Generalidades

Fracturas
Una fractura sea es la solucin de continuidad de un hueso producida por un
traumatismo que se produce cuando la fuerza que acta sobre ste supera su resistencia.
La fuerza puede ser interna por un mecanismo externo o por fatiga del hueso.
Las fracturas se pueden producir en todos los huesos del esqueleto. Segn la forma del
hueso y el mecanismo de las fracturas tienen diferentes caractersticas, pero siguen un
proceso de reparacin y unos principios de tratamiento muy parecidos.
Las fracturas ms complicadas de tratar son las epifisarias pues los extremos seos
forman parte de las articulaciones. En una fractura epifisaria en un nio o en un joven,
adems de presentar problemas articulares puede producir alteraciones del crecimiento,
si daan al cartlago de crecimiento o fisis.
En los huesos cortos, al estar formados en su mayora por hueso esponjoso, se producen
aplastamientos y en los huesos planos como la bveda del crneo, la pelvis o la escpula
aunque protegen zonas anatmicas delicadas suelen ser fracturas con pequeos
desplazamientos que al estar muy irrigados consiguen una buena consolidacin.
Mecanismo de produccin de las fracturas
Los mecanismos de accin pueden ser directos, cuando una fuerza incide sobre un
hueso que se rompe en ese punto, o indirecto, cuando la fuerza acta a otro nivel
distinto del que se produce la fractura.
Segn la solicitacin que tiene lugar, las fracturas pueden ser:
Por flexin, cuando un hueso se curva y cede. Se produce una rotura transversal.
Por torsin, al girar los dos extremos de un hueso sobre s y se produce un trazo
espiroideo.
Por arrancamiento, en puntos donde hay inserciones musculares. Una
contractura puede arrancar la insercin de un tendn en un hueso.
Por cizallamiento, son fracturas de friccin.
Por compresin, por fuerzas axiales, frecuentes en huesos cortos y esponjosos,
como las vrtebras, el calcneo, en la epfisis proximal de la tibia o en el cuello
del fmur.
Por fatiga o por solicitaciones repetidas sobre un hueso, tambin conocidas
como fracturas de estrs y son muy frecuentes en el deporte.
Por ltimo, las fracturas patolgicas son las que se producen en un hueso
debilitado.
Clasificaciones de las fracturas
En traumatologa se utilizan clasificaciones que nos permiten conocer el tipo de fractura,
el pronstico y el tratamiento adecuado. Las clasificaciones de las fracturas son muy
variadas.
Segn la extensin de una fractura, pueden ser completas o incompletas. Una fractura es
completa cuando hay una separacin de los fragmentos de un hueso e incompleta, si los
trazos de fractura comienzan en una cortical sin recorrer todo el dimetro del hueso.
Segn la forma y el recorrido el trazo de las fracturas completas puede ser:
transversal, recorre el hueso de un lado a otro con una lnea ms o menos recta
oblicua, la lnea de fractura tiene un ngulo de inclinacin
espiroidea, es un trazo oblicuo que recorre por varios planos del hueso
conminuta, con diversos fragmentos de mayor o menor tamao
segmentaria o a doble nivel, con dos trazos de fractura en un mismo hueso,
dejando un segmento intermedio.
Por su lado, las fracturas incompletas pueden ser, en tallo verde, propias de los nios, se
dobla sin llegar a romperse o fisuras, propias del adulto que, a veces, son difciles de
visualizar.
Los fragmentos de un hueso fracturado se desplazan segn el lugar de la fractura,
consecuencia de las inserciones musculares, y segn el mecanismo de produccin. Toda
fractura debe ser reducida para intentar mantener la forma anatmica del hueso. A veces
esto no es fcil y hay que saber si la desviacin de los fragmentos es aceptable o si
requerir intervenciones posteriores. En los nios, un defecto angular o una desviacin
axial se puede compensar con el propio crecimiento sin dejar secuelas.
Ms importante es definir si una fractura es estable o no. La estabilidad de una fractura
depende de su localizacin, del trazo y de los daos sobre las partes blandas. Las
fracturas estables son aquellas que una vez reducidas se mantienen en posicin
anatmica. Cuando una vez reducida, los fragmentos se desplazan nuevamente se
considera inestable y requiere, en la mayora de los casos, ser intervenida
quirrgicamente.
Las fracturas son cerradas cuando la piel est intacta y, por el contrario, decimos que
son abiertas cuando el foco de fractura est en contacto con el exterior, presentando un
mayor riesgo de infeccin.
Segn la edad, las fracturas se pueden considerar del nio, del joven, del adulto y del
anciano. Cada grupo de edad tiene unas caractersticas propias. Las fracturas en el nio
y en el joven curan con mayor rapidez, al tener mayor capacidad osteognica.
