URGENCIAS ONCOLOGICAS EN PEDIATRIA

Autor: Dra. Roco Crdenas Cards

Jefa Oncologa Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D.F.


En el momento actual, el cncer infantil representa el 5% de todas las neoplasias
malignas de los mexicanos. Representa la segunda causa de muerte en pacientes
entre 5-14 aos de edad en nuestro pas.

La curacin del nio con cncer es el conocimiento del comportamiento de la
enfermedad. Es un xito consolidado al trabajo multidisciplinario, donde el Pediatra
tiene la responsabilidad de sospechar la enfermedad para establecer un diagnstico
temprano. Por esto, es de vital importancia que el mdico que se encuentra en
contacto directo con pacientes hemato-oncolgicos conozca, detecte y maneje
complicaciones asociadas a dichos padecimientos.

Las urgencias oncolgicas son todas aquellas que se presentan por manifestaciones
propias de la enfermedad o por complicaciones del tratamiento dividindose en:


Existen una serie de urgencias en el paciente Hemato-oncolgico, se dividen en cuatro
grandes grupos y pueden acontecer varias de ellas en un mismo paciente:

Metablicas

-Sndrome de lisis tumoral aguda
-Hipercalcemia
-SIHAD

Hematolgicas

-Anemia
-Hiperleucocitosis
-Coagulopatas
-Hemorragias agudas

Compresivas

-Sndrome de Vena Cava Superior/Mediastino Superior
-Taponamiento cardiaco
-Sndrome de Vena Cava Inferior
-Obstruccin intestinal

Neurolgicas

-Alteraciones agudas de la conciencia
-Compresin de la mdula espinal
-Convulsiones
-Errores con la quimioterapia intratecal



Infecciosas

-Neutropenia y Fiebre
-Tiflitis


ETIOLOGIA

Generalmente las causas de estas urgencias son debidas a la misma enfermedad
neoplsica y/o al resultado del tratamiento oncolgico en cualquiera de sus
modalidades, ciruga radioterapia y quimioterapia.

I URGENCIAS HEMATOLOGICAS

Se deben principalmente a dos factores: 1) como manifestacin propia de las
neoplasias que se originan en la mdula sea, como son las leucemias, o bien que la
invaden o la infiltran como los linfomas, las Histiocitosis, los tumores slidos
(mieloptisis) como el neuroblastoma, retinoblastoma, sarcoma de Ewing, el
rabdomiosarcoma entre los principales.
2) Otra causa es el tratamiento oncolgico, principalmente la quimioterapia por su
efecto mielosupresor; los principales agentes antineoplsicos que provocan una
deplecin importante en la mdula sea son los antracclicos, actinomicina D, las
epipodofilotoxinas (VM26, VP16), los antimetabolitos como la citarabina. La
Radioterapia tambin puede ocasionar efectos en la mdula sea especialmente
cuando se radia la columna vertebral y la pelvis.
Las manifestaciones clnicas dependern del grado de afeccin en cualquiera de las 3
series hematopoyticas, por lo que podemos tener urgencias relativas o bien que
pongan en riesgo la vida del paciente.

ANEMIA
En los pacientes con cncer puede deberse a mltiples causas (cuadro 1), se presenta
desde el diagnstico por una falla en la eritopoyesis debido a la produccin de clulas
primitivas (blastos) en la mdula sea; otra causa es por efecto del tratamiento
mielosupresor por quimioterapia y radioterapia.
Las manifestaciones clnicas dependen de la cifra de hemoglobina, con cifras de
10g/dl (valores mnimos permisibles) las demandas tisulares en reposo y ejercicio se
satifacen, y el paciente puede estar asintomtico; con cifras <7g/dl observamos
palidez de tegumentos y existen ajustes fisiolgicos en el sistema cardiovascular
provocando taquicardia y aumento del gasto cardiaco; cuando la hemoglobina es <5g
la anemia es severa y se presentan sntomas como debilidad, taquipnea, disnea de
pequeos esfuerzos, taquicardia e insuficiencia cardiaca congestiva.
El manejo debe ser de acuerdo a las caractersticas propias de la anemia, se utiliza
paquete globular calculndolo de 10 a 15 ml/kg de peso sin exceder 500ml en 24
horas; cuando la cifra es menor de 5 g la anemia debe manejarse con paquete
globular y el flujo de sangre no debe de exceder 2ml/kg/hr adems es aconsejable el
uso de diurtico con el objetivo de evitar sobrecarga circulatoria; en pacientes con
anemia y datos de insuficiencia cardiaca congestiva se deber valorar digitalizar al
paciente adems de las medidas de manejo para este sndrome, es importante realizar
eritrofresis o exanguneo transfusin parcial con paquete globular con el fin de evitar
una sobrecarga y un mayor compromiso hemodinmico.





