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Tutorial Auto instructivo basado en Internet de Reanimacin Cardio Cerebral Avanzada 1

PREPARO _____________________________________________________________ 1
ARRITMIAS ________________________________________________________________ 2
INESTABILIDAD HEMODINAMICA____________________________________________________ 2
HIPOTENSION_____________________________________________________________________ 2
SHOCK ___________________________________________________________________________ 3
COMPROMISO DE CONCIENCIA______________________________________________________ 3
DOLOR TORACICO (ANGOR) ________________________________________________________ 3
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EPA) _____________________________________________ 3
BRADIARRITMIAS__________________________________________________________________ 4
Bradicardia con hemodinmica inestable_________________________________________________ 4
Bradicardia con hemodinmica estable __________________________________________________ 5
TAQUIARRITMIAS__________________________________________________________________ 6
Taquiarritmias con hemodinmica inestable ______________________________________________ 6
Taquiarritmias hemodinmicamente estables______________________________________________ 7
SHOCK/ HI POTENSION_____________________________________________________ 7
EDEMA PULMONAR AGUDO_________________________________________________ 9
PARO ________________________________________________________________ 11
BUSQUEDA DE LA CAUSA__________________________________________________ 14
MANEJO ESPECFICO SEGUN EL RITMO PRESENTE_________________________ 15
ASISTOLIA ______________________________________________________________________ 15
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)_________________________________________ 16
FIBRILACION VENTRICULAR (FV) Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TVSP) 17
POST PARO___________________________________________________________ 20
PREPARO
La ausencia de circulacin es la principal caracterstica del paciente en paro cardiaco y
significa una urgencia absoluta.
Sin embargo, existen situaciones donde la circulacin aun esta presente pero puede
en poco tiempo perderse. Estas son situaciones de urgencia y deben detectarse y
tratarse a tiempo para evitar el paro cardiaco.
AL RECONOCER LA PRESENCI A DE ALGUNA DE ESTAS SI TUACI ONES SE
DEBE ASEGURAR AL PACI ENTE LA SUPLEMENTACI ON DE OXI GENO,
I NSTALAR UNA VI A VENOSA PERI FERI CA Y REALI ZAR UN MONI TOREO
ELECTROCARDI OGRAFI CO CONTI NUO CUANTO ANTES SEA POSI BLE.

OXIGENO - VIA VENOSA - MONITOR.

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ARRITMIAS
Para hacer esquemtico su enfrentamiento y orientar el tratamiento, las arritmias
pueden dividirse en lentas o rpidas (las lentas o bradiarritmias se caracterizan por
una frecuencia cardiaca <60 por minuto y las rpidas o taquiarritmias por una
frecuencia cardiaca >100 por minuto) y a continuacin clasificarse segn el tipo
especifico de arritmia (lentas: bradicardia sinusal, bloqueo AV I-III grado; rpidas:
flutter, fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular).
SI N EMBARGO, ES DE VI TAL I MPORTANCI A ESTABLECER RAPI DAMENTE
SI LA ARRI TMI A GENERA I NESTABI LI DAD HEMODI NAMI CA.
Una vez que se ha reconocido la presencia de una arritmia (lenta o rpida), el
reanimador debe determinar el estado hemodinmica del paciente ya que de ello
depender el tipo y la rapidez de la(s) intervencin(es) destinadas a revertirla.
PREGUNTAS INICIALES
1. LA ARRITMIA GENERA INESTABILIDAD HEMODINAMICA?
2. EL PACIENTE TIENE UNA ARRITMIA LENTA O RAPIDA?
El paciente presenta inestabilidad hemodinmica cuando la arritmia esta generando
hipotensin, shock, compromiso de conciencia, dolor torxico (angor) o insuficiencia
cardiaca aguda.
I NESTABI LI DAD HEMODI NAMI CA
1. HIPOTENSION
2. SHOCK
3. COMPROMISO DE CONCIENCIA
4. DOLOR TORACICO (ANGOR)
5. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EPA)
HIPOTENSION
La hipotensin arterial se diagnostica con una presin arterial sistlica <90 mm.Hg. o
una presin arterial media <65 mm.Hg.. Dado que el clculo de la presin arterial
media requiere ms tiempo y que no todos los equipos de medicin de presin arterial
automatizados indican el valor de la PAM, es mas practico fijarse en el valor de la PAS.
Una presin arterial disminuida pone en riesgo la perfusin de los tejidos pudiendo
ocasionar su falla.

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La existencia de hipotensin arterial no necesariamente implica inestabilidad
hemodinmica, pudiendo existir individuos con presin arterial baja pero sin
repercusin hemodinmica.
SI N EMBARGO, LA PRESENCI A DE HI POTENSI N ARTERI AL EN EL
CONTEXTO DE UNA ARRI TMI A DEBE SER CONSI DERADA COMO
PATOLGI CA Y ATRI BUI DA A LA ARRI TMI A, DEBI ENDO HACERSE LOS
I NTENTOS PARA REVERTI R LA ARRI TMI A Y AS RECUPERAR UNA
PRESI N ARTERI AL ADECUADA.
SHOCK
Shock se refiere a un estado de mala perfusin clnicamente diagnosticado por la
presencia de uno o mas de los siguientes signos: piel fra, hmeda o con livideces,
oliguria o anuria, taquicardia, compromiso de conciencia e hipotensin arterial.
UN PACI ENTE EN SHOCK PUEDE TENER PRESI N ARTERI AL NORMAL O
ELEVADA POR LO QUE EL DI AGNOSTI CO DEL SHOCK NO DEBE
DESCARTARSE EN EL PACI ENTE NORMO O HI PERTENSO.
COMPROMISO DE CONCIENCIA
El compromiso de conciencia puede ser cualitativo (desorientacin, agitacin,
lentitud) o cuantitativo (somnolencia, sopor o coma) y es un reflejo de perfusin
cerebral inadecuada.
DOLOR TORACI CO (ANGOR)
La perfusin coronaria puede tambin comprometerse al grado de producirse isquemia
miocrdica secundaria manifestada por dolor torxico retroesternal opresivo. No es
fcil distinguir entre un angor secundario a una arritmia y una arritmia secundaria a un
sndrome coronario agudo. La historia aportada por el paciente puede ayudar
(ejemplo: palpitaciones primero seguidas de dolor).
SI N EMBARGO, EL OBJ ETI VO EN CUALQUI ER CASO SER SI EMPRE EL DE
CORREGI R EL RI TMO O FRECUENCI A CARDI ACA ANORMAL PARA
OPTI MI ZAR LA PERFUSI N.
I NSUFI CI ENCI A CARDI ACA AGUDA (EPA)
La insuficiencia cardiaca aguda manifestada como mala perfusin (ver arriba) o edema
pulmonar agudo, que aparece o se agrava como consecuencia de una arritmia debe
considerarse como una seal de inestabilidad hemodinmica.