Las fracturas presentan, en ocasiones, lesiones asociadas generalmente relacionadas con
las partes blandas, los vasos o los nervios. Estas lesiones pueden ser prximas a la
fractura o alejadas. En el deporte no suelen presentar lesiones asociadas, a excepcin de
los deportes del motor que pueden presentar traumatismos de alta energa con lesiones
viscerales, craneales o medulares importantes.
Fracturas durante el crecimiento
Son muchos los deportistas que comienzan su actividad deportiva durante la infancia.
Los nios, gracias a su elasticidad, suelen soportar sin graves daos traumatismos
importantes. Pero ante una fractura sea, hay que tener en cuenta que son distintas a las
del adulto, por la estructura de sus huesos, la rapidez de consolidacin, la remodelacin
y, tambin, por las secuelas y posibles complicaciones.
El hueso del nio tiene una o varias zonas de crecimiento que se conoce como fsis o
cartlago de crecimiento que es, adems, la porcin de hueso con menor resistencia,
presentan un periostio, membrana que envuelve al hueso, ms grueso y un hueso
cortical ms elstico que el adulto.
Las fracturas en los nios pueden afectar al cartlago de crecimiento y segn le afecten
pueden dejar secuelas en el crecimiento del hueso o deformaciones difciles de impedir.
Se han descrito cinco tipos siguiendo la clasificacin de Salter y Harris o ms reciente y
completa de Peterson.
Adems, en los nios hay una fractura diafisaria caracterstica, en tallo verde, es como
una rama de rbol fresca y joven que al doblarla se comienza a agrietar por la
convexidad sin llegar a romperse totalmente.
Fractura por fatiga, sobresfuerzo o de estrs
Las fracturas por fatiga se producen por ?un desequilibrio entre la carga y la resistencia
sea?. Actualmente son conocidas como fracturas por ?stress?. Preferimos denominarlas
fracturas de produccin lenta o fatiga ya que son fracturas de baja intensidad que
comienzan en la cortical sea sometida a tensin y se propagan, con la insistencia de las
solicitaciones, por la cortical del hueso hasta producir una fractura. El factor
predisponente ms importante es la solicitacin mecnica repetida en un corto espacio
de tiempo sin dejar tiempo para que el hueso repare las pequeas lesiones.
Las fracturas por fatiga, cuando el hueso normal es expuesto a tensiones anormales
repetidas. Son traumatismos frecuentes y en ocasiones invalidantes en los atletas que
puede hallarse en cualquier hueso. El diagnstico debe ser temprano para evitar
problemas posteriores y se basa en la clnica, la radiologa y la gamagrafa aunque el
TAC es un medio que adquiere cada vez mayor importancia.
Este tipo de fracturas tienen una frecuencia entre el 1 y el 4 % de todas las lesiones
deportivas y, adems de estar relacionados con errores de la tcnica deportiva, guardan
relacin con factores mecnicos como son un arco longitudinal interno del pie elevado,
dismetra de las extremidades o un varo acentuado del antepie.
Se explican por la biomecnica y se ha observado una relacin con la fatiga muscular
que produce una contraccin descoordinada de unos msculos cada vez ms cansados y
un aumento de las fuerzas de impacto descontraladas con el suelo.
Se ha sealado, entre los militares, que la raza blanca est ms predispuesta a sufrir este
tipo de fracturas que la raza negra y, tambin, las mujeres militares y atletas las padecen
proporcionalmente ms que los hombres. La mayor frecuencia femenina se puede
explicar por tener las mujeres un hueso ms delgado y estrecho que los hombres
mientras que la seccin muscular es muy parecida. La fracturas por fatiga se han
relacionado en las mujeres atletas con la amenorrea, la ingesta de calcio, la anorexia y la
dismetra de las extremidades. Un 40% de las atletas que padecieron estas fracturas
sealaron irregularidades en el ciclo menstrual.
El tratamiento debe ser conservador aunque cuando se producen en zonas poco
vascularizadas hay riesgo de retardo de consolidacin o de necrosis avascular siendo en
ese caso necesaria la ciruga.
La prevencin de las fracturas por fatiga debe estar en el punto de mira de
traumatlogos y entrenadores deportivos. Las plantillas de absorcin de impactos
pueden tener un efecto beneficioso pero un programa de entrenamiento adecuado, un
material deportivo cientficamente estudiado y superficies de apoyo idneas son la
mejor manera de evitar estas lesiones.
Clnica de las fracturas
Ante una fractura hay que tener presente que no tratamos un hueso sino que debemos
buscar la salud de un deportista. En el caso de los politraumatizados se requieren unos
cuidados inmediatos para el transporte del accidentado, manteniendo permeables las
vas areas, controlar la hemorragia, comprobar el posible shock y adecuar una
inmovilizacin que permita transportarlo sin dolor y sin producir nuevos daos.