TROMBOCITOPENIA
Esta complicacin puede deberse a la falta de produccin de plaquetas por neoplasias
que se originan en la mdula sea o bien que la infiltran; otra causa es por el
tratamiento antineoplsico sobre todo la quimioterapia, dentro de los antineoplsicos
ms comunes que provocan plaquetopenia estn las antraciclnas, actinomicina-D,
apipodofilotoxinas, y algunos agentes alquilantes como la mostaza nitrogenada,
nitrosureas, y antimetabolitos como la citarabina y el 5 florouracilo. Puede haber
trombocitopenia secundaria a esplenomegalia masiva (hiperesplenismo); otros
factores que pueden condicionarla son algunos frmacos sobre todo del grupo de los
analgsicos como el cido acetil saliclico.
Las manifestaciones clnicas de la trombocitopenia son la presencia de petequias,
equimosis, prpura, gingivorragias, y epistaxis entre otras. Cuando la hemorragia es a
nivel de SNC se pueden observar hemorragia retiniana en el fondo de ojo, adems de
sntomas neurolgicos como cefalea, alteracin del estado de consciencia,
somnolencia y crisis convulsivas. La mayora de los autores reportan que el riesgo de
hemorragia intracraneala es muy elevado cuando las plaquetas estn por debajo de
10,000 por mm3.
El manejo debe ser con transfusin de concentrados plaquetarios o como segunda
eleccin plasma fresco rico en plaquetas. Una unidad de concentrados plaquetarios es
la cantidad de plaquetas derivadas de una unidad de sangre total (1.5x 10
11
), se
considera que una unidad de concentrados plaquetarios aumenta la cuenta de
plaquetas de 10,000 a 12,000/mm3. La dosis de plaquetas es de 2U de concentrados
de plaquetas por debajo de 1m2 de SC y 4U por arriba de 1m2SC. Se puede calcular
4 unidades de plaquetas por m2 de SC por dosis.

HIPERLEUCOCITOSIS
La presencia de ms de 100x10
9
/L leucocitos en sangre perifrica, esto se presenta
principalmente en pacientes con Leucemia Aguda Linfoblstica y no linfoblstica.
Existe un sndrome bien definido descrito como hiperviscosidad que se caracteriza por
la presencia de equimosis, prpura, epistaxis, retinopata, debilidad, fatiga, cefalea,
anorexia, vrtigo, nistagmus, paresias, como, insuficiencia cardiaca y priapismo.
Otra complicacin de la hiperleucocitosis es el sndrome de lisis tumoral constituido
por hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, es debido a la rpida
destruccin de clulas tumorales en tumores de alta velocidad de replicacin,
haciendo que los pacientes sean incapaces de manejar la sobrecarga de metabolitos
liberados por las clulas destruidas, se puede presentar desde el diagnstico o con el
inicio del tratamiento con quimioterapia.
En caso de que el paciente presente manifestaciones de hiperviscosidad debe
considerarse lo siguiente: evitar transfusiones innecesarias; utilizar procedimiento
como leucofresis o exanguneo transfusin con el objeto de disminuir rpidamente la
cantidad excesiva de blastos circulantes.
El manejo de estas complicaciones debe incluir medidas encaminadas para evitar
complicaciones metablicas como la hiperuricemia y el sndrome de lisis tumoral por
lo que se recomienda una hidratacin adecuada alcalinizacin de la orina, control de la
produccin de cido rico con alopurinol, correccin de problemas hidroelectrolticos,
la posibilidad de dilisis peritoneal o hemodilisis en caso de insuficiencia renal y los
ms importante es instituir un tratamiento citoreductivo lo ms pronto posible de
acuerdo a la patologa de base. Algunos autores recomiendan debe ser con
quimioterapia intensa con drogas como ciclofosfamida o hidroxiurea, ya que la
respuesta es optima a las pocas horas de iniciada y pueden evitar procedimientos
como la exangueo transfusin o leucofresis.







