Вы находитесь на странице: 1из 9

http://www.slideshare.

net/GUILLENPAX/infecci
on-en-vias-urinarias-en-el-emara!o
IN"E##I$NE% U'INA'IA% (U'AN)E EL
E*+A'A,$
IN)'$(U##I$N
Las infecciones en el sistema urinario representan una de las patolo-.as mas comunes de la
mu/er durante la -estaci0n 1 si nos son tratadas adecuadamente2 pueden tener una
participaci0n si-nificativa en la morilidad maternofetal 1 neonatal. Estas infecciones pueden
comprometer tanto las estructuras superiores como las inferiores del sistema urinario2 1 pueden
ser sintom3ticas 1 asintom3ticas.
La infecci0n mas -rave 1 sintom3tica de las v.as urinarias superiores2 recie el nomre de
pielonefritis a-uda2 mientras 4ue la infecion sintom3tica de las v.as urinarias a/as2 es
consideada como cistitis.
En condiciones normales2 las acterias 4ue pueden encontrarse en el torrente san-u.neo2 no
se filtran hacia el ri5on 1 por lo tanto el te/ido renal2 la pelvicilla2 el ur6ter 1 la ve/i-a urinaria se
consideran esteriles.
(esde el punto de vista etiol0-ico2 los factores 4ue favorecen la invasi0n acterianan son:
-Los deficientes h3itos hi-ienicos valvulares 1 perianales.
-La cortedad de la uretra 1 adem3s de la an-ulaci0n 4ue -uarda con la ve/i-a se pierde por os
traumas ost6tricos 1 por los transtornos de la est6tica p6lvica.
A nivel de la ve/i-a los camios hormonales se producen durante el emara!o predisponen a la
elon-aci0n de las firas musculares 1 a la aton.a del sistema urinario2 pero a medida 4ue
aumenta el volumen uterino la competencia por el espacio hace 4ue la ve/i-a almacene poca
orina 1 por tanto la infecci0n se produce por conti-7idad 1 por reflu/o uretrovesical.
#$N%I(E'A#I$NE% +A#)E'I$L$GI#A%
Estudios recientes reali!ados en nuestro pa.s 1 4ue coinciden con otras mas naciones se
documenta 4ue la Escherichia #oli es el a-ente acteriol0-ico causal del 89: al ;9 : del
tracto urinario durante el emara!o. Ademas de otros a-entes causales pero con menor
frecuencia son: La <lesiella2 Enteroacter 1 Prosteus adem3s de pseudomonas 1 el
Ureaplasma Ureal1ticum.
)odos estos -ermen tienden a tener su haitad en el colon 1 la vecindad anatomica vecina con
la va-ina 1 la uretra e=plica posiilidad de contaminaci0n.
PA)$GENE%I(A( (E LA% +A#)E'IA%
Al entrar al or-anismo de las emara!adas2 las acterias act>an lierando un componente
llamado Endoto=ina.
La endoto=ina ocasiona una respuesta inflamatoria en el hu6sped 4ue pueden ser local o
sist6mica2 adem3s de poder activarse otros factores inflamatorios como las Interleucinas2
"actor de la necrosis o la fosfalipasa A?.
La principal la E. coli2 al adherirse al te/ido epitelial2 tiene la capacidad de formar @AdhesinasA2
4ue estas permiten una ma1or facilidad como lo dice su nomre a adherirse a los te/idos.
"A#)$'E% (E 'IE%G$ (E IN"E##I$NE% (E BIA% U'INA'IA% (U'AN)E EL E*+A'A,$
L os factores dependen de las caracter.sticas del hu6sped 1 4ue son independientes del a-ente
acteriol0-ico causal.
"actores:
Estado socio-econ0mico: *ientras m3s alto es el estatus socio-econ0mico2 la
frecuencia de infecciones urinarias en el emara!o es mucho menor. %in emar-o polaci0n
con carencias nutricionales o h3itos deficientes de hi-iene pueden ad4uirir con ma1or facilidad
1 pueden ser m3s severas las infecciones urinarias.
Edad 1 Paridad: Influ1en tami6n 1a 4ue la prevalencia de acteriuria en primi-estas
menores de ?C a5os es del ?:2 mientras 4ue en las mult.paras de DE a5os se eleva a un 8: 1
C9:.