En un centro clnico se har la exploracin, estableciendo el diagnstico despus de
realizar el examen radiogrfico y las pruebas complementarias necesarias para
establecer el tratamiento adecuado.
Un hueso cuando se rompe produce un dolor intenso y localizado que mejora, de
manera inmediata, con la inmovilizacin. El dolor se acompaa de impotencia funcional
y tumefaccin y, en ocasiones, de deformidad. El mecanismo de produccin nos
explicar la fractura.
Ante un deportista que siente un dolor intenso, profundo, que no cede y localizado tras
un golpe hay que pensar en una fractura. La exploracin cuidadosa debe evitar
desplazamientos de los fragmentos seos que pueden producir daos en los tejidos
vecinos.
En la exploracin, a veces, se aprecia una movilidad anormal. Muchas veces un hueso
cercano o la contraccin muscular puede hacer de frula e impedir la movilidad del
hueso fracturado.
Hay que palpar los pulsos distales a la fractura y tambin la sensibilidad. En un
deportista es raro que la fractura se acompae de un shock hipovolmico y de lesiones
viscerales, sin embargo, a pie de pista, el manejo debe ser delicado, inmovilizando el
segmento fracturado de forma inmediata, transportando al jugador para realizar una
radiografa lo antes posible. Cuando una fractura no se resuelve adecuadamente puede
dejar secuelas que pueden apartar de la vida deportiva.
Las radiografas deben hacerse en dos proyecciones, viendo bien las articulaciones
vecinas para descartar fracturas a doble nivel. En los nios, al ser sus huesos en parte
cartilaginosos, conviene comparar con la extremidad contralateral para determinar
fracturas camufladas.
En ocasiones, se sospecha de una fractura por la clnica pero no se ve el trazo en la
radiografa por lo que conviene repetir la radiografa diez o quince das despus. Esta
circunstancia es caracterstica de las fracturas de escafoides carpiano.
Reparacin sea
La reparacin sea es un proceso, biolgico y mecnico, que permite la regeneracin
del hueso daado. La inmovilizacin y el reposo permiten la accin de los procesos
biolgicos que reparan al hueso daado.
La reparacin sea es un proceso secuencial en el que tienen lugar una serie de pasos. El
periostio se desgarra, la mdula se lesiona y se daan los tejidos blandos circundantes.
Tambin los vasos se interrumpen y la sangre se almacena alrededor de la fractura. La
sangre se coagula y forma el hematoma en el interior y alrededor del defecto.
El hueso es un tejido que tiene la capacidad de regenerarse a s mismo por procesos
similares a los que se producen durante el desarrollo embrionario. La reparacin de una
fractura es una forma especializada de curacin de una herida que se diferencia de otras
por su capacidad de depositar sales de calcio y que sigue una secuencia biolgica muy
bien establecida (fase inflamatoria, fase de reparacin y fase de remodelacin)
dependiente de las condiciones mecnicas. En un primer momento predomina el tejido
de granulacin, luego se constituye el denominado callo cartilaginoso y, finalmente, el
nuevo hueso.
En la reparacin de una fractura se precisa tejido seo, vasos y unas partes blandas que
lo recubran. Los vasos permiten la llegada de clulas pluripotenciales y la formacin de
un hematoma. Las partes blandas tienen clulas pluripotenciales locales, procedentes de
las lesiones musculares, y el hueso, al fracturarse libera los factores de crecimiento
propios para la formacin del tejido seo, tres elementos bsicos para la formacin de
hueso. Si faltan los vasos, las partes blandas no estn en buenas condiciones o el hueso
carece de buenas condiciones biolgicas se puede producir un retraso en la
consolidacin o incluso un fracaso (pseudoartrosis).
En la reparacin de las fracturas la musculatura circundante y el periostio constituyen la
base del aporte vascular y de las clulas indiferenciadas.
La pseudoartrosis
Cuando transcurridos ms de 6 meses, una fractura no ha consolidado y no se ven
signos de reparacin en el foco de fractura se habla de un retardo de consolidacin y,
posteriormente, de una pseudoartrosis. Se produce por diferentes mecanismos, un
exceso de movilidad o separacin entre los fragmentos, la prdida del aporte vascular,
adems de otros condicionantes relacionados con cada paciente. La infeccin, por si
misma, no es una causa de pseudoartrosis si bien de forma indirecta puede favorecer su
aparicin. Una tcnica quirrgica inadecuada o mal realizada es la primera causa de
pseudoartrosis.