TROMBOCITOSIS
Se conoce como trombocitosis cuando la cuenta de plaquetas esta por arriba de
400mil/mm3, esta es una complicacin relativamente poco frecuente en pacientes
peditricos, y generalmente se presenta en trastornos mieloproliferativos como la
policitemia vera, la leucemia granuloctica crnica y la mielofibrosis. Tambin se puede
presentar en pacientes con Linfoma de Hodgkin, Neuroblastoma y en pacientes que
reciben tratamiento con Vincristina. La causa ms frecuente de trombocitosis en
pacientes peditricos es debida a esplenectoma esta complicacin se presenta en el
50% de los casos a las 3 semanas de la ciruga. Las manifestaciones clnicas en los
nios generalmente son raras y pueden presentar hemorragias y datos de trombosis.
En el manejo de esta complicacin se recomienda el empleo de acido acetil saliclico y
dipiridamol solo en caso de trombosis, se recomienda hiperhidratacin favoreciendo la
diuresis por aumento de los lquidos parenterales.


II. URGENCIAS TUMORALES

Consideradas por algunos como urgencias mecnicas, son aquellas que producen el
tumor por su efecto de masa, ocasionando presesin y/o obstruccin de las
estructuras y rganos vecinos. La solucin del problema es vital, a tal grado que el
diagnostico especifico de las neoplasia pasa a segundo termino.
Los dividimos en
1. Sndrome de compresin de vena cava superior (SCVCS) y sndrome
mediastinal superior (SMS)
2. Sndrome de compresin de vena cava inferior (SCVCI)
3. Sndrome de compresin radicular (SCR)
4. Tamponade cardiaco


Sndrome de compresin de vena cava superior y sndrome mediastinal superior
Trataremos ambas patologas simultneamente, ya que en la prctica clnica pediatra
as se presentan. El SCVCS se refiere a la compresin sobre la vena cava y el
segundo SMS al compromiso de la traquea.
Debemos aclarar que no solo lo ocasionan las neoplasias malignas, sino que tambin
se puede observar en padecimientos benignos, como en padecimientos cardiacos
congnitos, fibrosis mediastinal secundara a histoplasmosis o enfermedad
granulomatosa y trombosis de la vena cava superior, entre otras; con respecto al tema
que nos compete se han detectado como causas de SCVCS y SMS, linfoma de
hogdkin (linfoblstico), leucemia aguda linfoblstica (clulas T), enfermedad de
hodgkin, sarcoma de Ewing, tumores germinales y neuroblastoma.



Cuadro Clnico. La mayor frecuencia relacionada con una determinada etapa de la
vida depende fundamentalmente de que tumor este ocasionando el proceso
obstructivo. Los datos clnicos son: tos, disnea, ortopnea y los secundarios al como
compromiso hemodinmica (hipoxia), letargia, cefalea, alteraciones facial, del cuello y
de las extremidades superiores.
En algunas ocasiones sntomas propios del tumor acompaan al cuadro mencionado,
por lo que se sugiere al lector remitirse a los captulos que tratan cada neoplasia.

Estudios para clnicos. El principal estudio para efectuar el diagnostico es la
radiografa de trax posteroanterior y lateral, que adems nos localizara el tumor
dentro del mediastino.
Es importante reafirmar que para realizar el diagnostico de SCVCS y SMS es
suficiente la presencia de dificultad respiratoria y la imagen de mas compresiva en
mediastino.
Dentro de otros estudios que nos ayudaran a definir el compromiso del paciente y
orientar el diagnostico estn: BH completa, QS, gasometra arterial y venosa,
electrolitos sricos, pruebas de funcin renal, valores de alfafetoproteina y BGC
(fraccin beta de gonadotropina corinica). Ante el riesgo de la anestesia, la toma de
biopsias debe llevarse a cabo por personal calificado y en instituciones de alta
especialidad; se propone la toma de medula sea tanto por el aspirado como por
biopsia, la toma de una muestra mediante anestesia local, ante la presencia de
cadenas ganglionares aumentadas de tamao, y la toma de biopsia ante la existencia
de tejido sugestivo de neoplasia.

