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Engenharia de Tecidos g
Substitutos de pele
Li i t E h i Bi di Licenciatura em Engenharia Biomdica
Servio de Cirurgia Plstica, Reconstrutiva e Maxilo-Facial
Manuel Caneira
Hospital de Santa Maria Lisboa
Pele
Funo de barreira
Funo homeosttica Funo homeosttica
Funo imunolgica
Funo social
Leso da pele
Progresso epitelial no cogulo
Leso da pele
Angiognese no tecido conjuntivo
Leso da pele
Fibroblasto (amarelo/azul) sintetizando
colagnio (banda diagonal vermelha)
Leso da pele
Tecido cicatricial excepto no tecido Tecido cicatricial excepto no tecido
embrionrio
Embrio de galinha Embrio de galinha
Leso excisional
1h
24h
Cobertura cutnea
Doenas que mais tmmotivado o Doenas que mais tm motivado o
desenvolvimento de substitutos de pele
Queimaduras
Epidermlise bolhosa p
lceras de membros inferiores
Cobertura cutnea
Queimaduras Queimaduras
Provavelmente o factor limitante mais
importante actualmente
Necessita de ser equacionado antes de se
proceder a desbridamento
Cobertura cutnea
Autoenxerto
Aloenxerto
Xenoenxerto Xenoenxerto
Enxertos combinados
Materais sintticos (polmeros)
Cobertura cutnea
Vantagens da cobertura biolgica
Diminuir colonizao bacteriana
Diminuir as perdas de gua e protenas Diminuir as perdas de gua e protenas
Diminuir a dr
P i d id t d t t Prevenir a desidratao de estruturas
Proteco das feridas at ao enxerto
Cobertura cutnea definitiva
Enxerto autlogo
Directo
Cultural
Cobertura cutnea definitiva
Cobertura cutnea definitiva Cobertura cutnea definitiva
Cobertura cutnea definitiva Cobertura cutnea definitiva
Cobertura cutnea definitiva Cobertura cutnea definitiva
Cobertura cutnea definitiva
Enxerto autlogo de cultura
Substitutos de pele com tcnicas de
cultura cultura
Autlogo
Folhas de epiderme de cultura (CEA)
Compostos dermo-epidrmicos in vitro
K em gel de colagnio com fibroblastos
Folhas de K +membrana de colagnio e Folhas de K + membrana de colagnio e
glucosaminoglicanos + fibroblastos
Folhas de K em gel de fibrina
Folhas de K em derme porcina acelular
Folhas de K em derme humana acelular
K em matriz de colagnio bovina ou equina g q
Folhas de K em membranas de cido hialurnico micro-
perfuradas
Folhas de K emcolagnio +condroitino sulfato cobertas Folhas de K em colagnio + condroitino-sulfato cobertas
por membrana de silicone
Substitutos de pele com tcnicas de
cultura cultura
Autlogo
Combinao in vivo de folhas de K + derme
l i alognica
Suspenses de K no confluentes em spray
salino ou matix de fibrina salino ou matix de fibrina
Exclusivamente
Combinado com pele alognica
Combinado com matriz de colagnio bovino ou
membranas de cido hialurnico
Em combinao com rede de nylon revestida com y
colagnio
K dissociados sem cultura
Substitutos de pele com tcnicas de
cultura cultura
Autlogo
Culturas tridimensionais emesferocitos Culturas tridimensionais em esferocitos
Em microesferas de dextrano, colagnio e
cido hialurnico cido hialurnico
Em microesferas de sintticas
Cobertura cutnea definitiva
Enxerto autlogo de cultura Enxerto autlogo de cultura
Com feeder layer (fibroblastos)
G /Rh i ld Green/Rheinwald
Sem feeder layer
Cobertura cutnea definitiva
Enxerto autlogo de cultura
Cobertura cutnea definitiva
Enxerto autlogo de cultura
Utilizao de enzimas (dispase tripsina) Utilizao de enzimas (dispase, tripsina)
Cobertura cutnea definitiva
Enxerto autlogo de cultura
Meios de cultura e factores de crescimento Meios de cultura e factores de crescimento
apropriados.