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La disnea es un sntoma frecuente y precoz. El examen fsico debe ir dirigido
a la bsqueda de ingurgitacin yugular, crepitaciones pulmonares y ritmo
cardiaco de galope.
LA PRESENCI A DE CUALQUI ERA DE LOS CRI TERI OS DE I NESTABI LI DAD
HEMODI NAMI CA QUE SE ATRI BUYA A LA ARRI TMI A ES UNA I NDI CACI ON
DE TRATAMI ENTO DE URGENCI A DE LA ARRI TMI A.
BRADI ARRI TMI AS
Las bradiarritmias se caracterizan por una frecuencia cardiaca menor a 60 por minuto.
Pueden deberse a una bradicardia sinusal o bloqueo auriculo ventricular de primer,
segundo o tercer grado.
SI N EMBARGO, ANTE LA PRESENCI A DE I NESTABI LI DAD HEMODI NMI CA
ATRI BUI DA A LA LENTI TUD DEL RI TMO ES MS I MPORTANTE I NTENTAR
AUMENTAR LA FRECUENCI A CARDI ACA QUE DETERMI NAR CUAL ES EL
RI TMO ESPEC FI CO.
Bradicardia con hemodinmica inestable
La alternativa de urgencia (inestabilidad hemodinmica) de eleccin para asegurar una
frecuencia cardiaca adecuada es la instalacin de un marcapaso cardiaco transitorio.
Un marcapaso transitorio puede lograrse por va transvenosa instalando una va
venosa central especifica a travs de la que se introduce una sonda de marcapaso
hasta las cavidades cardiacas estimulando directamente el miocardio o por va
transcutnea usando parches autoadhesivos que se adhieren a la superficie externa
del torax y que transmiten un estimulo cardiaco a travs de la pared torcica.
El marcapaso transcutaneo viene incorporado en muchos equipos de desfibrilacin
convencional y es ms seguro y fcil de utilizar. La va transcutanea requiere un
operador experto y demanda mayor tiempo para su instalacin.
EL OBJ ETI VO DEL MARCAPASO TRANSI TORI O ES LOGRAR PRONTAMENTE
LA ESTABI LI DAD HEMODI NMI CA MI ENTRAS SE I NVESTI GA Y RESUELVE
LA CAUSA DE LA BRADI ARRI TMI A.
Mientras se instala un marcapaso transitorio o en ausencia de condiciones o
equipamiento para hacerlo es posible utilizar frmacos por va endovenosa para
intentar aumentar la frecuencia cardiaca.
Los frmacos indicados son: atropina, dopamina y adrenalina.

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La atropina se administra a dosis de 0.5 mg. IV en bolo pudiendo repetirse la dosis
hasta llegar a una dosis total de 3 mg., dosis menores que 0.5 mg. pueden tener un
efecto bradicardizante. La atropina es una droga de alta disponibilidad, administracin
rpida y fcil de administrar (va venosa perifrica).
La dopamina se administra a dosis de 0.2-20 mcg/Kg./min. en infusin IV. Posee
efecto cronotropo e inotropo por lo que es de utilidad frente a bradicardia asociada a
hipotensin. tambin es una droga de alta disponibilidad, puede administrarse
inicialmente por va venosa perifrica pero requiere un tiempo mayor para su
preparacin.
Finalmente, como ultimo recurso puede administrarse adrenalina a dosis de 0.2-20
mcg/Kg./hr en infusin IV. Es una potente droga, inotropa y cronotropa. tambin es
ampliamente disponible pero debe administrarse preferentemente por va venosa
central, requiere tiempo de preparacin y tiene efectos adversos potencialmente
serios. Por ello debe administrase con precaucin por personal especializado y bajo
monitorizacin continua. En el contexto de una bradiarritmia con
hemodinmica inestable (presencia de circulacin) la adrenalina debe se
administrada en infusin y no en bolo.
Bradicardia con hemodinmica estable
Cuando un sujeto es portador de una bradicardia con hemodinmica estable el riesgo
vital es menor. Esto permite tomarse mas tiempo para hacer un diagnostico preciso y
tratamiento especifico de la causa.
De todas formas se debe asegurar la administracin de oxigeno suplementario,
instalar una va venosa perifrica y realizar monitoreo electrocardiogrfico continuo
cuanto antes sea posible.
Se debe obtener una historia mas detallada y realizar un examen fsico completo.
Debe obtenerse un electrocardiograma de 12 derivaciones y determinar cual es el
ritmo especifico presente (bradicardia sinusal, bloqueo A-V de I, II y III grado) y
tomar la conducta especifica para cada uno de estos ritmos.
Si es necesario debe solicitarse la evaluacin por un especialista.
El manejo especifico de cada uno de estos ritmos cuando el paciente esta estable
escapa a los objetivos de este material. Sin embargo, si el ritmo es un bloqueo AV de
II o III grado deben hacerse los preparativos para actuar rpidamente en caso de que
la hemodinmica se vuelva inestable (ejemplo: instalar un marcapaso transcutaneo,
probarlo y dejarlo apagado).