Tratamiento. Podemos definir el tratamiento en dos 1) de soporte, 2) especifico. Con
respecto al primero en ms del 50% de los casos el SCVCS y SMS no se presentan
como una urgencia aislada, sino asociados al sndrome de lisis tumoral, por lo que el
planeamiento del tratamiento debe ser integral. Ante la evidencia de insuficiencia
respiratoria grave, ya sea por diagnostico clnico exclusivamente o idealmente con el
apoyo de gasometra el paciente deber ser intubado y sometido a ventilacin asistida;
si las condiciones lo permiten podemos resolver parcialmente la hiporexia y la
descompensacin hemodinmica con oxigeno suplementario, por mascarilla y con
posicin (semi sentado).
Los mtodos mencionados previamente nos han estabilizar momentneamente y
parcialmente a nuestro pacientes. Sin embargo, el tratamiento especifico es
mandatario; aqu nos enfrentamos ante el problema diagnostico oncolgico y
desafortunadamente en una gran parte de los pacientes debemos iniciarlo con los
estudios orinetadores.
En pediatra el uso de quimioterapia como modalidad electiva para resolucin del
SCVCS y SMS es la que mejores resultados ha proporcionado, logrando la mejora
clnica en las primeras 24hrs de iniciado el tratamiento y la desaparicin del tumor
mediastinal en un periodo que oscila entre las 72 hrs. y los 8 das.
El tratamiento quirrgico esta proscrito por las complicaciones anestsicas 1)
prcticamente imposible intubar al nio, 2) con la anestesia el tono de los msculos
abdominales aumenta, el de los msculos respiratorios disminuye, el movimiento
caudal del diafragma desaparece, el msculo liso bronquial se relaja y el volumen
pulmonar se reduce. Adems intentar resecar el tumor completamente es
prcticamente imposible.
Radioterapia. Esta modalidad es de gran utilidad en el paciente adulto, donde este tipo
de neoplasia tiene poca respuesta al tratamiento con quimioterapia. En la poblacin
peditrica se reserva la utilizacin de radioterapia, para aquellos pacientes en los que,




una vez iniciada la quimioterapia, no obtenemos mejora sintomtica en un periodo de
24 a 36 horas. De forma intencionada dejamos al final del tema algunos datos clnicos
que nos ayudaran al diagnostico etiolgico.

a) Linfoma no Hodgkin linfoblstico: En el que produce SCVCS y SMS con mas
frecuencia; generalmente son pacientes en edad escolar o adolescentes, adems de
los sntomas mencionados se acompaan de un cuadro clnico de 30 a 45 das de
evolucin que procede a los datos respiratorios, caracterizados por fiebre, perdida de
peso, palidez, ataque al estado general, ocasionalmente crecimiento ganglionares
perifricos, hepato y esplenomegalia. La radiografa de trax evidencia un tumor a
nivel del mediastino anterior y superior; algunos autores mencionan predisposicin a
derramen pleural.
Podemos encontrar pancitopenia o una BH normal, e incluso deshidrogenasa lctica
(generalmente mas del doble), as como con sndrome de lisis tumoral. La medula
sea se puede encontrar infiltrada por blastos (menos del 25%).

b) Leucemia aguda linfoblstica (clulas T): tiene una gran similitud con el linfoma no
Hodgkin, presentacin clnica e incluso respuesta al tratamiento, la nica diferencia
que podemos mencionar es el porcentaje de blastos en la medula sea que es mayor
al 25%.

c) Enfermedad de Hodgkin: Aqu establecemos una diferencia drstica con el adulto,
ya que en esta poblacin la asociacin con SCVCS es prcticamente inexistente. El
tiempo de evolucin de hasta de seis mese precediendo a la urgencia compresiva,
afecta a pacientes mayores de 6 aos, siendo el predominio en la adolescencia;
generalmente encontramos la triada clsica: fiebre mayor de 38 grados, perdida de
peso mayor al 10% en un periodo inferior a los seis meses y diaforesis; esta entidad es
en la que es mas ostensible el SMS. Los crecimientos ganglionares cervicales se
encuentran hasta en un 90% de los pacientes. La radiografa de trax evidencia la
localizacin en mediastino anterior y superior con una compresin traqueal franca. Los
estudios de BH, QS y electrolitos no presentan alteraciones severas, a menos que nos
encontremos ante una enfermedad avanzada.
La accesibilidad de la biopsia ganglionar y de medula sea nos facilitan el diagnostico
etiolgico.