Cobertura cutnea definitiva
Epicel Epicel
CEA aprovados pela FDA
Disponvel desde 1987
U d d 100 d t / Usado em cerca de 100 doentes/ano
nos EUA
Cerca de 600 doentes queimados
tratados desde a sua introduo tratados desde a sua introduo
Enxertos disponveis em 15-21 dias
48h shelf life
T k d d 70%d d Take de cerca de 70% de acordo com
bases de dados da companhia
Epicel CEA is indicated for
patients who have deep dermal patients who have deep dermal
or full thickness burns
comprising a total body surface
area of greater than or equal to g q
30% and in congenital nevus
patients
Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA) Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA)
Elevado custo (> 13 000 $ por 1%)
Ensaio clnico (Barret et al 2000) aponta Ensaio clnico (Barret et al 2000) aponta
superioridade de enxerto convencional
d b CEA em rede sobre CEA em:
Custo
Durao de internamento
Nmero de re-admisses para resoluo Nmero de re-admisses para resoluo
de contracturas
Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA) Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA)
Ensaio clnico (Spies M et al 2000)
22 crianas com queimaduras >90%
Superioridade de enxerto convencional em rede
sobre CEA em
Custo Custo
Durao de internamento
Nmero de re-admisses para resoluo de contracturas
Superioridade de CEA sobre enxerto
convencional em rede em:
Qualidade das cicatrizes Qualidade das cicatrizes
Qualidade da pigmentao
Sem diferena na mortalidade
Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA) Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA)
Ensaio clnico (Munster AM et al 1996)
39 doentes Comparao de tcnicas 39 doentes. Comparao de tcnicas
convencionais com CEA. No
randomizado TBSA de 67%emmdia randomizado. TBSA de 67% em mdia.
CEA diminuiu mortalidade
CEA comcustos muito mais elevados e maior CEA com custos muito mais elevados e maior
internamento
Re-admisso para re-enxerto e sequelas maior Re admisso para re enxerto e sequelas maior
em CEA
Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA) Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA)
Taxa de take e necessidade de re-enxerto
muito varivel na literatura (15% a 65% nos
t d i t ) A li l ti estudos mais recentes). Anlise cumulativa
da literatura aponta para 50% de take
T k lh t d Take parece melhorar em zonas enxertadas
temporariamente com pele de cadver
Taxa elevada de holoclones emcultura (stem Taxa elevada de holoclones em cultura (stem
cells com maior capacidade de proliferao em
cultura) parece melhorar Take
Muito maior sensibilidade infeco que
mesh graft
Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA) Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA)
Atraso na disponibilidade de 3-5 semanas
para as quantidades habitualmente
id requeridas
Grande sensibilidade a foras tangenciais e
f d fli t f ilid d ( formao de flictenas com facilidade (meses
aps enxerto)
E itar em onas s jeitas a maior tenso e Evitar em zonas sujeitas a maior tenso e
mobilidade
Superfcies posteriores p p
Face
Mos
Articulaes Articulaes
Cobertura cutnea definitiva
Enxerto autlogo de cultura
Processo demorado (2-3 semanas) Processo demorado (2 3 semanas)
Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA) Ceratinocitos autlogos de cultura (CEA)
Ausncia de derme representa
problema nas queimaduras mais problema nas queimaduras mais
profundas Substitutos compostos
Suspenses de ceratinocitos
autlogos de cultura
Take estimado de 70 a 100% (no
comprovado com metodologia propriada)
Disponvel em cerca 10 dias (no exige
diferenciao do epitlio) diferenciao do epitlio)
Instabilidade semelhante a reas enxertadas
comCEA com CEA
Melhora quando aplicada sobre enxerto de derme
alognica previamente efectuado alognica previamente efectuado
Ceratinocitos autlogos de cultura
sobre membranas biolgicas
Evitam destacamento enzimtico dos frascos
de cultura
Potencial reduo de dficites de take
Facilitammanuseamento Facilitam manuseamento
Contaminao e estado dos tecidos em
grandes queimados dificulta o take grandes queimados dificulta o take
Vantagem de incorporao ou no de
fibroblastos nesse suporte no esclarecida fibroblastos nesse suporte no esclarecida
Ceratinocitos autlogos de cultura
sobre membranas biolgicas
Efeito de barreira resultante da interposio desse
material entre o leito e os K ainda no esclarecido
Tcnicas de up side downdefendidas por alguns autores Tcnicas de up-side down defendidas por alguns autores
na utilizao de modelos de K no estratificados
Ausncia de interposio
Proteco exterior conferida pela rede de colagnio ou derme Proteco exterior conferida pela rede de colagnio ou derme
