El laboratorio de Bioqumica en el diagnostico y monitoreo del tratamiento de la

Pubertad precoz

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Varinia Ziscel Varela Funes, MQC
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Microbiologo y Qumico Clnico. Correo electrnico: variniavarela@yahoo.com


Introduccin

La pubertad es el perodo de transicin
entre la niez y la vida adulta durante la
cual se produce el desarrollo de las
caractersticas sexuales secundarias y
maduracin sexual hasta alcanzar la
capacidad de reproduccin. Sin embargo,
este proceso puede adelantarse y se
presenta la entidad clnica denominada
pubertad precoz. Durante la prctica del
Servicio Social en Microbiologia realizado
en el Hospital Escuela, en Tegucigalpa, los
casos de pubertad precoz, son objeto de
estudio en el Laboratorio de Bioqumica y
despertaron un inters particular por
tratarse de una patologa muy interesante.
Se describe esta entidad clnica y algunos
casos de pacientes peditricos, quienes son
las vctimas de este desafortunado proceso.

Pubertad normal y precoz
El inicio de la pubertad normalmente es
controlado y regulado por varios factores
neuroendocrinos y hormonales. Un
aumento en la secrecin pulstil de factor
hipotalmico liberador de gonadotropinas
(GnRH) en la circulacin portal estimula la
liberacin pulstil de hormona luteinizante
(LH) y hormona folculo estimulante (FSH) en la
circulacin perifrica, las cuales actan
sobre sus rganos blanco -las gnadas
masculinas y femeninas- e inducen el desarrollo
sexual con la produccin de gametos y la
produccin de hormonas sexuales. Ver
figura No. 1 que ilustra la regulacin de la
produccion de las hormonas gonadales en
el varn a travs del eje hipotalmico-
hipofisario-gnada.

Figura No. 1
Eje hipotalmico-hipofisario-gonadal
masculino



El mecanismo que determina el inicio de
una pubertad precoz todava es
desconocido, sin embargo los amplios
rangos de edades en los que los cambios
comienzan indican que hay factores
genticos y ambientales relacionados. Los
casos requieren obviamente un estudio, que
incluye el anlisis, observacin y
tratamiento endocrinolgico peditrico
involucrando adems la psicologa clnica
por el impacto psicosocial que conlleva.
Los casos son usualmente tratados
multidisciplinariamente. Es importante
apuntar que es necesario un correcto y
temprano diagnstico para un adecuado
pronstico en trminos de progresin de la
pubertad, crecimiento, desarrollo de la
funcin reproductiva y ajuste psicosocial.

Etiologa de la pubertad precoz
La etiologa de la pubertad precoz es
diversa y es importante conocerla para la
estrategia diagnstica y de tratamiento. La
pubertad precoz secundaria a la activacin
del pulso generador del GnRH
hipotalmico es conocida como verdadera,
o central. Es un desorden poco frecuente
con una incidencia estimada de 1:5000 a
1:10000.
En la mayora de las nias con pubertad
precoz no se encuentra una causa
identificable, mientras que en los varones la
causa principal son los tumores del sistema
nervioso central. Estos incluyen gliomas
pticos e hipotalmicos, ependimomas,
astrocitomas y craniofaringiomas. Otras
condiciones que se han asociado incluyen
encefalitis, abscesos cerebrales, granulomas
tuberculosos, atrofia cerebral, irradiacin
craneal (especialmente del rea
hipotalmica), epilepsia severa, hidrocefalia,
neurofibromatosis tipo 1,mielomeningocele
y en situaciones postraumticas.



Signos y sntomas de pubertad precoz

Al igual que en la pubertad normal, los
sntomas de la pubertad precoz incluyen la
aparicin de caractersticas sexuales
secundarias. En las nias, desarrollo de
senos, vellos pbico o axilar, la
menstruacin y la ovulacin. En nios, el
vello pbico o axilar, vello facial, acn,
profundidad de la voz, el aumento del
tamao del pene y los testculos, erecciones
involuntarias, la produccin de esperma y
acn. Otras de las caractersticas de este
trastorno pueden ser: cambios en el nimo
habituales asociados a los cambios
hormonales, aumento de la agresin y al
inicio, una estatura mayor que la de los
compaeros de su edad. Sin embargo, cada
nio puede experimentarlos de una forma
diferente.

Diagnstico

Incluye tres partes importantes: la parte
clnica, laboratorial y el estudio de
imgenes. El diagnostico clnico es el inicio
de la evaluacin del nio con pubertad
precoz que evidencia la presencia de
caractersticas sexuales secundarias y signos
adicionales de pubertad, por ej. acn, piel
grasosa, erecciones, eyaculaciones
nocturnas en nios, etc.