d) Sarcoma de Ewing: Cuando este tumor es de presentacin costal puede llegar a
comprometer mediastino y por lo manto manifestarse como un SCVCS; lo vemos en
preescolares y escolares; el tiempo de evolucin inherente a la enfermedad oscila
entre los 30 y 60 das, se acompaa de un gran ataque alestado general y, por otro
lado, el tumor costal es ostensible, tanto clnica como radiologicamente. Como estudio
de laboratorio orientado esta la elevacin de deshidrogenasa lctica.
Dependiendo del estado clnico y la edad del paciente se puede realizar biopsia del
tumor primario (costilla).

e) Tumor germinales: Despus de la presentacin gonadal, el mediastino es la
segunda frecuencia; pueden encontrarse en cualquier parte del mediastino,
predominado el anterior; en pacientes adolescentes es importante descartar la
presencia de un tumor primario gonadal; radiologicamente, en ocasiones, la presencia
de calcificaciones nos apoya; es de suma importancia la determinacin de marcadores
tumorales alfafetoproteina y fraccin beta de gonadotropina corinica, as como
deshidrogenas lctica.




f) Neuroblastoma. Por su localizacin en mediastino posterior difcilmente va a
provocar SCVCS.



Sndrome de compresin de vena cava inferior (SCVCI)

Esta entidad no implica en momentos alguno URGENCIA OLOGICA, por lo que se
deben realizar todos los estudios necesarios para llegar al diagnostico preciso y por lo
tanto al tratamiento especifico.

Sndrome de compresin radicular (SCR)

El diagnostico oportuno requiere una exploracin neurolgica urgente. El crecimiento
del tumor, la isquemia el compromiso vascular y la hemorragia son las causad del
cuadro clnico.
Entre el 45 y el 65% de los paciente son SCR tienen sarcomas como diagnostico de
base; el resto lo ocupan el neuroblastoma, el linfoma no Hodgkin y las leucemias.
La compresin pueden ser debida a la presencia del tumor en el espacio epidural o
subaracnoideo y a la diseminacin del cuerpo vertebral.

Cuadro clnico: El sntoma mas frecuente es el dolor, que puede ser localizado o
abarca todo el trayecto radicular. Existe alteracin en la fuerza de las extremidades,
reflejos, tono del ano y de nivel sensitivo. Hasta en el 90% de los pacientes se puede
localizar el sitio afectado por puo-percusin.
Dentro de los estudios para clnicos se pueden realizar: gamagrafia sea, radiografas
oblicuas de columna, puncin lumbar para determinacin de clulas malignas y
estudios de enzimas especficas, pero el diagnstico definitivo lo da la melografa, ya
sea por radiologa habitual o bien por tomografa computada. Tambin es de utilidad
la resonancia magntica contrastada.

Tratamiento. Dilatar horas el tratamiento repercute de forma irreversible sobre la
lesin provocada, por lo que recomendamos que el diagnostico y tratamiento del SCR
no deben esperar mas de 24 horas. Con respecto al tratamiento existen varias
controversias, basada en la histologa del tumor, su respuesta a la quimioterapia y la
sintomatologa en el momento del diagnostico.
Ante la sospecha clnica de SCR, con evidencia de progresin de la sintomatologa,
debemos iniciar tratamiento con dexametasona a razn de 1 a 2 mg/kg en dosis nica




intravenosa; inmediatamente despus el paciente debe ser sometido a mielografa, ya
sea por radiologa habitual o tomografa computada; el estudio por resonancia
magntica es un mtodo conveniente pero en ningn momento indispensable. Si
existe duda diagnostica o bien no hay evidencia de progresin se administra
dexametasona a dosis menores (0.25 a 0.5mg/kg cada 6 horas) y la mielografia se
realizara en las siguientes 24 horas.
Una vez hecho el diagnostico de compresin medular el tratamiento inicial debe ser
ciruga descompresiva con laminectoma. Contando el diagnstico histolgico, el
paciente debe ser sometido a radioterapia postciruga siempre y cuando el tumor sea
sensible.




Tamponade cardiaco

Es la imposibilidad del ventrculo izquierdo de mantener un gasto normal,
generalmente secundario a compresin extrnseca, rara vez a mas intracardiaca.
La presentacin en pediatra es rara. Frase reporta 25 casos, encontrado como causas
la fibrosis constrictiva posradiacin, masas intracardiacas y extremadamente raro,
secundario a derrame pericrdico asociado a neoplasias maligna.
El cuado es similar al de insuficiencia cardiaca: tos, dolor torxico severo, disnea,
ortopnea e hipo. El pulso paradjico esta presente y cuando la frecuencia es mayor de
20mm nos indica un cuadro grave.
Radiolgicamente encontramos la imagen en bolsa de agua del rea cardiaca y por
ecocardiografa se demuestra la presencia de derrame pericrdico. El
electrocardiograma puede mostrar T aplanadas o invertidas y alternancia atrio-
ventricular.

