DOLOR CRONICO EN EL AM

CARACTERISTICA AGUDO CRONICO

DURACION < DE 6 MESES > DE 6 MESES
SEDACION DESEABLE EVITARSE
ANALGESIA HORAS/DIAS PERMANENTE
DOSIS STANDARD/PARENT. INDIVIDUAL/ V.O
OTRAS DROGAS NO SI
TOLERANCIA RARA POSIBLE
IMPACTO
EMOCIONAL
ANSIEDAD DEPRESIN

TIPOS DE DOLOR
Somatico
Visceral
Neuropatico
Mixto

EVA: ESCALA VISUAL ANALOGA 0
Sin dolor 0
Peor dolor que haya experimentado en su vida 10

LEVE 1 - 3
MODERADO 4 - 6
SEVERO 7 - 10

ESCALERA ANALGESICA OMS
3er escaln DOLOR SEVERO OPIOIDES POTENTES (Morfina)
2do escaln DOLOR MODERADO OPIOIDES DEBILES (Tramadol)
1er escaln DOLOR LEVE AINES
Con el avance de la medicina, otro tipo de analgsicos, se a aumentado 2 escalones ms.

Tenemos que estar claros en la escalera de analgsicos segn la OMS
Medicamentos en forma reglada y No a demanda, ac interviene nuevamente la gravedad del dolor porque
muchas veces, algunos pueden tolerar mejor el dolor que otras personas. Se tiene que evaluar adecuadamente y
NO A DEMANDA.
En forma escalonada, porque se empieza con la mnima dosis y luego se va incrementando
Administracin por va oral como primera eleccin, de preferencia.
Utilizacin de frmacos coadyuvantes, en el dolor plvico, casi siempre.

Como les dije se han aumentado 2 escalones ms.
Los analgsicos espinales y muchas veces tenemos que
rotar vas. Muchas veces requerirn morfina por va.
Morfina de infusin espinal.

Probablemente un dolor oncolgico muy fuerte,
cncer de mama metastaseado a hueso, o el cncer de
prstata o el cncer vertebral. Aqu se tendr que
hacer un bloqueo nervioso o se usaran tcnicas como
cordectoma o ablacin y ac tendr que verlo el
anestesilogo. Estas si son tcnicas un poco ms
invasivas.



TRATAMIENTO SEGN TIPO DE DOLOR

SOMATICO se usa principalmente AINES y opioides un poco ms alejado.
VISCERAL podemos usar OPIOIDES, tipo tramadol y tb si el pcte es alrgico se puede usar Ketorolaco u aines.
NEUROPATICO se tendra que remarcar, tenemos que usar NEUROMODULADORES, como la Gabapentina o Pregabalina
actualmente, pero hay que tener ANTICONVULSIVANTE por ejemplo Carbamazepina, y al final vemos la Amitriptilina es un
Antidepresiv Triciclico, a sido superado por otros antidepresivos, pero en el manejo del dolor importante.

PRIMER ESCALN DE TRATAMIENTO:
ANALGSICOS NO-OPIOIDES
Acetaminofen (paracetamol)
Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno(mejor tolerancia gastrica), Naproxeno, Ketorolaco)
Inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib) provocan efectos a nivel CV (infartos)
Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos, respetar dosis mximas recomendadas, usar protectores gstricos (ranitidina)
De eleccin: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs
Si el Paracetamol se da por mucho tiempo pueden aparecer HEPATOPATIAS, el pcte se pone amarillo

Dosis Antiinflamatorios
















SEGUNDO Y TERCER ESCALN DE TRATAMIENTO:
ANALGSICOS OPIOIDES

Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa (sobre todo TRAMADOL que sobre el receptor mu hace un efecto a nivel
espinal)
Localizacin de los receptores es en todos los niveles SN
Variabilidad interindividual en efecto,
Analgesia dosis dependiente
Sin dosis techo, dosis limitada por efectos colaterales, BRADICARDIA e HIPOTENSION.