Actividad se=ual: "actor importante 1a 4ue en las cl.nicas de enfermedades de
transmisi0n se=ual2 la prevalencia de acteriuria puede a lle-ar hasta ?E: en las mu/eres con
vida se=ual promiscua.
Enfermedades del aparato urinario 1 coincidentes: Estas pueden ser por una litiasis2
estasis urinaria cr0nica2 entre otras.
#$*PLI#A#I$NE% (E *AF$' F *EN$' "'E#UEN#IA
#on ma1or frecuencia:
- Parto Pretermino: Paro ocurrido antes de DG semanas de -estaci0n.
La corioamnionitis: Inflamaci0n a-uda de las memranas placentarias Hamnios 1 corionI2 de
ori-en infeccioso 4ue se acompa5a de la infecci0n del contenido amni0tico2 esto es2 feto2
cord0n 1 l.4uido amni0tico.
- *uerte fetal: #uando un feto muere dentro del >tero con un peso ma1or de E99 -ramos
1/o con un desarrollo -estacional ma1or de ?9 semanas.
#on menor frecuencia: Jipertensi0n arterial 1 el s.ndrome de insuficiencia respiratoria.
%E#UELA%
Al t6rmino del emara!o2 las infecciones urinarias del emara!o aumentan la cifra de
Endometritis puerperal 1 con menor frecuencia la Pionefritis2 el oseso perinefritico o el cho4ue
s6ptico.
PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis a-uda es una infecci0n de la v.a e=cretora alta 1 del par6n4uima renal de uno 0
amos ri5ones2 casi siempre secundaria a una +A no dia-nosticada 0 no tratada
correctamente.
Es la complicaci0n m6dica -rave m3s frecuente durante la -estaci0n .%u incidencia es de
apro=imadamente un C: a ?: durante el emara!o 1 en presencia de acteriuria asintom3tica2
este porcenta/e puede elevarse por encima de un ?E:HC2 ?2EI hasta un E9:HC2?I inclusive. %e
presenta con m3s frecuencia durante el se-undo 1 tercer mes de -estaci0n.
P'EBALEN#IA
El factor de ries-o m3s importante en las infecciones de v.as urinarias es el emara!o. El ?9:
de las emara!adas presentan una infecci0n v.as urinarias a/as HI)UI en el curso de la
-estaci0n. Un C9: de los in-resos hospitalarios en -estantes se deen a infecciones de v.as
urinarias. La acteri>ria asintom3tica no tratada es un factor de ries-o de pielonefritis2 a/o
peso al nacer 1 amena!a de parto prematuro.
PA)$GENIA
La infecci0n puede ori-inarse a trav6s de tres v.as:
B.a hemat0-ena. Es e=cepcional2 aun4ue se dee sospechar sistem3ticamente si al paciente
se le compruea una nefritis intersticial hemat0-ena. La septicemia es con ma1or frecuencia2
consecuencia en ve! de causa2 de la infecci0n urinaria.
B.a linf3tica. La disposici0n anat0mica de los vasos linf3ticos permite2 al menos te0ricamente2
el paso de acterias desde las v.as urinarias a/as hacia el ri50n 1 del colon hacia el ri50n
derecho.
B.a ascendente. Esta v.a es la m3s frecuente 1 representa el mecanismo me/or estalecido. La
lon-itud de la uretra femenina2 su estrecha relaci0n con el introito va-inal2 su pro=imidad con el
orificio anal 1 las propiedades de fi/aci0n acteriana al urotelio2 e=plican la m3s frecuente
aparici0n de la enfermedad en las mu/eres 4ue en los homres.
La infecci0n ascendente es posile a partir de la pr0stata 1 las -l3ndulas parauretrales 4ue son2
con alta frecuencia2 lu-ar de infecciones cr0nicas particularmente dif.ciles de tratar.
El ri50n es un 0r-ano sensile a la infecci0n puesto 4ue2 a pesar de su alto d6ito san-u.neo2
es relativamente pore en c6lulas fa-ocitarias. La m6dula renal es la !ona m3s propicia para la
instalaci0n de la infecci0nK la inoculaci0n de menos de C9 acterias desencadena el proceso de
propa-aci0n. La hiperosmolaridad2 1 accesoriamente2 la -ran concentraci0n en iones NJLM
e=plican por 4u6 la fa-ocitosis 1 la fi/aci0n del complemento est3n disminuidas en la !ona
medular.