Tratamiento: El de soporte se base en la administracin de oxigeno, hidratacin y
posicin, los diurticos estn contraindicados. El definitivo es quirrgico y esta
condicionado por la patologa de base y la patogenia del tamponade. Ante un derrame
pericrdico no se recomienda la instalacin de sustancia esclerosante si no contamos
diagnostico histolgico.








III. URGENCIAS METABOLICAS

Sndrome de lisis tumoral (SLTA):

Describe un grupo de complicaciones metablicas que pueden ocurrir
espontneamente o durante la quimioterapia o radiacin de ciertas patologas
hemato-oncolgicas. El SLTA se caracteriza por el rpido desarrollo de hiperuricemia,
hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, azoemia y/o falla renal aguda.

CRITERIOS DE RIESGO DE SLTA

Tipo de tumor
Linfoma no Hodgkin (Burkitt, linfoblstico, indiferenciado)
Leucemias agudas y crnicas

Extensin de la enfermedad
Tumores intraabdominales o retroperitoneales
Masas mediastinales
LDH elevada >1.500u/l
Recuento elevado de glbulos blancos > 100.000/ml

Funcin renal
Disfuncin renal preexistente
Oliguria
Insuficiencia renal aguda


Cuadro clnico.

FACTOR SINTOMAS Y SIGNOS
HIPERKALEMIA
Parestesias, debilidad y luego parlisis
flcida
Sntomas gastrointestinales, arritmias y falla
cardiaca, ECG con alargamiento del
intervalo PR, ensanchamiento del complejo
QRS y pico de onda T
HIPERURICEMIA
Letargia, nuseas y vmitos
HIPERFOSFATEMIA
Los sntomas y signos estn relacionados
con la hipocalcemia
HIPOCALCEMIA
Tetania latente que puede demostrarse por
los signos de Trousseau o
ChousteksTetania manifesta con espasmo
carpopedio, laringoespasmo o convulsiones
ECG puede mostrar prolongacin del
intervalo QT
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Oliguria o anuria, hallazgo de sobrecarga
hdrica, como edema e hipertensin






Tratamiento

Hidratacin: Lquidos entre 3000-6000ml/m2SC/da para mantener uresis entre
5ml/Kg/hr o 100ml/m2SC/hr como el mejor indicador de perfusin renal adecuada,
disminuir la precipitacin de metabolitos y prevenir el dao renal residual.

Alcalinizacin de la orina:
- Adicionar bicarbonato de Sodio 120 mEq/m2/d.
- Mantener pH urinario 7 a 7.5.
- Discontinuar cuando la hiperuricemia se corrige.

Hiperkalemia (K >6mEq)
Puede aparecer entre las primeras 6-72hrs y es la manifestacin ms seria de este
sndrome.

Manejo:
- Gluconato de Calcio (10-30mgkgdo) como estabilizador de la membrana.
- Solucin polarizante: Glucosa 0.5g/Kg/hr + Insulina 0.1 UI/Kg/hr promueve el
intercambio al espacio intracelular.
- Kayexalato (1gr/Kg) como quelante de potasio
- Bicarbonato (1-2mEq/Kg ) disminuye la acidosis metablica y promueve tambin el
intercambio de potasio en la membrana.
- Diurticos y Beta agonistas

Hiperuricemia ( AU > 8mg/dl)
- Los uratos se precipitan en un medio ambiente acido del rin por lo cual es
necesario mantener un pH entre 7 -7.5.
- El manejo con Alopurinol (300mg/m2SC/dia) o Urato oxidasa recombinante
Rasburicasa (0.15 2mg/kg/dia).

Hiperfosfatemia (P > 6.5mg/dl)
Se desarrolla entre las primeras 24-48hrs de la lisis.
Los linfoblastos contienen 4 veces mas P que los linfocitos. Al presentar un producto
Ca-P >80mg/dl se genera nefrocalcinosis y calcificaciones extra-seas, desarrollando
a su vez hipocalcemia (Cai <3mg/dl).
La hipocalcemia sintomtica se caracteriza por calambres musculares, tetania,
arritmias y convulsiones.