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TAQUI ARRI TMI AS
Las taquiarritmias se caracterizan por una frecuencia cardiaca mayor a 100 por
minuto.
Pueden deberse a una taquicardia sinusal, taquicardia paroxstica supraventricular,
flutter auricular, fibrilacin auricular o taquicardia ventricular.
SIN EMBARGO, ANTE LA PRESENCIA DE INESTABILIDAD HEMODINMICA ATRIBUIDA
A LA RAPIDEZ DEL RITMO ES MS IMPORTANTE INTENTAR DISMINUIR LA
FRECUENCIA CARDIACA QUE DETERMINAR CUAL ES EL RITMO ESPECFICO.

I NESTABILIDAD HEMODI NAMI CA
1. HIPOTENSION
2. SHOCK
3. COMPROMISO DE CONCIENCIA
4. DOLOR TORACICO (ANGOR)
5. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EPA)
Taquiarritmias con hemodinmica inestable
I ndependiente de cual sea el tipo de ritmo especifico, la alternativa de
eleccin para intentar revertir una taquiarritmia con inestabilidad
hemodinmica es la CARDI OVERSI ON ELECTRI CA
La cardioversin elctrica es rpida, efectiva y segura.
La cardioversin farmacolgica requiere mayor tiempo de preparacin, administracin
y tiempo de accin.
La dosis de energa para cardiovertir vara entre 50-360 J oules. Se recomienda iniciar
la cardioversin con 50 J oules para el flutter auricular y 100 J oules para el resto de las
taquiarritmias. Una forma prctica de cardiovertir es iniciar con 100 J oules y usar dosis
ascendentes consecutivas (100-200-300-360 J oules) hasta lograr el objetivo.
Las descargas elctricas son incomodas y dolorosas para el paciente por lo que
siempre que se pueda se debe administrar sedacin/analgesia endovenosa para el
procedimiento

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DEBI ENDO ASEGURAR LA PERMEABI LI DAD DE LA V A AREA Y
RESPI RACI N DEL PACI ENTE MI ENTRAS SE ENCUENTRA SEDADO.
Si no es posible la cardioversin elctrica se puede hacer el intento de cardioversin
farmacolgica teniendo en cuenta que todas las drogas antiarrtmicas son a la vez
proarritmicas por lo que se debe evitar el uso de mltiples drogas en un mismo
paciente (mximo de 2 drogas).
Cuando se sospecha una taquicardia paroxstica supraventricular se pueden utilizar
maniobras vagales antes de la cardioversin elctrica o farmacolgica.
Taquiarritmias hemodinmicamente estables
Cuando un sujeto es portador de una taquicardia con hemodinmica estable el riesgo
vital es menor. Esto permite tomarse mas tiempo para hacer un diagnostico preciso y
tratamiento especifico de la causa.
De todas formas se debe asegurar la administracin de oxigeno suplementario,
instalar una va venosa perifrica y realizar monitoreo electrocardiogrfico continuo
cuanto antes sea posible.
Se debe obtener una historia mas detallada y realizar un examen fsico completo.
Debe obtenerse un electrocardiograma de 12 derivaciones y determinar cual es el
ritmo especfico presente (taquicardia sinusal, taquicardia paroxstica supraventricular,
flutter auricular, fibrilacin auricular, taquicardia ventricular) y tomar la conducta
especifica para cada uno de estos ritmos.
Si es necesario debe solicitarse la evaluacin por un especialista.
El manejo especifico de cada uno de estos ritmos cuando el paciente esta estable
escapa a los objetivos de este material.
SHOCK/ HI POTENSION
Shock se refiere a un estado de circulacin presente pero deficiente lo que determina
una perfusin tisular inadecuada. Suele estar asociada a hipotensin pero no es
siempre el caso. Cuando el shock se asocia a hipotensin el riesgo de evolucionar
hacia un paro cardiaco aumenta y se constituye en una urgencia mdica absoluta.
Clnicamente se manifiesta por uno o mas de los siguientes signos: piel fra, hmeda o
con livideces, oliguria o anuria, taquicardia, compromiso de conciencia e hipotensin
arterial.