de porco
No fornece similar de derme mas poupa o tempo da
revascularizao desta sendo de imediato os K envolvidos pelo revascularizao desta sendo de imediato os K envolvidos pelo
ambiente nutricional da ferida
VivoDerm
C ti it tl b b d id Ceratinocitos autlogos sobre membrana de cido
hialurnico com poros que permitem migrao de K para
superfcie da ferida
Comercializado na Alemanha
Cobertura cutnea definitiva
Tcnicas de microenxerto autlogo
(Meek/mesh muito alargado) com (Meek/mesh muito alargado) com
cobertura de pele de cadver em
sanduiche sanduiche
Tm sido defendidas progressivamente
it t por muitos centros
Permite cobertura de reas muito extensas
Reduz custos
Cobertura cutnea definitiva Cobertura cutnea definitiva
Cobertura cutnea temporria
Aloenxertos preservados (glicerol criopreservao) Aloenxertos preservados (glicerol, criopreservao)
Xenoenxertos cutneos
Placenta Placenta
Materiais sintticos
Al t d lt Aloenxertos de cultura
Substitutos de pele
Sintticos
Combinados (sintticos/biolgicos) - skin
equivalents equivalents
Cobertura cutnea temporria
Cobertura cutnea temporria p
Cobertura cutnea temporria
Cobertura cutnea temporria
Cobertura cutnea temporria p
Cobertura cutnea temporria
Alloderm
Derme humana livre de componentes Derme humana livre de componentes
celulares
Descrita aplicao comceratinocitos Descrita aplicao com ceratinocitos
autlogos de cultura
Cobertura cutnea temporria
Alloderm
Cobertura cutnea temporria Cobertura cutnea temporria
Alloderm Alloderm
Dia 1
Dia 90
Cobertura cutnea temporria
Dermagraft
Derme humana semeada comfibroblastos Derme humana semeada com fibroblastos
e metabolicamente activa
Aprovado por FDA em2001 Aprovado por FDA em 2001
Indicao primria para lcera de p
di bti diabtico
Substitutos de pele com tcnicas de
cultura
Ceratinocitos alognicos
Semoutro suporte Sem outro suporte
Folhas de K
Suspenso (experimental) Suspenso (experimental)
Singnicos
Compostos dermo epidrmicos elaborados Compostos dermo-epidrmicos elaborados
in-vitro
K fib bl t t i d l i K e fibroblastos em matrizes de colagnio
Ceratinocitos alognicos de
cultura (CEAl)
Interesse em grandes queimados
Acelera epitelizao de zonas dadoras Acelera epitelizao de zonas dadoras
Facilitao de colheitas secundrias
Durao e persistncia das clulas Durao e persistncia das clulas
alognicas aplicadas controversa
Ceratinocitos alognicos de
cultura (CEAl)
Brychta P et al, 2001
Estudo randomizado, 30 doentes com queimaduras de 2
grau profundas grau profundas
Aplicao de CEAl acelerou epitelizao quando comparado
com gase gorda ao sexto dia.
Duinslaeger L et al 1998 Duinslaeger L et al, 1998
Estudo em 622 doentes com queimaduras de 2 e 3 graus
Aplicao de CEAl sobre mesh autlogo convencional revelou
t k i il lh t d f id 5 di take similar mas melhor encerramento de ferida ao 5 dia
aps enxerto quando comparado com mesh isolado
Duinslaeger L et al, 1997
CEAl acelerou epitelizao de zonas dadoras comparado
com Op-Site
Cobertura cutnea temporria
Cobertura cutnea temporria
Cobertura cutnea temporria
Cobertura cutnea temporria
Cobertura cutnea temporria
Combinados (sintticos/biolgicos) skin Combinados (sintticos/biolgicos) - skin
equivalents
Cobertura cutnea temporria
Combinados (sintticos/biolgicos) skin Combinados (sintticos/biolgicos) - skin
equivalents
Cobertura cutnea temporria
Combinados (sintticos/biolgicos) skin Combinados (sintticos/biolgicos) - skin
equivalents
Cobertura cutnea temporria
Integra Integra
Acelular. Fibras colagneas e condoitina-6-sulfato coberta por
membrana de silicone
Aprovado por FDA para tratamento de queimaduras (1996) e Aprovado por FDA para tratamento de queimaduras (1996) e
cicatrizes de queimaduras (2002)
Aprovado na Europa em diversos pases (dispositivo mdico classe
III d d 1998) III desde 1998)
Cobertura cutnea temporria
Integra Integra
Ensaios clnicos em 200 doentes
Diminuio do tecido cicatricial
Take semelhante aos enxertos convencionais autlogos
Ausncia de rejeio
Cerca de 10 000 doentes tratados Cerca de 10 000 doentes tratados
Cobertura cutnea temporria
Dermagraft-TC: fibroblastos alognicos emrede de Dermagraft-TC: fibroblastos alognicos em rede de
nylon e polmero de silicone exterior
Cobertura cutnea temporria Cobertura cutnea temporria
Composite cultured skin (CCS)
Aprovada pela FDA para epidermlise recessiva Aprovada pela FDA para epidermlise recessiva
distrfica
Cobertura cutnea temporria Cobertura cutnea temporria
OrCel
Ceratinocitos e fibroblastos humanos cultivados emesponja de Ceratinocitos e fibroblastos humanos cultivados em esponja de
colagnio bovino tipo I.