Manejo:
- Hidrxido de aluminio o Carbonato de Calcio (TUMS)
- Gluconato de calcio para hipocalcemia SINTOMATICA nicamente.

- Indicaciones de terapia de remplazo renal.
- La terapia de reemplazo renal 2 a insuficiencia renal aguda.
- La hemodilisis es 4 veces ms efectiva que la dilisis peritoneal

Diferentes tipo de terapia de remplazo renal:
hemodilisis
hemodiafiltracin
hemofiltracin




HIPERCALCEMIA:

Es un Sndrome Paraneoplsico poco frecuente en edad peditrica (0.4% vs 20% en
adultos) se observa en Leucemias, linfomas, rabdomiosarcoma, neuroblastoma y
sarcoma de Ewing.

Los siguientes mecanismos han sido propuestos:

- Hiperparatiroidismo 2rio a la neoplasia
- Aumento de la resorcin sea (linfotoxinas & FNT)
- Aumento de hormonas tiroideas
- Aumento de l-25 dihidrocolecalciferol.

Los Signos y sntomas de hipercalcemia son los siguientes:




Clasificacin:

- Leve (11-12mg/dl): Hiperhidratacin
- Moderada(12-14mg/dl): Hiperhidratacin y diurticos de asa.
- Severa(>15mg/dl): Hiperhidratacin, diurticos y Bifosfonatos (Pamidronato) e
incluso dilisis.

Cuadro clnico:

Neurolgico: Cefalea, irritabilidad, convulsiones, deterioro neurolgico e hipotona.
Gastrointestinal: Nuseas, vmito, anorexia, estreimiento, leo y dolor.
Cardiovascular: Hipertensin, bradicardia y arritmias
Genitourinarios: Poliuria, polidipsia y nocturia.


SECRECIN INAPROPIADA DE HAD (SIHAD):


Se caracteriza por oliguria, hiponatremia (>135mEq/l) e hiposmolaridad
(>280mOsm/l).

Se puede manifestar en tumores del SNC, teratomas, tumores de ovario,
metstasis pulmonares y con el uso de tiazidas, clonidina, VCR, CFM y
melfalan.

Neurologcos Gastrointestinales Cardiacos Genitourinarios

Cefalea Nuseas Hipertension Poliuria
Irritabilidad Vmitos Bradicardia Plidpsia
Convulsiones Anorexia Arritmia Nocturia
Letragia Constipacion Prolongacion intervalo PR
Hipotonia ileo
Coma Dolor abdominal


El primer dato de alarma es la oliguria y generalmente cuando existen
manifestaciones clnicas sugestivas de SIHAD tales con letargia, anorexia,
nauseas, vmito, parestesias, convulsiones e incluso la muerte, se considera
un Dx tardo. El Dx se realiza cuando la osmolaridad srica es menor que la
urinaria.
Manejo:
El manejo ser en funcin del estado clnico y metablico de nuestro paciente,
la base del tratamiento es la restriccin de lquidos, cuando el paciente se
encuentra asintomtico.
Al presentar sntomas o manifestaciones clnicas esta indicado el uso de Na
hipertnico, y se debe de tener presente que la correccin de sodio no debe de
exceder 2mOsm/l/hr.




IV. URGENCIAS INFECCIOSAS

La infeccin es la causa de muerte en casi la mitad de los pacientes de cncer. Las
defensas del husped normal a la infeccin se pueden alterar por la neoplasia, por el
tratamiento o por otros factores como malnutricin y alteracin de las barreras
mecnicas de la piel y mucosas por catteres, procedimientos quirrgicos y mucositis
inducida por Qt o Rt. Las defensas fagocitaras pueden estar seriamente
comprometidas por la neutropenia inducida por la quicio o radioterapia o ser
secundarias a infiltracin tumoral de la medula sea y/o hiperesplenismo. La
inmunidad celular esta frecuentemente alterada en pacientes con linfomas o tumores
slidos metasttico. Ms del 60% de los episodios febriles en pacientes cancerosos se
deben a infeccin sospechada y comprobada. Con nmero de granulocitos por debajo
del de 1.5x10
9
/1 el riesgo de infeccin es aproximada del 12% y por debajo de
0.1x10
9
/1 el riesgo de infeccin aumenta a casi el 100%. En el paciente neutropnico
las complicaciones infecciosas mas frecuentes en nuestro medio son las
gastrointestinales y la bacteriemia de origen indeterminado. Los grmenes que ms
frecuentemente se aslan son los Gran negativos, aproximadamente en un 50%,
principalmente E coli, Klebsiella, pseudomonas; el estafilococo dorado y bacteroides
tambin se identifican con frecuencia.

