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Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.
1. Organizacin poltica:
2. N de registro:
DECLARACIN JURADA
DE VIDA DEL CANDIDATO
I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO
10. Documento de Identidad (DNI):
11. Correo electrnico: 12. Portal del candidato:
Provincia:
Departamento:
Distrito:
13. Lugar de nacimiento:
15. Lugar de residencia/domicilio:
Pas:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
6. Apellido paterno 7. Apellido materno 8. Nombres
9. Sexo: Femenino Masculino
3. Cargo al que postula:
Alcalde provincial
Alcalde distrital
Regidor provincial
Regidor distrital
5. Forma de designacin
de su candidatura
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(ndice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organizacin poltica.
14. Fecha de nacimiento:
Da Mes Ao
16. Tiempo de residencia:
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejeros regionales
4. Lugar al que postula:
Provincia: Departamento: Distrito:
FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIN DE LISTAS DE CANDIDATOS RES. N_______-2010-JNE
BASE LEGAL: RES. N_____-2010-JNE; ART. 24 LITERAL a)
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos no afiliados.
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados.
Elecciones a travs de los delegados elegidos por los rganos partidarios conforme lo disponga el estatuto.
Designacin directa, hasta una quinta parte del nmero total de candidatos.
Documentos que adjunta, especificando nmero de folio (Opcional)
Centro de trabajo 5

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 6

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 7

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 8

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
2
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Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(ndice derecho)
Firma y sello del personero legal
de la organizacin poltica.
Firma y sello del personero acreditado
de la organizacin poltica.
Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en el sector pblico o
privado por lo menos durante los ltimos 20 aos, empezando por el ms reciente:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.
Documentos que adjunta, especificando nmero de folio (Opcional)
Centro de trabajo 1

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 2

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 3

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
Centro de trabajo 4

(Nombre del empleador):
Sector: Pblico Privado
Periodo aproximado
Cargo:
Mes Ao Mes Ao
Fecha desde hasta
BASE LEGAL: RES. N_____-2010-JNE; LITERAL b)
II. EXPERIENCIA LABORAL
Si tengo experiencia laboral No tengo experiencia laboral
Nombre de la especialidad Nombre de la especialidad
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Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(ndice derecho)
Firma y sello del personero legal
de la organizacin poltica.
Firma y sello del personero acreditado
de la organizacin poltica.
III. FORMACIN ACADMICA
Indique los estudios realizados as como la certificacin obtenida en cada uno: (Marcar con una equis (X) los recuadros pequeos)
BASE LEGAL: RES. N_____-2010-JNE; LITERAL c)
No se cuenta con estudios de ninguna clase.
Educacin
bsica
regular
Primaria
No concluida
Secundaria
Concluida Centro educativo / direccin
Nombre del curso Nombre del centro de estudios
Nombre de la especialidad
Fecha de inicio:
Mes Ao
Fecha de trmino:
Mes Ao
Estudios tcnicos Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita

Periodo
Lugar
Certificado
Constancia
Diploma
Nombre del curso Nombre del centro de estudios
Cursos de especializacin
Diplomado
Curso de
especializacin
Otro
Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Diploma
Lugar
Fecha de inicio:
Mes Ao
Fecha de trmino:
Mes Ao
Periodo
Estudios superiores no universitarios


Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Diploma
Nombre de la especialidad Nombre del centro de estudios
Lugar
Especifcar tipo de estudios
Fecha de inicio:
Mes Ao
Fecha de trmino:
Mes Ao
Periodo
Fecha de inicio:
Mes Ao
Fecha de trmino:
Mes Ao
Estudios universitarios Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Ttulo
Grado /Ttulo Periodo
Nombre de la facultad Nombre de la universidad
Lugar
Nombre de la carrera
Fecha de inicio:
Mes Ao
Fecha de trmino:
Mes Ao
Estudios de postgrado
Maestra
Doctorado
Otro
Concluidos
Si
No
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Ttulo
Grado /Ttulo Periodo
Nombre de la especialidad Nombre del centro de estudios
Lugar
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.
Egresado
Bachiller
Licenciado
Ninguno
Egresado
Magister
Doctor
Ninguno
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b. Cargos de eleccin popular:
Indique cul o cules cargos de eleccin popular ha desempeado, empezando por el ms reciente.
Cargo 1:
Organizacin poltica por la que postul:
Proceso electoral:
Regin / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Ao Ao
Periodo aproximado
Cargo 2:
Organizacin poltica por la que postul:
Proceso electoral:
Regin / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Ao Ao
Periodo aproximado
Cargo 3:
Organizacin poltica por la que postul:
Proceso electoral:
Regin / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Ao Ao
Periodo aproximado
Cargo 4:
Organizacin poltica por la que postul:
Proceso electoral:
Regin / Provincia / Distrito
Senador Congresista
Diputado
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejero regional
Alcalde
Vicepresidente
Presidente
Regidor
Ingreso: Salida:
Ao Ao
Periodo aproximado
a. Cargos partidarios:
Indique cul o cules cargos partidarios ha desempeado, empezando por el ms reciente:
Cargo 1:
Organizacin poltica:
mbito o circunscripcin:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Cargo 2:
Organizacin poltica:
mbito o circunscripcin:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.
Si he ocupado cargo poltico No he ocupado cargo poltico
Si he ocupado cargos de eleccin popular No he ocupado cargos de eleccin popular
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(ndice derecho)
BASE LEGAL: RES. N_____-2010-JNE; LITERAL d)
IV. CARGOS POLTICOS:
Ingreso:
Mes Ao
Salida:
Mes Ao
Ingreso:
Mes Ao
Salida:
Mes Ao
Cargo 3:
Organizacin poltica:
mbito o circunscripcin:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Cargo 4:
Organizacin poltica:
mbito o circunscripcin:
Nacional Departamental / Regional
Provincial Distrital
Periodo aproximado
Ingreso:
Mes Ao
Salida:
Mes Ao
Ingreso:
Mes Ao
Salida:
Mes Ao
Firma y sello del personero acreditado
de la organizacin poltica.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(ndice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organizacin poltica.
Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Nmero de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante:
Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Nmero de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante:
Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Nmero de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante:
Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Nmero de expediente: Juzgado:
Materia de la demanda - elige una:
Familia / Alimentaria Laboral
Otro
Materia de la demanda:
Nombre completo de la personal natural o jurdica demandante:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.
V. RELACIN DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE
HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERE.
AMBITO PENAL:
N de expediente (instruccin) Juzgado:
Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:
Da Mes Ao Da Mes Ao
Acusacin penal (delito)
Fallo:
Nombre completo de la personal natural o jurdica denunciante:
AMBITO PENAL:
N de expediente (instruccin) Juzgado:
Fecha de interposicin: Fecha de sentencia firme:
Da Mes Ao Da Mes Ao
Acusacin penal (delito)
Fallo:
Nombre completo de la personal natural o jurdica denunciante:
BASE LEGAL: RES. N_____-2010-JNE; LITERAL e)
VI. RELACIN DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS
INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O
ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES.
BASE LEGAL: RES. N_____-2010-JNE; LITERAL f)
DECLARACIN JURADA DE NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA VIGENTE
Tiene condena vigente
Fecha de sentencia primera instancia:
De tenerla, especifique:
No tiene condena vigente
Plazo de pena privativa de la libertad:
Plazo de inhabilitacin:
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Cuenta con sentencia firme No cuenta con sentencia firme
Sin antecedentes penales
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(ndice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organizacin poltica.
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NMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO
DECLARACIN DEL PATRIMONIO
a. INGRESOS
b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (pas o extranjero)
c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (pas o extranjero)
(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categora)
Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)
REMUNERACIN BRUTA MENSUAL
(Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas - renta de cuarta categora)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL
OTROS INGRESOS MENSUALES
SECTOR PBLICO
TOTAL INGRESOS
SECTOR PRIVADO TOTAL S/.
(Predios arrendados, subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)
(Intereses originados por colocacin de capitales, regalas, rentas vitalicias, etc.)
(Dietas o similares)
TIPO DE BIEN DIRECCIN N FICHA - REG. PBLICO
TOTAL BIENES INMUEBLES
TOTAL BIENES MUEBLES
VALOR AUTOVALUO S/.
VEHCULOS
OTROS DESCRIPCIN CARACTERSTICAS
VALOR S/. MARCA-MODELO-AO PLACA / CARACTERSTICAS
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO
DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO S/.
TOTAL DEUDA
Si No
Indique si ha tenido vnculo con alguna organizacin poltica
inscrita o no inscrita en el ROP:
Mes Ao Mes Ao
Desde Fecha de renuncia
Mes Ao Mes Ao
Desde Fecha de renuncia
Denominacin del cargo o vnculo:
VIII. INFORMACIN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)
Mencione alguna otra experiencia que no est incluida en los puntos anteriores, empezando
por la ms reciente (dirigencial, poltica, pblica, social o de cualquier otra naturaleza)
a) Otra experiencia
b) Declaracin jurada de ingresos y de bienes y rentas
VII. MENCIN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL
O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL, DE SER EL CASO
Cargo 1:
Entidad / Institucin:
Salida: Ingreso:
Mes Ao Mes Ao
Periodo aproximado
Cargo 2:
Entidad / Institucin:
BASE LEGAL: RES. N_____-2010-JNE; LITERAL g)
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.
FECHA DE ELABORACIN
Salida: Ingreso:
Mes Ao Mes Ao
Periodo aproximado