsus
alternan (denyut kuat lain dengan
denyut lemah) mungkin ada.

4. Pada GJK dini, sedang atau kronis,
TD dapat meningkat sehubungan
dengan SVR.
5. Pucat menunjukkan menurunnya
perfusi perifer sekunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung,
vasokontriksi, dan anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai refraktori GJK.
6. Menurunkan stasis vena dan dapat
menurunkan insiden thrombus atau
pembentukan embolus.
7. Meningkatkan sediaan oksigen
untuk kebutuhan miokard untuk
melawan efek hypoxia atau iskemia.
2 Bersihan jalan nafas
tidak efektif
berhubungan
dengan penurunan
reflek batuk,
penumpukan
secret.
Setelah diberikan
askep diharapkan
kepatenan jalan
nafas pasien
terjaga dengan
Kriteria hasil :
RR dalam batas
normal
Irama nafas
dalam batas
normal
Pergerakan
sputum keluar
dari jalan nafas
Bebas dari suara
nafas tambahan
1. Auskultasi
bunyi nafas. Catat
adanya bunyi nafas,
missal mengi,
krekels, ronki.

2. Pantau
frekuensi pernafasan.
Catat rasio inspirasi
dan ekspirasi.

3. Diskusikan
dengan pasien untuk
posisi yang nyaman
misal peninggian
kepala tempat tidur,
duduk pada sandaran
1. Beberapa derajat spasme bronkus
terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan
dapat/ tak dimanifestasikan adanya
bunyi nafas adventisius, misal
penyebaran, krekels basah (bronchitis)
; bunyi nafas redup dengan ekspirasi
mengi (emfisema) atau tak nya bunyi
nafas (asma berat).
2. Takipnea biasanya ada pada
beberapa derajat dan dapat ditemukan
pada penerimaan atau selama distress.
3. Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernafasan
dengan menggunakan gravitasi .


4. Memberikan pasien beberapa
tempat tidur.
4. Dorong/bantu
latihan nafas
abdomen atau bibir.

5. Memberikan
air hangat.
cara untuk mengatasi dan mengontrol
dispnea.
5. Hidrasi air membantu
menurunkan kekentalan secret,
mempermudah pengeluaran.
3 Kerusakan
pertukaran gas
berhubungan
dengan edema
paru
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan pasien
dapat
Mempertahankan
tingkat oksigen
yang adekuat
untuk
keperluan tubuh.

Kriteria hasil :
o Tanpa terapi
oksigen, SaO2 95
% dank lien tidan
mengalami sesak
napas.
o Tanda-tanda
vital dalam batas
normal
o Tidak ada
tanda-tanda
sianosis.
1. Kaji
frekuensi,kedalaman
pernafasan

2. Tinggikan
kepala tempat
tidur,bantu pasien
untuk memilih posisi
yang mudah untuk
bernafas.dorong
nafas dalam secara
perlahan sesuai
dengan
kebutuhan/toleransi
individu.
3. Kaji/awasi
secara rutin kulit dan
warna membrane
mukosa.

4. Auskultasi bunyi
nafas,catat area
penurunan aliran
udara /bunyi
tambahan.
5. Awasi tingkat
kesadaran/status
mental.selidiki
adanya perubahan.
6. Awasi tanda
vital dan irama
jantung

Kolaborasi
7. Awasi
/gambarkan seri GDA
dan nadi oksimetri.

8. Berikan oksigen
tambahan yang
sesuai dengan
indikasi hasil GDA
dan toleransi pasien.

1. Berguna dalam evaluasi derajat
stress pernapasan/kronisnya proses
penyakit.
2. Pengiriman oksigen dapat
diperbaiki dengan posisi duduk tinggi
dan latihan jalan nafas u/ menurunkan
kolaps jalan nafas,dispnea dan kerja
nafas.



3. Sianosis munkin perifer(terlihat pd
kuku)/sentral(sekitar bibir/daun
telinga). Keabu-abuan dan sianosis
sentral mengindikasikan beratnya
hipoksemia.
4. Bunyi nafas munkin redup karena
penurunan aliran udara.