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UN PACI ENTE EN SHOCK PUEDE TENER PRESI ON ARTERI AL NORMAL O
ELEVADA POR LO QUE NO DEBE DESCARTARSE EN EL PACI ENTE NORMO
O HI PERTENSO
Ante un paciente en estado de shock e hipotensin el esfuerzo principal debe dirigirse
a tratar la hipotensin al mismo tiempo que se busca la causa.
EL SHOCK CON HIPOTENSIN PUEDE DEBERSE A UNO O MS DE LOS SIGUIENTES
FACTORES:
1. HIPOVOLEMIA/VASODILATACIN
2. FALLA DE BOMBA
3. ARRITMIAS (BRADI O TAQUIARRITMIAS)
La reversin de la hipotensin se logra influyendo sobre uno o ms de estos tres
factores.
Debe asegurarse la administracin de oxigeno suplementario, obtener un acceso
venoso perifrico y realizar monitoreo electrocardiogrfico continuo.
La historia, el examen fsico y el monitoreo electrocardiogrfico ayudaran a detectar
arritmias, debiendo proceder como se describe con anterioridad.
La hipovolemia es un factor presente con frecuencia y en general la administracin de
bolos de fluidos endovenosos (volumen) logran mejorar el estado de shock de
cualquier causa, incluso cuando hay falla de bomba. Sin embargo, existe el riesgo de
agravar la situacin cuando esta es causada por una falla de bomba con edema
pulmonar agudo.
Por ello se recomienda administrar 1 bolo de 250 ml. de cristaloide (Suero Fisiolgico o
Ringer Lactato) y reevaluar al paciente. Si aparecen o se acentan signos de edema
pulmonar se suspende la administracin de fluidos y se recurre al uso de frmacos.
Por el contrario, si mejora el estado de shock y la presin arterial sin aparicin de
edema pulmonar se deben repetir los bolos de 250 ml de cristaloide hasta lograr el
objetivo deseado,
SI EMPRE REEVALUANDO AL PACI ENTE ANTES Y DESPUES DE CADA
BOLO.
En caso que aparezcan o se agraven signos de edema agudo de pulmn o no mejore
el estado de shock e hipotensin con la administracin de bolos de cristaloide debe
recurrirse al uso de frmacos.

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Las drogas utilizadas para aumentar la presin arterial son la dopamina, noradrenalina
y adrenalina y se utilizan segn la situacin clnica del enfermo.
EDEMA PULMONAR AGUDO
El edema agudo de pulmn se caracteriza por falla respiratoria como manifestacin de
una insuficiencia cardiaca izquierda. Puede determinar hipotensin pero tambin
aparecer en el contexto de crisis hipertensivas. Su manejo esta basado en la
disminucin del trabajo cardiaco y soporte ventilatorio y, simultneamente, la
bsqueda y correccin de la causa.
La falla respiratoria puede requerir apoyo variable que va desde oxigenoterapia hasta
apoyo ventilatorio no invasivo e invasivo. La provisin de oxigeno suplementario debe
estar siempre asegurada para lograr una oxigenacin sangunea adecuada. Dada la
mayor disponibilidad y facilidad de monitorizacin de la funcin respiratoria mediante
oximetria de pulso deber guiarse la oxigenoterapia para lograr una saturacin de
oxigeno mayor a 92%. Cuando se disponga de gasometra arterial la meta deber ser
mantener una PaO
2
mayor a 60 mm.Hg. En los casos de mayor severidad puede ser
necesario utilizar apoyo ventilatorio. Cuando el paciente esta en falla respiratoria
importante y/o existe inestabilidad hemodinmica se prefiere la ventilacin mecnica
invasiva buscando disminuir al mximo el trabajo respiratorio y cardiaco. En casos de
falla respiratoria menos severa y siempre que exista estabilidad hemodinmica puede
hacerse una prueba corta (<60 minutos) con ventilacin mecnica no invasiva
monitorizando frecuentemente al paciente y haciendo el cambio a la modalidad
invasiva cuando no exista una respuesta favorable o aparezca inestabilidad
hemodinmica.
La disminucin del trabajo cardiaco se logra disminuyendo la precarga, aumentando la
contractilidad y disminuyendo la postcarga mediante el uso de diurticos,
vasodilatadores e intropos.
En una situacin de descompensacin aguda la terapia farmacolgica debe idealmente
administrase por va endovenosa y con drogas que puedan titularse rpidamente.
Las drogas de eleccin para el tratamiento del edema agudo de pulmn son:
morfina, furosemida, nitroglicerina, dobutamina y dopamina.
La morfina tiene un efecto ansioltico y depresor de la respuesta hiperadrenergica
favoreciendo as la funcin cardiaca. Se le atribuye adems un efecto vasodilatador no
completamente demostrado.
La furosemida administrada en bolo endovenoso ejerce inicialmente un efecto
vasodilatador a nivel pulmonar no del todo demostrado y un efecto diurtico que se
inicia a partir de los 30 minutos de administracin.

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La nitroglicerina es el frmaco mas efectivo en lograr reduccin de la precarga va
venodilatacin en el paciente normo o hipertenso. Se administra por distintas vas
logrando su efecto rpidamente con todas ellas. Administrada por va sublingual acta
a los 5 minutos. La va endovenosa tiene la ventaja de ser rpida y titulable. Con una
dilucin de 50 mg. en 250 ml. de suero se inicia la dosis a 3 ml. /hrs. (10 mcg./hrs.)
titulando hasta lograr el efecto deseado. Suspender en caso de hipotensin o cefalea
intolerable.
La dobutamina posee efecto inotropo positivo y vasodilatador que determina un
aumento del gasto cardiaco. No puede utilizarse en casos de hipotensin (PAS < 90
mm.Hg.) por la posibilidad de agravarla.
La dopamina tiene efecto inotrpico y vasopresor, sobre todo a dosis mas altas, y
tiene un rol cuando el paciente en EPA esta hipotenso.
En suma, el tratamiento de urgencia de los pacientes con EPA consiste en la
administracin de oxigeno, morfina y terapia vasodilatadora e intropa segn la
presin arterial. Si la presin arterial es normal o elevada (PAS >110 mm.Hg.) deben
recibir nitroglicerina y pueden recibir dobutamina. Aquellos con presin arterial normal
baja (90-110 mm.Hg.) deben recibir dopamina y pueden recibir dobutamina con
precaucin. Ante hipotensin arterial (<90 mm.Hg.) el frmaco de eleccin ser la
dopamina.