El paciente neutropnico febril puede presentar un problema diagnostico, ya que
generalmente estn ausentes los signos y sntomas habituales de la infeccin
localizada. Se debe efectuar una exploracin cuidadosa en todos los casos, tomar
cultivos para hongos y bacterias en sangre, orina o cualquier zona sospechosa,
incluyendo LCR. Las infecciones pulmonares pueden no dar clnica y las radiografas
pueden detectar infiltrados pulmonares. Pueden ser tiles las pruebas serolgicas para
virus, hongos y protozoarios.

Ante cualquier caso de fiebre, neutropenia y cncer esta indicada la administracin de
antibiticos de amplio espectro, cubriendo grmenes Gran negativos y positivos, las
combinaciones tpicas de medicamentos deben estar de acuerdo a la experiencia
propia de cada hospital, basadas en la flora bacteriana que prevalezca en cada
institucin. Los esquemas tpicos son una cefalosporina mas un aminoglucosido.

Una vez identificado el rgano casual, los antibiticos se ajustan de acuerdo con la
sensibilidad del organismo y tipo de infeccin. Si un paciente tiene neutropenia y fiebre



persistente con antibiticos se debe aadir un tercer antibitico e incluso valorar
agregar un antimictico.

El empleo de factor estimulante de colonias de macrfagos ha demostrado disminuir el
tiempo de aplasia medular, sin embargo no ha demostrado disminuir la gravedad de la
infecciones ni acortar la estancia intrahospitalaria.

Factores de riesgo para infecciones en los pacientes con cncer:






Manejo de Fiebre y Manejo de Fiebre y Neutropenia Neutropenia
Fiebre > 38 Fiebre > 38 C C + + Neutropenia Neutropenia <500cels/mm <500cels/mm
3 3
Evaluar factores Evaluar factores
de riesgos de riesgos
Alto riesgo Alto riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo
Hospitalizaci Hospitalizaci n n
Hopitalizaci Hopitalizaci n n
c/foco de c/foco de
infecci infecci n n
No No
Hospitalizaci Hospitalizaci n n
s/foco s/foco
Antibi Antibi ticos ticos
AB AB - - VO VO
Evoluci Evoluci n n
Alta Alta
Desfavorable valorar Desfavorable valorar
cambio AB cambio AB







Colonizacin en piel y mucosas
Alteracin en piel
Alteracin en mucosas
Alteracin de neutrfilos
Alteracin de linfocitos T
Alteracin de linfocitos B y del sistema humoral
Tipo de tumor slido
Quimioterapia
Radioterapia
Corticosteroides
Uso de antimicrobianos




Manejo de Fiebre y Manejo de Fiebre y Neutropenia Neutropenia
Sin fiebre a los 3 d Sin fiebre a los 3 d as de tratamiento as de tratamiento
Etiolog Etiolog a no a no
identificada identificada
Bajo riesgo Bajo riesgo
Etiolog Etiolog a a
identificada identificada
Continuar AB Continuar AB
Oral Oral
Ajustar al Ajustar al Tx Tx el el
AB m AB m s s
apropiado apropiado
Alta Alta
Alto riesgo Alto riesgo
Continuar Continuar
con el con el
mismo AB mismo AB


Manejo de Fiebre y Manejo de Fiebre y Neutropenia Neutropenia
Fiebre persiste durante 3 Fiebre persiste durante 3- -5 d 5 d as de as de
tratamiento, no etiolog tratamiento, no etiolog a a
Paciente sin Paciente sin
cambios pasar a cambios pasar a
Vancomicina Vancomicina
A A adir adir
antif antif ngico c/s ngico c/s
cambios al AB cambios al AB
Continuar AB Continuar AB
Oral Oral
Continua con Continua con
fiebre d fiebre d a 5 a 5- -7 si 7 si
la la neutropen neutropen a a
no se resuelve no se resuelve
Cambiar Cambiar
antibi antibi tico tico
Progresi Progresi n n
enfermedad enfermedad
cambio a cambio a
Vancomicina Vancomicina

Bibliografa

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