5. Penurunan getaran vibrasi diduga
ada pengumpulan cairan atau udara
terjebak.

6. Takikardi,disritmia,dan perubahan
TD dapat menunjukan efek hipoksemia
sistemik pada fungsi jantung.

7. PaCO2 biasanya
meningkat(bronchitis,emfisema) &
PaO2 secara umum menurun,sehingga
hipoksia terjadi dengan derajat lebih
kecil/lebih besar.catatan:PaCO2
normal/meningkat menandakan
kegagalan pernafasan yang akan
datang selama asmatik.
8. Terjadinya/kegagalan nafas yang
akan datang memerlukan upaya
penyelamatan hidup.
4 Gangguan pola
nafas berhubungan
dengan sesak nafas
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan Pola
nafas efektif
dengan kriteria
hasil RR Normal ,
tak ada bunyii
nafas tambahan
dan penggunaan
otot Bantu
pernafasan. Dan
GDA Normal.
1. Monitor
kedalaman
pernafasan,
frekuensi, dan
ekspansi dada.

2. Catat upaya
pernafasan termasuk
penggunaan otot
Bantu nafas
3. Auskultasi bunyi
nafas dan catat bila
ada bunyi nafas
tambahan
4. Kolaborasi
pemberian Oksigen
dan px GDA



5. Pantau tanda
vital (tekanan darah,
nadi, frekuensi,
pernafasan).
1. Mengetahui pergerakan dada
simetris atau tidak.pergerakan dada
tidak simetris mengindikasikan
terjadinya gangguan pola nafas.
2. Penggunaan otot bantu nafas
mengindikasikan bahwa suplai O2 tidak
adekuat.
3. Bunyi nafas tambahan
menunjukkan

4. Pasien dengan gangguan nafas
membutuhkan oksigen yang
adekuat.GDA untuk mengetahui
konsentrasi O2 dalam darah.
5. Tanda vital menunjukan keadaan
umum pasien. Pada pasien dengan
gangguan pernafasan TTV meningkat
maka perlu dilakukan tindakan segera.
5 Penurunan perfusi
jaringan
behubungan dngan
penurunan O2 ke
otak
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
gangguan perfusi
jaringan
berkurang / tidak
meluas selama
dilakukan
tindakan
perawatan di RS
dengan kriteria
hasil:
Daerah perifer
hangat
Tak sianosis
Gambaran
EKG tak
menunjukan
perluasan infark
RR 16-24 x/
menit tak
terdapat clubbing
finger kapiler refill
3-5 detik, nadi 60-
100x / menit. TD
120/80 mmHg

1. Pantau TD, catat
adanya hipertensi
sistolik secara terus
menerus dan
tekanan nadi yang
semakin berat.
2. Pantau
frekuensi jantung,
catat adanya
Bradikardi, Tacikardia
atau bentuk Disritmia
lainnya.
3. Pantau
pernapasan meliputi
pola dan iramanya.



4. Catat status
neurologis dengan
teratur dan
bandingkan dengan
keadaan normalnya
1. Vasokontriksi sistemik diakibatkan
oleh penurunan curah jantung mungkin
dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.
2. Pompa jantung gagal dapat
mencetuskan distres pernapasan.
Namun, dispnea tiba-tiba/berlanjut.

3. Normalnya autoregulasi
mempertahankan aliran darah otak
yang konstan pada saat ada fluktuasi
TD sistemik. Kehilangan autoregulasi
dapat mengikuti kerusakan kerusakan
vaskularisasi serebral lokal/menyebar.
4. Perubahan pada ritme (paling
sering Bradikardi) dan
6 Nyeri berhubungan
dengan
hepatomegali, nyeri
abdomen.
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan nyeri
dada hilang atau
terkontrol dengan
KH:
Pasien mampu
mendemonstrasik
an penggunaan
teknik relaksasi.
Pasien
menunjukkan
menurunnya
tegangan, rileks
dan mudah
bergerak.
1. Pantau atau
catat karakteristik
nyeri, catat laporan
verbal, petunjuk
nonverbal, dan
respon hemodinamik
(meringis, menangis,
gelisah, berkeringat,
mencengkeram dada,
napas cepat,
TD/frekwensi jantung
berubah).