Cobertura cutnea temporria Cobertura cutnea temporria
OrCel
Indicao: tratamento de zonas dadoras de enxerto de pele parcial Indicao: tratamento de zonas dadoras de enxerto de pele parcial
(estudo em 82 doentes)
Cobertura cutnea temporria Cobertura cutnea temporria
Apligraft
Aprovada pela FDA (1998) para lceras diabticas e Aprovada pela FDA (1998) para lceras diabticas e
venosas
Ceratinocitos e fibroblastos alognicos colhidos de prepcio
de recm-nascidos em gel de colagnio bovino.
Cobertura cutnea temporria
AlloDerm AlloDerm
Derme de cadver tratada (acelular) por
solues hipertnicas, detergentes,
congelao e desidratao.
Apligraft
Ceratinocitos e fibroblastos alognicos Ceratinocitos e fibroblastos alognicos
colhidos de prepcio de recm-nascidos
emgel de colagnio em gel de colagnio.
Cobertura cutnea temporria
Dermagraft Dermagraft
Fibroblastos alognicos em rede de prolactina (absorvvel)
Transcyte
Matriz de colagnio humano numa rede de nylon
Publicaes com deficites metodolgicos quanto equiparao
a pele de cadver. Aprovado por FDA em 1997. p p p
LaserSkin
Membrana de cido hialurnico
P d f i t d K d lt Pode funcionar para suporte de K de cultura
BioBrane
Aprovada pela FDA p p
Malha de nylon com protena porcina que se liga a fibrina da ferida
coberto com lmina de silicone
Agentes imunossupressivos e
aloenxerto
Tentados no passado
Burke et al 1974
Aumento de sobrevivncia dos doentes quando
comparado com valores histricos
Vrios relatos na literatura coma utilizao de Vrios relatos na literatura com a utilizao de
ciclosporina
Aparente tolerncia em um doente
Metodologia sem aceitabilidade de uma
forma geral
Utilizao tpica de imunossupressores
experimental
Teraputica Gentica por
transfeco de ceratinocitos
C i i i Ceratinocitos geneticamente
modificados com recurso
Vrus
R t i d i i Retrovirus, adenovirus, vacnia
Partculas (p.e. Ouro) (p )
Qumico
Electroporao
Cobertura cutnea -
Teraputica Gentica
Ceratinocitos geneticamente
modificados modificados
Experimentao em ratinhos atmicos
Efeitos locais
Efeitos sistmicos
Cobertura cutnea -
Teraputica Gentica
Efeitos sistmicos
Hormona de crescimento humana Hormona de crescimento humana
Factor de coagulao IX
Emfase de experimentao animal Em fase de experimentao animal
Nveis de produo baixos
Cobertura cutnea -
Teraputica Gentica
Efeitos locais
Gene codificador de transglutaminase 1 para
Tratamento local de ictiose lamelar
Produo de Insulin-Like Growth Factor
Produo de Epidermal Growth Factor (EGF)
Produo de Vascular Endothelial Growth Factor
(VEGF) (VEGF)
Produo de Platelet-derived growth factor A
chain chain
Cobertura cutnea -
Teraputica Gentica
PDGF-A: platelet-derived growth factor A
Mitognico e quimiottico para fibroblastos e
clulas mononucleares
Cobertura cutnea
Concluses (1)
A b t K tl d id d A cobertura com K autlogos deve ser considerado
na ausncia de zonas dadoras suficientes
(provavelmente acima dos 60%) (p %)
CEA provavelmente e ainda o mtodo standard
Necessidade de composto dermoepidrmico p p
satisfatrio
Necessrios estudos clnicos para responder a
algumas questes algumas questes
K em folha vs suspenso
Comparao dos mtodos de cultura contra o enxerto p
autlogo clssico nas suas diferentes vertentes
Comparao dos diferentes substitutos de pele de cultura
entre si
Cobertura cutnea
Concluses (2)
Necessrio investir em reas de transfeco
gentica
Produo de mediadores que favoream
epitelizao
Produo de linhagens de K no imunognicas