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PARO
LA REANI MACI ON CARDI OCEREBRAL BASI CA (COMPRESI ONES
TORACI CAS Y VENTI LACI ON ARTI FI CI AL) ES EL COMPONENTE MAS
I MPORTANTE DE LA REANI MACI ON CARDI OCEREBRAL AVANZADA.
No es el objetivo de este material la revisin de la reanimacin cardiaca bsica.
Para acceder al tutorial de RCC bsica (ver tutorial RCP Bsico).
Brevemente, la reanimacin bsica consiste en la deteccin precoz de la ausencia
de circulacin (paro cardiaco) y la provisin de circulacin artificial efectiva y
eventualmente respiracin artificial. El diagnostico de paro cardiaco se hace
clnicamente y consiste en la determinacin de ausencia de conciencia, respiracin
y circulacin. Debido a que la bsqueda del pulso no es lo suficientemente sensible
y especifica para diagnosticar/excluir un paro cardiaco y las potenciales
consecuencias devastadoras de no detectar un paro cardiaco cuando esta
presente, el umbral de sospecha debe ser bajo y las maniobras de reanimacin
deben iniciarse incluso cuando existe duda diagnostica. Adems de la ausencia de
pulso palpable, ayudan en la deteccin del paro la ausencia de respuesta, apnea,
falta de movimiento, tos o respiracin de la victima. En otras palabras, si la
persona parece muerta probablemente lo esta.
EL DI AGNOSTI CO DEL PARO CARDI ACO ES CLI NI CO Y NO SE NECESI TAN
EXAMES O I NSTRUMENTAL ADI CI ONAL. SI EL PACI ENTE NO RESPONDE,
NO RESPI RA Y NO TI ENE NI NGUN OTRO SI GNO DE CI RCULACI ON
(PULSO, TOS O MOVI MI ENTO) ESTA EN PARO CARDI ACO Y DEBE
REANI MARSE.
Mientras mas precozmente se detecte un paro cardiaco y se inicien las maniobras
de reanimacin mayor ser la probabilidad de recuperacin de circulacin efectiva
y funcin neurolgica.
Una vez diagnosticado el paro cardiaco se inician las maniobras de reanimacin
consistentes en compresiones torcicas externas y respiraciones artificiales
intercaladas. Deben iniciarse las maniobras con 30 compresiones torcicas
seguidas de 2 respiraciones artificiales hasta la llegada del desfibrilador y
evaluacin del ritmo presente. Si el colapso fue presenciado y esta presente un
desfibrilador es preferible evaluar el ritmo primero sin necesidad de brindar
compresiones torcicas o respiraciones artificiales y desfibrilar inmediatamente en
caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. En caso de que el
colapso no haya sido presenciado y exista desconocimiento del tiempo transcurrido
o que el tiempo desde el colapso sea mayor a 5 minutos es preferible brindar 2

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minutos de reanimacin cardiaca bsica antes de evaluar el ritmo y desfibrilar, aun
si se cuenta con un desfbrilador desde el inicio.
PARO CARDI ACO <5 MI NUTOS DESDE EL COLAPSO DESFI BRI LACI ON
PRI MERO, COMPRESI ON/ VENTI LACI ON
PARO CARDI ACO>5 MI NUTOS DESDE EL COLAPSO O I NDETERMI NADO
COMPRESI ON/ VENTI LACI ON PRI MERO, DESFI BRI LACI ON,
COMPRESI ON/ VENTI LACI ON
Es fundamental proveer compresiones torcicas efectivas para aumentar la
probabilidad de sobrevida. Las compresiones torcicas efectivas se caracterizan por
ser rpidas (100-120 por minuto), fuertes (1/3 a 1/2 de la profundidad del trax),
SIN INTERRUPCION, destinar 50% del tiempo para la fase compresin y 50% para
la fase de descompresin y permitir una descompresin torcica completa antes de
dar la siguiente compresin. La respiracin artificial se hace necesaria a partir de
los 10 minutos del paro ya que antes que eso existe una reserva pulmonar y
sangunea de oxigeno suficiente y destinar tiempo a la respiracin obliga a detener
las compresiones torcicas.
COMPRESIONES TORACIACAS EFECTIVAS
SIN INTERRUPCION
RAPIDAS
FUERTES
50% COMPRESION-50% DESCOMPRESION
DESCOMPRESION COMPLETA
LA RESPI RACI ON ARTI FI CI AL ES MUY I MPORTANTE CUANDO EL PARO
CARDI ACO ES SECUNDARI O A HI POXI A Y DEBE ASEGURARSE EN ESOS
CASOS DESDE UN PRI NCI PI O.
La causa hipxica debe sospecharse en nios, ahogamientos, pacientes
hospitalizados con patologa respiratoria.
Deben administrarse dos respiraciones artificiales por cada 30 compresiones
torcicas. Cada respiracin artificial debe lograr elevar el trax del paciente y ser
administrada en 1 segundo para evitar restarle tiempo a las compresiones
torcicas.

