SOLICITUD DE SERVICIOS DE CONSULTA ELECTRONICA

(establecimientos)
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Lugar y fecha
Seor(es):
DINERS CLUB DEL ECUADOR S.A.S.F. / BANCO DEL PICHINCHA C.A. / BANCOS Y/O
INSTITUCIONES FINANCIERAS ASOCIADAS A LOS SISTEMAS VISA Y MASTERCARD
Ciudad.-
De mi (nuestra) consideracin:
El(los) infrascrito(s), debidamente autorizados, a nombre y en representacin de
____________________________________, Establecimiento Afiliado a Diners Club del
Ecuador S.A. Sociedad Financiera, y/o Establecimiento Afiliado al Banco del Pichincha y/o,
Establecimiento Afiliado a los Bancos o Instituciones Financieras Asociadas a los sistemas
VISA y MASTERCARD, para efecto de la presente, Establecimiento, solicito(amos) a
Diners club del Ecuador S.A.S.F / Banco del Pichincha C.A. / Bancos y/o Instituciones
Financieras Asociadas a los sistemas Visa y Mastercard, en adelante Institucin, lo
siguiente:
1. Que se sirva otorgar a mi(nuestra) representada, a discrecin de la Institucin, el acceso
al servicio de consulta electrnica que se presta a los Establecimientos afiliados, a travs
de la entrega de una clave que le permitir a mi(nuestra) representada acceder, tener
acceso, sin ms requisito, al servicio antes indicado a travs de medios electrnicos,
electromecnicos o telefnicos a nivel nacional e internacional y, a travs de
comunicacin por vas telefnicas, redes electrnicas y de internet.
2. Conozco(cemos) y acepto(amos) que la citada clave, es decir, firma electrnica, e
informacin relacionada con estas, constituye la nica informacin necesaria para acceder al
servicio de consulta brindado a travs de medios electrnicos, electromecnicos o
telefnicos, que solicito(mos), por lo que el prolijo cuidado que tenga(mos) con esta clave
constituye una obligacin de mi(nuestra) parte como titular(es) de la misma. Adems es
de fundamental importancia para evitar actos dolosos en contra de mi(nuestra)
representada, que puedan causarle por conocimiento de informacin y en general otros
actos que pudieran efectuar personas inescrupulosas que lleguen a tener dicha
informacin por descuido mo(nuestro). El cuidado que debo(bemos) tener busca
tambin proteger a la Institucin de actos dolosos, con mi(nuestra) responsabilidad de
acuerdo con la ley. Con tales antecedentes, instruyo(mos) a la Institucin, por cuenta,
responsabilidad y riesgo de mi(nuestra) representada, a brindarle el servicio de consulta
electrnica al que pueda acceder con la mencionada clave.
3. Autorizo(amos) expresamente a la Institucin a remitir a mi(nuestra) representada, por
cualquier medio, la informacin publicitaria que considere adecuada.
4. Mi (nuestra) representada, no formular ningn reclamo en contra la Institucin, si sta
no pudiera prestar el servicio de consultas electrnicas en el momento en que sean
solicitados por el Establecimiento, por razones tcnicas, tecnolgicas y otras
relacionadas con casos fortuitos o de fuerza mayor.
5. Conozco(mos) y acepto(mos) en forma expresa libre y voluntaria todas las condiciones
de uso del servicio, por tal razon adquiero(mos) los derechos y obligaciones del servicio.
Adicional declaro conocer las comisiones y costos que cobra la Institucin por el servicio
de consulta electrnica que ahora solicito(mos), Si la Institucin modificare las referidas
comisiones y costos, esta modificacin ser informada al Establecimiento a travs de
todos los canales de los que dispone para el efecto y con un plazo no menor a los 5 das
previos a la modificacin de los mismo, para lo cual el Establecimiento da su expreso
consentimiento.
6. Mi(nuestra) representada, y no la institucin es(son) la(los) nica(os) resposable(s) por el
manejo adecuado del PIN, para lo cual se tomarn todas las previsiones respectivas.
7. Eximo(mos) a la Institucin de toda responsabilidad, inclusive respecto a terceros, si esta
declaracin fuese falsa o erronea. Renuncio(mos) a ejecutar cualquier accin o
pretensin tanto en el mbito civil, penal como de cualquier otra ndole. En todo lo que no
se encuentre estipulado en esta solicitud, acepto(amos) que sean aplicadas las
disposiciones legales y reglamentarias pertinentes. En caso de controversia en la
ejecucin de la presente solicitud renuncio(amos) fuero y domicilio y acepto(amos) se la
someta a los jueces competentes de la ciudad de Quito y al trmite verbal sumario o
ejecutivo, sin perjuicio que la Institucin puedan demandar en mi(nuestro) domicilio; y,
tambin, acceder a la va penal en caso de haberse cometido algn delito. De igual
manera se podrn someter las controversias relacionadas con la interpretacin,
aplicacin y ejecucin de la presente solicitud al trmite confidencial de un Juez rbitro
de la Cmara de Comercio de Quito, de conformidad con las disposiciones de la Ley de
Arbitraje y Mediacin de este organismo.
Muy Atentamente,
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Nombre(s) del(los) representante(s): _____________________________________
Denominacin: _____________________________________
Cdigo DINERS No. _____________________________________
Cdigo VISA No. _____________________________________
Cdigo MASTERCARD No. _____________________________________
RUC: #: _____________________________________
Direccin: _____________________________________
Telfono : _____________________________________
E mail: _____________________________________
Yo, (NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL), en mi calidad de representante legal de (NOMBRE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO) con RUC (RUC ESTABLECIMIENTO) autorizo se entregue el PIN
para consulta de informacin en lnea de AL SR.(A) _______ titular de c.c/c.i./pas#
___________, previamente solicitada a ustedes a travs de los siguientes canales:
( ) Correo electrnico
( ) Sobre sellado en oficina
( ) Sobre sellado por Delivery