2. Ambil gambaran
lengkap terhadap
nyeri dari pasien
termasuk lokasi,
intensitas (0-10),
lamanya, kualitas
(dangkal/menyebar),
dan penyebarannya.
3. Observasi ulang
riwayat angina
sebelumnya, nyeri
menyerupai angina,
atau nyeri IM.
Diskusikan riwayat
keluarga.

4. Anjurkan pasien
untuk melaporkan
nyeri dengan segera.

5. Berikan
lingkungan yang
tenang, aktivitas
perlahan, dan
tindakan nyaman
(mis,,sprei yang
kering/tak terlipat,
gosokan punggung).
Pendekatan pasien
dengan tenang dan
dengan percaya.
6. Bantu melakukan
teknik relaksasi, mis,,
napas
dalam/perlahan,
perilaku distraksi,
visualisasi, bimbingan
imajinasi.
1. Variasi penampilan dan perilaku
px karena nyeri terjadi sebagai temuan
pengkajian. Kebanyakan px dengan
tampak sakit, distraksi, dan berfokus
pada nyeri. Riwayat verbal dan
penyelidikan lebih dalam terhadap
faktor pencetus harus ditunda sampai
nyeri hilang. Pernapasan mungkin
meningkat senagai akibat nyeri dan
berhubungan dengan cemas,
sementara hilangnya stres
menimbulkan katekolamin akan
meningkatkan kecepatan jantung dan
TD.
2. Nyeri sebagai pengalaman
subjektif dan harus digambarkan oleh
px. Bantu px untuk menilai nyeri
dengan membandingkannya dengan
pengalaman yang lain
3. Dapat membandingkan nyeri yang
ada dari pola sebelumnya, sesuai
dengan identifikasi komplikasi seperti
meluasnya infark, emboli paru, atau
perikarditis.
4. Penundaan pelaporan nyeri
menghambat peredaran
nyeri/memerlukan peningkatan dosis
obat. Selain itu, nyeri berat dapat
menyebabkan syok dengan
merangsang sistem saraf simpatis,
mengakibatkan kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostik dan hilangnya
nyeri.
5. Menurunkan rangsang eksternal
dimana ansietas dan regangan jantung
serta keterbatasan kemampuan koping
dan keputusan terhadap situasi saat ini.
6. Membantu dalam penurunan
persepsi/respon nyeri. Memberikan
kontrol situasi, meningkatkan perilaku
positif.
7. Hipotensi/depresi pernapasan
dapat terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik. Masalah ini dapat
meningkatkan kerusakan miokardia
pada adanya kegagalan ventrikel.
Kolaborasi
8. obat
Nitrat berguna untuk kontrol
nyeri dengan efek fasodilatasi koroner,
yang meningkatkan aliran darah
7. Periksa tanda
vital sebelum dan
sesudah obat
narkotik.

Kolaborasi :
8. Berikan obat
sesuai indikasi,
contoh:
Antiangina, seperti
nitrogliserin (Nitro-
Bid, Nitrostat, Nitro-
Dur).

Penyekat-B, seperti
atenolol (tenormin);
pindolol (visken);
propanolol (inderal).

Analgesik, seperti
morfin, meperidin
(demerol)

Penyekat saluran
kalsium, seperti
verapamil (calan);
diltiazem (prokardia).
koroner dan perfusi miokardia. Efek
vasodilatasi perifer menurunkan
volume darah kembali ke jantung
(preload) sehingga menurunkan kerja
otot jantung dan kebutuhan oksigen.