Opioides Dbiles : Tramadol (20 gotas maximo, ampollas)
Codeina
Opioides Intermedios: Buprenorfina
Opioides Potentes : Morfina
Metadona, se usa ms en UCIN, es ms toxica.
Fentanilo
Oxicodona, es muy buen analgsico opioide sinttico. 5mg dosis de rescate, 20mg/12h
Dosis de rescate: manejo de la crisis interdosis.


AINE Dosis inicio Dosis mx/da
Ketorolaco (incluso es bueno
para las migraas)
10 mg c/4-6 hrs
30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev
40 mg vo
60 mg ev AM
Aspirina 325 500 mg c/6 h vo 4 g vo
Ibuprofeno (con las comidas) 400 mgc/4-6h vo 3.2 g vo
Ketoprofeno
(Profenid)
50-100 mg
c/6-8 h vo
100 mg ev (infusin 20 min)
300 mg vo
300 mg ev
Naproxeno 250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo
Diclofenaco (ms usado en EMG) 25-75 mg c/8hvo
75 mg (infusin 30 min) 0 IM
200 mg vo
150 mg ev
Metamizol (Dipirona)
Tiene cierta accin a nivel del
colico renal (con Iocina)
500-1000 mg vo o 1g evc/6-8h 4 g
OPIOIDES: NORMAS BSICAS
No mezclar opioides mayores y menores ( NO DAR MORFINA CON TRAMAL A LA VEZ)
Utilizar preferentemente va oral
Mantener pautas fijas de analgesia PROTOCOLOS + extras(rescates)
RESCATE : 5-10% de la dosis diaria total para las crisis de dolor
Monitorizacin de efectos secundarios.
Administrar laxantes y antiemticos, siempre se debe dar un laxante.
No retirar de golpe.
Escalar progresivamente.

Opioides
Opioide Dosis inicial Analgesia
Inicio (min) Peak (min) Duracin(h)
Tramadol 25mg c/6-24
h(max400/d)
60 120 - 140 3 - 6
Codeina
Genera ventaja en ptes
con hemoptisis, TBC, con
cncer.
30mg c/4-6 h
(max 360/dia)
15 - 30 30 - 60 4 - 6
Morfina 10mg c/4 h 15 - 60 60 - 90 2 - 6
M-esln 15mg c/12 h 30 - 60 30 - 60 8 - 12
Oxicodona 10mg c/12 h 30 - 60 90 - 180 8 - 12
Metadona 2.5mg c/6-8 h 30 - 60 - 4 - 12

Opioides
Efectos colaterales
Depresin respiratoria
GI: nuseas, vmitos, constipacin
CV: hipotensin, bradicardia
Autonmicos: xerostoma (Boca Seca), retencin urinaria, hipotensin ortosttica
SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonas, convulsiones, hiperalgesia
Cutneos: prurito, sudoracin
Siempre agregar laxante y antiemetico para prevenir constipacion y vmitos al indicar un opioide

FARMACOS COADYUVANTES
Su principal efecto es potenciar el efecto analgsico de otras drogas, o tratar sntomas presentes en los pacientes:
Antidepresivos triciclicos: amitriptilina.
Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoina, gabapentina.
Neurolpticos: haloperidol (sobre todo en DELIRIO), clorpromazina.
Ansiolticos: alprazolam (0.5) , diazepam, midazolam (procedimientos endoscpicos)
Corticoides: prednisona (si es AR), dexametasona.

La segunda va de administracin de frmacos:
La va subcutnea es una va parenteral efectiva, segura, controlable y econmica para la administracin de
frmacos, principalmente en pacientes postrados.

MORFINA
AGONISTA PURO
OPIOIDE NATURAL
BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30%
PRESENTACIN: AMP. 10-20 mg
CAP. Liberacin retardada .
Jarabe liberacin inmediata.
VIAS DE ADMINISTRACIN: Oral, subcutanea, ev, rectal, intratecal peridural, inhalada
PAUTAR LA MORFINA
INICIO:
5 o 10 mg de morfina de liberacin rpida cada 4 -6 horas ( por la noche dar 2 dosis nocturna y omitir la de
la madrugada)
Rescates 10% de la dosis total diaria.
SEGUIMIENTO:
Si no hay control ( ms de tres rescates al da) ir aumentando en un 30 %-50%.
Hay que ir aumentando si progresa el tumor, aparece disnea o fenmenos de tolerancia.