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La reanimacin cardiaca bsica debe mantenerse ininterrumpida hasta la llegada
del desfibrilador, momento en el cual se interrumpen las compresiones para
evaluar el ritmo presente usando las palas del monitor.
Un paciente con diagnostico clnico de paro cardiaco puede tener solo uno de
cuatro diagnsticos elctricos:
ASI STOLI A
ACTIVI DAD ELECTRICA SIN PULSO
TAQUI CARDIA VENTRI CULAR SI N PULSO
FI BRILACION VENTRICULAR
Determinar cual es el ritmo presente es fundamental porque la conducta vara
significativamente segn el ritmo.
Solo la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilacin ventricular son susceptibles
de tratamiento definitivo con la desfibrilacin. La asistolia y actividad elctrica sin
pulso no son ritmos desfibrilables.
En la asistolia y la actividad elctrica sin pulso la desfibrilacin no esta indicada por
lo que debe dejarse de lado el desfibrilador e iniciarse las maniobras avanzadas de
ese momento en adelante.
RECUERDE QUE LA REANI MACI ON CARDI ACA BASI CA SI GUE SI ENDO LO
MAS I MPORTANTE DE LA AVANZADA, DEBE MANTENERSE LA
COMPRESI ON TORACI CA EFECTI VA Y VENTI LACI ON ARTI FI CI AL
MI ENTRAS SE REALI ZAN MANI OBRAS AVANZADAS.
En la TVSP y FV sucede algo distinto. Son ritmos susceptibles de desfibrilacin.
Una sola descarga elctrica suele ser muy efectiva cuando se aplica precozmente.
Por otro lado, durante un paro cardiaco el corazn sufre algunos cambios como
vaciamiento del componente arterial y entumecimiento del miocardio que hacen
que aunque la desfibrilacin sea efectiva en revertir la arritmia ventricular, haya
mayor susceptibilidad a volver a pararse. As es que se recomienda asistir la
funcin del corazn con reanimacin cardiaca bsica inmediatamente despus de
la descarga elctrica y por dos minutos antes de reevaluar el ritmo.
Entonces, en la FV o TVSP la reanimacin cardiaca avanzada no empieza hasta
despus de la segunda descarga elctrica.
La reanimacin cardiaca avanzada tiene su inicio cuando las maniobras bsicas no
han logrado revertir el paro cardiaco o cuando el paro cardiaco es revertido pero el

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paciente presenta inestabilidad que requiere intervencin. La inestabilidad puede
ser neurolgica (coma), hemodinmica (hipotensin, shock, arritmias), respiratoria
(paro respiratorio, insuficiencia respiratoria).
El inicio de una reanimacin avanzada no implica el trmino de la reanimacin
bsica. Simplemente significa la mantencin de la reanimacin bsica y la adicin
de otras intervenciones.
LA REANI MACI ON CARDI ACA BASI CA ES EL COMPONENTE MS
I MPORTANTE DE LA REANI MACI ON AVANZADA.

LA REANI MACI ON AVANZADA CONSI STE EN MANTENER UNA
REANI MACI ON BASI CA EFECTI VA Y REALI ZAR LA BUSQUEDA DE LA
CAUSA DEL PARO CARDI ACO.
Las maniobras avanzadas practicadas en el paro cardiaco de cualquier causa son
las siguientes:
MANTENCI ON DE REANI MACI ON CARDI ACA BASI CA
A. proteccin de la va area (tpicamente intubacin traqueal)
B. provisin de O
2
a la mxima concentracin disponible
C. instalacin de va venosa perifrica, conexin de monitor ECG mediante
electrodos y administracin de drogas por va IV segn el ritmo presente
D. bsqueda de la causa
BUSQUEDA DE LA CAUSA
El ritmo elctrico presente durante un paro cardiaco es la manifestacin y NO la
causa del mismo. Independiente del ritmo presente, mientras se realizan las
maniobras de reanimacin cardiaca el reanimador a cargo debe buscar
activamente la causa del evento e intentar revertirla. Algunas causas son mas
frecuentes en determinados ritmos (por ejemplo, actividad elctrica sin pulso
causada por hipovolemia e hipoxia y fibrilacin ventricular causada por isquemia
miocrdica). De cualquier forma el proceso mental de bsqueda de la causa del
paro cardiaco se inicia en el momento mismo del inicio de la reanimacin cardiaca.
Las causas principales de paro cardiaco se pueden agrupar bajo el nemotcnico de
6H y 5T.

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6 H 5 T
Hipoxia Trombosis Coronaria
Hipovolemia Taponamiento Cardiaco
Hiperkalemia Trombosis Pulmonar
Hidrogeniones (acidosis) Trax a tensin (neumotrax)
Hipotermia Txicos/Tabletas
Hipoglicemia

LA BSQUEDA DE LA CAUSA SE I NI CI A AL MI SMO TI EMPO QUE LAS
MANI OBRAS DE REANI MACI N.

MANEJO ESPECFICO SEGUN EL RITMO PRESENTE
ASISTOLIA
La asistolia es la ausencia de actividad elctrica cardiaca. Se traduce en una lnea
plana en el monitor ECG lo que significa ausencia de energa y por lo tanto mayor
dificultad para revertirla.
NO es un ritmo desfibrilable, pero en ocasiones es difcil diferenciarla de una FV
fina (que SI es desfibrilable) y por lo tanto se debe confirmar la presencia de
asistolia (ausencia de FV) cambiando el eje del monitoreo elctrico (eligiendo otra
derivacin cuando se monitoriza con electrodos o girando las palas del
desfibrilador en 90 grados).
Si la asistolia es confirmada se dejan de lado las palas del desfibrilador, se reinicia
la reanimacin bsica y se inician maniobras avanzadas.
Las maniobras avanzadas practicadas en el paro cardiaco de cualquier causa son
las siguientes:
1. MANTENCION DE REANIMACION CARDIACA BASICA
A. proteccin de la va area (tpicamente intubacin traqueal)
B. Provisin de O
2
a la mxima concentracin disponible
C. Instalacin de va venosa perifrica, conexin de monitor ECG mediante
electrodos y administracin de drogas por va IV segn el ritmo presente
D. Bsqueda de la causa