Etiologa
Los or-anismos causantes de infecciones urinarias durante el emara!o son especies
acterianas provenientes de la flora perineal normal2 1 por tanto2 similar a la polaci0n -eneral.
#ontenido
N enteroacterias H;9:I.
- Escherichia #oli
- 89-;9 por ciento IBu inicial
- G9-89 por ciento IBu recurrente
- <lesiella pneumoniae
- Proteus mirailis
N Pseudomonas Aeru-inosa
N -ram positivos
- %tafilococo saphroph1ticus
- %treptococo del -rupo + H%treptococo a-alactiaeI
N Gardnerella va-inalis2 *1coplasma species 1 Ureaplasma ureal1ticum
pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo.
?. "A#)$'E% (E 'IE%G$
#onstitu1en factores de ries-o de desarrollar una infecci0n urinaria en la -estaci0n los
si-uientes
factores:
C. +acteri>ria asintom3tica
?. Jistoria de I)U de repetici0n
D. Litiasis renal
L. *alformaciones uro-inecol0-icas
E. Enfermedades neurol0-icas Hvaciado incompleto2 ve/i-a neur0-enaOI
G. Insuficiencia renal.
8. (iaetes mellitus
;. Infecci0n por #hlam1dia trachomatis
C9. *ultiparidad
CC. Nivel socioecon0mico a/o.
Cuadro clinico
La cl.nica inclu1e disuria.
pola4uiuria2
micci0n ur-ente acompa5ado de dolor suprap>ico2
orina mal oliente 1 en ocasiones hematuria Hs.ntomas de cistitisI
acompa5ado de fiere2 dolor lumar intenso 1 constante2
escalofr.os2
sudaci0n2
alteraci0n del estado -eneral.
Diagnostico:
en el interrogatorio el e!a"en #sico
Para su dia-n0stico la cl.nica se confirma
con un urocultivo mostrando PC992999 U"#/ml de orina.
En el sedimento se encuentra leucocituria2 puede haer cilindros leucocitarios2
pro-teinuria 1 hemat.es.
Fisio$atologa:
La invasi0n puede ori-inarse de manera ascendente o por v.a hemat0-ena desde focos
infecciosos a distancia. Lo m3s frecuente es el ascenso desde la ve/i-a hasta la pelvis renal a
trav6s de los ur6teres2 -racias a mecanismos de adherencia al urotelio 1 factores mec3nicos
como ostrucci0n del flu/o urinario trauma2 disfunci0n vesical neuro-enica o la presencia de
sonda vesical
Pielonefritis en el emara!o
$curre en un E : de las mu/eres emara!adas
Incidencia ma1or durante el se=to 1 s6ptimo mes de emara!o
'elacionada con ma1or ries-o de parto prematuro 1 de reci6n nacidos con a/o peso
#A%&I$S DEL)RA#)$URINARI$DURAN)E ELE%&ARA'O
Los camios anat0micos 1 fisiol0-icos inducidos por el emara!o alteran la historia natural de
la acteriuria 1 hacen a la mu/er m3s susceptile de presentar pielonefritis. Estos camios
involucran todas sus partes2 desde la entrada del tracto urinario2 inclu1endo ri5ones2 sistemas
colectores2 ur6teres 1 ve/i-a
Ri()n
#rece en lon-itud apro=imadamente C cm durante el emara!o2 como resultado del incremento
del volumen intersticial 1 vascular renal. La tasa de filtraci0n -lomerular aumenta
apro=imadamente del D9 al E9 por ciento2 lo cual es importante al considerar la dosificaci0n de
los medicamentos deido a 4ue se puede elevar la e=creci0n renal de 6stos2 reduciendo la du-
raci0n 1 su presencia en la orina. Adem3s2 las diferencias entre el pJ2 la osmolalidad de la
orina2 la -lucosuria 1 la aminoaciduria inducidas por el emara!o2 pueden facilitar el crecimiento
acteriano.
La $el*is renal + los ur,teres
Presentan dilataci0n a partir de la s6ptima semana de emara!o2 siendo evi dente en doce
semanas2 por la rela/aci0n de las capas musculares inducida por la pro-esterona. La dilataci0n
pro-resiva durante el curso del emara!o 1 la ostrucci0n mec3nica del orde p6lvico causada
por el crecimiento del >tero2 particularmente del lado derecho2 /unto con la rela/aci0n de las
capas musculares del ur6ter2 resulta en una disminuci0n del peristaltismo de los ur6teres2
hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical 1 estasis urinaria2 con aumento del volumen
urinario residual 1 el reflu/o vesicoureteral.