Si hay mal control del dolor:
- QUE PASA SI DAMOS LA MORFINA Y NO CALMA EL DOLOR, ESTO PASA CON FRECUENCIA. TENEMOS QUE HACER UNA
REEVALUACION CLNICA. SI ES UNA EMG ONCOLOGICA, HACER RADIOTERAPIA O CIRUGA (NEOABLACION, puede
mejorar al pcte)
- co-analgsicos (bifosfonatos, corticoides, ketamina(produce alucinaciones)) la Ketamina mezclada con Cocaina es la CK
Calvin Klein XD
- Rotacin de opioides
- Bloqueos nerviosos.
- Radiofrmacos

FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR
DOLOR NEUROPATICO, muchas veces no se tiene exito
COMPROMISO PSICOLOGICO IMPORTANTE, influencia.
DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO.
DETERIORO COGNITIVO.
HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS, los alcohlicos se usa dms dosis de opioide y podramos generar depresin
respiratoria.

CIRUGIAS:
Cordotomias. Neurolisis del plexo celiaco. Infusin intratecal de Morfina.
Sedoanalgesia, dormir al pcte, sobre todo en pcte con cuidados paliativos (Midazolan)

ADYUVANTES ANALGESICOS
CANNABINOIDES:
El acido delta-9-trans-tetrahidrocannabinol tiene propiedades analgsicas. Actan a nivel cerebral, mdula espinal y
perifrico. Parecen tener una accin antiinflamatoria perifrica e inducen antinocicepcin a menores dosis a nivel SNC.
Tiene efecto depresor sobre el SNC. Si se adicionan a opiodes mu receptor potencian su efecto analgsico. En resumen
tienen un efecto predominantemente antialodnico y antihiperalgsico.

Terapia no farmacolgica
Grupo de soporte, psicologico
Meditacin, otras tcnicas de relajacin.
Biorretroalimentacin
Prdida de peso.

Conclusiones
No debe dejarse al paciente con dolor por miedo a provocar dependencia.
El dolor crnico es un problema de salud con importantes consecuencias individual, familiar, social y econmica.
Provoca sntomas asociados importantes como depresin, ansiedad, hostilidad, insomnio.

OSTEOATROSIS Y OSTEOPOROSIS

Enfermedad sistmica del esqueleto caracterizada por una masa sea baja y un deterioro de la micro arquitectura del
tejido seo que conduce a una fragilidad del hueso y por consiguiente mayor riesgo de fractura.

Fisiopatologa
Aumento de la porosidad en los huesos trabeculares (horizontales) y adelgazamiento del hueso cortical (verticales)
hacindose mas frgiles.
El hueso es un tejido vivo, est en un proceso de remodelacin continua
El hueso viejo se renueva por los osteoclastos (resorcin) y se forma por accin de los osteoblastos.
Hasta los 40 aos alcanzamos un pico mximo de masa sea, el balance es cero , luego es negativo con una prdida
de 0,7% hueso al ao, en la post menopasica 3% por 5 a 10 aos

Parte superior es lo normal. La accin de los osteoclastos estn
edestruyendo, en la parte inferior vemos como los
osteoblastos estn creando hueso nuevo.
Esta parte que es de otro color ms oscuro, es osteoide que
necesita calcio por eso la recomendacin es la ingesta de
calcio.











Diferencias entre osteopenia y osteoporosis

T score % de mujeres
25 65 80
Normal > 1 84 40 10
Osteopenia -1 a -2.5 15 40 35
Osteoporosis < -2.5 < 1 21 70
Osteop.fractura establecida < 1 7 27

En el ao 94 defina la osteoporosis con estudio densitometrico, pero ltimamente esto esta cambiando, se esta dando ms
nfasis a la disminucin de resorcin de hueso