Untuk mengontrol nyeri melalui
efek hambatan rangsang simpatis,
dengan begitu menurunkan TD sistolik
dan kebutuhan oksigen miokard.
Catatan: penyekat B mungkin
dikontraindikasikan bila kontraktilitas
miokardia sangat terganggu, karena
inotropik negatif dapat lebih
menurunkan kontraktilitas.
Dapat dipakai pada fase
akut/nyeri dada berulang yang tak
hilang dengan nitrogliserin untuk
menurunkan nyeri hebat, memberikan
sedasi dan mengurangi kerja miokard.
Efek vasodilatasi dapat
meningkatkan aliran darah koroner,
sirkulasi kolateral dan menurunkan
preload dan kebutuhan oksigen
miokardia. Beberapa diantaranya
mempunyai properti antidisritmia.
Kelebihan volume
cairan
berhubungan
dengan
menurunnya laju
filtrasi glomerulus,
meningkatnya
produksi ADH dan
retensi natrium/air.
Setela diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan
Keseimbangan
volume cairan
dapat
dipertahankan
selama dilakukan
tindakan
keperawatan
selama di RS
Kriteria hasil:
Mempertahankan
keseimbangan
cairan seperti
dibuktikan oleh
tekanan darah
dalam batas
normal, tak ada
distensi vena
perifer/ vena dan
edema dependen,
paru bersih dan
1.Pantau
pengeluaran urine,
catat jumlah dan
warna saat dimana
diuresis terjadi.

2.Pantau/hitung
keseimbangan
pemaukan dan
pengeluaran selama
24 jam.

3.Pertahakan duduk
atau tirah baring
dengan posisi
semifowler selama
fase akut.

4.Pantau TD dan CVP
(bila ada)

5.Kolaborasi
pemberian diuretic
sepert furosemid
1. Pengeluaran urine mungkin
sedikit dan pekat karena penurunan
perfusi ginjal. Posisi terlentang
membantu diuresis sehingga
pengeluaran urine dapat ditingkatkan
selama tirah baring.
2. Untuk mengetahui keseimbangan
cairan.
3. Posisi tersebut meningkatkan
filtrasi ginjal dan menurunkan produksi
ADH sehingga meningkatkan diuresis.
4. Hipertensi dan peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan cairan dan
dapat menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru, gagal
jantung.

5. Meningkatkan laju aliran urine
dan dapat menghambat reabsorpsi
natrium/ klorida pada tubulus ginjal.
berat badan ideal
( BB idealTB 100
10 %)
(lasix, bumetanide
(bumex).
Gangguan nutrisi,
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan anoreksia &
mual.
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
pasien setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama di RS,
BB Normal
Nafsu makan
adekuat,porsi
makan habis.
1.Observasi
kebiasaan diet,
masukan makanan
saat ini. Catat derajat
kesulitan makan.
Evaluasi berat badan
dan ukuran tubuh.

2.Auskultasi bunyi
usus

3.Berikan perawatan
oral sering, buang
sekret, berikan
wadah khusus untuk
sekali pakai dan
tissue.
Berikan makanan
porsi kecil tapi sering
Hindari makanan
penghasil gas dan
minuman karbonat.

4.Hindari makanan
yang sangat panas
atau sangat dingin.
Timbang berat badan
sesuai indikasi
1. Pasien distres pernapasan akut
sering anoreksia karena dispnea,
produksi sputum, dan obat. Selain itu,
banyak pasien PPOM mempunyai
kebiasaan makan buruk, meskipun
kegagalan pernapasan membuat status
hipermetabolik dengan peningkatan
kebutuhan kalori. Sebagai akibat,
pasien sering masuk RS dengan
beberapa derajat malnutrisi. Orang
yang mengalami emfisema serig kurus
dengan perototan kurang.

2. Penurunan atau hipoaktif bising
usus menunjukkan penurunan motilitas
gaster dan konstipasi (komplikasi
umum) yang berhubungan dengan
pembatasan pemasukan cairan, pilihan
makanan buruk, penurunan aktifitas
dan hipoksemia.
3. Rasa tak enak, bau dan
penampilan adalah pencegah utama
terhadap nafsu makan dan dapat
membuat mual, muntah dengan
peningkatan kesulitan nafas.
4. Membantu menurunkan
kelemahan selama waktu makan dan
memberikan kesempatan untuk
meningkatkan masukan kalori total.
5. Dapat menghasilkan distensi
abdomen yang mengganggu nafas
abdomen dan gerakan diafragma, dan
dapat meningkatkan dipsnea.
6. Suhu ekstrem dapat mencetuskan
/ meningkatkan spasme batuk.
7. Berguna untuk menentukan
kebutuhan kalori, menyusun tujuan
berat badan dan evaluasi keadekuatan
rencana nutrisi.
Intoleran aktivitas
berhubungan
dengan fatigue
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan
Terjadi
peningkatan
toleransi pada
klien setelah
dilaksanakan
1. Kaji respon
pasien terhadap
aktifitas, perhatikan
frekuensi nadi lebih
dari 20 kali permenit
diatas frekuensi
istirahat ;
peningkatan TD yang
nyata selama/
1. Menyebutkan parameter
membantu dalam mengkaji respon
fisiologi terhadap stres aktivitas dan,
bila ada merupakan indikator dari
kelebihan kerja yang berkaitan dengan
tingkat aktifitas.