La *e-iga
Es despla!ada superior 1 anteriormente durante el emara!o. El trauma de uretra 1 ve/i-a2 el
des-arro perineal2 las laceraciones vulvares -randes2 la anal-esia epidural para el traa/o de
parto2 1 el parto2 predisponen a retenci0n urinaria 1 la necesidad de cateteri!aci0n.
Entre otros camios fisiol0-icos est3 el de la con-esti0n venosa2 4ue altera las uniones del
epitelio uromucoide Hcapa protectora mucoide2 prote.na de )amm-Jorsfall 1 otras sustanciasI2
afect3ndolo por las altas presiones 1 perdiendo su efecto de protecci0n2 pues deilita el
mecanismo de defensa f.sico e inmunol0-ico local materno. %e deen tener presentes estos
camios 1a 4ue facilitan la entrada de microor-anismos pat0-enos al tracto urinario2 1 su
coloni!aci0n
Co"$licaciones
Entre las complicaciones maternas descritas2 asociadas a la infecci0n urinaria2 est3n: parto
pret6rmino HQ-E9 por cientoI2 ruptura de memranas pret6rmino2 coriamnionitis sucl.nica o
cl.nica2 fiere posparto en la madre e infecci0n neonatal2 anemia2 hipertensi0n2 acteremia HCE-
?9 por cientoI2 shocR s6ptico 1 s.ndrome de dificultad respiratoria del adulto S %('A HC-8I2
complicaciones 4ue deen ser evaluadas e identificadas oportunamente dado 4ue su presencia
1 mane/o tard.o incrementan la morilidad 1 mortalidad materna. En el neonato se ha intentado
estalecer la relaci0n entre infecci0n urinaria2 persistente2 no tratada2 con efectos en retardo
mental 1 retraso del desarrollo co-noscitivo2 enfati!ando la importancia del dia-n0stico correcto
1 tratamiento de infecci0n urinaria en la emara!ada. (ada la naturale!a multifactorial de
retraso del desarrollo 1 el retardo mental2 determinar la causa es dif.cil 1 no e=iste un firme
consenso acerca de esta aparente relaci0n.
Trata"iento
(entro del tratamiento m3s adecuado 1 sin efectos nocivos para el desarrollo emrionario
encontramos las ami-nopenicilinas2cefalosporinas2 penicilinas2 cao=ipenicilinas2
monoact3micos.
E=isten ciertos medicamentos 4ue tienen restrin-ido su uso en el emara!o dentro de los
cuales se destacan:
)rimetroprim/%ulfameto=a!ol: contraindicado en el primer trimestre por su potencial terato-
-6nico 1 en el tercer trimestre por despla!ar la ilirruina de los sitios de uni0n aumentando el
ries-o de Rernicterus 2
tetraciclinas: han sido asociadas con decoloraci0n en la decidua dental2
4uinolonas: en estudios animales mostraron artropat.as.
Una ve! conocido el -ermen la terapia antii0tica nunca dee ser menor a C9 d.as. El
tratamiento re4uiere el in-reso hospitalario en la ma1or.a de los casos pensando en el ries-o
de parto pret6rmino 1 de complicaciones de tipo s6ptico 4ue puedan sur-ir.
%in emar-o2 e=isten criterios para el mane/o de pielonefritis a-uda en el emara!o de forma
e=trahospitalaria los cuales se citaran a continuaci0n:
T oservaci0n de ?L horas)olerancia a los medicamentos
T oralesAusencia de si-nos 1/o T s.ntomas de sepsisAusencia de disfunci0n
T or-3nica"actiilidad de control 1 toma
T de medicamentos en casa.
Un es4uema de tratamiento para pielonefritis a nivel intrahospi-talario durante el emara!o es
el si-uiente:
"luidos intravenososAntiioticoterapia parenteral
Co2 ?o2 Do trimestre: AmiRacina C -r HIB c/?Lhs I m3s #eftria=ona C -r HIB c/?L hsI
Es4uema alterno #laritromicina E99 m- HIB c/C? hsI m3s AmiRacina C -r HIB c/?L hsI HCI
Una ve! in-resada la paciente se deen reali!ar los si-uientes controles: )acto va-inal 1 test
de +ishop
+A#)E'IU'IA A%IN)$*U)I#A
%e define como la presencia de acterias 4ue se multiplican activamente en el aparato urinario2
e=clu1endo la uretra distal en una paciente 4ue no manifiesta s.ntomas
los factores de ries-o inclu1en estrato socioecon0mico a/o2 paridad2 edad2 practicas se=uales
1 condiciones medicas como diaetes 1 ras-os de c6lulas falciformes.