El diagnostico laboratorial consiste en una
evaluacin hormonal inicial de niveles
basales de hormona luteinizante (LH),
hormona estimulante del folculo (FSH),
hormonas tiroideas y/o hormonales
sexuales: testosterona en varones y
estradiol en nias. Adems debera
realizarse un test de estimulacin GnRH.
La pubertad precoz se caracteriza por una
respuesta de LH al GnRH con valores que
no solo son mayores a los rangos
prepuberales sino que tambin exceden el
rango normal para el respectivo estadio
puberal en los nios con pubertad precoz.

Por ltimo, el estudio de imgenes, a travs
de un ultrasonido plvico es muy til en la
evaluacin diagnstica en nias con
pubertad precoz. Los volmenes de
ovarios y tero son parmetros
diagnsticos de importancia, as como el
dimetro uterino, forma uterina, relacin
fondo/crvix uterino y la estructura
ovrica. En varones, la localizacin de
tumores testiculares puede ser delimitada
con el uso de ultrasonido; las ecografas de
las glndulas adrenales y gnadas tambin
son tiles. La ecografa se usa para ver la
funcin de los rganos internos y para
evaluar el flujo sanguneo a travs de
distintos vasos. Por otro lado, la
resonancia magntica nuclear del sistema
nervioso central es necesaria en estos
pacientes para excluir una lesin del
sistema nervioso.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la pubertad
precoz es detener y, si es posible, revertir la
aparicin de los sntomas de la pubertad
temprana. El tratamiento especfico de la
pubertad precoz ser determinado por el
tipo y causa del trastorno, as como la edad
del nio (a), el estado general de salud e
historia mdica, avance de la condicion,
tolerancia del paciente a determinados
medicamentos, procedimientos o terapias,
entre otros.

La eficacia del tratamiento se puede
monitorizar observando una disminucin
de los signos de pubertad y
laboratorialmente mediante el control
adecuado freno al pico de LH. Cuando el
paciente alcanza la edad puberal se
suspende el tratamiento con agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) y rpidamente se restaura la
supresin del eje hipotlamo-hipfisis-
gnada.


Endocrinologa Peditrica y
Laboratorio de Bioqumica

Como se mencion previamente, el
diagnstico y el tratamiento de la pubertad
precoz requiere en muchas ocasiones la
prctica de pruebas endocrinolgicas como
complemento a una minuciosa anamnesis y
examen fsico. Se usa la medicin simple
de las hormonas del eje hipofisario-gonadal
o acopladas a bioensayos endocrinolgicos.
Los bioensayos consisten en determinar los
niveles bsales y post-estmulo -tras la
aplicacin de un anlogo de GnRH por va IV-
de LH, FSH, estradiol y testosterona. Se
toman muestras sanguineas a diferentes
perodos de tiempo despus del estimulo
para compararlas con los niveles basales.
Una prctica similar a la curva de tolerancia
oral a la glucosa.
Los bioensayos pueden ser molestos para
los pacientes y no estn exentos de efectos
secundarios y por ello su identificacin y
prctica deben estar sujetas a criterios
clnicos rigurosos y estrictos. Durante el
procedimiento es imperativo evitar errores
preanalticos tanto en la preparacin
adecuada del paciente, la extraccin,
manipulacin, transporte de las muestras
sanguneas al laboratorio y, sobre todo, el
cronometraje del tiempo; tales variables sin
duda podran interferir en la interpretacin
de los resultados y evitar la prctica de
otros procedimientos innecesarios para el
paciente.


Test de Lupron

Un ejemplo de bioensayo para la deteccin
de pubertad precoz es el Test de Lupron
Test de Estimulacin de LH-FSH. El test
tambin es til para explorar la secrecin
de gonadotropinas hipofisarias en estudios
de hipopituarismo, hipogonadismo y
amenorrea, entre otros. Durante el ensayo
se administran una dosis nica de 100
microgramos LHrH (acetato de leuprolide, un
anlogo de GnRH) por va endovenosa
lenta.
Los niveles de las hormonas durante este
test dependen de la edad y estado puberal.
Los nios en pubertad normal muestran un
discreto incremento de LH y FSH de 3-4
UI y 2-3 UI respectivamente. Una
respuesta exageradamente alta
particularmente en los niveles basales est
presente en la pubertad precoz.


LH, FSH, estradiol en nias y
testosterona.

Se utilizan para el estudio el eje
hipotlamo-hipfisis-gonadal. La secrecin
de LH de parte de la hipfisis tiene lugar
mediante pulsos con fluctuaciones rpidas
de manera que los valores obtenidos en
muestras de un paciente el mismo da
pueden diferir considerablemente. Las
determinaciones de las gonadotropinas (LH
y FSH) permiten distinguir entre fallo
primario (de origen gonadal) y secundario
(de origen hipofisario). Si los niveles de
LH y FSH estn elevados, est presente un
fallo gonadal primario, mientras que si, los
niveles de gonadotropinas son bajos, hay
una deficiente estimulacin de gonadal de
origen hipofisario.