tindakan
keperawatan
selama di RS
Kriteria hasil :
frekuensi jantung
60-100 x/ menit
TD 120-80 mmHg
sesudah aktifitas
(tekanan sistolik
meningkat 40 mmHg
atau tekanan
diastolik meningkat
20 mmHg) ; dispnea
atau nyeri
dada;keletihan dan
kelemahan yang
berlebihan;
diaforesis; pusing
atau pingsan.
2. Instruksikan
pasien tentang tehnik
penghematan energi,
mis; menggunakan
kursi saat mandi,
duduk saat menyisir
rambut atau
menyikat gigi,
melakukan aktifitas
dengan perlahan.
3. Berikan
dorongan untuk
melakukan aktivitas/
perawatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi, berikan
bantuan sesuai
kebutuhan

2. Teknik menghemat energi
mengurangi penggunaan energi, juga
membantu keseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen


3. Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatan kerja jantung
tiba-tiba. Meberikan bantuan hanya
sebatas kebutuhan akan mendorong
kemandirian dalam melakukan
aktivitas.
Sindrom perawatan
diri berhubungan
dengan sesak nafas
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan
terdapat perilaku
peningkatan
dalam
pemenuhan
perawatan diri
dengan kriteria
hasil :
klien tampak
bersih dan segar
Klien dapat
memenuhi
kebutuhan nutrisi
sesuai dengan
batas kemampuan
klien dapat
memenuhi
kebutuhan
1. Observasi
kemampuan untuk
melakukan
kebutuhan sehari-
hari

2. Pertahankan
dukungan,sikap yang
tegas. Beri pasien
waktu yang cukup
untuk mengerjakan
tugasnya.

3. Berikan umpan
balik yang positif
untuk setiap usaha
yang dilakukan atau
keberhasilannya.

4. Berikan pispot
di samping tempat
1. Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual.
2. Pasien akan memerlukan empati
tetapi perlu untuk mengetahui pemberi
asuhan yang akan membantu pasien
secara konsisten.
3. Meningkatkan perasaan makna diri.
Meningkatkan kemandirian, dan
mendorong pasien untuk berusaha
secara kontinu
4. Memudahkan pasien untuk
BAB/BAK

5. Memudahkan pasien menjangkau
alat-alat tersebut.
6. Untuk membantu pasien memenuhi
kebutuhan perawatan dirinya.
toileting sesuai
toleransi
tidur bila tak mampu
ke kamar mandi.
5. Letakkan alat-
alat makan dan alat-
alat mandi dekat
pasien.
6. Bantu pasien
melakukan
perawatan dirinya
apabila diperlukan.
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan pitting
edema.
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan
kerusakan
integritas kulit
Kriteria hasil:
klien dapat
Mendemonstrasik
an perilaku/teknik
mencegah
kerusakan kulit.
Mempertahankan
integritas kulit,
1. Ubah posisi
sering ditempat
tidur/ kursi, bantu
latihan rentang gerak
pasif/ aktif.
2. Berikan
perawatan kulit
sering,
meminimalkan
dengan kelembaban/
ekskresi.
3. Periksa sepatu
kesempitan/ sandal
dan ubah sesuai
dengan kebutuhan.

4. Pantau kulit,
catat penonjolan
tulang, adanya
edema, area
sirkulasinya
terganggu/pigmentas
i atau
kegemukan/kurus.
5. Pijat area
kemerahan atau yang
memutih
1. Memperbaiki sirkulasi/
menurunkan waktu satu area yang
mengganggu aliran darah.
2. Terlalu kering atau lembab
merusak kulit dan mempercepat
kerusakan.