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La Hipoxia es causa frecuente por lo que debe asegurarse la va area y proveer
oxigeno. La hipovolemia tambin es frecuente.
Al instalar la va venosa se debe tomar una muestra de sangre para exmenes de
laboratorio y despus iniciar una infusin de cristaloide o coloide al mayor flujo
permitido.
Es fundamental buscar y revertir la causa.
LA HI POXI A E HI POVOLEMI A SON CAUSAS FRECUENTES Y FACI LMENTE
REVERSI BLES.
Las drogas utilizadas en la asistolia son la adrenalina y atropina. La adrenalina se
administra en dosis de 1 mg IV cada 3 minutos y no tiene lmite de dosis. La
atropina se administra en dosis de 1 mg IV cada 3 minutos hasta un total de 3 mg.
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)
La actividad elctrica sin pulso (AESP) es la presencia de un ritmo organizado (no
FV ni TV) en el monitor ECG en ausencia de circulacin (paro cardiaco).
En general, tampoco es desfibrilable. La salvedad son las taquiarritmias con
compromiso hemodinmico profundo en cuyo caso la cardioversin elctrica puede
revertir el shock.
Ante una AESP deben dejarse de lado las palas, reiniciar la reanimacin bsica e
iniciar maniobras avanzadas.
Las maniobras avanzadas practicadas en el paro cardiaco de cualquier causa son
las siguientes:
1 MANTENCION DE REANIMACION CARDIACA BASICA
A. proteccin de la va area (tpicamente intubacin traqueal)
B. provisin de O2 a la mxima concentracin disponible
C. instalacin de va venosa perifrica, conexin de monitor ECG mediante
electrodos y administracin de drogas por va IV segn el ritmo presente
D. bsqueda de la causa
Al instalar la va venosa se debe tomar una muestra de sangre para exmenes de
laboratorio y despus iniciar una infusin de cristaloide o coloide al mayor flujo
permitido.

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EN ESTE RI TMO LA BUSQUEDA DE LA CAUSA ES PRI MORDI AL
LA HI POXI A E HI POVOLEMI A SON CAUSAS FRECUENTES Y FACI LMENTE
REVERSI BLES.
Las drogas utilizadas en la AESP son la adrenalina en dosis de 1 mg IV cada 3
minutos sin lmite de dosis y la atropina SOLO EN CASO DE BRADICARDIA.
FIBRILACION VENTRICULAR (FV) Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN
PULSO (TVSP)
Ambos ritmos se tratan de la misma manera.
SON RI TMOS FACI LMENTE REVERSI BLES
LA REVERSI ON SE LOGRA EXI TOSAMENTE CON LA DESFI BRI LACI ON
MI ENTRAS MAS PRECOZ SEA APLI CADA LA DESFI BRI LACI ON, MAYOR
SERA LA PROBABI LI DAD DE REVERSI ON.
ADI CI ONALMENTE, LAS MANI OBRAS BASI CAS DE REANI MACI ON
(PRI NCI PALMENTE LA COMPRESI ON TORACI CA EFECTI VA) AUMENTAN
AL MAXI MO ESTA PROBABI LI DAD.
Por todas estas razones, la FV y TVSP deben ser buscadas activamente en un
paciente en paro cardiaco. Por eso la importancia de pedir ayuda precozmente
para obtener un desfibrilador con el cual hacer el diagnostico del ritmo y
eventualmente tratarlo en forma temprana.
El 90% de los paros cardiacos por FV/TVSP que se recuperan, lo hacen con
maniobras bsicas de reanimacin y desfibrilacin (considerada una maniobra
bsica ms).
El xito de la desfibrilacin depende de la presencia de energa suficiente para
reestablecer una contraccin organizada efectiva. La energa disponible es
rpidamente consumida durante estos ritmos y se manifiesta en la disminucin
progresiva de la amplitud de las ondas ECG terminando en la asistolia.
Con cada minuto transcurrido disminuye hasta un 10% la probabilidad de
sobrevida.
A pesar de no existir una contraccin cardiaca organizada y efectiva el flujo de
sangre dentro del sistema circulatorio se mantiene debido a la diferencia de
presiones entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha. Estas presiones se
equilibran y el flujo se detiene a los 4-5 minutos. Durante ese tiempo existe

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suficiente energa para reestablecer la contraccin efectiva si se revierte el ritmo
con la desfibrilacin.
Siendo el componente venoso del sistema circulatorio ms complaciente que el
arterial, la sangre que fluye tiende a acumularse en las venas dejando el sistema
arterial "vaco" y simultneamente las clulas miocrdicas sufren cambios
secundarios a la isquemia que hacen que el msculo cardiaco se entumezca
volvindose rgido.
Todos estos cambios hacen que la restauracin de una contraccin efectiva sea
posible despus de los primeros 5 minutos.
Entonces, el paro cardiaco por TVSP/FV (y probablemente tambin AS y AESP) es
dinmico y evolutivo. Por lo tanto, su tratamiento tambin debe serlo.
Si el paro cardiaco es reciente (menos de 5 minutos) y existe un desfibrilador
presente la prioridad debe ser desfibrilarlo cuanto antes. Al contrario, si el paro
cardiaco tiene mas de 5 minutos de duracin o es imposible determinar cuando fue
(paro no presenciado) es preferible preparar el miocardio con compresiones
torcicas efectivas por 2 minutos antes de desfibrilar. La compresin torcica
lograra que la sangre del lado venoso siga circulando y asegure la llegada de
energa al miocardio, optimizando las condiciones para recibir la desfibrilacin.
De la misma forma, si la desfibrilacin logra convertir la TVSP/FV en un ritmo
organizado, es posible que la falta de energa, el vaciamiento del lado arterial y el
entumecimiento del miocardio favorezcan el retorno a la TVSP/FV e incluso la
conversin a la asistolia. Por ello, inmediatamente despus de la desfibrilacin se
debe reanudar la reanimacin cardiaca bsica por 2 minutos antes de reevaluar el
ritmo y la presencia de circulacin. En el caso que despus de la primera descarga
y los dos minutos de reanimacin cardiaca posteriores persista el mismo ritmo se
aplicara una segunda descarga elctrica. En ese momento deben iniciarse las
maniobras avanzadas al mismo tiempo que se mantienen las bsicas, siempre y
cuando exista suficiente personal para realizar ambas cosas simultneamente.
Caso contrario, es preferible mantener las maniobras bsicas en forma efectiva sin
interrumpirlas para realizar maniobras avanzadas.
Las maniobras avanzadas practicadas en el paro cardiaco de cualquier causa son
las siguientes:
1 MANTENCION DE REANIMACION CARDIACA BASICA
A. proteccin de la va area (tpicamente intubacin traqueal)

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B. provisin de O2 a la mxima concentracin disponible
C. instalacin de va venosa perifrica, conexin de monitor ECG mediante
electrodos y administracin de drogas por va IV segn el ritmo presente
D. bsqueda de la causa
Las drogas utilizadas durante estos dos ritmos son la adrenalina y un antiarrtmico
(amiodarona o lidocaina). La dosis de adrenalina es de 1 mg IV cada 3 minutos sin
dosis mxima.
La amiodarona se administra en bolo IV de 300 mg que puede repetirse una vez
despus de 3-5 minutos.
La lidocaina se administra en dosis de 1 mg/kg en bolo IV y tambin puede
repetirse una vez despus de 3-5 minutos. Lamentablemente, a pesar de que el
uso de estas drogas puede incrementar la probabilidad de recuperacin de la
circulacin ninguna de ellas ha demostrado influir positivamente en la sobrevida al
alta hospitalaria y su beneficio terico se basa en fundamentos fisiopatolgicos.
Nunca debe interrumpirse la reanimacin cardiaca bsica buscando instalar una va
venosa o administrar drogas.
Si bien la principal causa de TVSP y FV es la isquemia miocrdica, el proceso
mental de repasar las posibles causas e intentar corregirlas cuando estn
presentes debe realizarse siempre.

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POST PARO
El paciente recuperado de un paro cardiaco est en riesgo de volver a caer en paro
cardiaco en las siguientes horas. Preferiblemente debe ser manejado en una
unidad monitorizada.
El espectro clnico del paciente que recupera de un paro cardiaco es variable,
desde aquel que recobra conciencia, respiran y presenta una hemodinamia estable
hasta aquel que persiste comatoso, no respira y mantiene una hemodinamia
inestable.
Antes de trasladar al paciente recuperado de un paro cardiaco a una unidad
monitorizada debe lograrse estabilidad hemodinmica.
En lo inmediato, si el paciente recobro la circulacin pero esta comatoso y/o no
recupera ventilacin espontnea efectiva debe procederse a proteger la va area
de preferencia intubando la traquea o en ausencia de entrenamiento en intubacin
traqueal mantener el apoyo con la mascara-vlvula-mascarilla hasta que sea
posible intubar la traquea. Siempre que este disponible debe proveerse la mayor
cantidad de oxigeno posible.
Una vez recuperada la circulacin (habitualmente detectada clnicamente por la
presencia de pulso) es fundamental obtener un registro de presin arterial. Si
existe hipotensin la mantencin de la circulacin se ve amenazada
SI EL PACI ENTE RECUPERO LA CI RCULACI ON PROCEDA RAPI DAMENTE A
TOMAR LA PRESI ON ARTERI AL.
En caso de hipotensin arterial se ACTUA de la manera descrita en el capitulo de
hipotensin/shock.
Si no se hizo antes de recuperar la circulacin, se conectar un monitor ECG,
instalar una va venosa y obtendr una muestra de sangre para exmenes
generales (pruebas de coagulacin, hematocrito, plaquetas, funcin renal,
electrolitos plasmticos, marcadores de injuria miocrdica), un ECG de 12
derivaciones y una radiografa de trax. Es recomendable evitar la toma de gases
arteriales ya que es probable que en el periodo inmediato se encuentren an
alterados provocando confusin en su interpretacin y por otro lado una puncin
arterial traumtica podra contraindicar la administracin de trombolticos en el
caso de IAM con supradesnivel del ST cuando este es la causa del paro cardiaco y
se esta dentro del margen de tiempo indicado. La radiografa de trax puede

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orientar hacia la causa del paro cardiaco (neumotrax, taponamiento pericrdico) y
detecta la posicin del tubo traqueal si este ha sido instalado.
Con el monitor ECG es posible detectar ritmos anormales. Son frecuentes las
arritmias supraventriculares y frecuentemente obedecen a problemas con la
oxigenacin. Antes de administrar antiarrtmicos asegurarse que exista oxigenacin
adecuada. En el caso de la TVSP/FV recuperadas debe administrarse un
antiarrtmico en infusin continua por 24 horas para disminuir el riesgo de
reproduccin de la arritmia. Los antiarrtmicos usados son la amiodarona y
lidocaina. Si durante la reanimacin cardiaca avanzada se administr un bolo de
uno de estos dos antiarrtmicos debe administrase una infusin continua de la
mima droga en las siguientes 24 horas. Si no se utilizo un antiarrtmico durante la
reanimacin debe administrarse un bolo seguido de infusin continua de uno de
los dos antiarrtmicos.
Si no ha sido determinada an, la bsqueda de la causa es una prioridad en esta
etapa.
Cuando sea posible se instalara una sonda nasogstrica y una sonda vesical.
El manejo en la unidad de cuidados intensivos puede incluir la administracin de
trombolticos (IAM o embolia pulmonar), instalacin de catteres venosos
centrales, ventilacin mecnica, uso de drogas vasoactivas o intropas, etc.
LA HIPOTERMIA MODERADA (32-34 grados C por 12-24 horas) MEJ ORA LA
RECUPERACION NEUROLOGICA Y SOBREVIDA A LARGO PLAZO. Siempre que este
recurso este disponible y no existan contraindicaciones debe usarse.

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