Casos Clnicos
Para ilustrar mejor la aplicacin e
interpretacin del bioensayo de Lupron, se
describen a continuacin dos casos clnicos
de la Unidad de Endocrinologa Peditrica
del Hospital Materno Infantil y una
discusin final de los mismos.

Caso Clnico #1

Paciente de sexo femenino con 8 aos 6
meses de edad, con una historia clnica
aproximada de 3 meses que el paciente
presenta cambios de olor corporal y hace 2
semanas presenta un botn mamario. Se
realizan pruebas tiroideas que arrojaron
resultados normales; no hay
estrogenizacion vulvar. La paciente tiene
una edad sea de 10 aos la cual refleja un
avance de desarrollo de 2 aos y 6 meses
por lo que se decide realizar prueba de
Lupron. Ver resultados en tabla No. 1 y
Figura No. 2

Caso Clnico # 2

Paciente femenina de 7 aos y 7 meses de
edad con signos de pubertad precoz,
pruebas tiroideas normales, no
estrogenizacion vulvar, con una edad sea
acelerada >2 aos. Se le realiza perfil
gonadal y posteriormente la prueba de
Lupron. Ver resultados en Tabla No. 2 y
figura No. 3
ND: no determinado



ND: no determinado


Discusin
Puede observarse en todos los casos una
respuesta dramtica en la produccin de las
hormonas hipofisarias LH y FSH despus
de la aplicacin de LHrH. Basados en los
resultados y la evaluacin clnica se
establece el diagnostico de pubertad
precoz. Los pediatras endocrinlogos
plantean que los mdicos de cuidado
primario deben realizar una adecuada
identificacin de los pacientes que cumplen
los criterios diagnsticos para esta entidad
clnica.

Figura No. 2
Resultados de LH, FSH y Estradiol de la
Paciente No.1

Figura No. 3
Resultados de LH, FSH y Estradiol de la
Paciente No.2

Tabla No.1
Valores del test de LUPRON y Estradiol de
Paciente No. 1
Tiempo LH
UI/mL
FSH
U/L
Estradiol
g/ml
<20 0.411 2.72 46.4
Basal 0.335 2.45 42.6
+30 ND ND 40.6
+60 4.35 7.2 47.1
+90 6.02 11.9 36.6
+120 6.66 16 48.5
Tabla No. 2
Valores del test de LUPRON y Estradiol de
Paciente No. 2
Tiempo LH
UI/mL
FSH
UI/mL
Estradiol
pg/mL
<20 0.444 3.81 60.4
Basal 0.404 3.43 74.8
+30 ND ND 41.1
+60 3.64 13.5 41.1
+90 ND ND 54.1
+120 3.19 17.5 54.1
De la misma forma, los endocrinlogos
pediatras recomiendan enfocar el estudio
de los pacientes y considerar las
repercusiones en el proceso de
crecimiento, especialmente en el rea
psicolgica y el impacto social. Los
riesgos posibles son el inicio temprano de
la actividad sexual, conductas nocivas
como el consumo de sustancias
psicoactivas, problemas de adaptacin
social, etc. Un manejo adecuado de la
pubertad precoz puede ayudar a minimizar
las consecuencias negativas de los
pacientitos. Igualmente es importante
descartar posibles patologas subyacentes
para as asegurar un diagnstico temprano y
manejo oportuno de estas condiciones y la
realizacin de las interconsultas pertinentes
en este caso el endocrinlogo pediatra de
acuerdo a cada caso garantiza un abordaje
completo de los casos que as lo requieran.
Las mediciones de gonadotropinas y
estradiol en el Laboratorio de Clnico son
un criterio importante en el protocolo de
diagnostico en estos pacientes y en el
monitoreo del tratamiento.

Bibliografa
1. Guyton Arthur, 1987. Tratado de
Fisiologa Medica parte XIII
Endocrinologa y Reproduccin,
Capitulo 81, Pubertad, Quinta Edicin.
Mxico. Editorial Interamericana.
2. Programa cientfico y Resmenes de la
XV Jornada Cientfica y III Congreso
Nacional de Investigacin de las
Ciencias de la Salud. Accesado en
Diciembre, 2010 en
www.bvs.hn/Honduras/pdf/programa
%20XVI%20cient%EDfica%20noviem
bre.pdf.
3. Barreda, Pedro. Que se entiende por
pubertad precoz.Accesado en
Diciembre, 2010 en
wwwpediatria.cl/que_es_pubertad_pre
coz.
4. Archivos 2009-2010. Departamento de
Laboratorio clnico, Seccin de
Bioqumica, Hospital Materno Infantil,
Tegucigalpa, Honduras. . Exploracin
de datos estadsticos. Tegucigalpa
noviembre2010