El halla!-o de acteriuria asintom3tica en las mu/eres emara!adas dee relacionarse con la
posiilidad de desarrollar infecciones sintom3ticas hasta en las dos terceras partes de los
casos. Este hecho hace 4ue est6 fundamentado el tratamiento de todos los casos de
acteriuria asintom3tica durante el emara!o 1 4ue se /ustifi4ue un an3lisis de pes4uisa en
forma rutinaria.
(IAGN$%)I#$
El criterio acteriol0-ico para el dia-nostico de la acteriuria asintom3tica fue estalecido
inicialmente por <ass C9 considerando la cifra limite para la positividad2 a un urocultivo con
C9992999 U"#/ml de orina2 en cultivos monoacterianos 1 haiendo otenido la muestra de
orina en condiciones confiales:
puncion suprapuica2 sondeo vesical en condiciones esteriles u orina del chorro medio previa
asepsia vulvova-inal.
Aparte del urocultivo se han propuesto al-unos otros criterios para la aceptaci0n de la
acteriuria asintom3tica:
nitritos positivos en el uroanalisis2 leucocituria2 1 acteriuria en el sedimento o ien el uso de
tiras reactivas te5idas con safranina2 midiendo la intensidad de la tinci0n en un papel filtro. Este
procedimiento llamado +ac ) %creen permite otener resultados rapidos en el consultorio en
dos a tres minutos. sin emar-o el urocultivo cuantitativo 1 cualitativo resulta aun el m6todo
mas confiale 4ue permite la identificaci0n del a-ente causal 1 la posiilidad de respuesta al
a-ente antimicroiano.
)'A)A*IEN)$
El o/etivo del tratamiento es mantener la orina lire de -ermenes durante el resto de la
-estaci0n 1 en esta forma evitar las posiles complicaciones en el emara!o 1 aun durante el
puerperio.
(ado 4ue el ri5on concentra virtualmente todos los a-entes antimicroianos2 la acteriuria
asintom3tica puede ser tratada con 6=ito con una -ran variedad de a-entes 4uimioter3picos.
en lo 4ue se refiere al uso de antii0ticos durante el emara!o2 no ha1 nin-uno e=ento de da5o
potencial fetal 1 la ma1or.a son clasificados de la cate-or.a + en adelante.
Las sulfonamidas del tipo del sulfiso=a!ol resultan mu1 efectivas 1 de poco costo. pueden
usarse durante todo el emara!o pero deen suspenderse por lo menos dos semanas antes
del nacimiento por la posiilidad de ocasionar ictericia neonatal. Una dosis recomendale seria
timetropin-sulfameto=a!ol CQ9/899 B$2 cada C? hrs por C9 d.as.
La ampicilina resulta >til 1 su to=icidad es a/a. la dosis >til puede ser E99m- de ampicilina o
amo=icilina mas C?E m- de clavulanato de potasio2 una taleta B$ cada C? hrs durante C9
d.as.
Las dosis haituales de cefalosporinas es de E99m- a C - B$ cada C? horas durante C9 d.as
La terapia de C9 d.as a dosis terap6uticas es la mas recomendales.
si esta no se trata durante el emara!o hasta el L9: de las pacientes desarrollara s.ntomas de
infecci0n de v.as urinarias. Apro=imadamente de ?E a D9: de las mu/eres desarrollaran
pielonefritis a-uda.
#I%)I)I% AGU(A
Es rara durante la -estaci0n. Las acterias causantes de la cistitis a-uda son seme/antes a las
4ue se oservan en la acteriuria. (esde el punto de vista cl.nico2 la paciente manifestara:
micci0n frecuente2 necesidad ur-ente de orinar2 disuria 1 malestar suprap>ico.
La orina a menudo tiene aspecto turio 1 maloliente2 se dee enviar a cultivo para confirmar el
dia-nostico 1 para identificar la sensiilidad a antii0ticos.
El tratamiento de la cistitis es el mismo 4ue el de la acteriuria asintom3tica.