Las pseudartrosis pueden ser hipertrficos o atrficas. Se diferencian por su apariencia
radiogrfica e histolgica. Las hipertrficas presentan un incremento del aporte vascular
y de formacin sea, con formas de ?pie de elefante? en las radiografas. Las atrficas
muestran una pobre formacin de hueso en un espacio interfragmentario ocupado de
tejido fibroso.
El tratamiento de una pseudoartrosis tiene como objetivo la reparacin del hueso,
recuperar la funcin del miembro y eliminar, si la hubiese, la infeccin. Una
osteosntesis estable con aporte de injerto seo de esponjosa puede ser una solucin para
las pseudoartrosis atrficas mientras que en el caso de una pseudoartrosis hipertrfica,
el objetivo principal es estabilizar y comprimir el foco.
Principios generales en el tratamiento de las fracturas
El tratamiento de las fracturas requiere su inmovilizacin una vez se han reducido los
fragmentos, sin angulaciones ni rotaciones y con una buena alineacin en los tres planos
del espacio. La reduccin debe se metdica, conociendo los movimientos que se
realizan, a veces, con el paciente anestesiado y relajado. Para conseguir una buena
reduccin hay que traccionar para separar los fragmentos y aplicar las fuerzas de
correccin en sentido contrario a los que produjeron la fractura. La reduccin puede ser
cerrada o abierta cuando se requiere ciruga.
Una vez comprobada la buena reduccin se procede a la inmovilizacin con un sistema
de sujecin que evite el desplazamiento de los fragmentos. La inmovilizacin debe ser
efectiva, continua y durante el tiempo preciso.
Los mecanismos de inmovilizacin son muy diferentes, desde la traccin continua
seguida de un yeso o un implante metlico u osteosntesis.
Tratamiento conservador
Los yesos son el sistema de tratamiento de las fracturas ms utilizados y deben
inmovilizar la articulacin proximal y distal a la fractura. Los yesos funcionales
permiten la movilidad de algunas articulaciones aunque exigen mucha experiencia en su
colocacin. Tambin hay fracturas que se resuelven colocando un vendaje o
esparadrapo o una frula.
La frula es un enyesado incompleto. Se coloca una base de yeso sobre la extremidad
almohadillada y se venda posteriormente. Las frulas son aconsejables despus de un
traumatismo como un esguince o fracturas para trasladar al deportista a un centro donde
se harn nuevas exploraciones o cuando se produzca una inflamacin para evitar que el
yeso comprima. A la semana se puede enyesar la extremidad.
Con los yesos se debe evitar que compriman y produzcan un stasis venoso, isquemia,
necrosis o lesiones nerviosas por compresin. Un yeso es incmodo y si no estn
almohadilladas las prominencias seas puede producir lesiones cutneas. Al producirse
una fractura hay un hematoma y una inflamacin que mejora a los pocos das. Por eso,
conviene al colocar un yeso abrirlo para evitar que comprima o que al bajar la
inflamacin queden muy holgados.
Se debe procurar movilizar partes de la extremidad para evitar el edema, el stasis
venoso, la rigidez articular, la atrofia muscular u sea. As, en un enyesado de la mano y
antebrazo, deben mover el hombro y, especialmente, los dedos. Se tendr la mano
siempre ms alta que el codo. Con yesos de la extremidad inferior se apoyar y andar,
en la medida de lo posible, tambin se movern los dedos del pie y se procurar levantar
la extremidad y tenerla en alto en los momentos de reposo.
Cualquier enyesado que cause molestias debe ser revisado de forma inmediata.
Tratamiento quirrgico
Dependiendo de los tipos y localizacin de las fracturas se pueden utilizar sistemas de
osteosntesis internos o externos, para estabilizar una fractura y el paciente pueda
comenzar su recuperacin funcional inmediatamente despus de la ciruga. Una
osteosntesis se debe colocar de forma correcta siguiendo unos principios mecnicos
para evitar riesgos como son la infeccin, la rotura de los implantes o la pseudoartrosis.
La fijacin externa estabiliza una fractura con unos tornillos que unen el hueso a una
barra o a unos aros. La fijacin interna requiere abrir quirrgicamente el foco de
fractura o a cierta distancia del mismo para colocar tornillos, placas, clavo-placas,
alambres o clavos intramedulares.
La fijacin interna permite una rpida movilizacin de la extremidad fracturada y evita
la atrofia muscular aunque convierte, en ocasiones, una fractura cerrada en abierta.
Adems, con muchos de estos mtodos entorpecemos la vascularizacin y el proceso
biolgico de la reparacin sea.
El tratamiento quirrgico requiere condiciones de asepsia, preservar las partes blandas y
el hueso, reponer anatmicamente el hueso, procurar una osteosntesis mecnicamente
estable y mover la extremidad lo antes posible.