3. Edema dependent dapat
menyebabkan sepatu terlalu sempit,
meningkatkan risiko tertekan dan
kerusakan kulit pada kaki.
.
4. Menurunkan tekanan pada kulit,
dapat memperbaiki sirkulasi.

5. Kulit beresiko karena gangguan
sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan
gangguan status nutrisi.
Meningkatkan aliran darah,
meminimalkan hipoksia jaringan.
Cemas
berhubungan
dengan sesak nafas,
asites
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan pasien
menyatakan
penurunan cemas
dengan KH:
mengenal
perasaannya

mengidentifikasi
penyebab dan
faktor yang
mempengaruhiny
1. Identifikasi dan
ketahui persepsi
pasien terhadap
ancaman/situasi.
Dorong pasien
mengekspresikan
dan jangan menolak
perasaan marah,
kehilangan, takut, dll.


2. Catat adanya
kegelisahan,
menolak, dan/atau
1. Koping terhadap nyeri dan trauma
emosi IM sulit. Pasien dapat takut mati
dan atau cemas tentang lingkungan.
Cemas berkelanjutan (sehubungan
dengan masalah tentang dampak
serangan jantung pada pola hidup
selanjutnya, masih tak teratasi dan efek
penyakit pada keluarga).
2. Penelitian menunjukkan adanya
hubungan antara derajat/ekspresi
marah atau gelisah dan peningkatan
resiko IM.

3. Pasien dan orang terdekat dapat
a secara tepat.
Mendemonstrasik
an pemecahan
masalah positif.
menyangkal (afek tak
tepat atau menolak
mengikuti program
medis).
3.
Mempertahankan
gaya percaya (tanpa
keyakinan yang
salah).

4. Observasi tanda
verbal/non verbal
kecemasan pasien.
Lakukan tindakan bila
pasien menunjukkan
perilaku merusak.

5. Terima
penolakan pasien
tetapi jangan diberi
penguatan terhadap
penggunaan
penolakan. Hindari
konfrontasi.

6. Orientasi pasien
atau orang terdekat
terhadap prosedur
ruyin dan aktivitas
yang diharapkan.
Tingkatkan partisipasi
bila mungkin.
7. Jawab semua
pertanyaan secara
nyata. Berikan
informasi konsisten;
ulangi sesuai indikasi.

8. Dorong pasien
atau orang terdekat
untuk
mengkomunikasikan
dengan seseorang,
berbagi pertanyaan
dan masalah.

9. Kolaborasi
Berikan
anticemas/hipnotik
sesuai indikasi
contoh, diazepam
dipengaruhi oleh
cemas/ketidaktenangan anggota tim
kesehatan. Penjelasan yang jujur dapat
menghilangkan kecemasan.
4. Pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara langsung,
tetapi kata-kata atau tindakan dapat
menunjukkan rasa agitasi, marah, dan
gelisah. Intervensi dapat membantu
pasien meningkatkan kontrol terhadap
perilakunya sendiri.
5. Menyangkal dapat
menguntungkan dalam menurunkan
cemas tetapi dapat menunda
penerimaan terhadap kenyataan situasi
saat ini. Konfrontasi dapat
meningkatkan reasa marah dan
meningkatkan penggunaan
penyangkalan, menurunkan kerja sama,
dan kemungkinan memperlambat
penyembuhan.
6. Perkiraan dan informasi dapat
menurunkan kecemasan pasien.

7. Informasi yang tepat tentang
situasi menurunkan takut, hubungan
yang asing antara perawat-pasien, dan
membantu pasien/orang terdekat
untuk menerima situasi secara nyata.
Perhatian yang diperlukan mungkin
sedikit, dan pengulangan informasi
membantu penyimpanan informasi.
8. Berbagi informasi membentuk
dukungan/kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
9. Membantu pasien/orang terdekat
untuk mengidentifikasi tujuan nyata,
juga menurunkan resiko kegagalan
menghadapi kenyataan adanya
keterbatasan kondisi/memacu
penyembuhan
(valium);
fluarazepam
(dalmane);
lorazepam (ativan).


DAFTAR PUSTAKA
Baughman D, C. dan Hockley J.A.C. 2000. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Bruner & Suddart.2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol 2. Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC