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ACUERDO 29 DE 2011

(Diciembre 28)
Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y
actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud.
LA COMISIN DE REGULACIN EN SALUD
En ejercicio de sus facultades legales, en especial las que le
confieren el numeral 1 del artculo 7 de la Ley 1122 de 2007, y en
atencin a lo ordenado por el artculo 25 de la Ley 1438 de 2011 y la
Sentencia T-760 de 2008 de la Honorable Corte Constitucional,
CONSIDERANDO:
Que mediante el Acuerdo 028 de 2011 la Comisin de Regulacin en
Salud defini, aclar y actualiz integralmente el Plan Obligatorio de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dando
cumplimiento a lo establecido en el artculo 25 de la Ley 1438 de 2011, y
lo estipulado por la Honorable Corte Constitucional en la Orden Dcimo
Sptima de la Sentencia T-760 de 2008, en los trminos y condiciones
sealadas en dicha Sentencia.
Que para la expedicin del Acuerdo 28 de 2011 se surti un proceso
amplio e incluyente de participacin ciudadana de conformidad con lo
establecido en la Ley 1438 de 2010 y la orden Dcimo Sptima de la
Sentencia T-760 de 2008.
Que el citado Acuerdo 028 de 2011 estableci que su entrada en
vigencia se producira a partir del 1 de enero de 2012.
Que una vez expedido y publicado el Acuerdo 028 de 2011, la Comisin
de Regulacin en Salud a travs del sitio web oficial www.cres.gov.co,
abri un espacio del 5 al 21 de diciembre de 2011 con el fin de que se
remitieran comentarios, observaciones y aportes a dicho Acuerdo con el
propsito de analizarlas y hacer las correcciones que fueren pertinentes.
Que una vez analizados los comentarios, observaciones y aportes
presentados por diferentes entidades y personas se considera
procedente la realizacin de algunas modificaciones y correcciones al
contenido del Acuerdo 028 de 2011 con el fin de procurar la mayor
precisin posible del Plan Obligatorio de Salud de los Regmenes
Contributivo y Subsidiado.
Que la actualizacin y aclaracin del Plan Obligatorio de Salud de los
Regmenes Contributivo y Subsidiado es parte de un proceso dinmico,
sistemtico, participativo, continuo y permanente para el cual se han
establecido metodologas y procesos tcnicos que garantizan que los
planes obligatorios de salud respondan a las necesidades de los
afiliados, teniendo en cuenta su financiacin con la Unidad de Pago por
Capitacin, la sostenibilidad financiera del Sistema y los recursos
existentes en el pas.
Que con el fin de facilitar la labor de interpretacin normativa por parte de
los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se ha
considerado pertinente la expedicin integral de un nuevo cuerpo
normativo que sustituya en su integridad el Acuerdo 028 de 2011.
Que se cuenta con el pronunciamiento de la Oficina Asesora Jurdica de
la Unidad Administrativa Especial Comisin de Regulacin en Salud, en
el cual se concepta que el texto del presente Acuerdo se encuentra
ajustado a derecho.
Que en mrito de lo expuesto,
Ver el Acuerdo CRES 031 de 2012
ACUERDA:
Artculo 1. Sustityase el Acuerdo 028 de 2011 y sus Anexos 01, 02 y
03 en su integridad, el cual quedar as:
"TTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 1. Objeto y mbito de aplicacin. El presente Acuerdo tiene
como objeto la definicin, aclaracin y actualizacin integral del Plan
Obligatorio de Salud de los regmenes Contributivo y Subsidiado, que
deber ser aplicado por las entidades promotoras de salud y los
prestadores de servicios de salud a los afiliados. El Plan Obligatorio de
Salud se constituye en un instrumento para el goce efectivo del derecho
a la salud y la atencin en la prestacin de las tecnologas en salud que
cada una de estas entidades garantizar a travs de su red de
prestadores, a los afiliados dentro del territorio nacional y en las
condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.
Artculo 2. Plan Obligatorio de Salud. El Plan Obligatorio de Salud es
el conjunto de tecnologas en salud a que tiene derecho, en caso de
necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en
Salud y cuya prestacin debe ser garantizada por las entidades
promotoras de salud.
Artculo 3. Nomenclatura. Para efectos de facilitar, precisar la
operacin y cumplir el objeto del presente Acuerdo, se toman como
referencia las siguientes clasificaciones y codificaciones, sin que las
mismas se constituyan en coberturas dentro del Plan Obligatorio de
Salud:
1. Procedimientos: la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud -
CUPS de acuerdo con lo dispuesto por la Resolucin 1896 de 2001 y
dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan. Para los
procedimientos no incluidos en esta norma, la Comisin de Regulacin
en Salud har la solicitud de clasificacin correspondiente a la entidad o
instancia competente, sin perjuicio de su inclusin en el Plan Obligatorio
de Salud en el momento que la Comisin lo considere pertinente.
2. Medicamentos: el Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica y
Qumica, ATC, de la Organizacin Mundial de la Salud hasta el quinto
nivel.
3. Enfermedades o patologas: la Clasificacin Estadstica Internacional
de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Dcima
Versin (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud.
4. Dispositivos: la codificacin estandarizada de insumos y dispositivos
mdicos establecida por la Resolucin 2981 de 2011 y dems normas
que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
Pargrafo. En tanto se expida el acto administrativo que codifique los
procedimientos no incluidos en la Clasificacin nica de Procedimientos
en Salud - CUPS, la Comisin de Regulacin en Salud adopta la
siguiente clasificacin: la letra C seguida de 5 dgitos que corresponden
al orden de este listado a partir del 00001 y organizadas alfabticamente.
Artculo 4. Glosario. Para efectos de facilitar, precisar la operacin y
cumplir el objeto del presente Acuerdo, se toman como referencia las
siguientes definiciones, sin que las mismas se constituyan en coberturas
dentro del Plan Obligatorio de Salud:
1. Actividad de salud: conjunto de acciones, operaciones o tareas que
especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos
fsicos, humanos y/o tecnolgicos.
2. Aparatos ortopdicos: elementos usados por el paciente afectado por
una disfuncin o discapacidad, para reemplazar, mejorar o complementar
la capacidad fisiolgica o fsica del sistema u rgano afectado, que se
dividen en prtesis y ortesis.
3. Atencin ambulatoria: modalidad de prestacin de servicios de salud,
en la cual toda tecnologa en salud se realiza sin necesidad de internar u
hospitalizar al paciente.
4. Atencin con internacin: ingreso a una institucin prestadora de
servicios de salud para recibir tecnologas en salud con una duracin
superior a 24 horas. Cuando la duracin sea inferior a este lapso se
considerar atencin ambulatoria salvo en los casos de urgencia; para la
utilizacin de este servicio deber existir la respectiva remisin del
profesional mdico.
5. Atencin de urgencias: prestacin oportuna de servicios de salud, con
el fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas permanentes
o futuras mediante tecnologas en salud, para la atencin de usuarios
que presenten alteracin de la integridad fsica, funcional y/o mental, por
cualquier causa, y con cualquier grado de severidad que comprometan
su vida o funcionalidad.
6. Atencin domiciliaria: atencin extra hospitalaria que busca brindar
una solucin a los problemas de salud desde su domicilio o residencia y
que cuenta con el apoyo de profesionales, tcnicos y/o auxiliares del
rea de la salud y la participacin de su familia.
7. Atencin inicial de urgencias: acciones realizadas a una persona con
una condicin de salud que requiere atencin mdica en un servicio de
urgencias, tomando como base el nivel de atencin y el grado de
complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia, al
tenor de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y
el comportamiento del personal de salud y buscando:
a) La estabilizacin de sus signos vitales, que implica realizar las
acciones tendientes a ubicarlos dentro de parmetros compatibles con el
mnimo riesgo de muerte o complicacin, y que no implica
necesariamente la recuperacin a estndares normales, ni la resolucin
definitiva del trastorno que gener el evento;
b) La realizacin de un diagnstico de impresin;
c) La definicin del destino inmediato de la persona con la patologa de
urgencia.
8. Comorbilidad: ocurrencia simultnea de dos o ms enfermedades en
una misma persona.
9. Complicacin: dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la
atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del
paciente.
10. Concentracin: cantidad de principio activo contenido en una forma
farmacutica medida en diferentes unidades internacionales (mg, g, entre
otras).
11. Consulta mdica: valoracin y orientacin brindada por un mdico en
ejercicio de su profesin a los problemas relacionados con la salud. La
valoracin comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen fsico,
definicin de impresin diagnstica y plan de tratamiento en cualquier
fase de la atencin: promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y/o
paliacin. La consulta puede ser programada o de urgencia y general o
especializada.
12. Consulta odontolgica: valoracin y orientacin brindada por un
odontlogo a los problemas relacionados con la salud oral. La valoracin
comprende anamnesis, examen clnico, definicin de impresin
diagnstica, plan de tratamiento y tratamiento en cualquier fase de la
atencin, promocin, prevencin, curacin y/o rehabilitacin. La consulta
puede ser programada o de urgencia, general o especializada.
13. Dispositivo mdico para uso humano: cualquier instrumento, aparato,
mquina, software, equipo biomdico u otro artculo similar o relacionado,
utilizado slo o en combinacin, incluyendo sus componentes, partes,
accesorios y programas informticos que intervengan en su correcta
aplicacin, propuesta por el fabricante para su uso en:
a) Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento o alivio de una
enfermedad;
b) Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento, alivio o
compensacin de una lesin o de una deficiencia;
c) Investigacin, sustitucin, modificacin o soporte de la estructura
anatmica o de un proceso fisiolgico;
d) Diagnstico del embarazo y control de la concepcin;
e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o despus del mismo,
incluyendo el cuidado del recin nacido;
f) Productos para desinfeccin y/o esterilizacin de dispositivos mdicos.
14. Equipo biomdico: dispositivo mdico operacional y funcional que
rene sistemas y subsistemas elctricos, electrnicos o hidrulicos,
incluidos los programas informticos que intervengan en su buen
funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres
humanos con fines de prevencin, diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin. No constituyen equipo biomdico, aquellos dispositivos
mdicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un
solo uso.
15. Forma farmacutica: preparacin farmacutica que caracteriza a un
medicamento terminado, para facilitar su administracin. Se consideran
como formas farmacuticas entre otras: jarabes, tabletas, cpsulas,
ungentos, cremas, soluciones inyectables, vulos, tabletas de liberacin
controlada y parches transdrmicos.
16. Intervencin en salud: conjunto de procedimientos realizados para un
mismo fin, dentro del proceso de atencin en salud.
17. Margen teraputico: intervalo de concentraciones de un frmaco
dentro del cual existe alta probabilidad de conseguir la eficacia
teraputica, con mnima toxicidad.
18. Material de curacin: insumos y suministros que se utilizan en el
lavado, irrigacin, desinfeccin y proteccin de lesiones, cualquiera que
sea el tipo de elementos empleados.
19. Medicamento: es aquel preparado farmacutico obtenido a partir de
principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma
farmacutica a una concentracin dada y que se utiliza para la
prevencin, alivio, diagnstico, tratamiento, curacin o rehabilitacin de la
enfermedad. Los envases, rtulos, etiquetas y empaques hacen parte
integral del medicamento, por cuanto estos garantizan su calidad,
estabilidad y uso adecuado.
20. Ortesis: dispositivo aplicado de forma externa usado para modificar la
estructura y caractersticas funcionales del sistema neuromuscular y
esqueltico.
21. Principio activo: cualquier compuesto o mezcla de compuestos
destinada a proporcionar una actividad farmacolgica u otro efecto
directo en el diagnstico, tratamiento o prevencin de enfermedades; o a
actuar sobre la estructura o funcin de un organismo humano por medios
farmacolgicos. Un medicamento puede contener ms de un principio
activo.
22. Procedimiento: acciones que suelen realizarse de la misma forma,
con una serie comn de pasos claramente definidos y una secuencia
lgica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de
promocin y fomento de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin y/o paliacin.
23. Prtesis: dispositivo ortopdico aplicado de forma externa, usado
para reemplazo total o en parte de una extremidad ausente o deficiente.
24. Tecnologa en salud: concepto amplio que incluye todas las
actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos,
servicios y procedimientos usados en la prestacin de servicios de salud,
as como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta
esta atencin en salud.
Pargrafo. Algunas de las definiciones contenidas en el Glosario
corresponden a las consagradas en otras normas vigentes que rigen
para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artculo 5. Principios generales del Plan Obligatorio de Salud. Los
principios generales del Plan Obligatorio de Salud son:
1. Integralidad. Toda tecnologa en salud contenida en el Plan Obligatorio
de Salud para la promocin de la salud, prevencin, diagnstico,
tratamiento, rehabilitacin y paliacin de la enfermedad, incluye lo
necesario para su realizacin de tal forma que se cumpla la finalidad del
servicio, segn lo prescrito por el profesional tratante.
2. Territorialidad. Toda tecnologa en salud contenida en el Plan
Obligatorio de Salud est cubierta para ser realizada dentro del territorio
nacional.
3. Complementariedad. Las acciones contenidas en el Plan Obligatorio
de Salud deben proveerse de manera que complementen las acciones
individuales o colectivas de otros planes de beneficios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
4. Pertinencia demogrfica y epidemiolgica. Las prestaciones que
componen el Plan Obligatorio de Salud deben corresponder a las
tecnologas en salud que conduzcan a la solucin de los problemas de
mayor relevancia en cuanto a estructura etaria, morbimortalidad y carga
de enfermedad.
5. Costo-efectividad. Las prestaciones que componen el Plan Obligatorio
de Salud deben corresponder a las tecnologas en salud que guarden la
relacin ms segura y efectiva entre los resultados clnicos esperados y
los costos.
6. Eficiencia y sostenibilidad financiera. Las tecnologas en salud
incluidas en el Plan Obligatorio de Salud deben garantizar la ptima
relacin entre los recursos disponibles y los mejores resultados
alcanzables en salud y que sean social y econmicamente viables para
el pas.
7. Participacin. Se garantiza la participacin de la comunidad mdica,
los usuarios, los prestadores de servicios de salud, los aseguradores y
dems agentes del sistema en la actualizacin integral del Plan
Obligatorio de Salud.
8. Transparencia. Los agentes del Sistema General de Seguridad Social
en Salud que participan en la construccin, definicin, aplicacin,
seguimiento y evaluacin del Plan Obligatorio de Salud, deben actuar de
manera proba e ntegra, reportando con calidad y oportunidad la
informacin correspondiente y dando a conocer a los usuarios los
contenidos del Plan Obligatorio de Salud conforme a lo previsto en el
presente Acuerdo.
9. Competencia. El profesional de la salud tratante es el competente para
determinar lo que necesita una persona en las fases de atencin,
promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin y paliacin de la enfermedad, sustentado en la seguridad,
eficacia y efectividad de las tecnologas en salud.
10. Corresponsabilidad. El usuario es responsable de seguir las
instrucciones y recomendaciones del profesional tratante y dems
miembros del equipo de salud, incluyendo el autocuidado de su salud,
para coadyuvar en los beneficios obtenidos del Plan Obligatorio de
Salud. De cualquier manera, no ser condicionante del acceso posterior
a los servicios la inobservancia de las recomendaciones del tratamiento
prescrito.
11. Calidad. La provisin de las tecnologas en salud a los afiliados del
Sistema General de Seguridad Social en Salud se debe realizar
cumpliendo los estndares de calidad de conformidad con la
normatividad vigente.
Artculo 6. Criterios para las exclusiones. Los criterios generales para
las exclusiones explcitas del Plan Obligatorio de Salud son los
siguientes:
1. La tecnologa en salud considerada como cosmtica, esttica,
suntuaria o de embellecimiento, as como la atencin de sus
complicaciones, salvo la atencin inicial de urgencias.
2. La tecnologa en salud de carcter experimental o sobre la cual no
exista evidencia cientfica, de seguridad o costo efectividad, o que no
haya sido reconocida por las autoridades nacionales competentes.
3. La tecnologa en salud que se utiliza con fines educativos,
instruccionales o de capacitacin durante el proceso de rehabilitacin
social o laboral.
4. Tecnologas en salud que tengan alertas de seguridad o falta de
efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la
normatividad vigente.
5. Tecnologas en salud cuya finalidad no sea la promocin de la salud,
prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin o paliacin de la
enfermedad.
6. Bienes y servicios que no correspondan al mbito de la salud.
7. Aquellos que expresamente defina la Comisin de Regulacin en
Salud.
Artculo 7. Garanta de acceso a los servicios de salud. Las entidades
promotoras de salud debern garantizar a los afiliados el acceso efectivo
al Derecho a la Salud a travs de la prestacin de las tecnologas en
salud incluidas en el presente Acuerdo.
Artculo 8. Inclusiones de tecnologas en salud. En atencin al
proceso gradual de unificacin del Plan Obligatorio de Salud definido por
la normatividad vigente, en especial en la Ley 1393 de 2010 y conforme
con lo ordenado en la Sentencia T-760 de 2008 de la Honorable Corte
Constitucional, todas aquellas tecnologas en salud que sean objeto de
inclusin en la actualizacin integral de Plan Obligatorio de Salud tendrn
cobertura en sus dos regmenes.
Artculo 9. Referentes de inclusin. Para efectos del presente
Acuerdo el referente de inclusin en el Plan Obligatorio de Salud, no lo
causa automticamente la adopcin oficial de las Guas de Prctica
Clnica GPC, ni los protocolos hospitalarios, sino la inclusin explcita o
expresa realizada por la Comisin de Regulacin en Salud, previa
evaluacin de cada tecnologa en salud que integra las respectivas guas
o protocolos.
TTULO II
COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Artculo 10. Beneficios. Los beneficios contemplados en este Ttulo se
entienden dispuestos para los afiliados al Rgimen Contributivo y para
los afiliados al Rgimen Subsidiado, para quienes se haya unificado o se
unifique el Plan Obligatorio de Salud.
Artculo 11. Niveles de los procedimientos y servicios incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud. Para lograr los propsitos de aclaracin
del presente acuerdo se adopta la definicin por niveles 1, 2 y 3 de los
procedimientos en los casos descritos. Lo anterior sin perjuicio de las
normas de calidad y habilitacin de servicios al interior de un prestador
de servicios de salud.
Artculo 12. Promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad. De conformidad con la estrategia de Atencin Primaria en
Salud APS el Plan Obligatorio de Salud cubre todas las atenciones de
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, proteccin
especfica y deteccin temprana y adoptadas mediante las Resoluciones
412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del Ministerio
de Salud y Proteccin Social.
Pargrafo. Si alguna de las normas o guas referidas en el presente
Artculo son modificadas de tal forma que se incluyan tecnologas en
salud, requieren aprobacin expresa de la Comisin de Regulacin en
Salud para ser incluidas dentro de los contenidos del Plan Obligatorio de
Salud.
Artculo 13. Acciones para la recuperacin de la salud. El Plan
Obligatorio de Salud cubre las tecnologas en salud contempladas en el
presente Acuerdo para el diagnstico, tratamiento, rehabilitacin o
paliacin de las enfermedades y problemas relacionados con la salud de
los afiliados de cualquier edad.
Artculo 14. Atencin ambulatoria. Las tecnologas en salud cubiertas
en el Plan Obligatorio de Salud segn lo dispuesto en el presente
Acuerdo, sern prestadas en la modalidad ambulatoria cuando el
profesional tratante lo considere pertinente y segn las normas de
calidad vigentes.
Artculo 15. Acceso a servicios especializados de salud. Para
acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la
remisin por medicina general u odontologa general conforme al
Sistema de Referencia y Contrarreferencia definido por la Entidad
Promotora de Salud y por las normas de calidad vigentes. Se excepta el
acceso a la especialidad de obstetricia, sin que ello se constituya en
limitacin de acceso a la atencin por mdico general, cuando el recurso
especializado no sea accesible por condiciones geogrficas o de
ausencia de oferta en el municipio de residencia.
Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar
siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista
recomiende lo contrario en su respuesta.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere peridicamente de
servicios especializados, podr acceder directamente a dicha consulta
especializada sin necesidad de remisin por el mdico u odontlogo
general.
Pargrafo. De conformidad con las normas de calidad vigentes en el
pas, las Entidades Promotoras de Salud podrn prestar servicios bajo la
modalidad de Telemedicina para facilitar el acceso oportuno a los
servicios.
Artculo 16. Salud oral. El Plan Obligatorio de Salud cubre las
tecnologas en salud como estn descritas en el presente Acuerdo. Para
el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones definitivas que sean
necesarias a criterio del odontlogo tratante.
Pargrafo 1. Las obturaciones temporales que el profesional considere
necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte
integral del procedimiento de operatoria dental.
Pargrafo 2. Cuando se trate de procedimientos odontolgicos en
pacientes en condiciones especiales que ameriten anestesia general o
sedacin asistida, de acuerdo con el criterio del odontlogo tratante, se
entiende que estas se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de
Salud.
Artculo 17. Atencin en salud mental. El Plan Obligatorio de Salud
cubre la atencin ambulatoria con psicoterapia individual o grupal,
independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, as:
1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por
psiquiatra y por psicologa durante el ao calendario.
2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por
psiquiatra y por psicologa durante el ao calendario.
Artculo 18. Atencin psicolgica y/o psiquitrica de mujeres
vctimas de violencia. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atencin
psicolgica y psiquitrica ambulatoria y con internacin para las mujeres
vctimas de violencia fsica, sexual o psicolgica, cuando ello sea
pertinente a criterio del mdico tratante, y adicionales a las coberturas
establecidas en los artculos 17 y 24.
Artculo 19. Medicina y terapias alternativas y complementarias. Las
Entidades Promotoras de Salud podrn incluir la utilizacin de medicinas
y terapias alternativas y complementarias, por parte de los prestadores
que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando estas se
encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio
de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la
materia.
Artculo 20. Atencin de urgencias. El Plan Obligatorio de Salud cubre
las tecnologas en salud necesarias para la atencin de urgencias del
paciente, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Seleccin y
Clasificacin de Pacientes en Urgencias, "triage", segn la normatividad
vigente.
Artculo 21. Atencin inicial de urgencias. La cobertura de atencin
inicial de urgencias es obligatoria y su pago est a cargo de la Entidad
Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados y la prestacin
oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el
paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisin cuando
no cuente con las tecnologas necesarias para el caso.
Pargrafo. La atencin subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada
o programada, ser cubierta por la Entidad Promotora de Salud en su red
adscrita, conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la
definicin y contenidos del Plan Obligatorio de Salud.
Artculo 22. Atencin de urgencias en salud mental. El Plan
Obligatorio de Salud incluye la atencin de urgencias del paciente con
trastorno mental, en el servicio de urgencias y en observacin. Esta
atencin cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro
su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.
Artculo 23. Atencin con internacin. El Plan Obligatorio de Salud
cubre la atencin en salud con internacin en los servicios y unidades
habilitadas segn la normatividad vigente.
Pargrafo 1. El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la
internacin en habitacin compartida, salvo que por criterio del
profesional tratante est indicado el aislamiento.
Pargrafo 2. Para la realizacin y/o utilizacin de las tecnologas en
salud cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud no existen limitaciones ni
restricciones en cuanto al periodo de permanencia del paciente en
cualquiera de los servicios de internacin, siempre y cuando se acoja al
criterio del profesional tratante.
Pargrafo 3. El Plan Obligatorio de Salud cubre la internacin en las
unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados de
conformidad con el criterio del mdico responsable de la unidad o del
mdico tratante.
Artculo 24. Internacin para manejo de enfermedad en salud
mental. En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en
peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la
comunidad, o por prescripcin especfica del mdico tratante, el Plan
Obligatorio de Salud cubre la internacin de pacientes con problemas y
trastornos en salud mental hasta por 90 das, acorde con la prescripcin
del mdico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del
criterio del mdico tratante, el paciente con problemas y trastornos en
salud mental, se manejar de preferencia en el programa de "internacin
parcial", segn la normatividad vigente.
Pargrafo. Los noventa (90) das podrn sumarse en una o ms
hospitalizaciones por ao calendario.
Artculo 25. Atencin domiciliaria. La atencin en la modalidad
domiciliaria estar cubierta en los casos que se consideren pertinentes
por el profesional tratante, bajo las normas de calidad establecidas en la
normatividad vigente.
Artculo 26. Atencin integral del proceso de gestacin, parto y
puerperio. En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran cubiertas
todas las atenciones en salud, ambulatorias y de internacin, por la
especialidad mdica que sea necesaria, del proceso de gestacin, parto
y puerperio. Ello incluye las afecciones relacionadas, las complicaciones
y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminacin
normal de la gestacin, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo
para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del
recin nacido.
Artculo 27. Reintervenciones. El Plan Obligatorio de Salud cubre las
reintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripcin del
profesional tratante en los siguientes casos:
1. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio
de Salud.
2. Que la segunda intervencin est incluida en el Plan Obligatorio de
Salud.
Artculo 28. Atencin de pacientes con enfermedades terminales. En
el Plan Obligatorio de Salud se cubre la terapia paliativa para el dolor y la
disfuncionalidad y la terapia de mantenimiento y soporte psicolgico, de
ser requeridas durante el tiempo que sea necesario a juicio del mdico
tratante, siempre y cuando las tecnologas en salud estn contempladas
en el presente Acuerdo.
Artculo 29. Principios activos y medicamentos. Los principios activos
y medicamentos sealados en el Anexo 01 hacen parte del Plan
Obligatorio de Salud y deben ser entregados por la Entidad Promotora de
Salud. Los medicamentos de los programas especiales estn financiados
por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Pargrafo 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el
Anexo 01 del presente acuerdo. La prescripcin se realizar siempre
utilizando la denominacin comn internacional exclusivamente. Al
paciente le ser suministrada cualquiera de las alternativas autorizadas
por el Invima del principio activo, forma farmacutica y concentracin
prescritos, independientemente de su forma de comercializacin
(genrico o de marca).
Pargrafo 2. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes,
anticoagulantes orales y otros de estrecho margen teraputico definidos
de forma peridica por el Invima no deber cambiarse ni el producto ni el
fabricante una vez iniciado el tratamiento. Si excepcionalmente fuere
necesario, se realizar el ajuste de dosificacin y rgimen de
administracin y deber hacerse con monitoreo clnico y paraclnico.
Pargrafo 3. Se consideran no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud
las combinaciones de los principios activos que se describen en el Anexo
01, salvo excepciones expresas contenidas en el presente Acuerdo.
Pargrafo 4. En los casos en que un principio activo incluido en el
listado del Plan Obligatorio de Salud incluya una sal o un ster, el
medicamento prescrito deber mantener el mismo principio activo con la
sal o ster descrito en el Plan Obligatorio de Salud.
Pargrafo 5. Los medicamentos descritos en el Anexo 01 del presente
Acuerdo estn cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cualquiera que
sea el origen, la forma de fabricacin o el mecanismo de produccin del
principio activo.
Pargrafo 6. Los principios activos y medicamentos incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud deben ser empleados estrictamente en las
indicaciones consignadas en el registro sanitario expedido por el Invima a
la fecha de entrada en vigencia del presente Acuerdo.
Pargrafo 7. Para efectos de la cobertura de lo sealado en el Anexo
01 del presente Acuerdo, en la forma farmacutica "Tableta con o sin
recubrimiento que no modifique la liberacin del frmaco", entindase
que incluye: tableta, tableta recubierta, tableta con pelcula, tableta
cubierta (con pelcula), gragea y comprimido.
Artculo 30. Medicamentos y biolgicos de programas especiales. Es
responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el
acceso y la administracin de los medicamentos y biolgicos de
Programas Especiales incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y
financiados con cargo a los recursos de la Nacin, segn las normas
tcnicas y guas de atencin para las enfermedades de inters en salud
pblica.
Artculo 31. Garanta de continuidad a los medicamentos. Las
Entidades Promotoras de Salud debern garantizar al paciente
ambulatorio de forma continua e ininterrumpida la continuidad del
tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria o viceversa, segn
criterio del profesional tratante y la cobertura del Plan Obligatorio de
Salud.
Artculo 32. Medios diagnsticos. Los medicamentos y soluciones o
sustancias diferentes a medios de contraste, que se encuentren descritos
en el Anexo 01 estn cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cuando
son usados para realizar pruebas farmacolgicas diagnsticas y para la
prctica de las tecnologas en salud de carcter diagnstico, contenidas
en el presente Acuerdo.
Artculo 33. Trasplantes. Para los trasplantes cubiertos por el Plan
Obligatorio de Salud, la prestacin comprende:
1. Estudios previos y obtencin del rgano o tejido del donante
identificado como efectivo.
2. Atencin del donante vivo hasta su recuperacin, cuya atencin
integral estar a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
3. Procesamiento, transporte y conservacin adecuados del rgano o
tejido a trasplantar, segn tecnologa disponible en el pas.
4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.
5. Tecnologas en salud para preparar al paciente y para la atencin o
control pos trasplante.
6. Tecnologas en salud necesarias durante el trasplante.
7. Los principios activos y medicamentos sern cubiertos conforme con lo
dispuesto en el presente Ttulo.
Los numerales anteriores estn sujetos a que dichas tecnologas en
salud estn incluidas en el presente Acuerdo.
Pargrafo. Las entidades promotoras de salud no estn obligadas a
asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.
Artculo 34. Injertos. En caso de procedimientos que conlleven la
realizacin o uso de injertos, la cobertura en el Plan Obligatorio de Salud
incluye los procedimientos de la toma del tejido de un donante humano,
es decir, autoinjertos o aloinjertos. En el caso de injertos heterlogos, el
Plan Obligatorio de Salud solamente cubrir los necesarios para los
procedimientos descritos en el presente Acuerdo.
Artculo 35. Suministro de sangre total o de productos
hemoderivados. El Plan Obligatorio de Salud cubre los productos de
banco de sangre listados en el presente Acuerdo.
Pargrafo. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologas en
salud correspondientes al banco de sangre listadas en el presente
Acuerdo, los prestadores de servicios de salud y las entidades
promotoras de salud no podrn exigir al afiliado el suministro en especie
de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestacin a una
atencin en salud.
Artculo 36. Dispositivos. En desarrollo del principio de integralidad
establecido en el artculo 5 del presente Acuerdo, las Entidades
Promotoras de Salud deben garantizar los insumos, suministros y
materiales, incluyendo el material de curacin, y en general los
dispositivos mdicos y/o quirrgicos, sin excepcin, necesarios e
insustituibles para la realizacin y/o utilizacin de las tecnologas en
salud cubiertas en el Plan Obligatorio de Salud, en el campo de la
atencin de urgencias, atencin ambulatoria o atencin con internacin,
salvo que exista excepcin expresa para ellas en este mismo Acuerdo.
Artculo 37. Prtesis dentales. El Plan Obligatorio de Salud cubre las
prtesis dentales mucosoportadas totales descritas en los Anexos 02 y
03 del presente Acuerdo para los afiliados de los regmenes Contributivo
y Subsidiado. El odontlogo tratante debe determinar la indicacin clnica
de la prtesis.
Pargrafo. Para obtener la cobertura descrita en el presente artculo, los
afiliados cotizantes al Rgimen Contributivo deben tener un ingreso base
de cotizacin inferior o igual a dos (2) salarios mnimos legales
mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende a los beneficiarios
debidamente registrados de estos cotizantes.
Artculo 38. Lentes externos. En el Plan Obligatorio de Salud se cubren
los lentes correctores externos en las siguientes condiciones:
1. Para los afiliados al Rgimen Contributivo, se cubren una vez cada
cinco (5) aos en los mayores de doce (12) aos y una (1) vez cada ao
en los menores de doce (12) aos, siempre por prescripcin mdica o
por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La
cobertura incluye la adaptacin del lente formulado a la montura cuyo
valor corre a cargo del usuario.
2. Para los afiliados al Rgimen Subsidiado, se cubren una vez al ao
para los menores de dieciocho (18) aos y para los mayores de sesenta
(60) aos, siempre por prescripcin mdica o por optometra y para
defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye el
suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del
salario mnimo legal mensual vigente.
Artculo 39. Kit de glucometra. En el Plan Obligatorio de Salud se
cubre el kit de glucometra segn la indicacin del mdico tratante, en las
siguientes condiciones:
1. Para los pacientes diabticos tipo I que se encuentren en manejo con
insulina se entregarn cada ao un (1) glucmetro, hasta 100 tirillas y
100 lancetas mensuales.
1. Para los pacientes diabticos tipo II que se encuentren en manejo con
insulina se entregarn cada ao un (1) glucmetro, hasta 50 tirillas y 50
lancetas mensuales.
Artculo 40. Kit de ostoma. El Plan Obligatorio de Salud cubre hasta
ciento cuatro (104) kits de ostoma anuales para los pacientes con cncer
de colon y recto, segn la indicacin del mdico tratante.
Artculo 41. Aparatos ortopdicos. En el Plan Obligatorio de Salud se
encuentran cubiertas las prtesis y rtesis ortopdicas y otras estructuras
de soporte para caminar, siendo excluidas todas las dems. En aparatos
ortopdicos se suministrarn muletas, caminadores y bastones, siendo
excluidas todas las dems y en concordancia con las limitaciones
explcitas establecidas en el presente Acuerdo.
Pargrafo. Las tecnologas en salud descritas en el presente artculo se
darn en calidad de prstamo en los casos en que aplique, con el
compromiso de devolverlas en buen estado, salvo el deterioro normal. En
caso contrario debern ser restituidas en dinero por su valor comercial.
Artculo 42. Transporte o traslado de pacientes. El Plan Obligatorio de
Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre
instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio
nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones
en la oferta de servicios de la institucin en donde estn siendo
atendidos, que requieran de atencin en un servicio no disponible en la
institucin remisora.
El servicio de traslado cubrir el medio de transporte disponible en el
medio geogrfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado
de salud, el concepto del mdico tratante y el destino de la remisin, de
conformidad con la normatividad vigente.
Pargrafo. Si a criterio del mdico tratante el paciente puede ser
atendido por otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso
necesario, tambin hace parte del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre
en caso de ser remitido a atencin domiciliaria.
Artculo 43. Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de
transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un
servicio o atencin incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible
en el municipio de residencia del afiliado, ser cubierto con cargo a la
prima adicional de las Unidades de Pago por Capitacin respectivas, en
las zonas geogrficas en las que se reconozca por dispersin.
Artculo 44. Otros planes de beneficios. Cuando el prestador del
servicio identifique casos de cobertura parcial o total, por Accidentes de
Trabajo y Enfermedad Profesional, Eventos Catastrficos y Accidentes
de Trnsito, Plan de Salud de Intervenciones Colectivas, Planes
Voluntarios de Salud y en general con los contenidos de cobertura de
riesgos a cargo de otros planes, la tecnologa en salud deber ser
asumida por estos antes del cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud,
en los trminos de la cobertura del plan y la normatividad vigente.
Artculo 45. Alto costo. Para efectos de las cuotas moderadoras y
copagos, los eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud corresponden a:
1. Trasplante renal, de corazn, de hgado, de mdula sea y de crnea.
2. Dilisis peritoneal y hemodilisis.
3. Manejo quirrgico para enfermedades del corazn.
4. Manejo quirrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo mdico-quirrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.
Pargrafo. Los afiliados al Rgimen Subsidiado para quienes se haya
unificado o se unifique el Plan Obligatorio de Salud contarn con los
beneficios establecidos en el presente artculo y en el artculo 66 del
presente Acuerdo.
Artculo 46. Gran quemado. Para efecto del cubrimiento, se entiende
como gran quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de
lesiones:
1. Quemaduras de 2 y 3 grado en ms de 20% de superficie corporal.
2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensin, que
afectan a manos, cara, ojos, odos, pies y perineo o zona ano genital.
3. Quemaduras complicadas por lesin por aspiracin.
4. Quemaduras profundas y de mucosas, elctricas y/o qumicas.
5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos
importantes.
6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 aos y
mayores de 60 aos o complicadas por enfermedades intercurrentes
moderadas, severas o estado crtico previo.
Artculo 47. Comunidades indgenas. En concordancia con lo
ordenado en el Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, Ley 1450 de
2011, todos los indgenas afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud tendrn cobertura con los contenidos previstos en el
presente Acuerdo en relacin con lo definido para cada rgimen,
incluyendo los hogares de paso y las guas bilinges. Una vez se defina
el Sistema Indgena de Salud Propio e Intercultural - SISPI, este ser
utilizado como uno de los insumos de referencia para determinar los
beneficios que les sern proporcionados.
Artculo 48. Garanta de servicios en el municipio de residencia. Las
Entidades Promotoras de Salud deben garantizar las tecnologas en
salud clasificadas como nivel 1, necesarias para la atencin de las
enfermedades y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por
mdico u odontlogo general y/o personal tcnico o auxiliar, en forma
ambulatoria u hospitalaria, en el municipio de residencia de los afiliados o
en su defecto con la mayor accesibilidad geogrfica posible, de manera
permanente, mediante el diseo y organizacin de la red de prestacin
de servicios, segn las normas vigentes.
Artculo 49. Exclusiones en el Plan Obligatorio de Salud. Se
encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes
tecnologas en salud:
1. Ciruga esttica con fines de embellecimiento y procedimientos de
ciruga plstica cosmtica.
2. Tratamientos nutricionales con fines estticos.
3. Diagnstico y tratamientos para la infertilidad.
4. Tratamientos o curas de reposo o del sueo.
5. Medias elsticas de soporte, corss o fajas, sillas de ruedas, plantillas
y zapatos ortopdicos, vendajes acrlicos, lentes de contacto, lentes para
anteojos con materiales diferentes a vidrio o plstico, filtros o colores y
pelculas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prtesis,
necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el
presente Acuerdo.
6. Medicamentos y dispositivos mdicos cuyas indicaciones y usos
respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad
competente.
7. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para
cualquier tipo de enfermedad.
8. Trasplante de rganos e injertos biolgicos diferentes a los descritos
en el presente Acuerdo.
9. Tratamiento con psicoanlisis.
10. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologa, dispositivos
protsicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atencin
odontolgica, diferentes a los descritos en el presente Acuerdo.
11. Tratamiento con fines estticos de afecciones vasculares o cutneas.
12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades
crnicas, degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de cualquier
ndole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades
de recuperacin.
13. Tecnologas en salud de carcter educativo, instruccional o de
capacitacin, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin,
distintas a los necesarias de acuerdo a la evidencia clnica debidamente
demostrada para el manejo mdico de las enfermedades y sus secuelas.
14. Paales para nios y adultos.
15. Toallas higinicas.
16. Artculos cosmticos.
17. Suplementos o complementos vitamnicos, nutricionales o
nutracuticos, salvo excepciones expresas en la norma.
18. Lquidos para lentes de contacto.
19. Tratamientos capilares.
20. Champs de cualquier tipo.
21. Jabones.
22. Cremas hidratantes.
23. Cremas antisolares o para las manchas en la piel.
24. Medicamentos o drogas para la memoria.
25. Medicamentos para la disfuncin erctil.
26. Medicamentos anorexgenos.
27. Edulcorantes o sustitutos de la sal.
28. Enjuagues bucales y cremas dentales.
29. Cepillo y seda dental.
30. La internacin en instituciones educativas, entidades de asistencia o
proteccin social tipo hogar geritrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio,
guardera o granja protegida, entre otros.
31. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades,
procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan
Obligatorio de Salud.
32. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologas
en salud descritas en el presente Acuerdo.
33. La atencin en los servicios de internacin en las unidades de
cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado
terminal de cualquier etiologa, segn criterio del profesional de la salud
tratante.
34. La atencin en los servicios de internacin en las unidades de
cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con
diagnstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donacin de
sus rganos, que estar a cargo de la Entidad Promotora de Salud del
receptor.
Artculo 50. Reconocimiento de tecnologas sustitutas en salud. En
el evento en que se formulen medicamentos o servicios homlogos a los
incluidos en el listado descrito en el Anexo 01 del presente Acuerdo, o se
prescriban actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en
el Anexo 02, cuyo precio sea menor o igual al precio del medicamento o
servicio incluido, estos sern suministrados con cargo a la Unidad de
Pago por Capitacin.
TTULO III
COBERTURA DE TRANSICIN PARA LA POBLACIN AFILIADA AL
RGIMEN SUBSIDIADO SIN UNIFICACIN
Artculo 51. Beneficios para la poblacin afiliada al rgimen
subsidiado sin unificacin. La poblacin afiliada al Rgimen
Subsidiado para la cual no se ha unificado el Plan Obligatorio de Salud,
ser atendida segn las condiciones establecidas en el Ttulo II en lo
relacionado con:
1. Las tecnologas en salud de promocin y prevencin.
2. Las tecnologas en salud de nivel 1.
3. Las coberturas de las mujeres en estado de gestacin, parto y
puerperio.
4. Las coberturas de salud mental.
5. Las coberturas de pacientes con cataratas, VIH, cncer, insuficiencia
renal aguda y crnica y los que requieran amputaciones.
Las coberturas para los niveles 2 y 3 son las establecidas en el presente
Ttulo.
Artculo 52. Deteccin temprana de cncer de mama. Para la
deteccin temprana de cncer de mama se incluye la mamografa y la
biopsia de mama para efectos de tamizaje segn lo establecido en la
Resolucin 412 de 2000 del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Artculo 53. Oftalmologa y Optometra. Se cubre la consulta de
oftalmologa y optometra, as como los lentes externos para el grupo de
afiliados entre 18 y 20 aos, cada vez que por razones mdicas o por
optometra sea necesario su cambio. El suministro de la montura ser
hasta un valor equivalente al 10% de un salario mnimo mensual legal
vigente.
Artculo 54. Ortopedia y Traumatologa. Se cubre la atencin de los
casos de ortopedia y traumatologa de cualquier etiologa y todo grupo de
edad, ambulatoria, con hospitalizacin, quirrgica, no quirrgica,
diagnstica y teraputica con las tecnologas de salud descritas en el
presente Acuerdo que sean pertinentes, con excepcin de los siguientes
casos:
1. La ciruga de mano.
2. La resonancia magntica para las atenciones ambulatorias.
Artculo 55. Rehabilitacin. Se cubren las atenciones del mbito de la
fisiatra y terapias establecidas en el Listado 2 del Anexo 03 del presente
Acuerdo, en cualquier edad, cualquiera que haya sido la etiologa o
afeccin causante o tiempo de evolucin.
Artculo 56. Diabetes Tipo 2. Se cubre la atencin ambulatoria por
especialista y otros profesionales de la salud de los pacientes diabticos
tipo 2 de 45 aos o ms, con y sin complicaciones o condiciones clnicas
asociadas, segn lo establecido en el Listado 3 del Anexo 03 del
presente Acuerdo.
Los medicamentos cubiertos para el manejo ambulatorio de la Diabetes
Mellitus Tipo 2, son los descritos en el Anexo 01 del presente Acuerdo.
No se incluye la atencin hospitalaria por mdico especialista y los
medicamentos usados durante esta hospitalizacin, con excepcin de los
eventos de atencin de urgencias.
Artculo 57. Hipertensin arterial. Se cubre la atencin ambulatoria por
especialista y otros profesionales de la salud de los pacientes
hipertensos desde los 45 aos a los 60 aos, con y sin complicaciones o
condiciones clnicas asociadas, segn lo establecido en el Listado 04 del
Anexo 03 del presente Acuerdo.
Los medicamentos cubiertos para el manejo ambulatorio de la
Hipertensin Arterial son los descritos en el Anexo 01 del presente
Acuerdo.
No se incluye la atencin hospitalaria por mdico especialista y los
medicamentos usados durante esta hospitalizacin, con excepcin de los
eventos de atencin de urgencias.
Artculo 58. Enfermedad cardiovascular. Se cubre la atencin de los
casos de pacientes con diagnstico de enfermedades cardiacas, de aorta
torcica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de
cualquier etiologa y en cualquier grupo de edad que requieran atencin
quirrgica, incluyendo las tecnologas en salud de cardiologa y
hemodinamia para diagnstico, control y tratamiento en los casos que se
requieran, as como la atencin hospitalaria de los casos de infarto agudo
de miocardio.
Pargrafo 1. Adicionalmente se incluyen las siguientes tecnologas en
salud:
1. Revisin [reprogramacin] de aparato marcapaso SOD, identificada
con el cdigo 378500 durante los primeros treinta (30) das posteriores al
egreso.
2. Dispositivo mdico de uso humano stent coronario convencional no
recubierto.
3. Trasplante de corazn.
Pargrafo 2. No se incluye el estudio electrofisiolgico cardiaco
percutneo identificado con el cdigo 372502, ni las tecnologas en salud
prestadas para tratar las comorbilidades no incluidas el presente Ttulo
antes o despus de la prescripcin del procedimiento quirrgico.
Artculo 59. Afecciones del sistema nervioso. Se cubre la atencin de
los casos de pacientes que requieran atencin quirrgica para afecciones
del sistema nervioso central de cualquier etiologa y en cualquier grupo
de edad, incluyendo las afecciones vasculares y neurolgicas,
intracraneales y las operaciones plsticas en crneo necesarias para
estos casos, descritas en el presente Acuerdo.
Se incluye atencin de los casos de trauma que afectan la columna
vertebral y/o el canal raqudeo siempre que involucren dao o probable
dao de mdula y que requiera atencin quirrgica, bien sea por
neurociruga o por ortopedia y traumatologa.
As mismo incluye la correccin de la hernia de ncleo pulposo,
independientemente de la especialidad que la realice.
Igualmente, estn cubiertas las tecnologas en salud de medicina fsica y
rehabilitacin para los casos quirrgicos contemplados.
No estn incluidas las complicaciones inherentes a las patologas de
base que causan la ciruga como Meningitis, Abscesos, Cisticercosis,
entre otras, que no estn descritas en el presente Ttulo.
No se incluye la atencin del Trauma Crneo Enceflico leve, moderado
o severo de manejo mdico no quirrgico posterior a la atencin inicial de
urgencias.
Artculo 60. Gran quemado. Se cubre la atencin integral, que incluye
las intervenciones de ciruga plstica reconstructiva o funcional para el
tratamiento de las secuelas y los derechos de internacin y las
tecnologas en salud en fisiatra y terapia fsica, de los pacientes con
alguno de los siguientes tipos de lesin:
1. Quemaduras profundas mayores al 20% de extensin de superficie
corporal.
2. Quemaduras profundas en cara, manos, perin o pies
independientemente de su extensin.
3. Quemaduras adicionales a los casos anteriores, que afecten menos
del 20% de extensin de superficie corporal.
Artculo 61. Reemplazo articular. Se cubre la atencin de pacientes
que requieran reemplazos articulares descritos en el Anexo 02 del
presente Acuerdo.
Artculo 62. Cuidados intensivos. Se cubren las tecnologas en salud
inherentes a la internacin en la Unidad de Cuidados Intensivos
conforme las definiciones y normas de habilitacin vigentes, desde el
primer da de internacin para pacientes crticamente enfermos de todas
las edades, as como las tecnologas y servicios de salud simultneos
que se realizan en otros servicios, siempre y cuando correspondan a los
grupos poblacionales, enfermedades, casos y eventos incluidos en el
presente Ttulo, segn criterio del mdico tratante.
Durante el tiempo de permanencia en Cuidados Intensivos, los principios
activos y medicamentos cubiertos son los establecidos en el presente
Acuerdo.
Artculo 63. Otros procedimientos. Se cubre la atencin de los
procedimientos establecidos en el Listado 1 del Anexo 03 del presente
Acuerdo.
Artculo 64. Atencin de los procedimientos quirrgicos. En los
procedimientos quirrgicos se cubren las tecnologas en salud descritas
en el presente Ttulo, en las siguientes condiciones:
1. La atencin correspondiente a partir de la prescripcin del
procedimiento quirrgico por parte del profesional de la salud tratante.
2. En la fase preoperatoria, las tecnologas en salud de complementacin
diagnstica necesarias para la determinacin de riesgos quirrgicos y/o
anestsicos.
3. En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por
parte del profesional de la salud tratante del procedimiento y las
complicaciones del mismo, hasta tanto el paciente sea dado de alta.
Artculo 65. Limitacin en la estancia. Se cubre la internacin en las
Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Quemados de
conformidad con el criterio del mdico responsable de la unidad o del
mdico tratante y segn las siguientes condiciones:
1. Unidad de Cuidados Intensivos: aquello que compete a las tecnologas
inherentes a la internacin en la unidad.
2. Unidad de Cuidados Intermedios: para los eventos de alto costo y
atencin del proceso de gestacin, parto y puerperio.
3. Unidad de Quemados: para los casos de pacientes clasificados como
Gran Quemado en los trminos del presente Ttulo.
Artculo 66. Alto costo. Para efectos de los copagos, los eventos y
servicios de alto costo incluidos corresponden a:
Casos de pacientes con enfermedad cardiovascular segn lo descrito en
el artculo 58.
Casos de pacientes con afecciones del sistema nervioso segn lo
definido en el artculo 59.
3 Casos de pacientes en cualquier edad con diagnstico de insuficiencia
renal aguda o crnica, con tecnologas en salud para su atencin y/o las
complicaciones inherentes a la misma en el mbito ambulatorio y
hospitalario.
4. Casos de pacientes clasificados como Gran Quemado segn lo
definido en el artculo 60.
5. Casos de pacientes infectados por VIH.
6. Casos de pacientes con cncer.
7. Atencin de pacientes que requieran reemplazo articular parcial o total
de cadera o rodilla.
8. Internacin en la Unidad de Cuidados Intensivos.
TTULO IV
COBERTURAS ESPECIALES PARA LOS MENORES DE 18 AOS
Artculo 67. Atencin en salud. El Plan Obligatorio de Salud para los
menores de dieciocho (18) aos de edad cubre todas las tecnologas en
salud descritas en los Anexos 01 y 02 del presente Acuerdo, segn las
condiciones establecidas en el Ttulo II y las coberturas especiales del
presente Ttulo.
Artculo 68. Acceso a servicios especializados de salud. Los
menores de dieciocho (18) aos de edad tendrn acceso a servicios de
pediatra de forma directa, sin previa remisin del mdico general, sin
que ello se constituya en limitacin de acceso a la atencin por mdico
general cuando el recurso especializado no sea accesible por
condiciones geogrficas o de ausencia de oferta en el municipio de
residencia.
Artculo 69. Implante coclear. El Plan Obligatorio de Salud cubre la
implantacin o sustitucin de prtesis coclear y garantiza la rehabilitacin
postimplante para los menores hasta con dos (2) aos de edad con
sordera prelocutoria y postlocutoria profunda bilateral.
Artculo 70. Complementos nutricionales. El Plan Obligatorio de Salud
para los menores de edad cubre:
1. Frmula lctea para nios lactantes menores de seis (6) meses, hijos
de mujeres VIH positivas, segn el criterio del mdico o nutricionista
tratante.
2. Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, segn gua OMS para
menores entre (6) y veinticuatro (24) meses, segn el criterio del mdico
o nutricionista tratante.
Artculo 71. Cariotipo. El Plan Obligatorio de Salud cubre el cariotipo
con fragilidad cromosmica para los menores de 18 aos con diagnstico
de anemia aplsica congnita peditrica.
Artculo 72. Prevencin de caries infantil. El Plan Obligatorio de Salud
cubre la topicacin con barniz de flor para los menores entre uno (1) y
diecisiete (17) aos.
Artculo 73. Atencin psicolgica y/o psiquitrica de menores
vctimas de violencia intrafamiliar. El Plan Obligatorio de Salud para
los menores de dieciocho (18) aos cubre la atencin psicolgica y
psiquitrica ambulatoria y con internacin para todo menor de edad
vctima de violencia intrafamiliar debidamente certificada esa condicin
por la autoridad competente, de acuerdo con los lmites establecidos en
los artculos 17 y 24 del presente Acuerdo.
Pargrafo. Estas coberturas son adicionales a las establecidas en salud
mental para la poblacin.
Artculo 74. Casos de abuso sexual. El Plan Obligatorio de Salud para
los menores de dieciocho (18) aos cubre la atencin psicolgica y
psiquitrica ambulatoria y con internacin para todo menor de edad con
diagnstico confirmado o presuntivo de abuso sexual, de acuerdo con los
lmites establecidos, y adicionales a las coberturas establecidas en los
artculos 17 y 24.
Artculo 75. Trastornos alimentarios como anorexia o bulimia. Sin
perjuicio de las evaluaciones y atenciones pertinentes realizadas por
profesionales de la salud, todo paciente menor de dieciocho (18) aos
cuyo diagnstico corresponda a un trastorno alimentario como anorexia o
bulimia, tendr derecho a recibir atencin psicolgica y psiquitrica
ambulatoria y con internacin, y adicionales a las coberturas establecidas
en los artculos 17 y 24.
Artculo 76. Casos de uso de sustancias psicoactivas en menores
de 18 aos. Sin perjuicio de las evaluaciones y atenciones realizadas por
profesionales de la salud, todo menor de dieciocho (18) aos de edad
que use sustancias psicoactivas tendr derecho a recibir atencin
psicolgica y psiquitrica ambulatoria y con internacin, y adicionales a
las coberturas establecidas en los artculos 17 y 24.
Artculo 77. Atencin psicolgica y/o psiquitrica de menores con
discapacidad. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de
dieciocho (18) aos de edad cubre la atencin psicolgica y psiquitrica
ambulatoria y con internacin para todo menor de edad con discapacidad
debidamente certificada esa condicin por la autoridad competente, y
adicionales a las coberturas establecidas en los artculos 17 y 24.
Artculo 78. Atenciones al cumplir los 18 aos. Para garantizar la
continuidad en la prestacin del servicio a los pacientes afiliados al
Rgimen Subsidiado que antes de cumplir dieciocho aos de edad les
haya sido prescrita por el mdico tratante una prestacin en salud
contemplada en el Plan Obligatorio de Salud, la Entidad Promotora de
Salud deber gestionar ante la Entidad Territorial la continuidad de la
prestacin que se vena atendiendo con cargo a esta, una vez el afiliado
cumpla dicha edad.
TTULO V
OTRAS DISPOSICIONES
Artculo 79. Unificacin de los beneficios para personas afiliadas
mediante el esquema de subsidios parciales. A partir de la entrada en
vigencia del presente Acuerdo las personas afiliadas mediante el
esquema de subsidios parciales tendrn derecho a recibir el conjunto de
beneficios establecidos en el Ttulo III del presente Acuerdo, siempre y
cuando cumplan con las condiciones establecidas para el Rgimen
Subsidiado.
En concordancia con lo establecido en el pargrafo transitorio del artculo
32 de la Ley 1438, la Entidad Promotora de Salud cubrir la prestacin
de los servicios de salud de esta poblacin con cargo a la Unidad de
Pago por Capitacin, garantizando la continuidad de los servicios que
estn siendo atendidos, a partir de la entrada en vigencia del presente
Acuerdo.
Artculo 80. Anexos. Los Listados de Principios Activos y
Medicamentos, Procedimientos y Servicios, que estn contenidos en los
Anexos 01, 02 y 03, respectivamente, hacen parte integral del presente
Acuerdo y su aplicacin tiene carcter obligatorio.
Artculo 81. Observatorio. La Comisin de Regulacin en Salud
establecer un Observatorio permanente que realizar el seguimiento
continuo al uso de las tecnologas en salud incluidas en el presente
Acuerdo".
Artculo 2. La Comisin de Regulacin en Salud advierte a las
Empresas Promotoras de Salud y a los Prestadores de Servicios de
Salud que los niveles que se enuncian en el presente Acuerdo
corresponden a instrumentos de agrupamiento de procedimientos de
salud para efectos de describir coberturas del Plan Obligatorio de Salud,
y no deben constituirse en barreras de acceso para la prestacin de
servicios a los afiliados, ni confundirse con niveles de atencin o grados
de complejidad de los prestadores de servicios de salud.
Artculo 3. Recomendacin. La Comisin de Regulacin en Salud
recomienda al Instituto Nacional de Cancerologa ESE que realice los
entrenamientos y capacitaciones necesarias a los profesionales,
auxiliares o tcnicos de la salud del Sistema General de Seguridad Social
en Salud que la norma establezca para la toma, procesamiento, lectura y
reporte de la prueba de ADN Virus del Papiloma Humano y la tcnica de
inspeccin visual con cido actico y lugol. En cualquier caso las
Entidades Promotoras de Salud deben garantizar que dichos
procedimientos se realicen en forma adecuada y oportuna.
Artculo 4. Vigencia y derogatoria. El presente Acuerdo rige a partir
de enero 1 de 2012 y deroga en su integridad los Acuerdos 008 de
2009, 014 y 017 de 2010, 021, 025 y 028 de 2011 de la Comisin de
Regulacin en Salud y dems disposiciones que le sean contrarias.

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